Tuberculosis in hospitalized patients: clinical characteristics of patients receiving treatment within the first 24 h after admission.

OBJECTIVE: To evaluate clinical characteristics and outcomes in patients hospitalized for tuberculosis, comparing those in whom tuberculosis treatment was started within the first 24 h after admission with those who did not.
METHODS: This was a retrospective cohort study involving new tuberculosis cases in patients aged ≥ 18 years who were hospitalized after seeking treatment in the emergency room.
RESULTS: We included 305 hospitalized patients, of whom 67 (22.0%) received tuberculosis treatment within the first 24 h after admission ( ≤24h group) and 238 (88.0%) did not (>24h group). Initiation of tuberculosis treatment within the first 24 h after admission was associated with being female (OR = 1.99; 95% CI: 1.06-3.74; p = 0.032) and with an AFB-positive spontaneous sputum smear (OR = 4.19; 95% CI: 1.94-9.00; p < 0.001). In the ≤24h and >24h groups, respectively, the ICU admission rate was 22.4% and 15.5% (p = 0.258); mechanical ventilation was used in 22.4% and 13.9% (p = 0.133); in-hospital mortality was 22.4% and 14.7% (p = 0.189); and a cure was achieved in 44.8% and 52.5% (p = 0.326).
CONCLUSIONS: Although tuberculosis treatment was initiated promptly in a considerable proportion of the inpatients evaluated, the rates of in-hospital mortality, ICU admission, and mechanical ventilation use remained high. Strategies for the control of tuberculosis in primary care should consider that patients who seek medical attention at hospitals arrive too late and with advanced disease. It is therefore necessary to implement active surveillance measures in the community for earlier diagnosis and treatment.

Introduction

Tuberculosis remains a major public health problem worldwide. It is estimated that one third of the world population is infected with Mycobacterium tuberculosis. In 2011, 9 million new tuberculosis cases were estimated to have occurred worldwide, with 1.4 million deaths. Brazil ranks 22nd among the 22 countries with the highest reported incidence of tuberculosis, with 42 cases/100,000 population in 2011.( )

Disease control in the community depends on early diagnosis and treatment. Although tuberculosis control programs recommend that the diagnosis of tuberculosis be made at primary health care clinics, most patients are diagnosed in hospitals.( , ) In Porto Alegre, Brazil, 39% of all tuberculosis patients have been diagnosed in hospitals.( )

A previous study conducted in a university hospital in Porto Alegre( ) showed that the median time elapsed between hospital admission and diagnosis of tuberculosis was 6 days, the major factors associated with delayed diagnosis being extrapulmonary disease and negative sputum smears. The emergency room has always been the gateway for such patients.

In this context, it is important to analyze the characteristics of patients diagnosed with tuberculosis and receiving tuberculosis treatment within the first 24 h after hospital admission. We hypothesize that such patients do not need hospitalization, and that strategies for the screening and management of tuberculosis in the primary care setting can be developed on the basis of the present study, contributing to reducing the rates of emergency room treatment and the burden of hospitalization for tuberculosis.

The objective of the present study was to analyze clinical characteristics and major outcomes in patients who were hospitalized for tuberculosis and who started tuberculosis treatment within the first 24 h after admission.

Methods

This was a retrospective cohort study of patients who were diagnosed with and hospitalized for tuberculosis after seeking treatment in the emergency room of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA, Porto Alegre Hospital de Clínicas), located in the city of Porto Alegre, Brazil.

The study was approved by the local research ethics committee. The authors signed a data use agreement, protecting the confidentiality of patient information.

The study population consisted of new tuberculosis patients who were diagnosed after seeking treatment in the HCPA emergency room. We included patients who were 18 years of age or older and who were identified as new cases of tuberculosis on the basis of consensus criteria.( ) The diagnosis of pulmonary tuberculosis was based on the criteria established by the Third Brazilian Thoracic Association Guidelines on Tuberculosis( ): a) positive Ziehl-Neelsen staining for AFB (two positive sputum smears); b) positive Ziehl-Neelsen staining for AFB (one positive sputum smear and one positive sputum culture for M. tuberculosis); c) positive Ziehl-Neelsen staining for AFB and radiological findings consistent with pulmonary tuberculosis; d) a single positive sputum culture for M. tuberculosis; or e) epidemiological, clinical, and radiological findings consistent with pulmonary tuberculosis, together with a favorable response to treatment with antituberculosis drugs. The diagnosis of extrapulmonary tuberculosis was based on clinical examination findings and ancillary test results (depending on the site of disease). The exclusion criteria were as follows: reported tuberculosis cases in which the diagnosis was subsequently changed; and cases of patients who had started treatment before hospitalization.

The patients were retrospectively identified on the basis of data obtained from individual tuberculosis report forms in the Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN, Brazilian Case Registry Database), and patient charts were reviewed. At our hospital, computerized physician order entry of antituberculosis drugs automatically generates the SINAN report form; therefore, we were able to identify all of the patients who started treatment.

