Medical students' perception and satisfaction with medical communication teaching using electronic modules.

PURPOSE: To teach communication skills to medical students, a variety of instructional text and video materials are used. The purpose of this study was to investigate medical students' perception and satisfaction with medical communication teaching using electronic modules.
METHODS: Medical communication subjects were developed for freshmen of the medical department. Each lesson was configured for the use of educational electronic modules. The modules were composed of a database of instructional materials and a program file that could link the materials. After the 2nd and 12th week of classes, the 8th and 14th practice interviews with simulated patients, and the end of the course, medical students' perception and satisfaction were assessed.
RESULTS: Forty-five students participated in the survey. Students' satisfaction after the 2nd and 12th week of class was 16.2 (standard deviation [SD], 2.0) and 16.2 (SD, 2.1), respectively. The correlation between class satisfaction and awareness of the usefulness of the electronic modules was significant (p<0.05). After the end of the course, the students' average satisfaction score was 6.7 of 10 points (SD, 1.4). Satisfaction with the practice interview and evaluation using simulated patients was 7.5 (SD, 2.3). For the practice interview, empathy, building a relationship, effective questioning, and active listening could be applied.
CONCLUSION: Medical student satisfaction with medical communication teaching using electronic modules was high. Students who were aware of the usefulness of the electronic modules had higher satisfaction with their classes. Many interview skills of the initial and middle phase of interviewing could be applied for the practice interview.

서론

의과대학생 및 의학전문대학원생들에 대한 의료면담 교육의 필요성이 강조되면서 많은 의과대학 및 의학전문대학원의 교육과정 내에 의료커뮤니케이션 교과목이 개설되고 있다. 그러나 의료커뮤니케이션 교육의 내용과 방법, 교육 대상 학년은 대학에 따라 편차가 있다[1,2].

의료커뮤니케이션 교육은 장차 이루어질 임상실습 및 진료를 위한 기초적 면담기술의 교육을 위하여 임상 전 준비과정으로서 기초의학 교육과정에 있는 학생들을 대상으로 조기에 시행되는 것이 권고되고 있다. Kurtz et al. [3]은 의과대학에서의 의료커뮤니케이션 교육이 임상 전 단계에서의 기초적 교육에서 출발하여, 임상실습 시기, 전공의 수련 시기, 의사들의 평생교육 시기까지 연속적으로 이루어질 필요가 있다는 것을 강조하였으며, 임상 전 단계에서 의료커뮤니케이션 교육프로그램이 공고하게 이루어질 때, 향후 전공의 수준에서의 의료커뮤니케이션 훈련이 보다 쉽게 수용되고 더 효과적이었다고 보고하였다.

그러나 임상실습 전 단계에 있는 학생들은 의료면담의 내용과 과정에 대한 선험적 이해가 부족한 상태로 의료커뮤니케이션 수업에 참여하게 되므로 임상실습을 받고 있는 학생들과 비교할 때에 수업 경험에 차이가 있을 수 있다. 따라서, 임상실습 전 준비단계의 학생들의 의료커뮤니케이션 수업에 대한 인식도와 만족도를 조사하는 것은 효과적 교육방법의 개발을 위하여 중요할 것이다.

지금까지 의료커뮤니케이션 교육에 대한 학생들의 인식도를 조사한 연구로 Hannah et al. [4]은 의학과 3학년을 대상으로 의료면담 기법의 과정을 시행하고 과정의 중요성과 수업 방법에 대한 학생들의 인식도와 만족도를 조사하였으며, 그 결과로 의료커뮤니케이션 과정의 중요성에 대한 학생들의 인식도가 높았고, 이러한 인식도는 과정이 종료된 이후에 더욱 상승했다고 보고하였다. 또한, 학생들은 의료커뮤니케이션 교육이 보다 조기에 시작되어 치과대학 과정 중에 지속적으로 시행되는 것이 좋겠다고 인식하고 있었다고 보고하였다. Shapiro et al. [5]은 의학과 1학년을 대상으로 의료커뮤니케이션 교육과정을 시행하고 면담기법 교육의 면담기법 향상을 위한 효과를 평가하였는데, 의료커뮤니케이션 교육프로그램에서 모의 환자의 평가와 비교할 때 학생들의 자기 평가의 결과는 낮았지만 의료커뮤니케이션에 대한 만족도는 높았다고 보고하였다.

국내에서 의료커뮤니케이션 교과목 운영에 대한 학생들의 평가를 조사한 연구로는 2007년 Lee et al. [6]이 의학과 3학년을 대상으로 의료면담기법 과목을 개발하여 적용하고 학생들의 의료커뮤니케이션 교육에 대한 인식도와 만족도를 평가하였는데, 강의 방식으로만 진행하였던 ‘수술 전 환자 대하기’ 주제를 제외한 모든 주제에서 만족도가 높았다고 보고하였고, 의료커뮤니케이션의 중요성에 대한 인식도가 비교적 높은 점수를 보였다고 보고하였다. 2006년 Kim et al. [7]은 의예과 2학년 학생들에게 의사소통에 대한 과목을 개발 적용하고 의사소통 능력의 변화를 측정하여 의사소통 교육의 효과를 조사하였으며 수업에 대한 학생들의 인식도를 조사하여 보고하였는데, 의료커뮤니케이션 수업의 중요성, 수업 내용의 적절성, 수업 방법의 적절성에 대한 인식도 수준이 높았다고 보고하였다.

의과대학생 및 의학전문대학원생들에게 의료커뮤니케이션 수업을 진행할 때 교수는 강의뿐만 아니라 경험교육을 강조하게 되며, 결과적으로 텍스트자료, PPT자료, 동영상자료, 역할극 시나리오, 평가표 등 다양한 수업자료를 활용하게 된다. 이와 같이 다양한 형태의 수업자료를 활용하여 수업을 구성하고, 학생들의 참여 학습을 강조하다 보면 교수는 종종 수업 진행을 위해 복잡한 일련의 단계들을 수행해야 하고, 다양한 형태의 수업자료의 연결의 어려움을 경험하기도 한다. 또한, 수업에 참가하는 학생들도 강의의 흐름을 잘 이해하지 못할 수 있다. 교수들의 의료커뮤니케이션 수업자료의 제시 및 연계의 효율성을 높이고 학생들의 강의 이해를 돕기 위하여 수업자료들을 효율적으로 관리하고 체계적으로 표현할 수 있는 MED 프로그램을 이용한 전자모듈의 개발이 연구되어 왔다[8].

