Clinical application of CT and CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy in patients with indeterminate pulmonary nodules.

OBJECTIVE: To investigate the clinical application of CT and CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy (CT-PTNB) in patients with indeterminate pulmonary nodules (IPNs).
METHODS: We retrospectively studied 113 patients with PNs undergoing CT and CT-PTNB. Variables such as gender, age at diagnosis, smoking status, CT findings, and CT-PTNB techniques were analyzed. Data analysis was performed with the Student's t-test for independent samples the chi-square test, and normal approximation test for comparison of two proportions.
RESULTS: Of the 113 patients studied, 68 (60.2%) were male and 78 (69%) were smokers. The diameter of malignant lesions ranged from 2.6 cm to 10.0 cm. Most of the IPNs (85%) were located in the peripheral region. The biopsied IPNs were found to be malignant in 88 patients (77.8%) and benign in 25 (22.2%). Adenocarcinoma was the most common malignant tumor, affecting older patients. The IPN diameter was significantly greater in patients with malignant PNs than in those with benign IPNs (p < 0.001). Having regular contour correlated significantly with an IPN being benign (p = 0.022), whereas spiculated IPNs and bosselated IPNs were more often malignant (in 50.7% and 28.7%, respectively). Homogeneous attenuation and necrosis were more common in patients with malignant lesions (51.9% and 26.9%, respectively)
CONCLUSIONS: In our sample, CT and CT-PTNB were useful in distinguishing between malignant and benign IPNs. Advanced age and smoking were significantly associated with malignancy. Certain CT findings related to IPNs (larger diameter, spiculated borders, homogeneous attenuation, and necrosis) were associated with malignancy.

Introduction

Some of the greatest challenges in the fields of thoracic surgery and radiology are related to the evaluation and management of pulmonary nodules.( 1 ) A pulmonary nodule is defined as a well-demarcated, round focal opacity visible on chest X-rays or CT scans and surrounded by normal lung tissue, being up to 3 cm in diameter; pulmonary nodules larger than 3 cm are designated masses.( 2 )

It is extremely important to investigate pulmonary nodules because they constitute the most common manifestation of lung cancer, being a common finding on chest CT scans.( 3 ) In the USA, approximately 150,000 pulmonary nodules are detected each year.( 3 , 4 ) Of all pulmonary nodules seen on imaging, 60-70% are benign and 30-40% are malignant.( 4 )

A pulmonary nodule requires careful patient evaluation, including clinical history taking, physical examination, evaluation of risk factors for malignancy, and diagnostic imaging.( 3 , 5 ) Diagnostic imaging methods for distinguishing between benign and malignant pulmonary nodules include X-rays, CT, magnetic resonance imaging, positron emission tomography/CT, and CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy (CT-PTNB).

Helical CT is critical in distinguishing between benign and malignant nodules, providing data on size, margins, and the presence of internal calcification. In addition, helical CT images can show nodular enhancement after intravenous contrast administration. Furthermore, helical CT allows greater accuracy in obtaining biopsy specimens.( 6 , 7 ) Size, location, margins, contents, contrast enhancement, and doubling time are some of the nodule features that can be seen on CT scans of patients with pulmonary nodules, principally on those of those who are male, are over 50 years of age, are smokers, and have a family history of cancer or pulmonary fibrosis.

CT-PTNB has been widely used in the investigation of pulmonary nodules and masses. Samples can be collected by fine-needle aspiration biopsy (FNAB) or thick-needle aspiration biopsy, the latter being known as core biopsy.( 8 ) Core biopsy has greatly contributed to a specific and early diagnosis of malignancy in patients with pulmonary nodules, reducing morbidity and mortality rates.( 8 )

The differential diagnosis of pulmonary nodules includes various diseases and tumors. Benign nodules include hamartomas, granulomas, and intrapulmonary lymph nodes.( 4 ) Infectious granulomas account for 90% of all benign nodules and are most commonly caused by tuberculosis, histoplasmosis, and coccidioidomycosis.( 4 ) The most common malignant tumors include adenocarcinoma and epidermoid carcinoma.( 4 )

Several CT criteria have been used in order to distinguish between benign and malignant nodules. Poorly demarcated nodules, absence of calcification (central, laminated, diffuse, or "popcorn" calcification) or fat in the lesion, doubling time ranging from one month to one year approximately, and nodular enhancement greater than 15 HU after intravenous contrast administration in patients past the fourth decade of life are suggestive of malignancy.( 7 , 9 , 10 ) Small, well-demarcated nodules with concentric or "popcorn" calcification in young patients are suggestive of benign lesions.( 10 ) The absence of lesion growth for at least two years is also suggestive of benignity.( 11 )

The present study is warranted because we found no studies examining the clinical application of CT and CT-PTNB in patients with pulmonary nodules in Brazil. From a clinical standpoint, early detection and CT-PTNB of malignant lesions can, in some cases, avoid invasive procedures, such as bronchoscopic biopsy, video-assisted thoracoscopic surgery, and even unnecessary surgery. They can also avoid the progression of lung cancer to advanced stages, enhancing patient quality and quantity of life.( 3 , 12 )

The objective of the present study was to investigate the clinical application of CT and CT-PTNB in patients with indeterminate pulmonary nodules, demographic characteristics, CT features, and CT-PTNB findings, as well as their correlation with the histopathological diagnosis, being taken into consideration.

Methods

Of a total of 132 patients with pulmonary nodules and masses studied between June of 2006 and May of 2007, 113 (85.6%) were retrospectively investigated (regardless of gender, age, or race), having undergone helical CT and CT-PTNB. The procedures were performed in the Department of Radiology of the São José do Rio Preto School of Medicine São José do Rio Preto Hospital de Base, located in the city of São José do Rio Preto, Brazil. The study was approved by the local research ethics committee (Protocol no. 3682/2006).

We excluded 19 patients whose histopathological reports showed unsatisfactory or inconclusive results because of insufficient material.

The following data were collected from patient charts: gender; age at diagnosis; smoking status; CT findings, such as diameter (≤ 3 cm for nodules and > 3 cm for masses),( 2 ) location (central or peripheral), lesion margins (regular, irregular, spiculated, or bosselated), and intralesional changes (homogeneous attenuation, necrosis, cavitation, calcification, and air bronchogram); CT-PTNB technique used (FNAB, core biopsy, or both); and complications.

The CT findings were independently evaluated by two radiologists who were blinded to the histopathological findings.

