Association between social capital and self-perception of health in Brazilian adults.

OBJECTIVE To investigate the association between social capital and social capital and self-perception of health based on examining the influence of health-related behaviors as possible mediators of this relationship. METHODS A cross-sectional study was used with 1,081 subjects, which is representative of the population of individuals aged 40 years or more in a medium-sized city in Southern Brazil. The subjects who perceived their health as fine, bad or very bad were considered to have a negative self-perception of their health. The social capital indicators were: number of friends, people from whom they could borrow money from when needed; the extent of trust in community members; whether or not members of the community helped each other; community safety; and extent of participation in community activities. The behaviors were: physical activity during leisure time, fruits and vegetable consumption, tobacco use and alcohol abuse. The odds ratios (OR) and confidence intervals (CI) 95% were calculated by binary logistic regression. The significance of mediation was verified using the Sobel test. RESULTS Following adjustment for demographic and clinical variables, subjects with fewer friends (OR = 1.39, 95%CI 1.08;1.80), those who perceived less frequently help from people in the neighborhood (OR = 1.30, 95%CI 1.01;1.68), who saw the violent neighborhood (OR = 1.33, 95%CI 1.01;1.74) and who had not participated in any community activity (OR = 1.39, 95%CI 1.07;1.80) had more negative self-perception of their health. Physical activity during leisure time was a significant mediator in the relationship between all social capital indicators (except for the borrowed money variable) and self-perceived health. Fruit and vegetable consumption was a significant mediator of the relationship between the extent of participation in community activities and self-perceived health. Tobacco use and alcohol abuse did not seem to have a mediating role in any relationship. CONCLUSIONS Lifestyle seems to only partially explain the relationship between social capital and self-perceived health. Among the investigated behaviors, physical activity during leisure time is what seems to have the most important role as a mediator of this relationship.

INTRODUCTION

Self-perception of health has been used in epidemiological studies as an indicator of health, which is useful due to the simplicity of obtaining and validating such information, , , as well as the idea that individuals who have a negative perception of their health tend to present worse mortality and morbidity indicators. ,

Social capital (SC) is linked to social organizational characteristics, including the trust between people, the norms of reciprocity and solidarity networks. These features can empower people to act collectively, thereby increasing efficiency for achieving common goals. , ,

Evidence highlights that people with higher SC levels tend to be more likely to present a positive self-perception of their health , , and that SC is associated with the lowest prevalence of certain behaviors that represent a risk to health. , , , ,

However, there is still little information regarding the associative mechanisms between SC and a better self-perception of health. Despite the mechanisms by which SC positively influences the self-perception of health not being fully understood, it is assumed that among these are improved emotional state or, more comprehensively, by SC contribution, to better organize the health system itself. Moreover, SC can increase the speed that knowledge is disseminated regarding the importance of behaviors that are considered positive and the harmful health effects from other behaviors, as well as increase the chance of healthy behaviors being adopted as standard by the community. ,

Thus, part of the positive relationship that exists between SC and health is probably as a result of behavioral factors. However, only a small number of studies have investigated this relationship. Only two specific studies on this topic were found, both of them cross-sectional in nature. One study preformed in England found that including behavioral variables did little to change the extent of the association between SC and self-perception; however, this particular study did not include physical activity. A Dutch study, which combined primary and secondary data, noted that physical activity was the behavior that had the greatest mediating effect on the relationship between SC and self-perception of health. The available studies were performed in European countries and had varying results. Therefore, the association between SC and self-perception of health needs to be investigated in specific contexts and at different locations, since such a relationship can present particularities.

Thus, the aim of this study was to verify the association between SC indicators and self-perception of health, based on health-related behaviors being possible mediators of this relationship.

METHODS

2011 was the year in which data for this cross-sectional study were collected, which evaluated residents from Cambé city, PR, aged 40 years or more. Cambé is a medium-sized city (96,735 inhabitants in 2010) located in Southern Brazil with a medium human development index (HDI = 0.793) and Gini index of 0.40. The sample was selected to be stratified by gender and age based on the distribution of the census sectors in the urban area. The households were systematically and randomly selected from this area. All 86 census sectors in the city’s urban area were included. The sample size was calculated using Epi Info 3.5.1 software, considering a 50.0% expected frequency, an error margin of three percentage points and a 95% confidence interval, which resulted in a sample made up of 1,066 subjects. Based on the expectation of 25.0% drop-outs and refusals, the calculation resulted in 1,339 subjects. More information regarding the sample selection and composition is available in Souza et al.

The dependent variable was self-perception of health, which was evaluated based on the following question: “How would you describe your state of health?” , (categories: very good; good; fine; bad; very bad). For data analysis, the categories “very good” and “good” were considered to represent a positive perception of health and the others as a negative perception. Dichotomizing this variable is common in studies that investigate the relationship between SC and self-perception of health.

SC indicators, which are this study’s independent variables, were removed from the Brazilian version of the Integrated Questionnaire for the Measurement of Social Capital (IQMSC). This questionnaire is an instrument created by the World Bank’s Social Capital Thematic Group that is based on studies regarding the subject in different countries, as well as from contributions by specialists. The goal of this questionnaire is to provide a set of questions that enable quantitative information on various SC dimensions to be obtained for subsequent application in survey studies. The questions included in the IQMSC were taken from previous studies that had demonstrated their reliability and validity. Because the psychometric properties of the instrument in the Brazilian version had not been tested, and due to the great length of the questionnaire (102 questions), the choice was made to use some SC indicators that contemplated indicators that had already been used in previous studies , , , , and some that encompassed distinct SC areas: structural (related to civic and political participation), cognitive (perceptions and expectations about social behavior and sense of community), formal (structured or official organizations or procedures) and informal (spontaneous interaction with neighbors, relatives, co-workers and/or friends).

Six SC indicators were analyzed: 1) number of close friends, considered as people with whom the respondent felt comfortable asking for help or to talk about private matters (categories: four or more; less than four); 2) number of people who would be willing to lend the respondent money, if necessary (equivalent to one week’s income of the respondent) (categories: at least one person; no person); 3) trustworthiness of the neighborhood’s inhabitants, according to the opinion given about the following statement “most of the people who live in the neighborhood/location can be trusted” (categories: positive = completely agree; partly agree; and negative = do not agree nor disagree; disagree in part or totally disagree with the statement); 4) perception of the frequency with which people help each other in the neighborhood (positive = always or almost always; and negative = sometimes, hardly ever or never); 5) perception of security in the neighborhood (positive = consider the neighborhood to be very or moderately safe; negative = consider the neighborhood to be neither peaceful nor violent; moderately violent; or very violent); 6) participation in community or civic activities (having participated in or performed at least one kind of the following activities in the previous 12 months: council meeting, open meeting or group discussion; intentional contact with some politician; protest or demonstration, electoral or informational campaign, reported some local issue to the newspaper, radio or television, notified the police about some local problem; not having participated in any of the aforementioned activities).