Patient charts were reviewed by the investigators, who completed a standardized questionnaire including the following items: demographic data (age, gender, race, and level of education); comorbidities; smoking status; alcohol use; injection drug use; use of immunosuppressive drugs; history of tuberculosis; clinical form of tuberculosis; symptoms at admission; diagnostic methods; treatment regimen used; HIV infection; time from admission to initiation of treatment; length of hospital stay; ICU admission; need for and duration of mechanical ventilation; outcome of hospitalization (discharge or death); and outcome after discharge (cure, treatment nonadherence, or death). Post-discharge data were obtained by reviewing patient charts, by searching the SINAN database, or by telephoning the outpatient clinics where patients were being followed.

Data were entered into a Microsoft Excel(r) 2010 spreadsheet, after which they were processed and analyzed with the Statistical Package for the Social Sciences, version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

The study variables were analyzed descriptively. Quantitative data were presented as mean ± SD or as median (interquartile range). Qualitative data were expressed as number of cases and proportion.

For statistical analysis, patients were divided into two groups: the ≤24h group, comprising those who received tuberculosis treatment within the first 24 h after hospital admission and the >24h group, comprising those who did not.

For continuous variables, we used the independent sample t-test or the Mann-Whitney U test. For qualitative variables, we used the chi-square test (Yates' correction or Fisher's exact test being used when necessary).

The non-collinear variables that reached significance (p < 0.01) in the univariate analysis were included in a stepwise forward conditional binary logistic regression model (adjusted for gender and age) for each outcome.

All statistical tests were two-tailed, and the level of significance was set at 5%.

Results

Between January of 2008 and January of 2011, 305 patients diagnosed with tuberculosis were included in the study.

Table 1 shows the characteristics of the patients studied and a comparison between the ≤24h and >24h groups. The mean age was 42.0 ± 17.2 years, and most (64.6%) of the patients were male and White (75.4%). Of the 305 tuberculosis patients, 110 (36.1%) had pulmonary tuberculosis, 143 (46.9%) had extrapulmonary tuberculosis, and 52 (17.0%) had concomitant pulmonary and extrapulmonary disease. A total of 191 patients (62.6%) were HIV-positive. The mean length of hospital stay was 27.7 ± 21.8 days. None of the patients were discharged within the first 24 h after hospital admission, 6 (2%) were discharged 24-48 h after admission, and 9 (3%) were discharged 24-72 h after admission. The mean time elapsed between admission and initiation of treatment was 8.8 ± 10.8 days. Tuberculosis treatment was initiated on the same day as diagnosis. Therefore, the mean length of hospital stay after diagnosis and initiation of treatment was 18.9 ± 19.1 days. Although there was no difference between HIV-positive and HIV-negative patients regarding the length of hospital stay (p = 0.921), the hospital stay was longer in patients with one or more comorbidities than in those without comorbidities (29.3 ± 23.1 days vs. 23.2 ± 16.9 days; p = 0.030).

Table 1

- Patient characteristics and comparison between the group of patients who received tuberculosis treatment within the first 24 h after hospital admission and that of those who did not.a

Characteristics	Total	Group ≤24h	Group >24h	p
	N = 305	n = 67	n = 238
Age, yearsb	42.0 ± 17.2	38.5 ± 16.5	42.9 ± 17.5	0.067
Age > 60 years	42 (13.8)	7 (10.4)	35 (14.7)	0.428
Gender
Male	197 (64.6)	34 (50.7)	163 (68.5)	0.011
Female	108 (35.4)	33 (49.3)	75 (31.5)
Race
White	230 (75.4)	48 (71.6)	182 (76.5)	0.516
Non-White	75 (24.6)	19 (28.4)	56 (23.5)
Smoking status
Nonsmoker	162 (53.1)	33 (49.3)	129 (54.2)	0.285
Former smoker	52 (17.0)	9 (13.4)	43 (18.1)
Smoker	91 (29.8)	25 (37.3)	66 (27.7)
Alcoholism	89 (29.2)	20 (29.9)	69 (29.0)	1.000
Illicit drug use	81 (26.6)	21 (31.3)	60 (25.2)	0.397
Form of tuberculosis
Pulmonary tuberculosis	110 (36.1)	41 (61.2)	69 (29.0)	< 0.001
Extrapulmonary tuberculosis	143 (46.9)	14 (20.9)	129 (54.2)	< 0.001
Combined pulmonary and extrapulmonary tuberculosis	52 (17.0)	12 (17.9)	40 (16.8)	0.977
Symptoms
Cough	132 (43.3)	43 (64.2)	89 (37.4)	< 0.001
Weight loss	151 (49.5)	40 (59.7)	111 (46.6)	0.080
Night sweats	74 (24.3)	24 (35.8)	50 (21.0)	0.019
Fever	190 (62.3)	39 (58.2)	151 (63.4)	0.523
Dyspnea	46 (15.1)	11 (16.4)	35 (14.7)	0.879
Chest pain	34 (11.1)	9 (13.4)	25 (10.5)	0.512
AFB-positive spontaneous sputum smear
Yes	71 (23.3)	36 (53.7)	35 (14.7)	< 0.001
No	93 (30.5)	14 (20.9)	79 (33.2)
No sputum	141 (46.2)	17 (25.4)	124 (52.1)
Chest X-ray
Cavitary disease	33 (10.8)	15 (22.4)	18 (7.6)	0.001
Consolidation	52 (17.0)	16 (23.9)	36 (15.1)	0.134
Pleural effusion	58 (19.0)	7 (10.4)	51 (21.4)	0.065
Normal	42 (13.8)	3 (4.5)	39 (16.4)	0.015
Miliary pattern	37 (12.1)	10 (14.9)	27 (11.3)	0.405
Comorbidities
Diabetes mellitus	19 (6.2)	2 (3.0)	17 (7.1)	0.266
Chronic kidney disease	8 (2.6)	0 (0.0)	8 (3.4)	0.207
Transplantation	7 (2.3)	0 (0.0)	7 (2.9)	0.354
Chronic liver disease	6 (2.0)	1 (1.5)	5 (2.1)	0.744
Neoplasia	13 (4.3)	2 (3.0)	11 (4.6)	0.740
HIV	191 (62.6)	39 (58.2)	152 (63.9)	0.482
Any comorbidity	224 (73.4)	47 (70.1)	177 (74.4)	0.593
Length of hospital stay, daysb	27.7 ± 21.8	19.6 ± 22.6	29.9 ± 21.1	0.001
ICU admission	52 (17.0)	15 (22.4)	37 (15.5)	0.258
Mechanical ventilation	48 (15.7)	15 (22.4)	33 (13.9)	0.133
Outcomes
In-hospital mortality	50 (16.4)	15 (22.4)	35 (14.7)	0.189
One-year mortality	97 (31.8)	23 (34.3)	74 (31.1)	0.723
Cure	155 (50.8)	30 (44.8)	125 (52.5)	0.326

