Development of laparoscopic skills in medical students naive to surgical training.

OBJECTIVE: To assess the acquisition of basic laparoscopic skills of Medical students trained on a surgical simulator.
METHODS: First- and second-year Medical students participated on a laparoscopic training program on simulators. None of the students had previous classes of surgical technique, exposure to surgical practice nor training prior to the enrollment in to the study. Students´ time were collected before and after the 150-minute training. Skill acquisition was measured comparing time and scores of students and senior instructors of laparoscopic surgery.
RESULTS: Sixty-eight students participated of the study, with a mean age of 20.4 years, with a predominance of first-year students (62%). All students improved performance in score and time, after training (p<0,001). Score improvement in the exercises ranged from 294.1 to 823%. Univariate and multivariate analyses identified that second-year Medical students have achieved higher performance after training.
CONCLUSIONS: Medical students who had never been exposed to surgical techniques can acquire basic laparoscopic skills after training in simulators. Second-year undergraduates had better performance than first-year students.

INTRODUCTION

Laparoscopy has made a revolution in surgery in the last decades. Surgeries are now performed without open the abdominal cavity, with quicker and less traumatic recovery. With the creation of this new technique, challenges have emerged in how to train surgeons on the skills necessary for its efficient and safe practice.( Among the difficulties for the acquisition of skills in laparoscopic surgery are the loss of depth perception and of tactile sensation, the “fulcrum” effect (instruments that move in a point fixed to the abdominal wall causing inverse paradoxical movements), and finally the modifications of the hand-eye coordination.( In order to solve the problem, the concept of training in simulators, also known as “black boxes”, was created.(

Training in simulators is designed to improve and transfer skills acquired in the training laboratory to the operating room.( With the intention of establishing a minimum standard of training and skill acquisition, the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) created an educational program called Fundaments in Laparoscopic Surgery (FLS).( This program is based in a series of validated exercises, developed over skills peculiar to the practice of laparoscopy.( With the use of FLS the acquisition of skills can be measured in a qualitative and objective way, based on efficiency and precision in performing the surgical tasks.(

Besides approaching skills acquisition, it is important to identify how learning occurs.( Learning is influenced by many complex factors, including the possible innate ability of the surgeon, as well as previous surgical experience.( The identification of factors that facilitate or hinder the acquisition is key to minimize the learning curve.(

Nevertheless, how learning happens and the possible factors influencing skill acquisition are not known in detail. More specifically, how people with no previous training in laparoscopy acquire and/or develop specific skills, what is the speed and the limits of acquisition or the influences of a systematized training are not fully understood.

OBJECTIVE

To assess the acquisition of laparoscopic skills by Medical students trained in a simulator.

METHODS

A prospective, longitudinal study with first and second year Medical students from the Universidade Positivo, in Curitiba (PR) was conducted from June 1st, 2012 through September 1st, 2013.

The volunteer students filled in a demographic questionnaire and signed an Informed Consent authorizing the disclosure of information for the study. The study was approved by the Institutional Review Board of the Universidade Positivo, under the number 51,598. (CAAE: 05247812.6.0000.0093)

The demographic questionnaire collected data on age, gender, year of graduation, intention of following a surgical career, dominant hand, and manual ability developed by the practice of videogame.

The students were separated in training groups on the simulator box for a total of 150 minutes. There were two training sessions, separated by a one-week interval time.

The volunteer students’ time and score previous to training in simulators were used as control.

The performance in simulators of instructor surgeons from the Minimally Invasive Surgery Service of the Universidade Positivo served to form a group of instructors to record time and score. This group had more than 10 years of practice in advanced laparoscopy, and performed at least 500 surgeries, being locally and nationally known by colleagues of the specialty. Time and score of the instructors group were the average of all those senior surgeons. This time and score were also considered as final goals in the skills acquisition by the students included in the study.

Therefore, the students’ time and score were assessed taking into account the time and score of the instructor surgeons.

Tasks and penalties

The tasks used to measure the acquisition of skills in laparoscopy mimic the ones originally described in the FLS.(

Peg transfer

There was a 12-peg pegboard in the center of the screen. In one side, there were six rings in six pegs. Each of the six objects should be raised using the non-dominant hand, and placed on the other side. After moving the six structures, all should be returned to the initial position.( The exercise began when the dissectors appeared on the screen and ended with the placement of the last ring. Penalty was applied for each object that fell off the visual field or off-reach, 10 seconds being counted for each error. The time limit was 300 seconds.

