Left colectomy with intracorporeal anastomosis: technical aspects.

Oncologic laparoscopic colectomy represents a fully validated surgical approach to the management of colorectal cancer. However, laparoscopic surgery for distal transverse and descending colon lesions remains a challenging procedure. A total laparoscopic approach to the left colectomy is an interesting option for critically ill patients although reports in the literature on this subject are scarce and its approach still not standardized because of its selective nature for indication. There are several advantages associated with conduction of totally laparoscopic approach to the left colon. Intracorporeal vessel sealing ensures an adequate lymph node dissection. Moreover, it enables the construction of a well-vascularized anastomosis. Ultimately, the occurrence of late wound complications are possibly reduced for the placement of a low abdominal incision exclusively used for specimen extraction. This paper aimed at describing our technique for a totally laparoscopic left colectomy for distal transverse and descending colon lesions.

INTRODUCTION

Since the publication of the first laparoscopic colectomy its use has been increased.( Moreover, randomized trials have demonstrated that laparoscopic surgery for colon cancer achieves good short-term and oncologic outcomes similar to those find in open surgery.(

However, laparoscopic surgery for transverse and descending colon cancer requires an advanced technique. Hence, only recently, studies have demonstrated the feasibility and safety of the laparoscopic resection for lesions located in the distal transverse and descending colon.(

Regarding the extent of lymphadenectomy, there is evidence in favor of extended right colectomies over segmental left colectomies for the treatment of distal transverse and left colon cancers.( In addition, the extensive lymphadenectomy associated with the extended right colectomy for these tumors abolishes the risk of metachronous cancer.( Moreover, the ileocolic anastomosis is probably safer than the colo-colic anastomosis. The relatively poor vascularization status in the distal transverse colon (the Griffiths’ point) is believed to add an increased risk of anastomotic complications.(

Incisional hernias after open surgery occur in 12 to 20% and may lead to significant morbidity. Midline extraction sites have a higher chance of hernias than non-midline.( Therefore, a totally laparoscopic operation for distal may additionally result in less incisional hernias since the specimen extraction may be done through a small suprapubic incision.

Although advantages associated with totally laparoscopic approach to left colon lesions may be easily depicted, this operation represents a challenging procedure and for this reason, it is still not widespread and validated. This study aimed to report a standardized technical approach for totally laparoscopic left colectomy.

Surgical technique

The patient is settled in the Lloyd-Davies position with the right arm along the body. The surgeon stands at the patient’s right, and the camera holder between patient’s legs. The assistant surgeon stands at the left side. During the procedure, the table is placed in moderate reverse Trendelemburg’s and tilted toward the right.

A 12mmHg-pneumoperitoneum is fashioned through a closed transumbilical technique (Verres needle). Five trocars are placed: a 10mmHg-trocar at the umbilicus, a 12mmHg-trocar at the right lower quadrant, and one 5mm-trocar is placed at each one of the other three abdominal quadrants.

At diagnostic laparoscopy, the left branch of the middle colic artery (MCA), the inferior mesenteric vein (IMV) and the left colic artery (LCA) must be identified along with the exact tumor location. Tumor location may be accomplished through preoperative endoscopic tattooing (Figure 1A). After complete transection of the round and falciform ligaments to the diaphragm level, the distal transverse colon is folded cranially over the stomach (Figure 1B). This presentation enables an adequate medial to lateral approach to structures at the Treitz angle (IMV, ventral pancreatic border and MCA). The peritoneal layer medial to the IMV is incised parallel to the vessel. Depending on the extent of resection, the surgeon decides whether to seal the IMV at its inferior pancreatic border. Therefore, when the sigmoid colon will not be resected, it is decided to seal and divide only the IMV branches using Harmonic Ace™ (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA). After, a dissection is conduced to separate the descending mesocolon of the Gerota’s plan from the medial aspect to the peritoneal lining to the left parietal gutter.