The categorization criteria were defined after preliminary analysis of the data, since there were no publications found with criteria defining the cut-off points for each indicator.

The considered possible behavioral mediators of the relationship between SC and self-perception of health were: physical inactivity during leisure time (subjects who reported not performing any type of physical activity during their leisure time), moderate or low fruit and vegetable consumption (consuming fruits or vegetables less than five days a week), tobacco use (a currently active smoker, regardless of the quantity) and alcohol abuse (for women meaning the consumption of more than four measures of any alcoholic beverage at any one time over the previous 30 days; for men, more than five doses). The stages of behavioral change model was used to evaluate physical activity. Those who reported not currently doing any kind of physical activity during their leisure time, (regardless of desire or not having started a planned activity) were considered inactive, while those who reported to be currently performing any type of physical activity, regardless of duration of such, were considered active during leisure time. Questions referring to fruit and vegetable consumption, tobacco use and alcohol consumption, were recorded using the VIGITEL questionnaire, which was applied by the Brazilian Ministry of Health, by telephone survey, in the Federal District and in the capitals of the 26 Brazilian States.

Information regarding some possible confounding variables were also collected: sex; age group (40 to 49; 50 to 59; and 60 years or more); economic status (previously categorized as A and B – higher, C, D and E – lower, in accordance with the criteria provided by the Brazilian Association of Research Companies [ABEP]); body mass index (BMI), classified into three categories: normal weight (< 25 kg/m2), overweight (25-29.9 kg/m2) and obese (≥ 30 kg/m2); difficulty making journeys on foot outside the house; the presence of chronic diseases diagnosed by a health professional (hypertension, diabetes, high cholesterol, angina, congestive heart failure, acute myocardial infarction, cerebrovascular disease, chronic renal failure or chronic lung disease); and health service utilization (medical consultation) in the previous 12 months. All the aforementioned variables were obtained in a previously tested questionnaire, with the exception of the BMI, which was calculated based on objective measurements collected in a standardized way.

Associations between self-perception of health and demographic, behavioral and clinical indicators were analyzed by calculating the odds ratios (OR) and their 95% confidence intervals (CI), which were obtained by binary logistic regression, with adjusted and crude analysis being performed for all variables.

OR was also calculated to estimate the association between SC indicators and self-perception of health. Six models were built in addition to the crude analysis. In model 1, only the block of demographic and clinical variables was included. In models 2, 3, 4 and 5, physical inactivity during leisure time, fruit and vegetable consumption, tobacco use and the alcohol abuse were included, respectively. Finally, model 6, included all the behavioral variables in conjunction with the demographic and clinical variable blocks. The results were compared, with and without interaction terms, in order to analyze whether the associations varied according to the demographic variables (sex, age and economic status) in all models. The mediation effect was verified by calculating the regression coefficient (beta), which was generated from the relationship between the social capital indicator (beta a) and the relationship between the mediator and the perception of health (beta b). The mediation significance was verified using the Sobel test.

Statistical tests were used and associations were considered statistically significant when p < 0.05. For variables with more than two categories (age group, economic status and BMI), in addition to the calculated OR for each category of analysis (versus the reference category), the p-value of the linear trend of the association between self-perception of health and such features, in the form of discrete quantitative variables, was also calculated. Consequently, the aim was to examine whether there was a tendency to increase or decrease the chance of presenting a negative self-perception among the first and the last category.

This study was approved by the Brazilian Health Secretariat in the Brazilian city of Cambé and by the Committee for Ethics in Research Involving Humans at the Universidade Estadual de Londrina (CEP-UEL, Protocol 236/10).

RESULTS

From the total 1,339 eligible subjects, 1,180 (88.1%) participated in this study. Among the non-participants (n = 159) were 93 individuals who refused to be included, and 66 who could not be found after three or more attempts to make contact were made at different times and on different days. For this study’s analysis, subjects who did not answer one or more questions, related to SC indicators (n = 77), behavioral variables, referring to the self-perception of health or confounding variables (n = 22), were excluded. As a result, the final sample was made up of 1,081 subjects.

The prevalence of negative self-perception of health was 42.2%. Participants who had a higher chance of negative self-perception (both in the crude and adjusted analysis) were obese women, those over 49 years of age, those who had some kind of difficulty walking, those who had been given a medical consultation in the previous 12 months, those who did not do any physical activity during their leisure time and those whose consumption of fruits and vegetables was low or moderate. The economic status, which did present an association during crude analysis, lost such significance following the adjustment. Tobacco use and alcohol abuse showed no association to self-perception of health (Table 1).

Table 1

Relationship between negative self-perception of healtha and demographic, clinical and behavioral indicators. Cambé, PR, Southern Brazil, 2011. (N = 1,081)

Variable	Negative self-perception of health			ORcrude	95%CI	ORadjusted b	95%CI
	n	%	95%CI
Total	456	42.2	39.2;45.1	–	–	–	–
Gender
Male	173	34.8	30.5;39.1	1.0	–	1.0	–
Female	283	48.5	44.5;52.4	1.76	1.37;2.25	1.68	1.26;2.24
Age group (years)
40 to 49	154	34.4	29.8;38.9	1.0	–	1.0	–
50 to 59	170	49.6	44.4;54.8	1.87	1.41;2.50	1.77	1.30;2.41
≥ 60	132	45.5	39.9;51.2	1.60	1.18;2.16	1.48	1.06;2.09
p of linear trend				0.001		0.011
Economic status
A or B (higher)	145	34.9	30.2;39.7	1.0	–	1.0	–
C	261	46.0	42.0;50.1	1.59	1.22;2.06	1.29	0.97;1.70
D or E (lower)	50	50.5	40.8;60.2	1.90	1.22;2.96	1.26	0.77;2.05
p of linear trend				< 0.001		0.141
Body mass index
Normal (< 25 kg/m2)	129	37.7	30.5;42.9	1.0	–	1.0	–
Overweight (25-29.9 kg/m2)	157	38.0	33.3;42.7	1.01	0.75;1.36	1.00	0.73;1.37
Obese (≥ 30 kg/m2)	170	52.1	46.8;57.5	1.80	1.32;2.45	1.52	1.09;2.12
p of linear trend				< 0.001		0.011
Walking difficulty
None	415	40.6	37.6;43.7	1.0	–	1.0	–
Difficulty	41	68.3	55.9;80.8	3.15	1.80;5.51	1.94	1.08;3.48
Medical consultation in the previous 12 months
No	45	24.7	17.6;31.8	1.0	–	1.0	–
Yes	411	45.7	42.5;48.9	2.56	1.79;3.68	2.29	1.56;3.35
Undertake physical activity during leisure time
Yes	98	31.6	26.2;37.1	1.0	–	1.0	–
No	358	46.4	43.0;49.9	1.88	1.42;2.48	1.78	1.32;2.39
Fruit and vegetable consumption
≥ 5 days a week	149	37.3	32.5;42.2	1.0		1.0	–
< 5 days a week	307	45.0	41.3;48.7	1.37	1.06;1.77	1.54	1.16;2.05
Tobacco user
No	361	41.6	38.3;44.9	1.0	–	1.0	–
Yes	95	44.6	38.0;51.2	1.13	0.84;1.53	1.19	0.85;1.66
Alcohol Abuser
No	385	43.6	40.3;46.8	1.0	–	1.0	–
Yes	71	36.0	29.1;42.9	0.73	0.53;1.01	0.97	0.67;1.39

a Negative self-perception of health grouped into categories: fine, bad and very bad.

b Adjusted for all independent variables presented in the table.

