[Nutritional impact of inflammatory bowel diseases on children and adolescents].

OBJECTIVE: To perform a systematic review of the literature about the nutritional impact of inflammatory bowel diseases in children and adolescents. DATA SOURCES: A systematic review was performed using PubMed/MEDLINE, LILACS and SciELo databases, with inclusion of articles in Portuguese and in English with original data, that analyzed nutritional aspects of inflammatory bowel diseases in children and adolescents. The initial search used the terms "inflammatory bowel diseases" and "children" or "adolescents" and "nutritional evaluation" or "nutrition deficiency". The selection of studies was initially performed by reading the titles and abstracts. Review studies and those without data for pediatric patients were excluded. Subsequently, the full reading of the articles considered relevant was performed.
RESULTS: 237 studies were identified, and 12 of them were selected according to the inclusion criteria. None of them was performed in South America. During the analysis of the studies, it was observed that nutritional characteristics of patients with inflammatory bowel disease may be altered; the main reports were related to malnutrition, growth stunting, delayed puberty and vitamin D deficiency.
CONCLUSION: There are nutritional consequences of inflammatory bowel diseases in children and adolescents, mainly growth stunting, slower pubertal development, underweight and vitamin deficiencies. Nutritional impairments were more significant in patients with Crohn's disease; overweight and obesity were more common in patients with ulcerative rectocolitis. A detailed nutritional assessment should be performed periodically in children and adolescents with inflammatory bowel disease.

Introduction

Inflammatory bowel diseases (IBDs) are represented by ulcerative rectocolitis (URC), Crohn's disease (CD) and indeterminate colitis,1 which affect the gastrointestinal tract in different ways, mainly the ileum and other segments of the jejunum, very often the colon in CD and only the colon and/or rectum in URC. These diseases have overlapping clinical and pathological characteristics; however, some have distinct features.2 , 3

There are several predisposing factors for their onset, such as genetic, environmental, and immunological factors, and an important role is played by the intestinal microbiota imbalance, as well as by changes in mucosal permeability and immune response. The risk factor to be emphasized is the reporting of similar cases in the family, especially in first-degree relatives.4 , 5 IBDs have a worldwide distribution, with increasing incidence in recent decades in all geographic areas, with two peaks of incidence, one in adolescence and another in adulthood. Children are also affected, and the incidence in this age range is also increasing.6

In CD there is transmural inflammation affecting any segment of the gastrointestinal tract, from mouth to anus, especially distal small intestine and colon, while URC is restricted to the mucosa and submucosa and can involve the colon and rectum. Both can have extraintestinal manifestations and variable severity. When clinical, radiological, endoscopic and histopathological criteria are not completely consistent, the disease is classified as indeterminate colitis.7 , 8

Nutrition is an extremely important aspect for patients with chronic diseases, especially in the pediatric age range. Nutritional problems are common in patients with IBDs, accompanied by clinical exacerbation of disease activity and remission, depending on the activity, the location, extension, severity and presence of complications. Nutritional changes can be identified in 20-85% of patients, especially in patients with CD.9 , 10

There may be growth delay, malnutrition, specific micronutrient deficiencies, or eventually even overweight and obesity. The determinants of nutritional changes are: reduction of food intake, intestinal malabsorption, gastrointestinal losses due to inflammation, increased nutritional needs due to disease activity, concomitant infections, reduced food intake due to decreased appetite or due to fear of worsening symptoms, immunosuppressive treatment, side effects of medications and even surgical resections, and other systemic complications and involvement of other organs, which may cause weight loss, anemia, anorexia, hypoalbuminemia, negative nitrogen balance and nutrient and vitamin deficiencies.11 - 13

IBDs can cause manifestations of the digestive tract as well as extradigestive ones. These conditions also determine several psychosocial and economic problems, missed days at work and school, depression, change in body image and low self-esteem, sexuality and socialization difficulties, feeding difficulties, fear to leave the house and not finding a public restroom available, among others, which limit the quality of life. Patients also report feeding problems, a fact that contributes to the worsening of the nutritional impairment, to the development of anemia, stunted growth and systemic complications.14

Nutritional alterations represent public health problems, which affect all strata of society. IBDs can aggravate nutritional deficiencies, causing malnutrition, but in some cases they may be associated with overweight as a result of drugs and aspects of binge eating. Inadequate nutritional status is a poor prognosis and may influence treatment response, as well as morbidity and mortality.15 , 16

Nutritional assessment is of great importance for all pediatric patients, especially those with IBDs, allowing early identification of nutritional alterations, and it can be performed with anthropometric data, biochemical indices, sophisticated tests, and even through nutritional survey.18 , 19 One of the most used methods is the assessment of Body Mass Index (BMI), calculated by dividing the patient's weight by the squared height. Based on the BMI vs. age charts and the z score, one can classify the nutritional status of children.20 , 21 Adequate nutritional status, growth and development are key aspects in pediatric patients from the neonatal period to adolescence, particularly in patients with chronic diseases.

There is a scarcity of studies on nutritional assessment in pediatric patients with IBDs,3 and there have been no reports in children and adolescents in Brazil. This study aimed to perform a systematic review on the nutritional implications of the presence of IBDs in children and adolescents.

