Physical activity as a protective factor for development of non-alcoholic fatty liver in men.

OBJECTIVE: To determine the impact of physical activity on the prevalence of fatty liver, metabolic and cardiovascular disease in adult men.
METHODS: This study evaluated 1,399 men (40.7±8.18 years) with body mass index of 26.7kg/m2 (±3.4) who participated in the Protocol of Preventive Health Check-up at Hospital Israelita Albert Einstein from January to October 2011. We conducted tests of serum blood glucose, total cholesterol, LDL, HDL, triglycerides, reactive c-protein, aspartate transaminase, alanine transaminase and gamma-glutamyl transpeptidase. The statistical analysis comprised in the comparison of mean and standard deviation. The analysis of variance was based in two paths of two way ANOVA, Student's t-test, Mann Whitney U test, Wald test and χ2. We considered a significance level at p<0.05 and correlation of univariate Poison with 95% confidence interval.
RESULTS: Fatty liver was diagnosed in 37.0% of the sample. Triglyceride levels of active men with fatty liver were 148.2±77.6mg/dL while inactive men with fatty liver had 173.4±15.6mg/dL. The remaining serum levels were normal. Inactive individuals showed higher values than active. In addition, inactive individuals have 10.68 times higher risk of developing fatty liver compared with active.
CONCLUSION: Physical activity improves metabolic parameters such as triglycerides, weight control, HDL, which interfere in the development of fatty liver. Physically active individuals had lower fatty liver prevalence regardless of values of body composition and lipid profile, leading the conclusion that physical activity has a protective role against development of fatty liver.

INTRODUCTION

Chronic non-communicable diseases are characterized as sings of worsening in individuals’ health conditions. Currently, fatty liver is considered one of them. Fatty liver is defined as an accumulation of lipids within hepatocytes when, by histopathological analysis, exceeds 5% of liver weight. Because fatty liver promotes the development of hepatic lesions it is considered one of the major causes of chronic liver diseases in adults. In the United States fatty liver has an prevalence of 31% among adults, and of these 50% have diabetics and 76% are obese.( In the world, 10% to 24% of adults of both sexes have positive diagnosis to fatty liver,( which can be related with unhealthy life habits, such as poor diet and low level of physical activity.

Physical inactivity is prevalent in 70% of adult population living at large urban areas both at developed and under development countries. For this reason, it constitutes the main risk factor for the development of chronic non-communicable diseases.( Individuals with fatty liver have abnormalities in triglycerides serum levels, high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c) and waist circumference, in addition to be physical inactive, which strengthen even more the fatty liver occurrence. Regular exercise shows positive effects to improve lipid profile,(although positive results to control fatty liver still inconclusive.

No consensus exists concerning specific drug treatment for fatty liver, however, as non-drug treatment, patients are advised to reduce intake of fat and to exercise regularly to reduce body weight and improve lipid profile,( in order to promote reduction of insulin resistance.(

Hence, physical activity in individuals with fatty liver aim to reduce body weight and improve muscular strength to increase insulin sensitivity, as observed in individuals with metabolic syndrome.(

Evidences presented by Belmonte et al.( and Lira( suggest the importance of moderate aerobic activity as a preventive agent in installation of fatty liver because of the reestablishment of metabolism of lipoprotein and increase in the mitochondrial ability to transport fatty acids in hepatocytes, however there is a lack of enough studies showing the relationship between level of exercise and prevalence of fatty liver in adults. Such thing occurs because according to Colberg et al.,( the increase of physical activity level improves the control of glycemic levels due to use of glucose in muscle tissue, liver gluconeogenesis, insulin independent uptake, weight control, stimulus of GLUT proteins and active kinase protein. For this reason, the practice of mild to moderate aerobic exercise is recommended for at least 150 minutes weekly, including home activities, movements and structured activities. Exercises of resistance with moderate intensity must be done twice a week in alternated days,( but each individual clinical characteristic should be considered.

OBJECTIVE

To determine the impact of physical activity on the prevalence of fatty liver, metabolic and cardiovascular disease in adult men.

METHODS

We evaluated retrospectively medical records of 1,399 men (40.7± 8.18 years old) who were not diabetics and had alcohol consumption classified as no higher than intermediate. These individuals participated in the protocol of Preventive Health Check-up at Hospital Israelita Albert Einstein from January to October 2011.

Participants underwent several exams and evaluations including anthropometric, metabolic and serial measures.

Anthropometric evaluation determined body mass (kg), height (cm), waist circumference (cm) and body mass index (kg/m2). Weight was determined using the Ottoboni Inbody 230 Body Composition Scale. In the weight evaluation, the individual was wearing light clothing and no shoes. Height was determined using a stadiometer with a precision of 0.1mm. Individuals were measured with heels, buttocks, scapula and occipital surface touching the wall. In addition, participant was making inspiratory apnea, looking ahead and, at this moment, the evaluator did the measurement placing the stadiometer on top of individual’s head.

Measure was done three times, and the final result was a mean of three measures. To conduct measurement of waist circumference, the individual was kept in ostotastic position with relaxed abdomen. The tape measure was placed in horizontal plan in medium point between last costal arch and iliac crest. The final result was calculated based on the mean of three measurements previously conducted. Anthropometric values of body weight and height were used to calculate the body mass index (BMI=kg/m2) that classified obesity according to 2004 guidelines stated by the World Health Organization (WHO) for adults, being: eutrophic if 18.5 to 24.9kg/m2, overweight if 25.0 to 29.9kg/m2, and obese if over 30.0kg/m2.

