Socioeconomic inequalities and changes in oral health behaviors among Brazilian adolescents from 2009 to 2012.

OBJECTIVE To analyze oral health behaviors changes over time in Brazilian adolescents concerning maternal educational inequalities. METHODS Data from the Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (Brazilian National School Health Survey) were analyzed. The sample was composed of 60,973 and 61,145 students from 26 Brazilian state capitals and the Federal District in 2009 and 2012, respectively. The analyzed factors were oral health behaviors (toothbrushing frequency, sweets consumption, soft drink consumption, and cigarette experimentation) and sociodemographics (age, sex, race, type of school and maternal schooling). Oral health behaviors and sociodemographic factors in the two years were compared (Rao-Scott test) and relative and absolute measures of socioeconomic inequalities in health were estimated (slope index of inequality and relative concentration index), using maternal education as a socioeconomic indicator, expressed in number of years of study (> 11; 9-11; ≤ 8). RESULTS Results from 2012, when compared with those from 2009, for all maternal education categories, showed that the proportion of people with low toothbrushing frequency increased, and that consumption of sweets and soft drinks and cigarette experimentation decreased. In private schools, positive slope index of inequality and relative concentration index indicated higher soft drink consumption in 2012 and higher cigarette experimentation in both years among students who reported greater maternal schooling, with no significant change in inequalities. In public schools, negative slope index of inequality and relative concentration index indicated higher soft drink consumption among students who reported lower maternal schooling in both years, with no significant change overtime. The positive relative concentration index indicated inequality in 2009 for cigarette experimentation, with a higher prevalence among students who reported greater maternal schooling. There were no inequalities for toothbrushing frequency or sweets consumption. CONCLUSIONS There were changes in the prevalences of oral health behaviors during the analyzed period; however, these changes were not related to maternal education inequalities.

INTRODUCTION

Monitoring health-related behaviors is useful for contributing to the planning, implementation and evaluation of health policies. Oral health is a fundamental component of overall health and must be integrated into surveillance system and health promotion actions. In addition to influencing the general heath and quality of life of individuals, the main risk factors for oral problems also contribute to the most prevalent chronic non-communicable diseases. For example, the frequent consumption of sugar and tobacco are associated with the etiology of caries and periodontal diseases, respectively, as well as with cardiovascular diseases and cancer. ,

Adolescence is a stage of life in which health behaviors are established, and may even affect adulthood. Evaluating oral health-related behaviors of this population group in various countries, , , , , such as oral hygiene, sugar consumption and smoking, can contribute to identifying risk and protective factors, inequality in its distribution and the need for intervention.

Performing national health surveys that include issues relevant to oral health represents a step forward in terms of health surveillance and can provide information for studying socioeconomic trends and inequalities within Brazil, as well as making international comparisons possible. In Brazil, adolescent oral health-related behaviors were included in the 2009 Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE – Brazilian National School Health Survey) for the first time. The results showed that lower toothbrushing frequency, more frequent sweets consumption and cigarette experimentation were associated with low levels of maternal education, confirming its role as a strong predictor for disease and health-related behaviors in children and adolescents. ,

Despite some studies on the subject having been performed in Brazilian cities in recent years, , , there is still no evidence regarding behavioral changes overtime based on more than one cross-sectional study. In addition, most of these research investigations focused on oral hygiene, making it necessary to understand the characteristics of other behaviors that may influence oral health during this particular life phase.

Another important aspect concerns the social inequalities in adolescent health. In recent decades, more sophisticated approaches have been used to measure trends in these iniquities, , and with the combined use of relative and absolute inequality measuring techniques has been recommended. These methods are promising in oral health research; however, literature on the subject remains scarce and, until the moment of this publication, there has been no published study that used this approach regarding risk factors for oral diseases.

Studies regarding trends in the prevalence of oral health behaviors in Brazilian adolescent students and their relationship with social inequalities are necessary. In addition, they may offer an important contribution for monitoring these conditions in terms of health surveillance, and for developing health promotion strategies that are most appropriate for this population group. Changes analysis taking into account socioeconomic status may reveal the potential iniquities in the behaviors over time as well as indicate population groups which should be prioritized.

With the second PeNSE in 2012, it was possible to perform comparative analysis on four factors related to oral health during this period: toothbrushing frequency, sweets consumption, soft drink consumption and cigarette experimentation. The data produced are also useful to measure socioeconomic inequalities in these behaviors, based on the main methodological strategies used in health studies. These results can help to broaden the approaches used in studies regarding inequalities in oral health and to develop integrated strategies for oral health and general health.

This study aimed to analyze the changes over time of oral health related behaviors in adolescents concerning maternal educational inequalities.

METHODS

PeNSE 2009 and 2012 databases were analyzed. PeNSE is a cross-sectional study performed with students in their ninth grade of both public and private schools. Most students were between 13 and 15 years of age. Students who did not provide information regarding their sex were excluded. The sample from the 2009 PeNSE represented 26 Brazilian capitals and the Federal District (n = 60,973; response rate = 88.7%), in 1,453 schools. The 2012 sample represented Brazil as a whole, with all five regions and 27 capital cities. The present study included only students from the 26 capitals and the Federal District (n = 61,145; response rate = 83.8%) of 1,469 schools, making it possible to compare the two surveys.

Students who did not respond to questions regarding toothbrushing, sweets consumption and soft drinks, cigarette experimentation or maternal schooling were excluded, which resulted in different sample sizes for each studied behavior in each year.

The sample size in the two surveys was estimated based on the following parameters: maximum relative error of three percentage points, 95% confidence intervals and 50.0% prevalence for the various situations regarding adolescent health. The sample size used to test associations between the variables was evaluated and proved to be sufficient. Sampling in 2009 and 2012 PeNSE used the probabilistic method for selection by conglomerates at two stages: schools (primary units) and eligible classes in selected schools (ninth grade of elementary education). All students present on the day in which the questionnaire was to be undertaken were invited to participate in the research.

Sampling weights were calculated so that the collected data could represent all students enrolled in the ninth grade of elementary school who attended regular daytime classes in public and private schools, considering the different likelihoods of schools and classes being selected. These weights were obtained taking student absences into account during data collection (losses) and students who did not respond to the question regarding sex.

In order to collect data, structured self-reporting questionnaires were installed in a portable microcomputer – Personal Digital Assistant (PDA) – in 2009 and in a smartphone in 2012. The questionnaires included several adolescent health risk and protection factors. Further information regarding the sampling process and data collection can be obtained from previous publications. ,

The analysis included the following behaviors related to oral health from data collected from the 2009 and 2012 PeNSE: toothbrushing frequency, weekly consumption of foods containing sugar (sweets and soft drinks) and cigarette experimentation in any moment of life. The questions that defined the outcomes were the same in both studies:

Toothbrushing frequency: “Based on the last 30 days, how many times a day did you brush your teeth, on average?”. Responses were categorized into at least twice a day and less than twice a day.

Sweets consumption: “Over the last seven days, on how many days did you eat treats (candies, chocolates, chewing gum, bonbons or lollipops)?”. The following categories were created: low consumption (zero to four days) and high consumption (five or more days).

Consumption of soft drinks: “In the last seven days, on how many days did you drink soda?”. The response alternatives were grouped into low consumption (zero to four days) and high consumption (five or more days).

Lifetime experimentation with cigarettes: “At any point in your life, have you ever smoked a cigarette, even if it were only one or two inhalations? (not counting marijuana cigarettes)”. The response options were yes or no.

For each outcome regarding oral health, the following socioeconomic and demographic variables were studied: age (11 to 13 years; 14 to 16 years; and 17 years or more), sex (male; female), self-identified race/skin color (White; Black; Yellow (Asian origin individuals); Parda, Indigenous), type of school (public; private) and degree of maternal schooling expressed in number of years spent in school (> 11; 9-11; ≤ 8).

During data analysis, the prevalence of oral health-related outcomes of adolescents and their respective 95% confidence intervals were initially estimated for the 26 Brazilian state capitals and the Federal District. The Rao-Scott test was used in order to compare the proportions between 2009 and 2012 and to measure the absolute differences in each of the years in the outcomes regarding sex, age, race/skin color, type of school and maternal education.

Maternal schooling was used as an indicator for socioeconomic inequalities. The analyses were stratified by type of school (public; private) and the following adverse outcomes were analyzed: brushing teeth less than twice a day, high sweets consumption, high consumption of soft drinks and having experimented cigarettes.

