Advanced units: quality measures in urgency and emergency care.

OBJECTIVE: To evaluate, through care indicators, the quality of services rendered to patients considered urgency and emergency cases at an advanced emergency care unit.
METHODS: We analyzed data from managerial reports of 64,891 medical visits performed in the Emergency Care Unit of the Ibirapuera Unit at Care during the period from June 1st, 2012 through May 31st, 2013. The proposed indicators for the assessment of care were rate of death in the emergency care unit; average length of stay of patients in the unit; rate of unplanned return visits; admission rate for patients screened as level 1 according to the Emergency Severity Index; rate of non-finalized medical consultations; rate of complaints; and door-to-electrocardiogram time.
RESULTS: The rate of death in the emergency care unit was zero. Five of the 22 patients classified as Emergency Severity Index 1 (22.7%) arrived presenting cardiac arrest. All were treated with cardiopulmonary resuscitation and reestablishment of vital functions. The average length of stay of patients in the unit was 3 hours, 33 minutes, and 7 seconds. The rate of unscheduled return visits at the emergency care unit of the Ibirapuera unit was 13.64%. Rate of complaints was 2.8/1,000 patients seen during the period.
CONCLUSION: The model of urgency and emergency care in advanced units provides an efficient and efficaious service to patients. Both critically ill patients and those considered less complex can receive proper treatment for their needs.

INTRODUCTION

One of the greatest difficulties for the healthcare manager is to objectively assess the quality of care given. In the work routine, the care team is focused on the best care possible, but the perception of quality on the part of the patients and family members may be very different from the feeling of good services delivered by the healthcare professionals.

Berwick( introduced the concept that it is possible to use measurements of quality from other industrial sectors in healthcare services.

Novaes and Paganini( defined as quality criteria, data of the structure of services such as certifications of the teams, facilities, specifications of the materials used, and process indicators.

Donabedian( was one of the first authors to try to define measurement indexes for medical care. He observed that simple measurement indexes could be related to highly complex situations (such as those that occur in surgical procedures) and are representative of the problem (validation of the indicators). One constant concern was defining which problems were identified in the care system and what the final objective was. The author suggested that if the manager did not know where he/she wanted to get, they would not get there. This theory perfectly demonstrates the methodology of indicators and goals used constantly at healthcare services.

In another study, Donabedian( defined seven attributes as support pillars that define quality in healthcare, namely, efficacy, effectiveness, efficiency, resource optimization, acceptability, legitimacy, and equity.

According to the World Health Organization,( in order to have quality in care, the presence of a few factors is necessary, such as a high degree of professional competence, efficiency in use of resources, minimization of risks, high degree of patient satisfaction, and favorable effect on health (appropriate outcome).

The concept of value is strongly connected to the concept of quality. From this perspective, it is important to discern the point of view of the one who evaluates – in this case, the patients and their family members. This evaluation of the care delivered is often more subjective than objective and may be related to personal and cultural values, subject to the influence of situations of stress and anxiety that the emergency department environment conveys to the individual.(

Within this perspective of difficulty and subjectivity in evaluating quality of healthcare systems, there is a clear concept in world literature that it is necessary to define adequate metric criteria for the evaluation, with reproducible and comparable indicators. Such measurements convey objectivity to data that could be lost in the subjectivity of personal evaluations, as to the feeling of quality in the service and care received.(

At the Emergency Care Units of Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), a triage system is used according to the Emergency Severity Index scale, known at these units an ESI, proposed by Gilboy et al. and Tanabe et al.(

By this scale, patients are classified and prioritized as per the degree of severity of the disease by means of an estimate of the number of secondary resources needed for their care. In this way, less seriously ill patients have the possibility of using fewer resources of the system, and are classified as ESI 5, while those most critically ill tend to require four or more resources of the system, and are classified as priority 1. Patients with a risk 1 classification need immediate medical care; those classified as 2 and 3 need care in up to 15 minutes; and those classified as risk 4 and 5 should be seen in up to 30 minutes.(

In the care model used in the advanced units, all the patients who need hospitalization are taken to HIAE – Morumbi by ambulance with a physician. The emergency cases receive initial care at the unit and are transferred as soon as they are stable enough for transport.

At the external units, the indicators in reference to institutional protocols (cerebrovascular accident, acute myocardial infarct (AMI), and sepsis) are also measured and managed.

OBJECTIVE

The objective of the study was to evaluate, by means of care indicators, the quality of care given to the patients considered urgency and emergency cases at an Advanced Unit of Emergency Care.

