[Effect of breastfeeding on obesity of schoolchildren: influence of maternal education].

OBJECTIVE: To evaluate the association between duration of breastfeeding (BF) and obesity in schoolchildren of Florianópolis (SC), and the role of possible effect modifiers.
METHODS: Cross-sectional study with a random sample of 2,826 schoolchildren (7-14 years). Weight and height were measured according to standardized procedures. Data concerning BF and sociodemographic variables were obtained from a questionnaire sent to parents/guardians. Children's nutritional status was evaluated by BMI-for-age z-score for gender (WHO reference curves). Adjusted analyses were performed through logistic regression, considering a possible interaction among variables.
RESULTS: Prevalence of obesity was 8.6% (95% CI: 7.6-9.7%) and 55.7% (95% CI: 53.8-57.6%) received breastmilk for ≥6 months. BF was not associated with obesity, even in the adjusted analysis. Stratified analysis according to maternal schooling showed that, in children aged 7-10 years and children whose mothers had 0-8 years of schooling, the chance of obesity was lower among those breastfeed for >1 month, especially among those who received breastmilk for 1-5 months (OR=0.22; 95% CI 0.08-0.62). Among children of women with higher educational level (>8 years), the chance of obesity was 44% lower in those who were breastfed for >12 months (p-value for interaction <0.01). This interaction was not found in older children (11-14 years).
CONCLUSIONS: Among children of women with lower schooling, BF for any period longer than 1 month is protective against obesity; however, for a higher maternal schooling, BF for less than 12 months increases the odds of obesity.

Introduction

Over the past four decades, there has been an increase of at least five fold in the prevalence of obesity among children and adolescents aged 5-19 years of both genders, in Brazil.1

Obesity is a multifactorial disease associated with several health problems2. There are several factors associated with obesity, and breastfeeding (BF) seems to protet against the disease. The evidence that BF can protect against obesity seems to be related to the fact that breastmilk has a different composition and hormonal response compared to other milks, which may also be related to the adaptation to the diet after BF.3 However, the hypothesis of this protective effect remains unclear.3-10

Few studies on this association have been carried out in middle or low-income countries, including Brazil,11,12 particularly in the age range of elementary school students. In this context, the aim of the study was to evaluate the association between duration of breastfeeding (BF) and obesity in schoolchildren from Florianópolis, state of Santa Catarina, Brazil, and the role of potential effect modifiers in elementary school students in the same city.

Method

Cross-sectional study with a random sample of schoolchildren aged 7-14 years enrolled in public and private elementary schools in Florianópolis (SC). Sample size calculation and sample selection have been described in a previously published article.13 In brief, it was considered for sample size calculation a prevalence of 10% of obesity in children aged 7-10 years and 17% in adolescents aged 11-14 years, with a margin of error of 2%, design effect of 1.3 and study power of 80%. Considering these data, we estimated the number of 2800 students to be assessed. Moreover, assuming a random loss of 10%, we obtained a total of 3100 schoolchildren to be selected.

The study used a probabilistic sampling design in two phases. In the first phase, local schools were divided into four strata, according to two geographical areas (downtown/continent and beaches) and types of school (public or private). Within each stratum, schools were randomly selected. The sample included 17 schools (11 public and 6 private). In the second phase, in each included school, children were randomly selected.

The study included students aged 7-14 years that had the permission of their parents or guardians to participate, by signing the informed consent form. The study was approved by the Institutional Review Board of Universidade Federal de Santa Catarina/CCS on 24 April 2006 (Opinion 028/06).

The data collection team consisted of 10 trained and standardized examiners. A pilot study was carried out with anthropometric measurements in two schools of Florianópolis that were not included in the study sample.14

Anthropometric measurements were performed according to the protocol defined by the World Health Organization (WHO) reference curves,15 based on the recommendations of Lohman, Roche and Martorell (1988).16 Body weight was measured using an electronic Marte® scale with 180kg capacity and accuracy of 100 g, and height was measured using an Alturexata® stadiometer, with accuracy of one millimeter. Data were collected between March and December 2007.

Data related to BF and other information used for the control variables were obtained through a questionnaire sent to students' parents/guardians. Birth and childhood data of the schoolchildren (birth weight, gestational age and duration of breastfeeding), demographic data (maternal schooling and age, total monthly income, number of household members) and anthropometric data of the schoolchildren's mothers (self-reported weight and height) were collected. The covariate sexual maturation was collected only in students aged 11-14 years, through a spreadsheet containing the figures corresponding to the sexual maturation stages proposed by Tanner17 in drawings.

BF data were obtained based on the following question to the parents or guardians, “How long was the student breastfed?” This question was divided into breastfeeding time categories, which were then grouped for data analysis.

The data were processed electronically in the software EpiData 3.0 and all data were verified and received automatic checks for consistency and amplitude.

The schoolchildren's nutritional status (outcome variable) was categorized as without obesity (≤z-score +2) or obese (>z-score +2), based on body mass index (BMI) curves for age and gender, according to the WHO reference curves (2007).18 For comparative analysis, nutritional status was also classified according to the recommendation of the International Obesity Task Force (IOTF), according to Cole et al.19 The intention of this comparison was to verify whether the association results were similar, as most of the studies on the subject used a different classification than that used by the WHO (2007).18

The BF (exposure variable) was analyzed in two different ways: first, it was categorized dichotomously as “never received breastmilk/received for <1 month” or “received for ≥1 month”; then, it was categorized according to the duration of breastfeeding, “never received breastmilk/received breastmilk for <1 month,” “from 1 to 5 months”, “from 6 to 12 months” and “for >12 months.”

