Experimentation with and knowledge regarding water-pipe tobacco smoking among medical students at a major university in Brazil.

OBJECTIVE: Water-pipe tobacco smoking is becoming increasingly more common among young people. The objective of this study was to estimate the prevalence of the use of water pipes and other forms of tobacco use, including cigarette smoking, among medical students, as well as to examine the attitudes, beliefs, and knowledge of those students regarding this issue.
METHODS: We administered a questionnaire to students enrolled in the University of São Paulo School of Medicine, in São Paulo, Brazil. The respondents were evaluated in their third and sixth years of medical school, between 2008 and 2013. Comparisons were drawn between the two years.
RESULTS: We evaluated 586 completed questionnaires. Overall, the prevalence of current cigarette smokers was low, with a decline among males (9.78% vs. 5.26%) and an increase among females (1.43% vs. 2.65%) in the 3rd and 6th year, respectively. All respondents believed that health professionals should advise patients to quit smoking. However, few of the medical students who smoked received physician advice to quit. Experimentation with other forms of tobacco use was more common among males (p<0.0001). Despite their knowledge of its harmful effects, students experimented with water-pipe tobacco smoking in high proportions (47.32% and 46.75% of the third- and sixth-year students, respectively).
CONCLUSIONS: The prevalence of experimentation with water-pipe tobacco smoking and other forms of tobacco use is high among aspiring physicians. Our findings highlight the need for better preventive education programs at medical schools, not only to protect the health of aspiring physicians but also to help them meet the challenge posed by this new epidemic.

Introduction

The water pipe used for smoking tobacco was invented in India during the reign of Emperor Akbar (1556-1605) by a physician named Hakim Abul Fath, who suggested that if tobacco smoke passed through a small receptacle of water before being inhaled it would have fewer ill effects on human health. That historical account might be responsible for the current belief that such a water pipe (now known by various names, including narghile, hookah, shisha, and hubble-bubble) is a less harmful way to smoke tobacco. That belief is reinforced by irresponsible marketing practices. For example, the label of a popular brand of water-pipe tobacco available in southwest Asia and North America states "0% tar and 0.5% nicotine".( ) In addition to that false sense of safety, reasons for the worldwide spread of the use of water pipes might include increased awareness of the negative health effects of cigarette smoking and the pleasing social interaction that comes with water-pipe tobacco smoking sessions. However, water-pipe tobacco smokers usually share the same mouthpiece (passing it from person to person), which can facilitate the spread communicable diseases, such as colds, respiratory infections, tuberculosis, hepatitis, and herpes. There have been reports of drug-resistant tuberculosis being transmitted via water-pipe tobacco smoking.( - )

Because of the quick-light charcoal used in water-pipe tobacco smoking, the average carbon monoxide-nicotine ratio in water-pipe smoke is 50:1, compared with 16:1 in cigarette smoke.( ) Among water-pipe tobacco smokers, there have been reports of carbon monoxide poisoning, manifesting as headache, dizziness, nausea, and weakness, followed by syncope.( ) The truth is that water-pipe smokers are exposed to many hazardous substances. In 2010, Akl et al.( ) conducted a systematic review of 24 studies of the health effects of water-pipe tobacco smoking. The authors found that water-pipe tobacco smoking was significantly associated with lung cancer (OR = 2.12; 95% CI: 1.32-3.42) and respiratory illness (OR = 2.3; 95% CI: 1.1-5.1).

One critical point is that the smoking control community will need to counter the current erroneous argument that water-pipe tobacco smoking has fewer ill effects on human health than does cigarette smoking. In 2009, the state of São Paulo, Brazil, enacted Law no. 13779, which prohibited the sale of water pipes to minors (individuals < 18 years of age).( ) Nevertheless, there is a need for additional public health campaigns advising water-pipe tobacco smokers of the health risks to which they are exposing themselves.

As aspiring physicians, medical students might eventually play an important role in shaping smoking control policies. Therefore, it is important that such students are aware of the myths and realities regarding the use of the water pipes. However, there have been few studies of the prevalence of water-pipe tobacco smoking among medical students. In addition, there are few data related to the knowledge, beliefs, and attitudes of such students regarding this subject.

The purpose of this study was to estimate the prevalence of experimentation with water-pipe tobacco smoking, as well as with other forms of tobacco use, including cigarette smoking, cigar/cheroot smoking, pipe smoking, and the use of smokeless tobacco products (chewing tobacco and snuff), among third- and sixth-year medical students. An additional objective was to evaluate attitudes, beliefs, and knowledge of those students regarding the various forms of tobacco use.

Methods

Medical students at the Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP, University of São Paulo School of Medicine) were asked to complete a structured questionnaire regarding their smoking habits. The questionnaire was composed of questions from the Global Health Professions Student Survey( ) and additional modules. The respondents were third- and sixth-year students who were present during regular medical school classes. The questionnaire was administered to students in the second semester of their third year and to the same class of students in the second semester of their sixth year. Three classes of students were evaluated: those in their third year in 2008 and in their sixth year in 2011; those in their third year in 2009 and in their sixth year in 2012; and those in their third year in 2010 and in their sixth year in 2013. The questionnaire was completed on a voluntary basis, and all participating students gave written informed consent. The study was approved by the Research Ethics Committee of the FMUSP Hospital das Clínicas.

Water-pipe tobacco smoking and other forms of tobacco smoking were defined as ever having taken at least a few puffs. Students who had smoked 100 or more cigarettes in their lifetime and were currently smoking were classified as cigarette smokers. Chart 1 shows the questionnaire used in the present study.