Values expressed as n (%), except where otherwise indicated.

Values expressed as mean ± SD

A total of 67 patients (22.0%) received tuberculosis treatment within the first 24 h after hospital admission. The proportion of males was higher in the >24h group than in the ≤24h group (68.5% vs. 50.7%; p = 0.011). The proportion of patients with pulmonary tuberculosis alone was higher in the ≤24h group than in the >24h group (61.2% vs. 29.0%; p < 0.001), whereas the proportion of patients with extrapulmonary tuberculosis alone was higher in the >24h group than in the ≤24h group (54.2% vs. 20.9%; p < 0.001). Cough was more common in the ≤24h group than in the >24h group (64.2% vs. 37.4%; p < 0.001), as were night sweats (35.8% vs. 21.0%; p = 0.019). The proportion of patients with AFB-positive spontaneous sputum smears was significantly higher in the ≤24h group than in the >24h group (53.7% vs. 14.7%; p < 0.001). The proportion of patients with routine chest X-rays showing cavitary disease was significantly higher in the ≤24h group than in the >24h group (22.4% vs. 7.6%; p = 0.001), whereas the proportion of patients with normal chest X-rays was significantly higher in the >24h group than in the ≤24h group (16.4% vs. 4.5%; p = 0.015). The total length of hospital stay was shorter in the ≤24h group than in the >24h group (19.6 ± 22.6 days vs. 29.9 ± 21.1; p = 0.001). There were no differences between the two groups of patients regarding the following outcomes: ICU admission; mechanical ventilation use; in-hospital mortality; one-year mortality; and cure rate (p > 0.05 for all).

Table 2 shows the binary logistic regression analysis of the characteristics associated with initiation of tuberculosis treatment within the first 24 h after hospital admission. Initiation of tuberculosis treatment within the first 24 h after admission was independently associated with being female (OR = 1.99; 95% CI: 1.06-3.74; p = 0.032) and with an AFB-positive spontaneous sputum smear (OR = 4.19; 95% CI: 1.94-9.00; p < 0.001).

Table 2

- Binary logistic regression for characteristics associated with tuberculosis treatment initiation within the first 24 h after hospital admission.

Variable	b	Wald	Significance	OR	95% CI
Age	0.01	2.26	0.133	1.02	1.00-1.03
Female gender	0.69	4.60	0.032	1.99	1.06-3.74
Pulmonary tuberculosis	0.73	2.88	0.090	2.08	0.89-4.83
Extrapulmonary tuberculosis	0.04	0.005	0.942	1.04	0.36-3.00
Cough	0.34	0.94	0.333	1.40	0.71-2.76
Night sweats	0.41	1.30	0.254	1.50	0.75-3.00
AFB-positive spontaneous sputum smear	1.43	13.37	< 0.001	4.19	1.94-9.00
Cavitary disease	−0.10	0.05	0.828	0.90	0.36-2.26
Pleural effusion	−0.50	1.00	0.317	0.61	0.23-1.62
Normal chest X-ray	−0.57	0.63	0.428	0.57	0.14-2.31
Constant	−0.57	0.26	0.611	0.57	-

Discussion

This retrospective cohort study evaluated new cases of tuberculosis treated in the emergency room of a university hospital and requiring hospitalization. Of the sample as a whole, 22.0% were diagnosed with tuberculosis and started treatment within the first 24 h after hospital admission. Diagnosis of tuberculosis and initiation of tuberculosis treatment within the first 24 h after admission were associated with being female and with an AFB-positive spontaneous sputum smear. However, there were no differences between the ≤24h group and the >24h group regarding the following outcomes: ICU admission; mechanical ventilation use; in-hospital mortality; one-year mortality; and cure rate. In addition, for the sample as a whole, the mean hospital stay was long (27.7 days), and 97% of the patients required hospitalization for more than 3 days. The fact that the mean length of hospital stay after diagnosis and initiation of treatment was 18.9 days underscores the severity of the clinical situation resulting from tuberculosis or comorbidities.