METHODS

The data from management reports of the 64,891 visits (encounters) at the Emergency Care Unit of the Ibirapuera Unit at HIAE during the period of one year, i.e., between June 1st, 2012 and May 31st, 2013, were analyzed. This period was chosen for analysis, since as of May 2012, the Ibirapuera Unit was inaugurated and has operated at new facilities, and in June, 2012, the emergency care sector started to use the Hospital Management System (SGH, acronym in Portuguese), an electronic medical records system, in its totality. The study did not involve data from patient medical records, so it was exempt from the need for approval by the Research Ethics Committee of HIAE.

The mean age of the patients who used the Ibirapuera Emergency Care was 26.46 years, whereas in the pediatric population (up to 16 years), the mean age was 5.24 years, and in the adult population (over 16 years), the mean age was 41.02 years. As to sex, 53.5% of the patients were female.

The Advanced Unit of Emergency Care is open for 2 hours a day with services in Internal Medicine, General Surgery, and Pediatrics. The emergency care also has orthopedic appointments, from 8:00 am to 10:00 pm, every day. The 64,891 clinical visits were distributed among Internal Medicine (28,020), General Surgery (3,215), Pediatrics (21,901), Orthopedics (8,580), and Nursing (2,482– dressings and/or medications).

At the Emergency Care Unit, the patients are selected according to the degree of severity of their complaint by means of the ESI.( Table 1 shows the distribution of medical visits according to the ESI.

Table 1

Distribution of patients selected according to the Emergency Severity Index system during the period from June 1st, 2012 to May 31st, 2013

ESI	n (%)
1	22 (0.03)
2	574 (0.88)
3	37,248 (57.40)
4	22,985 (35.42)
5	1,026 (1.58)
Without classification	3,036 (4.68)
Total	64,891 (100.00)

Source: Hospital Management System – SGH (acronym in Portuguese) of Hospital Israelita Albert Einstein. ESI: Emergency Severity Index.

We defined as gauges of quality in care, some indicators that could represent efficacy, effectiveness, efficiency, resource optimization, acceptability, legitimacy, and equity, and that could be measured by means of operational data from one emergency care unit.

All the data were obtained from managerial reports of the SGH.

The indicators proposed for the evaluation of care were:

– Death rate in the emergency: number of patients who died divided by the number of patients seen;

– Mean length of stay at the unit: representing the mean, in minutes, of the time that the patients spent from the moment of arrival until hospital discharge;

– Rate of unscheduled return visits: returns within a period of up to 15 days with complaints similar to those of the first visit or complaints that represent complications of the underlying disease and/or treatment proposed (evaluated by comparison of the ICD at discharge);

– Rate of hospitalization of ESI 1 patients: number of hospitalizations of patients considered ESI 1 in triage divided by the absolute number of patients considered at triage as ESI 1;

– Rate of non-finalized medical treatments: represents the number of patients who abandoned treatment while in the waiting room (they had already gone through triage with the nursing staff), added to the number of patients who left after the beginning of medical treatment, divided by the total number of cases seen at the unit;

– Rate of complaints: represents the total number of complaints via the Customer Service (SAC, acronym in Portuguese) made by the patients or family members, divided by the total number of cases seen during that period;

– Door to electrocardiography: time spent from the patient’s arrival until the performance of the electrocardiogram on those patients with suspected AMI seen at the external unit, as per institutional protocol.

RESULTS

Twenty-two cases were seen and the patients were classified in triage as ESI 1, i.e., with immediate need for resuscitation. The rate of death at the emergency unit was zero.

Five of the 22 patients classified as ESI 1 (22.7%) arrived in a situation of cardiorespiratory arrest. All were submitted to cardiopulmonary resuscitation treatment with reestablishment of their vital signs.

The mean length of stay of patients at the unit was 3 hours, 33 minutes, and 7 seconds (213 minutes) (Figure 1). Table 2 shows the mean length of stay of patients at the unit, as per the specialty and level of triage.

Figure 1

Mean length of stay of patients in the Emergency Care Unit (in minutes)

Table 2

Mean time in minutes, of patient stay when submitted to medical care, as per the specialty and level of triage

ESI	Pediatrics	Internal Medicine	General Surgery	Orthopedics	Mean
1	322	308	679	0	436.33
2	326	351	300	312	322.25
3	192	237	217	205	212.75
4	153	158	187	199	174.25
5	129	111	115	162	129.25

Hospital Management System – SGH (acronym in Portuguese) of Hospital Israelita Albert Einstein. ESI: Emergency Severity Index.

The rate of unscheduled return medical visits was 13.64%. (Figure 2).

Figure 2

Rate of medical return visits within 15 days

Of the 22 patients initially classified in triage as ESI 1, 13 were hospitalized (rate of hospitalization 59.1%). For the 64,891 patients seen, the rate of hospital admission was 1.2%.

Of the 64,891 patients classified in triage, 445 abandoned treatment before the end of the medical visit, which resulted in a rate of non-concluded medical visits of 0.7% (Figure 3).