Chart 1

Questionnaire used in the study

Descriptive statistics were calculated. We used Pearson's chi-square test or Fisher's exact test for statistical analyses comparing the proportions of positive responses between the two medical school years. Values of p < 0.05 were considered statistically significant. Data were analyzed with the Statistical Analysis System, version 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Results

We evaluated 586 questionnaires, completed by third-year medical students (n = 335) and sixth-year medical students (n = 251). In medical schools in Brazil, the sixth year is the clinical internship year. During that phase, classes are held less often, which could explain the relatively low number of respondents among the sixth-year students.

The mean ages of the third-year and sixth-year students were 22.0 ± 2.76 years and 24.0 ± 1.94 years, respectively. The prevalence of cigarette smoking was significantly higher among male medical students in their third year than among their sixth-year counterparts (Table 1). Table 1 shows that other forms of tobacco use were significantly more common among male students than among female students, in both of the medical school years evaluated (p < 0.0001 for both years). Experimentation with water-pipe tobacco smoking was also more common among the male students (Table 1). The overall prevalence of cigarette smoking among the respondents was quite low and was even lower among the female respondents. The form of tobacco use for which the prevalence was highest was water-pipe smoking (47.32% and 46.75% among the third- and sixth-year students, respectively). As can be seen in Table 1, approximately 40% and 53% of the female and male students, respectively, had experimented with water-pipe tobacco smoking by their third year of medical school (p < 0.005 between the genders).

Table 1

Prevalence of the various forms of tobacco use among medical students in their third year (in 2008, 2009, or 2010) and sixth year (in 2011, 2012, or 2013), by gender.a

Form of tobacco use	Third-year medical students		p*	Sixth-year medical students		p*
	Females	Males		Females	Males
	n = 146	n = 189		n = 114	n = 137
	n/N (%)	n/N (%)		n/N (%)	n/N (%)
Cigarette smokingb	2/140 (1.4)	18/184 (9.8)	< 0.001	3/113 (2.7)	7/133 (5.3)	ns
Cigar, pipe, or cheroot smoking,c together with tobacco chewing or snuff dipping	16/146 (11.0)	56/189 (30.0)	< 0.0001	13/114 (11.4)	46/137 (33.6)	< 0.0001
Water-pipe tobacco smokingc	58/146 (40.0)	101/189 (53.4)	< 0.005	46/113 (40.7)	70/137 (51.0)	ns

: positive responses/total respondents

According to their responses on the questionnaire, all of the students who were cigarette smokers in their third or sixth year of medical school believed that health professionals should advise their patients who smoke to quit smoking. Table 2 shows that the majority of the respondents believe that the likelihood of smokers quitting increases if they are advised to do so by health professionals. However, most of aspiring physicians who were cigarette smokers were not advised to quit by a health professional: 15 (79%) of the 19 smokers evaluated in their third year; and 8 (89%) of the 9 smokers evaluated in their sixth year.

Table 2

Attitudes, beliefs, and knowledge regarding cigarette smoking held by medical students in their third year (in 2008, 2009, or 2010) and sixth year (in 2011, 2012, or 2013), by cigarette smoking status.a

Question	Third-year medical students		p*	Sixth-year medical students		p*
	Smokersb	Nonsmokers		Smokersb	Nonsmokers
	n = 20	n = 324		n = 10	n = 237
	n/N (%)	n/N (%)		n/N (%)	n/N (%)
Should health professionals routinely advise their smoking patients to quit?	20/20 (100)	292/304 (96.0)	ns	10/10 (100)	234/237 (99.0)	ns
Does the likelihood that smokers will quit increase if a health professional advises them to do so?	18/20 (90.0)	273/300 (91.0)	ns	10/10 (100)	222/236 (94.0)	ns
Are health professionals who smoke cigarettes less likely to advise their cigarette-smoking patients to quit?	6/20 (30.0)	194/301 (64.4)	< 0.005	5/10 (50.0)	166/232 (71.5)	ns

: positive responses/total respondents

Health care professionals who smoke cigarettes are less likely to advise their cigarette-smoking patients to quit-that was the belief of 64.5% and 71.6% of the non-cigarette smoking medical students in their third and sixth years, respectively. However, among the smoking students, the proportion of who believed that health professionals who smoke cigarettes are less likely to advise their cigarette-smoking patients to quit increased from 30% in the third year to 50% in the sixth year (Table 2).

Table 3 shows that only a minority of the respondents believed that cigar, pipe, and cheroot smoking is less harmful because smokers puff less or do not inhale. Among the third-year students evaluated, the erroneous belief that cigar and pipe smoking is less harmful because the tobacco involved has lower concentrations of additives was held by 8.33% and 19.01% of the ever-users and never-users of tobacco products other than cigarettes and water-pipe tobacco (p < 0.05). The majority of the respondents believed that health professionals should routinely advise their patients not to use any tobacco product (smoked or smokeless).

Table 3

Comparison between ever-users or never-users of tobacco products other than cigarettes and water-pipe tobacco, in terms of their attitudes, beliefs, and knowledge regarding such products, among medical students in their third year (in 2008, 2009, or 2010) and sixth year (in 2011, 2012, or 2013).a

Question	Third-year medical students		p*	Sixth-year medical students		p*
	Ever-userb	Never-user		Ever-userb	Never-user
	n = 72	n = 263		n = 59	n = 193
	n/N (%)	n/N (%)		n/N (%)	n/N (%)
Is smoking a pipe, cigar, or cheroot less harmful, because people puff less or don’t inhale?	6/72 (8.3)	20/263 (7.6)	ns	3/57 (5.2)	6/191 (3.1)	ns
Is cigar or pipe smoke less harmful than cigarette smoke, because it has fewer additives?	6/72 (8.3)	50/263 (19.0)	< 0.05	2/57 (3.5)	20/187 (10.7)	ns
Should health professionals routinely advise patients to avoid other forms of tobacco use?	71/72 (99.0)	248/263 (94.3)	ns	56/59 (95.0)	183/193 (95.0)	ns

: positive responses/total respondents

Table 4 shows that more than 80% of the aspiring physicians evaluated agreed that health professionals occupy a position of leadership and are role models for their patients, as well as for the general population. More than 98% of the respondents knew that impurities in water-pipe tobacco smoke are not filtered out through the water bowl.