이에 본 연구에서는 임상실습 전 단계에 있는 의과대학 의학과 1학년 학생들을 대상으로 수업의 효율성을 높이기 위하여 개발된 MED 프로그램에 의한 전자모듈(Medical Education Program: 강의 흐름도)을 이용하여 의료커뮤니케이션 수업을 구축하고 적용한 후에 학생들의 수업에 대한 만족도 및 의료커뮤니케이션 교육에 대한 인식도를 조사해 보고자 하였다.

본 연구의 목적은 기존의 의료커뮤니케이션 교육과는 다르게 전자모듈로 구성된 수업내용을 이용한 의료커뮤니케이션 교육의 효과를 평가하고자 한 연구로서, 첫째로, 전자모듈을 이용하여 구축한 의료커뮤니케이션 수업 내용을 소개하고, 둘째로, 전자모듈을 이용한 의료커뮤니케이션 수업에 대한 임상실습 전 단계의 학생들의 인식도 및 만족도를 조사하고, 셋째로, 수업의 효율성을 높이기 위하여 구성된 전자모듈의 활용에 대한 학생들의 인식도를 조사하는 것이었다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

2011년도 2학기에 의학과 1학년 학생 45명을 대상으로 개발된 의료커뮤니케이션 수업을 적용하고, 수업에 참여한 학생들을 대상으로 설문지 조사법에 의해 연구를 시행하였다.

2. 연구 방법

1) 의료커뮤니케이션 교과목의 개발 및 적용

2009~2010년도에 단국대학교 의과대학에서 의과대학생들의 의료커뮤니케이션 교육을 위한 교과목을 개발하였다. 교과목 개발팀은 가정의학과 교수 1명, 의학교육자 1명, 의료대화분석 인문학자 2명, 컴퓨터 공학자 1명으로 구성되었다. 교과목의 개발은 캘거리 케임브리지 면담 지침 모델[9]을 근간으로 하였고, 의과대학생들과 의학교육자 및 일반 환자들의 의료커뮤니케이션 교육에 대한 요구도를 미리 조사하였고, Tyler의 교육과정 개발 모형[10]에 따라 교육 목표의 설정, 수업 주제의 설정, 교수학습 방법의 설정, 수업자료의 구축, CD 및 웹 기반 교육프로그램의 구축, 의과대학생들에 대한 시험 적용 순서로 이루어졌다.

개발된 교과목은 2011년 2학기 의학과 1학년 의료커뮤니케이션 과목에 적용되었다. 수업은 한 학기동안 일주일에 2시간 씩으로 구성되었으며, 강의와 실습을 병행한 수업이었다. 2시간 수업의 첫 번째 시간은 도입 질문, 배경 지식에 대한 강의, 예시 동영상 시청으로 이루어졌으며, 두 번째 시간은 실습으로서 사례 동영상 시청 및 전사된 진료대화 내용의 분석이 이루어졌고, 주제에 따라 소그룹 혹은 대그룹으로 제시된 시나리오에 따른 역할극 및 피드백(동료, 교수)이 시행되었다.

진료동영상은 실제 진료장면을 녹취한 것의 전사자료를 근거로 모의 환자용 시나리오를 재구성한 후에 훈련된 모의 환자와 의사에 의해 재연되고 녹화되어 구성되었다. 내용의 전달을 용이하게 하기 위하여 동영상 안에는 대화 내용을 자막으로 삽입하였다. 수업에 따라서는 일상적인 진료대화의 장면과 일상적인 진료대화 장면을 보완한 표준 진료대화 장면을 비교하여 제시하기도 하였다[11].

수업자료로서 모의 학생과 모의 의사의 역할극 시나리오가 제시되었으며, 수업에 따라서는 이미 시청한 진료동영상 장면의 내용을 학생들이 숙지한 후 소그룹으로 역할극을 할 수 있도록 대화내용의 전사자료가 제공되었다. 학생들은 평가표를 이용하여 진료동영상을 대화분석적으로 평가하거나 역할극을 평가하였다[12,13]. 평가표는 면담의 진행단계에 따라 시작 대화 평가표, 병력 청취 대화 평가표, 설명 및 의사 결정, 종결 대화 평가표, 좋지 않은 소식 전하기 대화 평가표 등의 단계적 평가표와 면담 전과정을 평가할 수 있는 총괄적 평가표로 구성되었다(Appendix 1). 평가표는 수업 시작 전에 유인물로 학생들에게 배부되었으며, 교수가 평가표 내용을 설명한 후에 진료동영상 혹은 학생 역할극의 평가에 활용하도록 하였다.

수업 8주차 및 14주차 때에 모의 환자를 이용한 면담 실습 및 평가가 시행되었다. 모의 환자를 이용한 면담 수행평가는 clinical practice examinations (CPX) 컨소시엄 소속의 훈련된 4명의 모의 환자에 의해 이루어졌으며, 2개의 사례가 모의 환자에 의해 연기되고 학생들은 1개의 사례만 경험하도록 하였다. 중간 평가의 사례 내용은 흉통을 호소하는 55세 여성 환자, 만성피로를 호소하는 50세 남성 환자 사례이었고, 기말 평가의 사례 내용은 두통을 호소하는 55세 여성 환자, 상복부 복통을 호소하는 50세 남성 환자이었다.

면담수행 평가표는 의료면담 단계별 면담기법에 대한 평가 8문항과 면담 전반에 대한 평가 5문항으로 이루어졌다. 면담기법 평가 문항은 1~5점 척도로 평가되었다. 학생들의 면담평가는 4명의 가정의학과 의사에 의해 평가되었으며, 평가자 간의 신뢰도를 높이기 위하여 평가기준에 대한 사전 숙지 및 합의 과정을 거쳤다. 모의 환자에 의한 의사-환자 관계에 대한 평가는 세부적 평가 7문항과 전반적 진료 만족도 평가 문항 1문항으로 이루어졌다. 모의 환자에 의한 평가는 1~5점 척도로 평가되었다.

본 연구에서는 수업의 운영을 위하여 컴퓨터공학자에 의해 개발된 MED 프로그램을 이용하여 13개의 수업용 전자모듈을 구성하였다. 각각의 전자모듈은 MED 프로그램을 이용하여 구성되었다(Fig. 1). MED 프로그램은 Java 기반의 환경을 제공하는 Eclipse Standard Widget Kit (SWT)를 이용하는 프로그램으로서 Eclipse SWT는 Java 클래스와 인터페이스들을 포함하고 있는 패키지들로 구성되어 있다[8]. MED 프로그램은 각각의 수업모듈에 해당하는 수업자료들을 연계할 수 있는 MED 프로그램 파일을 생성하게 된다. 즉, MED 프로그램 파일은 MED 프로그램이 해당 수업모듈의 수업자료들을 수업흐름도상에서 연계시킬 수 있도록 설정한 한 개의 프로그램 파일을 의미한다. 수업자료들과 해당 수업모듈의 MED 프로그램 파일은 새롭게 형성된 하나의 폴더 안에 저장된다(Fig. 2).

