Assessment of inhaler techniques employed by patients with respiratory diseases in southern Brazil: a population-based study.

OBJECTIVE: To identify incorrect inhaler techniques employed by patients with respiratory diseases in southern Brazil and to profile the individuals who make such errors.
METHODS: This was a population-based, cross-sectional study involving subjects ≥ 10 years of age using metered dose inhalers (MDIs) or dry powder inhalers (DPIs) in 1,722 households in the city of Pelotas, Brazil.
RESULTS: We included 110 subjects, who collectively used 94 MDIs and 49 DPIs. The most common errors in the use of MDIs and DPIs were not exhaling prior to inhalation (66% and 47%, respectively), not performing a breath-hold after inhalation (29% and 25%), and not shaking the MDI prior to use (21%). Individuals ≥ 60 years of age more often made such errors. Among the demonstrations of the use of MDIs and DPIs, at least one error was made in 72% and 51%, respectively. Overall, there were errors made in all steps in 11% of the demonstrations, whereas there were no errors made in 13%.Among the individuals who made at least one error, the proportion of those with a low level of education was significantly greater than was that of those with a higher level of education, for MDIs (85% vs. 60%; p = 0.018) and for DPIs (81% vs. 35%; p = 0.010).
CONCLUSIONS: In this sample, the most common errors in the use of inhalers were not exhaling prior to inhalation, not performing a breath-hold after inhalation, and not shaking the MDI prior to use. Special attention should be given to education regarding inhaler techniques for patients of lower socioeconomic status and with less formal education, as well as for those of advanced age, because those populations are at a greater risk of committing errors in their use of inhalers.

Introduction

Controlled-dose inhalers are the primary means of delivering treatment for respiratory diseases, such as asthma and COPD, both of which have a significant prevalence worldwide.( 1 , 2 )

The inclusion of these inhalers in the routine treatment of respiratory diseases occurred in the 1950s, with the development of the first metered dose inhalers (MDIs). Subsequently, in the 1990s, dry powder inhalers (DPIs) were developed. ( 3 - 5 ) The drugs delivered through such inhalers have bronchodilating and/or anti-inflammatory activity. ( 1 , 3 , 6 ) Their deposition directly in the target organ has advantages, such as a reduction in systemic adverse effects and a rapid reduction in symptoms. ( 4 , 6 , 7 )

Each type of inhaler device has specific characteristics that are relevant to its correct use. The choice of inhaler to be prescribed depends on a number of factors, ranging from patient familiarity with the technique for use of a given inhaler and the degree of deposition in the airways to cost-benefit ratio, portability, and patient cognition.( 8 - 11 )

A factor that has been documented as one of the major contributors to poor asthma and COPD control, resulting in an increased number of emergency room visits and preventable hospitalizations, is incorrect inhaler technique.( 12 , 13 )

Therefore, the objective of the present study was to identify, through a checklist of steps for performing the inhaler technique, the most common errors made by patients and to profile the individuals who make such errors.

Methods

The present open-label, uncontrolled, cross-sectional, observational study was part of a population-based, cross-sectional study conducted in 2012 and involving subjects ≥ 10 years of age in 1,722 households in the city of Pelotas, Brazil.( 14 )

Those who reported having received a physician diagnosis of asthma, bronchitis, or emphysema and who used controlled-dose inhalers were invited to participate in the present study, which was conducted between May and September of 2012. Inhaler technique was assessed, and a small questionnaire, which was additional to the main study, was administered to collect information on inhaler use. Those who required assistance from others to use the inhaler or who used the MDI with a spacer and a mask were excluded because they would not complete the steps included in the checklist.

The variables collected in the main study that were also analyzed in the present study were gender, age, level of education (in years of schooling), and socioeconomic status, as determined on the basis of the Indicador Econômico Nacional (IEN, National Economic Indicator), categorized into tertiles. Participants were asked who had recommended using an inhaler (pulmonologists, general practitioners, other specialists, or lay people), whether the physician had provided inhaler technique demonstration to them at the time of prescription (yes/no), the frequency of inhaler use (chronic or only during exacerbations), and where the inhaler had been acquired (at an ordinary pharmacy, through the Brazilian Popular Pharmacy program,( 15 ) through the public health care system, or others).

Inhaler technique was assessed using a checklist established for each inhaler model on the basis of the Third Brazilian Consensus on Asthma Management recommendations for the use of inhalers.( 8 ) Questionnaire completion and technique assessment were conducted in the participant's household by two trained interviewers. Observation of technique consisted of asking inhaler users to demonstrate how they took their treatment by using their own inhaler or a placebo device provided at the time of the interview. After completion of the checklist, individuals received instructions regarding the steps that needed to be corrected. Subsequently, data were entered in duplicate into EpiData, version 3.1 (EpiData Association, Odense, Denmark) and checked for inconsistencies.

Patient performance of inhaler technique was assessed in different ways: 1) main inhalation steps: pre-inhalation (including dose preparation); inhalation (from breathing out before breathing in to drug inhalation); and post-inhalation (breath-holding at the end of inhalation and repeating the procedure if necessary). This information allowed the creation of dichotomous variables; each fully completed step was categorized as "yes/no", according to the specific characteristics of each inhaler; 2) occurrence of at least one error as per the checklist items, categorized as "yes/no"; and 3) proportion of committed errors as per the checklist items, which originated a continuous variable. The last two assessment categories included from breathing out before inhalation to breath-holding at the end of inhalation.

Results were described by using inhalers as the unit of analysis, because each inhaler has particular characteristics of use, even when used by the same individual. We used absolute and relative frequencies and their 95% CIs. Bivariate analyses were performed by using the chi-square test for heterogeneity and the test for linear trends for dichotomous outcomes, as well as the Kruskal-Wallis test for non-normally distributed numerical outcomes. We used the STATA statistical software package, version 12.0 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).

Similarly to the main study, this stage of the project was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Pelotas School of Medicine (Protocol no. 77/11; December 1, 2011), and substudy participants or their legal guardians gave written informed consent.