Table 4

Comparison between ever-smokers or never-smokers of water-pipe tobacco, in terms of their attitudes, beliefs, and knowledge about water-pipe tobacco smoking, among medical students in their third year (in 2008, 2009, or 2010) and sixth year (in 2011, 2012, or 2013).a

Question	Third-year medical students		p*	Sixth-year medical students		p*
	Ever-smokerb	Never-smoker		Ever-smokerb	Never-smoker
	n = 159	n = 176		n = 116	n = 135
	n/N (%)	n/N (%)		n/N (%)	n/N (%)
Do health professionals serve as role models for their patients and the public?	131/158 (83.0)	148/176 (84.0)	ns	105/116 (90.5)	119/135 (88.1)	ns
Does water-pipe tobacco smoking have fewer harmful health effects, because impurities in the smoke are filtered out through the water bowl?	2/159 (1.2)	1/175 (0.5)	ns	0/113 (0)	3/131 (2.2)	ns

: positive responses/total respondents

Discussion

In the present study, the proportions of self-described cigarette smokers among the respondents were lower than those reported for medical students at other universities in Brazil and abroad, as well as being lower than the current estimated prevalence in the general population of Brazil.( - ) The National Survey of Health and Nutrition conducted in Brazil in 1989 among smokers > 15 years of age and the Telephone-based System for the Surveillance of Risk and Protective Factors for Chronic Diseases in the population >18 years of age in 27 Brazilian cities showed that public policies for smoking control led to a drop in the prevalence of smokers from 34.8% in 1989 to 12.0% in 2012, corresponding to a 65.51% decrease.( , ) It is noteworthy that, in the present study, most of the medical students who smoked reported that they were never advised to quit by a health professional. Medical schools have an ethical responsibility not only to educate but also to raise awareness of health hazards and provide treatment to protect the health of their students.

We found it surprising that, among the medical students evaluated here, experimentation with other forms of tobacco use, such as cigar, pipe, and cheroot smoking, was more common than was cigarette smoking. Experimentation with water-pipe tobacco smoking was critically high among the aspiring physicians at FMUSP, males and females alike. A review of studies on the prevalence of experimentation with water-pipe tobacco smoking among medical students showed that our result (47.0%) is similar to those reported for medical schools in England (51.7%),( ) Canada (40%),( ) and South Africa (43.5%),( ) whereas it is higher than that reported for a medical school in Turkey (28.6%).( )

Water-pipe tobacco smoking is the first new tobacco trend of the 21st century.( ) It is spreading around the world, having become as fashionable as cigars were in the last century, especially among young professionals and college students. ( ) According to Morton et al. (2013), the self-reported prevalence of water-pipe tobacco smoking is highest among the male population of Vietnam (13.02%) and the female population of Russia (3.19%), whereas it remains low in Brazil (0.18% and 0.1% among men and women, respectively). ( ) Another possible reason for the spread of water-pipe tobacco smoking is the success of programs to prevent initiation of the (cigarette) smoking habit and to encourage (cigarette) smoking cessation, in Brazil and worldwide. As a result of such anti-smoking campaigns, which target cigarette smokers, susceptible individuals have opted for or migrated to other forms of tobacco use, especially water-pipe smoking.( )

The way in which a water pipe is smoked is completely different from the way in which a cigarette is smoked. With a water pipe, smokers inhale combustion products from the charcoal used in heating the tobacco as well as the tobacco smoke itself; the smoke is cooled and appears smoother and easier to inhale because it passes through the water bowl. The way in which an individual smokes a water-pipe (frequency of puffing, depth of inhalation, and length of the smoking session) affects the concentrations of toxins absorbed by the smoker. For example, in a typical (one hour) water-pipe tobacco smoking session, a smoker can inhale 100-200 times the volume of smoke inhaled from a single cigarette.( )

Water pipes use a special type of tobacco that is moistened, and there are various flavors and aromas available, such as apple, mint, cherry, chocolate, coconut, licorice, cappuccino, and watermelon.( , ) These chemical additives are used by tobacco manufacturers to alter the flavor, and some of them reduce the degree of throat irritation, making the tobacco smoke smoother. That has great appeal to that encourages experimentation by young people, the target population of tobacco industry marketing.( , )

The Brazilian Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA, National Health Surveillance Agency) regulatory standard designated RDC No. 14 (established 15 March, 2012) bans the use of additives in all tobacco products marketed in Brazil after March 2014. This resolution is an important public health policy measure. By reducing the attractiveness of tobacco, the risk of smoking initiation by children and youths is expected to decrease.( ) However, the tobacco industry responded by claiming that 121 additives are essential to the manufacturing process. Consequently, ANVISA created an exception and exempted those additives for a period of 12 months.( ) During the same period, ANVISA enacted Ordinance No. 1980, which established a working group of experts on food additives, toxicology, pharmacy, cancer, and tobacco control, who were charged with analyzing all of the additives on the list.( )

Our finding that many smoking and nonsmoking medical students believe that health professionals who smoke cigarettes are less likely to advise their cigarette-smoking patients to quit is supported by the results of other studies. ( , ) In our sample, a minority of the ever-users of tobacco products other than cigarettes and water-pipe tobacco among the third-year students wrongly believed that tobacco products such as cigars, pipe tobacco, and cheroots have fewer additives and therefore are less harmful than are cigarettes. Only a few students mistakenly believed that the impurities of water-pipe tobacco smoke are filtered out through the water bowl. In the study conducted in Canada,( ) medical students (2.5% and 0.6% of the smokers and nonsmokers, respectively) were also found to hold erroneous beliefs, such as the belief that water-pipe tobacco smoke is less harmful than is cigarette smoke. In the study conducted in Turkey,( ) which evaluated medical and non-medical university students, the authors found that 65.2% of the smokers and 31.0% of the nonsmokers wrongly believed that water-pipe tobacco smoke is less addictive than is cigarette smoke. These populations are at risk because of a lack of knowledge. Therefore, this issue needs to be more widely discussed at universities and should be publicized through the dissemination of public policies on tobacco control.

