Testis tumor associated to microlithiasis.

OBJECTIVE: To discuss the relationship between testicular microlithiasis and testis tumors in children and to consider the chances of testis preserving surgery in specific cases. CASE DESCRIPTION: Pre-adolescent presenting testicular microlithiasis and a larger left testis, corresponding to a cystic testicular tumor. The tumor was excised, with ipsilateral testis preservation. Histology diagnosed a testis dermoid tumor. COMMENTS: The relationship between testis tumors and testicular microlithiasis is ill defined in children. Pediatric urologists need to develop specific follow-up protocols for pre-pubertal children.

Introduction

Pediatric testicular tumors (TT) are rare (0.5-2/100000). Before puberty benign dermoids and teratomas predominate. Yolk sac tumor (YST) represents most malignancies.

Testicular microlithiasis (TM) is not uncommon in children and raise concerns about TT and infertility risks, but the evidence for that is debatable, as most data come from adults investigated for infertility and/or testicular dysgenesis syndrome (TDS). The incidence of testicular cancer in adults presenting TM has been estimated as 10% in a prospective cohort study( ).

We present herein a case testis-preserving surgery to treat a benign TT in a boy attained by diffuse bilateral (DB) TM.

Case description

An 11 years old obese Tanner 1 boy was referred for follow up of TM. The mother noticed that the child's left testis was bigger than the right one from toddlerhood.

The boy showed a normal for age stretched length buried penis. Both testes were topical, right testis was normal for age. The left testis was clearly increased, with a hard painless mass attaining the upper pole. Abdominal and inguinal examinations were normal.

An US dated 18 months before his presentation reported DB TM and an augmented left testis, presenting a heterogeneous 21x21x18mm upper pole nodule with posterior acoustic shadowing and peripheral vessels. Right and left testes measured, respectively, 25x17x15mm (3.3cm3) and 36x25x23mm (10.8cm3). These findings were confirmed by two other US (6 months before and at his presentation) (Figure 1). The tumor did not grow during this extensive period of observation. Abdominal US, inguinal US and thoracic radiographs were normal. αfetoprotein (αFP), human chorionic gonadotrophin (βHCG) and lactate di-hydrogenase (LDH) blood levels were normal.

Figure 1

Ultrasonography aspect of the testes

Considering the high probability for a benign tumor we opted to defer abdominal CT and planned a partial left orchiectomy/excisional biopsy with frozen section. The cord was exposed and atraumatically clamped, with a left inguinal excision. No local hypothermia was used. The testis was exposed. A longitudinal anterior incision throughout the adventitia and parenchyma was done, to expose the tumor, which located deep into the upper pole. An encapsulated 20x18x21mm round nodule was easily dissected out and sent to the pathologist. Frozen section diagnosed a dermoid tumor, confirmed later on permanent sections. After histological diagnosis the cord was released, the testis was reconstructed and fixed to the left hemiscrotum (Figure 2). Total cord clamping time was 35min.

Figure 2

Testis exposed; (2) Tumor exposed; (3 and 4) Macroscopic aspect of the tumor; (5) Testis reconstructed

The patient was released home 12 hours after surgery. There were no post-operative complications. Routine biannual US follow up to address TM and to monitor testes growth was planned.

Discussion

TM (defined as >5 testicular calcifications <3 mm) has become relatively common after the wide usage of US. It´s etiology is unknown. Differing theories attribute it to genetic factors, TDS, Sertoli cell dysfunction and/or germ cell degeneration.

The significance of TM in children is unclear, since most research in children involves non-uniform populations (pre and post-pubertal children, different associated diseases). The TM is frequently associated to genetic syndromes (especially Down(2), Klinefelter(3) and McCune-Albright(4), congenital adrenal hyperplasia(5-6)) and testicular diseases (cryptorchidism, varicocele, testis torsion), which have been associated to infertility and malignancies per se. Most data about TM risks derive from adults being investigated for infertility and/or TDS. Finaly, long-term TM follow-up data in children are unavailable.

Among asymptomatic pre-pubertal children, 4.2% present TM, mostly DB. A cohort study in 670 normal boys showed a growing incidence from 1.9% in <5 years old to 5.1% in 5-11 years old to 5.7% in >12 years old( ). As the reported incidence in adults is 5.6%( ), this suggests that TM in children is acquired and progresses during school years, becoming stable afterwards.

The proportion of benign masses (mainly teratomas and dermoid cysts) among pre-pubertal TT is significant (38 to 80%)( - ). The typical malignant variants are YST, almost always presenting high blood levels of αFP. This leaded Pediatric Urologists to advocate testis sparing surgery for prepubertal patients showing normal levels of αFP. Frozen sections are needed to confirm benignity and normal margins in case of teratomas.

The diagnosis of a malignant TT in children during follow up for TM has been reported only 4 times (Table 1)( - ). Some other patients had synchronic DB TM and TT (2 years old, YST( ); 16 years old, retroperitoneal YST, no primary detected( ); 17 years old mixed GCT( )). Another group reported on an 18 years old Klinefelter syndrome patient with a mediastinal malignant teratoma and DB TM. No primary TT was found and the association may be purely coincidental( ). Leeden et al describe 3 other cases of DB TM with solid TT: one metastatic choriocarcinoma in a 13 years old and 2 Sertoli cell tumors (SCT) in brothers with Peutz-Jeghers syndrome( ). Even if we include doubtful cases (2 SCT, frequently benign, and 2 cases where no testicular primary has been found) and add a non-reported embryonal cell carcinoma in a 16 years old Down syndrome boy( ), we could only find 12 reported cases of malignant TT. This certainly makes the association between TM and testicular malignancies doubtful, but one has to consider lost registers due to publication bias against case reports and short follow ups in TM Pediatric series. Coelho et al described a third case of (benign) SCT in a 11 years old boy with DB TM( ). It seems reasonable to speculate about an association between SCT and TM, considering the rarity of this tumor (2.3% of TT( - )).

