Nicotine dependence and smoking habits in patients with head and neck cancer.

OBJECTIVE: To assess smoking habits and nicotine dependence (ND) in patients with head and neck cancer
Methods: This study involved 71 smokers or former smokers with squamous cell carcinoma in the oral cavity, pharynx, or larynx who were treated at a university hospital in the city of São Paulo between January and May of 2010. We used the Fagerström Test for Nicotine Dependence to evaluate smoking habits and ND in the sample. Data regarding cancer treatment were collected from medical records. Depending on the variables studied, we used the chi-square test, Fisher's exact test, Student's t-test, or Spearman's correlation test.
RESULTS: Of the 71 patients, 47 (66.2%) presented with high or very high ND, 40 (56.3%) smoked more than 20 cigarettes/day, and 32 (45.1%) smoked their first cigarette within 5 min of awakening. Advanced disease stage correlated significantly with the number of cigarettes smoked per day (p = 0.011) and with smoking history (p = 0.047). We found that ND did not correlate significantly with gender, disease stage, smoking cessation, or number of smoking cessation attempts, nor did the number of cigarettes smoked per day correlate with smoking cessation or gender. Treatment for smoking cessation was not routinely offered.
CONCLUSIONS: In most of the patients studied, the level of ND was high or very high. The prevalence of heavy smoking for long periods was high in our sample. A diagnosis of cancer is a motivating factor for smoking cessation. However, intensive smoking cessation treatment is not routinely offered to smoking patients diagnosed with cancer.

Introduction

The World Health Organization considers smoking to be the leading preventable cause of death worldwide and a chronic recurrent disease caused by nicotine dependence (ND).( ) Most smokers are unaware of the damage caused by chronic tobacco use, and nearly half will die of a tobacco-related disease.( ) Tobacco is the most important risk factor for cancer and more than 50 diseases. More than 5,300 components, of which at least 70 are carcinogens, have been identified in tobacco smoke.( )

Squamous cell carcinoma of the oral cavity, pharynx, and larynx are among the 10 most common types of cancer in men.( , ) Cancer of the oral cavity is considered a public health problem worldwide. In Brazil, it ranks fifth among men, and it is estimated that, in 2014, there will be 11,280 new cases among men and 4,010 new cases among women. Worldwide, laryngeal cancer ranks second among respiratory tract tumors, with 160,000 new cases per year. In Brazil, it ranks seventh among men, and its incidence is higher from the fourth decade of life onward. According to data from the Brazilian National Cancer Institute, in 2014, it is estimated that there will be 6,870 new cases of laryngeal cancer among men and 770 new cases of laryngeal cancer among women.( )

Chief among the major risk factors are smoking and alcoholism. Studies have shown that the risk of developing cancer of the oral cavity and larynx is much higher in smokers and drinkers, depending on the duration of smoking, the number of cigarettes smoked per day, and the frequency of alcohol intake.( - )

Continuing to smoke after a diagnosis of cancer contributes to a higher risk of complications during treatment and to decreased responses to radiotherapy and chemotherapy, as well as leading to worsening of other tobacco-related diseases. Maintaining tobacco use increases the risk of recurrence and of developing a second primary tumor, with decreased quality of life and overall survival.( - )

A complex behavior, ND is influenced by genetic, social, and environmental factors, and is therefore considered a chronic disease that requires repeated interventions.( - ) Some studies have shown that, in cancer patients, ND is higher.( - )

The Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND) has emerged as a quick, easily administered instrument to assess ND, is widely used worldwide, and has been validated in several languages and populations.( , , )

The assessment of ND in patients with tobacco-related cancer makes it possible to identify which patients may have difficulty in quitting smoking.( , , )

Considering that the vast majority of patients with head and neck cancer are heavy smokers and that quitting smoking has tangible benefits in cancer treatment, we decided to conduct a study on smoking habits and ND in this population in order to provide data for interventions and approaches that are more effective for smoking cessation in cancer patients.

Methods

This was an observational study involving patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity, pharynx, or larynx who were treated at the Head and Neck Surgery Outpatient Clinic of the Santa Casa de São Paulo School of Medical Sciences, in the city of São Paulo, Brazil. The study design was submitted to and approved by the local ethics committee.

We consecutively recruited 71 subjects who met the eligibility criteria and were treated between January and May of 2010. All participants were interviewed by the same investigator and were informed of the objectives of the study. After reading the written informed consent form, they agreed to complete the questionnaire regarding ND and smoking habits.

Data regarding cancer staging and treatment were collected from medical records. Laryngectomized patients who were unable to speak completed the questionnaire by reading the questions and indicating or pointing to responses. Patients were operated on the Santa Casa de São Paulo over a time period ranging from one month to 15 years. We excluded patients with tumors of the nasopharynx or lip because these tumors do not have smoking as their major risk factor.

Active smokers were defined as subjects who had smoked at least 100 cigarettes in their lifetime and who, at the time of the interview, continued to smoke daily or occasionally. Smoking history was quantified by pack-years of cigarettes smoked.

For the purposes of statistical analysis, patients were separated into two groups according to their FTND scores: 0 to 5 points (very low to moderate dependence); and 6 to 10 points (high or very high dependence).

The analysis of smoking habits included questions regarding current cigarette use, age at smoking initiation, type of tobacco used, amount of tobacco used, and duration of use. Patients were asked questions regarding the number of smoking cessation attempts and the use of pharmacological treatment for smoking cessation. We assessed emotional factors (anxiety, sadness, and happiness) associated with the act of smoking, as well as behavioral factors (coffee consumption, alcohol consumption, having meals, talking on the phone, and the work environment). In addition, we obtained data regarding withdrawal symptoms after smoking cessation, contact with smokers, and number of relapses.

