Much more than cigarette smoking.

Cardiologist in Charge, Smoking Cessation Program, Department of Cardiology, Heart Institute, University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil Psychiatrist, Division of Childhood and Adolescent Psychiatry and Balance Program, Department and Institute of Psychiatry, University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil

The human condition made fragile by fear of death, by affective distress, by diseases, and by aging compels human beings to search for pleasure. The use of licit or illicit drugs is a good example of this fact. Often, this occurs in such an intense way that it condemns individuals to premature death or a subjugated life. To compound this situation, Western society is continuously bombarded by advertisements that encourage the consumption of products. Consumption becomes synonymous with happiness.

The tobacco industry may have been the pioneer in exploiting and addressing this aspect in cigarette advertising,( ) being responsible for inducing billions of users to dependence on the product and, consequently, to premature death and loss of quality of life, placing an unprecedented burden on health care systems worldwide. The consequence of this tobacco epidemic was the adoption of restrictive measures to reduce consumption, and this motivated the tobacco industry to search for products that would maintain nicotine dependence, despite being labeled as "less harmful to health" than typical cigarettes.( ) In this context, products such as hookah or narghile, and, more recently, electronic cigarettes, began to be promoted as harmless, despite there being no scientific support for it. The evidence that there are fewer toxic substances in these alternative forms of tobacco than in conventional cigarettes has been used and exploited as an argument in support of the former being harmless. In fact, however, there are not sufficient data to establish that the use of these substances at lower concentrations, but in a continuous, endless way because of the presence of nicotine vapor, is harmless.

At the epicenter of this discussion, this issue of the Brazilian Journal of Pulmonology features an original article by Martins et al.( ) on experimentation with narghile, the prevalence of its use, and the level of knowledge on the subject among third- and sixth-year medical students at the University of São Paulo School of Medicine, in the city of São Paulo, Brazil, between 2008 and 2013. Although most students recognized the potential health risk from the use of narghile, either because of the risk of contamination with bacteria and viruses or because of the very potential for nicotine dependence resulting from the use of the product, in addition to high exposure to elevated carbon monoxide levels, this knowledge did not prevent more than 40% of the male students from experimenting with it. The low prevalence of cigarette use among third- and sixth-year medical students (9.78% and 5.26%, respectively, among males, and 1.43% and 2.65%, respectively, among females) clearly shows the effectiveness of public policies discouraging smoking initiation, implemented more than 20 years ago in Brazil. On the other hand, it shows the reach of the marketing and advertising campaigns disseminating the use of alternative forms of tobacco.

The reduction in smoking in Brazil in the last 5 years has been gradual and constant among men, with smoking rates ranging from 21% in 2008 to 18% in 2012.( ) Among women, smoking rates decreased and have remained stable since 2008, varying between 12% and 13%. Currently, there are more former smokers than smokers in Brazil, and they represent 22% of the population. In a systematic review of the literature on the use of alcohol and tobacco among adolescents aged 10 to 19 years, Barbosa et al.( ) found that the prevalence of current tobacco use (use in the study period or in the previous month) ranged from 2.4% to 22.0%, with a mean of 9.3%, in Brazil. Although the risk of tobacco use initiation by adolescents is higher when their parents smoke, there are other family-related factors, such as poor parental practices and poor behavioral control of offspring.( ) In addition to the implications of tobacco use on adolescent health, it is of note that the combined use of tobacco and marijuana is high.

The tobacco industry knows that it has factors working in its favor that greatly facilitate experimentation with any product containing nicotine among young people, including, first of all, curiosity, as well as the symbolic power of such experimentation as a rite of passage, the immaturity of brain structures involved in inhibiting impulsiveness, the influence of peers, and a desire for confrontation, that is, a set of factors that make young people particularly vulnerable to being seduced by the fascination of experimenting with and using drugs.

It is relevant to highlight the importance of cultural and media influence on young people, since adolescence is a crucial stage in the development of personality and individuality. At this stage, adolescents are very influenceable, and marketing and advertising purposely target young people. Studies have shown that cigarette advertising has a strong influence on tobacco use by young people.( ) The release of formerly secret documents of the tobacco industry obtained through litigation in the USA has confirmed the industry's strategy of aiming cigarette advertising primarily at children and adolescents.