Metabolic assessment diagnosed the maximal aerobic power (in METS), by maximal ergometric test according to the Ellestad/Memorial protocol.(

Systolic and diastolic blood pressure (mmHg) were measured with patients’ seated after resting for 5 minutes, appropriate cuff width in relation to arm circumference and previously calibrated aneroid sphygmomanometer, as stated by the guidelines of Brazilian Society of Hypertension.( Other two measures were done in different moments, and mean value obtained was considered as the final value. In case of discrepant measures (different greater than 5mmmHg) the most close values were used to calculate the mean.

Serum assessment included in blood samples collected after a 12-hour fast. We obtained, using the methods listed below, dosages of total cholesterol, high-density lipoprotein, triglycerides: enzymatic – dried chemical; uric acid: colorimetric (Uricase) - Fusion – Dried chemical; Glycemia: Enzimatic (GOD-POD) – Fusion – Dried Chemical; high-density lipoprotein: measured by Friedewald formula; liver enzyme: Aspartate transaminase, Alanine transaminase, gamma-glutamyl transpeptidase (AST, ALT, Gamma GT): Enzimatic – Fusion – Dried chemical, Reactive C-protein (RCP): Turbidimetry (Vitros Fusion 5.1 FS).

Fatty liver was considered present when it was detected by the abdominal ultrasonography, which evaluated the form and conservation of the liver. Individuals were classified as those who had fatty liver and those who had not fatty liver.

We classified as metabolic syndrome those individuals with three or more criteria based on Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). (

The consume of alcohol was evaluated using the questionnaire of Alcohol Use Disorder Identification Test,(that classifies in low, intermediate and high the daily alcohol consumption of these individuals, followed by WHO recommendations on non-harmful consumption. The level of physical activity was determined by the short version of the International Physical Activity Questionnaire,( fulfilled by physical educator during the Preventive Health Check-up consultation, being classified as active those individuals who had 150 minutes of physical activity weekly, and inactive those who did not reach the recommendation.

All participants signed the consent term respecting ethical and legal aspects of research on human subjects, according to the Declaration of Helsinki. This study was approved by the Ethical Committee, number CAAE: 28948314.1.0000.0071 and legal advice number 633.479.

Data were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 17.0. Categorical variables were expressed in absolute variables and percentages. Continual variables were presented in means and standard deviations if parametrical or medium, if non-parametrical they were presented in minimal and maximal values.

The comparison of continuing variables between two groups were done using the t test or Mann-Whitney test, based on the nature of distribution.

Wald test was used to assess heterogeneity of odds ratio for the development of fatty liver. Statistical significance level was defined as 5% for all tests (p<0.05).

RESULTS

Assessments were done considering that physical inactivity, serum, metabolic and anthropometric changes can contribute with fatty liver prevalence. Individuals’ demographic characteristics in table 1 showed normality in most of serum, metabolic and anthropometrical data that suggested low functional compromising of the sample.

Table 1

Serum, metabolic and anthropometrical profile in adult men

Variables	Male
	X	SD
Age (years)	40.7	8.0
Body weight (kg)	83.9	12.4
Height (cm)	177.4	6.4
Body mass index (kg/m2)	26.7	3.4
Waist circumference (cm)	94.9	9.6
Systolic blood pressure (mmHg)	117.4	10.7
Diastolic blood pressure (mmHg)	76.7	7.1
Aerobic power (MET)	14.6	4.1
Glucose	88.0	9.2
Total cholesterol	202.8	38.2
High-density lipoprotein	46.0	10.3
Low density lipoprotein	129.5	34.3
Triglycerides	137.4	88.4
Aspartate transaminase	30.9	19.2
Alanine transaminase	44.4	25.3
Gamma-glutamyl transpeptidase	36.9	25.9
Reactive C-protein	1.9	3.1

X: mean; SD: standard deviation.

However, the analysis of anthropometrical and biochemical variables showed that value of BMI represented weight excess over of what is healthy. Total cholesterol, triglycerides, low density lipoprotein and high-density lipoprotein were closed to values considered healthy. Results of hepatic enzyme and RCP were normal.

In our sample, 46% of individuals were aged 30 to 39 years; 52.2% had excess weight and 15.1%, some degree of obesity; 37% of adults were diagnosed with fatty liver; 15.6% with present metabolic syndrome and 69.4% were physically inactive.

In table 2, we had anthropometrical characteristics of men physically active and inactive with and without diagnosed fatty liver.

Table 2

Anthropometry, level of physical activity and fatty liver

Variables	Active (n=428)		Inactive (n=971)
	Lack of fatty liver	Presence of fatty liver	Lack of fatty liver	Presence of fatty liver
	X±SD	X±SD	X±SD	X±SD
Age (years)	40.4±8.5	42.7±9.3	39.3±7.4	42.2±7.8*
Body weight (kg)	79.8±10.0	88.3±11.6*	80.5±11.2	90.4±12.6*
Height (cm)	177.3±6.1	176.6±6.5	177.4±6.8	177.5±6.3
BMI (kg/m2)	25.5±2.7	28.4±3.3*	25.7±3.0	28.7±3.4*
Waist circumference (cm)	90.5±7.5	93.3±8.1	95.4±8.6	103.2±10.2*

*p<0.05 intergroup independent t test. X: mean; SD: standard deviation.