All CT examinations were performed with a Tomoscan(r) SR 4000 CT scanner (Phillips Medical Systems, Eindhoven, the Netherlands). Ten-millimeter CT scans of the chest were taken from the lung apices to the bases during inhalation, a high-resolution filter being used for image reconstruction. Subsequently, helical CT scans were taken before and after intravenous injection of a nonionic contrast medium, the following parameters being used: slice thickness, 10 mm; pitch (ratio between table movement per rotation and slice thickness), 2 cm; 120 kVp; and 150 mA.

Patients undergoing CT-PTNB were evaluated for general health, level of consciousness, pulmonary functional reserve, and coagulation parameters. All patients were informed of the complications of CT-PTNB and were instructed to hold their breath during the examination. The procedure was performed without intravenous contrast, during single breath-hold maneuvers performed during inhalation, with patients in the supine or prone position in order to allow direct access to the lesion.

The CT-PTNB protocol used in the radiology department of the institution is as follows: slice thickness, 5-10 mm; pitch, 2 cm; 120 kVp; and 150 mA. The goals are to locate the lesion, determine the site at which the needle should be introduced, and measure needle distance and angle. Sterilization of the puncture site was achieved with povidone-iodine, a sterile field being created with surgical drapes. Patients then received 10 mL of local anesthetic (2% lidocaine). A small incision was made with a scalpel (no. 14 blade), the needle being introduced into subcutaneous tissue through the incision. CT scans were taken in order to locate the tip of the needle, which was attached to a Bard Magnum(r) automatic pistol (Manan Medical Products, Northbrook, IL, USA).

CT-PTNB was performed by FNAB, core biopsy, or both. Needles ranging from 18 G to 20 G were used for core biopsy, and needles ranging from 22 G to 25 G were used for FNAB. After having undergone biopsy, patients were monitored for 2-3 h, CT scans being taken in order to detect complications.

For data analysis, descriptive and inferential statistics were used. For comparison of means, we used the Student's t-test for independent samples (distribution of benign and malignant lesions by age and pulmonary nodule diameter), the chi-square test (distribution of benign and malignant lesions by gender, lesion location, smoking status, and CT-PTNB technique), and the normal approximation test for comparison of two proportions (distribution of benign and malignant lesions by lesion margins and intralesional changes).( 13 ) The level of significance was set at p < 0.05. All analyses were performed with Minitab software, version 15 (Minitab Inc., State College, PA, USA).( 14 )

Results

Of the 113 patients studied, 68 (60.2%) were male and 45 (39.8%) were female. The mean age was 59.3 ± 12.6 years, and the median age was 61 years (range, 12-82 years). Of the 113 patients studied, 78 (69%) were smokers and 35 (31%) were nonsmokers. Of the 78 smokers, 48 (61.5%) were male and 30 (38.5%) were female.

The diameter of benign lung lesions ranged from 1.8 cm to 6.5 cm, and that of malignant lung lesions ranged from 2.6 cm to 10.0 cm. The difference between benign and malignant nodules/masses was statistically significant (p = 0.003), malignant nodules and masses having predominated (23.0% and 54.8%, respectively). Most (85%) of the pulmonary nodules were located in the peripheral region, and 15% were located in the central region. There was a predominance of malignant tumors in the upper lobes, in 67 patients (76%). Of the 185 nodules found in the 113 patients studied, spiculated nodules were the most common (49.7%), followed by bosselated nodules (26.5%), irregular nodules (12.4%), and regular nodules (11.4%; Figure 1). The CT scans showed a total of 151 intralesional changes, the most common being homogeneous attenuation (42.4%), followed by necrosis (21.2%), cavitation (17.2%), calcification (11.2%), and air bronchogram (8.0%; Figure 2).

Figure 1

Helical CT scans showing an irregular lung mass (in A; male patient, 77 years old), a bosselated lung mass (in B; male patient, 30 years old), a spiculated lung mass (in C; male patient, 64 years old), and a regular lung mass (in D; male patient, 36 years old)

Figure 2

Helical CT scans showing intralesional changes, including homogeneous attenuation (in A; male patient, 49 years old), necrosis (in B; male patient, 36 years old), calcification (in C; male patient, 56 years old), and air bronchogram (in D; male patient, 77 years old).

FNAB was performed in 71 patients, core biopsy was performed in 81, and a combination of the two was performed in 39. Pneumothorax was the only complication of CT-PTNB, in 37 patients (32.7%). Histopathology revealed that the pulmonary nodules were malignant in 88 (77.8%) of the 113 patients and benign in 25 (22.2%).

Adenocarcinoma was the most common malignant tumor (48.9%), affecting older patients (mean age, 65.6 ± 9.1 years). Malignant lesions ranged from 2.4 cm to 10.0 cm in diameter, whereas benign lesions ranged from 1.8 cm to 6.5 cm in diameter.

Patients with malignant lesions were found to be older than those with benign lesions, the difference being significant (p = 0.034); there was also a significant difference between benign and malignant lesions in terms of their size (p < 0.001), malignant lesions being larger in diameter (Table 1).

Table 1

Distribution of malignant and benign lesions in the study sample (N = 113), by patient age and pulmonary nodule diameter.

Variable	Diagnosis	n	Mean ± SD	Median (range)	p*
Age	Malignant	88	60.7 ± 12.1	63 (30-80)	0.034
	Benign	25	54.4 ± 12.9	60 (12-82)
Diameter	Malignant	88	5.3 ± 1.9	5.0 (2.4-10.0)	< 0.001
	Benign	25	3.7 ± 1.3	4.0 (1.8-6.5)

Student's t-test for independent samples.

As can be seen in Table 2, neither age nor nodule location were significantly associated with the histopathological diagnosis (p = 0.067 and p = 0.264, respectively). The presence of regular margins was significantly associated with a pulmonary nodule being benign (p = 0.022). Spiculated pulmonary nodules and bosselated pulmonary nodules were more often malignant (in 50.7% and 28.7%, respectively). All intralesional changes were significantly associated with the histopathological diagnosis. Homogeneous attenuation and necrosis were more common in patients with malignant lesions (51.9% and 26.9%, respectively), whereas cavitation, calcification, and air bronchogram were more common in those with benign lesions (29.8%, 23.4%, and 17.0%, respectively). In the calculations related to the tests for comparison of proportions (Table 2), the CT findings of lesion margins and intralesional changes were analyzed on the basis of the assumption that a given patient might present with different types of lesion margins or intralesional changes.