We found it surprising that, although nearly all of the respondents in our study knew that water-pipe tobacco smoking is harmful, nearly half had experimented with it. The misconceptions that there is no harm in smoking a water pipe occasionally, that it is a safe form of tobacco use, and that the risk of dependence is low, are common among water-pipe tobacco smokers. However, there is now considerable evidence to the contrary.( ) A study conducted in Egypt showed that water-pipe tobacco smokers meet the same criteria for nicotine dependence as do cigarette smokers.( ) Another study employed a 10-item version of the Lebanon Waterpipe Dependence Scale to evaluate adult males who were water-pipe smokers in the United Kingdom.( ) The authors demonstrated that, among such smokers, the risk factors for water-pipe tobacco dependence included being of Arab ethnicity; having a low level of education; having been alone in the last session of smoking; the last session of smoking having been in the home, in a café, or with friends; smoking sessions being longer in duration; and smoking on a daily basis. The diagnostic criteria for nicotine dependence were met by 47% of sample studied by those authors.( )

In the present study, the form of tobacco use for which the prevalence was highest among the FMUSP medical students, regardless of class year and gender, was water-pipe tobacco smoking. However, the prevalence of cigarette smoking was below the national average. The second highest prevalence was found for the use of other tobacco products (smoked and smokeless, excluding cigarettes and water-pipe tobacco), the prevalence of which was higher among the male students than among the female students.

Almost all of our respondents believed that health professionals should advise their smoking patients to quit, and that the likelihood of smokers quitting increases if a health professional provides such advice. More than half of the nonsmoking respondents believed health professionals who smoke cigarettes are less likely to advise their cigarette-smoking patients to quit. Most of the medical students we evaluated were aware of the dangers of using smoked or smokeless tobacco products. They knew that pipes, cigars, and cheroots are no less harmful than are cigarettes because, contrary to popular belief, such products do not in fact have fewer additives and their users do not inhale less smoke. The medical students evaluated also believed that health professionals should routinely advise their patients to quit. In addition, the majority of the respondents believed that health professionals serve as role models, not only for their patients but also for the general population. A minority of the respondents believed that the impurities of water-pipe tobacco smoke are filtered out through the water bowl, which indicates that the majority had an accurate understanding of the harmfulness of water-pipe tobacco smoking. Despite that knowledge, water-pipe tobacco smoking was relatively popular among the FMUSP medical students evaluated.

The data gathered during this study indicate that medical school curricula should focus greater attention on the hazards of (even sporadic) water-pipe tobacco smoking, as well as taking a more effective approach to the myths and realities regarding this form of tobacco use, in order to prevent occasional smokers from becoming regular users. Such measures could be expected to effect a behavioral change among aspiring physicians, reflected in a decrease in the prevalence of water-pipe tobacco smoking. It is also expected that greater knowledge of the issue will make aspiring physicians more confident and motivated to provide routine guidance to their patients, with the objective of preventing all forms of tobacco use and promoting their cessation. Physicians armed with the requisite knowledge will play an important role in controlling the epidemic of water-pipe tobacco smoking.

Introdução

O cachimbo d'água utilizado para o fumo de tabaco foi inventado na Índia durante o reinado do imperador Akbar (1556-1605) por um médico chamado Hakim Abul Fath, que sugeriu que se o fumo do tabaco passasse por um pequeno recipiente com água antes de ser inalado, teria menos efeitos nocivos à saúde humana. Esse relato histórico pode ser responsável pela crença atual de que tal cachimbo d'água (agora conhecido por vários nomes, como narguilé, hookah, shisha e hubble-bubble) é uma forma menos prejudicial de se fumar tabaco. Essa crença é reforçada por práticas de marketing irresponsáveis. Por exemplo, o rótulo de uma marca popular de narguilé disponível no sudoeste da Ásia e na América do Norte afirma que o produto teria "0% de alcatrão e 0,5% de nicotina".( ) Além da falsa sensação de segurança, as razões para a propagação mundial do uso de narguilés podem incluir um aumento da consciência dos efeitos negativos do tabagismo (cigarros) sobre a saúde e a interação social agradável que vem com sessões de uso de narguilé. No entanto, fumantes de narguilé geralmente compartilham o mesmo bocal (passando-o de pessoa para pessoa), o que pode facilitar a propagação de doenças transmissíveis, como resfriados, infecções respiratórias, tuberculose, hepatite e herpes. Há relatos de tuberculose resistente a medicamentos transmitida via narguilés.( - )

Devido ao uso de carvão de rápido acendimento no uso de narguilé, a razão média entre monóxido de carbono e nicotina na fumaça de narguilé é de 50:1, em comparação com 16:1 na fumaça do cigarro.( ) Entre fumantes de narguilé, há relatos de intoxicação por monóxido de carbono, que se manifesta como dor de cabeça, tonturas, náuseas e fraqueza, seguida de síncope.( ) A verdade é que os fumantes de narguilé estão expostos a muitas substâncias perigosas. Em 2010, Akl et al.( ) realizaram uma revisão sistemática de 24 estudos sobre os efeitos do uso de narguilé na saúde. Os autores descobriram que o uso de narguilé foi significativamente associado com câncer de pulmão (OR = 2,12; IC95%: 1,32-3,42) e doenças respiratórias (OR = 2,3; IC95%: 1,1-5,1).