In the present study, an AFB-positive sputum smear was significantly associated with diagnosis within the first 24 h after hospital admission. Various studies have shown that a negative sputum smear is associated with delayed diagnosis.( - ) A cross-sectional study of adults with newly diagnosed tuberculosis showed that hospitalization and delayed treatment were more likely to occur in smear-negative patients.( ) In a referral hospital in Rwanda, a negative sputum smear was considered a risk factor for further health care system delay.( ) Previous studies have shown that, in addition to delayed diagnosis, indicators of atypical manifestations (such as negative sputum smears) were associated with increased mortality.( , )

Being female was associated with a diagnosis of tuberculosis within the first 24 h after hospital admission. In a cross-sectional study conducted in Ethiopia,( ) it was demonstrated that female patients took longer to seek medical attention than did male patients, although there was less delay in diagnosis in female patients after their entry into the health care system, a finding that is consistent with ours. Other studies have shown that being female is a risk factor for a delay in seeking medical attention (patient delay).( - ) Therefore, in the present study, female patient delay in seeking medical attention was possibly associated with a more severe and more advanced disease presentation, which raised diagnostic suspicion in the emergency room.

Although it is recommended that the diagnosis of tuberculosis be made at primary health care clinics, a significant proportion of the population is diagnosed in public hospitals.( , ) In 2007 in Porto Alegre, 38.98% of all tuberculosis cases were reported by hospitals.( ) The fact that tuberculosis is often diagnosed in hospitals is generally believed to be due to a lack of resources in primary care or the need for tests that are more specific in order to establish a diagnosis. In fact, studies have shown that delayed diagnosis is closely related to poor access to health care (which is due to the fact that health care facilities are far from where patients live), difficulties in performing tests, and the prescription of drugs other than antituberculosis drugs.( , ) However, in our study, 22% of all patients were diagnosed with tuberculosis and started tuberculosis treatment within the first 24 h after hospital admission, and positive sputum smears were associated with treatment initiation within the first 24 h after admission. This means that the diagnosis of tuberculosis was quickly established, often on the basis of sputum smear microscopy, which is a simple test that is available at primary health care clinics. Another possible explanation for this finding is the inability of primary health care professionals to recognize tuberculosis symptoms, which delays the diagnostic process. A previous study showed that cough, expectoration, and hemoptysis were less common in females than in males,( ) leading physicians to suspect less of tuberculosis in the former. In addition, as discussed above, being female is usually associated with a delay in seeking medical attention, which might be due to the fact that females have to balance work and home duties or to the stigma attached to the disease; even after their entry into the health care system, difficulties in collecting sputum samples constitute an obstacle to early diagnosis in the primary care setting.( - )

The major limitation of the present study is its retrospective design; the accuracy of data collection is lower in retrospective studies than in prospective studies. Another limitation is that this was a single-center study. Nevertheless, it is important to investigate the factors associated with delayed diagnosis, because it has an impact on tuberculosis transmission. Therefore, it is crucial that the sources of delay in diagnosis be evaluated under tuberculosis control programs at hospitals.

In conclusion, although a diagnosis of tuberculosis was established and tuberculosis treatment was initiated within the first 24 h after hospital admission in 22.0% of the new cases of tuberculosis treated in our emergency room and requiring hospitalization, the rates of in-hospital mortality, ICU admission, and mechanical ventilation use remained high. Diagnosis of tuberculosis and initiation of tuberculosis treatment within the first 24 h after admission were associated with being female and with an AFB-positive spontaneous sputum smear. Strategies for the control of tuberculosis in primary care should consider that patients who seek medical attention at hospitals arrive too late and with advanced disease. It is therefore necessary to implement active surveillance measures in the community for earlier diagnosis and treatment.

Introdução

A tuberculose permanece um importante problema de saúde pública mundial. Estima-se que um terço da população mundial esteja infectado com o bacilo da tuberculose. Em 2011, foram estimados 9 milhões de casos novos da doença no mundo, com 1,4 milhões de mortes. O Brasil está em 22º lugar entre os 22 países com maior incidência notificada de tuberculose, apresentando 42 casos/100.000 habitantes em 2011.( )

O controle da doença na comunidade depende do diagnóstico e do tratamento precoces. Apesar de os programas de controle de tuberculose preconizarem que o diagnóstico seja feito em nível de atenção básica de saúde, grande parte dos pacientes ainda é diagnosticada em hospitais. ( , ) Em Porto Alegre (RS), 39% dos casos têm sido diagnosticados em nível hospitalar.( )

Um estudo prévio realizado em um hospital universitário em Porto Alegre( ) mostrou que a mediana de tempo entre a admissão hospitalar e o diagnóstico de tuberculose foi de 6 dias, sendo que os principais fatores que se associaram com o atraso diagnóstico hospitalar foram a forma extrapulmonar da doença e a baciloscopia negativa do escarro. A porta de entrada desses pacientes foi sempre o serviço de emergência.

