Low-dose CT screening for lung cancer in Brazil: a study protocol.

To the Editor:

Because of the lack of studies aimed at screening for lung cancer (LC) in the Brazilian population, a project that is integrated into the Program for the Support of the Institutional Development of the Brazilian National Ministry of Health Unified Health Care System and whose objective is to evaluate the efficacy of low-dose CT (LDCT) scans of the chest in screening for LC was launched. The objective of the present letter was to describe the design and methods of the Projeto de Detecção Precoce do Câncer de Pulmão (ProPulmão, Project for Early Detection of Lung Cancer), which was approved by the Research Ethics Committee of the Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa do Hospital Albert Einstein (Protocol no. CAAE 02087012.1.0000.0071).

For the development of the project, the final sample will comprise 1,000 individuals recruited as of 2013 via public calls in vehicles of communication in the greater metropolitan area of São Paulo, as well as via partnerships with other community care services. The sample size was calculated on the basis of previous international studies addressing this issue.( )

The inclusion criteria are as follows( ): having no respiratory symptoms; being in the 55-74 year age bracket; being a smoker with a smoking history of at least 30 pack-years or having been a former smoker for 15 years at most; and agreeing to participate in the study by giving written informed consent. The exclusion criteria are as follows: being unable to undergo CT scans; being pregnant; having previously undergone radiation therapy to the chest; and having severe chronic disease, such as cardiovascular disease, lung disease, liver disease, kidney disease, and metabolic disease.

The primary outcome measure is early diagnosis of LC. Nevertheless, participants will undergo a multidisciplinary evaluation for smoking-related diseases and infectious diseases that are common in Brazil, such as tuberculosis.

At the initial visit, demographic and smoking history data will be collected; health-related quality of life will be assessed by the Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey( ); the presence of anxiety or depression will be determined by the hospital anxiety and depression scale( ); and the presence of nicotine dependence in current smokers will be determined by the Fagerström test.( )

After the initial evaluation, individuals will be referred for LDCT screening, the scans being analyzed by two radiologists with experience in thoracic diseases. Indeterminate pulmonary nodules = 4 mm in size will be evaluated by a medical team comprising radiologists, pulmonologists, and thoracic surgeons, who will decide on the follow-up strategy (Chart 1).

Chart 1

Follow-up strategies to monitor high-risk patients for solid nodules, ground-glass opacity, and nonsolid nodules, based on the National Comprehensive Cancer Network Guidelines for Lung Cancer Screening and on the Fleischner Society guidelines

LDCT: low-dose CT; and PET-CT: positron emission tomography-CT. aAdapted from the National Comprehensive Cancer Network,( ) MacMahon et al.,( ) and Patel et al.( )

In cases of solid nodules > 8 mm in size, radiological features alone are not enough to distinguish between benign and malignant nodules. Therefore, it is important to estimate the clinical probability of malignancy. This estimation is known as pre-test probability and aids in reducing interobserver variability regarding the probability of malignancy. A multivariate logistic regression model developed at Mayo Clinic( ) on the basis of six independent predictors of malignancy-including patient age (in years), being a smoker or former smoker, having a history of extrathoracic cancer diagnosed more than 5 years prior, nodule diameter (in mm), presence of spicules, and upper lobe involvement-will be used in the study.

After undergoing LDCT, all patients will return for a follow-up evaluation, in which the LDCT findings will be recorded and the follow-up strategy will be proposed. At that visit, current smokers will be referred to a smoking cessation program. Although participation in the program is encouraged, enrollment is voluntary.

Abnormal CT findings will be recorded on a specific form, analyzed by the expert panel, and classified on the basis of the level of suspicion of malignancy, follow-up strategies being subsequently decided on (Figure 1).

Figure 1

Flowchart of possible follow-up strategies. LDCT: low-dose CT; and PET-CT: positron emission tomography-CT.

In cases of lung cancer, the nodules seen on the follow-up LDCT scans will be compared with those seen on the initial LDCT scans; the parameters for all CT scans will be the same, therefore allowing the examination of possible changes.

Subsequent visits, occurring in the second year of follow-up, will be conducted in accordance with the flowchart shown in Figure 1, specific findings in each individual in the previous year being taken into consideration (Chart 1).

The attending physician at the outpatient clinic will give the participants the results of the LDCT examinations. In addition, the medical team will inform the participants of the suspicion or diagnosis of LC.

After diagnostic confirmation and surgical treatment (when appropriate), patients will be referred for oncological follow-up via the Brazilian Unified Health Care System or the private health care system and will receive adjuvant therapy as medically indicated.

To date, there have been no studies of LDCT screening for LC in developing countries, in which the incidence of infectious diseases of the chest is higher. This raises many questions regarding the sensitivity and specificity of the method for LC screening.

The use of LDCT screening in Brazil is of fundamental importance because it will provide specific information for the validation of the method as a population screening tool for LC.

Ao Editor,

Devido à ausência de estudos para o rastreamento do câncer de pulmão (CP) na população brasileira, foi iniciado um projeto com o intuito de avaliar a capacidade de rastreamento populacional do CP por meio de TC de baixa dosagem (TCBD) de tórax, integrado ao Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde. O objetivo da presente carta foi descrever o delineamento e os métodos do Projeto de Detecção Precoce do Câncer de Pulmão (ProPulmão), o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa do Hospital Albert Einstein (CAAE 02087012.1.0000.0071).