Method

To develop this study, a systematic review was performed in PubMed/ MEDLINE, SciELO and LILACS databases to identify the literature published from January 2006 to January 2013, using the following terms: (Nutritional assessment OR nutritional disorders OR body compositions) AND (Inflammatory bowel diseases OR Crohn disease OR ulcerative disease) AND (Children OR pediatrics OR adolescents). Only studies published in Portuguese and English, with original data that analyzed dietary habits of children and adolescents with IBDs were included. Review studies and those with no results for pediatric patients were excluded.

Study selection was initially performed by reading the titles and abstracts of articles. In the second phase, the reading of the methods section was performed, and in the third phase, the reading of the full texts was carried out. The non-relevant articles were discarded (Fig. 1). After analyzing and interpreting the articles, the information was organized in thematic groups. As this is a systematic review, it was not necessary to submit the study to the ethics committee for approval.

Figure 1

Flowchart of the systematic review of inflammatory bowel diseases in the pediatric age range and nutritional aspects

Results

After the search for published articles on the topic, the review identified 237 studies published during the defined period on the nutritional aspects of children and adolescents with IBDs. A total of 223 articles were found in PubMed, 10 in LILACS and 4 in SciELO. After exclusions, 12 articles were selected for final assessment, and they comprised this systematic review (Fig. 1). The selected studies were carried out in four countries: United States, United Kingdom, Australia and Pakistan, with nine of them having been carried out in the United States. There were no studies carried out in Brazil. The list is shown in Table 1.

Table 1

Characteristics and description of studies on nutritional aspects in children and adolescents with inflammatory bowel diseases included in the systematic review.

Nutritional Characteristics in IBDs

The analyzed studies showed that pediatric IBD patients, especially those with CD, have alterations in nutritional status, and malnutrition is frequently reported. Aurangzeb et al 22 studied 28 children with IBD and compared them with healthy children. The first showed lower BMI z score and lower weight for age (p=0.05 and p=0.01, respectively), and lower levels of leptin, suggesting malnutrition. Almost half of these children were diagnosed in the age group of 9-12 years (prepubertal or pubertal), with the presence of nutritional impairment in an important phase of growth and development. Wiskin et al 23 assessed 55 children with IBD and found a malnutrition rate of 2.2%, according to the WHO criteria.

There is a tendency for underweight in patients with IBDs, but studies have shown some changes in that profile, such as an increase in the number of overweight or obese individuals in recent years, especially in those with URC. Long et al 24 assessed the prevalence and epidemiology of obesity in 1,598 children and adolescents aged 2-18 years with IBD and found that 23.6% were obese or overweight. The study suggests that, with the advent of treatments for IBDs, malnutrition and underweight may cease to be a marker of IBD severity, with children showing high rates of overweight and obesity, as well as the general population. Kugathasan et al 25 assessed 783 patients with IBD and showed that the majority (68%) was within the normal weight range, and that of the newly diagnosed patients with IBDs, 9-34%, depending on the type, were overweight - at a lower rate (7-24%), they had underweight or underweight risk.

Growth delay is common in patients with a diagnosis of IBD in childhood and this may be the only symptom. Wiskin et al, 23 in 2011, observed growth delay in 18.2% of the children studied. Lee et al,26 also in 2011, assessed 295 patients with IBD diagnosed between the ages of 1-18 years in a prospective cohort study and found that 22% had growth problems, according to the z score of height for age. The same authors observed a growth curve with a slight shift to the left in patients with IBD, while 11.3% of these patients had impaired final adult height. The same authors also found that patients with growth problems achieve lower mean final target height than healthy individuals.

Hood et al,27 in 2011, assessed 475 men and women with IBD aged 16, 18 and 20 years to evaluate the final adult height and found no significant differences between the height of patients with IBD and that of healthy individuals, despite the identified growth problems. These authors emphasize the importance of identifying patients with early growth retardation. Aurangzeb et al 22 and Hood et al 27 reported that those diagnosed in the prepubertal or pubertal stages are more vulnerable to pubertal and growth delay, and consequently, to a compromised final height, especially if the diagnosis occurs before Tanner stages 1 and 2. Thayu et al 28 analyzed 78 patients with CD and 669 controls aged 5 to 21 years and found older age for the same Tanner stage in CD patients, demonstrating that, in association with growth retardation, children and adolescents with IBDs often have pubertal delay.

Nutrient and vitamin deficiencies are reported, mainly vitamin D deficiency. Pappa et al,29 in 2011, assessed 448 patients with IBD and showed that hypovitaminosis D is prevalent in children and adolescents. At least one measurement of serum 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) was reported in this study and classified as optimal (>32ng/mL), suboptimal (≤2ng/mL), insufficient (≤20ng/mL) and deficient (≤15ng/mL) levels. Serum 25-OHD levels less than optimal were reported in 58.5% of patients, and insufficient or deficient levels in 20.1%.

The association of vitamin D deficiency with risk factors is similar to that of the general population, when considering geographic areas with little exposure to sunlight at certain seasons of the year (winter and spring), dark skin, high BMI and lack of vitamin D supplementation, in addition to malabsorption of calcium and vitamin D due to intestinal lesion and chronic use of medications, especially corticosteroids. Pappa et al,30 in 2006, analyzed the status of vitamin D in children with IBD, in a cross-sectional study with 130 patients, and the prevalence of deficiency (≤15ng/mL of 25-OHD) and severe deficiency (≤15ng/mL of 25-OHD) of vitamin D was present in 34.6% and 10.8%, respectively.