Nesse contexto, seria importante analisar as características dos pacientes com diagnóstico e início de tratamento nas primeiras 24 h de permanência hospitalar. Poderia ser conjecturado que esses pacientes não teriam necessidade de internação hospitalar e que estratégias de triagem e manejo na atenção primária poderiam ser desenvolvidas, a partir dessa análise, evitando o atendimento de emergência e reduzindo o fardo da internação hospitalar por tuberculose.

Assim, o objetivo do presente estudo foi analisar as características clínicas e os principais desfechos de pacientes hospitalizados por tuberculose que iniciaram o tratamento para a doença nas primeiras 24 h de permanência hospitalar.

Métodos

Estudo de coorte, retrospectivo, analisando pacientes com diagnóstico de tuberculose, realizado após atendimento no Serviço de Emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), em Porto Alegre (RS), que necessitaram internação hospitalar.

O estudo foi aprovado pelo comitê institucional de ética em pesquisa. Os autores assinaram um termo de compromisso para a utilização dos dados, responsabilizando-se por manter sigilo das informações dos pacientes estudados.

A população do estudo foi constituída por casos novos de tuberculose diagnosticados após o atendimento no Serviço de Emergência do HCPA. Foram incluídos no estudo pacientes com idade igual ou maior que 18 anos e diagnosticados como casos novos de tuberculose, de acordo com critérios de consenso.( ) O diagnóstico de tuberculose pulmonar seguiu os critérios estabelecidos pelas Diretrizes Brasileiras para tuberculose( ): a) detecção de BAAR pela coloração de Ziehl-Neelsen (duas amostras positivas); b) detecção de BAAR pela coloração de Ziehl-Neelsen (uma amostra positiva e uma cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis); c) detecção de BAAR pela coloração de Ziehl-Neelsen e achados radiológicos compatíveis para tuberculose pulmonar; d) somente uma cultura positiva para M. tuberculosis; ou e) presença de achados epidemiológicos, clínicos e radiológicos compatíveis com tuberculose pulmonar, associados com uma resposta favorável ao tratamento com tuberculostáticos. O diagnóstico de tuberculose extrapulmonar foi baseado em exames clínicos e complementares de acordo com a localização da doença. Os critérios de exclusão foram os seguintes: casos notificados nos quais posteriormente houve mudança de diagnóstico e pacientes que iniciaram o tratamento antes da hospitalização.

Os pacientes foram identificados retrospectivamente através das fichas individuais de notificação de tuberculose do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), e os prontuários foram revisados. Em nosso hospital, a prescrição eletrônica dos medicamentos antituberculose gera automaticamente a ficha de notificação do SINAN; sendo assim, todos os pacientes que começam o tratamento puderam ser identificados.

A revisão dos prontuários foi realizada pelos investigadores, que preenchiam um questionário padronizado, incluindo os seguintes itens: dados demográficos (idade, sexo, cor e escolaridade), presença de comorbidades, tabagismo, uso de bebidas alcoólicas, uso de drogas injetáveis, uso de medicamentos imunossupressores, tuberculose prévia, forma clínica da tuberculose, sintomas na admissão, métodos de diagnóstico, esquema de tratamento utilizado, infecção pelo HIV, intervalo entre a admissão e o início do tratamento, tempo de hospitalização, admissão em UTI, necessidade e duração de ventilação mecânica, desfecho da hospitalização (alta ou óbito) e desfecho após a alta hospitalar (cura, abandono ou óbito). Os dados após a alta foram obtidos através da revisão dos prontuários, do banco de dados do SINAN e/ou através de contato telefônico com as unidades de saúde ambulatoriais responsáveis pelo tratamento do paciente após a alta.

Os dados foram digitados em uma planilha no programa Microsoft Excel(r) 2010, sendo processados e analisados com auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Foi realizada uma análise descritiva para as variáveis estudadas. Os dados quantitativos foram apresentados como média ± dp ou como mediana (intervalo interquartílico). Os dados qualitativos foram expressos em número de casos e proporção.

Para a análise estatística, os pacientes foram classificados em dois grupos: grupo ≤24h (pacientes que iniciaram tratamento para tuberculose nas primeiras 24 h de permanência hospitalar) e grupo >24h (pacientes que começaram o tratamento após as primeiras 24 h de permanência hospitalar.

A comparação das variáveis entre os grupos foi realizada utilizando o teste t para amostras independentes ou o teste U de Mann-Whitney para dados contínuos, assim como o teste do qui-quadrado para as variáveis qualitativas (quando necessário, utilizou-se a correção de Yates ou o teste exato de Fisher).

As variáveis não colineares que atingiram significância (p < 0,01) na análise univariada foram incluídas em um modelo de regressão logística binária, para cada desfecho, pelo método forward conditional, controlada por sexo e idade.