Results

Figure 1 describes the main study sample and the substudy sample. The substudy sample consisted of 110 individuals who agreed to undergo inhaler technique assessment. In total, 143 inhalers (94 MDIs and 49 DPIs) were used. Of the 146 inhaler users identified in the main study, 21 (14.4%) declined to participate or were not located during the course of the substudy, 8 (5.5%) were excluded because they were unable to perform the inhaler technique without assistance, and 7 (4.8%) were excluded because they used a spacer with a mask.

Figure 1

Flowchart of sample composition.

Of the 49 DPIs used, 40 were capsule inhalers, 7 were Diskus inhalers, and 2 were Turbuhalers. Other models were not used among the study participants, except for Respimat inhalers, which were used by 3 individuals. This model was excluded from the analyses because the technique for using it has special characteristics and because of the small number of observations.

Most inhalers were acquired at an ordinary pharmacy (77%), whereas some were acquired through the public health care system (11%) and some were acquired through the Brazilian Popular Pharmacy program (10%). The remaining inhalers were acquired otherwise, such as through donations or by lawsuit.

The most common errors in the use of MDIs and DPIs were not exhaling prior to inhalation (an error made by more than half of the total sample) and failure to breath-hold after inhalation (Table 1). In the assessment of DPI technique, not shaking the inhaler and not waiting 15-30 seconds prior to a second inhalation (among those who took more than one dose) were also common. The proportions of all errors, as per the checklist items, were higher in the 60-or-older age group, except for the error of not exhaling prior to inhalation via an MDI, which showed relative homogeneity among all age groups.

Table 1

Errors in metered dose and dry powder inhaler techniques, i.e., inhaler technique steps that were performed incorrectly, in the total sample and by age group (N = 143 inhalers).a

Error	Total sample	Age group
		10-19 years	20-59 years	60 years or older
Metered dose inhaler	(n = 94)	(n = 24)	(n = 61)	(n = 9)
Not shaking the inhaler	20 (21.3)	6 (25.0)	11 (18.0)	3 (33.3)
Not holding the mouthpiece vertically 4-5 cm away from the mouth or between the lips	3 (3.2)	1 (4.2)	2 (3.3)	0 (0.0)
Not keeping the mouth open	2 (2.1)	1 (4.2)	1 (1.6)	0 (0.0)
Not exhaling normally	62 (66.0)	16 (66.7)	41 (67.2)	5 (66.0)
Not actuating the inhaler at the start of a slow and deep inhalation	7 (7.5)	1 (4.2)	4 (6.6)	2 (22.2)
Failure to breath-hold for at least 10 seconds after inhalation	27 (28.7)	7 (29.2)	16 (26.2)	4 (44.4)
Not waiting 15-30 seconds prior to each actuationb	45 (57.7)	11 (55.0)	26 (54.2)	8 (88.9)
Dry powder inhaler	(n = 49)	(n = 4)	(n = 29)	(n = 16)
Error in dose preparation (all models)	3 (6.1)	0 (0.0)	0 (0.0)	3 (18.8)
Not exhaling normally	23 (46.9)	1 (25.0)	12 (41.4)	10 (62.5)
Not placing the inhaler in the mouth	1 (2.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	1 (6.3)
Not inhaling as fast and as deeply as possible	3 (6.1)	0 (0.0)	0 (0.0)	3 (18.7)
Failure to breath-hold for 10 seconds after inhalation	12 (24.5)	0 (0.0)	7 (24.1)	5 (31.3)
Single-dose dry powder inhaler: not inhaling again, more deeply than before, if there is powder left in the capsulec	7 (17.5)	1 (25.0)	2 (8.7)	4 (30.7)

Table 2 shows the description of inhaler use in the sample by sociodemographic and prescription characteristics, as well as the distribution of inhaler technique errors by those characteristics. Among MDI and DPI users, 72% and 51%, respectively, made some error during drug inhalation. The mean proportion of errors as per the checklist items was 21%. Those with a low level of education (up to 8 years of schooling) made more errors in the use of the two types of inhaler than did those with a higher level of education. Likewise, there were significant differences among the IEN tertiles in terms of the occurrence of any MDI technique error and the mean proportion of errors, with this proportion being greatest among the most economically disadvantaged. The differences in performance of inhaler technique among the other variables showed no statistical significance.

Table 2

Description of inhaler use, by demographic variables, socioeconomic variables, source of recommendation, technique demonstration, and frequency of use (N = 143 inhalers).

Variable	Metered dose inhaler			Dry powder inhaler			Mean percentage of errors (SE)†	p
	n (%)	% of any error in technique (95% CI)	p	n (%)	% of any error in technique (95% CI)	p
Gender
Male	29 (30.8)	65.5 (47.7-83.4)	0.323	16 (32.6)	43.8 (18.0-69.5)	0.478	19.1 (21.5)	0.379
Female	65 (69.2)	75.4 (64.7-86.1)		33 (67.4)	54.5 (36.8-72.2)		21.8 (20.0)
Age, years
10-19	24 (25.5)	79.2 (62.4-96.0)	0.376*	4 (8.2)	25.0 (0.0-75.3)	0.219*	19.5 (17.7)	0.399
20-39	32 (34.0)	71.9 (55.8-87.9)		10 (20.4)	50.0 (16.5-83.5)		17.5 (15.0)
40-59	29 (30.9)	69.0 (51.6-86.3)		19 (38.8)	47.4 (23.7-71.0)		21.3 (22.2)
60 or older	9 (9.6)	66.7 (33.5-99.8)		16 (32.7)	62.5 (37.4-87.6)		27.8 (26.4)
Level of education, years
0-8	46 (48.9)	84.8 (74.1-95.4)	0.018*	16 (32.7)	81.3 (61.0-100.0)	0.010*	27.5 (18.0)	< 0.001
9-11	28 (29.8)	60.7 (42.0-79.4)		16 (32.7)	37.5 (12.4-62.6)		16.7 (21.2)
12 or more	20 (21.3)	60.0 (37.7-82.3)		17 (34.7)	35.3 (11.3-59.3)		15.0 (20.6)
IEN, tertilesa
1 (the poorest)	25 (26.9)	88.0 (74.8-100.0)	0.044*	11 (22.5)	72.7 (44.4-100.0)	0.080*	27.2 (17.4)	0.017
2	38 (40.9)	71.1 (56.2-85.9)		22 (44.9)	50.0 (28.1-71.9)		21.3 (22.0)
3 (the richest)	30 (32.3)	63.3 (45.6-81.1)		16 (32.7)	37.5 (12.4-62.6)		16.0 (19.5)
Recommendation for inhaler use
Pulmonologist	35 (37.2)	60.0 (43.3-76.7)	0.090	35 (72.9)	44.4 (27.6-61.3)	0.125	17.3 (20.8)	0.073
General practitioner/another specialist	49 (52.1)	81.6 (70.5-92.7)		13 (27.1)	69.2 (42.4-96.0)		25.3 (20.0)
Non-physician	10 (10.6)	70.0 (39.7-100.0)		0 (0.0)	-		20.0 (16.3)
Received a demonstration by a physician
Yes	52 (55.3)	69.2 (56.4-82.1)	0.375	36 (73.5)	43.2 (26.6-59.8)	0.056	18.4 (20.3)	0.112
No	32 (34.0)	78.1 (63.4-92.9)		13 (26.5)	75.0 (48.7-100.0)		26.3 (21.0)
Frequency of use
Chronic	23 (24.5)	69.6 (50.1-89.0)	0.732	31 (63.3)	54.8 (36.5-73.1)	0.483	23.0 (21.3)	0.216
Attacks	71 (75.5)	73.2 (62.7-83.7)		18 (36.7)	44.4 (20.2-68.7)		19.7 (19.9)
TOTAL	94 (100)	72.4 (63.1-81.6)		49 (100)	51.0 (36.5-65.5)		20.9 (20.4)