Table 2

Distribution of malignant and benign lesions in the study sample (N = 113), by gender and CT findings.a

Parameter		Diagnosis		Total	p
		Malignant	Benign
Gender	Female	39 (44.3)	06 (24.0)	45 (39.8)	0.067*
	Male	49 (55.7)	19 (76.0)	68 (60.2)
	Total	88 (100.0)	25 (100.0)	113 (100.0)
Location	Central	15 (17.0)	02 (8.0)	17 (15.0)	0.264*
	Peripheral	73 (83.0)	23 (92.0)	96 (85.0)
	Total	88 (100.0)	25 (100.0)	113 (100.0)
Lesion margins	Regular	12 (8.0)	16 (45.7)	28 (15.1)	0.022**
	Spiculated	76 (50.7)	09 (25.7)	85 (45.9)	0.597**
	Bosselated	43 (28.7)	06 (17.1)	49 (26.5)	0.118**
	Irregular	19 (12.6)	4 (11.4)	23 (12.4)	0.837**
	Total	150 (100.0)	35 (100.0)	185 (100.0)
Intralesional changes	Homogeneous attenuation	54 (51.9)	10 (21.3)	64 (42.4)	0.001**
	Necrosis	28 (26.9)	04 (8.5)	32 (21.2)	0.007**
	Cavitation	12 (11.5)	14 (29.8)	26 (17.2)	0.004**
	Calcification	06 (5.7)	11 (23.4)	17 (11.2)	0.003**
	Air bronchogram	04 (4.0)	08 (17.0)	12 (8.0)	0.015**
	Total	104 (100.0)	47 (100.0)	151 (100.0)

Values expressed as n (%)

Chi-square test

Normal approximation test for comparison of two proportions.

There was a significant association between the presence of malignant lesions and smoking (p = 0.002). Most of the patients in the study sample were smokers (n = 78). Of those, 76.1% had malignant lesions.

There was no significant association between the histopathological diagnosis and the CT-PTNB technique employed (p = 0.778). The proportions of lesions that were diagnosed as malignant by core biopsy, FNAB, or a combination of the two were similar, i.e., 29.2%, 23.0%, and 25.6%, respectively.

Table 3 shows the percentage distribution of malignant lesions by gender and CT findings. Malignant lesions were more common in male patients (55.7%). Adenocarcinoma was the most common malignant lesion in males and females (48.9%). Regarding location, peripheral lesions predominated (82.9%). Adenocarcinoma was the most common tumor in the peripheral region (56.2%). Regarding lesion margins, approximately half of all lesions were spiculated (50.7%). In patients with adenocarcinoma, the most common lesions were those with irregular margins (57.9%), those with spiculated margins (51.3%), and those with bosselated margins (44.2%). Homogeneous attenuation was the most common intralesional change (51.9%), followed by necrosis (26.9%). Homogeneous attenuation was most commonly found in patients with adenocarcinoma and in those with epidermoid carcinoma (38.9% and 24.1%, respectively). Cavitation was most common in cases of epidermoid carcinoma (66.7%).

Table 3

Distribution of malignant lesions in the study sample (N = 113), by gender and CT findings.a

Parameter	Malignant lesion
	ADC	EPC	HL	SCC	NHL	MT	Other	Total
Gender
Female	15 (38.5)	11 (28.2)	5 (12.8)	0 (0.0)	2 (5.1)	1 (2.6)	5 (12.8)	39 (44.3)
Male	28 (57.1)	5 (10.2)	3 (6.1)	6 (12.2)	2 (4.1)	3 (6.1)	2 (4.1)	49 (55.7)
Total								88 (100)
Location
Central	2 (13.3)	0 (0.0)	8 (53.3)	2 (13.3)	1 (6.7)	0 (0.0)	2 (13.3)	15 (17.0)
Peripheral	41 (56.2)	16 (21.9)	0 (0.0)	4 (5.6)	3 (4.1)	4 (5.6)	5 (6.8)	73 (83.0)
Total								88 (100)
Lesion margins
Regular	4 (33.3)	4 (33.3)	1 (8.3)	0 (0.0)	0 (0.0)	1 (8.3)	2 (16.7)	12 (8.0)
Spiculated	39 (51.3)	12 (15.8)	7 (9.2)	6 (7.9)	4 (5.3)	3 (3.9)	5 (6.6)	76 (50.7)
Bosselated	19 (44.2)	6 (14.0)	7 (16.3)	3 (7.0)	1 (2.3)	3 (7.0)	4 (9.3)	43 (28.7)
Irregular	11 (57.9)	3 (15.8)	0 (0.0)	3 (15.8)	0 (0.0)	1 (5.3)	1 (5.3)	19 (12.6)
Total								150 (100)
Intralesional changes
Homogeneous attenuation	21 (38.9)	13 (24.1)	7 (13.0)	3 (5.6)	1 (1.9)	4 (7.4)	5 (9.3)	54 (51.9)
Necrosis	17 (60.7)	3 (10.7)	1 (3.6)	2 (7.1)	3 (10.7)	0 (0.0)	2 (7.1)	28 (26.9)
Cavitation	1 (8.3)	8 (66.7)	0 (0.0)	2 (16.7)	0 (0.0)	0 (0.0)	1 (8.3)	12 (11.5)
Calcification	1 (16.7)	1(16.7)	3 (50.0)	0 (0.0)	0( 0.0)	0 (0.0)	1 (16.7)	6 (5.7)
Air bronchogram	3 (75.0)	1 (25.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)	4 (4.0)
Total								104 (100)

: adenocarcinoma

: epidermoid carcinoma

: small cell carcinoma

: Hodgkin's lymphoma

: non-Hodgkin's lymphoma

: metastasis

Values expressed as n (%).

Benign lesions were more common in male patients (76%), tuberculosis being the most common in males and females (72%). There was a predominance of peripheral lesions (92%). Lesions with regular margins predominated (45.7%). Cavitation was the most common intralesional change (29.8%), followed by calcification (23.4%). Air bronchogram and cavitation were most common in tuberculosis patients (87.5% and 85.8%, respectively).

Discussion

The present study evaluated the clinical application of CT and CT-PTNB in 113 patients with pulmonary nodules. The results of our study showed that CT and CT-PTNB were useful in distinguishing between malignant and benign lesions in patients with pulmonary nodules. Advanced age and smoking were significantly associated with malignancy. In patients with malignant pulmonary nodules, CT findings included larger diameter, spiculated margins, homogeneous attenuation, and necrosis. Adenocarcinoma was the most common malignant tumor, affecting mainly older patients.