Schoolchildren age was classified into two groups: 7-10 and 11-14 years, and association analyses were performed independently, according to the age group. The variables used as possible confounding factors were: child gender; maternal age (20-29 years; 30-39 years; ≥40 years) and schooling (0-8 and >8 years), maternal nutritional status (underweight/normal weight, BMI<25.0kg/m2; pre-obesity, BMI=25.0-29.9kg/m2, obesity, BMI≥30kg/m2, according to WHO classification);15 per capita family income in tertiles (R$25.00-220.00; R$225.00-450.00; R$446.00-6667.00); birth weight (considered as low/insufficient when birth weight ≤2.999g),15 and gestational age at birth of the student (premature if gestational age <37 weeks). The sexual maturation stage was used for the students aged 11-14 years as a covariate that may influence BF associations with the outcome.

All analyses were performed using STATA statistical software, release 11.0. The bivariate analysis was performed using the chi-square test for heterogeneity or trend, according to the nature of the independent variables. Logistic regression was used for the multivariate analysis, in which the variables were included and maintained in the analyses by backward selection, according to hierarchy levels. Variables with p<0.20 in the adjusted analysis were kept in the model as potential confounders. Interaction analyses were also performed, in which the variables per capita family income, maternal schooling and nutritional status were tested as potential effect modifiers of the BF and obesity association.

The SVY command of STATA was used in all analyses to consider the sampling effect. All regression results are shown as Odds Ratio (OR) with their respective 95% confidence intervals (95% CI), considering variables with statistical significance those with p<0.05.

Results

Of the 3100 students selected for the study, data on 2863 individuals were obtained. Of these, 37 students were excluded because they were aged <7 or >14 years, adding up 2826 participants (91.2%), which was in accordance with the minimum calculated sample size (2800 students).

The final study sample consisted of 1232 schoolchildren aged 7-10 years and 1594 aged 11-14 years. The overall prevalence of obesity was 10.5% among children aged 7-10 years (95% CI: 8.0-12.3%) and 6.7% (95% CI: 5.7-8.3%) among children aged 11-14 years (p<0.001). Regarding BF, Fig. 1 shows that 44.4% of children were breastfed for less than 6 months, and less than a third was breastfed for more than 12 months. There was no difference in the prevalence of BF when comparing the two age groups (p=0.307).

Figure 1

Sample distribution according to breastfeeding duration among schoolchildren aged 7–14 years. Florianópolis, SC, 2007.

Table 1 shows the sample distribution according to the variables used as potential confounders in this study, as well as the Odds Ratio of obesity according to these variables. In the age group of 7-10 years, both genders showed similar distribution, with 50.7% of the sample being male. The prevalence of obesity in this age group was 13.9% in boys (95% CI: 11.3-16.9%) and 6.9% in girls (95% CI: 5.0-9.2%) (p<0.001). Among students aged 11-14 years, 53% were female, and the prevalence of obesity was 9.3% (95% CI: 7.3-11.6%) in males versus 4.3% (95% CI: 3.1-6.0%) in females (p=0.018).

Table 1

Crude Odds Ratio (OR) for obesity according to characteristics of the students aged 7–14 years, their mothers and families. Florianópolis, SC, 2007.

Variables	7–10 years (n=1232)				11–14 years (n=1594)
	n (%)	OR	p		n (%)	OR	p
Student's gender			<0.001a				0.018a
Male	625 (50.7)	1.00			750 (47.0)	1.00
Female	607 (49.3)	0.46 (0.33–0.64)			844 (53.0)	0.44 (0.23–0.84)
Maternal age			0.410a				0.552b
20–29 years	238 (19.8)	1.00			68 (4.3)	1.00
30–39 years	636 (52.8)	0.79 (0.52–1.20)			717 (46.1)	1.26 (0.21–7.47)
≥40 years	329 (27.4)	1.23 (0.51–2.95)			771 (49.6)	1.39 (0.21–9.25)
Maternal schooling			0.812a				0.290a
0–8 years	314 (26.5)	1.00			530 (34.3)	1.00
>8 years	871 (73.5)	0.95 (0.60–1.50)			1016 (65.7)	0.76 (0.44–1.31)
Maternal nutritional status			<0.001b				<0.001b
Low/normal weight	843 (72.6)	1.00			981 (65.3)	1.00
Pre-obesity	220 (18.9)	1.13 (0.68–1.86)			369 (24.6)	3.20 (1.98–5.18)
Obesity	99 (8.5)	4.11 (2.29–7.38)			151 (10.1)	7.35 (4.10–13.17)
Income per capita			0.213b				0.146a
1st tertile (R$25–220)	294 (28.2)	1.00			500 (36.5)	1.00
2nd tertile (R$225–450)	315 (30.2)	1.50 (0.77–2.91)			383 (27.9)	0.51 (0.27–0.99)
3rd tertile (R$456–6667)	432 (41.6)	1.61 (0.78–3.34)			489 (35.6)	0.70 (0.36–1.36)
Birth weight ≤2999g			0.124*				0.203a
No	866 (73.6)	1.00			1122 (73.8)	1.00
Yes	311 (26.4)	0.71 (0.45–1.11)			398 (26.2)	0.71 (0.41–1.23)
Gestational age <37 weeks			0.996a				0.197a
Yes	281 (25.5)	1.00			525 (36.7)	1.00
No	823 (74.5)	1.00 (0.55–1.83)			906 (63.3)	0.70 (0.40–1.23)

OR, Odds Ratio.

Heterogeneity test.

Linear tendency test.

As for the mothers of the schoolchildren aged 7-10 years, most were aged between 30-39 years (52.8%), and among the mothers of those aged 11-14 years, 40 years or older (49.6%). Regarding maternal schooling, most had more than 8 years of schooling (69.6%). Maternal age and schooling were not associated with the prevalence of obesity in both age groups. The prevalence of maternal obesity was 9.3% in the total sample, and this variable increased by at least four times the odds of obesity among schoolchildren (p<0.001 in both age groups). Regarding per capita family income, among schoolchildren aged 7-10 years, the odds of obesity was higher in higher monthly income, but this association did not reach statistical significance (p=0.213).