Fig. 1.

Structure of Electronic Module Using MED

Fig. 2.

Creating a Folder for Managing Instructional Resources in Each Module

수업 중 전자모듈은 다음과 같은 몇 가지 방식으로 활용되었다. 첫째로, 수업 시작 전에 수업흐름도가 미리 제시되었으며, 이전 수업 혹은 이후 수업의 수업흐름도도 참고할 수 있도록 준비되었다. 둘째로, 수업이 시작되면서 수업흐름도상에 나타난 학습 목표와 강의 계획을 학생들에게 설명하였고, 학생들은 제시되는 수업흐름도에 의하여 학습 목표 및 수업 내용, 수업흐름을 알 수 있었다. 셋째로, 수업의 도입 질문에서 학생들의 반응을 수집하기 위하여 칠판 기능을 활용하여 토론을 유도하기도 하였다. 넷째로, 강의가 진행되면서 필요한 수업자료들(강의 PPT, 동영상, 실습용 시나리오, 실습 평가표 등)을 수업흐름도상에서 항상 불러올 수 있었으며, 하나의 수업자료를 제시한 후에 다시 본래의 수업흐름도로 돌아갈 수 있었다(Fig. 3). 다섯째로, 수업흐름도에는 도입, 전개, 종결의 3단계로 수업 내용이 제시되었고, 각각의 단계에 해당하는 수업 주제들이 연관되었다. 수업 주제의 순서는 학생들의 반응에 따라 수업흐름도 프로그램 상에서 순서가 변경되거나 생략되기도 하였다(Fig. 4). 여섯째로, 강의 내용의 연계를 위하여 이전 수업 시간에 제시된 강의 내용을 용이하게 불러오기도 하였고, 강의 중에도 수업흐름도에서 이미 지나간 강의 내용을 다시 반복하여 회상시키거나 자료를 비교하였다. 일곱째로, 진료동영상 혹은 역할극을 평가할 때에 교수는 학생들과 동시적으로 전자모듈상에서 평가를 시행하였고, 동료간 피드백이 끝난 후에 평가 결과를 학생들에게 다시 피드백해 주기도 하였다. 여덟째로, 강의가 종료될 시기에 전자모듈에 있는 퀴즈 문제를 제시하여 학생들의 기억을 도왔고, 다음 강의에 대한 수업흐름도를 미리 보여줌으로써 강의의 연속성을 강조하였다.

Fig. 3.

Invocation of Instructional Resources Registered in the Title and Subtitle of Each Module

Fig. 4.

Schematic Representation of an Example Module on a Screen

2) 수업에 대한 인식도 및 만족도 조사

수업에 대한 인식도 및 만족도 조사를 위해 시행된 설문조사의 시기를 수업주수별로 정리하여 표로 제시하였다(Table 1). 수업에 대한 만족도 조사를 위해 만족도 조사 설문지가 연구 개시 전에 구성되었다. 설문지의 내용은 학생들의 인구사회적 정보, 당일 수업에 대한 만족도, 동영상자료에 대한 평가, 강의 중 활용된 교육용 소프트웨어의 활용에 대한 의견 조사 등으로 이루어졌다. 마지막으로 강의 중 좋았던 점을 자유롭게 기술하도록 하였다.

Table 1.

Timeline of Questionnaire

Week	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Survey for satisfaction with class and electrical modules		√										√
Survey for practice interview and evaluation								√						√
Survey for final course evaluation															√

학생들이 전자모듈 수업에 노출된 초기 시점인 2주차 강의가 종료된 시점과 강의 중반 이후인 12주차 강의가 종료된 시점에 의료커뮤니케이션 수업에 대한 만족도를 조사하였다. 2주차 강의는 ‘준언어적, 비언어적 커뮤니케이션’으로 강의와 비디오 시청 및 분석, 역할극으로 이루어졌으며, 12주차 강의는 ‘좋지 않은 소식 전하기’로 강의와 비디오 시청 및 분석으로 이루어졌다.

수업에 대한 만족도 질문은 4개이었으며, 질문의 내용은 ‘오늘 배운 수업의 목표를 분명히 이해할 수 있었는가’, ‘학생들의 수준을 고려한 수업이었다고 생각하는가’, ‘수업시간에 활용된 자료들(PPT, 동영상자료)은 수업 내용을 이해하는 데 도움을 주었는가’, ‘수업을 통해 의료커뮤니케이션에 흥미와 관심을 가질 수 있었는가’ 등이었다. 수업에 대한 만족도 조사항목 4개의 신뢰도 평가를 위한 Cronbach alpha값은 0.68-0.71이었다. 모의 환자를 이용한 면담실습 및 평가에 대한 만족도 및 인식도 조사를 별도의 설문지로 시행하였다. 만족도를 묻는 항목은 7개였으며, 조사항목들의 신뢰도 평가를 위한 Cronbach alpha값은 0.73-0.91이었다.

과정을 마친 직후에 과정에 대한 전반적 평가를 위한 별도의 설문 조사를 시행하였다. 과정평가 설문지에는 과정의 만족도 질문 4개, 개별적 수업 주제에 대한 만족도 조사와 의료커뮤니케이션 교과목 개설 시기, 강의 및 실습 빈도에 대한 의견, 교육적 경험에 대한 자유로운 기술 등으로 이루어졌다. 교육과정 만족도 질문 4개의 신뢰도 평가를 위한 Cronbach alpha값은 0.89이었다.

전자모듈 활용에 대한 인지도 및 유용성 인식의 조사를 위해 수업에 참여한 학생들에게 수업을 위해 전자모듈을 개발한 것에 대한 특별한 언급이 없이 2주차와 12주차의 수업 만족도 설문조사 시기에 전자모듈 활용에 대한 인지도 및 활용의 유용성에 대한 설문조사를 시행하였다. 전자모듈 활용에 대한 인지도 질문은 1개였으며, 질문의 내용은 ‘이 강의에서 전자모듈이 사용되고 있음을 인지하고 있었는가?’였다. 전자모듈 활용의 유용성에 대한 학생들의 인식도 질문은 2개였으며, ‘1) 전자모듈의 활용이 수업을 이해하는 데 도움을 주었는가, 2) 수업을 이해하는 데 도움이 되었다면 어떤 점이 도움이 되었는지 간략히 기술하시오’ 등이었다.