Physical inactivity during leisure time was the most common behavior (71.3%), followed by low or moderate fruit and vegetable consumption (63.1%), tobacco use (19.7%) and alcohol abuse (18.2%). Physical inactivity during leisure time was associated with all SC indicators, the exception being the borrowed money variable. Low or moderate fruit and vegetable consumption was associated with community participation. Tobacco use was associated to the number of friends and the frequency with which people in the neighborhood helped each other. Alcohol abuse was associated with the frequency with which people in the neighborhood helped each other (data not presented). In all the aforementioned associations, the chance of any behavior considered being negative was higher among participants with a lower SC indicator.

During the crude analysis, all the SC indicators were associated with self-perception of health, except for the trust in the people from the neighborhood variable. Groups with the worst indicators had a higher chance of negatively perceiving their health (Table 2, crude analysis).

Table 2

Association between social capital indicators and negative self-perception of health, according to the different models. Cambé, PR, Southern Brazil, 2011.

Variable	n	Crude	Model 1b	Model 2c	Model 3d	Model 4e	Model 5f	Model 6g
		OR (95%CI)	OR (95%CI)	OR (95%CI)	OR (95%CI)	OR (95%CI)	OR (95%CI)	OR (95%CI)
Number of friends
≥ 4	534	1.0	1.0	1.00	1.0	1.0	1.0	1.0
0 to 3	574	1.54 (1.21;1.96)	1.39 (1.08;1.80)	1.34 (1.03;1.74)	1.35 (1.05;1.75)	1.38 (1.06;1.78)	1.39 (1.07;1.80)	1.31 (1.01;1.70)
Borrowed moneya
≥ 1	784	1.0	1.0	1.0	1.0	1.0	1.0	1.0
None	297	1.32 (1.01;1.73)	1.17 (0.88;1.56)	1.13 (0.85;1.51)	1.14 (0.86;1.52)	1.16 (0.87;1.54)	1.17 (0.88;1.56)	1.10 (0.83;1.47)
Trust in people
Positive	455	1.0	1.0	1.0	1.0	1.0	1.0	1.0
Negative	626	1.11 (0.87;1.42)	1.04 (0.81;1.35)	1.00 (0.77;1.29)	1.01 (0.78;1.32)	1.04 (0.80;1.34)	1.04 (0.81;1.35)	0.97 (0.75;1.26)
Frequency of help given
Always/Almost always	492	1.0	1.0	1.0	1.0	1.0	1.0	1.0
Sometimes/Rarely/Never	589	1.29 (1.01;1.64)	1.30 (1.01;1.68)	1.24 (0.96;1.60)	1.28 (0.99;1.65)	1.28 (0.99;1.65)	1.30 (1.01;1.68)	1.21 (0.94;1.57)
Security in the neighborhood
Safe	740	1.0	1.0	1.0	1.0	1.0	1.0	1.0
Violent/Medium	341	1.53 (1.18;1.97)	1.33 (1.01;1.74)	1.27 (0.97;1.68)	1.30 (0.99;1.71)	1.32 (1.00;1.73)	1.33 (1.01;1.74)	1.25 (0.94;1.65)
Community participation
Participated	521	1.0	1.0	1.0	1.0	1.0	1.0	1.0
Did not participate	560	1.42 (1.11;1.80)	1.39 (1.07;1.80)	1.31 (1.01;1.70)	1.34 (1.03;1.74)	1.38 (1.06;1.79)	1.39 (1.07;1.80)	1.26 (0.97;1.65)

a Variable expressed in number of people who would lend money, if needed.

b Adjusted for demographic and clinical variables (sex, age group, economic status, body mass index, walking difficulty and medical consultation in the previous 12 months).

c Adjusted for demographic and clinical variables + physical inactivity during leisure time.

d Adjusted for demographic and clinical variables + low/moderate fruits and vegetable consumption.

e Adjusted for demographic and clinical variables + tobacco use.

f Adjusted for demographic and clinical variables + alcohol abuse.

g Adjusted for demographic and clinical variables + alcohol abuse + smoking and low fruit and vegetable consumption and physical inactivity during leisure time.

When the demographic and clinical variables were included in the model (model 1), the extent of the association between SC and self-perception of health was reduced, however, it was still statistically significant, with the exception of the borrowed money variable.

The number of friends and community participation variables were significantly associated with the self-perception of health across all models. In the model that included alcohol abuse (model 5), the frequency of help given and neighborhood safety remained associated with self-perception of health.

When the adjustment was simultaneously performed to all behavioral variables (model 6), the strength of the association declined, losing its statistical significance in all cases except in the number of friends variable. However, in all variables, except for trust in people of the neighborhood, the observed OR values were greater than 1.0, and in some cases, with a limit lower than the confidence interval, very close to 1.0.

During the mediation analysis, doing physical activity during leisure time was observed to be a significant mediator in the relationship between SC indicators (except borrowed money) and self-perception of health. Fruit and vegetable consumption was a significant mediator in the relationship between community participation and self-perception of health. Tobacco use and alcohol abuse did not mediate the relationship between any SC indicator or self-perception of health (Table 3).

Table 3

Analysis of the mediating role of health-related behaviors in the relationship between the social capital indicators and self-perception of health.*

Mediator effect	Beta a × Beta b	Sobel Test (Z)	p
Physical activity during leisure time
Number of friends	0.212	2.07	0.04
Financial help	0.192	1.71	0.085
Trust in people	0.223	2.16	0.030
Frequency of help given	0.298	2.65	0.008
Security in the neighborhood	0.242	2.11	0.034
Community participation	0.352	2.86	0.004
Fruit and vegetable consumption
Number of friends	0.143	1.80	0.072
Financial help	0.148	1.69	0.089
Trust in people	0.121	1.58	0.113
Frequency of help given	0.089	1.24	0.214
Security in the neighborhood	0.125	1.52	0.127
Community participation	0.214	2.33	0.019
Tobacco user
Number of friends	0.090	1.29	0.197
Financial help	0.061	1.02	0.306
Trust in people	0.038	0.79	0.431
Frequency of help given	0.138	1.37	0.169
Security in the neighborhood	0.058	1.01	0.310
Community participation	0.065	0.09	0.877
Alcohol Abuser
Number of friends	0.008	0.28	0.781
Financial help	0.001	0.13	0.890
Trust in people	0.003	0.21	0.832
Frequency of help given	0.022	0.25	0.800
Security in the neighborhood	0.006	0.24	0.810
Community participation	0.001	0.15	0.877

* All the analyses were adjusted for the sociodemographic variables.