Regarding the birth variables, most of the schoolchildren was born weighing ≥3000g (73.7%) and were not premature (68.9%). Neither variable was associated with obesity in the schoolchildren.

According to Table 2, the prevalence of obesity in schoolchildren was not associated with duration of BF in any of the age groups, neither in the crude analysis nor after adjustment for possible confounding factors. The same effect was observed when BF was treated as a dichotomous or polytomous variable. Nonetheless, among children aged 7-10 years, BF indicated a greater chance of obesity, while among those aged 11-14 years the association was a protective one.

Table 2

Prevalence (%) of obesity, crude and adjusted Odds Ratio according to breastfeeding and breastfeeding duration categories, stratified by age. Florianópolis, SC, 2007.

Variable	%	Crude OR	p-value	Adjusted OR	p-value
7–10 years
Maternal breastfeeding			0.308		0.320
- Never/<1 month	8.1	1.00		1.00a
- ≥1 month	10.9	1.39 (0.71–2.75)		1.48 (0.65–3.39)
Breastfeeding duration			0.130		0.228
- Never/<1 month	8.1	1.00		1.00a
- 1 to 5 months	10.0	1.26 (0.62–2.56)		1.39 (0.58–3.35)
- 6 to 12 months	13.3	1.75 (0.89–3.43)		1.80 (0.81–4.05)
- >12 months	8.3	1.03 (0.33–3.17)		0.87 (0.23–3.25)
11–14 years
Maternal breastfeeding			0.370		0.436
- Never/<1 month	8.2	1.00		1.00b
- ≥1 month	6.4	0.77 (0.41–1.43)		0.85 (0.55–1.32)
Breastfeeding duration			0.504		0.451
- Never/<1 month	8.2	1.00		1.00b
- 1–5 months	5.7	0.67 (0.37–1.23)		0.80 (0.49–1.30)
- 6–12 months	6.9	0.83 (0.36–1.89)		0.82 (0.43–1.55)
- >12 months	9.5	1.12 (0.58–2.37)		1.30 (0.76–2.21)

Adjusted for gender, mother's nutritional status and birth weight.

Adjusted for gender, mother's nutritional status, maternal education, gestational age at birth and sexual maturation.

There was evidence of maternal schooling interaction in the association between BF and obesity among children aged 7-10 years. The interaction was observed with both the dichotomous and polytomous exposure (interaction p<0.01 for both analyses). Among schoolchildren aged 7-10 years with mothers with less schooling (0-8 years), BF for any length of time ≥1 month was a protective factor for obesity when compared to those who were breastfed for less than a month or never received it (OR=0.37; 95% CI: 0.15-0.94). In the case of the children of women with higher schooling (>8 years), when the BF was evaluated as a dichotomous variable, it was associated with higher chances of obesity (OR=3.43; 95% CI: 1.49-7.88). When assessing BF as polytomous variable (Fig. 2), the chance of obesity was 78% lower (OR=0.22; 95% CI: 0.08-0.62) among children of women with less schooling who were breastfed for 1-5 months, but the protective effect was also evident with longer periods of BF (p=0.02) (Fig. 2). Among children of women with more schooling, children breastfed for more than 12 months had a lower odds of obesity (OR=0.56; 95% CI: 0.09-3.33), while children who were breastfed for periods of 1-12 months showed a four-fold higher probability than the reference category (p=0.003). In the age group of 11-14 years, no statistical association was found between breastfeeding and obesity, regardless of maternal schooling (interaction p>0.2 with the two exposure variables).

Figure 2

Association between maternal breastfeeding and obesity according to breastfeeding duration categories, stratified by age and maternal schooling. Florianópolis, SC, 2007.

Interaction analyses were also performed with the variable per capita income and maternal nutritional status; however, no effect modification was observed (data not shown). All analyses were repeated using obesity classified according to the criteria of the International Obesity Task Force (IOTF) as outcome,19 which yielded similar results to those previously described (data not shown).

Discussion

In the present study, the prevalence of obesity in the sample was 8.6%, being 10.5% among schoolchildren aged 7-10 years and 6.7% in the age group of 11-14 years. These findings corroborate those by the Household Budget Survey (HBS) 2008/2009,1 in which obesity was higher in children aged 7-10 years and lower among adolescents. The overall prevalence of obesity found by the HBS, considering the age group of 5-19 years, was 9.6%, similar to the present study.1

Regarding the prevalence of BF, in this study 55.7% of the sample was breastfed for 6 months or more, and 29.1% of the sample was breastfed for more than 12 months. Considering that the WHO recommends that breastfeeding should be maintained up to 2 years of age or older,20 those durations are below what is recommended. The prevalence of BF in Florianópolis, in spite of the BF distinct methodology, was similar to that found in a national-based population study, which investigated all Brazilian capitals and the Federal District and found that 52.2% of children between 9 and 12 months from Florianópolis were breastfed, the highest prevalence among the capitals of southern Brazil.21

The choice of BF or not and its duration is related to several factors; studies have shown that a longer duration of BF is directly associated with maternal age and family income.22-24 Neither of these variables was associated with BF duration in this study.

The long time of recall on the duration of BF could be responsible for the lack of association with other variables, as the questions on BF were asked at least seven years after the fact occurred. However, literature shows that questionnaires are reliable tools and applicable for the self-reporting of experiences related to breastfeeding, regardless of time of data questioning, and can, therefore, be used in this type of study.3,25

BF in this study was not associated with obesity in the crude and adjusted analyses, and this effect was also maintained when using the classification by Cole et al.19 However, when verifying the interaction of the maternal schooling variable in this association, it was observed that, among schoolchildren aged 7-10 years, the odds of obesity in children of women with less schooling was lower in those breastfed for a month or more. In children of women higher schooling, the protective effect was evident only in those who received breastmilk for more than 12 months, whereas intermediate periods of BF were associated with higher odds of obesity.