Um ponto crítico é que a comunidade de controle do tabagismo precisará contrariar o argumento errôneo atual de que o uso de narguilé tem menos efeitos nocivos sobre a saúde humana do que o tabagismo. Em 2009, o estado de São Paulo promulgou a Lei nº 13.779, que proibiu a venda de narguilés para menores de idade (indivíduos < 18 anos).( ) No entanto, há uma necessidade de novas campanhas de saúde pública advertindo os fumantes de narguilé sobre os riscos à saúde a que estão se expondo.

Como futuros médicos, os estudantes de medicina podem eventualmente ter um papel importante na definição das políticas de controle do tabagismo. Portanto, é importante que esses alunos estejam conscientes dos mitos e das realidades sobre o uso de narguilés. Entretanto, existem poucos estudos sobre a prevalência de uso de narguilé entre estudantes de medicina. Além disso, são poucos os dados relacionados com o conhecimento, as crenças e as atitudes desses alunos em relação ao assunto.

O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência de experimentação do uso de narguilé, bem como de outras formas de uso do tabaco, incluindo cigarros, charutos/cigarrilhas, cachimbos e produtos de tabaco sem fumaça (tabaco para mascar e rapés) entre estudantes de medicina do terceiro e sexto anos. Outro objetivo foi avaliar as atitudes, as crenças e os conhecimentos dos alunos sobre as diversas formas de uso do tabaco.

Métodos

Estudantes de medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) foram convidados a preencher um questionário estruturado sobre seus hábitos de fumar. O questionário foi composto por perguntas provenientes de Global Health Professions Student Survey ) e de módulos adicionais. Os entrevistados eram estudantes do terceiro e sexto anos que estavam presentes durante as aulas regulares na faculdade de medicina. O questionário foi aplicado aos alunos no segundo semestre do terceiro ano e na mesma turma de alunos no segundo semestre do sexto ano. Três turmas de alunos foram avaliadas: aqueles em seu terceiro ano em 2008 e em seu sexto ano em 2011; aqueles em seu terceiro ano em 2009 e em seu sexto ano em 2012, e aqueles em seu terceiro ano em 2010 e em seu sexto ano em 2013. O questionário foi respondido de forma voluntária, e todos os alunos participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da FMUSP.

O uso de narguilé e de outras formas de consumo de tabaco foi definido como ter dado ao menos algumas tragadas em algum momento na vida. Os estudantes que haviam fumado 100 ou mais cigarros em sua vida e que ainda fumavam foram classificados como fumantes de cigarro. O Quadro 1 mostra o questionário utilizado no presente estudo.

Quadro 1

Questionário utilizado no estudo.

Foram calculadas estatísticas descritivas. Foi utilizado o teste do qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher para as análises estatísticas comparando as proporções de respostas positivas entre os dois anos de faculdade. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Os dados foram analisados com o Statistical Analysis System, versão 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EUA).

Resultados

Foram avaliados 586 questionários, preenchidos pelos estudantes de medicina do terceiro ano (n = 335) e estudantes de medicina do sexto ano (n = 251). Nas escolas médicas no Brasil, o sexto ano é o ano de estágio clínico. Durante essa fase, as aulas são realizadas com menor frequência, o que poderia explicar o número relativamente baixo de respondentes entre os alunos do sexto ano.

As médias de idade dos alunos do terceiro ano e do sexto ano foram 22,0 ± 2,76 anos e 24,0 ± 1,94 anos, respectivamente. A prevalência de tabagismo (cigarros) foi significativamente maior entre os estudantes de medicina do sexo masculino em seu terceiro ano do que entre seus colegas do sexto ano (Tabela 1). A Tabela 1 mostra que outras formas de uso do tabaco foram significativamente mais comuns entre os estudantes do sexo masculino do que entre as do sexo feminino em ambos os anos de faculdade avaliados (p < 0,0001 para ambos os anos). A experimentação de narguilé também foi mais comum entre os estudantes do sexo masculino (Tabela 1). A prevalência geral de tabagismo entre os entrevistados foi bastante baixa e foi ainda menor entre os entrevistados do sexo feminino. A forma de uso de tabaco para o qual a prevalência foi mais elevada foi o uso de narguilé (47,32% e 46,75% entre os estudantes do terceiro e sexto anos, respectivamente). Como pode ser visto na Tabela 1, aproximadamente 40% e 53% dos estudantes do sexo feminino e masculino, respectivamente, tinham experimentado fumar narguilé até o terceiro ano da faculdade de medicina (p < 0,005 entre os sexos).

Tabela 1

Prevalência das diferentes formas de uso de tabaco entre estudantes de medicina no terceiro ano (em 2008, 2009 ou 2010) e no sexto ano (em 2011, 2012 ou 2013) de curso por gênero.a

Formas de uso de tabaco	Estudantes do terceiro ano		p*	Estudantes do sexto ano		p*
	Feminino	Masculino		Feminino	Masculino
	n = 146	n = 189		n = 114	n = 137
	n/N (%)	n/N (%)		n/N (%)	n/N (%)
Cigarrosb	2/140 (1,4)	18/184 (9,8)	< 0,001	3/113 (2,7)	7/133 (5,3)	ns
Charutos, cachimbos ou cigarrilhas,c em conjunto com fumo de mascar ou rapés	16/146 (11,0)	56/189 (30,0)	< 0,0001	13/114 (11,4)	46/137 (33,6)	< 0,0001
Narguiléc	58/146 (40,0)	101/189 (53,4)	< 0,005	46/113 (40,7)	70/137 (51,0)	ns

: respostas positivas/total de respostas

: não significativo

Variação de alguns denominadores por falta de dados

Definido como fumo de = 100 cigarros na vida e autorrelato de fumante atual

Definido como ter dado uma ou mais tragadas em algum momento da vida

Teste do qui-quadrado de Pearson.