IEN: Indicador Econômico Nacional (National Economic Indicator). an = 142. p values determined with the chi-square test for heterogeneity, except otherwise indicated.trend. *Chi-square test for trend. †Kruskal-Wallis test

Figure 2 shows a Venn diagram of the inhaler technique at three steps: pre-inhalation; inhalation; and post-inhalation. There were no errors made in only 13% of the demonstrations, whereas there were errors made in all steps in 11% of the demonstrations during the completion of the checklist.

Figure 2

Venn diagram showing the proportions of correct demonstrations by inhaler use step (N = 143 inhalers). Step 1, pre-inhalation, with correct dose preparation. Step 2: exhalation and correct positioning of the inhaler at the mouth until the end of inhalation. Step 3: correct completion of the technique. In 16 demonstrations (11%), there were errors made in all steps.

Discussion

The present study describes patient difficulties in using inhalers in the treatment of asthma and COPD. Being a population-based study, it makes it possible to establish a general profile of users of this type of medication, whether they are patients who are being followed at a health care facility, they are those who haven't had a medical visit for a long time, or they are those to whom inhaler use was recommended by lay people.

One limitation of the present study is that we did not assess issues related to the severity/staging of respiratory diseases or the appropriateness of the recommended inhalation treatment, nor did we investigate associations of that treatment with control of lung diseases, which could reinforce the need for proper inhaler technique. In addition, because of the limited sample size, there was no statistical power to detect some associations between technique performance and certain characteristics of individuals. It was only possible to detect significant differences (p ≤ 0.05) for prevalence ratios equal to or greater than 1.5.

Another possible limiting factor of our results is information bias. Although inhaler users were not previously informed that their technique would be assessed, they may have performed the technique more correctly because they were being watched, that performance being different from their routine performance and the number of detected errors being smaller. Also, it was not possible to objectively determine whether the inspiratory flow from the DPIs achieved the minimum speed recommended for the different inhalers.

The proportion of occurrence of any inhaler technique error, as per the checklist, relative to the number of inhalers tested was smaller than expected given previous findings in the literature: in one study, although patients reported knowing the proper inhaler technique, approximately 90% made some error.( 16 ) In addition, in a telephone survey, 77 of 87 respondents reported that their technique had never been checked by a health care professional, and, of 26 patients selected for a demonstration, none achieved satisfactory performance.( 17 ) In contrast, a study conducted in the state of Bahia, Brazil, reported that more than half of the individuals studied showed good inhaler technique for all inhaler models; however, the sample consisted of individuals who received follow-up and underwent inhaler technique assessment periodically, and the criterion for classification of patient performance of the technique as good was 75% of steps correctly completed or more.( 18 )

The characteristics of patients requiring inhaler use also deserve significant attention at the time of prescription. Previous studies have reported that elderly patients make more errors because they have cognitive changes, among other factors. ( 12 , 19 , 20 ) In our study, the proportion of errors was greater among patients in the 60-or-older age group; however, we could not detect a significant difference in their inhaler technique relative to that of patients in the younger age groups. The 60-or-older age group was the smallest in our sample, and this was possibly the factor that prevented the detection of significant differences relative to the technique used by younger patients. One explanation for the low number of participants in this advanced age group would be the lower number of MDI users, even though this group has a significant number of subjects who report having respiratory diseases.( 14 ) Many may not have adapted to this type of inhaler and prefer to use nebulization, which is indicated for those who are too cognitively impaired to use other inhaled drug delivery systems( 1 , 2 ); in addition, one exclusion criterion of the present study was requiring assistance from others to use the inhaler or using the MDI with a spacer and a mask, resources often used in this age group. According to a previous study,( 21 ) nebulizer users are of advanced age, have respiratory conditions that are more severe, and have great difficulty in using MDIs.

Our results showed a significant linear trend toward a higher frequency of errors among those of lower socioeconomic status (except for DPIs, with p > 0.05, but with a trend in the same direction) and with a lower level of education. These results are consistent with previous findings. ( 12 , 19 ) Level of education and socioeconomic status are similar indicators and show the importance of the level of education not only as a facilitator in the understanding of the technique itself, but also in the understanding of the disease,( 13 ) generally improving treatment adherence. These findings suggest the need for implementing educational measures regarding the disease and the inhaler technique, especially among those who are socioeconomically disadvantaged.