Figure 3

Distribution of the events at non-concluded medical visits, according to the level of triage of the Emergency Severity Index

A complaint rate of 2.8/1,000 cases seen (183 complaints) during the period analyzed. Of these, 53% were in reference to delays in being seen or to reevaluation.

The data from five patients diagnosed with AMI showing ST segment elevation were evaluated. The mean time for the electrocardiogram to be done was 7 minutes, and in 80% of the cases, the time was <10 minutes.

All patients with these diagnoses were referred to the hemodynamics sector of HIAE, transferred under emergency conditions in an ICU ambulance.

DISCUSSION

The advanced unit model of emergency care aims to decentralize medical care. The basic proposal is to put closer the consumer market and the healthcare service, facilitating access of the population to emergency care. At first analysis, the primary focus would be to provide adequate medical care to patients with less complex health problems, which correspond to ESI triage system levels 3, 4, and 5. These patients generally use few resources from the institution and even more rarely need hospital admission. With this proposal, the model presented (the Advanced Unit of the Ibirapuera Emergency Care center) fulfills its basic function very well, since 94.4% of the patients seen are ESI 3, 4, and 5.

One important fact was the adaptation of the triage system to the patients seen. Analyzing the lengths of stay within the Emergency Care Unit, we observed that the patients of less complexity (ESI 4 and 5) remained shorter periods at the unit, when compared to those of greater complexity.(

When evaluating the absolute lengths of stay, the values seem very high for an Emergency Care Unit. It is important to note that the times are measured from the moment the patient gets the patient ticket number (before triage and registration) until the final release of the system (which often is done some time after the patient has been discharged from hospital).

The patient triage process, as per the ESI scale,( defines five levels of complexity of care. No triage scale is infallible, and there may be incorrect allocations of patients. In our model, we observed 22 patients allocated as level 1 (red, requiring immediate resuscitation), but only 59.1% of these patients were hospitalized.

Excessive allocation of a level immediately more severe is the result of conservative safety mechanisms in patient care in order to prevent critically ill patients from not being timely diagnosed and treated. A second point is the learning curve in the use of the scale: this scale has been used for little over one year, and in spite of the team having been trained, it may take longer to get used to the criteria.

Decentralization of care plays a fundamental role in health service queues. Each year, at least 60 thousand patients did not seek Emergency Care at the Morumbi Unit of HIAE. On the other hand, decentralization expands the access of patients, since those who otherwise would not seek care at the organization (due to geographical location, for example), can now have a complete healthcare service near their homes.

In order to absorb all the demands of the population, the Advanced Units of Emergency Care need to have a minimal structure - clinical staff and facilities - that is sufficient to meet all demands. The division of care into Adult Internal Medicine, General Surgery, Pediatrics, and Orthopedics provides great power of resolution for the needs of the patients.

The patients that demanded specific care have at their disposal the possibility of calling a specialized physician for evaluation at the same advanced unit, and when necessary, there is the possibility of admission to the Morumbi Unit of HIAE.

The entire process of hospital admission is performed through the advanced unit itself. The patients are allocated to observation beds under the care of the medical and nursing teams while the bureaucratic procedures are taken care of. When the hospital bed is available, the patient is transported via ambulance to HIAE, accompanied by physicians and nursing professionals.

Despite the fact that most cases are related to patients of lesser complexity, the Advacend Unit of Emergency Care is prepared for urgency and emergency situations. At the time of triage, about 1% of the patients already present with life-threatening situations and need urgent or emergent medical care. If we consider the patients who progress with a worsening of risk, there are approximately one thousand patients a year with cases considered severe.

According to the organizational standards, the advanced units have equipment and trained professionals required to evaluate, identify, diagnose, and initiate treatment of all the patients in life threatening situations. The mortality rate for the model presented (zero in the last year) and the high rate of success in the resuscitation procedures in cardiorespiratory arrest demonstrate that the initial care, in situations of urgency and emergency, should and can be done at advanced units. In these situations, after the patient is stabilized, he/she is immediately transferred to the Morumbi Unit of HIAE to continue treatment.

The primary factor of success in emergency cases is the time elapsed until the start of adequate care, especially in AMI. In its most severe form, that is, AMI with supravanleveling ST segment, there is much evidence that delays in providing treatment with reperfusion of the obstructed coronary artery are related to increase in complications and early cardiovascular mortality.(

The HIAE, through its Cardiology Specialties Program, monitors each step of care of patients with chest pain. Clinical and epidemiological data as well as diagnostic procedures and medication administrations are documented, with their respective times, for the adjustment of quality goals. Thus, in addition to the “door-to-balloon” time, the period of each step of care is obtained.