Cutting

In the center of the screen there was a 10x10cm gauze, with a 5cm-diameter circle drawn in the middle The pre-drawn circle should be cut with scissors.( The exercise began when the gauze was touched and ended when the circle was entirely cut. Penalty was applied in comparison to the circles cut by the experts, with a maximum deviation tolerance of 1mm. Circles that exceeded that would score a penalty for each millimeter. Time limit was 300 seconds.

Passing

In the center of the screen there was a plate with many rows of shafts with holes. The wire should be guided through the orifices of all the rows, to the end of the shafts. The task started when the guide-wire was suspended and ended when it passed the last hole.( The time limit was 300 seconds. The penalty was scored for each hole the guide-wire did not go through, counting 10 seconds per penalty.(

Intracorporeal knot

In the center of the screen, there was a structure with a fixed surgical suture. One double and four single knots should be tied with the needle-holder and against the needle- holder.( The exercise began when the devices appeared in the monitor and ended when the last knot was tied. The penalty was for loose knots, scoring 10 seconds for looseness.( Time limit was 300 seconds.

Suture

In the center of the screen, there was a Penrose drain with a slit. On each side of the slit there were two marks. The marks should be united by a suture with needle and thread.( The exercise began when the device was visible on the screen and ended when the suture was complete. Penalty was applied when there was deviation from the marks or the knots were loose. One second was scored for each millimeter away from the demarcation and 10 seconds for loose knots.( Time limit was 600 seconds.

Penalties and scores

The baseline times and penalties were established according to previously published methodology.( The gross score for each task was the time of accomplishment minus the baseline time, minus the penalties. Therefore, higher scores mean better performance. If the participant was not able to complete the exercise and exceeded the limit time, zero time was assigned, and, as a consequence, the score was zero.(

The score was a percentage of the gross scores in relation to the scores of the experts, according to the formula below:(

The score for each student was the average score of each task.

The results of the quantitative variables were described as averages, medians, minimum and maximum values, and standard deviations. Qualitative variables were described by frequency and percentage. To compare before and after training evaluations, in relation to quantitative parameters, the Wilcoxon non-parametric test was used. For dichotomic qualitative variables the analysis was done using the McNemar test. When comparing the two groups in regard to age, the Student t test for independent samples was applied. To evaluate the association between two dichotomic qualitative variables, the Fisher’s exact test was used. The normality condition of the variables was analyzed by the Kolmogorov-Smirnov test. A univariate analysis was performed to verify values that predict students’ performance gain, defined as final place among the 20 best scores obtained. Multivariate analysis was then performed to identify factors which contributed for this gain individually. The p values <0.05 indicated statistical significance. Data were analyzed using the Statistical Package for the Social Science software (SPSS) v.20.0.

RESULTS

The study included 68 students with similar gender distribution. There were more 1st year students and with the intention of pursuing a career in the surgical field in the future. Further demographic information is displayed on table 1.

Table 1

Demographic data of Medical students evaluated on laparoscopic surgery simulator

Demographic data
Age (mean)	20.4 (17 ±27)
Standard deviation	1.8
Female n (%)	38 (55)
1st year students, n (%)	42 (62)
Surgical carrier (yes), n (%)	57 (84)
Manual skill (yes), n (%)	37 (54)
Videogame practice (no), n (%)	35 (51)
Dominant hand (right), n (%)	63 (93)

The times obtained were analyzed verifying a possible improvement after training. In figure 1, times in seconds for performing each exercise, measured before and after training, improved for all exercises. The comparison between the two training steps was statistically significant (p<0.001).

Figure 1

Time to perform exercises by Medical students, before and after training in a laparoscopic surgery simulator

The conversion of time into scores is depicted on figure 2. There was a variation in improvement from 294.1 to 823%, depending on the exercise. Every score had a p<0.001.

Figure 2

Performance before and after training for different laparoscopic exercises by Medical students

When comparing students to experts, training demonstrated to be an efficient form of skill acquisition, approaching the students’ scores to the experts’ average scores. In some exercises, especially the peg transfer, the students made a difference of more than 100 points (40%) as compared to their average score (Figure 3).

Figure 3

Comparing scores between Medical students and experts for different laparoscopic exercises in simulators

The univariate analysis identified that being a second-year student was a favorable factor for skill gain. In the multivariate analysis after training, this was the only variable significantly associated with improvement in skill acquisition. (Table 2).