Statistically significance values are presented in bold.

DISCUSSION

The worst SC indicators were associated with a negative self-perception of health. Among the investigated behaviors, doing physical activity during leisure time was an important factor in mediating the relationship between SC and self-perception of health. Fruit and vegetable consumption was a significant mediator in only one of the investigated SC indicators (community participation), while tobacco use and alcohol abuse did not seem to exert any mediating effect on the relationship between SC and self-perception of health. The results from the study generally showed that only part of the relationship between SC and self-perception of health was due to lifestyle, and yet, not all the behaviors investigated, or physical activity, appear to have the clearest role in this mediation.

The prevalence of negative self-perception of health was relatively high when compared to other studies. , , However, part of this difference can be explained by the fact that all the individuals included in this study were subjects aged 40 years or more. The other studies also included younger subjects.

As regards the association between worse self-perception of health and demographic, clinical and behavioral variables, part of the results is consistent with other investigations. This is the case of the greater prevalence of negative self-perception of health among women, less-educated individuals or those with some kind of chronic disease. , , However, during the previous investigations, it was observed that the higher the age, the greater the prevalence of negative self-perception of health. In this study, subjects aged 60 years or over perceived their health more positively when compared to middle aged individuals (50 to 59 years).

With respect to economic status, a result distinct to those found by Reichert et al and Fonseca et al was observed, because the participants with higher economic status had a more positive self-perception of health in these investigations. The behavioral variables results in this study are similar to those found by Fonseca et al (relationship with physical activity during leisure time, but not with tobacco use or alcohol abuse). The aforementioned studies do not include any information regarding eating behavior.

When the mediator effect was tested for each behavior in the relationship between SC indicators and self-perception of health, smoking and alcohol abuse changed almost nothing regarding the extent of this association. These results concur with those found during research conducted in England and the Netherlands. However, fruit and vegetable consumption was the only mediator that had a significant effect on one of the investigated SC indicators (community participation). During one study conducted in England, fruit and vegetable consumption had practically no effect on the extent of the association between SC and self-perception of health. One investigation performed in the Netherlands found no evidence that the eating indicator used (consuming one hot meal per day and having breakfast at least five days per week) was a possible mediator for the relationship between SC and self-perception of health. As regards physical activity, a result similar to the Dutch study was found, since it was this behavior that had the greatest effect.

Few studies have focused on the mediation of health-related behaviors in the relationship between SC and self-perception of health, with this study having possibly been the first study performed in Latin America to focus on this aspect. In addition, using primary data with a representative sample of a population from a medium-sized city was an important aspect of this study, as were the low percentage of drop-outs and the inclusion of all census sectors from the urban area of the investigated city.

However, this cross-section did not make it possible to establish causal relationships between SC and self-perception of health. No validated instruments were found for measuring SC in epidemiological studies. Given that SC involves many aspects and indicators, this fact is partially justified by the choice in this study to use indicators whose data are easier to obtain and that are commonly used during research on this subject. Similarly, direct measurements were not used to assess behavior in this study. In addition, no single way or criteria exists to evaluate each of these behaviors, as is the case, e.g., with physical activity. Some authors choose to evaluate physical activity in different domains and contexts. However, doing exercise during leisure time (an indicator used in this study) seems to explain the major variations in the population’s levels of physical activity, which can be more easily modified by intervention programs, while activities performed in other contexts, such as work and domestic activities, are more difficult to be modified and rely less on the subjects’ choices and preferences.

The aim of future studies should be to confirm or disprove the hypothesis that physical activity is an important mediator of the relationship between SC and self-perception of health. It is also important to explore other behavioral indicators, such as sleep. In addition, longitudinal observations, community intervention studies and work with qualitative methodologies or with objective behavioral measurements can improve understanding of the relationship between SC and self-perception of health, as well as the understanding of how social and health policies influence and are influenced by SC.

In Brazil, SC can be an important aspect to be considered regarding public health policies, namely because it is in line with the principles of the Brazilian Unified Health System (SUS), specifically referring to social control. Therefore, the SUS can exercise a developing role regarding structural and cognitive SC and, at the same time that it is helping build a sense of community and political participation, it can also improve the system’s efficiency.

The conclusion of this study is that lifestyle seems to partially explain the relationship between SC and self-perception of health in the investigated population, and that part of this association may be a result of a direct effect from SC or even of factors that were not investigated. Nevertheless, more studies are required if this information is to be confirmed. However, the available evidence reinforces the hypothesis that lower levels of SC are negatively and independently associated with self-perception of health. This aspect reinforces the idea that the SC should also be considered when defining and implementing health promotion policies, which aim to encourage community participation and confidence in people and institutions.

INTRODUÇÃO

A autopercepção de saúde tem sido utilizada em estudos epidemiológicos como indicador de saúde, útil pela simplicidade de sua obtenção e validade das informações, , , além da constatação de que indivíduos com percepção negativa de saúde tendem a apresentar piores indicadores de mortalidade e morbidade. ,

Capital social (CS) está vinculado às características da organização social, que incluem a confiança entre as pessoas, as normas de reciprocidade e as redes de solidariedade. Essas características podem capacitar as pessoas a agirem coletivamente, aumentando a eficiência no alcance de objetivos comuns. , ,

Evidências apontam que pessoas com maiores níveis de CS tendem a ter maior chance de apresentar autopercepção positiva de saúde , , e que o CS está associado à menor prevalência de determinados comportamentos de risco à saúde. , , , ,

Todavia, ainda existem poucas informações sobre os mecanismos da associação entre o CS e a melhor autopercepção de saúde. Apesar de não serem totalmente conhecidos os mecanismos pelos quais o CS influencia positivamente a autopercepção de saúde, supõe-se que entre esses esteja a melhoria do estado emocional ou a contribuição do CS, de maneira mais abrangente, para melhor organização do próprio sistema de saúde. Além disso, o CS pode aumentar a velocidade de difusão do conhecimento sobre a importância dos comportamentos considerados positivos e dos efeitos maléficos para a saúde de outros comportamentos, bem como aumentar a chance de os comportamentos saudáveis serem adotados como norma pela comunidade. ,

Assim, provavelmente, parte da relação positiva existente entre CS e saúde decorra de aspectos comportamentais. No entanto, poucos estudos investigaram essa relação. Somente dois estudos específicos sobre esta temática foram encontrados, sendo ambos transversais. Estudo realizado na Inglaterra constatou que a inclusão de variáveis comportamentais pouco alterava a magnitude da associação entre CS e autopercepção; entretanto, esse citado estudo não incluiu a atividade física. Estudo holandês, que combinou dados primários e secundários, observou que a atividade física era o comportamento com efeito mediador mais evidente na relação entre CS e autopercepção de saúde. Os estudos disponíveis foram realizados em países europeus e apresentaram resultados variados. Desse modo, a associação entre CS e autopercepção de saúde necessita ser investigada em contextos específicos e em diferentes localidades, haja vista que tal relação pode apresentar particularidades.