At the advanced units, one of the key times is that period spent by the patient from arrival with the typical complaint until the electrocardiographic diagnosis (door-to-electrocardiogram time). In the model used for our study, the door-to-electrocardiogram time remained within standards considered ideal in treatment (less than 10 minutes), in cases of suspected AMI.(

In this situation, the advanced unit plays a fundamental role in the healthcare system, bringing the population closer to appropriate medical care. In a city with serious transportation problems such as São Paulo, the time spent until the patient arrives at a hospital may be a decisive factor in the result of treatment. In this way, emergency care at an advanced unit (decentralized from the hospital) may guarantee a greater chance of success in the outcome.

Despite bringing the hospital structure closer to the patients, the advanced unit is not always capable of satisfying all the desires and needs of the population. One frequent complaint over the last few months has been related to delay in care (53% of complaints). We observed that 0.7% of the patients did not complete their medical evaluation, and abandoned the clinical visit before medical care or after the initial tests were ordered (i.e., they did not await the results).

Shaikh et al.( studied this phenomenon and found that 50% of the patients were willing to wait for up to 2 hours in an emergency care (before seeing the physician). Whereas Johnson et al.( found a rate of 1.1% of patients who left the Emergency Care Unit early. The primary causes reported were waiting time for the medical visit and spontaneous resolution of the problem.

Such a situation occurred due especially to the increased demand of patients and the resulting waiting lines. At the unit used as model for this study, there has already been an adjustment in the clinical staff (physicians and nursing professionals) to balance the offer of services and the demand of the population.

Another demand from the population was the continuation of the treatment proposed. In addition to providing safety to the patient, the return visit to an appropriate environment guarantees maintenance of the entire productive chain of the healthcare system. In most cases, discharge from the emergency care does not finalize the treatment, and appropriate follow-up of the patient is needed. At the Ibirapuera Advanced Unit, the rate of return visits to the emergency care within 15 days was over 10%.

Some patients returned due to worsening of symptoms or changes in the clinical picture. However, many patients ended up using the emergency care as an outpatient center. This pattern of behavior is multifactoral. The identification of patients and of the causes of returns to the emergency care is fundamental for helping the patients go through the adequate follow-up, while at the same time, diminishing the demand for visits at the emergency care.

Recently, Hu et al.( assessed the unexpected returns to emergency units. The authors observed a return rate of 3.1% (within 3 days) of cases and pointed out that the primary reasons for individuals returning were a more elderly population, patients classified at triage as seriously ill, and the presence of chronic diseases. On the other hand, Goldman et al.( found an unscheduled return rate of 5% (within 72 hours) in the pediatric population.

The advanced unit works as an arm of the hospital, bringing the population to appropriate medical care. At the advanced unit, it is possible to separate the patients based on the degree of disease severity (triage); prioritize the care of the more seriously ill patients; diagnose and initiate treatment; safely transfer the patients who need hospitalization; and treat non-seriously ill patients with greater agility.

The major challenges in maintenance of quality of care are to scale and to maintain the trained medical and nursing team in order to meet the needs and demands of the population. The finalization of the healthcare system is possible with outpatient follow-up (medical specialties offices), closing the healthcare system cycle.

CONCLUSION

The model of urgency and emergency care of advanced units affords an efficient and efficacious management. Both seriously ill patients and less complexity cases can receive adequate treatment for their needs.

INTRODUÇÃO

Uma das maiores dificuldades do gestor de saúde é aferir a qualidade do serviço prestado de forma objetiva. Na rotina de trabalho, a equipe assistencial está focada na melhor assistência possível, porém a percepção da qualidade, por parte dos pacientes e familiares, pode ser muito diferente da sensação de bom serviço prestado pelos profissionais da saúde.

Berwick( introduziu o conceito de que é possível utilizar medidas de qualidade de outros setores industriais nos serviços de saúde.

Novaes e Paganini( definiram como critérios para qualidade dados da estrutura dos serviços como certificações das equipes, instalações, especificações dos materiais utilizados e indicadores de processo.

Donabedian( foi um dos primeiros autores que tentou definir índices de medida para o atendimento médico. Ele observou que índices de medida simples podem ser relacionados com situações altamente complexas (como as que ocorrem em procedimentos cirúrgicos) e, dessa forma, são representativos do problema (validação dos indicadores). Uma preocupação constante era definir quais os problemas encontrados no sistema de atendimento e qual o objetivo final. O autor preconizou que, se o gestor não sabe aonde quer chegar, não conseguirá chegar. Essa teoria demonstra perfeitamente a metodologia de indicadores e metas utilizadas constantemente nos serviços de saúde.

Em outro trabalho, Donabedian( definiu sete atributos como pilares de sustentação que definem a qualidade em saúde, quais sejam: eficácia, efetividade, eficiência, otimização dos recursos, aceitabilidade, legitimidade e equidade.

Segundo a Organização Mundial da Saúde,( para haver qualidade assistencial, é necessária a presença de alguns importantes fatores, como alto grau de competência profissional, eficiência na utilização dos recursos, minimização dos riscos, alto grau de satisfação dos pacientes e efeito favorável na saúde (desfecho apropriado).