Table 2

Determining factors in the acquisition of skills for laparoscopy by Medical students

Determining factors	Univariate	Multivariate
	p value	95% CI	OR	p value
Age	0.87
Gender	0.29
2nd year undergraduates	0.006	1.5-14.9	4.8	0.007
Left hand dominant	0.31
No intention in surgical carrier	0.99
No perception of developed manual skills	0.18			0.79
No videogame practice	0.43

95% CI: 95% confidence interval; OR: odds ratio.

DISCUSSION

The acquisition of laparoscopic surgical skills demands specific training, preferably in surgical simulators. To maximize learning in this technique, it is important to understand how people naive to surgical exposure develop such skills. The objective of this study was assess the acquisition of laparoscopic surgical skills in Medical students trained in a simulator.

Qualification of the skills acquisition was done by performing exercises previously validated from FLS. The exercises were selected for being easily reproducible and for having been validated by other research.( Only the guide-wire exercise was slightly modified in comparison to the literature, with the objective of rendering it more difficult.( Each exercise had a difficulty level, the peg transfer and cutting being considered easy by the students, while passing the guide-wire, intracorporeal knot and suture were considered difficult.(

For each exercise, the variable used was the score, a comparative rate between the time achieved by the students and the mean time of the experts. This correction is a way to make the time obtained by the students in performing activities closer to reality.( To evaluate the performance in accomplishing the tasks, both quickness and movement precision were important.( In this regard, applying the penalties is key so that not only agility and speed were analyzed, but also the precision to obtain an adequate time.( The penalties provided the error data obtained by the students. The average error decreased about 30% after training in the simulators.

The most important finding in this study was that there is a significant skill acquisition in Medical students who were never exposed to the practice of laparoscopy, when compared to surgeons who were instructors in laparoscopy. The students were chosen for being a population never exposed to the discipline of surgical technique and video-assisted surgery, hence rendering reliable information on skills acquisition. This was a counterpoint to the literature, since most studies are conducted with residents in surgery, which is a population already in contact with the practice of laparoscopy.( A recent study conducted in Turkey demonstrated that laparoscopy learning may also be possible in a population of adolescents who have not yet entered medical school.(

In this study, the performance of the students before and after training improved significantly for all exercises. Bonrath et al. have equally demonstrated that Medical students are able to develop laparoscopic skills training in simulators.( The effectiveness of training in simulators may be verified in other groups of learners, such as senior Medical students and residents, in which the results are similar or even better than those of the Medical students of this study.( Another important indicator was the amount of performance gain by the students when compared to the instructors, contradicting other studies that observed a percentage of students who did not progress in skills acquisition.(

Acquiring laparoscopic skills by Medical students may be influenced by factors such as the practice of videogame, gender, and dominant hand.( In this study we found, by univariate and multivariate analysis, that none of those factors was decisive in the task performance. We emphasize that, in our sample, there was no predominance of females, usually found in Brazilian universities, what was possibly related to the male preference for surgical careers. In an interesting way, students who perceived a developed manual skill and who had the intention of following surgical career did not have better performance than their peers.

Discovering the factors that influence in skill acquisition, therefore qualifying “the best future surgeon”, would be greatly interesting for surgical education. Nevertheless, that management involves an ethical dilemma. Should one select the surgeons that would have the best chances of success or should one provide conditions for any student interested in surgery to practice and reach the same level?( In this sense, our study can contribute in two ways. The first is stating that every student may benefit from specific training and significantly improve their performance, with no innate factors being determinant for skill acquisition. That contradicts a recent study according to which there is innate aptitude for the skills acquisition in laparoscopic suture.( The second contribution is related to the best timing of training which, based in our results, would be more advantageous when training started during the second year of Medical school.

This study had limitations, such as inexperience of the students, the short training period, and the small sample size. We also were not able to answer questions concerning the retention of videolaparoscopic skills. It should be emphasized that the performance of students in simulators does not necessarily reflect the performance of a surgeon in surgical procedures. Future studies might be designed to answer those questions.

CONCLUSION

Medical students never exposed to laparoscopy improved their performance in accomplishing basic laparoscopic surgery tasks after training in simulators. No factors or specific skills were identified that might influence the results, except that students from the second-year had a better performance than those in the first-year of Medical school.