The presence of withdrawal symptoms was defined as the presence of one or more of the symptoms included in the definitions of tobacco withdrawal syndrome established in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (irritability, depression, restlessness, insomnia, anxiety, hunger, and lack of concentration).( )

Patients were asked questions regarding regular alcohol use, and the Cut down, Annoyed, Guilty, and Eye-opener (CAGE) questionnaire was used to assess risky alcohol use.( ) Alcohol abuse and dependence was defined as responding affirmatively to two or more questions.

For statistical purposes, patients were classified into two groups: early stages (stages I and II); and advanced stages (stages III and IV). For the same reason, patients were gathered in two groups according to the number of smoking cessation attempts: those who had not made any attempts (no attempts); and those who had made at least one attempt (one or more attempts). The responses to the first question on the FTND, i.e., the one that assesses the time to smoke the first cigarette of the day, were divided into "within 30 min of awakening" and "after 30 min of awakening".

All data were analyzed by the Statistical Package for the Social Sciences, version 13 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). The results were assessed by the chi-square test, Fisher's exact test, Student's t-test, or Spearman's correlation test, as appropriate. For all tests, the level of significance was set at 5%.

Results

The present study included 71 patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity, pharynx, or larynx. Table 1 shows the general characteristics of the patients studied. In our sample, 59 patients (83.1%) were male and 52 (73.2%) were White. The mean age of the sample was 61.4 ± 8.1 years. The mean age at smoking initiation was 15.6 ± 3.7 years (range, 6-30). The mean duration of tobacco use was 40.4 ± 10.7 years. Of the 71 patients, 50 (70.4%) had advanced stages of disease. Commercial cigarettes were the most commonly used type of tobacco (in (98.6%), 70 patients (98.6%) reported contact with smokers at home or at work, and 31 (43.7%) had never tried to quit smoking.

Table 1

- General characteristics of the 71 study patients.a

Characteristic	Result
Age, yearsb	61.4 ± 8.1
Gender
Male	59 (83.1)
Female	12 (16.9)
Race
White	52 (73.2)
Non-White	19 (26.8)
Disease site
Larynx	38 (53.5)
Pharynx	22 (31.0)
Mouth	11 (15.5)
Disease stage
I	15 (21.1)
II	6 (8.5)
III	17 (23.9)
IV	33 (46.5)
Cancer treatment
Surgery + radiotherapy	10 (14.0)
Surgery + radiotherapy + chemotherapy	18 (25.4)
Surgery	27 (38.0)
Chemotherapy	1 (1.4)
Radiotherapy + chemotherapy	9 (12.7)
Radiotherapy	6 (8.5)
Age at smoking initiation, yearsb
Overall	15.6 ± 3.7
Males	15.5 ± 3.6
Females	16.1 ± 4.5
Duration of smoking, yearsb	40.4 ± 10.7
FTND, score	5.8 ± 2.3
Low to moderate ND (0-5)	24 (33.8)
High or very high ND (6-10)	47 (66.2)
Pharmacological treatment
Nicotine patch	2 (2.8)
Bupropion	1 (1.4)
None	68 (95.8)
Number of cigarettes smoked
Up to 20 cigarettes/day	31 (43.7)
More than 20 cigarettes/day	40 (56.3)
Factors associated with tobacco use
Work	66 (93.0)
Coffee	60 (84.5)
Meals	64 (90.1)
Talking on the phone	19 (26.8)
Anxiety	65 (91.5)
Happiness	58 (81.7)
Sadness	54 (76.1)
Alcohol	61 (85.9)
Number of smoking cessation attempts
None	31 (43.7)
One	25 (35.3)
Two	5 (7.0)
Three or more	10 (14.0)
Type of cigarette smoked
Commercial	70 (98.6)
Hand-rolled	1 (1.4)
Contact with smokers	70 (98.6)
Smoking history, pack-yearsb	60.5 ± 29.8
Daily alcohol intake	66 (93.0)

: Fagerström Test for Nicotine Dependence

: nicotine dependence

Values expressed as n (%), except where otherwise indicated.

Values expressed as mean ± SD.

The mean FTND score was 5.8 ± 2.3 points for the sample as a whole. Of the respondents, 47 (66.2%) had a high or very high FTND score (Tables 1 and 2). We found that ND did not correlate significantly with gender (p = 0.970), disease stage (p = 0.620), smoking cessation (p = 0.251), or number of smoking cessation attempts (p = 0.792; Table 3).

Table 2

- Distribution of the 71 patients with head and neck cancer, by responses given to the Fagerström Test for Nicotine Dependence.(17)

Question	Score (points)	Responsea
1. How soon after you wake up do you smoke your first cigarette?
Within 5 minutes	3	32 (45.1)
6 to 30 minutes	2	23 (32.4)
31 to 60 minutes	1	5 (7.0)
After 60 minutes	0	11 (15.5)
2. Do you find it difficult to refrain from smoking in places where it is forbidden (i.e., in church, at the library, etc.)?
Yes	1	33 (46.5)
No	0	38 (53.5)
3. Which cigarette would you hate most to give up?
The first one in the morning	1	36 (50.7)
Any other	0	35 (49.3)
4. How many cigarettes per day do you smoke?
31 or more	3	32 (45.1)
21 to 30	2	8 (11.2)
11 to 20	1	22 (31.0)
10 or less	0	9 (12.7)
5. Do you smoke more frequently during the first hours after waking?
Yes	1	13 (18.3)
No	0	58 (81.7)
6. Do you smoke if you are so ill that you are in bed most of the day?
Yes	1	42 (59.2)
No	0	29 (40.8)

Values expressed as n (%).