Pappa et al,29 in 2011, observed lower concentrations of 25-OHD in young patients with active disease; in severe disease; in those not receiving vitamin D supplements; in patients with some nutritional impairment; in patients with newly diagnosed disease, and in those with more extensive disease.

Levin et al 31 analyzed serum 25-OHD levels in 78 children and classified them as: severe deficiency (<30nmol/L); moderate deficiency (<51nmol/L) and insufficiency (between 51 and 70 nmol/L), and found 57.5% of individuals with serum 25-OHD levels lower than the ideal, and 19.2% with moderate or severe deficiency. The authors concluded that newly diagnosed patients had higher mean serum levels of 25-OHD when compared to those with long-term disease, and that patients with deficiency had longer time of exposure to corticosteroids. Other nutritional analyses were performed in the selected studies.

Aurangzeb et al,22 in 2011, found mean lower levels of serum leptin in children with IBD when compared to controls, 2.4 and 5.2pg/mL, respectively. Heyman et al,32 in 2009, found that folate levels in pediatric patients with untreated IBD was higher than that obtained in healthy controls, although folic acid intake was higher in the controls. They also observed that anemia in patients with IBD does not depend on folate levels. Sylvester et al,33 in 2009, found that lean mass and bone mineralization were significantly lower in patients with IBD, when compared to controls.

Nutritional assessment in pediatric patients with IBDs

Of the 12 selected studies, almost all patients had data on height, weight and BMI, expressed directly or as z scores. Aurangzeb et al 22 observed that the BMI z score and weight-for-age percentile in IBD patients were significantly lower than in controls (p<0.05 and p<0.01, respectively). Heyman et al 32 found that the mean BMI in patients with IBDs was lower than in controls, but the difference was not significant (18.7 and 20.1kg/m² respectively, p=0.189). Thayu et al 28 reported that patients with CD had significantly lower height and z scores of BMI than the control children (p<0.001).

Pappa et al,29 , 30 in two studies (2006 and 2011), analyzed height, age and BMI (z scores) and observed that high BMI is a risk factor for low 25-OHD levels (negative association). Kugathasan et al 25 followed the weight and height for two years and observed that BMI increased significantly during the period, reaching normal rates when compared to controls, but lean mass values remained lower than that of controls, suggesting that BMI alone is not sufficient for nutritional assessment in these patients, and the association with other methods is necessary. Kugathasan et al 25 showed that children with normal BMI can have IBDs, especially URC.

Crohn's Disease X Ulcerative Rectocolitis in Pediatric Patients

When comparing types of IBDs, there is a greater prevalence of nutritional impairment in patients with CD when compared to those with URC. Pappa et al 30 observed that patients with CD have significantly lower mean z score values ​​of weight, height, and BMI when compared to those with URC (p=0.001, p=0.002 and p=0.03), as well as albumin values (p=0.02), suggesting greater severity in CD.

When assessing excess weight and obesity in children and adolescents, it was observed that despite the tendency for increased risk of obesity and overweight in IBD, CD patients had lower values ​​when compared to those with URC. Long et al 24 found that the prevalence of obesity or overweight was 20% in patients with CD versus 30% of those with URC. CD patients with excess weight had higher rates of complications, such as IBD-related surgeries. Patients with URC who use corticosteroids have a greater association with excess weight.

Kugathasan et al 25 found a prevalence of excess weight or obesity of approximately 10% in CD, and 20% to 30% in URC. The authors also observed that the BMI value at diagnosis depends on the type of disease, with less excess weight and a higher rate of malnutrition in patients with CD. Lee et al,26 when assessing the linear growth of children and adolescents with IBD, found that growth delay is significantly more prevalent in CD than in URC, with growth problems in 88% of patients with CD and only 12% in those with URC. Unlike the previous observations, some studies found a higher prevalence of growth deficit in patients with URC.

Pappa et al 29 observed that the mean concentration of serum 25-OHD was 8.2% lower in patients with URC, when compared to those with CD, but without statistical significance (p=0.12). Levin et al 31 observed significantly lower mean levels of 25-OHD (p=0.02) in patients with URC, when compared to CD patients with serum levels of 54.4nmol/L and 73.1nmol/L. In the study by Heyman et al,32 the mean folate level was similar in patients with CD and URC.

Discussion

The assessment of the nutritional status of children and adolescents with IBDs is crucial in the clinical follow-up, to ensure normal growth and development, to define appropriate drug and nutritional therapy, and promote a better quality of life. Another aspect is the need to prevent prolonged corticosteroid therapy, due to the consequent growth impairment.34 , 35 It is essential to identify nutritional deficiencies that usually manifest as decreased weight for height and/or height for age, as well as specific nutritional deficiencies in children and adolescents with IBDs, and pubertal delay in adolescents.