Todos os testes estatísticos utilizados foram bicaudais, sendo estabelecido um nível de significância de 5%.

Resultados

Durante o período entre janeiro de 2008 e janeiro de 2011, foram incluídos no estudo 305 pacientes com diagnóstico de tuberculose.

A Tabela 1 apresenta as características dos pacientes estudados e a comparação entre os grupos de pacientes quanto ao tempo de início de tratamento. A média de idade foi de 42,0 ± 17,2 anos, e a maioria (64,6%) era do sexo masculino e da raça branca (75,4%). A forma pulmonar isolada da doença estava presente em 110 pacientes (36,1%), enquanto 143 (46,9%) apresentavam forma extrapulmonar, e 52 (17,0%) apresentavam concomitância das formas pulmonar e extrapulmonar. Eram HIV positivos 191 pacientes (62,6%). A média do tempo de internação foi de 27,7 ± 21,8 dias, sendo que nenhum paciente recebeu alta nas primeiras 24 h de permanência hospitalar, 6 pacientes (2%) receberam alta entre 24 e 48 h, e 9 (3%) receberam alta entre 24 e 72 h. A média do tempo hospitalar até início do tratamento foi de 8,8 ± 10,8 dias. O tratamento foi iniciado sempre no mesmo dia do diagnóstico. Dessa forma, os pacientes permaneceram hospitalizados, em média, mais 18,9 ± 19,1 dias após o diagnóstico e o início de tratamento. O tempo de permanência hospitalar não diferiu entre pacientes HIV positivos e negativos (p = 0,921); porém, esse foi maior nos pacientes que tinham uma ou mais comorbidades relatadas quando comparados com aqueles sem comorbidades (29,3 ± 23,1 dias vs. 23,2 ± 16,9 dias; p = 0,030).

Tabela 1

Características dos pacientes e comparação entre os grupos de pacientes que iniciaram tratamento para tuberculose nas primeiras 24 h de permanência hospitalar e aqueles que iniciaram após 24 h de permanência hospitalar.a

Características	Total	Grupo ≤24h	Grupo >24h	p
	N = 305	n = 67	n = 238
Idade, anosb	42,0 ± 17,2	38,5 ± 16,5	42,9 ± 17,5	0,067
Idade > 60 anos	42 (13,8)	7 (10,4)	35 (14,7)	0,428
Sexo
Masculino	197 (64,6)	34 (50,7)	163 (68,5)	0,011
Feminino	108 (35,4)	33 (49,3)	75 (31,5)
Raça
Branco	230 (75,4)	48 (71,6)	182 (76,5)	0,516
Não branco	75 (24,6)	19 (28,4)	56 (23,5)
Tabagismo
Não tabagista	162 (53,1)	33 (49,3)	129 (54,2)	0,285
Ex-tabagista	52 (17,0)	9 (13,4)	43 (18,1)
Tabagista	91 (29,8)	25 (37,3)	66 (27,7)
Alcoolismo	89 (29,2)	20 (29,9)	69 (29,0)	1,000
Uso de drogas ilícitas	81 (26,6)	21 (31,3)	60 (25,2)	0,397
Forma da doença
Forma pulmonar isolada	110 (36,1)	41 (61,2)	69 (29,0)	< 0,001
Forma extrapulmonar isolada	143 (46,9)	14 (20,9)	129 (54,2)	< 0,001
Forma pulmonar e extrapulmonar	52 (17,0)	12 (17,9)	40 (16,8)	0,977
Sintomas
Tosse	132 (43,3)	43 (64,2)	89 (37,4)	< 0,001
Emagrecimento	151 (49,5)	40 (59,7)	111 (46,6)	0,080
Sudorese noturna	74 (24,3)	24 (35,8)	50 (21,0)	0,019
Febre	190 (62,3)	39 (58,2)	151 (63,4)	0,523
Dispneia	46 (15,1)	11 (16,4)	35 (14,7)	0,879
Dor torácica	34 (11,1)	9 (13,4)	25 (10,5)	0,512
BAAR positivo no escarro espontâneo
Sim	71 (23,3)	36 (53,7)	35 (14,7)	< 0,001
Não	93 (30,5)	14 (20,9)	79 (33,2)
Sem escarro	141 (46,2)	17 (25,4)	124 (52,1)
Radiografia de tórax
Doença cavitária	33 (10,8)	15 (22,4)	18 (7,6)	0,001
Consolidação	52 (17,0)	16 (23,9)	36 (15,1)	0,134
Derrame pleural	58 (19,0)	7 (10,4)	51 (21,4)	0,065
Normal	42 (13,8)	3 (4,5)	39 (16,4)	0,015
Padrão miliar	37 (12,1)	10 (14,9)	27 (11,3)	0,405
Comorbidades
Diabete mellitus	19 (6,2)	2 (3,0)	17 (7,1)	0,266
Insuficiência renal crônica	8 (2,6)	0 (0,0)	8 (3,4)	0,207
Transplante	7 (2,3)	0 (0,0)	7 (2,9)	0,354
Doença hepática crônica	6 (2,0)	1 (1,5)	5 (2,1)	0,744
Neoplasia	13 (4,3)	2 (3,0)	11 (4,6)	0,740
HIV	191 (62,6)	39 (58,2)	152 (63,9)	0,482
Qualquer comorbidade	224 (73,4)	47 (70,1)	177 (74,4)	0,593
Tempo de hospitalização, diasb	27,7 ± 21,8	19,6 ± 22,6	29,9 ± 21,1	0,001
Internação em UTI	52 (17,0)	15 (22,4)	37 (15,5)	0,258
Ventilação mecânica	48 (15,7)	15 (22,4)	33 (13,9)	0,133
Desfechos
Óbito no hospital	50 (16,4)	15 (22,4)	35 (14,7)	0,189
Óbito após 1 ano	97 (31,8)	23 (34,3)	74 (31,1)	0,723
Cura	155 (50,8)	30 (44,8)	125 (52,5)	0,326