모든 선택형 설문조사의 응답은 5단계 척도로 이루어졌으며 각 단계를 1~5점(매우 그렇다 5점, 그렇다 4점, 보통이다 3점, 그렇지 않다 2점, 전혀 그렇지 않다 1점) 점수로 환산하였다. 과정 종료 후의 개별적 수업 내용의 만족도는 10점 척도로 평가하였다.

3. 분석 방법

통계분석은 척도변수들의 평균, 표준편차를 구했으며, 수업 만족도와 도구 활용 유용성 인식도의 Pearson 상관분석, 수행평가 결과의 비교를 위한 대응표본 t-검정을 시행하였다. 또한, 도구 활용의 유용성 인식 수준에 따른 수업 만족도의 평균을 비교하기 위하여 Mann-Whitney 검정을 시행하였다. 통계분석은 SPSS version 19.0 (IBM Co., Armonk, USA)를 활용하여 시행되었다.

결과

1. 연구 대상자의 인구사회적 특성

연구 대상 학생들은 남학생 33명(73.3%), 여학생 12명(26.7%)이었다. 학생들의 평균 연령은 22.2세(표준편차, 1.3; 연령 범위, 20~26세)였다.

2. 의료커뮤니케이션 교과목의 특성

의료커뮤니케이션 수업은 강의 1시간과 실습 1시간으로 이루어졌다. 각 교시별 수업의 내용은 표로 제시하였다(Table 2). 수업 도중에 학생들은 전자모듈을 통하여 강의자료 PPT, 진료동영상, 동영상 전사자료, 역할극 시나리오 등을 볼 수 있었으며, 수업자료의 일부는 강의 전에 학생들에게 미리 제공되었다. 실습을 위하여 제시된 진료동영상을 평가표를 이용하여 평가하기도 하였고, 작성된 시나리오에 따라 학생들 스스로 역할극에 참여하기도 하였다. 역할극에 참여한 학생들의 수행능력은 교수와 학생들의 동료평가에 의해 피드백되었다.

Table 2.

Organization of Content of Medical Communication Subject

Week	Subject matter	Teaching methods
1	What is communication?	Lecture, video viewing and analysis
2	Non-verbal communication	Lecture, video viewing and analysis, role play
3	Understanding of health communication	Lecture, video viewing and analysis
4	Looking at himself/herself as communicators	Lecture, small group work and presentation, role play
5	Building the relationship/ empathy	Lecture, video viewing and analysis, role play
6	Initiating the interview	Lecture, video viewing and analysis, role play
7	Effective questioning/active listening	Lecture, video viewing and analysis, role play
8	Mid-term interview practice and evaluation	Practicing interviews with simulated patient and assessment
9	Explanation, shared decision-making and closing the interview	Lecture, video viewing and analysis, role play
10	Patient education and counseling	Lecture, video viewing
11	Clinical reasoning	Lecture, video viewing and analysis
12	Breaking bad news	Lecture, video viewing and analysis
13	Interviewing difficult patients	Lecture, video viewing
14	Final interview practice and evaluation	Practicing interviews with simulated patients and assessment
15	Final written exam	Final written exam, course evaluation

3. 의료커뮤니케이션 수업에 대한 만족도와 사용된 전자모듈에 대한 인지도 및 유용성의 상관성

의료커뮤니케이션 수업에 대한 만족도는 수업 2주차와 수업 12주차 때에 수업별 평가로 이루어졌다. 수업 2주차 평가에서는 45명의 학생들이 설문에 응답하였으나, 수업 12주차에는 29명의 학생들이 설문에 응답하여 응답률이 64.4%로 낮았다. 수업 2주차의 만족도는 수업 목표를 이해할 수 있었는가의 질문에 총점 5점 중 4.2점(표준편차, 0.5), 학생들의 수준을 고려한 수업이었는가에 대해 4.0점(표준편차, 0.7), 수업자료(PPT, 동영상)의 유용성에 대해 4.4점(표준편차, 0.6)으로 비교적 높았고, 의료커뮤니케이션에 흥미와 관심을 가질 수 있었는가의 질문에 대한 만족도는 3.6점(표준편차, 0.9)이었다. 네 항목의 점수 합산으로 계산한 수업의 만족도 점수의 평균은 16.2점(표준편차, 2.0)이었다(Table 3). 수업 중 좋았던 점에 대한 주관적 기술에서 19명(42.2%)의 학생들은 진료 동영상을 시청한 것이 강의를 이해하는 데 도움이 되었다고 응답하였고, 16명(35.6%)의 학생들은 동료 학생들과 역할극을 해 본 것이 좋았다고 기술하였다.

Table 3.

Student Satisfaction with Class and Perception of Using Electronic Modules in Class

Variable	Week 2 class (n=45)	Week 12 class (n=29)
Students’ satisfaction
Understanding of instructional objectives	4.2 (0.5)	4.3 (0.6)
Student-centered teaching	4.0 (0.7)	4.1 (0.7)
Usefulness of instructional materials (PPT, video, etc.)	4.4 (0.6)	4.3 (0.6)
Increasing interests of medical communication	3.6 (0.9)	3.5 (0.9)
Total	16.2 (2.0)	16.2 (2.1)
Awareness of electronic modules used in class	3.6 (1.1)	3.8 (1.2)
Usefulness of electronic modules used in class	3.1 (0.8)	3.1 (0.9)
Correlation of class satisfaction and usefulness of electronic modules (correlation coefficient)	+0.361a)	+0.408a)

Values are presented as mean (standard deviation).

Pearson correlation analysis p<0.05.

수업 12주차 때에 이루어진 만족도 조사 결과는 표로 제시하였으며(Table 3), 수업 2주차 만족도 조사 결과와 유사하였다. 합산된 수업의 만족도 점수의 평균은 16.2점(표준편차, 2.1)이었다. 수업 중 좋았던 점에 대한 주관적 평가는 14명(48.3%)의 학생들이 진료 동영상 시청이 좋았다고 응답하였다.