Therefore, the nutritional assessment can guide the dietary therapy and adequate supplementation and provide an early correction of nutrient deficiencies, helping to reduce disease activity and minimize symptoms.36 , 37

The studies included in this review demonstrate that children and adolescents with IBDs, especially those with CD, may have nutritional impairment due to several factors, such as reduced food intake, malabsorption, high intestinal losses, increased energy expenditure due to chronic inflammation and medications.38 , 39 These effects can lead to problems such as malnutrition, underweight, growth and developmental delay, delayed onset of pubertal characteristics, anemia, osteopenia and osteoporosis, micro and macronutrient deficiencies, in addition to significant psychological problems related to self-image and social interaction with peers, difficulties in the onset of sexual activity and depression.40

Other studies have shown that there is greater nutritional impairment in CD patients when compared to those with URC, as a consequence of the greater severity and extent of the affected area in the digestive tract. CD usually affects the small intestine segments responsible for absorption, as well as frequently affecting the colon and other parts of the digestive tract.35 - 37 Not only the extent of the involvement, but also the severity, presentation, extraintestinal manifestations and comorbidities that may impair the nutritional status should be taken into account.34 , 41

If not identified and treated, malnutrition in pediatric patients may result in severe health problems, worsening prognosis and consequent reduction in immune competence, increased infections, growth and development delay, social problems and higher rates of comorbidities. Stunted growth and pubertal delay are significantly important manifestations in pediatric patients and may be the first clinical findings of this condition, an aspect observed in several studies35 - 37 emphasizing the growth delay, which was reported in 18 to 22% of patients.

Several studies have shown high rates of growth retardation, often preceding the intestinal manifestations, ranging between 5% and 88%, with CD patients experimenting higher rates of nutritional impairment when compared to patients with URC. In association with growth retardation, impairment of pubertal development is observed in 20-30% of patients, mainly in those with CD38 , 41 , 42 of multifactorial etiology.35 , 36

Other explanations for growth delay are associated with the use of medications, especially corticosteroids and hormonal disturbances caused by both the direct effects of the inflammatory processes and pubertal delay. Children with an early diagnosis of IBD in prepubertal or pubertal stages deserve special attention regarding linear growth.35 , 37 , 42

Another aspect is the change in the overweight or obesity profile in the pediatric population with IBDs, with a tendency to the increase in the number of patients with overweight or obesity, ranging from 9-34%, depending on the disease subtype, with a higher prevalence in patients with URC. In a study carried out in the United States, high BMI was found in 20-30% of patients, with the highest values ​​in patients with ulcerative rectocolitis.41 This increase in rates of overweight and obesity in pediatric patients with IBDs may be explained, in part, by the epidemic of metabolic syndrome that occurs worldwide, due to changes in eating habits.

Studies have shown that deficiencies of minerals, trace elements and vitamins are common in patients with IBDs, with vitamin D deficiency being the most common, reaching 60% in some cases.41 These several deficiencies reflect chronic blood loss, chronic diarrhea or impairment of specific absorption sites, in addition to malabsorption due to the extent of inflammation, or surgical resections.34 In some studies, the most common deficiency was that of vitamin D in patients with URC, when compared to those with CD, differing from publications in the literature that showed a higher prevalence in patients with CD.38 , 40

Conclusions

A limited number of articles was found, and no studies on this subject have been carried out in South America. Nutritional alterations of multifactorial etiology can be found in inflammatory bowel diseases in children, especially growth and pubertal delay, underweight and vitamin deficiencies.

The reported nutritional impairments were more significant in patients with Crohn's disease, and overweight and obesity more common in ulcerative rectocolitis. A detailed nutritional assessment should be performed periodically in all children and adolescents with inflammatory bowel diseases, combined with different methods and multidisciplinary resources. More studies are needed in the pediatric age range with larger sample sizes.

Introdução

As doenças inflamatórias intestinais (DII) são representadas pela retocolite ulcerativa (RCU), doença de Crohn (DC) e colites indeterminadas,1 que comprometem de modo diverso o trato gastrointestinal, sobretudo íleo e outros segmentos do jejuno, muitas vezes o colón na DC e apenas cólon e/ou reto na RCU. São condições com características clínicas e patológicas que se sobrepõem, no entanto têm algumas particularidades distintas.2 , 3

Há vários fatores predisponentes para o seu desencadeamento, tais como os genéticos, ambientais, imunológicos e um papel importante representado pelo desequilíbrio da microbiota intestinal, alterações na permeabilidade e na resposta imune da mucosa. O fator de risco a ser ressaltado é o relato de casos semelhantes na família, sobretudo em parentes de primeiro grau.4 , 5 As DII apresentam uma distribuição mundial, com incidência crescente nas ultimas décadas em todas as áreas geográficas, com dois picos de incidência, um na adolescência e outro na vida adulta. As crianças também são acometidas e a incidência nesta faixa etária também vem aumentando.6

Na DC há inflamação transmural, afetando qualquer segmento do trato gastrointestinal, da boca ao ânus, principalmente intestino delgado distal e colón, enquanto a RCU fica restrita à mucosa e submucosa, podendo acometer o colón e o reto. Ambas podem ter manifestações extraintestinais e gravidade variável. Quando os critérios clínicos, radiológicos, endoscópicos e histopatológicos não são completamente consistentes, a doença é classificada como Colite Indeterminada.7 , 8