Assim, este estudo objetivou verificar a associação entre indicadores de CS e a autopercepção de saúde, com base em comportamentos relacionados à saúde como possíveis mediadores dessa relação.

MÉTODOS

Este estudo transversal, cuja coleta de dados foi realizada em 2011, avaliou moradores de 40 anos ou mais do município de Cambé, localizado no Sul do Brasil, com médio porte (96.735 habitantes em 2010), índice de desenvolvimento humano médio (IDH = 0,793) e índice Gini de 0,40. A amostra foi selecionada de forma estratificada por sexo e idade a partir da distribuição dos setores censitários da área urbana, na qual os domicílios foram selecionados de forma sistemática e aleatória. Todos os 86 setores censitários da área urbana do município foram incluídos. O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi Info 3.5.1, considerando proporção esperada de 50,0%, margem de erro de três pontos percentuais e intervalo de 95% de confiança, resultando em uma amostra de 1.066 sujeitos. Prevendo-se 25,0% de perdas e recusas, o cálculo resultou em 1.339. Mais informações sobre a seleção e a composição da amostra estão disponíveis em Souza et al.

A variável dependente foi a autopercepção de saúde, avaliada a partir da seguinte pergunta: “Como você classifica seu estado de saúde?” , (categorias: muito boa; boa; regular; ruim; muito ruim). Para a análise dos dados, as categorias “muito boa” e “boa” foram consideradas como percepção positiva de saúde e as demais como percepção negativa. A opção pela dicotomização desta variável é comum em estudos que investigam a relação entre o CS e a autopercepção de saúde.

Os indicadores de CS, variáveis independentes deste estudo, foram retirados da versão brasileira do questionário integrado para medir o CS (QI-MCS). Trata-se de instrumento criado pelo Grupo Temático sobre CS do Banco Mundial, a partir de estudos desenvolvidos sobre a temática em diferentes países, e da contribuição de especialistas. O objetivo do questionário é prover conjunto de questões que possibilite o levantamento de informações quantitativas sobre várias dimensões do CS para aplicação em estudos do tipo survey. As questões incluídas no QI-MCS foram retiradas de estudos anteriores e demonstraram sua confiabilidade e validade. Como as propriedades psicométricas do instrumento, na versão brasileira, não foram testadas e devido à grande extensão do questionário (102 perguntas), optou-se pela utilização de alguns indicadores de CS que contemplassem indicadores já utilizados em estudos anteriores , , , , e que englobassem distintos domínios de CS: estrutural (relacionado à participação cívica e política), cognitiva (percepções e expectativas sobre o comportamento social e senso de comunidade), formal (organizações ou procedimentos estruturados ou oficiais) e informal (interação espontânea com vizinhos, parentes, colegas e/ou amigos).

Foram analisados seis indicadores de CS: 1) número de amigos próximos, considerando as pessoas com quem o respondente se sentia à vontade para solicitar ajuda ou conversar a respeito de assuntos particulares (categorias: quatro ou mais; menos que quatro); 2) número de pessoas que emprestariam dinheiro, caso necessário (equivalente aos rendimentos de uma semana do respondente) (categorias: pelo menos uma pessoa; nenhuma pessoa); 3) confiança nas pessoas do bairro, segundo opinião quanto à afirmação “pode-se confiar na maioria das pessoas que moram neste(a) bairro/localidade” (categorias: positiva = concorda totalmente; concorda em parte; e negativa = não concorda, nem discorda; discorda em parte; ou discorda totalmente da afirmação); 4) percepção sobre a frequência com que as pessoas ajudam umas às outras no bairro (positiva = sempre, quase sempre; e negativa = algumas vezes, raramente, nunca); 5) percepção sobre a segurança no bairro (positiva = consideram o bairro muito ou moderadamente pacífico; negativa = consideram o bairro nem pacífico, nem violento; moderadamente violento; ou muito violento); 6) participação em atividades comunitárias ou cívicas (ter participado ou realizado nos últimos 12 meses pelo menos uma dessas atividades: reunião de conselho, reunião aberta ou grupo de discussão; contato intencional com algum político; protesto ou demonstração, campanha eleitoral ou informativa, alerta a jornal, rádio ou televisão sobre algum problema local, notificação à polícia para algum problema local; não ter participado de nenhuma das atividades mencionadas).

Os critérios para categorização foram definidos após análise preliminar dos dados, uma vez que não foram encontradas publicações com critérios definidos sobre pontos de corte para cada indicador.

Os possíveis mediadores comportamentais da relação entre CS e autopercepção de saúde considerados foram: inatividade física no lazer (sujeitos que referiram não praticar nenhum tipo de atividade física no lazer atualmente), baixo ou moderado consumo de frutas e verduras (consumiam frutas ou verduras menos de cinco dias por semana), tabagismo (fumavam atualmente, independentemente da quantidade) e consumo abusivo de álcool (para mulheres, mais que quatro doses de bebida alcoólica em uma mesma ocasião nos últimos 30 dias; para homens, mais que cinco doses). Para avaliação da prática de atividade física foi utilizado o modelo de estágio de mudança de comportamento. Aqueles que referiram não fazer nenhum tipo de atividade física no lazer, atualmente (independentemente do desejo ou não de começarem a realizar) foram considerados inativos, enquanto os que referiram estar realizando qualquer tipo de atividade física no momento, independentemente de quanto tempo a praticavam, foram considerados ativos no lazer. As perguntas referentes ao consumo de frutas e verduras, tabagismo e consumo de álcool, foram retiradas do questionário Vigitel, aplicado pelo Ministério da Saúde, por inquérito telefônico, no Distrito Federal e nas capitais dos 26 estados brasileiros.

Foram ainda coletadas informações sobre algumas possíveis variáveis de confusão: sexo; faixa etária (40 a 49; 50 a 59; e 60 anos ou mais); nível econômico (categorizado posteriormente em A e B – mais alto, C, D e E – mais baixo, conforme critério ABEP); índice de massa corporal (IMC), classificado em três categorias: peso normal (< 25 kg/m2), sobrepeso (25-29,9 kg/m2) e obesidade (≥ 30 kg/m2); dificuldade referida para deslocamento fora de casa; presença de doenças crônicas diagnosticadas por algum profissional da saúde (hipertensão arterial, diabetes, colesterol elevado, angina, insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio, doença cerebrovascular, insuficiência renal crônica ou doença pulmonar crônica); e uso de serviço de saúde (consulta médica) nos últimos doze meses. Todas as variáveis mencionadas foram obtidas por meio de questionário testado previamente, com exceção do IMC, que foi calculado a partir de medidas objetivas coletadas de maneira padronizada.