Results showed significant difference between active patients with fatty liver and those who had no fatty liver. In addition, differences were seen in values of body weight (79.8 and 88.3kg) and BMI (25.5 and 28.4kg/m2), respectively, being the two groups classified in excess weight. However, values found in individuals with fatty liver were closer to borderline criteria in obese classification.

Considering that serum indicators important as reference in the diagnosis and treatment of metabolic disease, table 3 shows values of serum profile between active and inactive individuals with or without fatty liver.

Table 3

Serum profile and enzimatic active and sedentary men, presence of fatty liver

Variables	Active		Inactive
	Lack of fatty liver	Presence of fatty liver	Lack of fatty liver	Presence of fatty liver
	X±SD	X±SD	X±SD	X±SD
Low density lipoprotein	124.2±33.3	134.1±36.5	133.0±36.1	129.7±32.7*
High-density lipoprotein	49.3±11.5	42.7±7.3*	47.0±9.8	42.5±38.1*
Total cholesterol	195.5±36.5	205.6±40.1	204.7±38.8	206.6±38.1
Triglycerides	109.5±57.5	148.2±77.6*	123.7±63.4	173.4±15.6*
Glycemia	86.3±7.0	88.8±8.3*	86.4±7.5	90.8±11.5*
Gamma-glutamyl transpeptidase	31.3±19.6	40.3±22.1*	34.9±25.1	43.2±30.1*
Aspartate transaminase	31.5±26.1	30.5±6.4	28.7±15.1	32.8±16.6*
Alanine transaminase	39.4±16.0	46.1±15.5*	40.7±28.6	51.9±26.5*
Systolic blood pressure (mmHg)	115.3±9.7	120.9±8.9*	115.6±10.6	120.7±10.9*
Diastolic blood pressure (mmHg)	75.2±6.1	79.2±6.6*	75.7±7.1	78.7±7.3*
METs (Aerobic power)	17.0±4.9	14.8±3.9*	14.2±3.5	13.1±2.9*
RCP (0 - 3,0 mg/dL)	1.3±2.1	1.9±1.8	1.8±2.7	2.4±4.0*

*p<0.05 intergroup independent t test. X: mean; SD: standard deviation; RCP: Reactive C-protein.

Data showed that, because of the level of physical activity and fatty liver, cardiologic variable had significant differences in systolic blood pressure and diastolic blood pressure between active individuals with fatty liver and active individuals without fatty liver, although in both groups classification was normal. Aerobic power evaluated in metabolic units indicated significant difference, being that adults with fatty liver had maximal value of 17.0METs, whereas in fatty liver the value found was 14.8METs. This value is higher in inactive men without fatty liver (14.2METs). Comparing inactive men with fatty liver and inactive men without fatty liver, we found that the first group had low value of METs compared with the second group. RCP levels did not present significant different between active and inactive individuals. Men with fatty liver, even with values considered healthy, had higher means than men without fatty liver.

Because metabolic diseases are associated to a set of progressive changes that occur throughout life, table 4 presented an analysis of regression related with individuals with fatty liver and to factors associated with relative risk in the development. We found that determiners had distinct relative risk. Physical inactivity can be one of the main reasons to explain the development of fatty liver.

Table 4

Odds ratio by independent determiners in adult men

Independent variables	Presence of fatty liver
	Odds ratio (CI 95%)	Wald-p
Physical activity (without adjust)
Active	1.00
Inactive	10.68 (7.42-15.37)	0.001*
PA adjusted by age
Active	1.00
Inactive	11.38 (7.86-16.47)	0.001*
PA adjusted by BMI
Active	1.00
Inactive	9.84 (6.69-14.47)	0.001*
PA adjusted by MS
Active	1.00
Inactive	9.77 (6.74-14.17)	0.001*

*Wald test for heterogeneity. CI95%: 95% confidence interval; PA: physical activity; BMI: body mass index; MS: metabolic syndrome.

Low level of physical activity showed a significant impact in development of fatty liver. Inactive individuals had odds ratio 10.68 times higher to have fatty liver than active individuals. A more complex effect is observed because of age adjustment in which odds ratio was 11.00 times higher. Adjust because of BMI in inactive adults had odds ratio 9.84 times higher than active adults, adjust by the presence of metabolic syndrome was 9.77.

DISCUSSION

In Brazil, 54.5% of adult men are overweight according to VIGITEL data,(in addition the percentage of obesity is 17.5%. The relationship between physical activity level and antropometrical measures of the our study showed that active men had better control of body weight, once active men BMI were closer to what is considered eutrophic (1.8kg/m2 low in relation with inactive men).

According to study by Carvalho et al.,( a higher prevalence of fatty liver diagnosis is seen among obese individuals with increased waist circumference. Waist circumference, which is measure considered as a metabolic risk factor and of cardiovascular disease development, had significant difference between physical activity levels in our study. We also observed that mean value of waist circumference of inactive adults without fatty liver is higher than active adults with fatty liver. These data suggest that physical activity seems to be a protective factor for development of fatty liver. Therefore, this information enable to affirm that, as stated by Lonardo et al., ( obesity, specially associated to abdominal area, promotes a response imbalance to insulin, leptin, GLP=1 and adiponectin, which can change the standard metabolic response of lipolysis favoring the fatty liver development.

Targher et al.( stated that other pro-inflammatory substance is RCP and it is used as inflammatory marker related to development risk of both heart diseases and metabolic diseases. The analysis of RCP in this study, led us to conclude that inactive men with fatty liver had an increased metabolic risk and cardiovascular risk than other groups.