O conceito de valor está fortemente conectado ao conceito de qualidade. Nessa perspectiva, é importante diferenciar o ponto de vista de quem avalia − no caso, os pacientes e os familiares. Essa avaliação do serviço prestado é, por vezes, muito mais subjetiva do que objetiva e pode estar relacionada a valores pessoais e culturais, sendo influenciados pela situação de estresse e de ansiedade que o atendimento de pronto-socorro traz ao indivíduo.(

Dentro dessa perspectiva de dificuldade e de subjetividade na avaliação de qualidade de sistemas de saúde, há um conceito claro na literatura mundial de que é necessário definir critérios métricos apropriados para avaliação, com indicadores reprodutíveis e comparáveis. Tais medidas trazem ao plano objetivo dados que podem se perder na subjetividade das avaliações pessoais, quanto a sensação de qualidade do serviço recebido.(

Nas Unidades de Pronto Atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), é utilizado o sistema de triagem dos pacientes segundo a escala Índice de Severidade de Emergência, conhecida nessas unidades como ESI (Emergency Severity Index), proposta por Gilboy et al. e Tanabe et al.(

Nessa escala, os pacientes são classificados e priorizados conforme o grau de gravidade da doença, por meio da estimativa do número de recursos necessários para o atendimento. Dessa forma, temos que os pacientes menos graves têm a previsibilidade de utilizar menos recursos do sistema, sendo classificados como ESI 5, enquanto que os mais graves estão propensos a utilizar quatro ou mais recursos do sistema, sendo classificados como prioridade 1. Os pacientes com classificação de risco 1 necessitam de atendimento médico imediato; os classificados como 2 e 3 necessitam de atendimento em até 15 minutos; e os com classificação de risco 4 e 5 devem ser atendidos em até 30 minutos.(

No modelo de atendimento das unidades avançadas, todos os pacientes que necessitam de internação são encaminhados para o HIAE – Morumbi por de ambulância com médico. Os casos de emergência recebem o primeiro atendimento na unidade e são transferidos tão logo o paciente esteja estável para o transporte.

Nas unidades avançadas, os indicadores referentes aos protocolos institucionais (acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio (IAM) e sepse) também são medidos e gerenciados.

OBJETIVO

O objetivo do estudo foi avaliar, por meio de indicadores assistenciais, a qualidade do atendimento prestado aos pacientes considerados de emergência e urgência em uma Unidade Avançada de Pronto Atendimento.

MÉTODOS

Foram analisados os dados de relatórios gerenciais das 64.891 consultas (passagens) realizadas na Unidade de Pronto Atendimento da Unidade Ibirapuera do HIAE, no período de 1 ano compreendido entre 1º de junho de 2012 até 31 de maio de 2013. Foi escolhido esse período para análise, pois, desde maio de 2012, a Unidade Ibirapuera foi inaugurada e passou a operar em um novo espaço e, em junho de 2012, o setor do pronto atendimento passou a utilizar na íntegra o Sistema de Gestão Hospitalar (SGH), um sistema eletrônico de prontuário médico. O estudo não envolveu dados de prontuário dos pacientes, de forma que foi isento de aprovação por parte do Comitê de Ética em Pesquisa do HIAE.

A média de idade dos pacientes que utilizaram o Pronto Atendimento Ibirapuera no período foi de 26,46 anos, sendo que, na população pediátrica (até 16 anos), a idade média foi de 5,24 anos e, na população adulta (acima de 16 anos), a média de idade foi 41,02 anos. Quanto ao sexo, 53,5% dos pacientes eram do sexo feminino.

A Unidade Avançada de Pronto Atendimento funciona 2 horas por dia com atendimentos em clínica médica, Cirurgia Geral e Pediatria. O pronto atendimento apresenta ainda consultas de ortopedia no período das 8h às 22h, diariamente. As 64.891 consultas foram distribuídas entre Clínica Médica (28.020), Cirurgia Geral (3.215), Pediatria (21.901), Ortopedia (8.580) e Enfermagem (2.482 − curativos e ou medicações).

Na Unidade de Pronto Atendimento, os pacientes são triados conforme o grau de severidade de sua queixa por meio do sistema de escala ESI.( Na tabela 1 observamos a distribuição das consultas conforme o ESI.

Tabela 1

Distribuição dos pacientes triados conforme o sistema Índice de Severidade na Emergência durante o período de 1o de junho de 2012 a 31 de maio de 2013

ESI	n (%)
1	22 (0,03)
2	574 (0,88)
3	37.248 (57,40)
4	22.985 (35,42)
5	1.026 (1,58)
Sem classificação	3.036 (4,68)
Total	64.891 (100,00)

Fonte: Sistema de Gestão Hospitalar do Hospital Israelita Albert Einstein. ESI: Índice de Severidade na Emergência.