Several systematic reviews have been carried out regarding this association; among them, Arenz et al.26 showed a small, but consistent effect of BF against the risk of obesity in later childhood (OR=0.78; 95% CI: 0.71-0.85). The WHO3 also performed a systematic review in which, in addition to this study,25 three other systematic reviews and two more studies were analyzed. The result of the review indicates a small, but protective effect of BF regarding the prevalence of obesity.

Nevertheless, the literature shows controversial results for this association: some studies found null results,7,8 while others demonstrate that the type and duration of BF protect against obesity.4,5 Among the reasons for the discordant results found in the literature is the heterogeneity of the studies, with differences in the age of the individuals, the research site, and the criteria for BF and obesity assessment.6 Most of the studies were carried out in North America and Western Europe,3 with few studies being performed in lower-income countries, including Brazil-in fact, there are few studies comparing results from high-income countries with results from Brazil. The research performed by Brion et al.12 with cohorts from the UK and Brazil (Pelotas city - RS), with samples aged 9 and 11 years, respectively, found an inverse association between duration of BF and BMI only in the European cohort (β =-0.16; 95% CI: -0.22, -0.09). In Pelotas, however, in addition to not finding an association, there was a trend of BF association with higher BMI (β =0.14; 95% CI: -0.07; 0.36).

In a review of studies published from 2005 to 2012, Lefebvre and John10 concluded that this association is still unclear, especially due to the fact that several confounding factors may influence this association.

In the present study, we tried to adjust the analyses considering the main control variables in the association between BF and obesity, among which are socioeconomic and demographic factors and maternal variables.3 Nevertheless, the associations became evident only when maternal schooling was introduced in the analyses as an effect modifier. The literature shows a lower chance, as well as similar chance of obesity, according to the BF duration.4,7 There have been studies that even indicate a trend of lower chance of obesity as the duration of BF increases, with a dose-response effect in this association,4 a fact that was not observed in this investigation. Moreover, the BF dose-response effect on obesity is more evident for exclusive breastfeeding. The literature indicates that exclusive BF, when maintained for a longer period of time, protects children and adolescents from excess weight, as the composition of breast milk contributes to adequate growth.5,27 However, the exclusive BF variable was not measured in this study, and it was not possible to discuss the differences between the type of breastfeeding and its influence on excess weight.

The higher odds of obesity among children of women with more schooling who stopped breastfeeding before reaching 12 months could be related to the introduction of other types of milk and/or foods with high energy density. This hypothesis is reasonable, considering the increase in the consumption of processed foods by the Brazilian population,28 which could be influencing children's diets after weaning. However, this information was not collected in this study.

We do not know the reasons for the lack of association between BF and obesity in schoolchildren aged 11-14 years, because even after adjustment for sexual maturation, no statistically significant associations were demonstrated. New studies with longitudinal design could help in this issue.

Furthermore, there is the time limitation of the study, in which the prevalence and associations may have been different due to a cohort effect. In Brazil, the BF incentive policies started in the 1990s, and there was an increase in the median breastfeeding time between the period of 1993 and 2004.29,30 Thus, this difference in the schoolchildren's birth period would be a limitation in the analysis and could also explain the effect modification between the two age groups.

In conclusion, we emphasize that there is satisfactory evidence of the several BF benefits, which should be encouraged for the period recommended by the WHO.3 We also emphasize that studies aiming to investigate the effects of BF on the nutritional status of children and adolescents need to consider in their methodology not only the control of confounding factors, but also the possible effect modification by socioeconomic variables. Further studies should be carried out to assess this association, especially in lower-income countries, in addition to the implementation of prospective studies that will allow making a more precise inference, analyzing the association between obesity and exclusive breastfeeding, with the age of introduction of other foods.

Introdução

Nas últimas quatro décadas, houve no Brasil aumento de pelo menos cinco vezes na prevalência de obesidade entre crianças e adolescentes na faixa de cinco a 19 anos, em ambos os sexos.1

A obesidade é uma doença multifatorial que está relacionada com uma série de agravos à saúde2 e, entre seus fatores associados, está o aleitamento materno (AM),3 que parece ser protetor contra essa doença.3 A evidência de que o AM pode proteger contra a obesidade parece estar no fato de que o leite materno tem composição e resposta hormonal diferentes em comparação com outros leites e podendo até estar relacionado com a adaptação à dieta posterior ao aleitamento.3 No entanto, a hipótese desse efeito protetor ainda não é clara.3-10

Poucos estudos sobre essa associação foram feitos em países de renda média ou baixa, inclusive no Brasil,11,12 especialmente na faixa etária que envolve os escolares do ensino fundamental. Nesse contexto, o objetivo do estudo foi avaliar a associação entre duração do aleitamento materno (AM) e obesidade em escolares de Florianópolis (SC), assim como o papel de possíveis modificadores de efeito em escolares do ensino fundamental do município.

Método

Estudo transversal com amostra probabilística da população de escolares de sete a 14 anos, matriculada nas redes de ensino fundamental público e particular do município de Florianópolis (SC). Os procedimentos metodológicos para definição do tamanho e a seleção da amostra já foram descritos em artigo publicado anteriormente.13 Em síntese, considerou-se para o cálculo do tamanho da amostra uma prevalência de 10% de obesidade entre crianças de 7-10 anos e de 17% entre adolescentes de 11-14 anos, margem de erro de dois pontos percentuais, efeito de desenho de 1,3 e poder de 80%. Com esses dados estimou-se o número de 2.800 escolares a serem avaliados. Considerando-se, ainda, perda aleatória de 10%, obtiveram-se 3.100 escolares a serem selecionados.