2주차 수업 만족도 조사에서 수업 중 전자모듈 활용에 대한 학생들의 인지도의 평균은 3.6점(표준편차, 1.1)이었고, 전자모듈 활용의 수업이해를 위한 유용성의 평균은 3.1점(표준편차, 0.8)이었다. 수업만족도와 전자모듈의 유용성과의 Pearson 상관성 분석에서 수업 만족도와 전자모듈의 유용성은 통계적으로 유의한 양의 상관성이 있어서, 전자모듈의 활용이 수업 이해에 도움이 된다고 응답한 학생에서 수업 만족도 점수가 높았다(p<0.05) (Table 3). 전자모듈의 사용의 유용성에 대한 학생들의 주관적 기술에서 19명(42.2%)의 학생들이 MED 프로그램의 활용이 강의의 흐름을 파악할 수 있었고, 다음 강의를 예측할 수 있었으며, 강의의 요약기능을 갖는다고 일관성 있게 기술하였다.

12주차 수업 만족도 조사에서 전자모듈 활용에 대한 학생들의 인지도 평균은 3.8점(표준편차, 1.2), 전자모듈 활용의 수업 이해를 위한 유용성 평균은 3.1점(표준편차, 0.9)이었다. 수업만족도와 전자모듈의 유용성과의 상관성 분석에서 수업만족도와 전자모듈의 유용성은 통계적으로 유의한 양의 상관성이 있어서, 전자모듈의 활용이 수업 이해에 도움이 된다고 응답한 학생에서 수업만족도 점수가 높았다(p<0.05) (Table 3).

전자모듈 활용의 유용성에 대하여 ‘그렇다’ 이상으로 인식한 군과 ‘보통이다’ 이하로 인식한 군을 구분하여 양 군의 수업 만족도를 비교하였을 때, 2주차 및 12주차 수업에서 수업의 목표 이해, 학생들 수준을 고려한 수업 여부, 수업자료의 이해도 항목에서는 만족도가 통계적으로 유의한 차이는 없었으나, 의료커뮤니케이션에 대한 관심도 증가 항목에서는 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05) (Table 4).

Table 4.

Satisfaction with Class according to the Level of Awareness of Usability of Electronic Modules

Variable	Week 2 class			Week 12 class
	High level (n=13)	Low level (n=31)	p-valuea)	High level (n=7)	Low level (n=21)	p-valuea)
Understanding of instructional objectives	4.3 (0.5)	4.2 (0.6)	0.69	4.3 (0.5)	4.2 (0.6)	0.93
Student-centered teaching	4.2 (0.6)	3.9 (0.8)	0.21	4.3 (0.8)	4.1 (0.7)	0.46
Usefulness of instructional materials (PPT, video, etc.)	4.5 (0.7)	4.3 (0.6)	0.44	4.4 (0.5)	4.3 (0.6)	0.66
Increasing the interests of medical communication	4.2 (0.6)	3.5 (0.9)	0.01	4.1 (0.7)	3.3 (0.8)	0.02
Total	17.2 (1.5)	16.0 (2.1)	0.04	17.1 (2.1)	15.9 (2.0)	0.16

Values are presented as average (standard deviation).

Mann-Whitney test.

4. 의료커뮤니케이션 교과목에 대한 인식도 및 만족도

과정 종료 후에 의료커뮤니케이션 교과목에 대한 인식도와 만족도 조사가 이루어졌다. 설문조사에 1명이 제외된 44명의 학생이 응답하였다. 인식도 질문 4개의 항목 중 의과대학 교육과정 중 의료커뮤니케이션 교과목이 포함될 필요성에 대한 질문에서 응답자의 59.2%가 그렇다고 응답하였고, 31.8%가 보통이라고 응답하였다. 교과목이 의료대화의 실제를 경험하는 데 도움이 될 것인가에 대한 질문에서 79.6%가 그렇다고 응답하였고, 13.6%가 보통이라고 응답하였다. 교과목에서 배우는 지식이나 기술이 장래 의료인으로서의 사회생활을 위해 유용할 것인가에 대한 질문에서 61.4%가 그렇다, 31.8%가 보통이라고 응답하였다. 교과목이 자신의 면담기술 발달을 위해 도움이 될 것인가에 대한 질문에서 56.9%가 그렇다, 40.8%가 보통이라고 응답하였다(Table 5).

Table 5.

Perception of Medical Students on Health Communication Subject (n=44)

Item	Very agreeable	Agreeable	Neutral	Disagreeable	Very disagreeable
Necessity of medical communication subject in the curriculum of medical school	5 (11.5)	21 (47.7)	14 (31.8)	2 (4.5)	2 (4.5)
Possibility of real-world experience of medical communication	4 (9.1)	31 (70.5)	6 (13.6)	2 (4.5)	1 (2.3)
Usefulness for a social life of future health professionals	6 (13.7)	21 (47.7)	14 (31.8)	2 (4.5)	1 (2.3)
Usefulness for development of individual interview skills	5 (11.4)	20 (45.5)	18 (40.8)	0 (0)	1 (2.3)

Values are presented as number (%).

과정 종료 후에 평가된 개별적 수업 내용에 대한 학생들의 만족도는 총점 10점 중 평균 6.7점(표준편차, 1.4; 범위, 5.6~7.6)이었다. 수업 주제별 만족도 순위는 모의 환자를 이용한 수행능력 평가 항목의 만족도가 7.5점(표준편차, 2.3)으로 가장 높았고, 의료면담의 시작, 공감표현/원만한 유대관계 형성, 효과적인 질문법 내용 순이었다(Table 6). 의료커뮤니케이션 수업 시간은 주당 평균 강의 1.5시간(표준편차, 0.7), 실습 1.3시간(표준편차, 0.7) 정도가 적절할 것으로 응답하였다(미제시 자료).

Table 6.

Satisfaction of Medical Students with Each Content of Medical Communication Subject (n=44)

Subject matter	Mean	SD
What is communication?	6.3	1.9
Non-verbal communication	6.6	1.8
Understanding of health communication	6.3	1.9
Looking at himself/Herself as communicators	6.2	2.0
Empathy/Building the relationship	7.1	1.8
Initiating the interview	7.2	1.8
Effective questioning/Active listening	7.1	1.9
Explanation, shared decision making and closing the interview	6.6	1.9
Patient education and counseling	6.3	1.7
Clinical reasoning	5.8	2.4
Breaking bad news	6.7	2.2
Interviewing difficult patients	6.3	2.4
Interview practice and evaluation	7.6	2.3

SD: Standard deviation.