A nutrição representa um aspecto de extrema importância para portadores de doenças crônicas, sobretudo na faixa etária pediátrica. Problemas nutricionais são comuns em pacientes portadores de DII acompanhada de quadros com exacerbação de atividade inflamatória e remissão, a depender da atividade, da localização, da extensão, da gravidade e da presença de complicações. Alterações nutricionais podem ser identificadas em 20 a 85% dos pacientes, em especial naqueles portadores de DC.9 , 10 Pode haver retardo no crescimento, desnutrição, deficiências específicas de micronutrientes ou, eventualmente, até sobrepeso e obesidade. Como determinantes das alterações nutricionais estão: redução da ingestão alimentar, má absorção intestinal, perdas gastrointestinais decorrentes da inflamação, necessidade nutricional aumentada pela atividade da doença, infecções concomitantes, diminuição da ingestão pela diminuição do apetite ou devido ao medo da piora dos sintomas, tratamento imunossupressor, efeitos colaterais das medicações e até ressecções cirúrgicas e outras complicações sistêmicas e acometimento de outros órgãos, que podem determinar perda de peso, anemia, anorexia, hipoalbuminemia, balanço nitrogenado negativo e deficiências de nutrientes e vitaminas.11 - 13

As DII podem causar manifestações do trato digestório e extradigestivas. Estas condições também determinam vários problemas psicossociais e econômicos, falta ao trabalho e escola, depressão, alteração de imagem corporal e baixa autoestima, dificuldades de socialização e sexualidade, dificuldades com a alimentação, medo de sair e medo de não encontrar banheiro público disponível, entre outros, que limitam a qualidade de vida. Pacientes relatam problemas com alimentação, fato que contribui para o agravamento do comprometimento nutricional, para desenvolvimento de anemia, parada no crescimento, além de complicações sistêmicas.14 Alterações nutricionais representam problemas de saúde pública, que afetam todas as camadas da sociedade. As DII podem agravar o quadro de carência nutricional, determinando desnutrição, mas, em alguns casos, podem se associar a sobrepeso, em decorrência dos medicamentos e aspectos de compulsão alimentar. O estado nutricional inadequado é um fator prognóstico ruim e pode influenciar a resposta ao tratamento e a morbidade e mortalidade.15 , 16

A avaliação nutricional é de grande importância para todos pacientes pediátricos, especialmente os portadores das DII, permitindo reconhecimento precoce das alterações nutricionais e pode ser realizada com dados antropométricos, índices bioquímicos, testes sofisticados e, até, por meio de inquérito nutricional.18 , 19 Um dos métodos mais utilizados é a avaliação do Índice de Massa Corporal (IMC), calculado através da divisão do peso do paciente pela segunda potência de sua altura. Baseando-se nos gráficos IMC x Idade e a partir do escore z, pode-se classificar o estado nutricional das crianças.20 , 21 Estado nutricional, crescimento e desenvolvimento adequados são aspectos fundamentais na faixa etária pediátrica desde o período neonatal até a adolescência, sobretudo em pacientes com doenças crônicas.

Há uma grande carência de estudos sobre avaliação nutricional em pediatria nos portadores de DII3 e, no Brasil, não há relatos em crianças e adolescentes. O presente estudo teve como objetivo realizar revisão sistemática sobre as repercussões nutricionais da presença de DII em crianças e adolescentes.

Método

Para desenvolver este estudo, foi realizada revisão sistemática nas bases de dados PUBMED/MEDLINE, Scielo e LILACS, visando identificar a literartura publicada, no período de janeiro de 2006 a janeiro de 2013, os termos de busca: (Nutritional assessment OR nutritional disorders OR body compositions) AND (Inflammatory bowel diseases OR Crohn disease OR ulcerative disease) AND (Children OR pediatrics OR adolescents). Foram incluídos apenas estudos em língua portuguesa e inglesa com dados originais que analisaram aspectos nutricionais em crianças ou adolescentes portadores de DII. Foram excluídos estudos de revisão e sem resultados para a faixa pediátrica. A seleção de estudos foi realizada inicialmente por meio da leitura dos títulos e resumos dos artigos. No segundo momento, foi realizada a leitura dos métodos, e no terceiro momento, foi feita a leitura completa dos artigos. Os artigos não relevantes foram descartados (fig. 1). Após análise e interpretação dos artigos, as informações foram organizadas em grupos temáticos. Por se tratar de revisão sistemática, não foi necessária submissão ao comitê de ética.

Figura 1

Diagrama de fluxo da revisão sistemática sobre doenças inflamatórias intestinais em pediatria e aspectos nutricionais

Resultados

Após a busca de estudos na literatura sobre o tema, o processo de revisão identificou 237 estudos publicados no período sobre aspectos nutricionais de crianças e adolescentes com DII. Foram encontrados 223 artigos no PUBMED, 10 no LILACS e 4 no Scielo. Após exclusões, 12 artigos foram selecionados para avaliaçõ final e compuseram esta revisão sistemática (fig. 1). Os estudos selecionados se originaram de quatro países Estados Unidos, Reino Unido, Austrália e Paquistão, sendo nove dos Estados Unidos. Não foram encontrados estudos brasileiros. A lista pode ser vista na tabela 1.

Tabela 1

Características e descrição dos estudos sobre aspectos nutricionais em crianças e adolescentes com doenças inflamatórias intestinais incluídas na revisão sistemática.