De acordo com as respostas no questionário, todos os alunos que eram fumantes de cigarros no terceiro ou sexto ano da faculdade de medicina acreditavam que os profissionais de saúde deveriam aconselhar seus pacientes fumantes a parar de fumar. A Tabela 2 mostra que a maioria dos entrevistados acreditava que a probabilidade de fumantes pararem de fumar aumenta se eles são aconselhados a fazê-lo por profissionais de saúde. No entanto, a maioria dos futuros médicos que eram fumantes de cigarros não foi aconselhada a parar por um profissional de saúde: 15 (79%) dos 19 fumantes avaliados em seu terceiro ano e 8 (89%) dos 9 fumantes avaliados em seu sexto ano.

Tabela 2

Atitudes, crenças e conhecimento sobre tabagismo (cigarros) dos estudantes de medicina no terceiro (em 2008, 2009 ou 2010) e sexto anos (em 2011, 2012 ou 2013) de curso em função do status tabágico.a

Perguntas	Estudantes do terceiro ano		p*	Estudantes do sexto ano		p*
	Fumantesb	Não fumantes		Fumantesb	Não fumantes
	n = 20	n = 324		n = 10	n = 237
	n/N (%)	n/N (%)		n/N (%)	n/N (%)
Os profissionais de saúde deveriam aconselhar rotineiramente seus pacientes fumantes a parar de fumar?	20/20 (100)	292/304 (96,0)	ns	10/10 (100)	234/237 (99,0)	ns
A probabilidade de um fumante parar de fumar aumenta se um profissional de saúde o aconselha a parar?	18/20 (90,0)	273/300 (91,0)	ns	10/10 (100)	222/236 (94,0)	ns
Os profissionais de saúde que fumam são menos propensos a aconselhar seus pacientes a parar de fumar?	6/20 (30,0)	194/301 (64,4)	< 0,005	5/10 (50,0)	166/232 (71,5)	ns

: respostas positivas/total de respostas

: não significativo

Variação de alguns denominadores por falta de dados

Definido como fumo de = 100 cigarros na vida e autorrelato de fumante atual

Teste do qui-quadrado de Pearson.

Os profissionais de saúde que fumam são menos propensos a aconselhar seus pacientes fumantes a parar de fumar - essa era a crença de 64,5% e 71,6% dos estudantes de medicina não fumantes no terceiro e sexto anos, respectivamente. No entanto, entre os estudantes fumantes, a proporção daqueles que acreditavam que os profissionais de saúde que fumam são menos propensos a aconselhar seus pacientes fumantes a parar de fumar aumentou de 30% no terceiro ano para 50% no sexto ano (Tabela 2).

A Tabela 3 mostra que apenas uma minoria dos entrevistados acreditava que o fumo de charutos, cachimbos e cigarrilhas é menos prejudicial porque os fumantes dão menos tragadas ou não inalam a fumaça. Entre os alunos do terceiro ano avaliados, a crença errônea de que fumar charutos e cachimbos seria menos prejudicial porque o tabaco envolvido tem uma menor concentração de aditivos foi declarada por 8,33% e 19,01% dos fumantes e dos não fumantes de produtos de tabaco que não cigarros ou narguilés (p < 0,05). A maioria dos entrevistados acreditava que os profissionais de saúde deveriam rotineiramente aconselhar seus pacientes a não utilizar quaisquer produtos de tabaco (com ou sem produção de fumaça).

Tabela 3

Comparação entre usuários eventuais e não usuários de produtos de tabaco que não cigarros ou narguilés em relação a suas atitudes, crenças e conhecimento sobre esses produtos em estudantes de medicina no terceiro (em 2008, 2009 ou 2010) e sexto anos (em 2011, 2012 ou 2013) de curso.a

Perguntas	Estudantes do terceiro ano		p*	Estudantes do sexto ano		p*
	Usuários eventuaisb	Não usuários		Usuários eventuaisb	Não usuários
	n = 72	n = 263		n = 59	n = 193
	n/N (%)	n/N (%)		n/N (%)	n/N (%)
Fumar cachimbos, charutos ou cigarrilhas é menos prejudicial porque os fumantes dão menos tragadas ou não inalam a fumaça?	6/72 (8,3)	20/263 (7,6)	ns	3/57 (5,2)	6/191 (3,1)	ns
A fumaça de cachimbo ou de charuto é menos prejudicial porque tem menos aditivos?	6/72 (8,3)	50/263 (19,0)	< 0,05	2/57 (3,5)	20/187 (10,7)	ns
Os profissionais de saúde deveriam aconselhar rotineiramente seus pacientes a evitar outras formas de uso de tabaco?	71/72 (99,0)	248/263 (94,3)	ns	56/59 (95,0)	183/193 (95,0)	ns

: respostas positivas/total de respostas

: não significativo

Variação de alguns denominadores por falta de dados

Definido como ter eventualmente dado uma ou mais tragadas em um cachimbo, charuto ou cigarrilha; haver mascado fumo alguma vez; ou haver usado rapé alguma vez

Teste do qui-quadrado de Pearson.

A Tabela 4 mostra que mais de 80% dos futuros médicos avaliados concordavam que os profissionais de saúde ocupam uma posição de liderança e que são modelos de conduta para os seus pacientes e para a população em geral. Mais de 98% dos entrevistados sabiam que as impurezas da fumaça do tabaco pelo uso de narguilé não são filtradas na água da base do narguilé.