Social inequalities in health are measured in several ways with there being no consensus on which one is ideal. However, relative and absolute measures should be used, particularly to monitor changes overtime. Absolute inequalities are measurements regarding difference, while relative inequality measurements regard ratios. It is possible that different and divergent results for each condition in particular can be observed, as a significant reduction in absolute inequality and an undesirable increase in relative inequality. For this study, the following health inequality measures were estimated: slope index of inequality (SII), as an absolute measure, and Relative Concentration Index (RCI), as a relative measure.

For the SII, the mean health condition or illness of each socioeconomic group is estimated and the categories are ordered by socioeconomic status (from lowest to highest). This indicator considers the size of the social groups and their interpretation is the absolute difference in the health/disease status among the top and bottom categories of the social groups distribution. In this study, if the high educational level category is 10.0% of the population, the variation of individuals in this category would be from 0 (highest) to 0.10 (lowest) with a mean of 0.05, which would be the value for this category; if the following educational category included 20.0% of the population, its variation would be between 10.0% and 30.0%, with a mean of 0.2 and so on. Thus, the population is ranked and any studied population group will have the same amplitude variation, the highest level being equal to 0 and the smallest, equal to 1. The SII can be interpreted as an absolute change in health behavior when going from the highest to the lowest level of the adopted socioeconomic indicator scale. Negative values indicate risk accumulation in groups with the worst socioeconomic indicators or the change that happens from the bottom to the top of the proportionally employed social scale in the prevalence of the illness in question.

The RCI assesses the concentration of the health or disease measurement in particular social groups, being used to measure inequality in the case of ordinal variables, such as social class and education. , It constitutes one of the so-called indices of disproportionality, calculated in the same way as the Gini index. However, for it to be calculated, the groups are ranked according to their socioeconomic condition, with values ranging between -1 and +1. The RCI is interpreted by the percentage of change among social groups or of education associated with the change in the prevalence of the outcomes. Values close to zero indicate very little inequality; negative values mean that the poorest or least educated have a higher number of negative health outcomes than would be expected for their fraction in the population.

Data analyses were performed by using Stata version 11.0 (Stata Corp., College Station, United States), using the survey command for complex sampling. The indicators of inequality were estimated by the Health Disparities Calculator software (Division of Cancer Control and Population Sciences, Surveillance Research Program and Applied Research Program, National Cancer Institute, United States).

The first edition of PeNSE was approved at the Brazilian National Research Ethics Commission (CONEP) of the Ministry of Health (Amendment 005/2009, referring to Registration 11,537 of July 6th, 2009). The 2012 version of PeNSE was approved by CONEP (Resolution 192/2012, referring to Registration 16,805 of March 27th, 2012). In both editions, the state and municipal departments of health and education were contacted, along with the administrative departments of the surveyed schools. The students’ participation was voluntary.

RESULTS

Toothbrushing frequency and sweets consumption among Brazilian adolescent students changed significantly in 2012, compared with 2009 (Table 1). The proportion of individuals who reported brushing their teeth less than twice a day increased from 4.8% in 2009 to 8.2% in 2012, with the highest rates among boys and older adolescents for the two surveyed years. In 2012, low toothbrushing frequency was more prevalent among Black students (Tables 1 and 2).

Table 1

Frequency distribution of oral health-related behaviors in adolescent students from Brazilian state capitals, 2009 and 2012.

Variable	2009			2012			pb
	n	%	95%CIa	n	%	95%CIa
Sex	57,279			61,145
Male		47.5	45.9; 48.9		49.2	48.4;49.9	0.157
Female		52.6	51.0;54.1		50.8	50.0;51.6
Age group (years)	57,259			60,930
11 to 13		24.7	21.5;28.1		19.1	18.5;19.7	0.199
14 to 16		72.3	69.3;75.1		77.7	77.2;78.4
≥ 17		3.0	2.3;4.1		3.5	3.3;3.8
Race/Skin color	56,377			61,114
White		40.5	35.8;45.3		37.7	37.0;38.4	0.220
Black		12.8	11.0;14.8		14.2	13.7;14.7
Asian		3.7	3.1;4.6		4.5	4.2;4.8
Pardo		38.9	35.7;42.3		40.0	39.2;40.6
Indigenous		4.1	3.4;4.9		3.7	3.4;4.0
Maternal schooling (years of study)	46,940			50,722
0 to 8		41.3	36.0;46.7		38.7	38.0;39.5	0.199
9 to 11		33.5	31.7;35.3		36.9	36.2;37.7
12 or over		25.3	19.5;32.0		24.3	23.7;25.0
Type of school	57,279			61,145
Private		20.9	11.0;36.1		25.5	24.9;26.1	0.157
Public		79.1	63.9;88.9		74.5	73.9;75.1
Daily toothbrushing frequency	55,951			60,863
< 2 times		4.8	4.0;5.7		8.3	7.9;8.7	0.003
≥ 2 times		95.2	94.3;96.0		91.7	91.3;92.1
Weekly sweets consumption	56,479			61,008
Low (0 to 4 days)		49.1	46.7;51.5		57.4	56.7;58.1	< 0.001
High (5 or more days)		50.9	48.5;53.3		42.6	41.9;43.3
Weekly soft drink consumption	56,520			61,024
Low (0 to 4 days)		62.8	60.6;64.7		64.6	64.0;65.2	0.377
High (5 or more days)		37.2	35.3;39.4		35.4	34.8;36.1
Cigarette experimentation	56,426			61,037
Yes		23.2	21.6;24.8		21.7	21.0;22.4	0.631
No		78.9	75.2;78.4		78.2	77.7;79.0

a Corrected for sampling design.

b Rao-Scott Test.

Table 2

Toothbrushing frequency and cigarette experimentation according to characteristics of adolescent students from Brazilian state capitals, 2009 and 2012.

Variable	Daily toothbrushing frequency
	2009					2012
	Less than twice a day		At least twice a day		pb	Less than twice a day		At least twice a day		pb
	%	95%CIa	%	95%CIa		%	95%CIa	%	95%CIa
Sex					< 0.001					< 0.001
Male	6.1	5.2;7.0	93.9	93.0;94.8		9.7	9.0;10.5	90.3	89.5;91.0
Female	3.8	3.1;4.6	96.2	95.4;96.9		6.6	6.1;7.3	93.4	92.7;93.9
Age group (years)					0.042					0.008
11 to 13	4.6	3.9;5.3	95.4	94.7;96.1		7.5	6.5;8.6	92.5	91.5;93.5
14 to 16	4.9	4.1;5.8	95.1	94.2;95.9		8.2	7.6;8.7	91.8	91.3;92.4
≥ 17	6.3	4.5;8.6	93.8	91.5;95.5		11.8	9.2;15.0	88.3	85.0;90.8
Race/Skin color					0.187					0.026
White	4.4	3.8;5.2	95.6	94.9;96.2		8.6	7.8;9.4	91.4	90.6;92.2
Black	5.7	4.0;8.0	94.3	92.0;96.0		9.2	7.9;10.7	90.8	89.4;92.1
Asian	5.9	3.7;9.5	94.0	90.6;96.3		9.0	7.1;11.4	91.0	88.6;92.9
Pardo	4.8	4.1;5.7	95.2	94.3;95.9		7.2	6.6;7.9	91.1	92.1;93.4
Indigenous	5.1	3.9;6.8	94.87	93.2;96.2		8.9	6.8;11.6
Type of school					0.213					0.210
Private	5.0	4.1;6.0	95.0	94.0;95.9		7.7	6.9;8.5	92.3	91.5;93.1
Public	4.23	3.7;5.0	95.7	95.0;96.3		8.3	7.8;8.9	91.7	91.1;92.2
Cigarette experimentation
Sex					0.309				0.994	0,994
Male	19.5	18.5;20.6	80.5	79.4;81.5		21.7	20.7;22.7	78.3	77.4;79.3
Female	20.7	18.5;23.1	79.3	76.9;81.5		21.7	20.7;22.6	78.3	77.4;79.4
Age group (years)					< 0.001					< 0.001
11 to 13	13.6	11.5;16.0	86.4	84.0;88.5		14.8	13.4;16.4	85.2	83.6;86.6
14 to 16	21.6	20.2;23.1	78.4	76.9;79.8		22.5	21.7;23.3	77.5	76.7;78.3
≥ 17	36.3	32.7;40.1	63.7	59.9;67.3		40.7	37.3;44.3	59.3	55.7;62.7
Race/Skin color					0.010					< 0.001
White	19.2	17.1;21.4	80.9	78.6;82.9		19.7	18.6;20.9	80.3	79.1;81.4
Black	21.5	19.8;23.3	78.5	76.7;80.2		24.6	22.8;26.6	75.4	73.4;77.3
Asian	19.1	16.7;21.9	80.9	78.1;83.3		20.7	17.9;23.8	79.3	76.2;82.1
Pardo	20.5	19.3;21.7	79.5	78.3;80.7		22.4	21.4;23.5	77.6	76.5;78.6
Indigenous	24.0	21.5;26.6	76.0	73.4;78.5		22.1	19.1;25.4	77.9	74.6;80.9
Type of school					< 0.001					< 0.001
Private	15.8	14.1;17.7	84.2	82.3;85.9		15.2	14.2;16.4	84.8	83.6;85.9
Public	21.3	20.0;22.6	78.7	77.4;80.0		23.9	23.0;24.7	76.1	75.3;77.0

a Corrected for sampling design.

b Rao-Scott Test.