5. 모의 환자를 이용한 면담 실습 및 평가에 대한 인식도 및 만족도

8주차 및 14주차 시점에서 모의 환자를 이용한 면담 실습 및 평가, 피드백을 시행하였다. 면담실습 및 평가는 학생당 10분씩 이루어졌으며, 실습 평가 직후에 5분간 모의 환자에 의한 피드백이 주어졌다. 평가결과로는 8주차 중간평가에서는 면담기법 평가가 65점 만점 중 40.0점(표준편차, 11.0), 의사-환자 관계 평가는 40점 만점 중 25.2점(표준편차, 4.2)이었고, 15주차 기말평가에서는 면담 기법 평가가 40.5점(표준편차, 9.0), 의사-환자 관계 평가는 24.4점 (표준편차, 4.2)으로 중간평가와 기말평가 점수 간에 통계적으로 의미 있는 차이는 없었다(p>0.05).

모의 환자 면담 실습 및 평가에 대한 만족도는 의료커뮤니케이션을 이해하는 데 도움이 되었는가의 여부에 대하여 중간평가 4.2점(표준편차, 0.77), 기말평가 3.8점(표준편차, 0.9)이었고, 실습 주제의 흥미도는 중간평가 4.0점(표준편차, 0.7), 기말평가 3.6점(표준편차, 1.1), 강의에서 배운 내용의 적용성은 중간평가 3.7점(표준편차, 0.9), 기말평가 3.7점(표준편차, 1.1)이었다. 평가 시간 및 방법, 모의 환자 연기도 및 환자 수에 대한 반응은 표에 제시하였다(Table 7).

Table 7.

Satisfaction and Perception of Medical Students of Practice Interview Using Simulated Patients and Evaluation (n=45)

Item	Week 8	Week 14
Usefulness of understanding medical communication	4.2 (0.7)	3.8 (0.9)
Interest of subject of interview practice	4.0 (0.7)	3.6 (1.1)
Actual applicability of what you have learned in the lectures	3.7 (0.9)	3.7 (1.1)
Adequacy of interview time	3.7 (0.8)	3.7 (0.9)
Appropriateness of evaluation methods of performing interviews	3.9 (0.5)	3.6 (0.9)
Appropriateness of simulated patients’ performance	4.1 (0.8)	3.8 (0.9)
Appropriateness of number of simulated patients	3.9 (0.7)	3.7 (0.9)

Values are presented as mean (standard deviation).

면담 실습 및 평가 시에 강의에서 배운 면담 기법 중 실제 적용할 수 있었던 것에 대한 조사에서 공감 기법(26.7%)을 가장 많이 적용했다고 응답했고, 면담의 시작/라포 형성(24.4%), 효과적인 질문법(22.2%), 적극적 경청(22.2%), 면담의 종결(11.1%), 설명/환자 교육(2.5%) 순으로 응답했다(Table 8). 한 학기를 기준으로 모의 환자를 이용한 면담 실습 및 평가 횟수의 요구도 조사에서 면담 실습은 평균 2.3회(표준편차, 1.6), 면담 평가는 평균 2.1회(표준편차, 1.5)가 적절하다고 응답하였다(미제시 자료).

Table 8.

Applied Interview Skills in Interview Practice and Assessment Using Simulated Patients (n=45)

Interview skills	No.	%
Initiating the interview/Building the relationship	11	24.4
Effective questioning	10	22.2
Active listening	10	22.2
Empathy	12	26.7
Explanation/Patient education	1	2.5
Closing the interview	5	11.1

Multiple answers are possible.

고찰

본 연구를 통하여 의학과 1학년 학생들을 대상으로 전자모듈을 활용한 의료커뮤니케이션 수업과 모의 환자를 이용한 면담 실습 및 평가에 대한 인식도와 만족도를 조사하였다. 연구 결과로 수업에 대한 만족도 점수는 총점 20점 중 16.2점으로 비교적 높았으며, 교육과정 전체에 대한 만족도는 총점 10점 중 평균 6.7점이었고, 개별 수업 내용 중 모의 환자를 이용한 면담 평가 및 실습에 대한 만족도 평균점수가 7.6점으로 가장 높았다. 전자모듈 도구 활용에 대한 인지도는 총점 5점 중 3.6~3.8점, 전자모듈 활용의 수업 이해를 위한 유용성은 총점 5점 중 3.1점이었다. 수업만족도와 전자모듈의 유용성 인식은 통계적으로 유의한 상관성이 있었으며, 전자모듈의 활용이 수업 이해에 도움이 된다고 인식한 학생들에서 수업을 통한 의료커뮤니케이션에 대한 흥미와 관심이 통계적으로 유의하게 더 높았다.

의료커뮤니케이션 수업에 대한 만족도나 교육과정 전체에 대한 만족도는 비교적 높았으나, 전자모듈의 활용에 대한 교육적 유용성에 대한 인식도는 높지 않았다. 또한, 2주차 수업과 비교할 때에 12주차의 모듈 인지도가 거의 같은 수준이었다. 모듈 인지도의 수준이 변화되지 않은 것에 대한 고찰로서 본 연구에서는 학생들에게 전자모듈 사용에 대한 특별한 주의나 설명을 제공하지 않은 상태로 수업을 진행한 것으로서, 교수들의 수업운영 효율성을 위해 개발된 전자모듈이 학생들의 인지도에는 의미 있는 영향을 주지 않은 것으로 생각된다. 그러나, 유용성이 높은 것으로 인식한 학생들은 도구 활용의 장점을 일관성 있게 기술하고 있었으며, 전자모듈 활용의 유용성을 높게 인식한 군과 그렇지 않은 군의 소그룹 분석에서도 수업에 대한 흥미와 관심에서 양 군 사이에 통계적으로 의미 있는 차이를 보이고 있어서, 전자모듈의 활용으로 의료커뮤니케이션 수업에 대한 관심을 높이고자 하는 노력은 지속될 필요가 있을 것이다.

수업에서 학생들은 수업 중 사용한 PPT, 동영상 등의 수업 자료에 대해 높은 만족도를 보였고, 의료의 실제 대화를 경험할 수 있었다고 응답하였다. 또한 수업 중 가장 좋았던 내용이 진료 동영상 시청이나 역할극 수업이었다고 기술하였다. 또한, 과정이 종료 된 후 과정 중 가장 좋았던 교육적 경험의 기술에서 25명의 학생들이 반응하였는데, 23명(92%)이 모의 환자와의 면담 실습 및 평가라고 응답하였고, 1명은 동영상을 이용한 강의, 1명은 역할극 경험이었다고 응답하였다. 의료커뮤니케이션 수업을 위해 보강되어야 할 점으로는 학생들의 적극적 참여가 필요하다는 의견이 가장 많았고(70.5%), 의료면담의 보다 실제 내용의 경험이 필요하다(65.9%), 다양한 교수법(학생주도, 소그룹 활동 등)(45.5%) 등의 순이었다. 이는 의료커뮤니케이션 기법의 교육에서 경험 학습의 중요성에 대한 의학교육자들의 경험과도 잘 일치하는 것으로서 학생들은 경험 학습에 기초한 교육을 가장 효과적인 것으로 평가하였다[6,7,14].