The most common errors regarding the use of MDIs described in the literature are as follows: not exhaling prior to inhalation and failure to breath-hold after inhalation; incorrect positioning of the inhaler; and failure to inhale forcefully and deeply.( 16 , 22 ) In our study, the presence of most of these errors was significant.

The number of errors was greater for MDIs than for DPIs. This fact has been documented in the literature, such as in a study( 23 ) that reported that the proportion of individuals who made at least one inhaler technique error, as well as the proportion of errors considered of greatest importance to the effectiveness of treatment, was greater for MDIs than for DPIs.

Many individuals also do not shake the MDI before using it. At the time the study was conducted, the technique checklist was developed on the basis of a Brazilian consensus,( 8 ) and this step was still considered mandatory for all MDIs. However, according to more recent guidelines, depending on the type of drug formulation (solution or suspension), not all MDIs always need to be shaken( 1 ); nevertheless, most guidelines on inhaler technique maintain the recommendation that the device be shaken before use,( 24 ) because it is known that failure to perform this step can reduce aerosol dose delivery by up to 36%.( 25 )

Another difference between MDI techniques as per that consensus report( 8 ) and those as per the current guidelines on the management of asthma( 1 ) was the removal of chlorofluorocarbon from the formulations and its replacement with hydrofluoroalkane (HFA). Therefore, the technique was facilitated-HFA allows a longer puff duration, reducing the need for fine coordination of actuation and inhalation.( 1 ) Although problems in inhalation-actuation synchrony are well documented,( 25 ) problems in this step were hardly detected, probably because of the eligibility criteria for participation in the study.

Another error documented in the literature is inadequate distance between the inhaler and the patient's lips( 16 ); however, we did not consider the fact that many subjects place the inhaler between their lips at the time of inhalation to represent an error. According to the most recent guidelines, it is acceptable to perform the inhaler technique this way, because it reduces evaporation of gas, increasing pulmonary deposition and reducing the risk of the spray hitting the perioral region.( 1 )

Another failure in technique detected in our study, as well as in previous studies,( 16 , 22 ) is the fact that individuals do not exhale prior to inhalation. According to a review article whose primary objective was to determine the importance of this one step, it is recommended to exhale gently to functional residual capacity or residual volume, thereby optimizing the effectiveness of the inhaler technique.( 26 ) Breath-holding for 10 seconds is also among the recommendations for optimal pulmonary drug deposition for all models of inhalers. However, for MDIs, it is no longer recommended to wait 30 seconds to take another dose, as in the consensus report used in the development of our checklist.( 1 , 8 , 24 )

In our study, the proportion of errors was greater among individuals who did not receive a demonstration of correct inhaler use at the time of prescription than among those who did, although this result did not reach a statistically significant difference. This factor has been documented as a contributor to unsatisfactory inhaler technique.( 27 ) It should be highlighted that many health care professionals do not have adequate knowledge regarding the use of DPIs and MDIs, which contributes to the great proportion of subjects who take their inhaled drugs incorrectly, even if they previously received a demonstration of inhaler use.( 28 ) It is of note that, in addition to training at the time of prescription, patients should receive periodic counseling throughout the treatment, because the correct technique is usually forgotten over time.( 22 , 23 )

In an intervention conducted by pharmacists in Germany, the inhaler technique of 757 patients with a diagnosis of asthma or COPD was assessed and recorded using a checklist, with patients receiving instructions and their errors being corrected at the first appointment. Approximately 80% made some error at baseline. One month after the initial assessment, a second demonstration was requested, and that proportion dropped to 28.3%.( 29 ) Therefore, educational activities, even if they are sporadic, can be beneficial to inhaler users.

Counseling of patients and their caregivers, performed by health care professionals, plays a key role in inhaler use so as to minimize errors and optimize treatment.( 9 , 17 , 22 , 26 ) Poor inhaler technique is a risk factor for poor control of respiratory diseases,( 12 , 13 ) being associated with poor treatment adherence.( 30 ) It is noteworthy, however, that this is a modifiable risk factor, and some findings of the present study can act as reference points in the inhaler technique to be targeted for improvement , as well as allowing the identification of the profile of those patients who will potentially require further clarification regarding inhaler use.

We therefore conclude that the most common errors made by patients when using inhalers are not exhaling prior to inhalation and failure to breath-hold after inhalation, for MDIs and DPIs. Special attention should be given to patients of lower socioeconomic status, because they are at a greater risk of committing errors in their use of DPIs, as well as to those in advanced age groups, because they make a greater proportion of inhaler technique errors.

Introdução

Os dispositivos inalatórios de dose controlada constituem-se no principal meio de administração do tratamento para doenças respiratórias, como a asma e a DPOC, ambas de prevalência expressiva na população mundial.( 1 , 2 )

A inserção desses dispositivos na rotina do tratamento das doenças respiratórias ocorreu na década de 1950, com a criação dos primeiros inaladores pressurizados (IPrs). Posteriormente, na década de 1990, foram desenvolvidos os inaladores de pó (IP).( 3 - 5 ) Os fármacos disponibilizados através desses dispositivos possuem ação broncodilatadora e/ou anti-inflamatória.( 1 , 3 , 6 ) Sua deposição diretamente no órgão alvo apresenta vantagens, como a redução de efeitos sistêmicos adversos e a rápida ação na redução dos sintomas.( 4 , 6 , 7 )

Cada tipo de dispositivo inalatório possui particularidades para sua correta utilização. A escolha do inalador a ser prescrito depende de uma série de fatores, que vão desde a familiaridade do paciente com a técnica de uso de determinado dispositivo e o grau de deposição nas vias aéreas, passando por relação custo/benefício, portabilidade e cognição do paciente.( 8 - 11 )

Um dos fatores documentados como importante contribuinte na falha do controle de asma e DPOC, resultando em aumento na procura por atendimentos de emergência e hospitalizações evitáveis, é a técnica incorreta de utilização dos dispositivos inalatórios.( 12 , 13 )

Portanto, o presente estudo teve como objetivo de conhecer, através de um check-list dos passos para a realização da técnica inalatória, os principais erros cometidos e o perfil dos indivíduos que apresentam maior dificuldade ao utilizar inaladores.

