[Obstruction of peripherally inserted central catheters in newborns: prevention is the best intervention].

Peripherally inserted central catheters have become essential devices for continuous or intermittent administration of intravenous therapy, from intermediate to long-term, especially in the intensive care of newborns.1 Known in clinical practice as PICCs, the acronym for peripherally inserted central catheters, they are used for infusion of fluids, drugs, parenteral nutrition and blood products, promoting improved quality of care as they are associated with reduction of pain and stress caused by the need for multiple peripheral venipuncture procedures, as well as with a presumed lower risk of complications associated with central venous catheters.1 , 2

Since the first clinical reports of PICC use in the 1970s, technological improvement of raw materials, insertion techniques and performance in the infusion volume maintenance of small-diameter catheters allowed advances in the care of newborns, particularly in the administration of drugs and solutions with extreme pH and osmolarity, or solutions that are vesicant or irritant to tissues.2 , 3

In spite of the benefits, the use of PICC in newborns is characterized as a complex procedure and requires the use of guidelines and monitoring of results, aiming at implementing good practices and prevention of complications related to catheter insertion, maintenance and removal. It is noteworthy that, although PICCs are inserted into peripheral veins, daily care in the prevention of complications differs from that intended to newborns with a peripheral intravenous catheter, as the dimensions and location of the catheter tip resemble those of central venous insertion.3 , 4

In neonates, the main complications related to the use of PICC are catheter-related bloodstream infections, as well as catheter obstruction, migration and displacement.1 , 3 Similar to what occurs with children, a meta-analysis of studies on adult patients demonstrated that, compared to central catheters, PICCs were associated with higher risk for malpositioning, thrombophlebitis and mechanical malfunctions.4

When studying 559 newborns who used 626 PICCs, the main causes of complications identified were presumed sepsis, obstruction, edema or infiltration, catheter breakage, accidental removal, phlebitis, pleural effusion and malpositioning.5 The incidence of complications in newborns varies markedly among studies, from zero to 34%, with obstruction being highlighted as one of the major mechanical complications.5 - 8

PICC obstruction may arise from thrombotic or non-thrombotic, partial or total occlusion of the catheter lumen, which limits or prevents the administration of solutions or aspiration of blood through the device.2 It impairs patient safety by causing therapy delay or interruption. The use of larger caliber PICCs may be associated with increased risk of occlusion and venous thrombosis development, whereas the use of smaller-caliber ones can contribute to PICC obstruction or other mechanical malfunctions.1 The non-thrombotic causes of catheter obstruction are varied and could result from the presence of mineral, lipid and drug precipitates, catheter folds, sutures that are too tight, and malpositioning of the catheter due to its placement against the vessel wall or being compressed by the collarbone or first rib.9 Studies indicate that most PICC obstructions are thrombotic and result from fibrin deposition inside or around the catheter tip, with possible evolution to severe secondary complications, such as infection and catheter-related thrombosis.2 , 9

In an article published in this issue, Balaminut et al.10studied the efficacy of two low molecular-weight heparin concentrations in the clearance of 76 PICCs removed from newborns after being used and stored for up to six months for inclusion in the study. The assessed PICCs were submitted to a technique to promote the occurrence of thrombotic obstruction and then randomized into two groups - one selected to receive a dose of 25U/mL of heparin, and the other, a dose of 50U/mL. The technique used for catheter clearance was the negative pressure method with a three-way cannula, and in each study group a professional was responsible for implementing the proposed technique in all catheters from that group. The findings indicated a higher rate of PICC clearance in the group of catheters in which the higher concentration of heparin was used.

The use of heparin, including the low-molecular weight type, has been described in the prevention of PICC thrombotic obstruction.11 - 13 The use of heparin as an anticoagulant is most often used in the intermittent maintenance of catheters and shows controversial results; however, as continuous infusion, in PICC occlusion prophylaxis in newborns, a study published in the Cochrane database concluded that there was a preventive effect, although without enough power to determine secondary adverse events, requiring clinical follow-up of the results.11 - 14 Therefore, despite controversies, the antithrombotic activity of heparin may be considered in clinical practice for obstruction prevention; however, thrombolytic action is not attributed to this drug, as proposed in the study by Balaminut et al. Their findings were probably influenced by the negative pressure technique and the differences between groups suffering the influence of the mode of implementation of the catheter mechanical clearance technique, presupposing that the professional from the higher heparin concentration group performed the clearance technique more effectively.