INTRODUÇÃO

A laparoscopia revolucionou a cirurgia nas últimas décadas. As cirurgias passaram a ser realizadas sem a necessidade de abrir a cavidade abdominal, tendo recuperação mais rápida e menos traumática. Com o surgimento dessa nova técnica, surgiram também a necessidade e o desafio de treinar cirurgiões para adquirir as habilidades necessárias para sua prática, de forma eficiente e segura.( Dentre as dificuldades para a aquisição de habilidades em laparoscopia, destacam-se a perda da sensação de profundidade, a perda da sensação tátil, o aparecimento do “efeito fulcro” (instrumentos que se movimentam em um ponto fixo à parede abdominal causando movimentos inversos paradoxais), e finalmente as alterações da coordenação mão-olho.( A fim de solucionar o problema, surgiu o conceito de treinamento em simuladores, também conhecidos como “caixas pretas”.(

O treinamento em simuladores visa aprimorar e transferir as habilidades adquiridas do laboratório de treinamento para a sala de cirurgia.( No intuito de estabelecer um padrão de treinamento e de aquisição de habilidades mínimo, foi criado pela Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscópicos (SAGES) um programa educacional intitulado Fundamentos da Cirurgia Laparoscópica (FSL- Fundaments in Laparoscopic Surgery).( Esse programa é baseado em uma série de exercícios validados, que foram desenvolvidos com base em habilidades únicas para a prática de laparoscopia.( Com o uso dos FLS, a aquisição de habilidades pode, assim, ser mensurada de forma qualitativa e objetiva, com base na eficiência e precisão da execução de tarefas.(

Além de se pensar em aquisição de habilidade, é importante identificar como o aprendizado ocorre.( O aprendizado sofre influência de vários fatores complexos, dentre eles a possível habilidade inata do cirurgião e a experiência cirúrgica prévia desse profissional.( A identificação de fatores que facilitem ou dificultem a aquisição de habilidade é fundamental para minimizar a curva de aprendizagem.(

No entanto, não se conhece em detalhes como ocorre a aprendizagem e quais são os possíveis fatores influenciadores de aquisição de habilidade. De forma mais específica, não se sabe a fundo como indivíduos sem treinamento prévio em laparoscopia adquirem e/ou desenvolvem tais habilidades específicas, qual a velocidade e os limites da aquisição, e as influências de um treinamento sistematizado.

OBJETIVO

Avaliar a aquisição de habilidades laparoscópicas em estudantes de Medicina submetidos a treinamento em um simulador.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo longitudinal prospectivo com alunos de primeiro e segundo anos do curso de Medicina da Universidade Positivo, em Curitiba (PR) de 1º de junho de 2012 até 1º de setembro de 2013.

Os alunos voluntários preencheram um questionário demográfico e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido liberando suas informações para o estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Positivo, com o parecer 51.598. (CAAE: 05247812.6.0000.0093)

O questionário coletava dados referentes a idade, sexo, ano da graduação, intenção sobre carreira cirúrgica, qual a mão dominante e habilidade manual desenvolvida pela prática de videogame.

Os alunos foram separados em grupos de treinamento em caixa simuladora por um período total de 150 minutos. Os treinamentos foram realizados em duas sessões, separadas por um intervalo de tempo de uma semana.

A coleta de tempo e a pontuação anterior ao treinamento prático em simuladores dos alunos voluntários incluídos no estudo serviram como controle.

O desempenho nos simuladores de cirurgiões instrutores do Núcleo de Cirurgia Minimamente invasiva da Universidade Positivo ou de convidados nacionais desse núcleo serviu para formar um grupo de instrutores para coleta de tempo e pontuação. Esse grupo teve como características comuns mais de 10 anos de prática em laparoscopia avançada, com pelo menos 500 cirurgias realizadas, e reconhecimento local e nacional por colegas de especialidade. O tempo e a pontuação do grupo de instrutores foram as médias de todos esses cirurgiões. Esse tempo e essa pontuação também foram considerados como objetivo final de aquisição de habilidades pelos estudantes incluídos neste estudo.

Assim, o tempo e a pontuação dos estudantes, incluídos neste estudo, foram considerados tendo em conta o tempo e a pontuação dos cirurgiões instrutores.