Valores expressos em n (%), exceto onde indicado

Valores expressos em média ± dp.

O tratamento para tuberculose nas primeiras 24 h de permanência hospitalar foi iniciado em 67 pacientes (22,0%). Na comparação entre os grupos, a proporção de pacientes do sexo masculino foi maior no grupo >24h do que no grupo ≤24h (68,5% vs. 50,7%; p = 0,011). A proporção de pacientes com a forma pulmonar isolada foi maior no grupo ≤24h do que no grupo >24h (61,2% vs. 29,0%; p < 0,001), enquanto a proporção da forma extrapulmonar isolada foi maior no grupo >24h do que no grupo ≤24h (54,2% vs. 20,9%; p < 0,001). A presença do sintoma tosse foi mais frequente no grupo ≤24h do que no grupo >24h (64,2% vs. 37,4%; p < 0,001), assim como a presença de sudorese noturna (35,8% vs. 21,0%; p = 0,019). A proporção de pacientes com BAAR positivo no escarro espontâneo foi significativamente maior no Grupo ≤24h do que no grupo >24h (53,7% vs. 14,7%; p < 0,001). Na avaliação radiológica convencional do tórax, a proporção de doença cavitária foi significativamente maior no grupo ≤24h do que no grupo >24h (22,4% vs. 7,6%; p = 0,001), enquanto a proporção de exames normais foi significativamente maior no grupo >24h do que no grupo ≤24h (16,4% vs. 4,5%; p = 0,015). O tempo total de hospitalização foi menor no grupo ≤24h do que no grupo >24h (19,6 ± 22,6 dias vs. 29,9 ± 21,1; p = 0,001). Os desfechos internação em UTI, ventilação mecânica, óbito no hospital, óbito após 1 ano e taxa de cura não diferiram entre os dois grupos (p > 0,05).

A Tabela 2 mostra a análise de regressão logística binária para as características associadas ao início do tratamento para tuberculose nas primeiras 24 h de permanência hospitalar. Observa-se que as variáveis sexo feminino (OR = 1,99; IC95%: 1,06-3,74; p = 0,032) e pesquisa de BAAR positiva no escarro espontâneo (OR = 4,19; IC95%: 1,94-9,00, p<0,001) se associaram de forma independente com o início de tratamento nas primeiras 24 h de permanência hospitalar.

Tabela 2

Regressão logística binária para características associadas ao início do tratamento para tuberculose nas primeiras 24 h de permanência hospitalar.

Variável	b	Wald	Significância	OR	IC95%
Idade	0,01	2,26	0,133	1,02	1,00-1,03
Sexo feminino	0,69	4,60	0,032	1,99	1,06-3,74
Forma pulmonar isolada	0,73	2,88	0,090	2,08	0,89-4,83
Forma extrapulmonar isolada	0,04	0,005	0,942	1,04	0,36-3,00
Tosse	0,34	0,94	0,333	1,40	0,71-2,76
Sudorese noturna	0,41	1,30	0,254	1,50	0,75-3,00
BAAR positivo no escarro espontâneo	1,43	13,37	< 0,001	4,19	1,94-9,00
Doença cavitária	−0,10	0,05	0,828	0,90	0,36-2,26
Derrame pleural	−0,50	1,00	0,317	0,61	0,23-1,62
Radiografia de tórax normal	−0,57	0,63	0,428	0,57	0,14-2,31
Constante	−0,57	0,26	0,611	0,57	-

Discussão

O presente estudo de coorte retrospectivo avaliou os casos novos de tuberculose atendidos no serviço de emergência de um hospital universitário e que tiveram necessidade de internação hospitalar. Foi identificado que uma proporção de 22,0% dos pacientes teve o diagnóstico de tuberculose e o início do tratamento nas primeiras 24 h de permanência hospitalar. As variáveis que se associaram com esse grupo de diagnóstico e tratamento nas primeiras 24 h foram o sexo feminino e a pesquisa de BAAR positiva no escarro espontâneo. Entretanto, a despeito do rápido diagnóstico e tratamento hospitalar nesse grupo de pacientes, os desfechos internação em UTI, ventilação mecânica, óbito no hospital, óbito após 1 ano e taxa de cura não diferiram daqueles dos pacientes com diagnóstico e tratamento depois de 24 h de permanência hospitalar. Ainda, para o grupo total de pacientes, a média do tempo de internação foi longo (27,7 dias), e 97% dos pacientes necessitaram permanecer mais de 3 dias internados. O fato de os pacientes terem permanecido hospitalizados, em média, por mais 18,9 dias após o diagnóstico e o início de tratamento reforça a gravidade da situação clínica em decorrência da tuberculose ou das comorbidades.