Métodos

O presente estudo transversal, observacional, aberto e não controlado fez parte de uma pesquisa transversal, de base populacional, realizada no ano de 2012, envolvendo 1.722 domicílios da cidade de Pelotas (RS) em indivíduos com idade ≥ 10 anos.( 14 )

Aqueles que referiram ter recebido o diagnóstico médico de asma, bronquite ou enfisema e que utilizavam dispositivos inalatórios de dose controlada foram convidados a participar do presente estudo, que foi realizado no período entre maio e setembro de 2012. Foi verificada a técnica de utilização dos dispositivos inalatórios e aplicado um pequeno questionário adicional à pesquisa principal, pelo qual foram coletados aspectos referentes ao uso do inalador. Aqueles que utilizavam o dispositivo com o auxílio de outras pessoas ou utilizavam espaçadores com máscara para o uso de IPr foram excluídos pois não atenderiam aos passos presentes no check-list.

As variáveis coletadas na pesquisa principal que foram também analisadas no presente estudo foram sexo, idade, escolaridade (em anos de estudo) e nível socioeconômico, através do uso do Indicador Econômico Nacional (IEN) categorizado em tercis. Foi questionado quem havia indicado o uso do inalador (médicos pneumologistas, clínicos gerais, outros especialistas ou leigos), se houve a realização da demonstração da técnica de inalação pelo médico no momento da prescrição do medicamento (sim/não), a frequência do uso do inalador (crônico ou somente em exacerbações) e a forma de aquisição do medicamento (farmácia comum, Programa Farmácia Popular,( 15 ) rede pública ou outros).

A técnica de inalação foi verificada com base em um check-list para cada modelo de inalador, que foi elaborado através das recomendações do III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma para a utilização de dispositivos inalatórios.( 8 ) O preenchimento do questionário e a verificação da técnica foram realizados no domicílio do participante por duas entrevistadoras treinadas. Para a observação da técnica era solicitado ao usuário do inalador que fizesse uma demonstração de como procedia no momento de usar o medicamento com seu próprio inalador ou com um placebo fornecido no momento da entrevista. Após o preenchimento do check-list, o indivíduo recebia uma orientação sobre os passos que necessitavam ser corrigidos. Os dados foram posteriormente digitados em duplicata através do programa EpiData, versão 3.1 (EpiData Association, Odense, Dinamarca), e realizada a checagem de inconsistências.

O desempenho da técnica foi avaliado de diferentes maneiras: 1) fases principais da inalação: pré-inalação (compreendendo o preparo da dose), inalação (desde exalar o ar antes da inspiração até a inalação do medicamento) e pós-inalação (pausa inspiratória ao final da inspiração e repetição do procedimento caso indicado). Essas informações permitiram a criação de variáveis dicotômicas; para cada fase plenamente cumprida, a mesma era categorizada em "sim/não", conforme particularidades de cada inalador; 2) presença de pelo menos um erro nos itens do check-list, categorizado como "sim/não" e 3) proporção de erros cometidos nos itens do check-list, o que originou uma variável contínua. Essas duas últimas abordagens compreenderam desde o momento de exalação do ar antes da inalação até a pausa inspiratória ao final da inspiração.

Os resultados foram descritos tendo os inaladores como unidade de análise, pois cada inalador possui características particulares de uso, mesmo quando utilizados por um mesmo indivíduo. Foram utilizadas frequências absolutas e relativas e seus IC95%. As análises bivariadas foram realizadas através do teste do qui-quadrado de heterogeneidade e do teste de tendência linear para os desfechos dicotomizados, assim como o teste de Kruskal-Wallis para os desfechos numéricos com distribuição assimétrica. Foi utilizado o pacote estatístico STATA, versão 12.0 (StataCorp LP, College Station, TX, EUA).

Assim como na pesquisa principal, o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas em 1º de dezembro de 2011, sob o número 77/11, e os participantes do subestudo ou seus responsáveis assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido para a presente etapa da pesquisa.

Resultados

A Figura 1 descreve a amostra do estudo principal e do subestudo. A amostra do subestudo foi composta por 110 indivíduos que aceitaram realizar a verificação da técnica inalatória. Foram utilizados 143 inaladores, sendo 94 IPrs e 49 IP. Dos 146 usuários de inaladores detectados na pesquisa principal, 21 (14,4%) recusaram a participação ou não foram localizados durante a realização do subestudo, 8 (5,5%) foram excluídos por não desempenharem a técnica de inalação sem auxílio, e 7 (4,8%) foram excluídos por utilizarem espaçadores com máscara.

Figura 1

Fluxograma da composição da amostra.

Dos 49 IP utilizados, 40 eram modelos de inalador com cápsula, 7 eram do tipo Diskus, e 2 eram do tipo Turbuhaler. Outros modelos não foram utilizados entre os participantes do estudo, exceto o modelo Respimat, utilizado por 3 indivíduos. Esse modelo foi excluído das análises por suas particularidades na técnica de uso e pelo baixo número de observações.

A forma de aquisição da maioria dos inaladores foi através da farmácia comum (77%), seguido da aquisição através da rede pública (11%) e através do Programa Farmácia Popular (10%). O restante dos inaladores foi adquirido de outras formas, como recebimento de doações ou por ação judicial.

Quanto aos erros cometidos durante a técnica de inalação, tanto para os IPrs como para os IP, os mais frequentes foram não expirar antes da inalação (cometido por mais da metade da amostra total) e não fazer a pausa inspiratória após a inalação (Tabela 1). Na verificação da técnica de uso do IPr, também se destacam o não agitar o dispositivo e não aguardar 15-30 s para nova inalação (entre aqueles que faziam uso de mais de uma dose). Todos os erros apresentados nos itens do check-list estiveram presentes em maior proporção na faixa etária de 60 anos ou mais, exceto o fato de não se expirar antes da inalação do IPr, que apresentou relativa homogeneidade entre todas as categorias de idade.