Glycemic behavior presented significant difference between adults with fatty liver and adults without fatty liver in both active and inactive groups, however, values considered healthy have been observed. In active individuals, a significant difference was seen in gamma-glutamyl transpeptidase and alanine transaminase. Although the group with fatty liver presented higher values than those without fatty liver, they were within the normal range. Among inactive individuals, a significant difference in values of gamma-glutamyl transpeptidase, aspartate transaminase and alanine transaminase were seen. Despite this, values were within normal range.

One of hypothesis of the study suggests that physical activity serves a protective effect, especially in the use of fatty acid as substrates of energy in the metabolism. This effect occurs because there is a variety of stressful events in the liver that depend on levels of hormone circulation, liver expression of receptors of these hormones and release of growth hormone (GH),( once the concentration of GH is associated with transaminases levels and fatty liver development in men. Hence, GH must be considered significantly correlated with eating habits, regular exercise and target factors in fatty liver treatment.(

According to Angulo,( main laboratorial changes found in individuals with fatty liver are levels of liver enzymes mainly aspartate transaminase, alanine transaminase and gamma-glutamyl transpeptidase. Targher et al.( stated that high levels of liver enzymes, mainly the aspartate transaminase, indicated live inflammation and cardiovascular risk. Lee et al.( affirmed that gamma-glutamyl transpeptidase performs an important function in antioxidant defense system and high levels are markers of oxidative stress and subclinical inflammation. Elevated transaminase levels are correlated to moderate and severe degrees of fatty liver,( specially elevated rates of aspartate transaminase that give sign of progress of fatty liver in fatty liver.( According to data of found in our study, men with fatty liver had statistically significant high levels of gamma-glutamyl transpeptidase, aspartate transaminase and alanine transaminase compared with those without fatty liver. Such results show that, although they were within values considered normal, individuals had large rates of hepatic enzyme, reflecting one of largest oxidative stress in comparison with healthy group. Angulo,( Adams et al.( and Soler et al.( showed that increase of triglycerides in hepatocyte is not well explained, but provoke changes in synthesis, degradation of liver lipids, which result in increase in the resistance to insulin.(

The study of Couillard et al.( reported that regular exercise improves HDL-c that is followed by reduce in concentration of triglycerides, which agree with data of our study, associated with abdominal obesity and insulin resistance being important factors for fatty liver treatment. Carvalho et al.( reported the importance of the early diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease development in order to enable an improvement in patients’ life style especially concerning eating habits and practice of exercise. Such habits and activity combined with treatment and pharmacological control against nonalcoholic fatty liver, such as type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases. Our study results showed that individuals did not reach the minimal recommendation of physical activity (150 minutes/week), had lower values of HDL-c, high triglycerides rate, obesity and high glycemic index.

Our data corroborate the findings of Adams et al.( and Targher et al.( affirming that main treatment for fatty liver is weight loss and control of metabolic risk factors. These factors had significant action concerning practice of exercise in these both studies.

Assessing the characteristics presented by logistic regression, the relationship of level of physical activity adjusted with metabolic syndrome and BMI showed that, even with healthy weight and without diagnosis of metabolic syndrome, the individual had higher odds ratio of developing fatty liver due to inactive. Therefore, physical activity can be considered a protective factor against the development of fatty liver and the increase of level of exercise seem to prevent fatty liver.

Although, our study is limited to determine the ideal characteristics of physical activity, i.e., intensity, type, duration and frequency - factors that can be responsible for the success of practice of exercise because of the difference of metabolic route used as energy source and energetic consumption - we believe that physical activity can be considered as preventive factor for development of fatty liver.

CONCLUSION

This study shows an association between level of physical activity and prevalence of fatty liver, i.e., individuals who exercise more had lower prevalence of fatty liver.

INTRODUÇÃO

As doenças crônicas não transmissíveis são caracterizadas como agravos na condição de saúde dos indivíduos e, atualmente, a esteatose hepática (EH) se enquadra dentre elas. A EH é derivada do acúmulo de lipídios nos hepatócitos quando, na análise histopatológica, esse acúmulo representa mais de 5% do peso desse órgão. Como a EH promove lesões hepáticas, é considerada uma das causas mais comuns de doenças hepáticas crônicas em adultos, fato que apresenta prevalência de 31% dos adultos americanos, sendo que 50% são diabéticos e 76% obesos.( Na população mundial, 10 a 24% dos adultos de ambos os sexos apresentam diagnóstico positivo de EH,( que podemos relacionar aos hábitos de vida não saudáveis, como má alimentação e baixo nível de atividade física.

A inatividade física é prevalente em 70% da população adulta residente em grandes centros urbanos, tanto em países desenvolvidos como em emergentes, sendo considerada o principal fator de risco no desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis.( Os indivíduos com EH apresentam níveis séricos de triglicerídeos, lipoproteína de alta densidade colesterol (HDL-c) e circunferência da cintura alterados, além de serem fisicamente inativos, o que potencializa ainda mais a EH, uma vez que a prática regular de atividade física mostra efeitos favoráveis na melhora do perfil lipídico,(embora resultados positivos no controle da EH ainda sejam inconsistentes.