Table 3

- Distribution of the patients with head and neck cancer by nicotine dependence and by the variables gender, disease stage, smoking cessation, and number of smoking cessation attempts.

Variable	Category	Nicotine dependence		Total	p
		Very low/low	High/very high
Gender	Female	4 (33.3)	8 (66.7)	12 (100.0)	0.970*
	Male	20 (33.9)	39 (66.1)	59 (100.0)
Disease stage	Early	8 (38.1)	13 (61.9)	21 (100.0)	0.620**
	Advanced	16 (32.0)	34 (68.0)	50 (100.0)
Smoking cessation	Yes	23 (36.5)	40 (63.5)	63 (100.0)	0.251*
	No	1 (12.5)	7 (87.5)	8 (100.0)
Number of attempts	None	11 (35.5)	20 (64.5)	31 (100.0)	0.792**
	≥ 1	13 (32.5)	27(67.5)	40 (100.0)

Fisher's exact test

Chi-square test

Of the 63 patients (88.7%) who ceased smoking, 43 (60.5%) did so after diagnosis or during treatment. Of those who ceased smoking, 40 (63.5%) had a high or very high FTND score.

We found that smoking cessation did not show statistically significant correlations with level of ND (p = 0.251), with number of cigarettes smoked per day (p = 0.507), or with time to smoke the first cigarette of the day (p = 0.673; Tables 3 and 4).

Table 4

- Distribution of the patients with head and neck cancer by number of cigarettes smoked per day and by the variables gender, disease stage, and smoking cessation.

Variable	Category	Number of cigarettes/day		Total	p
		Up to 20 cigarettes	≥ 20 cigarettes
Gender	Female	7 (58.3)	5 (41.7)	12 (100.0)	0.261**
	Male	24 (40.7)	35 (59.3)	59 (100.0)
Disease stage	Early	14 (66.3)	7 (33.3)	21 (100.0)	0.011**
	Advanced	17 (34.0)	33 (66.0)	50 (100.0)
Smoking cessation	Yes	28 (44.5)	35 (55.5)	63 (100.0)	0.507*
	No	3 (37.5)	5 (62.5)	8 (100.0)

Fisher's exact test

Chi-square test

In our sample, 40 patients (56.3%) smoked more than 20 cigarettes/day, and the mean smoking history was 60.5 ± 29.8 pack-years. Although the number of cigarettes smoked per day did not correlate with the success of cessation attempts (p = 0.507) or with gender (p = 0.261), it correlated significantly with disease stage (p = 0.011; Table 4).

We found that smoking history correlated significantly with disease stage (p = 0.047) but not with time to smoke the first cigarette of the day (p = 0.270) or with smoking cessation (p = 0.960; Table 5). When we examined the association between smoking history and disease stage by using Spearman's correlation test, we found no significant correlation (r = 0.184; p = 0.125).

Table 5

- Distribution of the patients with head and neck cancer by smoking history and by the variables time to smoke the first cigarette of the day, disease stage, and smoking cessation.

Variable	Category	Smoking history, pack-years		Total	p
		≤ 40	> 40
Time to smoke the first cigarette of the day	Within 30 min of awakening	13 (23.6%)	42 (76.4%)	55 (100%)	0.270**
	After 30 min of awakening	6 (37.5%)	10 (62.5%)	16 (100%)
Disease stage	Early	9 (42.9%)	12 (57.1%)	21 (100%)	0.047**
	Advanced	10 (20.0%)	40 (80.0%)	50 (100%)
Smoking cessation	Yes	17 (27.0%)	46 (73.0%)	63 (100%)	0.960*
	No	2 (25.0%)	6 (75.0%)	8 (100%)

Fisher's exact test

Of the 71 study participants, only 3 used smoking cessation medication. Two were successfully treated with nicotine replacement therapy, and one used bupropion but relapsed. Of the 61 subjects who did not use medication, 43 (70.5%) reported withdrawal symptoms during smoking cessation, and, of those, 29 (46%) presented with high or very high dependence. Anxiety was the most commonly reported withdrawal symptom among those who ceased smoking.

Regarding alcohol use, 66 subjects (93%) responded affirmatively to at least two of the four questions on the CAGE questionnaire.

The workplace, meal times, and coffee or alcohol consumption were considered triggers for smoking for the vast majority of respondents, whereas anxiety was the emotional factor most commonly associated with the act of smoking (Table 1).

Discussion

Squamous cell carcinoma of the head and neck is one of the most common types of cancer worldwide, and the prevalence of heavy smoking is high in this group.( , , ) Considering that continuing to smoke after a diagnosis of cancer contributes to a higher risk of complications during treatment and of development of a second primary tumor,( - , ) the present study was designed to assess ND and smoking habits in this population.

The assessment of ND in cancer patients can contribute to the development of an approach that is more effective and has longer-term effects in terms of smoking cessation.( , , , ) Although the FTND does not assess motivational or emotional components, it is able to predict withdrawal symptoms and guide the pharmacological treatment during smoking cessation.( , )

In our sample, we found 47 subjects (66.2%) with high or very high ND. These results confirm the findings of other studies that also reported high ND in head and neck cancer patients.( , ) We found that ND did not correlate with gender, disease stage, smoking cessation, or number of smoking cessation attempts. We also found that the number of cigarettes smoked per day did not correlate significantly with smoking cessation or gender.