Tabela 1

Descrição dos erros, por passos, da técnica de utilização de inaladores pressurizados e inaladores de pó (N = 143 inaladores) no total da amostra e por faixa etária.a

Passo da técnica de inalação	Erros no total da amostra	Erros por faixa etária
		10-19 anos	20-59 anos	60 anos ou mais
Inalador pressurizado	(n = 94)	(n = 24)	(n = 61)	(n = 9)
Não agitar o dispositivo	20 (21,3)	6 (25,0)	11 (18,0)	3 (33,3)
Não posicionar a saída do bocal verticalmente a 4-5 cm da boca ou entre os lábios	3 (3,2)	1 (4,2)	2 (3,3)	0 (0,0)
Não manter a boca aberta	2 (2,1)	1 (4,2)	1 (1,6)	0 (0,0)
Não expirar normalmente	62 (66,0)	16 (66,7)	41 (67,2)	5 (66,0)
Não acionar o dispositivo no início da inspiração lenta e profunda	7 (7,5)	1 (4,2)	4 (6,6)	2 (22,2)
Não fazer pausa pós-inspiratória de, no mínimo, 10 segundos	27 (28,7)	7 (29,2)	16 (26,2)	4 (44,4)
Não aguardar por 15-30 segundos para um novo acionamentob	45 (57,7)	11 (55,0)	26 (54,2)	8 (88,9)
Inalador de pó	(n = 49)	(n = 4)	(n = 29)	(n = 16)
Erro no preparo da dose (todos os modelos)	3 (6,1)	0 (0,0)	0 (0,0)	3 (18,8)
Não expirar normalmente	23 (46,9)	1 (25,0)	12 (41,4)	10 (62,5)
Não colocar o dispositivo na boca	1 (2,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (6,3)
Não inspirar o mais rápido e profundo possível	3 (6,1)	0 (0,0)	0 (0,0)	3 (18,7)
Não fazer pausa pós-inspiratória de 10 segundos	12 (24,5)	0 (0,0)	7 (24,1)	5 (31,3)
Se de dose única, não realizar nova inspiração, mais profunda que a anterior, se restar pó na cápsulac	7 (17,5)	1 (25,0)	2 (8,7)	4 (30,7)

Valores expressos em n (%). bn = 78. cn = 40.

A Tabela 2 mostra a descrição dos inaladores da amostra segundo características sociodemográficas e relativas à prescrição do medicamento, bem como a presença de erros na técnica de utilização dos inaladores conforme essas características. Entre os usuários de IPr e de IP, 72% e 51%, respectivamente, cometeram algum erro durante a inalação dos medicamentos. A proporção média de erros nos itens do check-list foi de 21%. Percebe-se que aqueles com menor escolaridade (até 8 anos de estudo) cometeram mais erros no uso dos dois tipos de inaladores em relação aos mais escolarizados. Quanto ao nível socioeconômico, também se observou diferenças significativas entre os tercis do IEN para a presença de algum erro na técnica de uso do IPr e a proporção média de erros, sendo essas médias maiores entre os menos favorecidos economicamente. As diferenças na execução da técnica de inalação entre as demais variáveis não apresentaram diferenças com significância estatística.

Tabela 2

Descrição da utilização dos inaladores, segundo variáveis demográficas, socioeconômicas, fonte de indicação, demonstração da técnica e frequência de uso (N = 143 inaladores).

Variáveis	Inalador pressurizado			Inalador de pó			Percentual médio de erros (EP)†	p
	n (%)	% algum erro na técnica (IC95%)	p	n (%)	% algum erro na técnica (IC95%)	p
Sexo
Masculino	29 (30,8)	65,5 (47,7-83,4)	0,323	16 (32,6)	43,8 (18,0-69,5)	0,478	19,1 (21,5)	0,379
Feminino	65 (69,2)	75,4 (64,7-86,1)		33 (67,4)	54,5 (36,8-72,2)		21,8 (20,0)
Idade, anos
10-19	24 (25,5)	79,2 (62,4-96,0)	0,376*	4 (8,2)	25,0 (0,0-75,3)	0,219*	19,5 (17,7)	0,399
20-39	32 (34,0)	71,9 (55,8-87,9)		10 (20,4)	50,0 (16,5-83,5)		17,5 (15,0)
40-59	29 (30,9)	69,0 (51,6-86,3)		19 (38,8)	47,4 (23,7-71,0)		21,3 (22,2)
60 ou mais	9 (9,6)	66,7 (33,5-99,8)		16 (32,7)	62,5 (37,4-87,6)		27,8 (26,4)
Escolaridade, anos
0-8	46 (48,9)	84,8 (74,1-95,4)	0,018*	16 (32,7)	81,3 (61,0-100,0)	0,010*	27,5 (18,0)	< 0,001
9-11	28 (29,8)	60,7 (42,0-79,4)		16 (32,7)	37,5 (12,4-62,6)		16,7 (21,2)
12 ou mais	20 (21,3)	60,0 (37,7-82,3)		17 (34,7)	35,3 (11,3-59,3)		15,0 (20,6)
IEN, tercisa
1 (mais pobres)	25 (26,9)	88,0 (74,8-100,0)	0,044*	11 (22,5)	72,7 (44,4-100,0)	0,080*	27,2 (17,4)	0,017
2	38 (40,9)	71,1 (56,2-85,9)		22 (44,9)	50,0 (28,1-71,9)		21,3 (22,0)
3 (mais ricos)	30 (32,3)	63,3 (45,6-81,1)		16 (32,7)	37,5 (12,4-62,6)		16,0 (19,5)
Indicação de uso do inalador
Pneumologista	35 (37,2)	60,0 (43,3-76,7)	0,090	35 (72,9)	44,4 (27,6-61,3)	0,125	17,3 (20,8)	0,073
Clinico geral/outra especialidade	49 (52,1)	81,6 (70,5-92,7)		13 (27,1)	69,2 (42,4-96,0)		25,3 (20,0)
Não médico	10 (10,6)	70,0 (39,7-100,0)		0 (0,0)	-		20,0 (16,3)
Recebeu demonstração do médico
Sim	52 (55,3)	69,2 (56,4-82,1)	0,375	36 (73,5)	43,2 (26,6-59,8)	0,056	18,4 (20,3)	0,112
Não	32 (34,0)	78,1 (63,4-92,9)		13 (26,5)	75,0 (48,7-100,0)		26,3 (21,0)
Frequência de uso
Crônico	23 (24,5)	69,6 (50,1-89,0)	0,732	31 (63,3)	54,8 (36,5-73,1)	0,483	23,0 (21,3)	0,216
Crises	71 (75,5)	73,2 (62,7-83,7)		18 (36,7)	44,4 (20,2-68,7)		19,7 (19,9)
TOTAL	94 (100)	72,4 (63,1-81,6)		49 (100)	51,0 (36,5-65,5)		20,9 (20,4)

IEN: Indicador Econômico Nacional

n = 142. Valores de p determinados pelo teste do qui-quadrado de heterogeneidade, exceto onde indicado

Teste do qui-quadrado de tendência linear

Teste de Kruskal-Wallis.