Tarefas e penalidades

As tarefas utilizadas para mensuração da aquisição de habilidade em laparoscopia mimetizam as originalmente descritas nos FLS.(

Transferência de tubos ou peg transfer

No centro do vídeo, encontra-se uma placa com 12 pinos. De um lado, encontravam-se seis anéis em seis pinos. Devia-se levantar cada um dos seis objetos com a mão não dominante e transferir com instrumental adequado para a mão dominante, seguindo para sua colocação do lado oposto. Após a realocação das seis estruturas, devia-se retornar todas para a posição inicial.( O exercício iniciava-se quando as pinças apareciam na tela e terminava com a colocação do último anel. A penalidade foi aplicada para cada objeto que caiu fora do campo de visão ou fora do alcance, sendo contabilizado o valor de 10 segundos para cada erro. O tempo limite foi 300 segundos.

Corte

No centro do vídeo, encontrava-se uma gaze medindo 10x10cm, com um círculo de 5cm de diâmetro desenhado no centro. Devia-se cortar com uma tesoura o círculo pré-desenhado.( O exercício iniciava-se quando a gaze foi tocada e terminava quando todo o círculo estava recortado. A penalidade foi aplicada em comparação com o círculo cortado pelos peritos, com tolerância a um desvio máximo de 1mm. Os círculos que excedessem essa medida teriam uma penalidade contabilizada para cada milímetro. O tempo limite foi de 300 segundos.

Passagem de fio-guia

No centro da tela, havia uma placa apresentando várias fileiras de hastes com orifícios. Devia-se guiar o fio entre os orifícios de todas as filas, sequencialmente até o término das hastes. A tarefa iniciava-se quando o fio-guia era suspenso e terminava quando ele atravessava o último orifício.( O tempo limite foi de 300 segundos A penalidade foi atribuída para cada orifício pelo qual o fio-guia não passou, contabilizando 10 segundos de penalidade.(

Nó intracorpóreo

No centro da tela, existia uma estrutura com um fio cirúrgico fixado. Devia-se realizar um nó duplo e quatro nós simples no fio com porta-agulha e contra porta-agulha.( O exercício iniciava-se quando os instrumentais apareceram no monitor e terminava quando o último nó fosse realizado. A penalidade foi aplicada para os nós frouxos, atribuindo o valor 10 segundos a mais para a presença da frouxidão.( O tempo limite foi de 300 segundos.

Sutura

No centro do vídeo, havia um dreno de Penrose cortado. Em cada lado do corte foram demarcados dois pontos. Os pontos deviam ser unidos realizando a sutura com uso de agulha e fio.( O exercício iniciava-se quando o instrumental tornava-se visível na tela e terminava quando a sutura era concluída. A penalidade foi aplicada quando havia desvio dos pontos pré-marcados ou frouxidão dos nós. Foi contabilizado o valor de 1 segundo para cada milímetro afastado da demarcação e de 10 segundos para a frouxidão do nó.( O tempo limite foi de 600 segundos.

Penalidade e pontuação

Os tempos-base e as penalidades foram estabelecidos conforme metodologia previamente publicada.( A pontuação bruta de cada tarefa foi a subtração do tempo-base do tempo de execução, com posterior decréscimo das penalidades. Dessa forma, pontuações mais altas implicam em melhor desempenho. Caso o participante não conseguisse completar o exercício e excedesse o tempo limite, era atribuído tempo zero e, por consequência, pontuação zero.(

A pontuação foi um percentual dos pontos brutos em relação aos pontos dos peritos, segundo a fórmula abaixo:(

A pontuação geral de cada aluno foi a média dos pontos de cada tarefa.

Os resultados de variáveis quantitativas foram descritos por médias, medianas, valores mínimos, valores máximos e desvios padrões. As variáveis qualitativas foram descritas por frequências e percentuais. Para a comparação das avaliações pré e pós-treinamento, em relação a variáveis quantitativas, foi considerado o teste não paramétrico de Wilcoxon. Para variáveis qualitativas dicotômicas, essa análise foi feita usando-se o teste de McNemar. Na comparação de dois grupos em relação à idade, foi considerado o teste t de Student para amostras independentes. Para avaliação da associação entre duas variáveis qualitativas dicotômicas, foi usado o teste exato de Fisher. A condição de normalidade das variáveis foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. A análise univariada foi realizada para identificar fatores que predizem ganho de desempenho dos alunos, definido como colocação final entre as 20 melhores pontuações obtidas. A análise multivariada foi então realizada para identificar fatores que isoladamente contribuiriam para esse ganho. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram analisados com o programa computacional Statistical Package for the Social Science (SPSS) v.20.0.