As associações entre autopercepção de saúde e indicadores demográficos, clínicos e comportamentais se analisaram mediante o cálculo dos odds ratios (OR) e seus intervalos de confiança (IC) 95%, obtidos por regressão logística binária, sendo realizada análise bruta e ajustada para todas as variáveis.

Também se calculou OR para estimar a associação entre indicadores do CS e autopercepção de saúde. Além da análise bruta, foram construídos seis modelos. No modelo 1, foi incluído apenas o bloco das variáveis demográficas e clínicas. Nos modelos 2, 3, 4 e 5 foram incluídas, respectivamente, a inatividade física no lazer, o consumo de frutas e verduras, o tabagismo e o consumo abusivo de álcool. Por fim, no modelo 6, incluíram-se todas as variáveis comportamentais em conjunto com os blocos de variáveis demográficas e clínicas. Em todos os modelos, para analisar se as associações variavam conforme as variáveis demográficas (sexo, faixa etária e nível econômico), foram comparados os resultados com e sem termos de interação. O efeito de mediação foi verificado pelo cálculo do coeficiente de regressão (beta), gerado a partir da relação entre o indicador de capital social (beta a) e a relação entre o mediador e a percepção de saúde (beta b). A significância da mediação foi verificada pelo teste de Sobel.

Utilizaram-se testes estatísticos bicaudais e as associações foram consideradas estatisticamente significativas quando p < 0,05. Para variáveis com mais de duas categorias (faixa etária, nível econômico e IMC), além da OR calculada para cada categoria de análise (versus a categoria de referência), calculou-se também o p-valor de tendência linear da associação entre a autopercepção de saúde e tais características no formato de variáveis quantitativas discretas. Com isso, buscou-se analisar se havia tendência de aumento ou redução da chance de apresentar autopercepção negativa entre a primeira e a última categoria.

Este estudo foi aprovado pela Secretaria de Saúde de Cambé e pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina (CEP-UEL, Parecer 236/10).

RESULTADOS

Do total de 1.339 sujeitos elegíveis, 1.180 (88,1%) participaram do estudo. Entre os não participantes (n = 159), 93 se recusaram e 66 não foram encontrados após três ou mais tentativas em horários e dias diferentes. Para a análise do presente estudo foram excluídos os sujeitos que não responderam uma ou mais questões relacionadas aos indicadores de CS (n = 77), das variáveis comportamentais, da autopercepção de saúde ou das variáveis de confusão (n = 22). Dessa forma, a amostra final foi de 1.081 sujeitos.

A prevalência de autopercepção negativa de saúde foi de 42,2%. Os participantes que apresentaram maior chance de autopercepção negativa (tanto na análise bruta, quanto na ajustada) foram os obesos, as mulheres, aqueles com idade maior que 49 anos, que possuíam algum tipo de dificuldade de deslocamento, que haviam realizado consulta médica nos últimos 12 meses, que não praticavam atividade física no lazer e que tinham baixo ou moderado consumo de frutas e verduras. O nível econômico, que havia apresentado associação na análise bruta, perdeu significância após o ajuste. Tabagismo e consumo abusivo de álcool não se associaram à autopercepção de saúde (Tabela 1).

Tabela 1

Relação entre autopercepção negativa de saúdea e indicadores demográficos, clínicos e comportamentais. Cambé, PR, Brasil, 2011. (N = 1.081)

Variável	Autopercepção negativa de saúde			ORbruto	IC95%	ORajustado b	IC95%
	n	%	IC95%
Total	456	42,2	39,2;45,1	–	–	–	–
Sexo
Masculino	173	34,8	30,5;39,1	1,0	–	1,0	–
Feminino	283	48,5	44,5;52,4	1,76	1,37;2,25	1,68	1,26;2,24
Faixa etária (em anos)
40 a 49	154	34,4	29,8;38,9	1,0	–	1,0	–
50 a 59	170	49,6	44,4;54,8	1,87	1,41;2,50	1,77	1,30;2,41
≥ 60	132	45,5	39,9;51,2	1,60	1,18;2,16	1,48	1,06;2,09
p de tendência linear				0,001		0,011
Nível econômico
A ou B (mais alto)	145	34,9	30,2;39,7	1,0	–	1,0	–
C	261	46,0	42,0;50,1	1,59	1,22;2,06	1,29	0,97;1,70
D ou E (mais baixo)	50	50,5	40,8;60,2	1,90	1,22;2,96	1,26	0,77;2,05
p de tendência linear				< 0,001		0,141
Índice de massa corporal
Normal (< 25 kg/m2)	129	37,7	30,5;42,9	1,0	–	1,0	–
Sobrepeso (25-29,9 kg/m2)	157	38,0	33,3;42,7	1,01	0,75;1,36	1,00	0,73;1,37
Obesidade (≥ 30 kg/m2)	170	52,1	46,8;57,5	1,80	1,32;2,45	1,52	1,09;2,12
p de tendência linear				< 0,001		0,011
Dificuldade de deslocamento
Não possui	415	40,6	37,6;43,7	1,0	–	1,0	–
Possui	41	68,3	55,9;80,8	3,15	1,80;5,51	1,94	1,08;3,48
Consulta médica nos últimos 12 meses
Não	45	24,7	17,6;31,8	1,0	–	1,0	–
Sim	411	45,7	42,5;48,9	2,56	1,79;3,68	2,29	1,56;3,35
Prática de atividade física no lazer
Sim	98	31,6	26,2;37,1	1,0	–	1,0	–
Não	358	46,4	43,0;49,9	1,88	1,42;2,48	1,78	1,32;2,39
Consumo de frutas e verduras
≥ 5 dias por semana	149	37,3	32,5;42,2	1,0		1,0	–
< 5 dias por semana	307	45,0	41,3;48,7	1,37	1,06;1,77	1,54	1,16;2,05
Tabagismo
Não	361	41,6	38,3;44,9	1,0	–	1,0	–
Sim	95	44,6	38,0;51,2	1,13	0,84;1,53	1,19	0,85;1,66
Consumo abusivo de álcool
Não	385	43,6	40,3;46,8	1,0	–	1,0	–
Sim	71	36,0	29,1;42,9	0,73	0,53;1,01	0,97	0,67;1,39

a Autopercepção negativa de saúde agrupa as categorias: regular, ruim e muito ruim.

b Ajustado por todas as variáveis independentes apresentadas na tabela.