Em relação ao tratamento da EH, ainda não existe um consenso sobre o tratamento farmacológico específico, porém, como terapia não farmacológica, os pacientes são orientados a reduzir a ingestão de gorduras e realizar atividade física regular com o objetivo de reduzir o peso corporal e melhorar o perfil lipídico,( promovendo também a redução da resistência à insulina.(

Assim, a atividade física para indivíduos com EH deve ser realizada com o objetivo de reduzir o peso corporal e aumentar a força muscular, a fim de melhorar a sensibilidade à insulina, como observado em indivíduos com síndrome metabólica.(

Evidências apresentadas por Belmonte et al.( e Lira( sugerem a importância da atividade aeróbica moderada como agente de prevenção na instalação da EH, em função do restabelecimento do metabolismo das lipoproteínas e aumento na capacidade do transporte mitocondrial de ácidos graxos nos hepatócios, porém ainda não existem estudos suficientes que mostrem a relação entre o nível de atividade física e a prevalência de EH em adultos. Isso acontece porque, segundo Colberg et al.,( o aumento do nível de atividade física proporciona melhor controle dos níveis glicêmicos em função da utilização de glicose no tecido muscular, gliconeogênese hepática, captação insulino-independente, controle de peso, estimulação das proteínas GLUT e a proteína quinase ativada. Assim, recomenda-se que a atividade física aeróbia seja praticada pelo menos durante 150 minutos semanais, em intensidade entre leve e moderada, incluindo atividades do lar, movimentação e atividades estruturadas; enquanto os exercícios resistidos sejam realizados em duas sessões na semana, em dias não consecutivos, com intensidade moderada,( considerando os cuidados necessários de acordo com a característica clínica do indivíduo.

OBJETIVO

Determinar o impacto do nível de atividade física na prevalência de esteatose hepática, perfil metabólico e comportamento cardiovascular em homens adultos.

MÉTODOS

Foram avaliados 1.399 homens (40,7±8,18 anos) em estudo retrospectivo com análise de prontuários de indivíduos não diabéticos e que não apresentavam consumo de álcool acima do nível intermediário, que realizaram o protocolo da Revisão Continuada de Saúde do Hospital Israelita Albert Einstein no período de janeiro a outubro de 2011.

Os participantes foram submetidos à bateria de testes e avaliações que incluíssem medidas antropométricas, metabólicas e séricas.

A avaliação antropométrica determinou a massa corporal (kg), estatura (cm), circunferência da cintura (cm) e índice de massa corporal (kg/m2). O peso foi determinado por meio da balança Ottoboni modelo Body 230. No momento da avaliação, o indivíduo estava vestindo roupas leves e descalço. A estatura foi determinada por meio da medição realizada com estadiômetro de precisão de 0,1mm. O indivíduo colocava em contato com a parede as regiões do calcanhar, glúteo, escápula e superfície occiptal. O avaliado realizava apneia inspiratória, olhando para o horizonte e, nesse momento, o avaliador levava o cursor do estadiômetro ao ápice da cabeça. A medida foi realizada três vezes, e o resultado final foi a média das três medidas. Para realização da medida de circunferência da cintura, o indivíduo permaneceu na posição ortostática, com abdômen relaxado, e a fita métrica foi posicionada no plano horizontal, no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca. A medida foi realizada três vezes e o resultado final foi calculado por meio da média das três medidas. Os valores antropométricos de peso corporal e estatura foram utilizados no cálculo do índice de massa corporal (IMC=kg/m2), que classifica a obesidade segundo as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS), de 2004, para adultos, sendo: eutróficos se 18,5 a 24,9kg/m2; sobrepeso se 25,0 a 29,9kg/m2; e obesos se acima de 30,0kg/m2.

A avaliação metabólica diagnosticou a potência aeróbica máxima (em METS), por meio de teste ergométrico máximo, seguindo o protocolo de Ellestad/Memorial.(

A pressão arterial sistólica e diastólica (mmHg) foi aferida na posição sentada, após 5 minutos de repouso, com manguito apropriado para a circunferência de braço e esfigmomanômetro aneroide calibrado previamente, seguindo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Hipertensão.( Outras duas medidas foram realizadas em momentos diferentes, e o valor médio obtido foi considerado como valor final. No caso de medidas discrepantes (diferença superior a 5mmHg), os valores mais aproximados foram utilizados para cálculo da média.

A avaliação sérica incluiu em amostras de sangue, colhidas coletadas após jejum de 12 horas. Foram obtidas, por meio dos métodos abaixo listados, as dosagens de: colesterol total, Lipoproteína lipoproteína de alta densidade, triglicérides: Enzimáticos - Química seca; Ácido úrico: Colorimétrico (Uricase) - Fusion - Química Seca; Glicemia: Enzimático (GOD-POD) - Fusion - Química Seca; Lipoproteína de baixa densidade: calculado pela fórmula de Friedwald; Enzimas hepáticas: Aspartato transaminase, alanina transaminase, gamaglutamil transpeptidase (AST, ALT, Gama GT): Enzimático - Fusion - Química Seca; Proteína C reativa (PCR): Turbidimetria (Vitros Fusion 5.1 FS).

EH foi considerada presente quando detectada por meio da ultrassonografia abdominal, avaliando o formato e a conservação do fígado. Os indivíduos foram classificados em com presença de EH (PEH) e com ausência de EH (AEH).

Foi classificado como portador de síndrome metabólica, o paciente com três ou mais critérios, de acordo com Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adult (Adult Treatment Panel III). (

O consumo de álcool foi avaliado pelo questionário Alcohol Use Disorder Identification Test,( que estratifica em baixo, intermediário e alto o consumo de álcool diário desses indivíduos, seguindo a recomendação da OMS sobre consumo não nocivo. O nível de atividade física foi determinado pelo International Physical Activity Questionnaire versão curta,( preenchido por educador físico durante a consulta da Revisão Continuada de Saúde, sendo classificados como ativos os indivíduos que acumulam 150 minutos de atividade física semanal, inativos aqueles que não atingem a recomendação.