RESULTADOS

O estudo contou com a participação de 68 alunos com distribuição semelhante de sexo. Houve predominância de alunos do 1º ano da faculdade e com intenção futura de seguir carreira em disciplina cirúrgica. As demais informações demográficas estão contidas na tabela 1.

Tabela 1

Dados demográficos de estudantes de Medicina submetidos à avaliação em simulador cirúrgico laparoscópico

Dados demográficos
Idade, média	20,4 (17 ±27)
Desvio padrão	1,8
Sexo feminino n (%)	38 (55)
1o ano de faculdade, n (%)	42 (62)
Carreira cirúrgica (sim), n (%)	57 (84)
Habilidade manual (sim), n (%)	37 (54)
Prática de videogame (não), n (%)	35 (51)
Mão dominante (direita), n (%)	63 (93)

Os tempos obtidos foram analisados para verificar uma possível melhora pós-treinamento. Na figura 1, os tempos, em segundos, de execução de cada exercício, medidos no pré e pós-treinamento, apresentaram evolução em todos os exercícios. O comparativo entre as duas etapas de treinamento obteve significância estatística (p<0,001).

Figura 1

Tempo de execução de exercícios por estudantes de Medicina, no pré e pós-treinamento, em simulador cirúrgico laparoscópico

A conversão de tempo em pontuação está apresentada na figura 2. Houve uma variação de melhora de 294,1 a 823% dependendo do exercício realizado. Todas as pontuações apresentaram p<0,001.

Figura 2

Desempenho antes e depois do treinamento, para diferentes exercícios laparoscópicos, em estudantes de Medicina

Na comparação do aluno com o perito, o treinamento mostrou-se uma eficiente forma de aquisição de habilidade, possibilitando àquele aproximar-se da pontuação média destes. Em alguns exercícios, em particular o peg transfer, o aluno conseguiu tirar uma diferença de mais de 100 pontos (40%) para a pontuação média do mesmo (Figura 3).

Figura 3

Comparação de pontuação de estudantes de Medicina e peritos para diferentes exercícios laparoscópicos em simuladores

A análise univariada identificou alunos que cursavam o segundo ano da faculdade com fator favorável ao ganho de habilidade. Na análise multivariada pós-treinamento, está foi a única variável significativamente associada com a melhoria na aquisição de habilidade (Tabela 2).

Tabela 2

Fatores determinantes na aquisição de habilidades de laparoscopia em estudantes de Medicina

Fatores determinantes	Univariada	Multivariada
	Valor de p	IC95%	OR	Valor de p
Idade	0,87
Sexo	0,29
2o ano de faculdade	0,006	1,5-14,9	4,8	0,007
Mão esquerda dominante	0,31
Sem intenção em carreira cirúrgica	0,99
Sem percepção de habilidade manual desenvolvida	0,18			0,79
Sem prática de videogame	0,43
IC95%: intervalo de confiança 95%; OR: odds ratio.

DISCUSSÃO

A aquisição de habilidades em cirurgia laparoscópica requer treinamento específico, de preferência em simuladores cirúrgicos. Para maximizar o ensino dessa técnica, é necessário compreender como indivíduos sem contato e treinamento prévio adquirem e/ou desenvolvem estas habilidades. O objetivo deste estudo foi avaliar o aprendizado de gestos cirúrgicos laparoscópicos em estudantes de Medicina submetidos a treinamento em um simulador.

A forma de qualificação da aquisição de habilidades se deu pela execução de exercícios previamente validados dos FLS. Os exercícios foram escolhidos pela fácil reprodução e por terem sido validados em outras pesquisas.( Somente o exercício de passagem de fio-guia sofreu leves modificações em relação à literatura, com a finalidade de aumentar sua dificuldade de execução.( Cada exercício apresentou um grau de dificuldade, sendo o peg transfer e o corte considerados pelos estudantes como de fácil execução; e exercícios considerados difíceis foram passagem de fio-guia, nó intracorpóreo e sutura.(

Para cada exercício, a variável utilizada foi a pontuação, uma relação comparativa entre o tempo obtido pelo aluno e o tempo médio dos instrutores. Essa correção realizada é uma forma de aproximar da realidade o tempo obtido pelos estudantes na execução das atividades.( Para avaliar o desempenho na execução das tarefas, tanto a rapidez quanto a precisão dos movimentos eram importantes.( Nesse quesito, é fundamental a aplicação das penalidades para que não fossem analisadas somente agilidade e velocidade, mas também a precisão para a obtenção de um tempo adequado.( As penalidades forneceram os dados de erros obtidos pelos alunos. O erro médio diminuiu cerca de 30% após o treinamento nos simuladores.