No presente estudo, a pesquisa de BAAR positiva no escarro foi significativamente associada com o diagnóstico nas primeiras 24 h de internação. Diversos estudos já demonstraram que a baciloscopia de escarro negativa é associada com o atraso no diagnóstico.( - ) Um estudo transversal de pacientes adultos com diagnóstico recente de tuberculose demonstrou que pacientes com baciloscopia negativa tinham uma maior probabilidade de serem hospitalizados e de ter atraso no início do tratamento.( ) Em um hospital de referência em Ruanda, a baciloscopia de escarro negativa foi considerada um fator de risco para um atraso maior relacionado ao sistema de saúde.( ) Estudos prévios evidenciaram que, além do atraso no diagnóstico, indicadores de manifestações atípicas, como a baciloscopia negativa, estariam associados com o aumento de mortalidade.( , )

O sexo feminino se associou com o diagnóstico nas primeiras 24 h de internação hospitalar. Em um estudo transversal realizado na Etiópia,( ) foi demonstrado que as mulheres demoravam mais tempo que os homens para buscar atendimento, mas tinham um menor atraso no diagnóstico depois de entrarem no sistema de saúde, o que corrobora nosso achado. Outros estudos demonstraram que o sexo feminino é um fator de risco para o atraso na busca por atendimento médico (atraso do paciente).( - ) Dessa forma, é possível que, no presente estudo, a procura tardia do sistema de saúde pelas mulheres esteja associada com uma apresentação mais grave e mais avançada da doença, facilitando a suspeita diagnóstica ainda na sala de emergência.

Apesar de ser preconizado que o diagnóstico da tuberculose seja oferecido em nível primário de atenção em saúde, uma parcela significativa da população ainda é diagnosticada em hospitais públicos.( , ) Em Porto Alegre, no ano de 2007, 38,98% dos casos foram notificados pelos hospitais.( ) Considera-se muitas vezes que essa procura elevada pelo diagnóstico em hospitais seja devida à falta de recursos na rede básica de saúde ou à necessidade de exames mais especializados para o diagnóstico. De fato, estudos demonstram que o atraso no diagnóstico é intimamente relacionado com o pobre acesso ao sistema de saúde pela distância dos serviços de saúde, dificuldades na realização de exames e prescrição de outras medicações que não tuberculostáticos.( , ) Entretanto, em nosso estudo, 22% dos pacientes tiveram o diagnóstico e o início de tratamento nas primeiras 24 h de internação, e a baciloscopia de escarro positiva foi um fator associado com o início de tratamento nas primeiras 24 h. Ou seja, o diagnóstico foi rápido e muitas vezes através da baciloscopia de escarro, exame simples e disponível nos locais de atenção primária. Outra possível explicação para esse achado seria a falta de reconhecimento dos sintomas de tuberculose pelos profissionais da atenção primária, que acabaria retardando o processo diagnóstico. Um estudo prévio demonstrou que tosse, expectoração e hemoptise foram menos comuns em mulheres do que em homens,( ) o que poderia levar os médicos a suspeitar menos de tuberculose nessas pacientes. Além disso, como anteriormente exposto, o sexo feminino costuma estar associado com o atraso na busca de atendimento, por questões relacionadas à dupla jornada de trabalho ou ao estigma da doença, e mesmo quando já no sistema de saúde, dificuldades na coleta de escarro podem impedir um diagnóstico mais precoce na rede básica de saúde.( - )

A principal limitação do presente estudo é o seu delineamento retrospectivo, já que acurácia da coleta de dados é sempre menor que nos estudos prospectivos. Outra limitação é que o estudo envolveu apenas um centro. Apesar disso, o estudo dos fatores associados com um diagnóstico mais tardio é importante, uma vez que isso tem um impacto na transmissão da tuberculose. Portanto, a identificação das fontes de atraso no diagnóstico é um ponto crucial para ser avaliado nos programas de controle hospitalar da tuberculose.

Concluindo, o presente estudo demonstrou que embora uma proporção de 22,0% de casos novos de tuberculose atendidos em um serviço de emergência e com necessidade de internação hospitalar tiveram o diagnóstico de tuberculose e iniciaram tratamento nas primeiras 24 h de permanência hospitalar, a mortalidade e as taxas de internação em UTI e de ventilação mecânica permaneceram elevadas. O sexo feminino e a pesquisa de BAAR positiva no escarro espontâneo se associaram com o diagnóstico e o tratamento nas primeiras 24 h. Estratégias para o controle de tuberculose na atenção primária devem considerar que os pacientes atendidos no hospital chegam muito tardiamente e com doença avançada, sendo necessário antecipar medidas de busca ativa na comunidade para um diagnóstico mais precoce.