A Figura 2 mostra um diagrama de Venn para a técnica de uso do inalador nas três fases: pré-inalação, inalação e pós-inalação. Em apenas 13% das demonstrações os inaladores foram utilizados de forma plenamente correta, sendo que em 11% das demonstrações da técnica houve erros em todas as fases durante a realização do check-list.

Figura 2

Diagrama de Venn mostrando proporções de demonstrações corretas conforme as fases de uso de inaladores (N = 143 inaladores). Fase 1: pré-inalação, com o preparo da dose plenamente correto. Fase 2: expiração e aproximação do dispositivo para a boca até o final da inalação de forma plenamente correta. Fase 3: finalização da técnica de forma plenamente correta. Em 16 demonstrações (11%), não houve nenhuma fase plenamente correta.

Discussão

O presente estudo descreve as dificuldades dos pacientes na utilização dos dispositivos inalatórios no tratamento para asma e DPOC. Por tratar-se de um estudo de base populacional, possibilita um reconhecimento do perfil geral dos usuários desse tipo de medicamento, sejam esses pacientes em acompanhamento nos serviços de saúde, sejam aqueles que não tiveram consultas médicas por um longo tempo, sejam até aqueles que tiveram o uso dos inaladores indicados por leigos.

Uma limitação do presente estudo é que não foram avaliadas questões referentes a severidade/estadiamento das doenças respiratórias e conformidade da terapia inalatória recomendada, nem foram verificadas associações da mesma com o controle das pneumopatias, o que poderia reforçar a necessidade da utilização adequada da técnica. Também, devido ao tamanho de amostra limitado, não houve poder estatístico para detectar algumas associações entre a realização da técnica e determinadas características dos indivíduos. Somente foi possível detectar diferenças significativas (p ≤ 0,05) para as razões de prevalência iguais ou superiores a 1,5.

Outro possível fator limitador que pode estar presente nos resultados é o viés de informação. Os usuários de inaladores, apesar de não terem sido informados com antecedência de que teriam sua técnica verificada, podem tê-la realizado mais corretamente por estarem sendo observados, havendo uma distinção da sua realização rotineira da técnica com redução do número de erros detectados. Também não foi possível identificar objetivamente se o fluxo de inspiração no uso do IP obteve a velocidade mínima preconizada para os diferentes dispositivos inalatórios.

A proporção da presença de algum erro durante a realização da técnica seguindo o check-list, em relação ao número de inaladores testados, foi menor que a esperada de acordo com a literatura: em um estudo prévio, embora os pacientes referissem conhecer a técnica adequada dos inaladores, aproximadamente 90% cometeram algum erro.( 16 ) Além disso, em uma pesquisa realizada por inquérito telefônico, 77 dos 87 entrevistados afirmaram que sua técnica nunca havia sido verificada por um profissional da saúde, e, dos 26 eleitos para uma demonstração, nenhum obteve desempenho satisfatório.( 17 ) Já um estudo realizado no estado da Bahia detectou que mais da metade dos indivíduos estudados apresentavam uma boa técnica inalatória para todos os modelos de inalador; porém, a amostra foi composta por indivíduos que recebiam acompanhamento e verificação da técnica periodicamente, e o critério de classificação do desempenho da técnica considerou como bom desempenho aqueles com 75% de acertos ou mais.( 18 )

As características dos pacientes com indicação de uso de inaladores também são um ponto importante de atenção no momento da prescrição dos mesmos. Em estudos prévios, foi detectado que idosos cometem mais erros por apresentarem alterações cognitivas, entre outros fatores.( 12 , 19 , 20 ) Em nosso estudo, houve uma maior proporção de erros na faixa etária de maiores de 60 anos; porém, não foi possível detectar uma diferença significativa na técnica de inalação em relação às faixas etárias menores. A faixa etária de maiores de 60 anos foi a menor em nossa amostra, possivelmente sendo esse o fator que impediu a detecção de diferenças significativas em relação à técnica utilizada por aqueles mais jovens. Uma explicação para o baixo número de participantes nessa faixa etária mais idosa seria o número menor de usuários de IPrs, mesmo esse sendo um grupo com um número expressivo de pessoas que referem possuir doenças respiratórias. ( 14 ) Muitos podem não ter se adaptado a esse tipo de medicamento e preferirem utilizar a nebulização, que está indicada àqueles que não possuem condições cognitivas para o uso de outros métodos de medicação inalatória( 1 , 2 ); além disso, um critério de exclusão do presente estudo era a utilização dos inaladores com a ajuda de outra pessoa ou o uso de IPr com espaçadores com máscara, recursos frequentemente utilizados nessa faixa etária. Segundo um estudo prévio,( 21 ) os usuários de nebulizadores possuem idade avançada, condições respiratórias mais graves e grandes dificuldades no uso de IPrs.

Nossos resultados mostraram uma tendência linear significativa para uma maior frequência de erros entre aqueles de menor nível socioeconômico (exceto para IP, com p > 0,05, mas com tendência na mesma direção) e menor escolaridade. Tais resultados vão ao encontro de achados anteriores. ( 12 , 19 ) A escolaridade e o nível socioeconômico são indicadores semelhantes e mostram a importância do nível educacional não apenas como facilitador da compreensão da técnica em si, mas também sobre o conhecimento da doença,( 13 ) melhorando de maneira geral a adesão ao tratamento. Tais achados sugerem a necessidade de implementação de medidas educativas em relação à doença e à técnica de uso dos medicamentos, especialmente entre aqueles menos favorecidos socioeconomicamente.