The mean age of the patients in the present study was 59.3 years, being similar to that found in the literature.( 15 , 16 ) In the present study, 23.0% of the patients with nodules and 54.8% of those with masses were found to have malignant lesions, the mean age of those patients ranging from 37.9 years (Hodgkin's lymphoma) to 65.6 years (epidermoid carcinoma).

In patients under 40 years of age, the incidence of lung cancer is lower than 5%.( 15 , 16 ) This is due to the fact that advanced age increases the risk of lung cancer, which rarely occurs in individuals under 30 years of age.( 15 , 17 ) Lung cancer is currently a public health problem and is the leading cause of cancer death in males and females, the worldwide incidence of lung cancer increasing by 0.5% per year.( 17 , 18 ) In Brazil, lung cancer is the second leading cause of death in males and females.( 19 ) In the present study, 60.2% of all males and 39.8% of all females had lung cancer. This result is similar to those found in the literature.( 19 - 21 )

Regarding smoking, the proportion of malignant pulmonary nodules was higher in smokers than in nonsmokers (76.1% vs. 23.9%), malignant pulmonary nodules being more common in males (61.5%). These findings are consistent with the literature; however, the number of cases of malignancy in females is increasing because of smoking, lung cancer in females accounting for approximately half of all cases of lung cancer. ( 15 , 17 , 18 ) Smoking is the main risk factor for lung cancer, accounting for 80-90% of all cases.( 15 , 17 , 21 )

In the present study, CT scans revealed malignant lesions larger than 3 cm in diameter (lung masses) in 69% of the sample as a whole, a finding that suggests that most of the patients had advanced disease. This is probably due to the delayed onset of lung cancer symptoms and the difficulty in screening the population at risk.( 22 ) This result is consistent with the literature; the probability of malignancy is higher in individuals with lung masses (> 3 cm).( 12 , 15 , 16 ) Nevertheless, the results of the Early Lung Cancer Action Project( 16 ) showed that 8% of all nodules smaller than 1 cm in diameter were malignant. In the present study, malignant lesions ≤ 3 cm in diameter were detected in 23% of the patients.

In the present study, approximately half of all malignant lesions were spiculated. In patients with pulmonary lesions, the presence of spicules is a predictor of malignancy in 90% of cases.( 9 , 10 ) In the present study, 28.7% of the lesions had irregular margins and 12.6% were bosselated. Although irregular margins and bosselated margins are suggestive of malignancy, they can also be found in benign lesions( 9 , 10 , 23 ); 25.7% of all benign lesions in the present study were found to have irregular margins, whereas 17.1% were found to have bosselated margins.

Although homogeneous attenuation was the most common intralesional change in the patients with malignant nodules (being found in 51.9%), it cannot be used in order to distinguish between benign and malignant lesions, because other changes, such as necrosis, cavitation, and air bronchogram, are also indicative of malignancy,( 12 ) whereas calcification is the most common intralesional change in patients with benign lesions.( 4 , 6 , 9 , 10 ) In the present study, calcification was found in only 5% of all malignant lesions.

We analyzed the histopathological reports and found that most (77.9%) of the pulmonary nodules were malignant, adenocarcinoma and epidermoid carcinoma being the most common tumors (38.0% and 14.1%, respectively). Adenocarcinoma is the most common tumor (in 30-50% of cases), followed by epidermoid carcinoma (in 30% of cases).( 15 , 18 , 24 ) Although the proportion of patients with epidermoid carcinoma in the present study was almost half that reported in the literature, this finding is related to intralesional changes, such as necrosis and cavitation, which were more common in those with that type of tumor, a finding that is consistent with the literature.( 9 )

More than 50% of all adenocarcinomas found in the present study were located in the peripheral region, a finding that is similar to that of another study.( 9 ) However, all epidermoid carcinomas in the present study were located in the peripheral region, and this is in disagreement with the results of a study showing that the central region is the most affected.( 25 )

Of all benign lesions found in the present study, those caused by tuberculosis were found to be the most common, a finding that is consistent with the literature showing that infectious granulomas are the most common cause of benign pulmonary nodules.( 6 )

Because of the characteristics of lung cancer progression, including late clinical symptoms associated with an absence of effective screening programs for the general population, lung cancer has become a serious clinical problem, helical CT being essential for detecting, characterizing, and biopsying such tumors. Lung cancer screening campaigns involving the use of multidetector CT and low radiation doses were found to reduce the risk of delayed diagnosis or lung cancer death in at-risk patients.( 12 , 26 , 27 ) However, lung cancer screening is not part of public health programs.( 26 , 27 )

In the present study, CT-PTNB contributed to the diagnosis of pulmonary nodules, avoiding unnecessary surgery or assisting in the treatment of malignant lung tumors. Therefore, according to a group of authors,( 28 ) pulmonary nodules require a multidisciplinary approach involving pulmonologists, thoracic surgeons, and radiologists.

Introdução

Um dos maiores desafios na cirurgia torácica e na radiologia está relacionado à avaliação e à conduta no diagnóstico do paciente com nódulo pulmonar.(1) O nódulo pulmonar é definido como uma opacidade focal visível em radiografia ou TC de tórax, de limites bem definidos, esférico, circundado por tecido pulmonar normal e com até 3 cm de diâmetro; quando maiores que 3 cm, recebem a denominação de massas.( 2 )

A investigação desse tipo de lesão é de extrema importância, pois é a manifestação mais frequente de câncer no pulmão, sendo um achado comum com o advento da TC de tórax. (3) Nos EUA, são detectados aproximadamente 150.000 nódulos pulmonares/ano.(3,4) Trata-se de um achado radiológico no qual 60-70% dos casos são benignos e 30-40% são malignos.( 4 )

A abordagem do nódulo pulmonar envolve uma avaliação criteriosa do paciente, incluindo história clínica, exame físico, fatores de risco para malignidade e exames de diagnóstico por imagem.(3,5) Dentre os métodos de diagnóstico por imagem que auxiliam na diferenciação entre nódulos pulmonares benignos e malignos, estão radiografia, TC, ressonância magnética, positron emission tomography (tomografia por emissão de pósitrons)/TC e biópsia transtorácica percutânea guiada por TC (BTP-TC).