Características Nutricionais em DII

Os estudos analisados demonstraram que pacientes pediátricos com DII, principalmente aqueles portadores de DC, apresentam alteração no estado nutricional e a desnutrição é frequentemente relatada. Aurangzeb et al22 analisaram 28 crianças portadoras de DII e compararam com crianças sadias. As primeiras mostraram menor z score de IMC e menor peso para idade (p=0,05 e p=0,01, respectivamente), além de menores níveis de leptina, sugerindo desnutrição. Quase metade dessas crianças foi diagnosticada na faixa etária de 9 a 12 anos (pré-púbere ou púbere), com presença de comprometimento nutricional numa importante fase de crescimento e desenvolvimento. Wiskin et al 23 analisaram 55 crianças com DII e encontraram taxa de desnutrição de 2,2%, segundo critérios da OMS.

Há uma propensão para o baixo peso em pacientes com DII, mas os estudos mostraram algumas mudanças nesse perfil, como aumento nos ultimos anos do número de portadores de sobrepeso ou obesidade, principalmente naqueles com RCU. Long et al 24 analisaram a prevalência e a epidemiologia da obesidade em 1598 crianças e adolescentes de 2 a 18 anos portadores de DII e constataram que 23,6% estavam com obesidade ou sobrepeso. O estudo sugere que, com o advento dos tratamentos para DII, a desnutrição e o baixo peso podem deixar de ser um marcador de gravidade das DII, passando as crianças a terem altas taxas de sobrepeso e obesidade, assim como a população geral. Kugathasan et al 25 analisaram 783 pacientes com DII e demonstraram que a maioria (68%) está na faixa de peso normal e que, dos pacientes recém-diagnosticados com DII, 9 a 34%, a depender do tipo, apresentam sobrepeso e uma taxa menor (7 a 24%), tinha baixo peso ou risco de baixo peso.

O retardo de crescimento é comum em pacientes com diagnóstico de DII na infância e este pode ser o único sintoma. Wiskin et al,23 em 2011, encontraram déficit de crescimento em 18,2% das crianças estudadas. Lee et al.,26 também em 2011, analisaram 295 pacientes com DII diagnosticados entre 1 a 18 anos em uma coorte prospectiva e encontraram 22% com problemas no crescimento, segundo eo score z de altura para idade. Os mesmos autores observaram, entre os portadores de DII, uma curva de crescimento com um discreto desvio para esquerda, sendo que 11,3% desses pacientes tiveram comprometimento da altura adulta final. Os mesmos autores encontraram ainda que pacientes com problemas de crescimento alcançam altura média final alvo menor que indivíduos sadios. Hood et al,27 em 2011, analisaram 475 homens e mulheres portadoras de DII com 16, 18 e 20 anos para avaliarem a altura adulta final e não encontraram diferenças significativas entre a altura de portadores de DII e indivíduos saudaveis, apesar dos problemas de crescimento identificados. Estes autores reforçam importância de identificar pacientes com retardo de crescimento precocemente. Aurangzeb et al 22 e Hood et al 27 relataram que aqueles diagnosticadas nas fases prépúbere ou púbere são mais vulneráveis ao atraso puberal e de crescimento e, consequentemente, ao comprometimento da altura final, principalmente se o diagnóstico acontece antes dos estágios 1 e 2 de Tanner. Thayu et al 28 analisaram 78 pacientes com DC e 669 controles entre 5 e 21 anos e encontraram, em pacientes com DC, idade maior para um mesmo estágio de Tanner, demonstrando que, em associação com retardo de crescimento, crianças e adolescentes com DII frequentemente apresentam atraso puberal.

Deficiências de nutrientes e vitaminas são relatadas, principalmente a deficiência de vitamina D. Pappa et al,29 em 2011, analisaram 448 pacientes com DII e mostraram que a hipovitaminose D é prevalente em crianças e adolescentes. Pelo menos uma medida da concentração sérica de 25 hidroxivitamina D (25OHD) foi relatada nesse estudo e classificada em: concentração ideal (>32ng/mL), abaixo do ideal (≤2ng/mL), insuficiente (≤20ng/mL) e concentração deficiente (≤15ng/mL). Foram descritos níveis séricos de 25 OHD abaixo do ideal em 58,5% dos pacientes e níveis insuficientes ou deficientes em 20,1%. A associação de deficiência de vitamina D com fatores de risco é semelhante à da população geral, quando se consideram áreas geográficas com pouca exposição à luz solar em certas estações do ano (inverno e primavera), pele escura, IMC alto, falta de suplementação de vitamina D, além de má absorção de cálcio e vitamina D por lesão intestinal e uso crônico de medicamentos, especialmente corticosteroides. Pappa et al,30 em 2006, analisaram o estado de vitamina D em crianças com DII, em um estudo transversal com 130 pacientes, sendo a prevalência de deficiência (≤15ng/mL de 25 OHD) e de deficiência grave (≤15 ng/mL de 25 OHD) de vitamina D presente em 34,6% e 10,8%, respectivamente. Pappa et al,29 em 2011, observaram concentrações de 25 OHD mais baixas nos pacientes jovens com doença ativa, na doença grave, naqueles que não tomavam suplementos de vitamina D, nos pacientes com algum comprometimento nutricional, com diagnóstico recente e naqueles com maior extensão da doença. Levin et al 31 analisaram concentração sérica de 25 OHD em 78 crianças e classificaram em: deficiência grave (<30 nmol/L); deficiência moderada (<51nmol/L) e insuficiência (entre 51 e 70nmol/L), tendo encontrado 57,5% com níveis séricos de 25 OHD abaixo do ideal e 19,2% com deficiência moderada ou grave. Os autores concluiram que pacientes recém-diagnosticados tinham nível sérico médio de 25 OHD maior do que aqueles com doença de longa duração e que pacientes com deficiência tinham maior tempo de exposição a corticosteroides.Outras análises nutricionais foram feitas nos estudos selecionados. Aurangzeb et al,22 em 2011, encontraram nível médio de leptina sérica menor em crianças com DII, comparadas relação aos pacientes controles, sendo os valores de 2,4 e 5,2pg/mL, respectivamente. Heyman et al,32 em 2009, observaram que a concentração de folato em pacientes pediátricos com DII e não tratados foi maior do que a obtida em controles saudáveis, apesar da ingestão de acido fólico ter sido maior nos controles. Observaram, também, que a anemia em pacientes com DII é independente da concentração de folato. Sylvester et al 33 em 2009, observaram que a massa magra e a mineralização óssea foram significativamente menores em pacientes com DII, quando comparados aos controles.