For PICC clearance, mechanical techniques with different variations have been described and routinely used in clinic practice, demonstrating some success rates, although they must be used with stringent criteria due to the risk of thrombus displacement inside the catheter and into the neonate's bloodstream.14 - 16 To date, regarding thrombolytic agents, more adequately called fibrinolytic agents, there are six known drugs, with alteplase being one of the most often studied for catheter obstruction reversal, despite adverse reactions that restrict its use.9 , 16 , 17

Studies have shown that PICC obstruction is characterized as a preventable adverse event, through the institution of judicious care and interventions, constantly updated based on the best evidence that support the practice when handling the catheter.1 , 3 , 8 In addition, care structure that promotes interdisciplinary interventions for individual management of newborns with PICC, based on the monitoring of results obtained in each clinical setting and on the institution of continuous improvement measures, are still the best procedures to promote catheter removal due to the end of the treatment and prevent complications that can compromise the quality of intravenous therapy.

Cateteres centrais de inserção periférica tornaram-se dispositivos essenciais para administração contínua ou intermitente da terapia intravenosa, por tempo intermediário a prolongado, em especial no cuidado intensivo de recém-nascidos.1 Mais conhecidos na prática clínica como PICC, da sigla em inglês Peripherally Inserted Central Catheters, são usados para a infusão de fluidos, fármacos, nutrição parenteral e hemocomponentes e promovem melhoria na qualidade do cuidado ao relacionar-se à redução da dor e do estresse resultante da necessidade de múltiplas punções venosas periféricas, bem como ao menor risco presumido de complicações relacionadas a cateteres intravenosos centrais.1 , 2

Desde os primeiros relatos de uso clínico do PICC na década de 1970, o aprimoramento tecnológico dos materiais de confecção, das técnicas de inserção e do desempenho na manutenção do volume de infusão em cateteres de pequeno diâmetro possibilitou avanços no cuidado de recém-nascidos, em especial durante a administração de soluções e fármacos com extremos de osmolaridade e pH, ou com propriedades irritantes ou vesicantes aos tecidos.2 , 3

Apesar dos benefícios, o uso de PICC em recém-nascidos caracteriza-se como complexo e requer a aplicação de diretrizes e acompanhamento de resultados com vistas à implantação de boas práticas e prevenção de complicações relacionadas à inserção, manutenção e retirada do cateter. Destaca-se que, apesar de PICC serem inseridos em veias periféricas, o cuidado diário na prevenção de complicações distingue-se do destinado a recém-nascidos portadores de cateteres intravenosos periféricos, pois as dimensões e a localização da ponta do cateter se assemelham aos de inserção em veias centrais.3 , 4

Em neonatos, as principais complicações relacionadas ao uso de PICC são a infecção de corrente sanguínea associada ao cateter, a obstrução, a migração e o deslocamento do cateter.1 , 3 De modo semelhante ao que acontece com crianças, metanálise de estudos feitos com pacientes adultos demonstrou que, comparativamente aos cateteres centrais, PICC associaram-se a maior risco para ocorrência de mau posicionamento, tromboflebite e disfunções mecânicas.4

Ao se estudarem 559 recém-nascidos que usaram 626 PICC identificou-se, como principais causas de complicações, sepse presumida, obstrução, edema ou infiltração, quebra do cateter, retirada acidental, flebite, efusão pleural e mau posicionamento central.5 A incidência de complicações em neonatos varia marcadamente entre os estudos, desde zero até 34%, e destaca-se a obstrução como uma das principais complicações mecânicas.5 - 8