Todos os indivíduos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido respeitando os princípios éticos de pesquisa em seres humanos, segundo Helkinke Model, tendo sido autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com o número CAAE: 28948314. 1.0000.0071 e número do parecer 633.479.

Os dados foram analisados por meio do programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0. As variáveis categóricas foram expressas em valores absolutos e porcentagens. As variáveis contínuas foram apresentadas em média e desvio padrão, se paramétricas ou mediana, e valor mínimo e máximo, se não paramétricas.

As comparações de variáveis contínuas entre os dois grupos foram realizadas por meio do teste t ou do teste de Mann-Whitney, conforme a natureza da distribuição.

O teste de Wald foi utilizado para avaliar a heterogeneidade para razão de chance de desenvolvimento de EH. O nível de significância estatística foi definido em 5% para todos os testes (p<0,05).

RESULTADOS

As avaliações foram realizadas considerando que a inatividade física, as alterações séricas, metabólicas e antropométricas poderiam contribuir com a prevalência de EH. Na tabela 1, são apresentadas as características demográficas dos sujeitos, demonstrando que há uma normalidade na maioria dos dados antropométricos, séricos e metabólicos, o que sugere baixo comprometimento funcional da amostra.

Tabela 1

Perfil antropométrico, metabólico e sérico de homens adultos

Variáveis	Masculino
	X	DP
Idade (anos)	40,7	8,0
Peso corporal (kg)	83,9	12,4
Estatura (cm)	177,4	6,4
Índice de massa corporal (kg/m2)	26,7	3,4
Circunferência da cintura (cm)	94,9	9,6
Pressão arterial sistólica (mmHg)	117,4	10,7
Pressão arterial diastólica (mmHg)	76,7	7,1
Potência aeróbia (MET)	14,6	4,1
Glicose	88,0	9,2
Colesterol total	202,8	38,2
Lipoproteína de alta densidade	46,0	10,3
Lipoproteína de baixa densidade	129,5	34,3
Triglicerídeos	137,4	88,4
Aspartato transaminase	30,9	19,2
Alanina transaminase	44,4	25,3
Gama glutamil transpeptidase	36,9	25,9
Proteína C-reativa	1,9	3,1

X: média; DP: desvio padrão.

Porém, a análise das variáveis antropométricas e bioquímicas demonstrou que o valor de IMC representou excesso de peso acima do saudável. As médias de colesterol total, triglicerídeos, lipoproteína de baixa e alta densidade estiveram próximas aos valores considerados saudáveis. Os resultados das enzimas hepáticas e PCR apresentaram-se no padrão de normalidade.

Na presente amostra, 46% dos indivíduos tinham entre 30 a 39 anos; 52,2% apresentaram excesso de peso e 15,1%, algum grau de obesidade; 37% dos adultos foram diagnosticados com EH; 15,6% com síndrome metabólica presente e 69,4% eram fisicamente inativos.

Na tabela 2, apresentamos as características antropométricas de homens fisicamente ativos e inativos, com e sem EH diagnosticada.

Tabela 2

Antropometria, nível de atividade física e esteatose hepática

Variáveis	Ativo (n=428)		Inativo (n=971
	Ausência de EH	Presença de EH	Ausência de EH	Presença de EH
	X±DP	X±DP	X±DP	X±DP
Idade (anos)	40,4±8,5	42,7±9,3	39,3±7,4	42,2±7,8*
Peso corporal (kg)	79,8±10,0	88,3±11,6*	80,5±11,2	90,4±12,6*
Estatura (cm)	177,3±6,1	176,6±6,5	177,4±6,8	177,5±6,3
IMC (kg/m2)	25,5±2,7	28,4±3,3*	25,7±3,0	28,7±3,4*
Circunferência de cintura (cm)	90,5±7,5	93,3±8,1	95,4±8,6	103,2±10,2*

*p<0,05 intragrupo teste t independente. X: média; DP: desvio padrão; EH: esteatose hepática.

Os resultados demonstraram diferença significante entre os ativos com AEH e ativos PEH, nos valores de peso corporal (79,8 e 88,3kg) e IMC (25,5 e 28,4kg/m2), respectivamente, sendo os dois grupos classificados em excesso de peso. No entanto, os valores encontrados nos indivíduos com PEH apresentaram-se mais próximos dos critérios limítrofes na classificação de obesidade.

Considerando que os indicadores séricos são importantes como referência no diagnóstico e tratamento de doenças metabólicas, a tabela 3 apresenta os valores do perfil sérico entre ativos, inativos, com e sem a PEH.