Os erros mais comuns descritos na literatura sobre o uso dos dispositivos inalatórios são os seguintes: não exalar antes da inspiração e não manter a apneia após a inalação, posição incorreta do inalador e falha ao executar uma inspiração profunda com alto fluxo.( 16 , 22 ) Em nosso estudo, a maioria desses erros estava presente de maneira expressiva.

Houve um maior número de erros na realização da técnica com o IPr do que com o IP. Esse fato tem sido documentado na literatura, como em um estudo,( 23 ) no qual houve uma maior proporção de indivíduos que cometeram pelo menos um erro na técnica, assim como de erros considerados de maior importância para a efetividade do tratamento, no uso dos IPrs em comparação com o uso dos IP.

Muitos indivíduos também não agitam o IPr antes de utilizá-lo. No momento da realização da pesquisa, a elaboração do check-list da técnica foi baseada em um consenso brasileiro,( 8 ) e esse passo ainda era considerado obrigatório para todos os IPrs. Porém, conforme diretrizes mais recentes, dependendo de sua formulação (solução ou suspensão), nem todos os IPrs necessitam ser agitados sempre( 1 ); entretanto, a maioria das recomendações quanto à técnica mantém a orientação quanto à necessidade de se agitar o dispositivo antes de seu uso,( 24 ) uma vez que é sabido que o não cumprimento dessa etapa pode reduzir em até 36% o aproveitamento da dose do aerossol.( 25 )

Outra diferença da técnica de uso dos IPrs daquele consenso( 8 ) com as diretrizes atuais para o manejo da asma( 1 ) foi a remoção do clorofluorcarbono das formulações e substituição pelo hidrofluoralcano (HFA). Houve assim uma facilitação da técnica - o HFA propicia um jato um jato de maior duração, reduzindo a necessidade de uma coordenação fina entre o disparo e a inalação do medicamento.( 1 ) Apesar de problemas na sincronia entre o disparo e a inalação serem bastante documentados,( 25 ) problemas nesse passo foram pouco detectados, provavelmente pelos critérios de elegibilidade para a participação no estudo.

Outro erro documentado na literatura é a inadequada distância do IPr em relação aos lábios do paciente( 16 ); porém, não contabilizamos como erro o fato de muitas pessoas colocarem o inalador entre os lábios no momento da inalação. Nas diretrizes mais recentes, é aceito que a técnica inalatória seja realizada dessa maneira, por reduzir a evaporação de gás, aumentando a deposição pulmonar e reduzindo o risco de disparo na região perioral.( 1 )

Outra falha na técnica detectada em nosso estudo, assim como presente em estudos anteriores,( 16 , 22 ) é o fato de o indivíduo não exalar antes da inalação. Segundo um artigo de revisão objetivando principalmente a importância desse passo, é recomendado que seja realizada uma exalação não forçada até a capacidade residual funcional ou o volume residual, otimizando a efetividade da técnica inalatória.( 26 ) Realizar uma pausa inspiratória de 10 segundos também está descrita nas recomendações para uma ótima deposição pulmonar do medicamento para todos os modelos de dispositivos inalatórios. Porém, para o IPr, não é mais preconizado que se aguarde 30 segundos para a utilização de mais de uma dose, como no consenso utilizado para a elaboração de nosso check-list.( 1 , 8 , 24 )

Em nosso estudo, as maiores proporções de erros ocorreram entre os indivíduos que não receberam uma demonstração no momento da prescrição do medicamento quando comparados com aqueles que receberam uma demonstração do uso correto dos inaladores, apesar de esse resultado não ter atingido diferença estatisticamente significativa. Esse fator já foi previamente documentado como colaborador para a realização de uma técnica insatisfatória.( 27 ) Deve-se salientar que muitos profissionais da área da saúde não têm um conhecimento adequado sobre o uso dos IP e IPrs, colaborando para a alta proporção de pessoas que usam erroneamente seus medicamentos inalatórios, mesmo quando tenham recebido uma demonstração do uso dos inaladores em algum momento.( 28 ) É válido ressaltar que, além do treinamento no momento da prescrição, os pacientes devem receber orientações periódicas ao longo do tratamento, pois a técnica correta costuma ser esquecida com o passar do tempo.( 22 , 23 )

Em uma intervenção realizada por farmacêuticos na Alemanha, 757 pacientes com diagnóstico de asma ou DPOC tiveram sua técnica observada e registrada através de um check-list, sendo feitas orientações e correções das falhas no primeiro encontro. Aproximadamente 80% apresentaram algum erro ao início do estudo. Após um mês da avaliação inicial, uma nova demonstração foi solicitada, e essa proporção caiu para 28,3%. ( 29 ) Assim, atividades educacionais, mesmo que pontuais, podem ser benéficas aos usuários de inaladores.

A orientação dos pacientes e de seus cuidadores, realizada pelos profissionais da área da saúde, tem um papel fundamental na utilização dos inaladores a fim de diminuir os erros e otimizar a terapêutica.( 9 , 17 , 22 , 26 ) A técnica inadequada constitui-se em um fator de risco para o mau controle das doenças respiratórias,( 12 , 13 ) estando associada à má adesão ao tratamento. ( 30 ) Destaca-se, no entanto, que esse é um fator de risco modificável, sendo que alguns aspectos esclarecidos no presente estudo podem funcionar como pontos de referência a serem reforçados na técnica inalatória, além de permitir identificar o perfil daqueles pacientes que potencialmente necessitarão de maiores esclarecimentos sobre o uso desses medicamentos.

Concluímos, portanto, que os principais erros cometidos pelos pacientes ao utilizarem inaladores são não expirar antes da inalação e não realizar a pausa inspiratória após a inalação, para ambos os modelos de inalador. Merecem especial atenção aqueles pacientes menos favorecidos socioeconomicamente, pois apresentam um maior risco de realizar a técnica inadequada no uso dos IP, assim como aqueles de faixas etárias mais avançadas, por apresentarem uma maior proporção de erros na realização da técnica.