A TC helicoidal é fundamental na diferenciação entre nódulos benignos e malignos, incluindo dados sobre tamanho, contorno do tumor, presença de calcificação interna e realce do nódulo por meio de contraste endovenoso. Além disso, permite maior acurácia na obtenção de fragmentos por biópsia.(6,7) Na avaliação de pacientes com nódulo pulmonar, principalmente do sexo masculino, com idade acima de 50 anos, tabagistas e com história familiar de câncer ou fibrose pulmonar, a TC apresenta critérios como dimensão, localização, contorno, conteúdo, realce e tempo de duplicação.

A BTP-TC tem sido amplamente utilizada na investigação de nódulos e massas pulmonares. A coleta de material pode ser realizada por punção aspirativa por agulha fina (PAAF) ou por agulha grossa, essa última conhecida como core biopsy.(8) Esse tipo de biópsia tem contribuído sobremaneira para o diagnóstico específico e precoce de nódulos pulmonares malignos, reduzindo as taxas de morbidade e mortalidade.( 8 )

O diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares engloba diversas doenças e tumores. Nódulos benignos são representados principalmente por hamartoma, granuloma e linfonodo intrapulmonar.(4) Granulomas infecciosos correspondem a 90% dos nódulos benignos, tendo como causas mais comuns tuberculose, histoplasmose e coccidioidomicose.(4) Dentre os tumores malignos mais encontrados, destacam-se o adenocarcinoma e o carcinoma epidermoide.(4)

Diversos critérios tomográficos têm sido utilizados na diferenciação entre nódulos benignos e malignos. Nódulos de difícil delimitação, ausência de calcificação (central, laminada, difusa ou "em pipoca") ou gordura no interior da lesão, tempo de duplicação entre um mês e um ano aproximadamente e realce do nódulo maior que 15 UH por meio de contraste endovenoso em paciente acima da quarta década podem indicar doença maligna.(7,9,10) Nódulos pequenos de limites nítidos, com calcificação concêntrica ou "em pipoca" em pacientes jovens podem sugerir lesão benigna.(10) A estabilidade de crescimento da lesão por pelo menos dois anos também pode ser incluída como critério de benignidade.( 11 )

Considerando a relevância de pesquisas sobre a aplicação clínica da TC e BTP-TC em pacientes com nódulos pulmonares, justifica-se a realização do presente estudo, pois não foram encontrados trabalhos com esse enfoque na literatura nacional. Do ponto de vista clínico, a detecção precoce e a BTP-TC de lesões malignas, em alguns casos, podem evitar outros procedimentos invasivos, tais como biópsia via broncoscopia, videotoracoscopia ou até cirurgias desnecessárias. Com isso, a evolução do câncer pulmonar para estádios avançados pode ser evitada, melhorando a qualidade e a quantidade de vida do paciente.( 3 , 12 )

O objetivo do presente estudo foi investigar a aplicação clínica da TC e da BTP-TC em pacientes com nódulos pulmonares indeterminados, considerando-se características demográficas, tomográficas, aquelas referentes à BTP-TC e a correlação do diagnóstico histopatológico com essas variáveis.

Métodos

De um total de 132 pacientes portadores de nódulos e massas pulmonares estudados no período entre junho de 2006 e maio de 2007, foram investigados retrospectivamente 113 pacientes (85,6%), independentemente de seu sexo, idade e raça, os quais foram submetidos à TC helicoidal e à BTP-TC. Esses procedimentos foram realizados no Serviço de Radiologia do Hospital de Base de São José do Rio Preto da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, em São José do Rio Preto (SP). O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição (Protocolo nº 3682/2006).

Foram excluídos prontuários de 19 pacientes cujo laudo histopatológico apresentava resultados insatisfatórios ou inconclusivos devido à quantidade de material insuficiente.

Foram obtidos dos prontuários dos pacientes os seguintes dados: sexo; idade à época do diagnóstico; tabagismo; achados tomográficos, tais como diâmetro (nódulo ≤ 3 cm e massa > 3 cm),( 2 ) localização (central ou periférica), contorno (regular, irregular, espiculado ou bocelado) e alterações intralesionais (atenuação homogênea, necrose, cavitação, calcificação e broncograma aéreo); técnica utilizada na BTP-TC (PAAF, punção aspirativa com agulha grossa ou ambas); e complicações.

A avaliação dos achados tomográficos foi efetuada por dois radiologistas de forma independente e sem conhecimento prévio dos resultados histopatológicos.

Todos os exames foram realizados em aparelho de TC Tomoscan(r) SR 4000 (Phillips Medical Systems, Eindhoven, Holanda). Foram realizados cortes tomográficos de 10 mm de espessura, desde os ápices até as bases pulmonares, em inspiração, utilizando um filtro de alta resolução para a reconstrução das imagens. Posteriormente, foi obtida uma nova sequência com aquisição helicoidal antes e após a injeção de contraste não iônico i.v., com cortes de 10 mm de espessura e pitch (razão entre deslocamento da mesa e espessura do corte) de 2 cm, utilizando-se um regime de 120 kVp com 150 mA.

Os pacientes submetidos à BTP-TC foram avaliados quanto ao estado geral, nível de consciência, reserva funcional pulmonar e parâmetros de coagulação. Todos foram informados quanto às complicações do procedimento e orientados em relação à respiração e em manter a apneia. O procedimento foi realizado sem a administração de contraste endovenoso, estando o paciente em decúbito dorsal ou ventral, visando possibilitar o acesso direto até a lesão, em pausa respiratória durante a inspiração.

O protocolo do serviço de radiologia da instituição para a realização de BTP-TC incluiu cortes tomográficos de 5 a 10 mm de espessura, com pitch de 2 cm, utilizando-se um regime de 120 kVp com 150 mA, visando localizar a lesão, definir o nível apropriado para a introdução da agulha e medir a distância e a angulação da mesma. Foi feita a esterilização da região da punção com iodopovidona, cobertura com campos estéreis e administração de 10 mL de anestésico local (lidocaína a 2%). Foi realizada uma incisão pequena com bisturi (lâmina no. 14), por onde a agulha foi introduzida no tecido subcutâneo. Cortes tomográficos foram realizados para localizar a extremidade da agulha, sendo essa acoplada a uma pistola automática Bard Magnum(r) (Manan Medical Products, Northbrook, IL, EUA).

As técnicas de BTP-TC utilizadas incluíram PAAF, biópsia core ou ambas as técnicas. Para a biópsia core foram utilizadas agulhas 18-20 G, enquanto para PAAF, essas eram 22-25 G. Após a biópsia, o paciente permaneceu monitorado por 2-3 h, incluindo a realização de cortes tomográficos a fim de detectar complicações.