Tabela 3

Perfil sérico e enzimático de homens ativos e sedentários, e presença de esteatose hepática

Variáveis	Ativo		Inativo
	Ausência de EH	Presença de EH	Ausência de EH	Presença de EH
	X±DP	X±DP	X±DP	X±DP
Lipoproteína de baixa densidade	124,2±33,3	134,1±36,5	133,0±36,1	129,7±32,7*
Lipoproteína de alta densidade	49,3±11,5	42,7±7,3*	47,0±9,8	42,5±38,1*
Colesterol total	195,5±36,5	205,6±40,1	204,7±38,8	206,6±38,1
Triglicérides	109,5±57,5	148,2±77,6*	123,7±63,4	173,4±15,6*
Glicemia	86,3±7,0	88,8±8,3*	86,4±7,5	90,8±11,5*
Gama GT	31,3±19,6	40,3±22,1*	34,9±25,1	43,2±30,1*
AST	31,5±26,1	30,5±6,4	28,7±15,1	32,8±16,6*
ALT	39,4±16,0	46,1±15,5*	40,7±28,6	51,9±26,5*
PAS (mmHg)	115,3±9,7	120,9±8,9*	115,6±10,6	120,7±10,9*
PAD (mmHg)	75,2±6,1	79,2±6,6*	75,7±7,1	78,7±7,3*
METs (teste de esforço)	17,0±4,9	14,8±3,9*	14,2±3,5	13,1±2,9*
PCR (0 - 3,0 mg/dL)	1,3±2,1	1,9±1,8	1,8±2,7	2,4±4,0*

*p<0,05 intragrupo teste t independente. X: média; DP: desvio padrão; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PCR: proteína C-reativa; EH: esteatose hepática.

Os dados demonstraram que, em função do nível de atividade física e da PEH, as variáveis cardiovasculares apresentaram diferenças significantes na PAS e PAD entre os ativos PEH e ativos AEH, embora em ambos os grupos a classificação esteja nos critérios de normalidade. A potência aeróbica avaliada em unidades metabólicas indicou diferença significante, sendo que os adultos AEH apresentaram valor máximo de 17,0METs, enquanto nos PEH o valor encontrado foi de 14,8METs. Esse valor é superior aos homens inativos AEH (14,2METs). Ao comparar os homens inativos PEH e os inativos AEH, encontramos que o primeiro grupo apresentou menor valor de METs que o segundo. Os níveis de PCR não apresentaram diferença significante nos indivíduos ativos, diferentemente dos inativos, em que os homens PEH, mesmo com valores considerados saudáveis, apresentaram média superior aos homens AEH.

Como as doenças metabólicas estão associadas a um conjunto de alterações progressivas que ocorrem ao longo da vida, a tabela 4 apresenta a análise de regressão relacionando a PEH a determinantes associados ao risco relativo no desenvolvimento. Encontramos que os determinantes apresentaram risco relativo distinto, sendo que a inatividade física pode ser um dos fatores com maior força na explicação do desenvolvimento da EH.

Tabela 4

Razão de chance por determinantes independentes em homens adultos

Variáveis independentes	Presença de esteatose hepática
	Razão de chance (IC95%)	Wald-p
Atividade física (sem ajuste)
Ativo	1,00
Inativo	10,68 (7,42-15,37)	0,001*
AF ajustado por idade
Ativo	1,00
Inativo	11,38 (7,86-16,47)	0,001*
AF ajustado por IMC
Ativo	1,00
Inativo	9,84 (6,69-14,47)	0,001*
AF ajustado por SM
Ativo	1,00
Inativo	9,77 (6,74-14,17)	0,001*

*Teste de Wald para heterogeneidade. IC95%: intervalo de confiança de 95%; AF: atividade física; IMC: índice de massa corporal; SM: síndrome metabólica; AF: atividade física.

O baixo nível de atividade física demonstrou impacto significativo no desenvolvimento da EH, sendo que indivíduos inativos apresentaram razão de chance de 10,68 maior em apresentar EH que AT, demonstrando efeito ainda mais complexo em função do ajuste pela idade, em que a razão de chance foi superior a 11,00 vezes. O ajuste em função do IMC nos adultos inativos apresentou a razão de chance de 9,84 maior que os ativos e, ao ajustar pela presença de síndrome metabólica, foi de 9,77.

DISCUSSÃO

No Brasil, 54,5% de adultos homens estão acima do peso saudável segundo os dados do VIGITEL,( sendo que 17,5% apresentam níveis de obesidade. A relação entre o nível de atividade física e as medidas antropométricas dos homens do presente estudo mostrou que homens ativos apresentaram melhor controle de peso corporal, uma vez que o IMC dos homens ativos apresentou-se mais próximo do considerável eutrófico (1,8kg/m2 a menos em relação aos homens inativos).

Segundo estudo de Carvalho et al.,( há maior prevalência de diagnóstico de EH em indivíduos obesos com circunferência da cintura aumentada. A circunferência da cintura, que é uma medida considerada como fator de risco metabólico e de desenvolvimento de doenças cardiovasculares, apresentou diferença significativa entre os níveis de atividade física no presente estudo. Observa-se ainda que o valor médio de circunferência da cintura dos adultos inativos com AEH é superior a dos adultos ativos com PEH, sugerindo que a atividade física parece ser um fator de proteção ao desenvolvimento da EH. Isso nos permite afirmar que, assim como mostra Lonardo et al.,( a obesidade, especificamente associada a área abdominal, promove desequilíbrio da reposta da insulina, leptina, GLP-1, adiponectina, as quais podem modificar o padrão da reposta metabólica da lipólise favorecendo o desenvolvimento da EH.

Outra substância pró-inflamatória é a PCR, que, segundo Targher et al.,( é utilizada como marcador inflamatório e relacionada tanto ao risco do desenvolvimento de cardiopatias quanto de doenças metabólicas. Quando analisada no presente estudo, a PCR permite concluir que homens inativos com PEH apresentaram um risco metabólico e cardiovascular aumentado, se comparado aos outros grupos.