Definimos como balizadores de qualidade do atendimento indicadores que pudessem representar eficácia, efetividade, eficiência, otimização dos recursos, aceitabilidade, legitimidade e equidade, e que pudessem ser medidos por meio de dados operacionais de uma unidade de pronto atendimento.

Todos os dados foram obtidos de relatórios gerenciais do SGH.

Os indicadores propostos para a avaliação do atendimento foram:

– Taxa de óbito no pronto atendimento: número de pacientes que evoluíram para óbito dividido pelo número de atendimentos realizados;

– Tempo médio de permanência na unidade: representa a média, em minutos, do tempo que os pacientes dispenderam desde o momento de sua chegada até a alta hospitalar;

– Taxa de consulta de retorno não programado: retornos em período de até 15 dias com queixas similares a do primeiro atendimento ou queixas que representem complicações da doença de base e/ou do tratamento proposto (avaliado pela comparação do CID de saída);

– Taxa de internação dos pacientes ESI 1: número de internações dos pacientes triados como ESI 1 dividido pelo número absoluto de pacientes triados como ESI 1;

– Taxa de atendimento médico não finalizado: representa o número de pacientes que desistiram do atendimento enquanto aguardavam na sala de espera (já haviam realizado a triagem de enfermagem) somado ao número de pacientes que se evadiram após o início do atendimento médico, dividido pelo número total de atendimentos na unidade;

– Taxa de reclamações: representa o número total de reclamações via Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) realizadas pelos pacientes ou familiares, dividido pelo número total de atendimentos realizados no período;

– Tempo porta-eletrocardiograma: é o tempo despendido desde a chegada do paciente até a execução do eletrocardiograma nos pacientes com suspeita de IAM atendidos na unidade avançada segundo o protocolo institucional.

RESULTADOS

Foram realizados 22 atendimentos nos quais os pacientes foram triados como ESI 1, ou seja, com necessidade imediata de ressuscitação. A taxa de óbito no pronto atendimento foi zero.

Cinco dos 22 pacientes triados como ESI 1 (22,7%) chegaram em situação de parada cardiorrespiratória. Todos foram submetidos ao tratamento de reanimação cardiopulmonar com o reestabelecimento de suas funções vitais.

O tempo médio de permanência dos pacientes dentro da unidade foi de 3 horas, 33 minutos e 7 segundos (213 minutos) (Figura 1). Na tabela 2 observamos o tempo médio de permanência dos pacientes dentro da unidade, conforme a especialidade e o nível de triagem.

Figura 1

Tempo médio de permanência dos pacientes dentro da Unidade de Pronto Atendimento (em minutos)

Tabela 2

Tempo médio, em minutos, da permanência dos pacientes que foram submetidos ao atendimento médico, conforme a especialidade e o nível de triagem

ESI	Pediatria	Clínica Médica	Cirurgia Geral	Ortopedia	Média
1	322	308	679	0	436,33
2	326	351	300	312	322,25
3	192	237	217	205	212,75
4	153	158	187	199	174,25
5	129	111	115	162	129,25

Fonte: Sistema de Gestão Hospitalar do Hospital Israelita Albert Einstein.ESI: Índice de Severidade na Emergência.

A taxa de retornos em consulta médica, não programada, foi de 13,64%. (Figura 2).

Figura 2

Taxa de consultas médicas de retorno em até 15 dias

Dos 22 pacientes triados inicialmente como ESI 1, 13 foram internados (taxa de internação de 59,1%). Para os 64.891 pacientes atendidos, a taxa de internação foi de 1,2%.

Dos 64.891 pacientes triados, 445 desistiram do atendimento antes da finalização da consulta médica, perfazendo uma taxa de consultas não concluídas de 0,7% (Figura 3).

Figura 3

Distribuição dos eventos de consultas médicas não concluídas, conforme o nível de triage do Índice de Severidade na Emergência

Foi observada taxa de reclamações de 2,8/1.000 atendimentos realizados (183 reclamações) no período analisado. Destas, 53% foram referentes a demora no atendimento ou à reavaliação.

Foram avaliados os dados de cinco pacientes com diagnóstico de IAM com supradesnivelamento do segmento ST. O tempo médio para realização do eletrocardiograma foi de 7 minutos, com 80% dos casos com tempos <10 minutos.

Todos os pacientes com esses diagnósticos foram encaminhados para o setor de hemodinâmica do HIAE, sendo transferidos em condições de emergência na ambulância UTI.