Figure 1

Totally laparoscopic left colectomy: steps proposed for standardization. (A) Lesion in the distal transverse colon (endoscopic tattoo mark). (B) Cranial folding of the distal transverse colon over the stomach (medial to lateral approach). (C) Division of the ion of the distal transverse colon on the ventral pancreatic aspect. (D) Blunt separation of the pancreatic tale from the dorsal aspect of the distal transverse colon. (E) Division of colonic retroperitoneal attachments at the splenic flexure level. (F) Intracorporeal transection of the colon at the level of the descending/sigmoid junction. (G) Intracorporeal transection of the distal transverse colon. (H) Apposition of the distal transverse colon to the sigmoid colon (isoperistaltic manner). (I) Anastomosis. (J) Colotomy closure (first suture plane). (K) Colotomy closure (second suture plane). (L) Closure of the mesenteric gap

Subsequently, dissection and sealing of the left branch of the MCA are performed close to the mesenteric border of the transverse colon using a Harmonic Ace™. The peritoneal layer ventral to the body and tail of the pancreas is incised. This incision allows safe entry into the epiploon retrocavity. The insertion of distal transverse mesocolon to the pancreas is completely divided from the level of the left branch of the MCA to the splenic flexure (Figures 1C, 1D, and 1E). Next, the greater omentum is separated from the gastric curvature. Then, the mobilization of splenic flexure is completed by a latero-medial approach at the line of Toldt level.

If the sigmoid is to be preserved, the LCA must be identified from its origin at the IMA to the mesenteric border of the descending colon and left untouched. The intracorporeal transections of transverse (Figure 1F) and descending colon (Figure 1G) are accomplished using 3.5mm blue-load linear endoscopic staplers (Echelon Flex™ 60, Ethicon Endo-Surgery). The specimen, completely separated from all attachments, is then kept aside in the abdominal cavity.

The transverse and the left colon are then lined up (Figure 1H) side to side (isoperistaltic manner), with the help of two intracorporeal 20 cotton stiches. Two colostomies are made at the antimesenteric sides. A side-to-side colo-colic anastomosis is conducted with one fire of a 60mm blue endostapler load (Figure 1L). The enterotomy is then closed using a 3-0 PDS double layer running suture (Figures 1J and 1K). The mesenteric gap should be carefully closed using interrupted 3-0 cotton stitches (Figure 1L).

The specimen is retrieved and properly protected through a small suprapubic incision. In general, drains are not used.

DISCUSSION

The best surgical option for minimally invasive treatment of distal transverse and descending colon tumors remains controversial. Therefore, different approaches have been proposed. The main variables brought into the equation remain the extent of lymphadenectomy and anastomotic safety. The most frequently proposed operations are the left segmental colectomy and the right extended colon resection.( Regardless of the technique, adherence to oncologic parameters is mandatory. The main advantages associated with the extended right colectomy as opposed to the left segmental colectomy are the greater extent of lymphadenectomy and safety of ileocolic anastomosis associated to the first surgery. However, an extended surgery may be associated with increased morbidity and eventually unnecessary in patients with complete endoscopic examination of the colon and harboring early tumors. In such situation, totally laparoscopic left colectomy is a suitable indication.

During the totally laparoscopic left colectomy, adequate lymphadenectomy derives from intracorporeal vascular control. Moreover, an intracorporeal anastomosis minimizes the risk of bowel twisting, and through avoiding exteriorization of the stumps, it may reduce bowel traction, which can affect anastomotic irrigation, especially in obese patients. Ultimately, a superior cosmetic effect and less incisional complications can be associated to a suprapubic incision used to specimen retrieval.

CONCLUSION

Although some advantages associated to the procedure seem speculative, the totally laparoscopic left colectomy represents a reproducible procedure. However, the professional conducting the procedure must have adequate laparoscopic skills. Because this approach has a selective indication, technical standardization is demanded, and future trials should be encouraged.