Na análise de dados, foram utilizados cálculos de estatística descritiva e inferencial. Para a comparação de médias, foram aplicados o teste t de Student para amostras independentes (faixa etária e diâmetro do nódulo pulmonar em relação a lesões benignas ou malignas), o teste do qui-quadrado (sexo, localização da lesão, tabagismo e técnicas de BTP-TC em relação a lesões benignas ou malignas) e o teste de comparação de duas proporções com aproximação normal (contorno e alterações intralesionais em relação a lesões benignas ou malignas).( 13 ) O nível de significância adotado foi de p < 0,05. Todas as análises foram efetuadas por meio do programa Minitab versão 15 (Minitab Inc., State College, PA, EUA).( 14 )

Resultados

Dos 113 pacientes estudados, 68 (60,2%) eram do sexo masculino e 45 (39,8%) eram do sexo feminino. A média de idade dos pacientes foi de 59,3 ± 12,6 anos e mediana de 61 anos (variação, 12-82 anos). Dentre os pacientes analisados, 78 (69%) eram fumantes e 35 (31%) eram não fumantes. Dos fumantes, 48 (61,5%) e 30 (38,5%) eram do sexo masculino e feminino, respectivamente.

O diâmetro das lesões pulmonares benignas variou de 1,8 a 6,5 cm e o das malignas variou de 2,6 a 10,0 cm. A relação entre nódulos e massas benignas ou malignas foi estatisticamente significativa (p = 0,003), sendo mais frequente a malignidade tanto para nódulos (23,0%) como para massas pulmonares (54,8%). Nódulos pulmonares foram mais frequentemente detectados na região periférica pulmonar (85% dos casos) e menos frequentemente na região central (15% dos casos). Houve um predomínio de tumores malignos nos lobos superiores, em 67 pacientes (76%). Nos 113 pacientes estudados, foi encontrado um total de 185 contornos de nódulos pulmonares, sendo o de tipo espiculado o mais frequente (49,7%), seguido do tipo bocelado (26,5%), irregular (12,4%) e regular (11,4%; Figura 1). Os achados tomográficos mostraram um total de 151 alterações intralesionais, sendo o aspecto homogêneo o mais frequente (42,4%), seguido de necrose (21,2%), cavitação (17,2%), calcificação (11,2%) e broncograma aéreo (8,0%; Figura 2).

Figura 1

Cortes de TC helicoidal mostrando contornos de massa pulmonar irregular (em A; paciente masculino, 77 anos) e dos tipos bocelado (em B; paciente masculino, 30 anos), espiculado (em C; paciente masculino, 64 anos) e regular (em D; paciente masculino, 36 anos).

Figura 2

Cortes de TC helicoidal mostrando alterações intralesionais com aspecto homogêneo (em A; paciente masculino, 49 anos), necrose (em B; paciente masculino, 36 anos), calcificação (em C; paciente masculino, 56 anos) e broncograma aéreo (em D; paciente masculino, 77 anos).

A técnica de PAAF foi realizada em 71 pacientes, enquanto a por agulha grossa foi realizada em 81 pacientes, sendo ambas as técnicas utilizadas em 39 pacientes. O pneumotórax foi a única complicação decorrente da BTP-TC, sendo observada em 37 pacientes (32,7%). Com relação ao diagnóstico histopatológico, dos 113 pacientes que realizaram biópsia, o resultado foi maligno e benigno, respectivamente, em 88 (77,8%) e em 25 (22,2%).

O diagnóstico histopatológico de pacientes com nódulos pulmonares em relação à faixa etária e ao diâmetro mostrou que o adenocarcinoma foi o tipo mais frequente (48,9%), acometendo pacientes mais idosos (média de idade = 65,6 ± 9,1 anos), e que o tamanho das lesões malignas variou de 2,4 a 10,0 cm, enquanto o das lesões benignas variou de 1,8 a 6,5 cm.

Considerando-se a faixa etária, houve uma diferença significativa entre lesões benignas e malignas (p = 0,034), tendo idade mais avançada os pacientes com lesão maligna; quanto ao diâmetro, a diferença foi significativa entre as lesões benignas e malignas (p < 0,001), sendo esse maior nos pacientes com resultado histopatológico maligno (Tabela 1).

Tabela 1

Idade dos pacientes (N = 113) e diâmetro dos nódulos pulmonares em função do diagnóstico histopatológico das lesões na amostra estudada.

Variáveis	Diagnóstico	n	Média ± dp	Mediana (variação)	p*
Idade	Maligno	88	60,7 ± 12,1	63 (30-80)	0,034
	Benigno	25	54,4 ± 12,9	60 (12-82)
Diâmetro	Maligno	88	5,3 ± 1,9	5,0 (2,4-10,0)	< 0,001
	Benigno	25	3,7 ± 1,3	4,0 (1,8-6,5)

Teste t de Student para amostras independentes.

Na comparação do diagnóstico histopatológico em relação ao sexo e aos achados tomográficos (Tabela 2), observa-se que sexo e localização de nódulo pulmonar não apresentaram associações significativas com o diagnóstico histopatológico (p = 0,067 e p = 0,264, respectivamente). Com relação ao contorno do nódulo pulmonar, o tipo regular mostrou uma associação significativa com o diagnostico histopatológico (p = 0,022), sendo mais frequente em lesões benignas. Os tipos espiculado e bocelado foram mais frequentes em pacientes com lesões malignas (50,7% e 28,7%, respectivamente). Houve associações significativas de todas as alterações intralesionais com o diagnóstico histopatológico. Atenuação homogênea e necrose foram mais frequentes em pacientes com lesões malignas (51,9% e 26,9%, respectivamente), enquanto cavitação, calcificação e broncograma aéreo foram mais encontradas naqueles com lesões benignas (29,8%, 23,4% e 17,0%, respectivamente). Nos cálculos referentes aos testes de comparação de proporções (Tabela 2), os achados tomográficos referentes a contorno lesional e alterações intralesionais foram analisados considerando-se que um mesmo paciente poderia ter apresentado mais de um tipo de contorno lesional e/ou de alteração intralesional.