Para o desenvolvimento do projeto, a amostra final será composta por 1.000 indivíduos, os quais estão sendo recrutados desde 2013, a partir de chamadas públicas em veículos de comunicação da região metropolitana de São Paulo e de parcerias com outros serviços de atendimento à comunidade. O tamanho da amostra foi calculado com base em estudos internacionais prévios que abordaram o mesmo tema.( )

Os critérios de inclusão são os seguintes( ): indivíduos assintomáticos respiratórios; ter idade entre 55 e 74 anos; ser fumante com história tabágica de pelo menos 30 anos-maço ou ser ex-tabagista há no máximo 15 anos; e aceitar participar da pesquisa assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de exclusão incluem os indivíduos que não consigam realizar o exame tomográfico, gestantes, aqueles submetidos à radioterapia prévia na região torácica ou que tenham doenças crônicas severas, como doenças cardiovasculares, pulmonares, hepáticas, renais ou metabólicas.

O desfecho primário analisado é o diagnóstico precoce de CP. Contudo, também é realizada uma avaliação multidisciplinar para o diagnóstico diferencial de outras patologias relacionadas ao vício tabágico e doenças infecciosas comuns em nosso meio, como a tuberculose.

Na visita inicial, são coletados dados demográficos e história tabágica, além da avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde por meio do Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey (SF-36),( ) bem como da avaliação da possível presença de ansiedade ou depressão por meio da hospital anxiety and depression scale ) e da dependência nicotínica em indivíduos fumantes atuais por meio do teste de Fagerström.( )

Após completar a avaliação inicial, o indivíduo é encaminhado para a investigação radiológica por TCBD, analisada por dois médicos radiologistas com experiência em doenças do tórax. A presença de um nódulo pulmonar indeterminado = 4 mm é avaliada por uma junta médica, composta por radiologistas, pneumologistas e cirurgiões torácicos, para a tomada de decisão de acompanhamento (Quadro 1).

Quadro 1

Descrição das opções de acompanhamento dos pacientes de alto risco em relação à presença de nódulos sólidos, opacidade em vidro fosco e nódulos não sólidos, com base nas recomendações do National Comprehensive Cancer Network Guidelines for Lung Cancer Screening e da Fleischner Society.a TCBD: TC de baixa dosagem; e PET-TC: positron emission tomography-TC (TC por emissão de pósitrons combinada com TC). aAdaptado de National Comprehensive Cancer Network,(7) MacMahon et al.(8) e Patel et al.(9)

Para os nódulos sólidos > 8 mm, as características radiográficas avaliadas isoladamente não são capazes de distinguir entre os nódulos benignos e malignos. Portanto, torna-se importante estimar a sua probabilidade clínica de malignidade, estimativa essa conhecida como cálculo "pré-teste", que ajuda a reduzir a variabilidade interobservador quanto à probabilidade de malignidade. Nesse estudo em desenvolvimento, utiliza-se o modelo de regressão logística multivariada desenvolvido na Clínica Mayo,( ) a partir de seis variáveis preditoras independentes de malignidade (idade do paciente em anos, ser fumante ou ex-fumante, história de câncer extratorácico diagnosticado há mais de 5 anos, diâmetro do nódulo em mm, presença de espículas e localização em lobo superior).

Todos os pacientes passam por uma segunda avaliação após a realização da primeira TCBD, que inclui o registro dos achados do primeiro exame e a indicação do tipo de seguimento. Nessa consulta, os participantes tabagistas atuais são encaminhados ao programa de cessação de tabagismo. A participação no programa é estimulada, embora a adesão seja voluntária.

Os achados considerados anormais na TC são registrados em uma ficha específica, analisados pela junta de especialistas e estratificados de acordo com o nível de suspeita de neoplasia, determinando-se possibilidades de acompanhamento, conforme o detalhamento na Figura 1.

Figura 1

Fluxograma das possibilidades de acompanhamento. TCBD: TC de baixa dosagem; e PET-TC: positron emission tomography-TC (tomografia por emissão de pósitrons combinada com TC).

Nos eventos positivos, a TCBD inicial será utilizada para a comparação do nódulo; todos os exames são realizados com os mesmos parâmetros do momento inicial, permitindo a avaliação de possíveis mudanças.

As consultas subsequentes, referentes ao segundo ano de acompanhamento, são realizadas de acordo com o mesmo fluxograma (Figura 1), considerando-se os achados específicos para cada indivíduo no ano anterior (Quadro 1).

Os resultados das TCBD são entregues ao participante pelo médico responsável do ambulatório. A equipe médica também comunicará ao participante a suspeita ou o diagnóstico de CP.

Após a confirmação diagnóstica e a resolução cirúrgica (quando indicada), os indivíduos são encaminhados para seguimento oncológico na rede do Sistema Único de Saúde ou rede suplementar, onde também receberão terapia adjuvante conforme indicação médica.

Até o presente momento, não existem estudos sobre o rastreamento de CP por meio de TCBD em países considerados em desenvolvimento, nos quais também ocorre uma maior incidência de doenças infectocontagiosas do tórax. Esse fato levanta diversos questionamentos sobre a sensibilidade e a especificidade do método para esse fim.

Esse estudo de rastreamento por TCBD é de fundamental importância em nosso meio, pois fornecerá informações específicas para a validação do método e para seu uso local como ferramenta de rastreamento populacional do CP.