INTRODUÇÃO

Desde a publicação da primeira colectomia laparoscópica, o uso desse procedimento tem aumentado.( Além disso, ensaios clínicos randomizados têm demonstrado que a cirurgia laparoscópica para câncer de cólon alcançou bons resultados em curto prazo, além de desfechos oncológicos similares aos da cirurgia aberta.( No entanto, a cirurgia laparoscópica para tumores de cólon transverso e descendente demanda uma técnica avançada. Apenas recentemente, estudos demonstraram a facilidade e segurança da ressecção laparoscópica para lesões localizadas no cólon transverso e descendente distal.(

Em relação à extensão da linfadenectomia, há evidência em favor das colectomias direitas estendidas em sobreposição às colectomias do segmento esquerdo para tratamento de câncer de cólon transverso distal e esquerdo.( Além disso, a linfadenectomia estendida associada à colectomia direita estendida, para esses tumores, elimina o risco de carcinoma metacrônico.( A anastomose ileocólica é provavelmente mais segura se comparada à anastomose colocólica. Acredita-se que o estado de vascularização deficiente no cólon transverso distal (ponto de Griffiths) represente aumento do risco de complicações anastomóticas.(

As hérnias incisionais após cirurgia aberta ocorrem em 12 a 20% dos casos e podem levar à morbidade significante. Os locais de extração transversal têm maior chance de ocorrência de hérnias do que as não transversais.( Desse modo, a operação totalmente laparoscópica distal pode resultar em menor incidência de hérnias incisionais, desde que a extração de amostras possa ser feita por meio de uma pequena incisão suprapúbica.

Apesar de vantagens associadas à abordagem totalmente laparoscópica em lesões do cólon esquerdo poderem ser facilmente descritas, esse procedimento representa desafio e, por esse motivo, ainda não é difundido e nem validado. Nosso objetivo foi relatar uma abordagem técnica padronizada para colectomia esquerda totalmente laparoscópica.

Técnica cirúrgica

O paciente fica na posição de Lloyd-Davies, com o braço direito ao longo do corpo. O cirurgião permanece do lado direito e seu assistente do lado esquerda da mesa cirúrgica. A câmera é posicionada entre as pernas do paciente. Durante o procedimento, a mesa cirúrgica está em posição de Trendelemburg reverso-moderada e inclinada para direita.

Um pneumoperitônio de 12mmHg é conduzida por meio de incisão transumbilical fechada (agulha de Verres). Cinco trocartes são posicionados: um trocarte de 10mmHg no umbigo, um trocarte de 12mmHg no quadrante inferior direito, e um trocarte de 5mmHg em cada um dos outros três quadrantes abdominais.

No diagnóstico laparoscópico, o ramo esquerdo da artéria cólica média (ACM), a veia mesentérica inferior (VMI) e artéria cólica esquerda (ACE) devem ser identificadas juntamente da localização exata do tumor. A localização do tumor pode ser marcada utilizando-se tatuagem endoscópica pré-operatória (Figura 1A). Após a transecção completa dos ligamentos circulares e falciformes e dos ligamentos falciformes ao nível do diafragma, o cólon transverso distal é dobrado cranialmente sobre o estômago (Figura 1B). Essa apresentação possibilita uma abordagem medial a lateral adequada para estruturas no ângulo de Treitz (VMI, borda pancreática ventral e ACM). A camada peritoneal medial à VMI é removida paralelamente aos vasos. Dependendo da extensão da ressecção, o cirurgião decide se sela ou não a VMI em sua borda pancreática inferior. Desse modo, quando o colón de sigmoide não for ressecado, decide-se pela selagem e dividem-se apenas os ramos da VMI utilizando Harmonic Ace ® (Ethicon Endo-Surgery, Cincinat ti, OH, EUA). Posteriormente, realiza-se dissecção para separar o mesocólon descendente do plano de Gerota do aspecto medial, para revestimento peritoneal para a abertura parietal esquerda.

Figura 1

Colectomia total laparoscópica esquerda: passos propostos para padronização. (A) Lesão em cólon transverso distal (marcação com tatuagem endoscópica). (B) Dobragem cranial de cólon transverso distal sobre o estômago (abordagem medial e lateral). (C) Divisão de íons do cólon transverso distal no aspecto pancreático ventral. (D) Separação da cauda pancreática do aspecto dorsal do cólon transverso distal. (E) Divisão de ligamentos colônicos retroperitoneal no nível da flexura esplênica. (F) Transecção intracorpórea do cólon no nível da junção descendente/sigmoide. (G) Transecção intracorpórea do cólon transverso distal. (H) Aposição do cólon transverso distal para cólon sigmoide (modo isoperistáltico). (I) Anastomose. (J). Fechamento de colostomia (primeiro plano da sutura). (K) Fechamento de colostomia (segundo plano da sutura). (L) Fechamento da abertura mesentérica