Questions 1 and 4 on the FTND are the ones of greatest importance.( , ) In our sample, 55 subjects (77.5%) reported smoking their first cigarette within 30 min of awakening, and 32 (45.1%) smoked more than 30 cigarettes per day. These data are consistent with those of a study( ) of 301 regular smokers, which showed that a shorter time to smoke the first cigarette of the day and a greater number of cigarettes smoked per day translated into a greater level of ND.

Many patients continue to smoke even though they are aware that smoking is a risk factor for morbidity and a factor increasing morbidity during treatment.( , , - , ) However, in our sample, 63 patients (88.7%) ceased tobacco use. Of those, only 2 received pharmacological treatment (nicotine patch). This result confirms literature reports that smoking after a cancer diagnosis is yet to be routinely addressed as a disease requiring treatment.( , , , )

Our results for age at smoking initiation were similar to those reported in the literature-90% of smokers start smoking before 19 years of age. Earlier age at smoking initiation is known to translate into a greater chance of becoming dependent.( ) In our sample, the mean age at smoking initiation was 15.6 ± 3.7 years (range, 6-30 years).

Smoking is a recurrent disease, and multiple cessation attempts are common until permanent cessation success is achieved.( , ) In our sample, 40 subjects had made at least one attempt.

The mean smoking history was 60.5 ± 29.8 pack-years. There was a significant association between smoking history and disease stage (p = 0.047; chi-square test). However, when we examined the association between smoking history and disease stage by using Spearman's correlation test, we found no significant correlation (r = 0.184; p = 0.125). This difference can be explained by the fact that Spearman's correlation test requires linear correlation of distribution, which cannot be seen when considering subgroups of early disease patients and advanced disease patients.

Analysis of smoking history revealed that the number of cigarettes smoked ever did not affect the success of cessation attempts (p = 0.960).

In our study, 66 subjects (93%) were considered alcohol dependent by the CAGE questionnaire.( ) In addition, alcohol was reported as a trigger for tobacco use by 61 subjects (85.9%), which is a cause for concern, especially in cases of alcohol abuse and smoking. Because smoking and alcoholism are important risk factors, they should be treated concurrently in patients with head and neck cancer.( , , , , )

The time of diagnosis and the course of treatment are a great opportunity for promoting behavioral changes, and we should encourage cessation of tobacco and alcohol use; however, this approach should be tailored to each patient. ( - , ) The basic model of intervention should progressively increase in intensity according to the needs of the patient, also including adjuvant pharmacological treatment.( , , , , , )

Cancer treatment is frequently accompanied by the discomfort of surgery, radiotherapy, and/or chemotherapy. These factors alone could contribute to patients experiencing anxiety or mood swings, or an exacerbation of these problems, which could add to or be mistaken for the withdrawal symptoms due to concurrent cessation of tobacco and (in many cases) alcohol use.( )

Smoking cessation interventions in oncology should focus not only on the risks of continued tobacco use, but also, and mainly, on supporting long-term abstinence and reducing relapse risk factors, which are very common in this population. ( , , , )

It is essential that oncologists understand that smoking and alcoholism are diseases that should be approached and treated properly and are components of the cancer treatment process as a whole.( , , , )

The present study has some limitations to be considered. First, although there are scales for assessing withdrawal symptoms, we concluded that it would be difficult to apply them because of the long period of continued abstinence of the former smokers in the present study. Second, although the literature reports similar results for the FTND in smokers and former smokers, it is possible that the long interval between smoking cessation and the administration of the questionnaire influenced patients' responses, thereby reducing the sensitivity of the test.( - )

In conclusion, the level of ND was high or very high in most patients in our study, and the prevalence of heavy smoking (more than 20 cigarettes/day) for long periods was high. Although most respondents were successful in smoking cessation, withdrawal symptoms were common and pharmacological treatment was not routinely offered. There was a significant association between smoking history and advanced disease stage. The approach to head and neck cancer patients who smoke is a window of opportunity for offering smoking cessation treatment. A diagnosis of cancer is a motivator for smoking cessation. However, intensive smoking cessation treatment is not routinely performed.

Introdução

O tabagismo é considerado pela Organização Mundial de Saúde a principal causa de morte evitável em todo o mundo e uma doença crônica e recorrente causada pela dependência nicotínica (DN).( ) A maioria dos usuários desconhece os danos causados pelo uso crônico do tabaco, e quase a metade morrerá de alguma doença relacionada ao seu uso.( ) O tabaco é o mais importante fator de risco para o câncer e para mais de 50 doenças. Na fumaça do tabaco já foram identificadas mais de 5.300 componentes, dentre eles, ao menos 70 carcinógenos.( )

O carcinoma epidermoide de cavidade oral, faringe e laringe estão entre os 10 tipos de câncer mais frequentes entre os homens.( , ) O câncer de cavidade oral é considerado um problema de saúde pública em todo o mundo. No Brasil, ocupa a quinta posição entre os homens, com estimativas para 2014 de 11.280 casos novos entre os homens e de 4.010 para as mulheres. No mundo, o câncer de laringe é o segundo entre os tumores do aparelho respiratório, com 160.000 casos novos por ano. No Brasil, ocupa a sétima posição entre os homens, com incidência maior a partir da quarta década de vida. Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer de 2014, estimam-se 6.870 casos novos de câncer de laringe entre os homens e 770 entre as mulheres.( )