Tabela 2

Sexo e achados tomográficos dos pacientes (N = 113) em função do diagnóstico histopatológico das lesões na amostra estudada.a

Parâmetros		Diagnóstico		Total	p
		Maligno	Benigno
Sexo	Feminino	39 (44,3)	06 (24,0)	45 (39,8)	0,067*
	Masculino	49 (55,7)	19 (76,0)	68 (60,2)
	Total	88 (100,0)	25 (100,0)	113 (100,0)
Localização	Central	15 (17,0)	02 (8,0)	17 (15,0)	0,264*
	Periférica	73 (83,0)	23 (92,0)	96 (85,0)
	Total	88 (100,0)	25 (100,0)	113 (100,0)
Contorno lesional	Regular	12 (8,0)	16 (45,7)	28 (15,1)	0,022**
	Espiculado	76 (50,7)	09 (25,7)	85 (45,9)	0,597**
	Bocelado	43 (28,7)	06 (17,1)	49 (26,5)	0,118**
	Irregular	19 (12,6)	4 (11,4)	23 (12,4)	0,837**
	Total	150 (100,0)	35 (100,0)	185 (100,0)
Alterações intralesionais	Atenuação homogênea	54 (51,9)	10 (21,3)	64 (42,4)	0,001**
	Necrose	28 (26,9)	04 (8,5)	32 (21,2)	0,007**
	Cavitação	12 (11,5)	14 (29,8)	26 (17,2)	0,004**
	Calcificação	06 (5,7)	11 (23,4)	17 (11,2)	0,003**
	Broncograma aéreo	04 (4,0)	08 (17,0)	12 (8,0)	0,015**
	Total	104 (100,0)	47 (100,0)	151 (100,0)

Valores expressos em n (%)

Teste do qui-quadrado

Teste de comparação de duas proporções por aproximação normal.

Houve uma associação significativa entre lesões malignas e tabagismo (p = 0,002), sendo a maioria dos pacientes constituída por tabagistas (n = 78), dos quais 76,1% apresentaram lesões malignas.

Não houve associação significativa entre diagnóstico histopatológico e técnicas de BTP-TC (p = 0,778). A distribuição percentual de diagnóstico maligno obtida pelas técnicas core biopsy, PAAF ou ambas foi próxima, isto é, 29,2%, 23,0% e 25,6%, respectivamente.

A distribuição percentual de lesões malignas conforme sexo e achados tomográficos encontra-se na Tabela 3. Essas lesões foram mais frequentes em pacientes do sexo masculino (55,7%). O adenocarcinoma foi o tipo mais frequente em ambos os sexos (48,9%). Com relação à localização, a mais frequente foi a periférica (82,9%). O adenocarcinoma foi o tumor mais comum na região periférica (56,2%). Quanto ao contorno, aproximadamente metade dos casos foi do tipo espiculado (50,7%). Em pacientes com adenocarcinoma, os contornos mais frequentes foram irregular (57,9%), espiculado (51,3%) e bocelado (44,2%). Dentre as alterações intralesionais, atenuação homogênea foi a mais comum (51,9%), seguida de necrose (26,9%). A atenuação homogênea foi mais detectada em pacientes com adenocarcinoma e carcinoma epidermoide (38,9% e 24,1%, respectivamente). A cavitação foi mais frequente em casos de carcinoma epidermoide (66,7%).

Tabela 3

Tipos de lesões malignas encontradas em função do sexo e dos achados tomográficos dos pacientes estudados (N = 113).a

Parâmetros	Lesões malignas
	ADC	CEP	LH	CPC	LNH	MT	Outras	Total
Sexo
Feminino	15 (38,5)	11 (28,2)	5 (12,8)	0 (0,0)	2 (5,1)	1 (2,6)	5 (12,8)	39 (44,3)
Masculino	28 (57,1)	5 (10,2)	3 (6,1)	6 (12,2)	2 (4,1)	3 (6,1)	2 (4,1)	49 (55,7)
Total								88 (100)
Localização
Central	2 (13,3)	0 (0,0)	8 (53,3)	2 (13,3)	1 (6,7)	0 (0,0)	2 (13,3)	15 (17,0)
Periférica	41 (56,2)	16 (21,9)	0 (0,0)	4 (5,6)	3 (4,1)	4 (5,6)	5 (6,8)	73 (83,0)
Total								88 (100)
Contorno
Regular	4 (33,3)	4 (33,3)	1 (8,3)	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (8,3)	2 (16,7)	12 (8,0)
Espiculado	39 (51,3)	12 (15,8)	7 (9,2)	6 (7,9)	4 (5,3)	3 (3,9)	5 (6,6)	76 (50,7)
Bocelado	19 (44,2)	6 (14,0)	7 (16,3)	3 (7,0)	1 (2,3)	3 (7,0)	4 (9,3)	43 (28,7)
Irregular	11 (57,9)	3 (15,8)	0 (0,0)	3 (15,8)	0 (0,0)	1 (5,3)	1 (5,3)	19 (12,6)
Total								150 (100)
Alteração intralesional
Atenuação homogênea	21 (38,9)	13 (24,1)	7 (13,0)	3 (5,6)	1 (1,9)	4 (7,4)	5 (9,3)	54 (51,9)
Necrose	17 (60,7)	3 (10,7)	1 (3,6)	2 (7,1)	3 (10,7)	0 (0,0)	2 (7,1)	28 (26,9)
Cavitação	1 (8,3)	8 (66,7)	0 (0,0)	2 (16,7)	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (8,3)	12 (11,5)
Calcificação	1 (16,7)	1(16,7)	3 (50,0)	0 (0,0)	0( 0,0)	0 (0,0)	1 (16,7)	6 (5,7)
Broncograma aéreo	3 (75,0)	1 (25,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	4 (4,0)
Total								104 (100)

: adenocarcinoma

: carcinoma epidermoide

: carcinoma de pequenas células

: linfoma de Hodgkin

: linfoma não Hodgkin

: metástase

Valores expressos em n (%).

Lesões benignas foram mais frequentes em pacientes do sexo masculino (76%), sendo a tuberculose mais comum em ambos os sexos (72%). Houve um predomínio da localização periférica (92%). O contorno das lesões do tipo regular foi o mais frequente (45,7%). A cavitação foi a alteração intralesional mais frequente (29,8%), seguida de calcificação (23,4%). Pacientes com tuberculose apresentaram mais frequentemente broncograma aéreo (87,5%) e cavitação (85,8%).