The result is that new experiences tend to be lived to the fullest and the use of alcohol, cigarettes, and other drugs is a frequent behavior, which makes this period of life crucial to most studies on and programs for prevention of substance dependence. Approximately 72% of adolescents in the USA report having experimented with alcohol; in Brazil, the prevalence is as high as 84.3% among students aged 17-18 years. ( ) With regard to cigarettes, the prevalence of ever smoking among adolescents in the USA is 43.6%, and, in Brazil, the prevalence is 32.1% among 18-year-olds.

In 2009, according to the National School Heath Survey,( ) 24.2% of the ninth graders had experimented with cigarettes and 6.3% smoked regularly. There were no differences between boys and girls. However, tobacco use was higher in public schools (26.4%) than in private schools (18.3%).

Environmental factors are important risk factors for experimentation with and maintenance of alcohol and tobacco use in adolescence, as well as for progression to other drugs.( ) Protective factors have not been studied as extensively as have risk factors. The major protective factors against alcohol and cigarette use include ability to face and overcome problems, especially in females; religiousness; having at least one meal together as a family on most days; and parental or guardian knowledge about what adolescents have been doing in their free time in the last 30 days. Effective parental monitoring seems to be the strongest protective factor against the use of alcohol, tobacco, and other drugs in adolescence and can be the basis for the aforementioned protective factors. Likewise, the family can be one of the most important risk factors for alcohol or tobacco use initiation in adolescence, when adolescents have parents who use alcohol or tobacco, as well as when there is family breakdown and a poor relationship with parents.

In Brazil, cigarette advertising was banned in 2000. This contributed greatly to the reduction in the prevalence of smoking in the country. Studies have shown that adolescents who are widely exposed to these advertisements are the same ones who like them and who end up using these drugs frequently, that is, advertising does encourage consumption and contribute to the increase in the rates of all unfavorable outcomes of this consumption.( )

There is considerable debate about the role of alternative (smokeless) tobacco products in reducing the harmful health effects of tobacco use. With regard to the use of such products, one should consider the Swedish experience with snus, a sublingual nicotine tablet adopted as an alternative to conventional cigarettes. A review on the use of snus suggests that it is less harmful to health than are cigarettes, reducing the risk of cardiovascular, respiratory and neoplastic diseases.( )

Some of the global scientific community believes in the adoption of a regulatory policy that would discourage the use of the most harmful nicotine products( ) (tobacco-burning cigarettes or products) in favor of products that are much less harmful, such as snus and, possibly, electronic cigarettes.( ) Electronic cigarettes, because of their similarity to conventional cigarettes, have been shown to be the most attractive form of nicotine delivery to users, considering that worldwide consumption and sales have reached alarming figures in countries where their marketing is permitted. In Brazil, their marketing is prohibited. In the USA, this is already the preferred form of experimentation of 25% of young Americans.

The fact is that human frailty makes us vulnerable to using substances with psychoactive effects and that only cumulative scientific evidence allows the choice of public policies that can protect society from vulnerability and make life in society a reasonable bargain without it being degraded.

A society built upon a model of reckless and irrational consumption is, of course, vulnerable to drug use and the whole burden of this condition. Only a comprehensive, detailed analysis of the issue will allow the adoption of public policies that can minimize the impact of drug use and that are effective in reducing risk exposure, considering the vulnerability of the human condition.

A condição humana fragilizada pelo medo da morte, pelo sofrimento afetivo, pelas doenças e pelo envelhecimento imprime ao ser humano a busca pelo prazer. O uso de drogas lícitas ou ilícitas é bom exemplo desse fato. Muitas vezes, isso ocorre de forma tão intensa que condena o indivíduo a morte prematura ou a subjugar a própria vida. Para agravar esta situação a sociedade ocidental, a todo o momento, é bombardeada por propagandas que incentivam o consumo de produtos. O consumo torna-se sinônimo de felicidade.