Entre os principais fatores de risco destacam-se o tabagismo e o etilismo. Estudos mostram um risco muito maior de se desenvolver câncer de cavidade oral e laringe em indivíduos tabagistas e etilistas, em função do tempo que se fuma, do número de cigarros fumados ao dia e da frequência de ingestão de etílicos.( - )

Continuar fumando após o diagnóstico do câncer contribui para um maior risco de complicações durante o tratamento, diminuição das respostas a radioterapia e quimioterapia, além de possibilitar o agravamento de outras doenças relacionadas ao tabaco. A manutenção do uso do tabaco aumenta o risco de recidiva e do aparecimento de um segundo tumor primário, com diminuição da qualidade de vida e sobrevida global.( - )

A DN é um comportamento complexo, influenciado por fatores genéticos, sociais e ambientais e, por isso, é considerada uma doença crônica que necessita de repetidas intervenções.( - ) Alguns estudos têm mostrado que, em pacientes com câncer, a DN é mais elevada.( - )

O Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina (TFDN) surgiu como um instrumento rápido e de fácil aplicação para a avaliação da DN, sendo amplamente utilizado no mundo e já validado em diversos idiomas e populações.( , , )

A avaliação da DN em pacientes com câncer atribuído ao tabaco possibilita identificar quais pacientes poderão apresentar dificuldades para deixar de fumar.( , , )

Considerando-se que a imensa maioria dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço são grandes fumantes e que parar de fumar traz benefícios concretos no tratamento oncológico, decidimos realizar um estudo sobre o perfil e a DN nessa população com o intuito de promover informações para intervenções e abordagens mais eficazes na cessação tabágica em pacientes oncológicos.

Métodos

Estudo observacional envolvendo pacientes portadores de carcinoma epidermoide de cavidade oral, faringe e laringe atendidos no Ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, em São Paulo (SP). O projeto foi submetido e aprovado pelo comitê de ética da instituição.

Foram recrutados consecutivamente 71 indivíduos que preenchiam os critérios de elegibilidade atendidos entre janeiro e maio de 2010. Todos os participantes foram entrevistados por um mesmo examinador e informados sobre os objetivos do estudo. Após lerem o termo de consentimento livre e esclarecido, concordaram em responder ao questionário sobre DN e perfil tabágico.

Informações sobre o estadiamento e o tratamento oncológico foram coletados dos prontuários médicos. Os pacientes laringectomizados não falantes preencheram o questionário mediante a leitura das perguntas e sinalização ou apontamento das respostas. Os pacientes foram operados na Santa Casa de São Paulo em um intervalo de tempo que variou de um mês a 15 anos. Foram excluídos pacientes portadores de tumores de rinofaringe ou de lábio por não terem o tabagismo como fator de risco principal.

Foram considerados tabagistas ou fumantes ativos os indivíduos que fumaram no mínimo 100 cigarros na vida e que, durante a entrevista, permaneciam fumando diariamente ou ocasionalmente. A quantificação da carga tabágica foi feita com o cálculo de maços-ano.

Para fins de análise estatística, os indivíduos foram separados em dois grupos de acordo com a pontuação do TFDN: de 0 a 5 pontos (dependência muito baixa a moderada) e de 6 a 10 pontos (dependência elevada ou muito elevada).

Na analise do perfil tabágico, foram incluídas perguntas referentes ao uso atual do cigarro, idade de início do tabagismo, tipo de consumo de tabaco, sua quantidade e tempo de uso. Foram feitas perguntas relativas ao número de tentativas anteriores de cessação tabágica e auxílio medicamentoso para tanto. Foram avaliados os fatores emocionais (ansiedade, tristeza e alegria) associados ao ato de fumar, assim como fatores comportamentais (café, álcool, refeições, falar ao telefone e ambiente de trabalho). Também foram obtidas informações sobre sintomas de abstinência após a cessação, contato com fumantes e número de recaídas.

Em relação à presença de sintomas de abstinência, adotamos como critério positivo a presença de um ou mais dos sintomas incluídos nas definições de síndrome de abstinência do tabaco pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4a edição (irritabilidade, depressão, agitação, insônia, ansiedade, fome e falta de concentração).( )

Foram feitas perguntas sobre o uso regular de álcool, e o instrumento utilizado para avaliar o consumo de risco pelo uso do álcool foi o questionário Cut down, Annoyed, Guilty, and Eye-opener (CAGE).( ) Consideramos positivo para abuso e dependência do álcool quem respondesse afirmativamente a duas ou mais questões.

Para fins estatísticos, os pacientes foram classificados em dois grupos: estágios iniciais (estádios I e II) e estágios avançados (estádios III e IV). Pelo mesmo motivo, em relação às tentativas anteriores de cessação, reunimos os indivíduos em dois grupos: os que não haviam feito tentativa alguma anteriormente (nenhuma tentativa anterior) e os que haviam feito ao menos uma tentativa (uma ou mais tentativas anteriores). Em relação à primeira pergunta do TFDN, que avalia o primeiro cigarro fumado do dia, as respostas foram divididas em "até 30 min" e "após 30 min".

As informações foram analisadas pelo programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 13 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os resultados foram avaliados pelos testes do qui-quadrado, exato de Fisher e t de Student, assim como pelo teste de correlação de Spearman. Todos os testes adotaram um nível de significância de 5%.