O estudo usou um desenho de amostragem probabilística em dois estágios. No primeiro estágio, escolas do município foram classificadas em quatro estratos de acordo com duas áreas geográficas (centro/continente e praias) e dois tipos de escola (pública e particular). Dentro de cada estrato, as escolas foram selecionadas aleatoriamente. A amostra incluiu 17 escolas (11 públicas e seis particulares). No segundo estágio, em cada escola incluída, as crianças foram aleatoriamente selecionadas.

Foram incluídos no estudo escolares de 7-14 anos que tiveram a permissão dos pais ou responsáveis para participar, a partir da assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina/CCS em 24 de abril de 2006 (parecer 028/06).

A equipe de coleta dos dados foi composta por dez examinadores treinados e padronizados. Foi feito estudo piloto, com avaliações antropométricas em duas escolas de Florianópolis que não estavam na amostragem da pesquisa.14

A tomada das medidas antropométricas seguiu protocolo definido segundo as normas da Organização Mundial de Saúde (OMS),15 baseadas nas recomendações de Lohman, Roche e Martorell (1988).16 A medida do peso corporal foi obtida com balança eletrônica da marca Marte®, com capacidade de 180kg e precisão de 100 gramas, e para a medida da estatura usou-se um estadiômetro da marca Alturexata®, com precisão de um milímetro. Os dados foram coletados entre março e dezembro de 2007.

Os dados referentes ao AM e as demais informações usadas para as variáveis de controle foram obtidos por meio de questionário enviado para os pais/responsáveis dos escolares. Foram coletados dados de nascimento e infância dos escolares (peso ao nascer, idade gestacional e duração do AM), dados sociodemográficos (escolaridade e idade materna, renda mensal total, número de moradores do domicílio) e antropométricos das mães dos escolares (peso e estatura autorreferidos). A covariável maturação sexual foi coletada por meio de uma planilha com as figuras correspondentes aos estágios de maturação sexual propostos por Tanner17 em desenhos, somente nos escolares de 11-14 anos.

Os dados de AM foram obtidos com base no seguinte questionamento aos pais ou responsáveis: “Até quando o aluno mamou leite materno?” Essa questão era dividida em categorias de tempo de amamentação, que posteriormente foram agrupadas para análise dos dados.

Os dados foram processados de forma eletrônica no software EpiData 3.0 e foram feitas a conferência de todos os dados e a checagem automática de consistência e de amplitude.

O estado nutricional dos escolares (variável desfecho) foi categorizado em: sem obesidade (≤ escore-z +2) ou com obesidade (> escore-z +2), a partir das curvas de Índice de Massa Corporal (IMC) para idade e sexo de acordo com a referência da OMS (2007).18 Para análise comparativa, o estado nutricional também foi classificado segundo a recomendação da International Obesity Task Force (IOTF), com a referência de Cole et al.19 A intenção de se fazer essa comparação foi a de verificar se os resultados de associação foram semelhantes, visto que a maior parte dos trabalhos sobre o tema usou classificação distinta da usada pela OMS (2007).18

O AM (variável exposição) foi analisado de duas formas: primeiro categorizado de forma dicotômica em nunca recebeu AM/recebeu por <1 mês ou recebeu por ≥1 mês e depois categorizado em períodos de amamentação, nunca mamou/recebeu por <1 mês; de um-cinco meses; de seis-12 meses e >12 meses.

A idade dos escolares foi classificada em dois grupos: sete-10 e 11-14 anos e as análises de associação foram feitas de forma independente de acordo com a faixa etária. As variáveis usadas como possíveis fatores de confusão foram: sexo do escolar; idade materna (20-29 anos; 30-39 anos; ≥40 anos), escolaridade (até oito e > oito anos de estudo) e estado nutricional da mãe (baixo peso/eutrofia IMC<25kg/m2; pré-obesidade IMC 25-29,9kg/m2; obesidade IMC≥30kg/m2, segundo classificação da OMS);15 renda per capita da família em tercis (R$25-220; R$225-450; R$446-6.667); peso ao nascer (tratado como baixo/insuficiente quando ≤2.999g),15 idade gestacional no nascimento do escolar (prematuridade quando <37 semanas). O estágio de maturação sexual foi usado entre os escolares de 11-4 anos como covariável que pode influenciar nas associações do AM com o desfecho.

Todas as análises foram feitas no software estatístico STATA versão 11.0. A análise bivariada foi feita com o teste de qui-quadrado de heterogeneidade ou de tendência, segundo a natureza das variáveis independentes. Na análise multivariável foi usada regressão logística, na qual as variáveis foram incluídas e mantidas nas análises por meio de seleção para trás (backward), em conformidade com níveis de hierarquia. As variáveis com p<0,20 na análise ajustada foram mantidas no modelo como possíveis fatores de confusão. Também foram feitas análises de interação, nas quais foram testadas as variáveis renda familiar per capita, escolaridade e estado nutricional maternos como possíveis modificadores de efeito da associação AM e obesidade.

Em todas as análises foi usado o comando SVY do STATA para considerar o efeito de amostragem. Todos os resultados da regressão foram apresentados como odds ratio (OR), com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (95% IC). Foram consideradas variáveis com significância estatística aquelas com p<0,05.

Resultados

Dos 3.100 escolares selecionados para o estudo foram obtidos dados de 2.863 indivíduos. Desses, foram excluídos 37 por apresentarem idade < sete ou >14 anos e totalizaram 2.826 escolares (91,2%) participantes, o que atendeu ao tamanho mínimo da amostra calculada (2.800 escolares).