Discussão

O presente estudo avaliou a aplicação clínica da TC e a BTP-TC em 113 pacientes com nódulos pulmonares. Os resultados da presente pesquisa mostraram que a TC e a BTP-TC em pacientes com nódulos pulmonares foram úteis no diagnóstico diferencial entre lesões malignas e benignas. Idade mais avançada e tabagismo apresentaram associações significativas com malignidade. Dentre os achados tomográficos associados com nódulos pulmonares malignos, destacam-se o diâmetro maior, o contorno do tipo espiculado e as alterações intralesionais (atenuação homogênea e necrose). O adenocarcinoma foi o tumor maligno mais frequente, acometendo principalmente pacientes mais idosos.

A média de idade dos pacientes estudados foi de 59,3 anos, semelhante à encontrada na literatura.( 15 , 16 ) Na presente série, 23,0% dos pacientes com nódulos e 54,8% dos pacientes com massas apresentaram lesões malignas, com média de idade variando de 37,9 anos (linfoma de Hodgkin) a 65,6 anos (carcinoma epidermoide).

Em pacientes com menos de 40 anos, a incidência de câncer de pulmão é menor que 5%.( 15 , 16 ) Isso é justificado, pois a idade avançada aumenta o risco dessa neoplasia, que é rara antes dos 30 anos.( 15 , 17 ) Atualmente, o câncer de pulmão representa um problema de saúde pública, sendo a principal causa de morte por neoplasia em homens e mulheres, com um aumento de 0,5% ao ano em sua incidência mundial. ( 17 , 18 ) No Brasil, o câncer de pulmão ocupa o segundo lugar em causa de morte em homens e mulheres. ( 19 ) No presente estudo, 60,2% dos homens e 39,8% das mulheres apresentaram essa neoplasia. Esse resultado foi similar aos encontrados na literatura.( 19 - 21 )

Com relação ao tabagismo, a quantidade total de nódulos pulmonares malignos em pacientes tabagistas (76,1%) foi superior à encontrada em pacientes não tabagistas (23,9%), sendo mais frequente no sexo masculino (61,5%). Esses achados são concordantes com aqueles na literatura; porém, o número de casos em mulheres está aumentando devido ao tabagismo, representando aproximadamente metade dos casos de câncer pulmonar.( 15 , 17 , 18 ) Vale ressaltar que o tabagismo é o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer de pulmão, sendo responsável por 80-90% dos casos.( 15 , 17 , 21 )

Na presente pesquisa, a TC de 69% dos pacientes avaliados mostrou lesões malignas com diâmetro maior que 3 cm (massas pulmonares), sugerindo que a maioria dos pacientes já estava em estádio avançado. Isso provavelmente pode estar relacionado à demora no aparecimento de sintomas relacionados ao câncer de pulmão e às dificuldades de rastreamento na população de risco.( 22 ) Esse resultado está de acordo com os encontrados na literatura, pois a probabilidade de malignidade é maior em casos de massas pulmonares (> 3 cm).(12,15,16) Por outro lado, segundo resultados obtidos no estudo Early Lung Cancer Action Project,( 16 ) 8% dos nódulos com diâmetro menor que 1 cm eram malignos. No presente estudo, foram detectadas lesões malignas com diâmetro ≤ 3 cm, em 23% dos pacientes.

No presente estudo, aproximadamente metade das lesões malignas apresentou contorno do tipo espiculado. A presença de espículas em lesões pulmonares é um fator preditivo de malignidade em 90% dos casos.( 9 , 10 ) Na presente série, foram identificados também contornos do tipo irregular e bocelado, em 28,7% e 12,6% das lesões, respectivamente. Apesar de indicarem malignidade, os contornos do tipo irregular e bocelado podem ocorrer em lesões benignas,( 9 , 10 , 23 ) como encontrado em nossos resultados (em 25,7% e 17,1% das lesões, respectivamente).

Analisando as alterações intralesionais em nódulos malignos, apesar de a atenuação homogênea ter sido mais frequente (51,9%), essa não pode ser utilizada como critério na diferenciação entre lesões benignas e malignas, pois outras alterações, tais como necrose, cavitação e broncograma aéreo, são também indicadoras de malignidade,( 12 ) enquanto a calcificação é a mais comum em lesões benignas.( 4 , 6 , 9 , 10 ) No presente estudo, a calcificação esteve presente em apenas 5% das lesões malignas.

Após a análise dos laudos histopatológicos, a maioria dos nódulos pulmonares foi maligna (77,9%), sendo o adenocarcinoma e o carcinoma epidermoide os mais frequentes (38,0% e 14,1%, respectivamente). O adenocarcinoma é o tumor mais comum (em 30-50% dos casos), seguido do carcinoma epidermoide (em 30% dos casos). ( 15 , 18 , 24 ) Embora a quantidade de pacientes com carcinoma epidermoide tenha sido quase a metade do referido na literatura, esse achado está relacionado com alterações intralesionais, como necrose e cavitação, que ocorreram com maior frequência nesse tipo de tumor, corroborando dados da literatura.( 9 )

Em mais de 50% dos casos de adenocarcinoma, a localização foi periférica, sendo similar ao encontrado em um estudo.( 9 ) Por outro lado, a localização do carcinoma epidermoide foi periférica em todos os nódulos avaliados, o que difere dos resultados em um estudo, que mostra a região central como a mais acometida.( 25 )

No presente estudo, dentre as lesões benignas detectadas, a mais comum foi devida à tuberculose, estando de acordo com a literatura, cujos dados indicam que os granulomas infecciosos são a causa mais comum de nódulos pulmonares benignos.( 6 )

Devido a características evolutivas do câncer de pulmão, como sintomas clínicos tardios associados à ausência de programas efetivos de rastreamento na população geral, essa neoplasia tornou-se um problema clínico grave, sendo a TC helicoidal fundamental na detecção, caracterização e biópsia desse tumor. Campanhas de rastreamento por meio de TC com multidetectores e doses baixas de radiação comprovaram a diminuição no risco de diagnóstico tardio ou de morte por câncer de pulmão em pacientes de risco.( 12 , 26 , 27 ) Porém, não há um método de rastreamento dessa neoplasia em programas de saúde pública.( 26 , 27 )

No presente estudo, a BTP-TC contribuiu no diagnóstico de nódulos pulmonares, evitando cirurgias desnecessárias ou auxiliando no tratamento específico de tumores pulmonares malignos. Portanto, a abordagem de nódulos pulmonares, conforme um grupo de autores,( 28 ) deve ser multidisciplinar, envolvendo profissionais das áreas de pneumologia, cirurgia torácica e radiologia.