Resultados

Foram incluídos 71 pacientes portadores de carcinoma epidermoide de cavidade oral, faringe e laringe no presente estudo. A Tabela 1 mostra as características gerais dos pacientes estudados. Em nossa amostra, 59 pacientes (83,1%) eram do sexo masculino e 52 (73,2%) eram da raça branca. A média de idade da amostra foi de 61,4 ± 8,1 anos. A média de idade do início do uso do tabaco foi de 15,6 ± 3,7 anos (variação, 6-30). A duração média do consumo do tabaco foi de 40,4 ± 10,7 anos. Dos 71 pacientes, 50 (70,4%) estavam em estágios avançados da doença. O cigarro industrializado foi o tipo de tabaco mais consumido (98,6%), 70 pacientes (98,6%) referiram convívio com fumantes em casa ou no trabalho, e 31 (43,7%) nunca haviam tentado parar de fumar anteriormente.

Tabela 1

Características gerais dos 71 pacientes do estudo.a

Características	Resultados
Idade, anosb	61,4 ± 8,1
Sexo
Masculino	59 (83,1)
Feminino	12 (16,9)
Raça
Branca	52 (73,2)
Não branca	19 (26,8)
Sítio da doença
Laringe	38 (53,5)
Faringe	22 (31,0)
Boca	11 (15,5)
Estádio da doença
I	15 (21,1)
II	6 (8,5)
III	17 (23,9)
IV	33 (46,5)
Tratamento oncológico
Cirurgia + radioterapia	10 (14,0)
Cirurgia + radioterapia + quimioterapia	18 (25,4)
Cirurgia	27 (38,0)
Quimioterapia	1 (1,4)
Radioterapia + quimioterapia	9 (12,7)
Radioterapia	6 (8,5)
Idade do início do uso de tabaco, anosb
Geral	15,6 ± 3,7
Homens	15,5 ± 3,6
Mulheres	16,1 ± 4,5
Duração do tabagismo, anosb	40,4 ± 10,7
TFDN, pontos	5,8 ± 2,3
DN baixa a moderada (0-5)	24 (33,8)
DN elevada ou muito elevada (6-10)	47 (66,2)
Tratamento medicamentoso
Adesivo de nicotina	2 (2,8)
Bupropiona	1 (1,4)
Nenhum	68 (95,8)
Quantidade de cigarros fumados
Até 20 cigarros/dia	31 (43,7)
Acima de 20 cigarros/dia	40 (56,3)
Fatores associados ao uso do tabaco
Trabalho	66 (93,0)
Café	60 (84,5)
Refeições	64 (90,1)
Falar ao telefone	19 (26,8)
Ansiedade	65 (91,5)
Alegria	58 (81,7)
Tristeza	54 (76,1)
Álcool	61 (85,9)
Tentativas anteriores de cessação
Nenhuma	31 (43,7)
Uma	25 (35,3)
Duas	5 (7,0)
Três ou mais	10 (14,0)
Tipo de cigarro consumido
Industrializado	70 (98,6)
Artesanal	1 (1,4)
Convívio com fumantes	70 (98,6)
Carga tabágica, maços-anob	60,5 ± 29,8
Ingestão diária de álcool	66 (93,0)

A média do TFDN foi de 5,8 ± 2,3 pontos para toda a amostra. Dentre os participantes, 47 (66,2%) apresentaram TFDN elevado ou muito elevado (Tabelas 1 e 2). Em relação à DN, não foram observadas diferenças significativas em comparação com as seguintes variáveis: sexo (p = 0,970), estágio da doença (p = 0,620), cessação (p = 0,251) ou tentativas anteriores de cessação (p = 0,792; Tabela 3).

Tabela 2

Distribuição dos 71 pacientes com câncer de cabeça e pescoço segundo o Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina(17) segundo as respostas fornecidas.

Perguntas	Pontos	Respostasa
1. Quanto tempo depois de acordar você fuma seu primeiro cigarro?
Dentro de 5 minutos	3	32 (45,1)
Entre 6 e 30 minutos	2	23 (32,4)
Entre 31 e 60 minutos	1	5 (7,0)
Após 60 minutos	0	11 (15,5)
2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos como igrejas, bibliotecas, etc.?
Sim	1	33 (46,5)
Não	0	38 (53,5)
3. Qual o cigarro do dia lhe traz mais satisfação?
O primeiro da manhã	1	36 (50,7)
Outros	0	35 (49,3)
4. Quantos cigarros você fuma por dia?
31 ou mais	3	32 (45,1)
21 a 30	2	8 (11,2)
11 a 20	1	22 (31,0)
10 ou menos	0	9 (12,7)
5. Você fuma mais frequentemente pela manhã?
Sim	1	13 (18,3)
Não	0	58 (81,7)
6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar na cama a maior parte do dia?
Sim	1	42 (59,2)
Não	0	29 (40,8)

Valores expressos em n (%).

Tabela 3

Distribuição dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço segundo a dependência nicotínica e as variáveis sexo, estágio da doença, cessação tabágica e tentativas anteriores de cessação.

Variáveis	Categorias	Dependência Nicotínica		Total	p
		Muito baixa/baixa	Elevada/muito elevada
Sexo	Feminino	4 (33,3)	8 (66,7)	12 (100,0)	0,970*
	Masculino	20 (33,9)	39 (66,1)	59 (100,0)
Estágio da doença	Inicial	8 (38,1)	13 (61,9)	21 (100,0)	0,620**
	Avançado	16 (32,0)	34 (68,0)	50 (100,0)
Cessação	Sim	23 (36,5)	40 (63,5)	63 (100,0)	0,251*
	Não	1 (12,5)	7 (87,5)	8 (100,0)
Tentativas anteriores	Nenhuma	11 (35,5)	20 (64,5)	31 (100,0)	0,792**
	≥ 1	13 (32,5)	27(67,5)	40 (100,0)

Teste exato de Fisher

Teste do qui-quadrado.