A amostra final do estudo foi de 1.232 escolares na faixa de 7-10 anos e 1.594 de 11-14 anos. A prevalência geral de obesidade foi de 10,5% entre crianças de 7-10 anos (95% IC: 8%-12,3%) e de 6,7% (95% IC: 5,7%-8,3%) entre crianças de 11-14 anos (p<0,001). Em relação ao AM, a figura 1 mostra que 44,4% das crianças foram amamentadas por menos de seis meses e menos de um terço receberam leite materno por mais de 12 meses. Não houve diferença na prevalência de AM na comparação dos dois grupos etários (p=0,307).

Figura 1

Distribuição da amostra segundo categorias de duração do aleitamento materno entre os escolares de 7‐14 anos. Florianópolis, SC, 2007.

Na tabela 1 é apresentada a distribuição da amostra segundo as variáveis usadas como possíveis fatores de confusão no presente estudo, além da razão de odds ratio para obesidade dessas variáveis. Na faixa de sete-10 anos, os dois sexos apresentaram distribuição semelhante, com 50,7% da amostra do sexo masculino. A prevalência de obesidade nessa faixa etária foi de 13,9% nos meninos (95% IC: 11,3%-16,9%) e 6,9% nas meninas (95% IC: 5,0%-9,2%); p<0,001). Entre os escolares de 11-14 anos, 53% da amostra eram meninas e a prevalência de obesidade observada foi de 9,3% (95% IC: 7,3%-11,6%) no sexo masculino contra 4,3% (95% IC: 3,1%-6,0%) no feminino (p=0,018).

Tabela 1

Odds ratio bruta para obesidade segundo características do escolar, das mães e da família dos escolares de 7‐14 anos. Florianópolis, SC, 2007

Variáveis	7 a 10 anos (n=1.232)				11 a 14 anos (n=1.594)
	n (%)	OR	p		n (%)	OR	p
Sexo do escolar			<0,001a				0,018a
Masculino	625 (50,7)	1,00			750 (47,0)	1,00
Feminino	607 (49,3)	0,46 (0,33‐0,64)			844 (53,0)	0,44 (0,23‐0,84)
Faixa etária da mãe			0,410a				0,552b
20‐29 anos	238 (19,8)	1,00			68 (4,3)	1,00
30‐39 anos	636 (52,8)	0,79 (0,52‐1,20)			717 (46,1)	1,26 (0,21‐7,47)
≥40 anos	329 (27,4)	1,23 (0,51‐2,95)			771 (49,6)	1,39 (0,21‐9,25)
Escolaridade da mãe			0,812a				0,290a
0 até 8 anos	314 (26,5)	1,00			530 (34,3)	1,00
>8 anos	871 (73,5)	0,95 (0,60‐1,50)			1016 (65,7)	0,76 (0,44‐1,31)
Estado nutricional da mãe			<0,001b				<0,001b
Baixo peso/eutrofia	843 (72,6)	1,00			981 (65,3)	1,00
Pré‐obesidade	220 (18,9)	1,13 (0,68‐1,86)			369 (24,6)	3,20 (1,98‐5,18)
Obesidade	99 (8,5)	4,11 (2,29‐7,38)			151 (10,1)	7,35 (4,10‐13,17)
Renda per capita			0,213b				0,146a
1° terço (R$ 25‐220)	294 (28,2)	1,00			500 (36,5)	1,00
2° terço (R$ 225‐450)	315 (30,2)	1,50 (0,77‐2,91)			383 (27,9)	0,51 (0,27‐0,99)
3° terço (R$ 456‐6.667)	432 (41,6)	1,61 (0,78‐3,34)			489 (35,6)	0,70 (0,36‐1,36)
Baixo/insuficiente peso ao nascer (≤2.999g)			0,124*				0,203a
Não	866 (73,6)	1,00			1122 (73,8)	1,00
Sim	311 (26,4)	0,71 (0,45‐1,11)			398 (26,2)	0,71 (0,41‐1,23)
Prematuridade (<37 semanas)			0,996a				0,197a
Sim	281 (25,5)	1,00			525 (36,7)	1,00
Não	823 (74,5)	1,00 (0,55‐1,83)			906 (63,3)	0,70 (0,40‐1,23)

OR, odds ratio.

Teste de heterogeneidade.

Teste de tendência linear.

Quanto às mães dos escolares de 7-10 anos, a maioria tinha entre 30-39 anos (52,8%) e entre as mães dos de 11-14 anos, 40 anos ou mais (49,6%). Em relação à escolaridade materna, a maior parte tinha mais do que oito anos de estudo (69,6%). A idade e a escolaridade materna não estiveram associadas com a prevalência de obesidade em ambas as faixas etárias. A prevalência de obesidade materna foi de 9,3% na amostra total. Essa variável aumentou em pelo menos quatro vezes a chance de obesidade entre os escolares (p<0,001, em ambos os grupos de idade). No que se refere à renda familiar per capita, entre os escolares de 7-10 anos, a chance de obesidade foi maior com o aumento da renda, mas essa associação não alcançou significância estatística (p=0,213).

Em relação às variáveis de nascimento, a maior parte dos escolares nasceu com peso ≥3.000g (73,7%) e não prematuro (68,9%). Nenhuma das duas variáveis esteve associada com a obesidade em escolares.

De acordo com a tabela 2, a prevalência de obesidade em escolares não esteve associada com a duração do AM em nenhuma das faixas etárias, nem na análise bruta nem após ajuste para os possíveis fatores de confusão. O mesmo efeito foi observado quando o AM foi tratado como variável dicotômica ou politômica. Mesmo assim, entre crianças de 7-10 anos a amamentação apontou para maiores chances de obesidade, enquanto que entre aquelas com 11-14 a direção das associações foi de proteção.