As regards high sweets consumption, the prevalence decreased from 50.9% in 2009 to 42.3% in 2012. We observed higher prevalences among girls and younger adolescents for the two surveyed years, among Indigenous and Asian individuals in 2009 and 2012, respectively, and among public schools students in 2012 (Tables 1 and 3).

Table 3

Frequency of sweets and soft drink consumption according to characteristics of adolescent students from Brazilian state capitals, 2009 and 2012.

Variable	Weekly sweets consumption
	2009					2012
	Low (up to 4 days)		High (5 or more days)		pb	Low (0 to 4 days)		High (5 or more days)		pb
	%	95%CIa	%	95%CIa		%	95%CIa	%	95%CIa
Sex					< 0.001					< 0.001
Male	57.4	55.4;59.4	42.6	40.6;44.6		63.9	62.8;65.1	36.1	34.9;37.3
Female	41.7	38.5;44.9	58.3	55.1;61.5		51.7	50.6;52.8	48.3	47.2;49.5
Age group (years)					< 0.001					< 0.001
11 to 13	47.1	44.3;50.0	52.9	50.0;55.7		57.9	55.9;59.8	42.1	40.2;44.1
14 to 16	49.5	47.2;51.7	50.5	48.3;52.8		57.2	56.3;58.1	42.8	41.9;43.7
≥ 17	56.3	53.2;59.4	43.7	40.6;46.8		67.1	63.7;70.3	32.9	29.7;36.3
Race/Skin color					0.010					< 0.001
White	50.3	47.2;53.3	49.8	46.7;52.8		59.7	58.3;61.1	40.3	38.9;41.7
Black	50.0	47.8;52.1	50.0	47.9;52.2		56.5	54.4;58.7	43.5	41.3;45.6
Asian	48.7	45.8;51.6	51.3	48.4;54.2		54.8	51.2;58.4	45.2	41.6;48.8
Pardo	47.3	44.4;50.1	47.8	49.9;55.6		56.2	55.0;57.5	43.8	42.5;45.0
Indigenous	49.1	49.3;55.0	50.9	45.0;50.7		57.7	57.4;65.2	38.7	34.8;42.6
Type of school					0.573					< 0.001
Private	50.1	46.9;53.3	49.9	46.7;53.1		60.3	58.9;61.8	39.7	38.2;41.1
Public	48.9	46.1;51.7	51.1	48.3;53.9		56.8	55.8;57.8	43.2	42.3;44.2
Weekly soft drink consumption
Sex					0.034					0.012
Male	62.1	59.7;64.5	37.9	35.6;40.3		63.8	62.6;64.9	36.3	35.1;37.4
Female	63.4	61.6;65.1	36.6	34.9;38.4		65.8	64.7;66.8	34.2	33.2;35.3
Age group (years)					< 0.001					< 0.001
11 to 13	65.2	63.4;67.1	34.8	32.9;36.6		69.1	67.2;70.9	30.9	29.1;32.8
14 to 16	62.1	59.9;64.2	37.9	35.8;40.1		63.9	63.0;64.8	36.1	35.2;37.0
≥ 17	59.6	56.5;62.7	40.4	37.3;43.5		60.8	57.0;64.4	39.2	35.6;43.0
Race/Skin color					0.164					0.156
White	62.1	60.5;63.6	37.9	36.4;39.5		64.1	62.7;65.5	35.9	34.6;37.3
Black	61.5	58.8;64.2	38.5	35.8;41.3		63.6	61.4;65.7	36.4	34.3;38.6
Asian	65.0	61.2;68.5	35.0	31.5;38.8		67.9	64.5;71.1	32.1	29.0;35.5
Pardo	63.7	60.9;66.4	36.3	33.6;39.1		65.5	64.3;66.7	34.5	33.4;35.7
Indigenous	63.0	60.9;66.4	37.0	33.6;40.5		65.1	61.2;68.9	35.2	31.1;38.9
Type of school					0.170					0.790
Private	61.0	58.9;62.9	39.1	37.1;41.1		65.0	63.5;66.4	35.1	33.7;36.5
Public	63.3	60.6;65.9	36.7	34.1;39.4		64.7	63.8;65.7	35.3	34.3;36.2

a Corrected for sampling design.

b Rao-Scott Test.

High soft drink consumption remained similar (37.2% of adolescents in 2009 and 35.2% in 2012). Girls and older adolescents had the highest prevalence of this outcome for both years (Tables 1 and 3).

Cigarette experimentation was reported by 23.2% of the students in 2009 and by 21.8% in 2012, without any statistical significance. For both years, this result was significantly higher among older adolescents and students from public schools. In 2009, this prevalence was higher among indigenous students and, in 2012, among Black students (Tables 1 and 2).

Analyzing the prevalence of oral health behaviors according to maternal schooling (Table 4), we observed significant differences for toothbrushing frequency and cigarette experimentation in both 2009 and 2012, as well as for sweets consumption in 2009. Adolescents with less educated mothers (zero to eight years of study) showed lower toothbrushing frequency and higher prevalence of cigarette experimentation in both years as well as higher sweets consumption in 2012. Upon comparing both surveyed years, in all categories of maternal education, the proportion of adolescents with low toothbrushing frequency increased, and the proportion of those presenting high consumption of sweets and soft drinks and those reporting to have tried smoking decreased.

Table 4

Sample distribution regarding maternal education in relation to oral health behaviors of adolescent students from Brazilian state capitals, 2009 and 2012.

Variable	Maternal schooling (years of study)
	2009 (n = 60,035)							2012 (n = 50,722)
	12 or over		9 to 11		Up to 8		pb	12 or over		9 to 11		Up to 8		pb
	%	95%CIa	%	95%CIa	%	95%CIa		%	95%CIa	%	95%CIa	%	95%CIa
Daily toothbrushing frequency							0.002							0.033
Less than twice	4.4	3.8;5.0	4.1	3.5;4.8	5.5	4.4;6.9		7.3	6.4;8.3	7.9	7.1;8.8	9.0	8.1;9.9
At least twice	95.6	95.0;96.2	95.9	95.2;96.5	94.5	93.1;95.6		92.7	91.7;93.6	92.1	91.2;92.9	91.0	90.0;91.9
Weekly sweets consumption							0.020							0.433
Low (0 to 4 days)	50.0	46.8;53.2	47.4	44.9;49.9	49.7	47.5;51.8		59.0	57.2;60.8	57.7	56.3;59.1	57.5	56.1;59.0
High (5 or more days)	49.9	46.8;53.2	52.6	50.1;55.1	50.3	48.2;52.5		41.1	39.2;42.8	42.3	40.9;43.7	42.5	41.0;43.9
Weekly soft drink consumption							0.105							0.105
Low (0 to 4 days)	61.0	58.2;63.6	62.5	60.9;63.9	64.3	60.9;67.6		64.5	62.7;66.2	64.2	62.8;65.6	66.2	67.8;67.6
High (5 or more days)	39.1	36.4;41.8	37.6	36.1;39.1	35.7	32.4;39.1		35.5	33.8;37.3	35.8	34.4;37.3	33.8	32.4;35.2
Cigarette experimentation							< 0.001							< 0.001
Yes	19.2	17.5;21.1	22.6	20.9;24.4	26.4	24.9;27.9		18.5	17.0;20.0	20.8	19.6;21.9	24.8	23.6;26.1
No	80.8	78.9;82.5	77.4	75.6;79.1	73.6	72.1;75.1		81.5	80.0;83.0	79.2	78.0;80.4	79.2	73.9;76.4

a Corrected for sampling design.

b Rao-Scott Test.