Avaliação nutricional em doença inflamatória intestinal em pediatria

Dos 12 estudos selecionados, quase todos tinham dados de altura, peso e IMC, expressos de forma direta ou em z escores. Aurangzeb et al 22 observaram que o z escore do IMC e o peso-por-idade em percentil nos pacientes de DII são significantemente menores do que nos controles (p<0,05 e p< 0,01, respectivamente). Heyman et al 32 verificaram que o IMC médio nos portadores de DII é inferior aos controles, porém a diferença não é significante (18,7 e 20,1Kg/m² respectivamente; p=0,189). Thayu et al 28 relataram que pacientes com DC tinham estatura e z escore de IMC significativamente menores do que as crianças controles (p<0,001). Pappa et al,29 , 30 em dois estudos (2006 e 2011), analisaram altura, idade e IMC (z escores) e observaram que o IMC elevado é fator de risco para baixo nível de 25 OHD (associação negativa). Kugathasan et al 25 acompanharam o peso e a altura durante dois anos e notaram que o IMC aumentou significantemente durante o período, alcançando taxas normais, comparando-se com os controles, porém os valores de massa magra permaneceram inferiores aos controles, sugerindo que o IMC isolado não é suficiente para a avaliação nutricional nestes pacientes e necessita da associação com outros métodos. Kugathasan et al 25 demonstraram que crianças com IMC normal podem ter DII, principalmente RCU.

Doença de Crohn X Retocolite Ulcerativa em Pediatria

Quando comparados os tipos de DII, nota-se maior prevalência de comprometimento nutricional nos pacientes com DC em relação àqueles com RCU. Pappa et al30 observaram que pacientes com DC tem valores médios de z escore de peso, altura e IMC significantemente inferiores, quando comparados com os de RCU (p=0,001, p=0,002 e p=0,03), assim como valores de albumina (p=0,02), sugerindo maior gravidade na DC.

Ao estudar o sobrepeso e a obesidade em crianças e adolescentes, notou-se que, apesar da propensão para o aumento dos riscos desses na DII, pacientes com DC apresentaram valores inferiores em relação àqueles com RCU. Long et al 24 observaram que a prevalência de obesidade ou sobrepeso foi de 20% nos pacientes com DC versus 30% daqueles com RCU. Portadores de DC com excesso de peso experimentaram maiores taxas de complicações, tais como cirurgias relacionadas à DII. Pacientes com RCU que usam corticosteroides experimentam maior associação com excesso de peso. Kugathasan et al 25 encontraram prevalências de sobrepeso ou de obesidade, cerca de 10% em DC e 20 a 30% em RCU. Esse autor observou, também, que o valor de IMC no momento do diagnóstico depende do tipo de doença, havendo menos sobrepeso e maior taxa de desnutrição nos pacientes com DC. Lee et al,26 ao avaliarem o crescimento linear de crianças e adolescentes com DII, observaram que o retardo de crescimento é significantemente mais prevalente na DC do que na RCU, com problemas de crescimento em 88% dos pacientes com DC e apenas 12% naqueles com RCU. Ao contrário das observações anteriores, alguns estudos encontraram maiores prevalências de déficits em portadores de RCU. Pappa et al 29 observaram que a concentração média de 25 OHD sérico foi 8,2% menor nos pacientes com RCU, quando comparados àqueles com DC, porém não houve significância estatística (p=0,12). Levin et al 31 notaram níveis médios de 25 OHD significantemente inferiores (p=0,02) em portadores de RCU, quando comparados aos pacientes com DC, com valores séricos de 54,4 nmol/L e 73,1nmol/L. No estudo de Heyman et al,32 a concentração média de folato foi semelhante para os pacientes de DC e RCU.