DISCUSSÃO

O modelo de Unidade Avançada de Pronto Atendimento visa descentralizar o atendimento médico. A proposta básica é aproximar o mercado consumidor do serviço de saúde, facilitando o acesso da população ao pronto atendimento. Em uma primeira análise, o foco principal seria proporcionar atendimento médico adequado aos pacientes com afecções de menor complexidade, os quais correspondem no sistema de triagem ESI aos níveis 3, 4 e 5. Esses pacientes geralmente utilizam poucos recursos da instituição e mais raramente necessitam de internação hospitalar. Com essa proposta, o modelo apresentado (a Unidade Avançada de Pronto Atendimento Ibirapuera) cumpre bem sua função básica, uma vez que 94,4% dos pacientes atendidos são ESI 3, 4 e 5.

Um outro dado importante foi a adequação do sistema de triagem aos pacientes atendidos. Analisando os tempos de permanência dentro da Unidade de Pronto Atendimento, observamos que os pacientes de menor complexidade (ESI 4 e 5) permanecem menos tempo dentro da unidade, quando comparados com os de maior complexidade.(

Avaliando os tempos absolutos, os valores parecem muito elevados para uma Unidade de Pronto Atendimento. Faz-se importante observar que os tempos são medidos desde o momento em que o paciente retira a senha (antes da triagem e da abertura de cadastro) até a alta final no sistema (que muitas vezes é realizada muito após a alta real do paciente).

O processo de triagem dos pacientes, segundo a escala ESI,( define cinco níveis de complexidade de atendimento. Nenhuma escala de triagem é infalível, podendo haver alocações equivocadas dos pacientes. No nosso modelo, observamos 22 pacientes alocados como nível 1 (vermelhos, com necessidade de reanimação imediata), porém somente 59,1% desses pacientes foram internados.

A sobrealocação em nível imediatamente mais grave é o resultado de mecanismos conservadores de segurança do atendimento, para impedir que pacientes graves deixem de ser diagnosticados e tratados no momento oportuno. Um segundo ponto é a curva de aprendizagem no uso da escala: essa escala passou a ser utilizada há pouco mais de 1 ano e a equipe, apesar de treinada, pode demorar um tempo maior a se habituar com os critérios.

A descentralização do atendimento tem papel fundamental nas filas dos serviços de saúde. A cada ano, ao menos 60 mil pacientes deixaram de procurar o Pronto Atendimento da Unidade Morumbi do HIAE. Por outro lado, a descentralização expande o acesso, pois pacientes que outrora não buscariam o atendimento na instituição (pela localização geográfica, por exemplo) passam a ter serviço de saúde completo próximo de sua residência.

Para conseguir absorver todas as demandas da população, as Unidades Avançadas de Pronto Atendimento necessitam dispor de uma estrutura mínima (de corpo clínico e física) que seja suficiente para todas as demandas. A divisão do atendimento em Clínica Médica Adulta, Cirurgia Geral, Pediatria e Ortopedia traz grande poder de resolubilidade para as necessidades dos pacientes.

Os pacientes que demandam de cuidados específicos têm à sua disposição a possibilidade da convocação de um médico especialista para a avaliação na própria unidade avançada e, quando necessário, há a possibilidade de internação na Unidade Morumbi do HIAE.

Todo o processo de internação hospitalar é realizado dentro da própria unidade avançada. Os pacientes ficam alocados em leitos de observação enquanto ocorrem os trâmites burocráticos, sob os cuidados da equipe médica e de enfermagem. Quando o leito hospitalar está disponível, ocorre a transferência em ambulância para o HIAE, sendo o paciente acompanhado por médicos e profissionais de enfermagem.

Apesar da maioria dos atendimentos estar relacionada aos casos de menor complexidade, a Unidade Avançada de Pronto Atendimento está preparada para situações de urgência e emergência. Cerca de 1% dos pacientes já se apresentam, no momento da triagem, em situações de risco de morte e necessidade de atendimento médico de urgência e emergência. Se levarmos em consideração os pacientes que evoluem, durante o atendimento, com agravo de seu risco, temos aproximadamente mil pacientes ao ano com atendimentos considerados de pacientes graves.

Seguindo os padrões institucionais, as unidades avançadas dispõem de equipamentos e profissionais treinados para avaliar, identificar, diagnosticar e iniciar o tratamento de todos os pacientes em situações de risco de morte. A taxa de mortalidade no modelo apresentado (zero no último ano) e o alto índice de sucesso nos procedimentos de reanimação em situações de parada cardiorrespiratória demonstraram que o atendimento inicial, em situações de urgência e emergência, deve e pode ser realizado em unidades avançadas. Nessas situações, após a estabilização do paciente, o mesmo é imediatamente transferido para a Unidade Morumbi do HIAE para continuidade do tratamento.