Tabela 4

Comparação entre usuários eventuais e não usuários de narguilés em relação a suas atitudes, crenças e conhecimento sobre o fumo de narguilé em estudantes de medicina no terceiro (em 2008, 2009 ou 2010) e sexto anos (em 2011, 2012 ou 2013) de curso.a

Perguntas	Estudantes do terceiro ano		p*	Estudantes do sexto ano		p*
	Usuários eventuaisb	Não usuários		Usuários eventuaisb	Não usuários
	n = 159	n = 176		n = 116	n = 135
	n/N (%)	n/N (%)		n/N (%)	n/N (%)
Os profissionais de saúde são modelos de conduta para seus pacientes e o público?	131/158 (83,0)	148/176 (84,0)	ns	105/116 (90,5)	119/135 (88,1)	ns
O uso de narguilé tem menos efeitos prejudiciais para a saúde porque as impurezas na fumaça são filtradas através da água na base?	2/159 (1,2)	1/175 (0,5)	ns	0/113 (0)	3/131 (2,2)	ns

: respostas positivas/total de respostas

: não significativo

Variação de alguns denominadores por falta de dados

Definido como ter eventualmente dado uma ou mais tragadas em um narguilé

Teste do qui-quadrado de Pearson

Discussão

No presente estudo, as proporções de fumantes de cigarro por autorrelato entre os entrevistados foram menores do que o encontrado em estudantes de medicina de outras universidades no Brasil e no exterior, além de ser menor do que a atual prevalência estimada na população geral no Brasil. ( - ) A Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição realizada no Brasil em 1989 entre fumantes > 15 anos de idade e o inquérito telefônico de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas na população com mais de 18 anos de idade em 27 cidades brasileiras mostraram que as políticas públicas de controle do tabagismo levaram a uma queda na prevalência de fumantes de 34,8% em 1989 para 12,0% em 2012, correspondendo a uma diminuição de 65,51%.( , ) É digno de nota que, no presente estudo, a maioria dos estudantes de medicina que fumavam relatou nunca haver sido aconselhada a parar de fumar por um profissional de saúde. As escolas médicas têm uma responsabilidade ética não só de educar, mas também de aumentar a conscientização sobre os riscos à saúde e oferecer tratamento para proteger a saúde de seus alunos.

Foi surpreendente que, entre os estudantes de medicina aqui avaliados, a experimentação de outras formas de uso do tabaco, como charutos, cachimbos e cigarrilhas, foi mais comum do que fumar cigarros. A experimentação de narguilé foi muito elevada entre os futuros médicos da FMUSP de ambos os gêneros. Uma revisão de estudos sobre a prevalência de experimentação de narguilé entre estudantes de medicina mostrou que nosso resultado (47,0%) é semelhante ao relatado em escolas médicas na Inglaterra (51,7%),( ) no Canadá (40%),( ) e na África do Sul (43,5%),( ) sendo maior do que o relatado em uma escola de medicina na Turquia (28,6%).( )

O uso de narguilé é a primeira nova tendência de consumo de tabaco do século XXI.(20) Esse uso está se espalhando ao redor do mundo e tornando-se tão elegante como o fumo de charutos no século passado, especialmente entre jovens profissionais e estudantes universitários.( ) De acordo com Morton et al. (2013), a prevalência de uso de narguilé por autorrelato é maior na população masculina do Vietnã (13,02%) e na população feminina da Rússia (3,19%), enquanto essa permanece baixa no Brasil (0,18% e 0,10% entre homens e mulheres, respectivamente).( ) Outra razão possível para a propagação do uso de narguilé é o sucesso de programas para prevenir a iniciação do fumo de cigarro e o incentivo na cessação do tabagismo (por cigarros) no Brasil e no mundo. Como resultado dessas campanhas antitabagismo, que têm como alvo os fumantes de cigarros, indivíduos suscetíveis optaram ou migraram para outras formas de uso de tabaco, especialmente o narguilé.( )

A maneira pela qual se fuma com um narguilé é completamente diferente da forma pela qual se fuma um cigarro. Com um narguilé, os fumantes inalam produtos da combustão do carvão utilizado no aquecimento do tabaco, bem como o próprio fumo do tabaco; a fumaça é resfriada e parece ser mais suave e mais fácil de inalar, pois ela passa através da água. A maneira pela qual um indivíduo fuma com um narguilé (frequência de tragadas, profundidade da inalação e duração da sessão de fumo) afeta as concentrações de toxinas absorvidas pelo fumante. Por exemplo, em uma sessão típica de fumo com narguilé (uma hora), um fumante pode inalar 100-200 vezes a mais o volume de fumaça de um único cigarro.( )

Os narguilés são utilizados com um tipo especial de tabaco que é umedecido, e existem vários sabores e aromas disponíveis, tais como maçã, hortelã, cereja, chocolate, coco, alcaçuz, cappuccino e melancia.( , ) Esses aditivos químicos são utilizados pelos fabricantes de tabaco para alterar o sabor, e alguns deles reduzem o grau de irritação da garganta, tornando a fumaça mais suave. Isso tem um grande apelo que incentiva a experimentação por parte dos jovens, a população-alvo do marketing da indústria do tabaco.( , )

A norma regulamentar da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) RDC nº 14 de 15 de março de 2012 proíbe o uso de aditivos em todos os produtos do tabaco comercializados no Brasil a partir de março de 2014. Essa resolução é uma importante medida de política de saúde pública. Ao reduzir a atratividade do tabaco, espera-se que o risco de iniciação do tabagismo por crianças e jovens diminua.( ) No entanto, a indústria do tabaco respondeu afirmando que 121 aditivos são essenciais para o processo de fabricação. Consequentemente, a ANVISA criou uma exceção e liberou os aditivos por um período de 12 meses.( ) Durante o mesmo período, a ANVISA publicou a Portaria nº 1.980, que criou um grupo de trabalho de peritos em aditivos alimentares, toxicologia, farmácia, câncer e controle do tabaco a fim de analisar todos os aditivos listados.( )