Após, procedem-se à dissecção e à selagem do ramo esquerdo do ACM com Harmonic Ace® próximo da borda mesentérica do cólon transverso. A camada peritoneal ventral do corpo e da cauda do pâncreas é removida. Tal procedimento possibilita entrada segura na retrocavidade dos epiplons. A inserção do mesocólon transverso distal ao pâncreas é completamente divida, a partir do nível do ramo esquerdo da ACM até a flexura esplênica (Figura 1C, 1D e 1E). A seguir, o omento maior é separado da curvatura gástrica. Então, a mobilização da flexura explênica é completada por meio de abordagem lateromedial no nível da linha de Toldt.

Se o sigmoide deve ser preservado, a ACE deve ser identificada a partir de sua origem na VMI até a borda mesentérica do cólon descendente e esquerdo preservado. As transecções intracorpóreas do cólon transverso (Figura 1F) e descendente (Figura 1F) são realizadas utilizando grampeador linear endoscópico de 3,5mm carga azul (Echelon Flex 60, Ethicon Endo -Surgery). A amostra, completamente separada de todos os ligamentos, é, então, mantida em reserva na cavidade abdominal.

O cólon transverso e esquerdo são, dessa maneira, alinhados (Figura 1H) lado a lado (modo isoperistáltico), com ajuda de duas suturas intracorpóreas com fio de algodão 20. Duas colostomias são realizadas nos lados antimesentéricos. Uma anastomose colocólica em plano único é realizada com grampeador linear endoscópico de 60mm carga azul (Figura 1L). A enterotomia é então fechada com sutura em camada dupla 3-0 PDS (Figuras 1J e 1K). A abertura mesentérica deve ser cuidadosamente fechada utilizando sutura contínua com fio de algodão 3-0 (Figura 1L)

A amostra é recuperada e apropriadamente protegida por meio de pequena incisão suprapúbica. Geralmente, drenos não são utilizados.

DISCUSSÃO

A melhor opção cirúrgica para tratamento minimamente invasivo de tumores do cólon transverso e descendente distal é controversa. Contudo, diferentes abordagens têm sido propostas. As principais variáveis posicionadas na equação permanecem a extensão da linfadenectomia e a segurança da anastomose. Os procedimentos mais frequentemente propostos são a colectomia segmentar esquerda e a ressecção do cólon direito estendido. pe( Independentemente da técnica adotada, a adesão aos parâmetros oncológicos é primordial. As principais vantagens associadas a colectomia direita estendida, em oposição à colectomia do segmento esquerdo, são a maior extensão da linfadenectomia e a segurança da anastomose ileocólica, associadas à primeira cirurgia. Porém, a operação estendida pode estar associada ao aumento de morbidade e eventualmente ser desnecessária em pacientes com exame endoscópico completo do cólon e alojamento prévio de tumores. Em tal situação, uma colectomia total laparoscópica esquerda é a indicação mais adequada.

Durante a colectomia total laparoscópica esquerda, a linfadenectomia adequada deriva do controle vascular intracorpóreo. Além disso, uma anastomose intracorpórea minimiza o risco de obstrução intestinal e, por evitar a exteriorização dos cotos, ela pode reduzir a tração intestinal que, por sua vez, pode afetar a vascularização da anastomose, principalmente em pacientes obesos. Por fim, um melhor efeito cosmético e menos complicações podem ser associados à incisão suprapúbica utilizada na recuperação da amostra.

CONCLUSÃO

Apesar de algumas vantagens associadas ao procedimento parecerem especulativas, a colectomia laparoscópica esquerda total representa um procedimento reproduzível. Porém, o profissional que conduz o procedimento deve possuir habilidades laparoscópicas adequadas. Devido à indicação dessa abordagem ser seletiva, é necessária sua padronização técnica e futuros ensaios clínicos devem ser incentivados.