Tabela 2

Prevalência (%) de obesidade, odds ratio bruta e ajustada de acordo com o aleitamento materno e categorias de duração de aleitamento materno, estratificado por idade do escolar, Florianópolis, SC, 2007

Variável	%	OR bruta	p‐valor	OR ajustada	p‐valor
7‐10 anos
Aleitamento materno			0,308		0,320
‐ Nunca/menos de 1 mês	8,1	1,00		1,00a
‐ ≥1 mês	10,9	1,39 (0,71‐2,75)		1,48 (0,65‐3,39)
Duração do aleitamento materno			0,130		0,228
‐ Nunca/menos 1 mês	8,1	1,00		1,00a
‐ 1 a 5 meses	10,0	1,26 (0,62‐2,56)		1,39 (0,58‐3,35)
‐ 6 a 12 meses	13,3	1,75 (0,89‐3,43)		1,80 (0,81‐4,05)
‐ >12 meses	8,3	1,03 (0,33‐3,17)		0,87 (0,23‐3,25)
11‐14 anos
Aleitamento materno			0,370		0,436
‐ Nunca/menos de 1 mês	8,2	1,00		1,00b
‐ ≥1 mês	6,4	0,77 (0,41‐1,43)		0,85 (0,55‐1,32)
Duração do aleitamento materno			0,504		0,451
‐ Nunca/menos 1 mês	8,2	1,00		1,00b
‐ 1 a 5 meses	5,7	0,67 (0,37‐1,23)		0,80 (0,49‐1,30)
‐ 6 a 12 meses	6,9	0,83 (0,36‐1,89)		0,82 (0,43‐1,55)
‐ >12 meses	9,5	1,12 (0,58‐2,37)		1,30 (0,76‐2,21)

Ajustado para sexo, estado nutricional da mãe e peso de nascimento.

Ajustado para sexo, estado nutricional da mãe, escolaridade da mãe, idade gestacional de nascimento e maturação sexual.

Houve evidência de interação da escolaridade materna na associação entre AM e obesidade entre crianças de 7-10 anos. A interação foi evidenciada tanto com a exposição dicotômica quanto politômica (p de interação <0,01 em ambas as análises). Nos escolares de 7-10 anos com mães de menor escolaridade (até oito anos de estudo), ter sido amamentado por qualquer período maior ou igual a um mês foi fator de proteção para a obesidade em relação aos que receberam leite materno por menos de um mês ou que nunca receberam (OR=0,37; 95% IC: 0,15-0,94). No caso dos filhos de mulheres com maior escolaridade (>8 anos de estudo), quando o AM foi avaliado como variável dicotômica, esteve associado com maiores chances de obesidade (OR=3,43; 95% IC: 1,49-7,88). Ao se avaliar o AM como variável politômica (figura 2), a chance de obesidade foi 78% menor (OR=0,22; 95% IC: 0,08-0,62) entre filhos de mulheres de menor escolaridade e que receberam AM de um-cinco meses, mas o efeito protetor foi evidenciado também com períodos maiores de AM (p=0,02) (figura 2). Entre filhos de mulheres com maior escolaridade, crianças amamentadas por mais de 12 meses apresentaram menor chance de obesidade (OR=0,56; 95% IC: 0,09-3,33), enquanto que crianças que amamentaram por períodos de um-12 meses apresentaram chances até quatro vezes maiores do que a categoria de referência (p=0,003). Na faixa de 11-14 anos não se encontrou associação estatística entre AM e obesidade, independentemente da escolaridade materna (p de interação >0,2 com as duas variáveis de exposição).

Figura 2

Associação entre aleitamento materno e obesidade de acordo com categorias de duração de aleitamento materno, estratificado por idade e escolaridade materna. Florianópolis, SC, 2007.

Análises de interação também foram feitas com a variável renda per capita e o estado nutricional materno. No entanto, não se encontrou qualquer tipo de modificação de efeito (dados não apresentados). Todas as análises foram repetidas com o uso como desfecho a obesidade classificada de acordo com os critérios da International Obesity Task Force (IOTF).19 Foram encontrados resultados similares aos apresentados anteriormente (dados não apresentados).

Discussão

Na presente investigação a prevalência de obesidade na amostra foi de 8,6%, de 10,5% entre os escolares de 7-10 anos e 6,7% na faixa de 11-14 anos. Esses achados corroboram os encontrados pela Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008/2009,1 na qual a obesidade foi maior em crianças de 7-10 anos e menor entre os adolescentes. A prevalência total de obesidade encontrada pela POF, considerando-se a faixa de 5-19 anos, foi de 9,6%, resultado semelhante ao da presente pesquisa.1

Em relação à prevalência de AM, no presente estudo 55,7% da amostra receberam AM por seis meses ou mais, 29,1% da amostra foram amamentados por mais de 12 meses. Considerando-se que a OMS recomenda que o AM deve ser mantido até os dois anos ou mais,20 sua duração encontra-se abaixo do preconizado. A prevalência de AM na cidade de Florianópolis, apesar de metodologia distinta, foi semelhante à encontrada em estudo populacional de base nacional que investigou todas as capitais brasileiras e o Distrito Federal e apontou para 52,2% das crianças entre 9 e 12 meses sendo amamentadas, com maior prevalência entre as capitais da Região Sul do país.21

A escolha sobre a adoção ou não da amamentação e sua duração está relacionada a diversos fatores; estudos mostram que a maior duração do AM está diretamente associada com a escolaridade, idade materna e renda familiar.22-24 Nenhuma dessas variáveis mostrou-se associada com a duração do AM no presente estudo.