Dentre os 63 pacientes (88,7%) que cessaram o tabagismo, 43 (60,5%) o fizeram após o diagnóstico ou durante o tratamento. Entre os que cessaram, 40 (63,5%) apresentavam TFDN elevado ou muito elevado.

Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas quando comparamos a cessação tabágica com o grau de DN (p = 0,251), com a quantidade de cigarros fumados ao dia (p = 0,507) ou com o tempo para fumar o primeiro cigarro (p = 0,673; Tabelas 3 e 4).

Tabela 4

Distribuição dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço segundo a quantidade de cigarros fumados ao dia e as variáveis sexo, estágio da doença e cessação tabágica.

Variáveis	Categorias	Quantidade de cigarros/dia		Total	p
		Até 20 cigarros	≥ 20 cigarros
Sexo	Feminino	7 (58,3)	5 (41,7)	12 (100,0)	0,261**
	Masculino	24 (40,7)	35 (59,3)	59 (100,0)
Estágio	Inicial	14 (66,3)	7 (33,3)	21 (100,0)	0,011**
	Avançado	17 (34,0)	33 (66,0)	50 (100,0)
Cessação	Sim	28 (44,5)	35 (55,5)	63 (100,0)	0,507*
	Não	3 (37,5)	5 (62,5)	8 (100,0)

Teste exato de Fisher

Teste do qui-quadrado.

Em nossa amostra, 40 pacientes (56,3%) fumavam acima de 20 cigarros/dia, e a média da carga tabágica foi de 60,5 ± 29,8 maços-ano. Não houve associação entre a quantidade de cigarros fumados com o sucesso da tentativa de cessação (p = 0,507) ou com o sexo (p = 0,261); contudo, essa associação foi significante quando comparada com os estágios da doença (p = 0,011; Tabela 4).

Encontramos diferença significativa quando comparamos a carga tabágica com os estágios da doença (p = 0,047); porém, não houve significância em relação ao primeiro cigarro fumado no dia (p = 0,270) e à cessação (p = 0,960; Tabela 5). Quando utilizamos o teste de correlação de Spearman entre a carga tabágica e o estadiamento da doença, não encontramos uma correlação significativa (r = 0,184; p = 0,125).

Tabela 5

Distribuição dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço segundo a carga tabágica e as variáveis primeiro cigarro fumado no dia, estágio da doença e cessação tabágica.

Variáveis	Categorias	Carga tabágica, anos/maço		Total	p
		≤ 40	> 40
Primeiro cigarro	Até 30 min	13 (23,6%)	42 (76,4%)	55 (100%)	0,270**
	Após 30 min	6 (37,5%)	10 (62,5%)	16 (100%)
Estágio	Inicial	9 (42,9%)	12 (57,1%)	21 (100%)	0,047**
	Avançado	10 (20,0%)	40 (80,0%)	50 (100%)
Cessação	Sim	17 (27,0%)	46 (73,0%)	63 (100%)	0,960*
	Não	2 (25,0%)	6 (75,0%)	8 (100%)

Teste exato de Fisher

Teste do qui-quadrado.

Entre os 71 participantes do estudo, apenas 3 usaram medicação para tratar o tabagismo. Dois foram tratados com terapia de reposição de nicotina com sucesso e um utilizou bupropiona mas teve recaída. Dentre os 61 indivíduos que não utilizaram medicação, 43 (70,5%) relataram algum sintoma de abstinência durante a cessação e, dentre esses, 29 (46%) apresentavam dependência elevada ou muito elevada. A ansiedade foi o sintoma de abstinência mais frequente entre os que cessaram.

Em relação ao consumo de álcool, 66 indivíduos (93%) responderam afirmativamente ao menos duas das quatro questões do questionário CAGE.

Foram considerados gatilhos associados ao hábito de fumar o local de trabalho, o período das refeições e o consumo café ou álcool para a grande maioria dos entrevistados, enquanto a ansiedade foi o fator emocional mais associado ao ato de fumar (Tabela 1).

Discussão

O carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço é um dos tipos mais frequentes de câncer no mundo, e a prevalência de grandes fumantes nesse grupo é alta.( , , ) Considerando-se que continuar fumando após o diagnóstico de câncer contribui para um maior risco de complicações no tratamento e de aparecimento de um segundo tumor primário,( - , ) o presente estudo foi idealizado para a avaliação da DN e do perfil tabágico nessa população.

A avaliação da DN em pacientes oncológicos pode contribuir para uma abordagem mais efetiva e com resultados mais prolongados em relação à cessação tabágica.( , , , ) Apesar de não avaliar componentes motivacionais ou emocionais, o TFDN é capaz de prever os sintomas de abstinência e direcionar o tratamento medicamentoso durante a cessação.( , )

Em nossa casuística, observamos 47 indivíduos (66,2%) com DN elevada ou muito elevada. Esses resultados confirmam os achados de outros estudos que também encontraram elevada DN nessa mesma população.( , ) Em relação à DN, não houve diferenças quanto ao sexo, estádio da doença, cessação ou tentativas anteriores de cessação. Não foram encontradas associações significativas da quantidade de cigarros fumados ao dia com cessação ou sexo.