The assessment of the degree of maternal schooling inequalities (Table 5) showed socioeconomic inequality among adolescents from private schools regarding soft drink consumption, since the group with highest maternal schooling showed the greatest consumption for 2012 (positive SII and RCI), and also regarding cigarette experimentation, with a higher prevalence of this behavior among teenagers with mothers of higher education (indicated by positive SII and RCI) in both 2009 and 2012. However, we observed no significant change in inequalities for cigarette experimentation for the analyzed period. We observed inequality among adolescents from public schools concerning the prevalence of high soft drink consumption among students with less educated mothers (negative SII and RCI) for the two evaluated years, albeit with no significant difference for the period. Cigarette experimentation also showed inequality in 2009 among adolescents in public schools, having a higher prevalence among students with more educated mothers (positive RCI). There was no inequality for low toothbrushing frequency or high sweets consumption.

Table 5

Measures of inequalities for oral health behaviors in adolescent students from private and public Brazilian state capitals’ schools according to maternal education, 2009 and 2012.

Variable			Toothbrushing less than twice a day	High sweets consumption	High soft drink consumption	Cigarette experimentation
Private school
Absolute inequality	2009	SII	2.19	5.51	1.19	4.85
		95%CI	-2.18;6.56	-3.92;14.93	-6.32;8.69	-2.83;12.52
	2012	SII	0.87	2.10	7.95	13.68
		95%CI	-3.10;4.84	-5.08;9.28	0.92;14.98	7.67;19.69
Relative inequality	2009	RCI	0.07	0.02	0.01	0.04
		95%CI	-0.06;0.20	-0.01;0.04	-0.02;0.03	-0.02;0.10
	2012	RCI	0.02	0.01	0.03	0.12
		95%CI	-0.06 0.09	-0.02;0.03	-0.01;0.06	-0.07;0.16
Public school
Absolute inequality	2009	SII	1.35	-1.64	-8.28	7.41
		95%CI	-1.03;3.73	-10.29;7.02	-14.83;-1.73	-3.47;11.36
	2012	SII	2.46	-2.82	-9.33	-2.01
		95%CI	-0.39;5.31	-7.95;2.31	-4.28;-14.38	-6.70;2.68
Relative inequality	2009	RCI	0.04	-0.005	-0.03	0.05
		95%CI	-0.03;0.11	-0.03;0.02	-0.06;0.01	-0.02;0.07
	2012	RCI	0.024	-0.01	-0.04	-0.01
		95%CI	-0.01;0.10	-0.03;0.01	-0.06;-0.02	-0.04;0.02

SII: slope index of inequality; RCI: relative concentration index

DISCUSSION

Among the major findings of the present study are the over time increase in low toothbrushing frequency and the reduction in the sweets and soft drinks consumption, and in cigarette experimentation. Astrom and Sandal reported a reduction in cigarette experimentation with Norwegian adolescents from 1985 to 1997, but with an increasing trend from 1993 to 1997, with the prevalence of this behavior being almost three times greater than what was observed during this study. As in this study, there was a higher reported prevalence of cigarette experimentation among older adolescents. The Norwegian study also showed a secular trend for the increase in sweets intake and soft drinks consumption, which was different from the findings of our study, and a small reduction in toothbrushing more than once a day.

Regarding sex-related differences, our study found consistent differences with Astrom and Sandal, in which girls were more inclined to have a higher toothbrushing frequency. On the other hand, Astrom and Sandal observed a greater sweets intake and soft drink consumption in males, while our study found that in females. The findings from our study show that both sexes alternated the greatest prevalences for risk behaviors.

Regarding race/skin color, our analysis highlights a higher prevalence of some risk behaviors for indigenous individuals in 2009 and for Black students in 2012. At the same time, higher prevalences were observed for sweets consumption and cigarette experimentation in adolescents from public schools. It is therefore worth stressing the importance of performing regular surveys to monitor trends in health behaviors and oral health in order to integrate health interventions and target them to the most vulnerable groups.

Based on the results of this study, we suggest interventions in public schools designed to improve toothbrushing frequency and simultaneously reinforce the importance of healthy eating, including more fresh food and less processed products. For private schools, the importance of tobacco control programs and actions aimed at reducing the consumption of industrialized drinks is emphasized. Our findings corroborate those from an earlier study, which showed an association between cigarette experimentation and better socioeconomic position in a private school, suggesting that this behavior during adolescence is more linked to social group patterns than to socioeconomic status. Concerning industrially processed drinks, there was higher average monthly expenditure on these products in households in which women had a higher income and educational attainment, probably because these products are considered “time savers”.

According to West,27 there is relative equality in health during adolescence, since social inequalities in health decrease during this period, unlike what happens during childhood or adulthood. It has been suggested that this could occur when the effects associated with school, peer group and youth culture transpose the effects of family, environment and neighborhood, as a way to reduce or even remove class differentials in health. This effect is noticeable in this study, since regardless of position on the maternal schooling scale, the changes in the behaviors of adolescents followed the same pattern in the analyzed period, i.e., increase in low daily toothbrushing frequency and reduction in the high consumption of soft drinks and sweets and cigarette experimentation.

Despite the fact that the surveyed health behaviors were self-reported, reliability levels are generally high for most of the self-reported measures in adolescents. However, as the used data were taken from two cross-sectional studies, the inferences from this analysis are limited to changes in the prevalence of oral health behaviors and do not allow assessing causality. Because the income variable was not included in PeNSE, the question remains whether this could be a confounding factor in the inequality analysis.

Missing data is a common occurrence in scientific health research. Statistical techniques involving missing data being replaced by estimating plausible values have been suggested in order to deal with this problem (imputation). However, excluding participants who failed to respond to each variable was the chosen course of action for this study.

One of the strengths of PeNSE is that it represents all Brazilian state capitals and the Federal District, in addition to private and public schools being included. Another important aspect is that the methods employed here to measure health inequalities are the only ones that reflect their socioeconomic dimension, presenting the experience of the entire population, and being sensitive to changes in strata distribution analyzed overtime.

We conclude that the prevalences of oral health behaviors changed during the analyzed period; however, these changes were not related to inequalities in maternal schooling. It is suggested that further research should be performed to evaluate whether the reduction of the prevalence of risk behaviors over the analyzed period results from the effectiveness of specific programs carried out in schools.

INTRODUÇÃO

O monitoramento dos comportamentos relacionados à saúde pode contribuir para o planejamento, implementação e avaliação das políticas de saúde. A saúde bucal, componente fundamental da saúde geral, deve ser integrada às ações de vigilância e promoção. Além de influenciar a condição sistêmica e a qualidade de vida dos indivíduos, os principais fatores de risco para os problemas bucais contribuem também para as doenças crônicas não transmissíveis mais prevalentes na população. O consumo frequente de açúcar e o tabagismo, por exemplo, estão associados à etiologia da cárie e das doenças periodontais, respectivamente, bem como das doenças cardiovasculares e do câncer. ,

A adolescência é uma fase da vida em que comportamentos de saúde são estabelecidos, e podem ter influência na vida adulta. Objeto de estudo em diversos países, , , , , a avaliação dos comportamentos relacionados à saúde bucal desse grupo populacional, como higiene bucal, consumo de açúcar e hábito de fumar, pode contribuir para a identificação de fatores de risco e de proteção, desigualdades na sua distribuição e necessidade de intervenção.

A realização de inquéritos nacionais de saúde com a inserção de questões relevantes para a saúde bucal representa avanço na perspectiva da vigilância em saúde e pode proporcionar informações para o estudo de tendências e desigualdades socioeconômicas dentro do país, além de possibilitar comparações internacionais. No Brasil, comportamentos relacionados à saúde bucal de adolescentes foram incluídos pela primeira vez na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), realizada em 2009. Os resultados mostraram que menor frequência de escovação, consumo mais frequente de guloseimas e tabagismo estavam associados à baixa escolaridade materna, confirmando o papel desta como forte preditora de agravos e comportamentos relacionados à saúde da criança e do adolescente. ,

Embora alguns estudos sobre o tema tenham sido realizados em municípios brasileiros nos últimos anos, , , ainda não há evidência sobre as mudanças nos comportamentos ao longo do tempo com base em mais de um estudo transversal. Além disso, a maioria das investigações tem como foco a higiene bucal, havendo necessidade de se conhecer as características dos demais comportamentos que podem influenciar a saúde bucal nessa fase da vida.