O comportamento glicêmico apresentou diferença significante entre os adultos PEH e AEH em ambos os grupos ativos e inativos, embora valores considerados saudáveis tenham sido observados. Nos indivíduos ativos, houve diferença significante nas referências de Gama GT e ALT. Apesar de o grupo PEH ter apresentado valores superiores aos AEH, os mesmos estavam nas faixas de normalidade. Entre os inativos, houve diferença significante nos valores de Gama GT, AST e ALT, embora, também permanecendo dentro da normalidade.

Uma das hipóteses do estudo sugere que a atividade física desempenhe efeito protetor, especialmente na utilização de ácido graxo livre como substrato de energia no metabolismo. Isso acontece pois há uma variedade de eventos estressores hepáticos que dependem dos níveis de circulação de hormônios, expressão hepática dos receptores desses hormônios e a secreção do hormônio do crescimento (GH),( uma vez que a concentração de GH associa-se aos níveis das transaminases e o desenvolvimento da EH em homens. Assim, deve-se considerar que o GH possui significativa relação com hábitos alimentares, prática regular de atividade física e fatores alvos no tratamento da EH.(

Segundo Angulo,( as principais alterações laboratoriais que são encontradas em pessoas com EH são os níveis das enzimas hepáticas, principalmente AST, ALT e Gama GT. Targher et al.( afirmaram que níveis altos das enzimas hepáticas, principalmente a AST, indicam inflamação hepática e risco cardiovascular. Lee et al.( afirmaram que a Gama GT desempenha importante função no sistema de defesa antioxidante e níveis elevados são marcadores de estresse oxidativo e inflamação subclínica. Níveis elevados das transaminases correlacionam-se a graus moderados e graves de EH,( especialmente as taxas elevadas de AST, que sinalizam a evolução da EH em esteato-hepatite.( De acordo com os dados do presente estudo, os homens PEH apresentaram níveis estatisticamente significantes superiores de Gama GT, AST, ALT em relação aos AEH. Tais resultados demonstram que, apesar de estarem ainda nos valores considerados normais, os indivíduos apresentaram taxas das enzimas hepáticas maiores, refletindo um maior estresse oxidativo em comparação com o grupo saudável.

Angulo,( Adams et al.( e Soler et al.( mostraram que o aumento de TG ocorre no processo de desenvolvimento da EH. O acúmulo de TG no hepatócito não é bem explicado, mas provoca alterações na síntese, degradação dos lipídeos hepáticos, o que resulta no aumento da resistência à insulina.(

De acordo com Couillard et al.,( a prática regular de atividade física proporciona melhora nos índices de HDL-c, que é acompanhada por uma diminuição na concentração de triglicerídeos, o que condiz com os dados do presente estudo, associado ao controle da obesidade abdominal e resistência a insulina, sendo fatores importantes para o tratamento de EH. Carvalho et al.( afirmaram ser importante diagnosticar precocemente o desenvolvimento da doença hepática gordurosa não alcoólica para que haja uma melhora do estilo de vida, especialmente com cuidados relacionados aos hábitos alimentares e à prática de atividade física, possivelmente combinando ao tratamento e ao controle farmacológico das doenças hepáticas gordurosas não alcoólicas, assim como do diabetes mellitus tipo 2 e doenças cardiovasculares. Os resultados do presente estudo mostraram que os indivíduos que não atingiram a recomendação mínima de atividade física (150 minutos/semana) apresentaram valores mais baixos de HDL-c, sendo maior a taxa de TG, obesidade e índice glicêmico nesta população.

Nossos dados corroboram achados de Adams et al.(1) e Targher et al.,( que afirmam que o principal tratamento relacionado a EH é a perda de peso e controle dos fatores de risco metabólicos, tendo, nesses dois casos, ação significativa da prática de atividade física.

Recentemente, Keating et al.( publicaram uma metanálise que avaliou o efeito da atividade física para com a EH. Os estudos variaram a frequência de atividades entre 2 e 6 vezes por semana; intensidade de 45 a 85% do VO2máx e a duração entre 2 a 24 semanas. Os dados mostraram que independentemente das variáveis estudadas, foi observado que a atividade física proporcionou controle no peso corporal e melhora as taxas de ALT e, quando associados ao controle nutricional, os resultados apresentaram maior magnitude de controle. Os dados sugerem que dentre os fatores de risco metabólicos, sem desconsiderar os fatores de risco das doenças cardiovasculares, a atividade física foi considerada fundamental no controle metabólico.

Avaliando as características apresentadas por meio de regressão logística, a relação do nível de atividade física ajustado com a síndrome metabólica e IMC mostrou que, mesmo com peso saudável e sem o diagnóstico da síndrome metabólica, o indivíduo apresentou uma razão de chance maior de desenvolver EH pelo fato de ser inativos, indicando que a atividade física pode ser considerada um fator de proteção no desenvolvimento de EH e sugerindo que aumentar o nível de atividade física pode ser fator preventivo para EH.

Apesar do presente estudo apresentar limitações no fato de determinar quais são as características da atividade física (intensidade, tipo, duração e frequência), o que pode determinar o sucesso da prática devido a diferença de via metabólica utilizada como fonte de energia e consumo energético, afirmamos que a atividade física pode se apresentar como fator preventivo para o desenvolvimento de EH.

CONCLUSÃO

Assim o presente estudo permite concluir que houve associação entre o nível de atividade física e a prevalência de esteatose hepática, em que indivíduos com maior nível de atividade física apresentam menor prevalência de esteatose hepática.