As perguntas de número 1 e 4 do TFDN são as de maior peso.( , ) Na nossa casuística, 55 indivíduos (77,5%) relataram fumar o primeiro cigarro em até 30 min após acordar, e 32 (45,1%) fumavam mais de 30 cigarros ao dia. Esses dados estão de acordo com um estudo( ) com 301 fumantes regulares, que mostrou que quanto menor for o tempo para fumar o primeiro cigarro e quanto maior o número de cigarros fumados ao dia, maior é o grau de DN.

Muitos pacientes permanecem fumando embora sejam informados sobre o tabagismo como um fator de risco e de aumento da morbidade durante o tratamento.( , , - , ) Contudo, em nossa amostra, 63 pacientes (88,7%) cessaram o uso do tabaco. Dentre esses, apenas 2 utilizaram tratamento medicamentoso (adesivo de nicotina). Esse resultado comprova os dados de literatura que demonstram que o tabagismo após o diagnóstico de câncer ainda não é rotineiramente abordado como uma doença que necessita de tratamento.( , , , )

Em relação à idade de início do tabagismo, encontramos números semelhantes aos da literatura mundial - 90% de fumantes iniciando o tabagismo antes dos 19 anos de idade. Sabe-se que quanto mais precoce for o início do uso do tabaco, maiores serão as chances de o fumante tornar-se dependente.( ) Em nossa casuística, a média de idade de início do uso do tabaco foi de 15,6 ± 3,7 anos, variando de 6 a 30 anos.

O tabagismo é uma doença recorrente e são comuns as múltiplas tentativas de cessação até a parada definitiva.( , ) Em nossa amostra, 40 indivíduos já haviam feito ao menos uma tentativa.

A média da carga tabágica foi de de 60,5 ± 29,8 maços-ano. Houve uma associação significativa entre a carga tabágica e o estágio da doença (p = 0,047; teste do qui-quadrado). No entanto, quando analisamos a correlação entre a carga tabágica e o estadiamento, não encontramos uma correlação significativa pelo teste de correlação de Spearman (r = 0,184; p = 0,125). Essa diferença pode ser justificada pelo fato de que esse teste necessita de uma correlação linear de distribuição, a qual não pode ser observada quando consideramos os subgrupos de doença em estágio inicial e em estágio avançado.

Ao analisar a carga tabágica, verificou-se que a quantidade de cigarros fumados durante toda a vida não interferiu no sucesso da tentativa de cessação (p = 0,960).

Em nosso estudo, 66 indivíduos (93%) foram considerados dependentes de álcool pelo questionário CAGE.( ) O álcool também foi apontado como um gatilho para o uso do tabaco por 61 indivíduos (85,9%), o que é um fator preocupante especialmente quando há abuso de álcool concomitante ao tabagismo. Por representarem fatores de risco importantes, o tratamento do tabagismo deve ser associado ao do etilismo em pacientes com câncer de cabeça e pescoço.( , , , , )

O momento do diagnóstico ou o decorrer do tratamento são uma grande oportunidade para promover mudanças de comportamento e devemos incentivar a cessação tanto do tabaco quanto do álcool; entretanto, essa abordagem deve ser adaptada para cada paciente.( - , ) O modelo básico de intervenção deve aumentar progressivamente de intensidade de acordo com as necessidades do paciente, incluindo-se, também, o tratamento medicamentoso adjuvante.( , , , , , )

O tratamento oncológico não raramente está acompanhado do desconforto do procedimento cirúrgico, da radioterapia e/ou da quimioterapia. Esses fatores por si só já poderiam contribuir para o surgimento ou exacerbação de quadros de ansiedade ou de alteração do humor, que poderiam ser adicionados ou confundidos com os sintomas de abstinência decorrentes da cessação simultânea do uso do tabaco e, muitas vezes, do álcool.( )

As intervenções para a cessação do tabagismo em oncologia devem estar voltadas não somente para os riscos que advêm da permanência do consumo do tabaco, mas principalmente para o apoio à abstinência prolongada e para a diminuição dos riscos de recaída, os quais são muito comuns nessa população.( , , , )

É essencial que o oncologista compreenda que o tabagismo, assim como o etilismo, são doenças que devem ser abordadas e tratadas de maneira adequada e que fazem parte do tratamento oncológico como um todo.( , , , )

O presente estudo tem algumas limitações a serem consideradas. Em primeiro lugar, apesar da existência de escalas para a avaliação de sintomas de abstinência, concluímos que seria difícil aplicá-las devido ao longo intervalo de tempo de abstinência continuada nos ex-fumantes do presente estudo. Em segundo lugar, apesar de a literatura relatar resultados semelhantes sobre a aplicação do TFDN em fumantes e ex-fumantes, é possível que o longo intervalo de tempo entre a cessação e a aplicação do questionário possa ter influenciado as respostas dos pacientes, diminuindo assim a sensibilidade do teste.( - )

Concluímos que a DN foi elevada ou muito elevada na maioria dos pacientes no presente estudo, com uma alta prevalência de pacientes que fumaram mais de 20 cigarros/dia e por um longo período. Apesar de a maioria dos entrevistados terem conseguido a cessação, os sintomas de abstinência foram frequentes e o tratamento medicamentoso não foi rotineiramente oferecido. Houve uma associação significativa entre a carga tabágica e o estágio avançado da doença. A abordagem do paciente com câncer de cabeça pescoço que fuma é uma janela de oportunidades para oferecer o tratamento do tabagismo. O diagnóstico de câncer é um fator motivador para a cessação tabágica; entretanto, o tratamento intensivo do tabagismo ainda não é rotineiramente realizado.