Nosso achado de que muitos estudantes de medicina fumantes e não fumantes acreditam que os profissionais de saúde que fumam são menos propensos a aconselhar seus pacientes fumantes a parar de fumar corrobora os resultados de outros estudos.( , ) Em nossa amostra, uma minoria de estudantes do terceiro ano que alguma vez experimentou produtos de tabaco que não cigarros ou narguilé erroneamente acreditava que produtos de tabaco, como charutos, tabaco de cachimbo e cigarrilhas, têm menos aditivos e, portanto, são menos prejudiciais do que os cigarros. Apenas alguns estudantes equivocadamente acreditavam que as impurezas da fumaça do tabaco são filtradas através da água na base do narguilé. No estudo realizado no Canadá,( ) estudantes de medicina (2,5% e 0,6% dos fumantes e não fumantes, respectivamente) também apresentavam crenças errôneas, como a crença de que o fumo do tabaco com narguilé é menos prejudicial do que o de cigarros. No estudo realizado na Turquia,( ) que avaliou universitários de medicina e de outros cursos, os autores constataram que 65,2% dos fumantes e 31,0% dos não fumantes erroneamente acreditavam que a fumaça do narguilé causa menos dependência que a fumaça do cigarro. Essas populações estão em risco por falta de conhecimento. Portanto, esse problema precisa ser mais amplamente discutido nas universidades e deve ser divulgado por meio da disseminação das políticas públicas de controle do tabaco.

É surpreendente que, apesar de quase todos os entrevistados em nosso estudo saberem que o uso de narguilé é prejudicial, quase metade desses já o tinham experimentado. Os equívocos de que não há mal nenhum em fumar narguilé de vez em quando, que essa é uma forma segura de consumo de tabaco e que o risco de dependência é baixo são comuns entre os usuários de narguilé. No entanto, agora há evidências consideráveis do contrário.( ) Um estudo realizado no Egito mostrou que usuários de narguilé preenchem os mesmos critérios quanto à dependência da nicotina como os fumantes de cigarros.( ) Outro estudo utilizou uma versão de 10 itens da Lebanon Waterpipe Dependence Scale para avaliar adultos do sexo masculino que eram usuários de narguilé no Reino Unido.( ) Os autores demonstraram que, entre esses fumantes, os fatores de risco para a dependência de tabaco para narguilé incluíam ser de etnia árabe, ter baixo nível educacional, ter fumado sozinho da última vez que fumou, ter fumado em casa, em um café ou com amigos da última vez que fumou, ter sessões de fumo com maior duração e fumar diariamente. Os critérios diagnósticos para a dependência de nicotina foram preenchidos por 47% da amostra estudada por esses autores.( )

No presente estudo, a forma de uso do tabaco para o qual a prevalência foi maior entre os estudantes de medicina da FMUSP, independentemente do ano da classe e gênero, foi o uso de narguilé. No entanto, a prevalência de tabagismo (cigarros) foi menor que a média nacional. A segunda maior prevalência encontrada foi o uso de outros produtos do tabaco (com e sem fumaça, excluindo cigarros e narguilé), e tal prevalência foi maior entre os estudantes do sexo masculino do que entre as estudantes do sexo feminino.

Quase todos os nossos entrevistados acreditavam que os profissionais de saúde deveriam aconselhar seus pacientes fumantes a parar de fumar e que a probabilidade de fumantes pararem de fumar aumentaria se um profissional de saúde fornecesse tal conselho. Mais da metade dos entrevistados não fumantes acreditava que profissionais de saúde que fumam cigarros são menos propensos a aconselhar seus pacientes fumantes de cigarro a parar de fumar. A maioria dos estudantes de medicina que avaliamos estava ciente dos perigos do uso de produtos de tabaco com ou sem fumaça. Eles sabiam que cachimbos, charutos e cigarrilhas não são menos prejudiciais que os cigarros porque, ao contrário da crença popular, esses produtos não têm, de fato, menos aditivos, e seus usuários não inalam menos fumaça. Os estudantes de medicina avaliados também acreditavam que os profissionais de saúde deveriam rotineiramente aconselhar seus pacientes a parar de fumar. Além disso, a maioria dos entrevistados acreditava que os profissionais de saúde servem como modelos de conduta não só para os seus pacientes mas também para a população em geral. Uma minoria dos entrevistados acreditava que as impurezas da fumaça do tabaco são filtradas através da água na base do narguilé, o que indica que a maioria tinha uma compreensão exata da nocividade do fumo de narguilé. Apesar desse conhecimento, o uso de narguilé foi relativamente comum entre os estudantes de Medicina da FMUSP avaliados.

Os dados compilados durante o presente estudo indicam que os currículos escolares de medicina deveriam dar maior atenção aos perigos do uso (mesmo esporádico) de narguilés, bem como ter uma abordagem mais eficaz quanto aos mitos e realidades sobre essa forma de uso do tabaco a fim de evitar que fumantes ocasionais tornem-se usuários regulares. Tais medidas podem ter o efeito de mudar o comportamento dos futuros médicos, refletido uma diminuição na prevalência do uso de narguilés. Espera-se também que um maior conhecimento do assunto fará com que os futuros médicos sejam mais confiantes e motivados a fornecer orientações de rotina para seus pacientes a fim de prevenir todas as formas de uso do tabaco e promover a sua cessação. Médicos munidos do conhecimento necessário desempenharão um papel importante no controle da epidemia de uso de narguilés.