A obstrução do PICC pode decorrer de oclusão trombótica ou não trombótica, parcial ou total. do lúmen do cateter, o que limita ou impede a administração de soluções ou a aspiração de sangue pelo dispositivo.2 Compromete a segurança do paciente por ocasionar atraso ou interrupção da terapia. O uso de PICC de calibres mais largos pode relacionar-se a maior risco de desenvolvimento de oclusão e trombose venosa, enquanto que o uso de cateteres de calibres mais finos pode contribuir para a obstrução do PICC e outras disfunções mecânicas.1 As causas de obstrução do cateter não trombóticas são variadas e podem decorrer de presença de precipitados minerais, lipídicos e de fármacos, dobra do cateter, suturas muito justas e mau posicionamento do cateter por encontrar-se contra a parede do vaso ou comprimido pela clavícula ou primeira costela.9 Estudos apontam que a maior parte das obstruções de PICC é do tipo trombótica e decorre da deposição de fibrina no interior e/ou ao redor da ponta do cateter, com possível evolução para complicações secundárias graves, como infecção e trombose relacionadas ao cateter.2 , 9

Em um artigo publicado neste número da revista, Balaminut et al.10 estudaram a eficácia de duas concentrações de heparina de baixo peso molecular na desobstrução de 76 PICC retirados de recém-nascidos após o uso e guardados por até seis meses para inclusão no estudo. Os PICC estudados foram submetidos à técnica para promover a ocorrência de obstrução trombótica e posteriormente aleatorizados em dois grupos, um designado a receber a dose de 25U/mL de heparina e o outro a dose de 50U/mL. A técnica usada para a desobstrução foi a de pressão negativa com dânula de três vias e, em cada grupo de estudo, um profissional foi responsável pela implantação da técnica proposta em todos os cateteres desse grupo. Os achados apontaram maior índice de desobstrução de PICC no grupo de cateteres nos quais se usou maior concentração de heparina.

O uso de heparina, incluindo a de baixo peso molecular, tem sido descrito na prevenção de obstrução trombótica de PICC.11 - 13 A heparina como anticoagulante é mais empregada na manutenção intermitente de cateteres e apresenta resultados controversos, porém na infusão contínua na profilaxia de oclusão de PICC em neonatos, estudo publicado na base Cochrane conclui efeito preventivo, mas sem poder suficiente para determinar eventos adversos secundários. Foi necessário acompanhamento clínico de resultados.11 - 14 Assim, apesar de controvérsias, a atividade antitrombótica da heparina pode ser considerada na prática clínica para prevenção de obstrução. Contudo, não se atribui ação trombolítica a esse fármaco, como proposto no estudo de Balaminut et al.10 Os achados desse estudo, provavelmente, foram influenciados pelo emprego da técnica de pressão negativa e as diferenças entre os grupos sofreram influência do modo de implantação da técnica de desobstrução mecânica do cateter. Pressupõe-se que o profissional do grupo heparina de maior concentração usou a técnica de desobstrução de maneira mais eficaz.

Para desobstrução de PICC, técnicas mecânicas, com diferentes variações, têm sido descritas e rotineiramente usadas na clínica, alcançando alguns índices de sucesso, mas devem ser empregadas com extremo critério, devido ao risco de deslocamento de trombos do interior do cateter para a circulação sanguínea do neonato.14 - 16Acrescenta-se que, como agentes trombolíticos, mais adequadamente denominados como fibrinolíticos, existem seis fármacos conhecidos até o momento. A alteplase é um dos mais estudados para reversão de obstrução de cateteres, apesar de reações adversas restringirem o uso.9 , 16 , 17

Estudos demonstram que a obstrução do PICC caracteriza-se como evento adverso passível de prevenção, por meio da instituição de cuidados e intervenções criteriosos e constantemente atualizados com base nas melhores evidências que sustentem a prática durante a manipulação do cateter.1 , 3 , 8 Ademais, estruturação assistencial que promova intervenções interdisciplinares para manejo individual de recém-nascidos portadores de PICC, com base no acompanhamento de resultados obtidos em cada cenário clínico e na instituição de medidas de aperfeiçoamento contínuo, ainda são as melhores medidas para promover a retirada do cateter por alta do tratamento e prevenir complicações capazes de comprometer a qualidade da terapia intravenosa.