A inatividade física no lazer foi o comportamento mais prevalente (71,3%), seguido pelo baixo ou moderado consumo de frutas e verduras (63,1%), o tabagismo (19,7%) e o consumo abusivo de álcool (18,2%). A inatividade física no lazer associou-se a todos os indicadores de CS, exceto à variável dinheiro emprestado. Baixo ou moderado consumo de frutas e verduras associou-se à participação comunitária. Tabagismo se associou ao número de amigos e à frequência com que as pessoas no bairro se ajudavam. Consumo abusivo de álcool esteve associado à frequência com que as pessoas no bairro se ajudavam (dados não apresentados). Em todas as associações citadas, a chance do comportamento considerado negativo foi superior entre os participantes com mais baixo indicador de CS.

Na análise bruta, todos os indicadores de CS estiveram associados à autopercepção de saúde, exceto a confiança nas pessoas do bairro. Os grupos com piores indicadores tiveram maior chance de perceberem sua saúde de maneira negativa (Tabela 2, análise bruta).

Tabela 2

Associação entre indicadores de capital social e autopercepção negativa de saúde, conforme diferentes modelos. Cambé, PR, Brasil, 2011.

Variável	n	Bruto	Modelo 1b	Modelo 2c	Modelo 3d	Modelo 4e	Modelo 5f	Modelo 6g
		OR (IC95%)	OR (IC95%)	OR (IC95%)	OR (IC95%)	OR (IC95%)	OR (IC95%)	OR (IC95%)
Número de amigos
≥ 4	534	1,0	1,0	1,00	1,0	1,0	1,0	1,0
0 a 3	574	1,54 (1,21;1,96)	1,39 (1,08;1,80)	1,34 (1,03;1,74)	1,35 (1,05;1,75)	1,38 (1,06;1,78)	1,39 (1,07;1,80)	1,31 (1,01;1,70)
Dinheiro emprestadoa
≥ 1	784	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0
Nenhuma	297	1,32 (1,01;1,73)	1,17 (0,88;1,56)	1,13 (0,85;1,51)	1,14 (0,86;1,52)	1,16 (0,87;1,54)	1,17 (0,88;1,56)	1,10 (0,83;1,47)
Confiança nas pessoas
Positiva	455	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0
Negativa	626	1,11 (0,87;1,42)	1,04 (0,81;1,35)	1,00 (0,77;1,29)	1,01 (0,78;1,32)	1,04 (0,80;1,34)	1,04 (0,81;1,35)	0,97 (0,75;1,26)
Frequência de ajuda
Sempre/Quase sempre	492	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0
Algumas vezes/Raramente/Nunca	589	1,29 (1,01;1,64)	1,30 (1,01;1,68)	1,24 (0,96;1,60)	1,28 (0,99;1,65)	1,28 (0,99;1,65)	1,30 (1,01;1,68)	1,21 (0,94;1,57)
Segurança no bairro
Pacífico	740	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0
Violento/Médio	341	1,53 (1,18;1,97)	1,33 (1,01;1,74)	1,27 (0,97;1,68)	1,30 (0,99;1,71)	1,32 (1,00;1,73)	1,33 (1,01;1,74)	1,25 (0,94;1,65)
Participação comunitária
Participou	521	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0
Não participou	560	1,42 (1,11;1,80)	1,39 (1,07;1,80)	1,31 (1,01;1,70)	1,34 (1,03;1,74)	1,38 (1,06;1,79)	1,39 (1,07;1,80)	1,26 (0,97;1,65)

a Variável expressa em número de pessoas que emprestariam dinheiro, caso fosse necessário.

b Ajustado pelas variáveis demográficas e clínicas (sexo, faixa etária, nível econômico, índice de massa corporal, dificuldade de deslocamento e consulta médica nos últimos 12 meses).

c Ajustados pelas variáveis demográficas e clínicas + inatividade física no lazer.

d Ajustados pelas variáveis demográficas e clínicas + baixo/moderado consumo de frutas e verduras.

e Ajustados pelas variáveis demográficas e clínicas + tabagismo.

f Ajustados pelas variáveis demográficas e clínicas + consumo abusivo de álcool.

g Ajustados pelas variáveis demográficas e clínicas + tabagismo + consumo abusivo de álcool e baixo consumo de frutas e verduras e inatividade física no lazer.

Quando as variáveis demográficas e clínicas foram incluídas no modelo (modelo 1), reduziu-se a magnitude da associação entre os indicadores de CS e a autopercepção de saúde, porém, a significância estatística foi mantida, exceto para a variável dinheiro emprestado.

As variáveis número de amigos e participação comunitária mantiveram-se significativamente associadas à autopercepção de saúde em todos os modelos. No modelo que incluiu o consumo abusivo de álcool (modelo 5), a frequência de ajuda e a segurança no bairro permaneceram associados à autopercepção de saúde.

Quando o ajuste foi realizado simultaneamente para todas as variáveis comportamentais (modelo 6), a força da associação diminuiu, perdendo a significância estatística em todos os casos, exceto na variável número de amigos. Porém, em todas as variáveis, exceto para confiança nas pessoas do bairro, os valores de OR observados foram maiores do que 1,0 e em alguns casos com limite inferior do intervalo de confiança bem próximo a 1,0.

Na análise da mediação, observou-se que a prática de atividade física no lazer foi um mediador significativo na relação entre todos os indicadores de CS (exceto dinheiro emprestado) e a autopercepção de saúde. O consumo de frutas e verduras foi um mediador significativo da relação entre participação comunitária e autopercepção de saúde. Tabagismo e consumo abusivo de álcool não mediaram a relação entre nenhum indicador de CS e a autopercepção de saúde (Tabela 3).

Tabela 3

Análise do papel mediador dos comportamentos relacionados à saúde na relação entre os indicadores de capital social e a autopercepção de saúde.*

Efeito mediador	Beta a × Beta b	Teste Sobel (Z)	p
Atividade física no lazer
Número de amigos	0,212	2,07	0,04
Auxílio financeiro	0,192	1,71	0,085
Confiança nas pessoas	0,223	2,16	0,030
Frequência de ajuda	0,298	2,65	0,008
Segurança no bairro	0,242	2,11	0,034
Participação comunitária	0,352	2,86	0,004
Consumo de frutas e verduras
Número de amigos	0,143	1,80	0,072
Auxílio financeiro	0,148	1,69	0,089
Confiança nas pessoas	0,121	1,58	0,113
Frequência de ajuda	0,089	1,24	0,214
Segurança no bairro	0,125	1,52	0,127
Participação comunitária	0,214	2,33	0,019
Tabagismo
Número de amigos	0,090	1,29	0,197
Auxílio financeiro	0,061	1,02	0,306
Confiança nas pessoas	0,038	0,79	0,431
Frequência de ajuda	0,138	1,37	0,169
Segurança no bairro	0,058	1,01	0,310
Participação comunitária	0,065	0,09	0,877
Consumo abusivo de álcool
Número de amigos	0,008	0,28	0,781
Auxílio financeiro	0,001	0,13	0,890
Confiança nas pessoas	0,003	0,21	0,832
Frequência de ajuda	0,022	0,25	0,800
Segurança no bairro	0,006	0,24	0,810
Participação comunitária	0,001	0,15	0,877

* Todas as análises foram ajustadas para as variáveis sociodemográficas.