O longo tempo de recordatório sobre a duração do AM poderia ser responsável pela falta de associação com as outras variáveis, visto que o questionamento sobre AM foi feito no mínimo sete anos após o fato ter ocorrido. No entanto, a literatura mostra que os questionários são instrumentos confiáveis e viáveis para o autorrelato de experiências relacionadas à amamentação, não importa o tempo de questionamento dos dados, e podem, portanto, ser usados neste tipo de estudo.3,25

O AM neste trabalho não esteve associado à obesidade nas análises brutas e ajustadas. Esse efeito se manteve também pela classificação com o critério diagnóstico de Cole et al.19 No entanto, quando verificada a interação da variável escolaridade materna nessa associação, encontrou-se que, entre crianças de 7-10 anos, a chance de obesidade em filhos de mulheres de baixa escolaridade foi menor naqueles amamentados por um mês ou mais. Nos filhos de mulheres com maior escolaridade, o efeito protetor foi evidenciado somente nos que receberam leite materno por mais de 12 meses, enquanto que períodos intermediários de AM estiveram associados com maiores chances de obesidade.

Diversas revisões sistemáticas foram feitas sobre essa associação. Entre elas, Arenz et al.26 apontam para um efeito pequeno, porém consistente, do AM contra o risco de obesidade na infância tardia (OR=0,78; 95% IC: 0,71-0,85). A OMS3 também fez revisão sistemática, na qual, além desse trabalho,25 foram analisadas mais três revisões sistemáticas e dois estudos. O resultado da revisão indica um efeito pequeno, mas protetor, do AM sobre a prevalência de obesidade.

Ainda assim, a literatura apresenta resultados controversos para essa associação: alguns trabalhos encontram resultados nulos7,8 e outros demonstram que o tipo e a duração do AM protegem contra a obesidade.4,5 Entre os motivos para a discordância de resultados encontrados na literatura está a heterogeneidade dos estudos, com diferenças na idade dos indivíduos avaliados, o local de feitura da pesquisa e os critérios para a avaliação do AM e da obesidade.6 A maioria dos estudos foi feita na América do Norte e na Europa Ocidental,3 com poucos trabalhos em países de menor renda, nos quais o Brasil está inserido. Até são poucos os estudos que comparam resultados de países de renda alta com o Brasil. A pesquisa feita por Brion et al.,12 com coorte do Reino Unido e do Brasil, da cidade de Pelotas (RS), com amostras de nove e 11 anos, respectivamente, encontrou associação inversa entre a duração do AM e o IMC apenas na coorte europeia (β=-0,16; 95% IC: -0,22; -0,09). Em Pelotas, no entanto, além de não ser encontrada associação, houve tendência para o AM estar associado com maior IMC (β=0,14; 95% IC: -0,07; 0,36).

Em revisão de estudos publicados de 2005 até 2012, Lefebvre & John10 concluíram que essa associação ainda não é clara, principalmente devido ao fato de que diversos fatores de confusão podem influenciar essa associação.

No presente estudo tentou-se ajustar as análises considerando-se as principais variáveis controle na relação entre AM e obesidade, dentre os quais estão fatores socioeconômicos, demográficos e variáveis maternas.3 Mesmo assim, as associações tornaram-se evidentes somente quando a escolaridade materna foi introduzida nas análises como modificador de efeito. A literatura aponta tanto menor chance quanto chance semelhante de obesidade conforme o tempo de AM.4,7 Há estudos que indicam até tendência de menor chance de obesidade conforme aumento da duração do AM, com um efeito dose-resposta nessa associação,4 fato esse que não foi encontrado nesta investigação. Além disso, o efeito dose-resposta do AM sobre a obesidade é mais evidente para amamentação exclusiva. A literatura indica que o AM exclusivo, quando mantido por mais tempo, protege crianças e adolescentes contra o excesso de peso, visto que a composição do leite materno contribui para um crescimento adequado.5,27 No entanto, a variável AM exclusivo não foi medida no presente estudo e não foi possível uma discussão das diferenças entre o tipo de aleitamento e sua influência sobre o excesso de peso.

A maior chance de obesidade entre filhos de mulheres com maior escolaridade e que pararam de amamentar antes dos 12 meses poderia estar relacionada com a introdução de outros tipos de leite e/ou alimentos com alta densidade energética. Essa hipótese é factível considerando o aumento no consumo de alimentos industrializados pela população brasileira,28 o que poderia estar influenciando a alimentação da criança após o desmame. No entanto, essas informações não foram coletadas na presente pesquisa.

Desconhecemos os motivos para a falta de associação entre AM e obesidade entre escolares de 11-14 anos, pois, mesmo após ajuste para maturação sexual, não foram evidenciadas associações estatisticamente significativas. Novas pesquisas com delineamento longitudinal poderiam ajudar nessa temática.

Além disso, existe a limitação temporal do estudo, na qual as prevalências e associações podem ter sido diferentes por um efeito de coorte. No Brasil as políticas de incentivo ao AM começam na década de 1990 e verificou-se um aumento da mediana de amamentação entre 1993 e 2004.29,30 Sendo assim, essa diferença no período de nascimento dos escolares seria uma limitação nas análises e poderia até explicar a modificação de efeito entre os dois grupos de faixa etária.

Em conclusão, ressalta-se que existem evidências suficientes sobre os inúmeros benefícios proporcionados pelo AM, que deve ser incentivado pelo período preconizado pela OMS.3 Destaca-se ainda que estudos que pretendam investigar os efeitos do AM sobre o estado nutricional de crianças e adolescentes precisam considerar na sua metodologia não apenas o controle para fatores de confusão, mas também a possível modificação de efeito por parte de variáveis socioeconômicas. Sugere-se a feitura de outros estudos que analisem essa associação, especialmente em países de menor renda, além da concretização de pesquisas prospectivas que permitam fazer essa inferência com maior precisão, e a análise também da associação entre obesidade e aleitamento materno exclusivo e a idade de introdução de outros alimentos.