A indústria do tabaco talvez tenha sido a pioneira em explorar e abordar esse aspecto na publicidade do cigarro,( ) sendo responsável pela indução de bilhões de usuários a dependência ao produto e, como consequência, a morte precoce e a perda de qualidade de vida, determinando um ônus sem precedentes aos sistemas de saúde ao redor de todo o planeta. A consequência dessa epidemia tabágica foi a adoção de medidas restritivas para reduzir o consumo, e isso motivou a indústria do tabaco a buscar produtos que pudessem manter a dependência a nicotina, mas com um rótulo como "menos prejudiciais à saúde" do que cigarros típicos.( ) Dentro desse contexto, produtos como hooka ou narguilé, e mais recentemente o cigarro eletrônico, passaram a ser propagados como "inócuos", sem de fato terem respaldo científico para tanto. A evidência da presença de menos substâncias tóxicas nessas formas alternativas do tabaco em comparação ao cigarro convencional tem sido o argumento usado e explorado para isso, mas, de fato, não existem dados suficientes para se considerar que o uso dessas substâncias em menor concentração, mas de forma contínua e perpetuada pela presença do vapor de nicotina, seja inócuo.

No epicentro dessa discussão, o presente volume do Jornal Brasileiro de Pneumologia apresenta o artigo original de Martins et al.( ) sobre a experimentação de narguilé, a prevalência de seu uso e o conhecimento sobre o assunto entre estudantes de medicina do terceiro e sexto anos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em São Paulo (SP), entre 2008 e 2013. Apesar de a maioria dos estudantes reconhecer o potencial de risco a saúde pelo uso do produto, seja pelo risco de contaminação por bactérias e vírus, seja pelo próprio potencial de dependência a nicotina determinado pelo uso do produto, além da alta exposição a elevadas concentrações de monóxido de carbono, tal conhecimento não impediu que mais de 40% daqueles estudantes do sexo masculino experimentassem o produto. A baixa prevalência do uso de cigarros entre os estudantes de medicina do terceiro e sexto anos de curso (9,78% e 5,26% entre os homens, respectivamente, e 1,43% e 2,65% entre as mulheres) claramente demonstra a efetividade das políticas públicas de desestímulo à iniciação do tabagismo, realizadas há mais de 20 anos no Brasil; por outro lado, isso reforça o alcance do marketing e da publicidade que disseminam o uso de formas alternativas do tabaco.

A redução do tabagismo no Brasil nos últimos 5 anos tem sido gradual e constante entre os homens, com uma variação de 21% em 2008 para 18% em 2012.( ) Essa taxa entre as mulheres diminuiu e tem se mantido estável desde 2008, oscilando entre 12% e 13%. Atualmente, já temos mais ex-fumantes que fumantes no Brasil e eles representam 22% da população. Em uma revisão sistemática da literatura sobre o uso de álcool e tabaco entre adolescentes de 10 a 19 anos, Barbosa et al.( ) encontraram que a prevalência de uso atual de tabaco (uso na época da pesquisa ou no mês anterior) variou de 2,4% a 22,0%, com média de 9,3% no Brasil. Embora o risco de início de consumo de tabaco por adolescentes seja maior quando têm pais fumantes, há outros fatores familiares associados, como práticas parentais com baixa aceitação e baixo controle comportamental dos filhos.( ) Além das implicações do uso do tabaco sobre a saúde do adolescente, há que se ressaltar também que seu uso associado ao consumo de maconha é elevado.

A indústria do tabaco sabe que tem ao seu lado fatores que facilitam por demais a experimentação de qualquer produto que contenha nicotina entre os jovens, primeiramente pela curiosidade, assim como pela influência da simbologia de ritual de passagem, ausência de maturidade de estruturas cerebrais que inibem atos de impulsividade, influência do grupo e o próprio desejo de enfrentamento, ou seja, um conjunto de fatores que deixa os jovens particularmente seduzidos pelo fascínio de experimentar e consumir drogas.

É relevante destacar a importância da influência cultural e da mídia sobre os jovens, visto que a adolescência é uma fase crucial no desenvolvimento da personalidade e da individualidade. Nessa fase, o adolescente é muito influenciável, e o marketing e a propaganda atingem propositalmente os jovens, os tendo como alvos. Estudos evidenciam que a propaganda de cigarros tem uma grande influência no consumo de tabaco por jovens.( ) A divulgação via judicial de documentos secretos da indústria do tabaco nos EUA comprova a estratégia de direcionar a propaganda do cigarro preferencialmente para crianças e adolescentes.