Valores com significância estatística apresentados em negrito.

DISCUSSÃO

Os indicadores de pior CS estiveram associados à autopercepção negativa da saúde. Entre os comportamentos investigados, a prática de atividade física no lazer se mostrou um fator importante na mediação da relação entre os indicadores de CS e a autopercepção de saúde. O consumo de frutas e verduras foi mediador significativo somente de um dos indicadores de CS investigados (participação comunitária), enquanto tabagismo e consumo abusivo de álcool parecem não exercer nenhum efeito mediador na relação entre CS e autopercepção de saúde. De modo geral, nossos resultados mostraram que apenas parte da relação entre CS e autopercepção de saúde deveu-se ao estilo de vida, e ainda assim, não a todos os comportamentos investigados, e a atividade física parece ter o papel mais claro nessa mediação.

A prevalência de autopercepção negativa de saúde foi relativamente elevada, quando comparada a outros estudos. , , Porém, parte da diferença pode ser atribuída ao fato de a população deste estudo incluir somente sujeitos com idade igual ou superior a 40 anos. Os demais estudos incluíram também sujeitos mais jovens.

Quanto à associação entre pior autopercepção de saúde e variáveis demográficas, clínicas e comportamentais, parte dos resultados é condizente com outras investigações brasileiras. É o caso da maior prevalência de autopercepção negativa entre mulheres, indivíduos com menor escolaridade ou que apresentam alguma doença crônica. , , Por outro lado, nas investigações anteriores, observou-se que quanto maior a faixa etária, maior a prevalência de autopercepção negativa de saúde. No presente estudo, os sujeitos com 60 anos ou mais perceberam de maneira mais positiva a sua saúde, quando comparados àqueles com idade intermediária (50 a 59 anos).

Com relação ao nível econômico, também foi encontrado resultado distinto aos de Reichert et al e Fonseca et al, pois nessas investigações os participantes com maior nível econômico apresentaram autopercepção mais positiva de saúde. Quanto às variáveis comportamentais, os resultados são semelhantes aos de Fonseca et al (relação com a atividade física no lazer, mas não com o tabagismo e com o consumo abusivo de álcool). Os estudos mencionados não incluíram nenhuma informação sobre o comportamento alimentar.

Quando foi testado o efeito mediador de cada comportamento isoladamente na relação entre indicadores de CS e autopercepção de saúde, constatou-se que tabagismo e consumo abusivo de álcool praticamente em nada alteraram a magnitude da associação. Esses resultados estão de acordo com os encontrados em pesquisas realizadas na Inglaterra e na Holanda. Por outro lado, o consumo de frutas e verduras foi mediador com efeito significativo somente em um dos indicadores de CS investigados (participação comunitária). Estudo realizado na Inglaterra observou que o consumo de frutas e verduras praticamente não alterou a magnitude da associação entre CS e autopercepção de saúde. Uma investigação realizada na Holanda não encontrou evidências de que o indicador alimentar utilizado (fazer uma refeição quente por dia e tomar café da manhã pelo menos cinco dias por semana) fosse um possível mediador da relação entre CS e autopercepção de saúde. Quanto à atividade física, constatou-se resultado semelhante ao estudo holandês, uma vez que foi o comportamento com maior efeito.

Poucos estudos focaram a mediação dos comportamentos relacionados à saúde na relação entre CS e autopercepção de saúde, sendo este possivelmente o primeiro estudo com esse foco realizado na América Latina. Além disso, aspecto relevante do estudo foi o uso de dados primários com amostra representativa de uma população de município de médio porte, o baixo percentual de perdas e a inclusão de todos os setores censitários da área urbana do município investigado.

Por outro lado, o corte transversal não permite estabelecer relações causais entre o CS e a autopercepção de saúde. Quanto ao CS, não foram encontrados instrumentos validados para sua aferição em estudos epidemiológicos. Tal fato é parcialmente justificável, haja vista que o CS envolve muitos aspectos e indicadores, de modo que se optou, neste estudo, pela utilização de indicadores cujos dados são mais simples de serem obtidos e que são comumente utilizados nas pesquisas sobre a temática. Do mesmo modo, não se utilizaram medidas diretas para a avaliação dos comportamentos. Além disso, não existe uma única maneira ou critério para se avaliar cada um dos comportamentos. É o caso, e.g., da atividade física. Alguns autores optam por avaliar a prática de atividade física em diferentes domínios e contextos. No entanto, é a prática no lazer (indicador utilizado neste estudo) que parece explicar as maiores variações nos níveis de atividade física da população e pode ser mais facilmente modificada por programas de intervenção, ao passo que atividades realizadas em outros contextos, como o trabalho e as atividades domésticas, são mais difíceis de serem modificadas e dependem menos das escolhas e preferências dos sujeitos.

Estudos futuros devem buscar confirmar ou não a hipótese de que a atividade física é uma variável mediadora importante na relação entre CS e autopercepção de saúde. É importante, também, explorar outros indicadores comportamentais, como o sono. Além disso, observações longitudinais, estudos de intervenção comunitária e trabalhos com metodologias qualitativas ou com medidas objetivas dos comportamentos podem aumentar o entendimento da relação entre CS e autopercepção de saúde, assim como a compreensão de como as políticas sociais e de saúde influenciam e são influenciadas pelo CS.

Na realidade brasileira, o CS pode ser um importante aspecto a ser considerado no contexto das políticas públicas de saúde, inclusive porque está em consonância com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), sobretudo quanto ao controle social. Assim, o SUS pode exercer papel fomentador de CS estrutural e cognitivo e, ao mesmo tempo que contribui para incrementar o senso de comunidade e a participação política, pode aumentar a eficiência do sistema.

Conclui-se que o estilo de vida parece explicar parcialmente a relação entre CS e autopercepção de saúde na população investigada, e que parte da associação pode ser devida ao efeito direto do CS ou mesmo a fatores que não foram investigados. De qualquer modo, outros estudos se fazem necessários para a confirmação desta informação. Porém, as evidências disponíveis reforçam a hipótese de que menor nível de CS associa-se negativamente, e de maneira independente, à autopercepção de saúde. Tal aspecto reforça a ideia de que o CS também deve ser considerado na definição e implementação das políticas de promoção da saúde, visando a favorecer a participação da comunidade e a confiança nas pessoas e instituições.