Outro aspecto importante a ser analisado refere-se às desigualdades sociais em saúde na adolescência. Nas últimas décadas, abordagens mais sofisticadas para mensurar as tendências nas iniquidades têm sido utilizadas , e o uso de técnicas de medidas de desigualdade relativas e absolutas em conjunto tem sido recomendado. Esses métodos são promissores na pesquisa em saúde bucal, mas a literatura sobre o assunto ainda é escassa e, até o momento desta publicação, nenhum estudo publicado utilizou esta abordagem em relação a fatores de risco para as doenças bucais.

Estudos sobre a tendência das prevalências dos comportamentos em saúde bucal de adolescentes escolares brasileiros e sua relação com as desigualdades sociais são necessários e constituem importante contribuição para o monitoramento dessas condições na perspectiva da vigilância em saúde e para a elaboração de estratégias de promoção de saúde mais apropriadas a este grupo populacional. A análise das mudanças em relação à condição socioeconômica pode contribuir para mostrar as prováveis iniquidades nos comportamentos nos dois anos pesquisados e indicar quais grupos populacionais devem ser priorizados.

Com a segunda edição da PeNSE em 2012, é possível realizar análise comparativa de quatro fatores relacionados à saúde bucal nesse período: frequência de escovação, consumo de guloseimas, consumo de refrigerantes e experimentação de cigarros. Os dados produzidos são úteis também para a mensuração das desigualdades socioeconômicas nestes comportamentos com base nas principais estratégias metodológicas de estudos na área da saúde. Os resultados podem contribuir para ampliar as abordagens utilizadas nos estudos sobre as iniquidades em saúde bucal e para a formulação de estratégias integradas à saúde geral.

O objetivo deste estudo foi analisar a evolução de comportamentos em saúde bucal em adolescentes em relação às desigualdades da escolaridade materna.

MÉTODOS

Foram analisadas as bases de dados da PeNSE dos anos de 2009 e 2012. A PeNSE é um estudo transversal realizado com escolares do nono ano do ensino fundamental de escolas públicas e privadas. A maioria dos alunos tinha entre 13 e 15 anos de idade. Aqueles que não informaram o sexo foram excluídos. A amostra da PeNSE 2009 foi representativa das 26 capitais brasileiras e do Distrito Federal (n = 60.973; taxa de resposta = 88,7%), em 1.453 escolas. Na pesquisa realizada em 2012, a amostra foi representativa do Brasil, das cinco regiões e das 27 capitais. Neste estudo foram incluídos apenas os alunos das 26 capitais e do Distrito Federal (n = 61.145; taxa de resposta = 83,8%) em 1.469 escolas, tornando possível a comparação entre as duas pesquisas.

Foram excluídos os estudantes que não responderam às questões sobre escovação dentária, consumo de guloseimas e refrigerantes, experimentação de cigarros e escolaridade materna, resultando em diferentes tamanhos de amostras para cada comportamento estudado em cada ano.

O tamanho amostral nas duas pesquisas foi estimado com base nos seguintes parâmetros: erro relativo máximo de três pontos percentuais, intervalo com 95% de confiança e prevalência de 50,0% para as diversas situações que contemplam a saúde do adolescente. O tamanho da amostra para testar associações entre as variáveis foi avaliado e mostrou-se suficiente. A amostragem da PeNSE 2009 e 2012 usou o método probabilístico por seleção por conglomerados em dois estágios: escolas (unidades primárias) e turmas elegíveis nas escolas selecionadas (nono ano do ensino fundamental). Todos os alunos presentes no dia da aplicação do questionário foram convidados a participar da pesquisa.

Pesos amostrais foram calculados para que os dados coletados pudessem representar todos os escolares matriculados no nono ano do ensino fundamental que frequentavam regularmente as aulas no turno diurno das escolas públicas e privadas, considerando as diferentes probabilidades de serem sorteadas escolas e turmas. Esses pesos foram obtidos considerando-se as ausências no dia da aplicação do questionário (perdas) e aqueles estudantes que não responderiam à variável sexo.

Para a coleta de dados, foram utilizados questionários estruturados autoaplicáveis, os quais foram inseridos em um microcomputador portátil – Personal Digital Assistant (PDA) – em 2009 e em um smartphone em 2012. Os questionários contemplaram diversos fatores de risco e proteção à saúde do adolescente. Outras informações sobre o processo amostral e a coleta de dados podem ser obtidas em publicações anteriores. ,

Os seguintes comportamentos relacionados à saúde bucal, a partir de dados coletados da PeNSE 2009 e 2012, foram incluídos na presente análise: frequência de escovação dentária, consumo semanal de alimentos que contêm açúcar (guloseimas e refrigerantes) e experimentação de cigarros alguma vez na vida. As perguntas que definiram os desfechos foram as mesmas nos dois estudos:

•Frequência de escovação dentária: “Nos últimos 30 dias, quantas vezes por dia você usualmente escovou os dentes?” As respostas foram categorizadas em menos de duas vezes por dia e duas ou mais vezes.

Consumo de guloseimas: “Nos últimos sete dias, em quantos dias você comeu guloseimas (doces, balas, chocolates, chicletes, bombons ou pirulitos)?” Foram criadas as seguintes categorias: baixo consumo (nenhum a quatro dias) e alto consumo (cinco ou mais dias).

Consumo de refrigerantes: “Nos últimos sete dias, em quantos dias você tomou refrigerante?”. As alternativas de resposta foram agrupadas em baixo consumo (nenhum a quatro dias) e alto consumo (cinco ou mais dias).

Experimentação de cigarros alguma vez na vida: “Alguma vez na vida, você já fumou cigarro, mesmo uma ou duas tragadas? (sem contar os cigarros de maconha)” As opções de resposta foram sim e não.

Para cada desfecho em saúde bucal, foram estudadas as seguintes variáveis demográficas e socioeconômicas: idade (11 a 13 anos; 14 a 16 anos; e 17 anos ou mais), sexo (masculino; feminino), raça/cor da pele autorrelatada (branca; preta; amarela; parda; indígena), tipo de escola (pública; privada) e grau de escolaridade materna, expresso em anos de estudo (> 11; 9-11; ≤ 8).

Na análise dos dados, inicialmente foram estimadas as prevalências dos desfechos relacionados à saúde bucal dos adolescentes e seus respectivos intervalos de 95% de confiança para as 26 capitais dos estados brasileiros e o Distrito Federal. Para comparação das proporções entre os anos de 2009 e 2012 e para aferir as diferenças absolutas em cada um dos anos nos desfechos quanto ao sexo, idade, raça/cor, tipo de escola e escolaridade materna foi aplicado o teste de Rao-Scott.

A escolaridade materna foi usada como indicador das desigualdades socioeconômicas entre as medidas de prevalência nos comportamentos relacionados à saúde bucal, nos dois períodos estudados. As análises foram estratificadas por tipo de escola (pública; privada) e os seguintes desfechos adversos foram analisados: escovação dentária inferior a duas vezes por dia, alto consumo de guloseimas, alto consumo de refrigerantes e experimentação de cigarros alguma vez na vida.

As desigualdades sociais em saúde são aferidas de diversas maneiras, e não existe consenso sobre qual delas seria a ideal. Entretanto, devem ser utilizadas medidas relativas e absolutas, particularmente quando se deseja monitorar mudanças ao longo do tempo. Desigualdades absolutas são medidas do tipo diferença, enquanto desigualdades relativas são medidas do tipo razão. É possível que resultados diferentes e divergentes para cada condição em particular possam ser observados, como redução expressiva na desigualdade absoluta e aumento indesejável da desigualdade relativa. No presente estudo, as seguintes medidas de desigualdade em saúde foram calculadas: coeficiente angular de desigualdade (CAD), como medida absoluta, e índice de concentração relativa (RCO), como medida relativa.

Para o CAD, é calculada a média da condição de saúde ou doença de cada grupo socioeconômico e as categorias são ordenadas pela situação socioeconômica (da mais baixa para a mais alta). Esse indicador considera o tamanho dos grupos sociais e sua interpretação é a diferença absoluta no status de saúde/doença entre as categorias superior e inferior da distribuição dos grupos sociais. Neste estudo, se a categoria de nível educacional elevado da mãe for 10,0% da população, a variação de indivíduos nesta categoria será de 0 (mais alto) a 0,10 (mais baixo) com uma média de 0,05 que será o valor desta categoria; se a categoria educacional seguinte incluir 20,0% da população, sua variação será entre 10,0% a 30,0% com a média de 0,2 e assim por diante. Dessa forma, a população é ranqueada e qualquer grupo populacional estudado terá a mesma amplitude de variação, sendo o nível mais alto igual a 0 e o menor, igual a 1. O CAD pode ser interpretado como a mudança absoluta no comportamento em saúde quando se vai do nível mais alto para o mais baixo da escala do indicador socioeconômico adotado. Valores negativos indicam acúmulo de risco em grupos com piores indicadores socioeconômicos ou indicam a mudança que ocorre da base para o topo da escala social empregada em termos proporcionais na prevalência do agravo em questão.