O resultado é que as novas vivências tendem a ser experimentadas com grande intensidade, e o uso de álcool, cigarros e outras drogas é um comportamento frequente, o que torna esse período de vida crucial na maioria dos estudos e programas de prevenção de dependência de substâncias. Aproximadamente 72% dos adolescentes nos EUA relatam ter experimentado álcool; no Brasil, essa prevalência chega a 84,3% entre estudantes de 17-18 anos de idade.( ) Em relação aos cigarros, nos EUA, a prevalência de seu uso alguma vez na vida é de 43,6% entre adolescentes e, no Brasil, essa prevalência é de 32,1% aos 18 anos.

Em 2009, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar,( ) 24,2% dos escolares que frequentavam o nono ano do ensino fundamental experimentaram cigarros e 6,3% os usavam habitualmente. Não houve diferenças entre meninos e meninas; no entanto, o uso foi maior nas escolas públicas (26,4%) do que nas escolas privadas (18,3%).

Os fatores ambientais constituem importantes fatores de risco para a experimentação e a manutenção do uso de álcool e tabaco na adolescência, bem como a progressão para outras drogas.( ) Os fatores de proteção são menos pesquisados na literatura do que os fatores de risco. Os principais fatores de proteção relativos ao uso de álcool e cigarros são a capacidade de enfrentar e superar problemas, principalmente no sexo feminino; a religiosidade; a realização de pelo menos uma refeição com pais ou responsáveis na maioria dos dias da semana; e o conhecimento dos pais ou responsáveis sobre o que os adolescentes fazem em seu tempo livre nos últimos 30 dias. O monitoramento parental eficaz parece ser o maior fator de proteção ao uso de álcool, tabaco e outras drogas na adolescência e pode ser a base para os fatores de proteção supracitados. Da mesma forma, a família também pode ser um dos fatores de risco mais importantes para o início de uso de álcool ou tabaco na adolescência, quando os adolescentes têm pais que também fazem uso de álcool ou de tabaco, assim como quando há desestruturação familiar e relacionamento ruim com os pais.

A propaganda do cigarro foi proibida no Brasil em 2000. Esse fato contribuiu sobremaneira para a redução na prevalência do tabagismo no país. Estudos mostram que os adolescentes que são mais expostos a essas propagandas são os mesmos que as apreciam e que acabam fazendo uso mais frequente dessas drogas, ou seja, a propaganda comprovadamente estimula o consumo e contribui para o aumento de todos os desfechos desfavoráveis desse consumo.( )

Há um debate considerável sobre o papel dos produtos alternativos ao tabaco (smokeless) em reduzir os danos à saúde causados pelo tabaco. Dos produtos alternativos ao tabaco, a Suécia tem experiência com uso do snus, um tablete de nicotina de uso sublingual adotado como alternativa ao cigarro comum. Uma revisão sobre uso de snus sugere que ele é menos prejudicial para a saúde do que cigarros, reduzindo o risco de doenças cardiovasculares, respiratórias e neoplásicas.( )

Parte da comunidade científica mundial acredita na adoção de uma política de regulamentação que determine o desestímulo ao consumo dos produtos de nicotina mais prejudiciais( ) (cigarros ou produtos de tabaco inalado por combustão) por produtos que são muito menos prejudiciais, como o snus e, possivelmente, o cigarro eletrônico.( ) Esse último, devido à semelhança com o cigarro convencional, tem se mostrado a forma mais atrativa de consumo de nicotina, considerando que o consumo e venda mundial têm alcançado cifras alarmantes nos países onde sua comercialização é permitida. No Brasil, a comercialização do produto é proibida. Nos EUA, essa já é forma de experimentação preferida por 25% dos jovens americanos.

O fato é que a fragilidade humana nos torna vulneráveis ao uso de substâncias com efeitos psicoativos e somente as evidências científicas cumulativas permitem a escolha de políticas públicas que possam proteger a sociedade da vulnerabilidade e compatibilizar a vida em sociedade sem degradá-la.

Uma sociedade construída num modelo de consumo inconsequente e irracional evidentemente fica vulnerável ao consumo de drogas e a todo ônus dessa condição. Somente a análise abrangente e criteriosa da questão permitirá adoção de políticas publicas que minimizem o impacto do consumo de drogas e que sejam efetivas em reduzir a exposição ao risco, considerando a vulnerabilidade da condição humana.