O achado mais importante deste estudo foi que há uma aquisição de habilidade significativa em estudantes de Medicina que nunca foram expostos a prática da laparoscopia, quando comparados a cirurgiões instrutores em laparoscopia. Os estudantes foram escolhidos por serem uma população nunca exposta à disciplina de técnica operatória e videocirurgia, podendo oferecer dados fidedignos sobre aquisição de habilidade. Esse foi um contraponto em relação a literatura, pois a maioria dos estudos são conduzidos com médicos residentes de cirurgia, ou seja, com uma população já em contato com a prática da laparoscopia.( Estudo recente da Turquia demonstrou que o aprendizado de laparoscopia também pode ser obtido em uma população de adolescentes que ainda não ingressou no curso médico.(

No presente estudo, o desempenho dos alunos pré e pós-treino mostrou-se significativamente melhor para todos os exercícios. Bonrath et al. igualmente demonstraram que estudantes de Medicina conseguem desenvolver habilidades laparoscópicas treinando em simuladores.( A efetividade do treinamento nos simuladores pode ser comprovada em outros grupos de aprendizes, como estudantes de Medicina seniores e médicos residentes, nos quais os resultados se aproximam ou até superam os alunos de Medicina do presente estudo.( Outro indicador importante foi a quantidade de ganho de desempenho dos estudantes em relação aos instrutores, contrapondo outros estudos que observaram um percentual de estudantes que não progrediu com relação à aquisição de habilidades.(

A aquisição de habilidades de laparoscopia por estudantes de Medicina pode ser influenciada por fatores como prática de videogame, sexo e mão dominante.( No presente estudo, verificamos, por análise univariada e multivariada, que nenhum desses fatores foi decisivo no desempenho das tarefas. Ressaltamos que, em nossa amostra, não houve predomínio do gênero feminino, habitualmente encontrado nas universidades brasileiras, o que possivelmente esteve relacionado à preferência do gênero masculino pela carreira cirúrgica. De forma interessante, alunos que percebiam uma habilidade manual desenvolvida e com intenção de carreira cirúrgica não obtiveram desempenho superior ao de seus pares.

Descobrir os fatores que influenciem na aquisição de habilidade, qualificando, assim, o “melhor futuro cirurgião”, seria de grande interesse para a educação cirúrgica. Entretanto, essa conduta esbarra em um dilema ético. Devem-se selecionar os cirurgiões que teriam as melhores chances de sucesso ou dar condições de qualquer aluno com interesse em cirurgia de praticar e atingir o mesmo patamar?( Nesse sentido, nosso estudo pode contribuir de duas formas. A primeira é postulando que todos alunos podem se beneficiar de treinamento específico e melhorar significativamente seu desempenho, não existindo fatores natos determinantes para aquisição de habilidades. Isso contraria um estudo recente, segundo o qual existe uma aptidão nata para a aquisição de habilidades em sutura laparoscópica.( A segunda contribuição diz respeito a melhor época de treinamento, que, baseado nos nossos resultados, seria mais vantajoso quando iniciado a partir do segundo ano do ensino médico.

Esse estudo apresentou limitações, como a inexperiência dos estudantes, o tempo de treinamento curto e a amostra limitada. Também não conseguimos responder perguntas relativas à retenção de habilidade videolaparoscópica. Ressaltamos que o desempenho de alunos em simuladores não necessariamente reflete o desempenho de um cirurgião realizando procedimentos cirúrgicos. Futuros estudos podem ser direcionados para responder essas questões.

CONCLUSÃO

Estudantes de Medicina nunca expostos à laparoscopia apresentaram melhora do desempenho na realização de tarefas básicas de cirurgia laparoscópica mediante o treinamento em simuladores. Não foram identificados fatores e nem habilidades específicas dos estudantes que pudessem influenciar os resultados, exceto que alunos de segundo ano obtiveram melhor desempenho que alunos do primeiro ano do curso de Medicina.