O RCO afere a concentração da medida de saúde ou doença em grupos sociais particulares, sendo utilizado para medir as desigualdades no caso de variáveis ordinais, como classe social e escolaridade. , Constitui um dos chamados índices de desproporcionalidade, calculado da mesma forma que o índice de Gini. Entretanto, para seu cálculo os grupos são ranqueados segundo sua condição socioeconômica, com valores que variam entre -1 e +1. A interpretação do RCO é o percentual de mudança entre os grupos sociais ou de escolaridade associado com a alteração nas prevalências dos desfechos. Valores próximos a zero indicam muito pouca desigualdade; valores negativos significam que os mais pobres ou menos escolarizados acumulam uma quantidade de eventos negativos à saúde superior à que seria esperada em relação à sua participação na população.

As análises dos dados foram realizadas no software Stata versão 11.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos), utilizando o comando survey para amostra complexa, e o cálculo dos indicadores de desigualdade foram efetuados no software Health Disparities Calculator (Division of Cancer Control and Population Sciences, Surveillance Research Program and Applied Research Program, National Cancer Institute, Estados Unidos).

A primeira edição da PeNSE foi aprovada na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Ministério da Saúde (Emenda 005/2009, referente ao Registro 11.537 de 6 de julho de 2009). A versão da PeNSE 2012 foi aprovada na CONEP (Parecer 192/2012, referente ao Registro 16.805 de 27 de março de 2012). Em ambas as edições, houve contato com as secretarias estaduais e municipais de saúde e educação, e com a direção das escolas pesquisadas. A participação dos estudantes foi voluntária.

RESULTADOS

As frequências de escovação e de consumo de guloseimas entre os adolescentes estudantes brasileiros mudou significativamente em 2012 em relação a 2009 (Tabela 1). A proporção de indivíduos que declararam escovar os dentes menos de duas vezes ao dia aumentou de 4,8% em 2009 para 8,2% em 2012, sendo mais elevada entre meninos e adolescentes mais velhos nos dois anos pesquisados. Em 2012, a baixa frequência de escovação foi mais prevalente entre os pretos (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1

Distribuição de frequências dos comportamentos relacionados à saúde bucal em adolescentes escolares das capitais brasileiras, 2009 e 2012.

Variável	2009			2012			pb
	n	%	IC95%a	n	%	IC95%a
Sexo	57.279			61.145
Masculino		47,5	45,9;48,9		49,2	48,4;49,9	0,157
Feminino		52,6	51,0;54,1		50,8	50,0;51,6
Faixa etária (anos)	57.259			60.930
11 a 13		24,7	21,5;28,1		19,1	18,5;19,7	0,199
14 a 16		72,3	69,3;75,1		77,7	77,2;78,4
≥ 17		3,0	2,3;4,1		3,5	3,3;3,8
Raça/Cor	56.377			61.114
Branca		40,5	35,8;45,3		37,7	37,0;38,4	0,220
Preta		12,8	11,0;14,8		14,2	13,7;14,7
Amarela		3,7	3,1;4,6		4,5	4,2;4,8
Parda		38,9	35,7;42,3		40,0	39,2;40,6
Indígena		4,1	3,4;4,9		3,7	3,4;4,0
Escolaridade materna (anos de estudo)	46.940			50.722
0 a 8		41,3	36,0; 46,7		38,7	38,0;39,5	0,199
9 a 11		33,5	31,7;35,3		36,9	36,2;37,7
12 ou mais		25,3	19,5;32,0		24,3	23,7; 25,0
Tipo de escola	57.279			61.145
Privada		20,9	11,0;36,1		25,5	24,9;26,1	0,157
Pública		79,1	63,9;88,9		74,5	73,9;75,1
Frequência diária de escovação	55.951			60.863
< 2 vezes		4,8	4,0;5,7		8,3	7,9;8,7	0,003
≥ 2 vezes		95,2	94,3;96,0		91,7	91,3;92,1
Consumo semanal de guloseimas	56.479			61.008
Baixo (0 a 4 dias)		49,1	46,7;51,5		57,4	56,7;58,1	< 0,001
Alto (5 ou mais dias)		50,9	48,5;53,3		42,6	41,9;43,3
Consumo semanal de refrigerantes	56.520			61.024
Baixo (0 a 4 dias)		62,8	60,6;64,7		64,6	64,0;65,2	0,377
Alto (5 ou mais dias)		37,2	35,3;39,4		35,4	34,8;36,1
Experimentação de cigarros alguma vez na vida	56.426			61.037
Sim		23,2	21,6;24,8		21,7	21,0;22,4	0,631
Não		78,9	75,2;78,4		78,2	77,7;79,0

a Corrigida para o desenho amostral.

b Teste de Rao-Scott.

Tabela 2

Frequência de escovação e experimentação de cigarros alguma vez na vida segundo características dos adolescentes escolares das capitais brasileiras, 2009 e 2012.

Variável	Frequência diária de escovação
	2009					2012
	Menos de 2 vezes		2 ou mais vezes		pb	Menos de 2 vezes		2 ou mais vezes		pb
	%	IC95%a	%	IC95%a		%	IC95%a	%	IC95%a
Sexo					< 0,001					< 0,001
Masculino	6,1	5,2;7,0	93,9	93,0;94,8		9,7	9,0;10,5	90,3	89,5;91,0
Feminino	3,8	3,1;4,6	96,2	95,4;96,9		6,6	6,1;7,3	93,4	92,7;93,9
Faixa etária (anos)					0,042					0,008
11 a 13	4,6	3,9;5,3	95,4	94,7;96,1		7,5	6,5;8,6	92,5	91,5;93,5
14 a 16	4,9	4,1;5,8	95,1	94,2;95,9		8,2	7,6;8,7	91,8	91,3;92,4
≥ 17	6,3	4,5;8,6	93,8	91,5;95,5		11,8	9,2;15,0	88,3	85,0;90,8
Raça/Cor					0,187					0,026
Branca	4,4	3,8;5,2	95,6	94,9;96,2		8,6	7,8;9,4	91,4	90,6;92,2
Preta	5,7	4,0;8,0	94,3	92,0;96,0		9,2	7,9;10,7	90,8	89,4;92,1
Amarela	5,9	3,7;9,5	94,0	90,6;96,3		9,0	7,1;11,4	91,0	88,6;92,9
Parda	4,8	4,1;5,7	95,2	94,3;95,9		7,2	6,6;7,9	91,1	92,1;93,4
Indígena	5,1	3,9;6,8	94,87	93,2;96,2		8,9	6,8;11,6
Tipo de escola					0,213					0,210
Privada	5,0	4,1;6,0	95,0	94,0;95,9		7,7	6,9;8,5	92,3	91,5;93,1
Pública	4,23	3,7;5,0	95,7	95,0;96,3		8,3	7,8;8,9	91,7	91,1;92,2
Experimentação de cigarros alguma vez na vida
Sexo					0,309					0,994
Masculino	19,5	18,5;20,6	80,5	79,4;81,5		21,7	20,7;22,7	78,3	77,4;79,3
Feminino	20,7	18,5;23,1	79,3	76,9;81,5		21,7	20,7;22,6	78,3	77,4;79,4
Faixa etária (anos)					< 0,001					< 0,001
11 a 13	13,6	11,5;16,0	86,4	84,0; 88,5		14,8	13,4;16,4	85,2	83,6;86,6
14 a 16	21,6	20,2;23,1	78,4	76,9;79,8		22,5	21,7;23,3	77,5	76,7;78,3
≥ 17	36,3	32,7; 40,1	63,7	59,9;67,3		40,7	37,3;44,3	59,3	55,7;62,7
Raça/Cor					0,010					< 0,001
Branca	19,2	17,1;21,4	80,9	78,6;82,9		19,7	18,6;20,9	80,3	79,1;81,4
Preta	21,5	19,8; 23,3	78,5	76,7;80,2		24,6	22,8;26,6	75,4	73,4;77,3
Amarela	19,1	16,7;21,9	80,9	78,1;83,3		20,7	17,9;23,8	79,3	76,2;82,1
Parda	20,5	19,3;21,7	79,5	78,3;80,7		22,4	21, 4;23,5	77,6	76,5;78,6
Indígena	24,0	21,5;26,6	76,0	73,4;78,5		22,1	19,1;25,4	77,9	74,6;80,9
Tipo de escola					< 0,001					< 0,001
Privada	15,8	14,1;17,7	84,2	82,3;85,9		15,2	14,2;16,4	84,8	83,6;85,9
Pública	21,3	20,0;22,6	78,7	77,4;80,0		23,9	23,0;24,7	76,1	75,3;77,0

a Corrigida para o desenho amostral.

b Teste de Rao-Scott.