Discussão

A avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes portadores de DII é fundamental no acompanhamento clínico para garantir crescimento e desenvolvimento normais, estabelecer terapia medicamentosa e nutricional adequadas e favorecer uma melhor qualidade de vida. Outro aspecto é a necessidade de evitar a corticoterapia prolongada, pelo comprometimento do crescimento.34 , 35 É essencial identificar deficiências nutricionais que normalmente manifestam-se por meio da diminuição de peso para altura e/ou altura para idade, bem como deficiências nutricionais específicas em crianças e adolescentes portadores de DII, assim como o atraso nas características pubertárias nos adolescentes. Nesse sentido, a avaliação nutricional pode nortear a terapia dietética e a suplementação adequada e corrigir precocemente deficiências de nutrientes, contribuindo para diminuir a atividade da doença e minimizar os sintomas.36 , 37

Os estudos aqui analisados demonstram que crianças e adolescentes com DII, principalmente aqueles portadores de DC, podem apresentar comprometimento no estado nutricional devido a vários fatores, tais como redução da ingestão alimentar, má absorção, perdas intestinais elevadas, gasto energético aumentado pela inflamação crônica e medicamentos.38 , 39 Estas repercussões podem gerar problemas como desnutrição, baixo peso, retardo no crescimento e desenvolvimento, retardo no aparecimento dos caracteres puberais, anemia, osteopenia e osteoporose, deficiências de micro e macronutrientes, além de problemas psicológicos significativos relacionados com a autoimagem e a interação social com seus pares, dificuldades no início da vida sexual e depressão.40

Outros estudos demonstram haver um maior comprometimento nutricional nos pacientes de DC em relação àqueles com RCU, em consequência da maior gravidade e extensão da área acometida no trato digestório. Habitualmente a DC atinge segmentos do intestino delgado responsáveis pela absorção, além de frequentemente acometer o cólon e outras áreas do tubo digestivo.35 - 37 Não só a extensão do acometimento, mas também a gravidade, a forma de apresentação, as manifestações extraintestinais e comorbidades que podem comprometer o estado nutricional devem ser levadas em consideração.34 , 41 Se não identificada e tratada, a desnutrição em pacientes pediátricos pode causar graves problemas para a saúde, com piora do prognóstico e consequente redução da competência imunológica, aumento de infecções, retardo no crescimento e no desenvolvimento, problemas sociais e maiores taxas de comorbidades. A parada no crescimento e o retardo dos caracteres pubertários são manifestações da faixa pediátrica de importância significativa e podem ser os primeiros achados clínicos nesta condição, aspecto observado em várias publicações,35 - 37 enfatizando-se o retardo de crescimento relatado em 18 a 22% dos pacientes. Diversos estudos demonstram altas taxas de retardo de crescimento, muitas vezes antecedendo as manifestações intestinais, variando entre 5% e 88%, sendo que os pacientes com DC experimentaram maiores taxas de comprometimento nutricional quando comparados com os portadores de RCU. Em associação com o retardo de crescimento, há comprometimento do estado puberal em 20 a 30% dos pacientes, principalmente nos portadores de DC38 , 41 , 42 com causas multifatoriais.35 , 36 Outras explicações para o retardo do crescimento estão relacionadas ao uso de medicamentos, sobretudo corticoterapia e distúrbios hormonais causados tanto pelos efeitos diretos dos processos inflamatórios quanto pelo retardo da puberdade. Crianças com diagnostico precoce de DII nas fases pré-púbere ou púbere merecem atenção especial para o seu crescimento linear.35 , 37 , 42

Outro aspecto é a mudança no perfil de sobrepeso ou obesidade na população pediátrica com DII, com tendência ao aumento do número de pacientes com sobrepeso ou obesidade, variando de 9-34%, a depender do subtipo da doença, com maior prevalência em portadores de RCU. Em estudo realizado nos Estados Unidos, foi encontrado IMC elevado em 20 a 30% dos pacientes, estando os valores mais elevados nos portadores de RCU.41 Esse aumento dos índices de sobrepeso e obesidade em pacientes pediátricos com DII pode ser explicado, em parte, pela presente epidemia de síndrome metabólica que ocorre no mundo, devido às mudanças de hábitos alimentares.

Estudos demonstram que deficiências de minerais, oligoelementos e vitaminas são comuns em portadores de DII, sendo a deficiência de vitamina D a mais comum, chegando a 60% em alguns casos.41 Estas várias deficiências refletem uma perda crônica de sangue, diarreia crônica ou comprometimento de sítios específicos de absorção, além da má absorção difusa por conta da extensão da inflamação ou ressecções cirúrgicas.34 Em alguns estudos, a deficiência mais comum foi a de vitamina D nos pacientes com RCU, quando comparados aos com DC, diferentemente das publicações da literatura nas quais há maior prevalência nos portadores de DC.38 , 40

Conclusões

Um numero limitado de artigos foi encontrado e não há estudos sobre o tema na América do Sul. Há alterações nutricionais de etiologia multifatorial nas doenças inflamatórias intestinais em pediatria, ressaltando-se parada no crescimento e desenvolvimento puberal, baixo peso e deficiências vitamínicas. Os comprometimentos nutricionais relatados foram mais expressivos nos pacientes portadores de Doença de Crohn, e o sobrepeso e obesidade mais frequentes na Retocolite Ulcerativa. A avaliação nutricional detalhada deve ser realizada periodicamente em todas as crianças e adolescentes portadores de doenças inflamatórias intestinais, combinada com diferentes métodos e recursos multidisciplinares. São necessários mais estudos na faixa etária pediátrica com populações mais numerosas.