그러나, 수업의 내용을 면담 실습 및 평가에 적용하기 어려웠다고 표현한 학생들은 의학과 1학년 수준에서의 의료면담의 수행이 의학적 지식의 부족으로 어려웠다고 반응하여, 의학적 지식의 부족에 따른 자신감의 결여를 면담의 수행을 위한 결함적 요소로 인식하고 있었다. Shapiro et al. [5]도 의학과 1학년 학생들이 의료면담 교육 프로그램에 참가한 후에 외부의 평가와 비교하여 그들 스스로의 면담 능력을 부정적으로 평가하는 경향이었다고 보고하였다.

모의 환자와의 면담 실습 및 평가에서 수업 중 배운 면담 기법의 실제 적용에서는 면담 기법마다 차이를 보여서, 면담의 시작, 라포 형성, 효과적인 질문, 적극적 경청, 공감 등의 기법은 많이 적용할 수 있었다고 응답하였으나, 설명, 환자 교육, 대화의 종결 등의 기법은 잘 적용하지 못했다고 응답하였다. 임상준비과정으로서 의료커뮤니케이션 과목을 개설 운영할 때에 면담의 시작, 관계 형성, 공감, 병력의 수집뿐만 아니라 환자 교육 및 상담, 대화의 종결 기법들이 간략하게라도 실습되고 피드백 될 수 있도록 교육방법의 개발이 필요할 것이다. 임상실습 전 단계의 학생들의 의료커뮤니케이션 교육과정에서 학생들이 반드시 알아야 하고 수행할 수 있는 커뮤니케이션 기술들이 모두 포함되어야 하겠지만, 임상경험이 적은 임상실습 전 단계의 학생들에게는 교육 대상자가 가지고 있는 의학적 지식의 폭과 깊이를 고려하여 신축성 있는 교육과 평가가 필요할 수도 있겠다[15]. Choi et al. [16]이 의학과 4학년 학생들의 임상실습 후 objective structured clinical examination (OSCE) 시험 결과를 분석한 결과에서도 학생들의 면담 내용 중 환자교육 항목의 성취가 가장 낮았다고 보고하였다.

의료커뮤니케이션 교과목이 개설되기에 바람직한 학년에 대해 학생들의 선호 학년은 의예과 2학년이 54.5%, 의학과 3학년이 29.5%로 가장 많았고, 의학과 1학년(20.5%), 의학과 2학년(18.2%), 의학과 4학년(11.4%), 의예과 1학년(2.3%) 순이었다(복수선택 가능). 이는 학생들이 시간적 여유가 많은 의예과 2학년 시기와 임상지식이 많아지는 의학과 3학년 시기를 선호하기 때문으로 생각된다. 또한, 학생들은 본 의료커뮤니케이션 교육프로그램에서 실제 진료 동영상을 시청할 기회가 두 번 주어졌고 모의 환자의 진료 동영상도 실제 진료 장면을 재연한 것이었음에도 불구하고 보다 실제적인 진료 장면을 보기를 원했다. 이런 연구 결과는 임상준비과정으로서 의료커뮤니케이션 교과목을 기초의학 시기에 개설하여 운영하고자 할 때에 의료커뮤니케이션 교육의 중요성을 미래지향적으로 강조하고 간접 경험을 늘림으로써 학습 동기를 유발할 필요가 있음을 의미한다. 임상실습 전 단계의 학생들의 학습 동기 유발을 위하여 가까운 미래에 경험하게 될 의료면담의 임상적 중요성을 학생들에게 이해시키고, 의료커뮤니케이션에 대한 학습경험이 미래의 바람직한 의사의 역할을 위해 필요한 것임을 학생들에게 강조할 필요가 있겠다. 또한 학생들의 관심과 주의집중을 유지하기 위하여 능동적 학습을 위한 다양한 방법이 활용되어야 할 것이다[17].

의료커뮤니케이션 교육이 어느 학년에 개설되는 것이 가장 바람직할 것인가를 고찰해 볼 때 의료커뮤니케이션 교육은 면담기술의 향상이라는 심리행동적 목표만을 성취하는 것이 아니라 면담에 대한 지식 습득 및 이해력 향상이라는 인지적 목표, 자아인식과 성장, 면담에 대한 태도의 변화라는 정의적 목표를 모두 성취해야 한다[10]. 따라서 의료커뮤니케이션 교육 시기가 학생들이 임상실습을 경험하는 시기로만 한정될 필요는 없겠다. 임상실습 전 단계에서 의료면담의 과정을 기본적으로 이해하고 환자중심적 면담의 필요성을 공감할 수 있다면, 임상실습 중에 이루어지는 면담기법에 관한 교육의 선행 학습이 임상실습 전 단계에 제공될 수 있을 것이다.

학생들의 면담 수행능력 평가가 중간 평가 및 기말 평가에서 통계적으로 의미 있는 변화를 보이지 않았다. 특별히 모의 환자의 평가에서는 동일한 모의 환자가 동일한 학생 그룹을 중간 평가와 기말평가 시기에 평가하고 피드백함으로써 평가의 신뢰도를 높였음에도 불구하고 기간에 따른 수행능력 결과에서 통계적으로 의미 있는 변화는 없었다. 이와 같이 중간 평가와 기말 평가에서 면담 수행능력 평가 결과가 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지 않는 이유로 몇 가지를 고려할 수 있다. 첫째로, 중간평가 이후의 수업 내용이 학생들의 면담 기술 향상에 의미 있는 영향을 주지 않을 수 있었다는 점이다. 즉, 설명, 의사결정 공유, 환자교육 및 상담, 임상 추론, 좋지 않은 소식 전하기, 어려운 환자와의 면담 등의 학습을 통해 학생들은 지식 습득을 넘어서 임상술기의 향상으로까지는 발전하지 못한 것으로 생각된다. 둘째로, 면담 실습이 모의 환자 실습 위주보다는 진료 동영상에 대한 분석 평가 및 토론, 역할극 및 피드백 위주로 이루어짐으로써 학생들의 참여도가 부족했고, 학생들이 관찰자로 머물러 있음으로써 개개인의 면담수행능력 향상으로 이어지지 않을 수 있었다는 점이다. 셋째로, 연구대상자들이 기초의학 과정에 있는 학생들로서 일주일에 한 번씩 제공되는 의료커뮤니케이션 강의 및 실습과 다른 과목들과의 연계가 부족하여 의료면담에 대한 학습동기의 유발이 부족할 수 있었다는 점이다.