Quanto ao alto consumo de guloseimas, a prevalência diminuiu de 50,9% em 2009 para 42,3% em 2012. Prevalências mais elevadas foram observadas entre meninas e adolescentes mais jovens nos dois anos pesquisados, em indígenas e indivíduos de cor amarela em 2009 e 2012, respectivamente, e em estudantes de escolas públicas no ano de 2012 (Tabelas 1 e 3).

Tabela 3

Frequência de consumo de guloseimas e refrigerantes segundo características dos adolescentes escolares das capitais brasileiras, 2009 e 2012.

Variável	Consumo semanal de guloseimas
	2009					2012
	Baixo (0 a 4 dias)		Alto (5 ou mais dias)		pb	Baixo (0 a 4 dias)		Alto (5 ou mais dias)		pb
	%	IC95%a	%	IC95%a		%	IC95%a	%	IC95%a
Sexo					< 0,001					< 0,001
Masculino	57,4	55,4;59,4	42,6	40,6;44,6		63,9	62,8;65,1	36,1	34,9;37,3
Feminino	41,7	38,5;44,9	58,3	55,1;61,5		51,7	50,6;52,8	48,3	47,2;49,5
Faixa etária (anos)					< 0,001					< 0,001
11 a 13	47,1	44,3;50,0	52,9	50,0;55,7		57,9	55,9;59,8	42,1	40,2;44,1
14 a 16	49,5	47,2;51,7	50,5	48,3;52,8		57,2	56,3;58,1	42,8	41,9;43,7
≥ 17	56,3	53,2;59,4	43,7	40,6;46,8		67,1	63,7;70,3	32,9	29,7;36,3
Raça/Cor					0,010					< 0,001
Branca	50,3	47,2;53,3	49,8	46,7;52,8		59,7	58,3;61,1	40,3	38,9;41,7
Preta	50,0	47,8;52,1	50,0	47,9;52,2		56,5	54,4;58,7	43,5	41,3;45,6
Amarela	48,7	45,8;51,6	51,3	48,4;54,2		54,8	51,2;58,4	45,2	41,6;48,8
Parda	47,3	44,4;50,1	47,8	49,9;55,6		56,2	55,0;57,5	43,8	42,5;45,0
Indígena	49,1	49,3;55,0	50,9	45,0;50,7		57,7	57,4;65,2	38,7	34,8;42,6
Tipo de escola					0,573					< 0,001
Privada	50,1	46,9;53,3	49,9	46,7;53,1		60,3	58,9;61,8	39,7	38,2;41,1
Pública	48,9	46,1;51,7	51,1	48,3;53,9		56,8	55,8;57,8	43,2	42,3;44,2
Consumo semanal de refrigerantes
Sexo					0,034					0,012
Masculino	62,1	59,7;64,5	37,9	35,6;40,3		63,8	62,6;64,9	36,3	35,1;37,4
Feminino	63,4	61,6;65,1	36,6	34,9;38,4		65,8	64,7;66,8	34,2	33,2;35,3
Faixa etária (anos)					< 0,001					< 0,001
11 a 13	65,2	63,4;67,1	34,8	32,9;36,6		69,1	67,2;70,9	30,9	29,1;32,8
14 a 16	62,1	59,9;64,2	37,9	35,8;40,1		63,9	63,0;64,8	36,1	35,2;37,0
≥ 17	59,6	56,5;62,7	40,4	37,3;43,5		60,8	57,0;64,4	39,2	35,6;43,0
Raça/Cor					0,164					0,156
Branca	62,1	60,5;63,6	37,9	36,4;39,5		64,1	62,7;65,5	35,9	34,6;37,3
Preta	61,5	58,8;64,2	38,5	35,8;41,3		63,6	61,4;65, 7	36,4	34,3;38,6
Amarela	65,0	61,2;68,5	35,0	31,5;38,8		67,9	64,5;71,1	32,1	29,0;35,5
Parda	63,7	60,9;66,4	36,3	33,6;39,1		65,5	64,3;66,7	34,5	33,4;35,7
Indígena	63,0	60,9;66,4	37,0	33,6;40,5		65,1	61,2;68,9	35,2	31,1;38,9
Tipo de escola					0,170					0,790
Privada	61,0	58,9;62,9	39,1	37,1;41,1		65,0	63,5;66,4	35,1	33,7;36,5
Pública	63,3	60,6;65,9	36,7	34,1;39,4		64,7	63,8;65,7	35,3	34,3;36,2

a Corrigida para o desenho amostral.

b Teste de Rao-Scott.

O alto consumo de refrigerantes permaneceu semelhante (37,2% dos adolescentes em 2009 e 35,2% em 2012). Meninas e adolescentes mais velhos apresentaram as prevalências mais elevadas desse desfecho nos dois anos (Tabelas 1 e 3).

Experimentação de cigarros alguma vez na vida foi relatada por 23,2% dos estudantes em 2009 e por 21,8% em 2012, sem significância estatística. Nos dois anos, este relato foi significativamente maior entre adolescentes mais velhos e estudantes de escolas públicas. Em 2009, a prevalência foi maior entre indígenas e, em 2012, entre os de cor preta (Tabelas 1 e 2).

Quando analisadas as prevalências dos comportamentos em saúde bucal de acordo com a escolaridade materna (Tabela 4), foram observadas diferenças significativas para frequência de escovação dentária e experimentação de cigarros tanto em 2009 quanto em 2012, e para consumo de guloseimas em 2009. Adolescentes que tinham mães com menor escolaridade (zero a oito anos de estudo) apresentaram menor frequência de escovação, maior prevalência de experimentação de cigarros nos dois anos e consumo mais elevado de guloseimas em 2012. Comparando-se os dois anos pesquisados, em todas as categorias de escolaridade materna, a proporção de adolescentes com baixa frequência de escovação aumentou e a proporção daqueles que apresentavam alto consumo de guloseimas e refrigerantes e que relataram ter fumado alguma vez na vida diminuiu.

Tabela 4

Distribuição da amostra quanto à escolaridade materna em relação aos comportamentos em saúde bucal dos adolescentes escolares das capitais brasileiras, 2009 e 2012.

Variável	Escolaridade materna (anos de estudo)
	2009 (n = 60.035)							2012 (n = 50.722)
	12 ou mais		9 a 11		0 a 8		pb	12 ou mais		9 a 11		0 a 8		pb
	%	IC95%a	%	IC95%a	%	IC95%a		%	IC95%a	%	IC95%a	%	IC95%a
Frequência diária de escovação							0,002							0,033
Menos de 2 vezes	4,4	3,8;5,0	4,1	3,5;4,8	5,5	4,4;6,9		7,3	6,4;8,3	7,9	7,1;8,8	9,0	8,1;9,9
2 ou mais vezes	95,6	95,0;96,2	95,9	95,2;96,5	94,5	93,1;95,6		92,7	91,7;93,6	92,1	91,2;92,9	91,0	90,0;91,9
Consumo semanal de guloseimas							0,020							0,433
Baixo (0 a 4 dias)	50,0	46,8;53,2	47,4	44,9;49,9	49,7	47,5;51,8		59,0	57,2;60,8	57,7	56,3;59,1	57,5	56,1;59,0
Alto (5 ou mais dias)	49,9	46,8;53,2	52,6	50,1;55,1	50,3	48,2;52,5		41,1	39,2;42,8	42,3	40,9;43,7	42,5	41,0;43,9
Consumo semanal de refrigerantes							0,105							0,115
Baixo (0 a 4 dias)	61,0	58,2;63,6	62,5	60,9;63,9	64,3	60,9;67,6		64,5	62,7; 66,2	64,2	62,8;65,6	66,2	64,8;67,6
Alto (5 ou mais dias)	39,1	36,4;41,8	37,6	36,1;39,1	35,7	32,4;39,1		35,5	33,8;37,3	35,8	34,4;37,3	33,8	32,4;35,2
Experimentação de cigarros alguma vez na vida							< 0,001							< 0,001
Sim	19,2	17,5;21,1	22,6	20,9;24,4	26,4	24,9;27,9		18,5	17,0;20,0	20,8	19,6;21,9	24,8	23,6;26,1
Não	80,8	78,9;82,5	77,4	75,6;79,1	73,6	72,1;75,1		81,5	80,0;83,0	79,2	78,0;80,4	75,2	73,9;76,4

a Corrigida para o desenho amostral.

b Teste de Rao-Scott.