O principal fator de sucesso em atendimentos de emergência é o tempo transcorrido até o início do atendimento adequado, especialmente no IAM. Em sua forma mais grave, ou seja, o IAM com supradesnivelamento de segmento ST, há ampla evidência de que atrasos na realização da terapêutica de reperfusão da coronária obstruída estão relacionados ao aumento de complicações e mortalidade cardiovascular precoce.(

O HIAE, por meio do Programa de Especialidades em Cardiologia, monitora cada etapa do atendimento de pacientes com dor torácica. São registrados dados clínicos e epidemiológicos, e anotados os procedimentos diagnósticos e administração de medicações, com respectivos horários, para ajuste de metas de qualidade. Assim, além do tempo porta-balão, obtém-se o tempo dispendido em cada etapa do atendimento.

Nas unidades avançadas, um dos tempos-chave é aquele dispendido pelo paciente da chegada na unidade com a queixa típica até a realização do diagnóstico eletrocardiográfico (tempo porta-eletrocardiograma). No modelo utilizado neste trabalho, o tempo porta-eletrocardiograma ficou dentro dos padrões considerados ideais no atendimento (menos de 10 minutos), nos casos de suspeita de IAM.(

Nessa situação, a unidade avançada cumpre papel fundamental no sistema de saúde, aproximando a população do atendimento médico adequado. Em uma cidade com sérios problemas de deslocamento, como São Paulo, o tempo gasto até o paciente chegar a um hospital pode ser decisivo no resultado do tratamento. Dessa forma, o pronto atendimento em unidade avançada (descentralizado do hospital) pode garantir maior chance de sucesso no desfecho do caso.

Apesar de trazer a estrutura hospitalar para próximo dos pacientes, nem sempre a unidade avançada consegue satisfazer todos os desejos e necessidades da população. Uma queixa frequente, nos últimos meses, foi quanto à demora no atendimento (53% das reclamações). Observamos que 0,7% dos pacientes não completaram sua avaliação médica, desistindo da consulta antes do atendimento médico ou após a solicitação de exames iniciais (não aguardaram os resultados).

Shaikh et al.( estudaram esse fenômeno e encontraram que 50% dos pacientes estavam dispostos a esperar até 2 horas em um pronto atendimento (até o atendimento médico). Já Johnson et al.( encontraram taxa de 1,1% de pacientes que deixaram precocemente a Unidade de Pronto Atendimento. As principais causas relatadas foram tempo de espera pela consulta e resolução espontânea do problema.

Tal situação ocorreu devido especialmente ao aumento de demanda de pacientes e as consequentes filas. Na unidade utilizada como modelo deste estudo, já houve uma adequação no corpo clínico (médicos e profissionais de enfermagem) para equilibrar a oferta de serviços e a demanda da população.

Outra demanda da população foi a perpetuação do tratamento proposto. Além de trazer segurança ao paciente, o retorno em ambiente apropriado garante a manutenção de toda cadeia produtiva do sistema de saúde. Na maior parte dos casos, a alta do pronto atendimento não finaliza o tratamento, sendo necessário um seguimento adequado do paciente. Na Unidade Avançada Ibirapuera, a taxa de retornos ao pronto atendimento em até 15 dias esteve acima de 10%.

Alguns pacientes retornam devido à piora dos sintomas ou por alterações no quadro clínico. Entretanto, muitos pacientes acabam utilizando o pronto atendimento como um centro ambulatorial. Esse padrão de comportamento é multifatorial. A identificação dos pacientes e das causas do retorno ao pronto atendimento é fundamental para auxiliar os pacientes a realizarem o seguimento adequado, ao mesmo tempo em que diminui a demanda por consultas no pronto atendimento.

Recentemente, Hu et al.( avaliaram os retornos não esperados em unidades de emergência. Os autores observaram uma taxa de retorno de 3,1% (em até 3 dias) dos atendimentos e destacaram que as principais causas de retorno foram população mais idosa, pacientes triados como mais graves e presença de doenças crônicas. Já Goldman et al.( encontraram taxa de retorno não programado de 5% (em até 72 horas) na população pediátrica.

A unidade avançada funciona como um braço do hospital, aproximando a população do atendimento médico adequado. Na unidade avançada é possível separar os pacientes segundo o grau de severidade da doença (triagem); priorizar os atendimentos dos pacientes mais graves; diagnosticar e iniciar o tratamento; transferir com segurança os pacientes que necessitam de internação; e tratar de forma ágil os pacientes menos graves.

Os principais desafios na manutenção da qualidade assistencial é dimensionar e manter treinada a equipe médica e de enfermagem para suprir as necessidades e as demandas da população. A finalização do sistema de saúde é possível com o seguimento ambulatorial (consultórios de especialidade), fechando o ciclo do sistema de saúde.

CONCLUSÃO

O modelo de atendimento de urgência e emergência de unidades avançadas propicia um atendimento eficiente e eficaz. Tanto os pacientes graves, quanto os de menor complexidade, podem receber o tratamento adequado às suas necessidades.