본 연구의 결과로 미루어 의과대학생들의 의료면담 능력이 단기간에 향상되는 것은 어려울 것처럼 생각된다. 의과대학생들의 면담 능력의 향상을 위하여 지속적이고 경험적인 교육이 필요할 것이다[18]. 바람직한 의료커뮤니케이션 교육과정은 의사소통과 관련된 한두 개 교과목보다는 의과대학 전 과정을 통해 임상실습 전 학년에서부터 임상실습 중인 학년까지 체계적으로 편성될 필요가 있으며, 그 내용은 학생들의 학습요구도 수준 및 임상경험 수준에 맞추어 나선형으로 반복 심화될 필요가 있겠다. 의료커뮤니케이션에 대한 기본적 지식의 강의 및 대표적 의료커뮤니케이션 모델의 제시뿐만 아니라, 학생들 동료 간 혹은 모의 환자를 이용한 역할극 및 피드백, 실제 환자에 대한 교수의 면담 시연 등을 통하여 강의와 실습이 조화되어 구성될 필요가 있겠다. 나선형 의사소통 교육과정을 구성할 때 저학년 시기에는 의료커뮤니케이션의 중요성을 인지시키고, 말하기와 듣기 교육을 통해 미래의 의료커뮤니케이터로서의 스스로를 성찰하는 기회를 갖게 하고, 학년이 올라가면서 동료 간 역할극, 모의 환자를 이용한 면담 훈련을 제공하여 교육의 내용을 심화 발전시키고, 마지막 단계에서는 학생들의 면담수행능력에 대한 진단 평가 및 피드백을 위해 소그룹 학습, 비디오 촬영 및 토론, 표준화 환자를 이용한 면담 평가 등을 시행할 수 있을 것이다[1].

이 연구의 제한점으로는 첫째로, 연구의 대상이 일개 의과대학의 의학과 1학년 학생들에게 한 학기동안 의료커뮤니케이션 수업을 시행한 과정의 평가 결과를 나타낸 것으로서 모든 의과대학의 의료커뮤니케이션 교육 환경으로 확대 적용하기에 어려움이 있다는 것이며, 둘째로, 수업 12주차 때에 학생들의 설문조사에 대한 순응도가 감소하여 설문 응답률이 낮음으로써 연구결과의 타당성이 감소할 수 있다는 것이다.

그러나 본 연구가 갖는 의의는 임상실습 전 준비교육 과정에 있는 의학과 1학년 학생들을 대상으로 개발한 의료커뮤니케이션 교과목에 대한 학생들의 만족도와 인식도의 기초적 자료를 얻을 수 있었다는 것이며, 또한 전자모듈을 활용하는 수업이 학생들의 학습에 미치는 영향을 평가할 수 있었다는 것이다.

향후 연구의 방향으로 생각할 수 있는 것은 첫째로, 많은 의과대학·의학전문대학원에서 임상실습 전 단계의 의과대학생들을 위한 의료커뮤니케이션 교과목을 개발하여 적용한 경험을 공유함으로써 임상실습 전 단계의 의과대학생들을 위한 적용가능한 표준적 의료커뮤니케이션 교육과정을 개발할 필요가 있다는 것이고, 둘째로, MED 프로그램은 공개된 소프트웨어로서(http://se.dku.edu/MED/Home.html) 간단한 실행 프로그램을 이용하여 많은 의과대학·의학전문대학원들이 이미 개발하여 사용하고 있는 의료커뮤니케이션 교육자료를 이용하여 수업모듈을 공동 구축함으로써 보다 많은 학생들에게 쉽게 적용할 수 있는 수업모듈들을 공동 개발할 필요가 있다는 것이다[1]. 셋째로, MED 프로그램을 이용한 전자모듈은 수업모듈의 구성뿐만 아니라 의과대학생들의 임상 수행능력 평가를 위한 비디오 클립을 이용한 진료평가시험모듈 구성의 가능성을 보여준다고 할 수 있다[19].

대화시작 평가표
평가자 이름:			피평가자(학생) 이름:
평가항목	인사하기	비언어	자기소개	대화개요	스몰토크	방문이유 확인	총점
	(5)	(5)	(5)	(5)	(5)	(5)
	인사말	몸가집	자기소개	대화개요	날씨	열린 질문
	환자확인	편안한 분위기	자기역할소개	대화목적	교통	적극적 경청
	자리제공	눈맞춤			기다림	환자문제 수용
					근황	진료과정
						동의구하기
하	①	①	①	①	①	①
중하	②	②	②	②	②	②
중	③	③	③	③	③	③
중상	④	④	④	④	④	④
상	⑤	⑤	⑤	⑤	⑤	⑤

병력청취(문진) 대화 평가표
평가자 이름:			피평가자(학생) 이름:
평가항목	방문 이유 확인(5)	발화 촉진(5)	적극적 경청(5)	이해 확인(5)	질환 관련 질문(5)	환자의주관적 이론(5)	병력 완성하기(5)	총점
	열린 질문:	청자반응:	발화지속 격려	되묻기:	아픈 부위	어떤 질환이라고 생각하는가?	과거 질환
	어떻게	‘아’, ‘예’, ‘음’ 등		’그러니까… 라는 말씀이시지요?‘	특성정도		치료 경험
	오셨습니까?,	시선접촉	환자발화 반복하기		시간 (시작, 경과, 기간)		가족력
	무엇을	발화중단 회피					약물 부작용
	도와드릴까요?	발화유지 용인	환자발화 다른말로 바꾸어서 말해주기		악화 혹은	무엇이 원인이라고 생각하는가?	사회관계
		환자주제선택 용인		요약하기	완화 요인		직업
					동반증상		계통적 문진
하	①	①	①	①	①	①	①
중하	②	②	②	②	②	②	②
중	③	③	③	③	③	③	③
중상	④	④	④	④	④	④	④
상	⑤	⑤	⑤	⑤	⑤	⑤	⑤