A avaliação das desigualdades pelo grau de escolaridade materna (Tabela 5) indicou desigualdade entre os adolescentes de escolas privadas quanto ao consumo de refrigerantes, uma vez que o grupo com maior escolaridade materna apresentou maior consumo para o ano de 2012 (CAD e RCO positivos), e também quanto à experimentação de cigarros alguma vez na vida, com maior prevalência deste comportamento entre adolescentes com mães de maior escolaridade (indicada por CAD e RCO positivos), tanto em 2009 quanto em 2012. Entretanto, não foi observada mudança significativa em relação às desigualdades para a experimentação de cigarros no período analisado. Houve desigualdade entre os adolescentes de escolas públicas quanto à prevalência de alto consumo de refrigerantes entre aqueles com mães de menor escolaridade (CAD e RCO negativos) nos dois anos avaliados, todavia sem diferença significativa para o período. Foi observada desigualdade em 2009 para a experimentação de cigarros entre os adolescentes de escola pública, com maior prevalência deste comportamento entre aqueles com mães de maior escolaridade (RCO positivo). Não houve desigualdade para baixa frequência de escovação e alto consumo de guloseimas.

Tabela 5

Medidas de desigualdades para comportamentos em saúde bucal em adolescentes escolares de escolas privadas e públicas das capitais brasileiras em relação à escolaridade materna, 2009 e 2012.

Variável			Escovação menos de duas vezes por dia	Alto consumo de guloseimas	Alto consumo de refrigerantes	Experimentação de cigarros
Escola privada
Desigualdade absoluta	2009	CAD	2,19	5,51	1,19	4,85
		IC95%	-2,18;6,56	-3,92;14,93	-6,32;8,69	-2,83;12,52
	2012	CAD	0,87	2,10	7,95	13,68
		IC95%	-3,10;4,84	-5,08;9,28	0,92;14,98	7,67;19,69
Desigualdade relativa	2009	RCO	0,07	0,02	0,01	0,04
		IC95%	-0,06;0,20	-0,01;0,04	-0,02;0,03	0,02;0,10
	2012	RCO	0,02	0,01	0,03	0,12
		IC95%	-0,06;0,09	-0,02;0,03	0,01;0,06	0,07;0,16
Escola pública
Desigualdade absoluta	2009	CAD	1,35	-1,64	-8,28	7,41
		IC95%	-1,03;3,73	-10,29;7,02	-14,83;-1,73	-3,47;11,36
	2012	CAD	2,46	-2,82	-9,33	-2,01
		IC95%	-0,39;5,31	-7,95;2,31	-4,28;-14,38	-6,70;2,68
Desigualdade relativa	2009	RCO	0,04	-0,005	-0,03	0,05
		IC95%	-0,03;0,11	-0,03;0,02	-0,06;-0,01	0,02;0,07
	2012	RCO	0,024	-0,01	-0,04	-0,01
		IC95%	-0,01;0,10	-0,03;0,01	-0,06;-0,02	-0,04;0,02

CAD: coeficiente angular de desigualdade; RCO: índice de concentração relativa

DISCUSSÃO

Entre os principais achados estão o aumento na baixa frequência de escovação e a redução no consumo de guloseimas e refrigerantes e na experimentação de cigarros. Astrom & Sandal relataram redução na experimentação de cigarros em adolescentes noruegueses no período de 1985 a 1997, mas com tendência de aumento no período de 1993 a 1997, com prevalências desse comportamento quase três vezes maiores do que as observadas no presente estudo. Assim como neste estudo, prevalências maiores de experimentação de cigarros entre os adolescentes mais velhos também foram relatadas. O estudo norueguês indicou ainda tendência secular de aumento no consumo de guloseimas e refrigerantes, diferentemente dos nossos achados, e pequena redução na escovação mais de uma vez ao dia.

Quanto às diferenças relacionadas ao sexo, nossos achados constataram diferenças consistentes com Astrom & Sandal, em que meninas se mostraram mais propensas a maior frequência de escovação dentária. Por outro lado, os autores observaram maior consumo de guloseimas e refrigerantes para o sexo masculino, enquanto que em nosso estudo esse consumo foi maior para o sexo feminino. Nossos achados mostram que ambos os sexos alternaram maiores prevalências de comportamentos de risco.

Em relação à raça/cor da pele, a presente análise aponta maior prevalência de alguns comportamentos de risco para a população indígena em 2009 e para os pretos em 2012. Ao mesmo tempo, foram observadas prevalências mais elevadas de consumo de guloseimas e de experimentação de cigarros em adolescentes de escolas públicas. Enfatizamos, portanto, a importância de se realizar levantamentos regulares para monitorar tendências nos comportamentos em saúde e em saúde bucal com vistas à integração das intervenções em saúde e seu direcionamento a grupos mais vulneráveis.

Considerando os resultados deste estudo, sugerimos intervenções em escolas públicas que visem melhorar a frequência de escovação e concomitantemente reforçar a importância da alimentação saudável que inclua mais alimentos frescos e menos produtos industrializados. No caso de escolas privadas, enfatiza-se a importância de programas de controle do tabagismo e ações que visem a redução no consumo de bebidas industrializadas. Nossos achados corroboram estudo anterior, o qual mostrou associação entre experimentação de cigarros e melhor posição socioeconômica em escola privada, sugerindo que esse comportamento na adolescência está mais ligado aos padrões de grupo social do que ao nível socioeconômico. Em relação às bebidas industrializadas, constatou-se maior gasto médio mensal com estes produtos em domicílios em que as mulheres apresentavam maior renda e maior escolaridade, provavelmente por serem estes produtos considerados “poupadores de tempo”.

Segundo West,27 existe igualdade relativa em saúde durante a adolescência, uma vez que as desigualdades sociais em saúde diminuem nesse período, ao contrário do que acontece na infância e na vida adulta. Foi sugerido que isso poderia ocorrer quando os efeitos associados à escola, ao grupo de pares e à cultura jovem, transpusessem os efeitos da família, do ambiente e de sua vizinhança, de maneira a reduzir ou até remover diferenciais de classe na saúde. Esse efeito pode ser percebido no presente estudo, uma vez que independente do posicionamento na escala de escolaridade materna, as mudanças nos comportamentos dos adolescentes seguiram o mesmo padrão no período analisado, ou seja, aumento da baixa frequência de escovação e redução no alto consumo de guloseimas e refrigerantes e experimentação de cigarros alguma vez na vida.

Embora os comportamentos em saúde pesquisados tenham sido autorrelatados, os níveis de confiabilidade em geral são altos para grande parte das medidas autorrelatadas em adolescentes. No entanto, como os dados utilizados foram provenientes de dois estudos transversais, as inferências a partir desta análise limitam-se às mudanças nas prevalências dos comportamentos em saúde bucal e não permitem verificar causalidade. Pelo fato de a variável renda não ter sido incluída na PeNSE, questiona-se ainda se esta poderia atuar como fator de confusão junto à análise de desigualdade.

Um fato comum na pesquisa científica em saúde é a ocorrência de dados faltantes. Para lidar com esse problema, técnicas estatísticas que envolvem a substituição dos dados faltantes por estimativas de valores plausíveis têm sido sugeridas (imputação). No entanto, optou-se nesse trabalho por desconsiderar os participantes com não resposta para cada variável.

Um dos pontos fortes da PeNSE é a representatividade de todas as capitais brasileiras e do Distrito Federal, além da inclusão das escolas privadas e públicas. Outro aspecto relevante é que os métodos aqui empregados para medir as desigualdades em saúde são os únicos que refletem a dimensão socioeconômica das desigualdades em saúde, apresentam a experiência de toda a população, e são sensíveis às mudanças na distribuição dos estratos analisados ao longo do tempo.

Conclui-se que as prevalências dos comportamentos em saúde bucal apresentaram mudanças no período investigado; no entanto, tais mudanças não foram relacionadas às desigualdades de escolaridade materna. Sugerimos que futuras investigações sejam conduzidas para avaliar se a redução das prevalências de comportamentos de risco, no período, são decorrentes da efetividade de programas específicos direcionados às escolas.