Table 1

Malignant tumors diagnosed during follow up for testicular microlithiasis in children (=8 years old o patients)

Benign TT in TM patients are extremely rare, but Bach et al, in a paper dealing with adults, describe 2 and 5 benign masses in 48 TM and 480 testes without TM, respectively, suggesting that benign tumors tend to be more frequent in TM cases (p=0.076)( ). Deganello et al reported a presumed benign teratoma associated with TM that is being followed up clinically( ). Another case of DB TM and benign teratoma in a 4 years old was added by Horowitz et al ). Those cases, added by ours, make a total of 3 cases of benign masses in TM cases.

Follow up for TM is controversial, varying between US only after a significant finding (either in clinical evaluation or patient self-palpation) or by-protocol annual or biannual US. There is no consensus about different protocols in children versus adults or asymptomatic cases versus MT associated to other testicular or systemic problems. Involution of prepubertal TM has been reported( ).

While the association between TM and testicular malignancies is at best arguable, in at least one TM patient( ) a metastatic TT developed 6 months after a normal US. Considering the low morbidity and costs, it seems prudent to counsel periodic US, despite informing the family and the patient that TT risk is low. We suggest to follow up Pediatric TM cases with biannual US and to offer fertility testing after puberty, at their request.

As a conclusion, TT associated to TM are rare. Benign TT should be treated with testis-preserving surgery. The risk of malignant TT in pre-pubertal cases of TM is ill-defined. Follow up protocols for TM are debatable, but biannual US seem prudent.

Introdução

Tumores de testículo (TT) são raros em pacientes pediátricos (0,5-2/100.000). Antes da puberdade, predominam tumores dermoides benignos e teratomas. O tumor de saco vitelino (TSV) representa a maioria das malignidades.

A microlitíase testicular (MT) é frequente em crianças e gera preocupação quanto ao risco de TT e infertilidade, mas as evidências desses riscos são controversas, visto que a maioria dos dados provém de adultos investigados para infertilidade e/ou síndrome da disginesia testicular (SDT). Em um estudo de coorte prospectivo, a incidência de câncer testicular em adultos com MT foi estimada em 10%( ).

Este trabalho apresenta um caso de cirurgia de preservação testicular para tratar um TT benigno em um menino com MT difusa bilateral.

Descrição do caso

Um menino obeso de 11 anos no estágio 1 de Tanner foi encaminhado para seguimento da MT. A mãe percebeu que o testículo esquerdo da criança era maior do que o direito desde a primeira infância.

O menino apresentava um pênis embutido com comprimento normal para a idade quando estirado. Os dois testículos eram tópicos, com testículo direito normal para a idade. O testículo esquerdo era visivelmente aumentado, com uma massa endurecida e indolor no polo superior. Os exames abdominais e inguinais estavam normais.

Uma ultrassonografia (US) realizada 18 meses antes do encaminhamento relatou MT difusa bilateral e aumento no testículo esquerdo, evidenciando um nódulo heterogêneo no polo superior medindo 21x21x18mm, com sombra acústica posterior e veias periféricas. Os testículos direito e esquerdo mediam, respectivamente, 25x17x15mm (3,3cm3) e 36x25x23mm (10,8cm3). Esses achados foram confirmados por outras duas US (seis meses antes e no encaminhamento) (Figura 1). O tumor não cresceu durante esse extenso período de observação. A US abdominal e inguinal e o raio X do tórax apresentaram resultados normais. Os níveis de αfetoproteína (αFP), gonadotrofina coriônica humana (βHCG) e lactato desidrogenase (LDH) no sangue estavam normais.

Figura 1

Aspecto ultrassonográfico dos testículos

Diante da grande probabilidade de ser um tumor benigno, optou-se por adiar a tomografia computadorizada (TC) abdominal, agendando-se uma orquiectomia parcial esquerda/biópsia excisional por congelação. O cordão ficou exposto e foi atraumaticamente clampeado, com ressecção inguinal esquerda. Não se utilizou hipotermia local. Com o testículo exposto, realizou-se uma incisão longitudinal anterior ao longo de toda a túnica adventícia e do parênquima, a fim de expor o tumor, que estava profundamente enraizado no polo superior. Um nódulo encapsulado de 20x18x21mm e formato arredondado foi facilmente dissecado e enviado ao patologista. O exame por congelação diagnosticou um tumor dermoide, o que foi confirmado posteriormente no exame da peça após inclusão em parafina. Após o diagnóstico histológico, removeu-se o clampe e o testículo foi reconstruído e fixado ao hemiescroto esquerdo (Figura 2). O tempo total de clampleamento do cordão foi de 35 minutos.

Figura 2

(1) Testículo exposto; (2) tumor exposto; (3 e 4) aspecto macroscópico do tumor; (5) testículo reconstruído

O paciente teve alta 12 horas após a cirurgia. Não se observaram complicações pós-operatórias. Agendou-se US semestral de seguimento para avaliar a MT e monitorar o crescimento dos testículos.

Discussão

A MT (definida como >5 calcificações testiculares <3mm) tornou-se relativamente comum depois que a US começou a ser amplamente utilizada, porém sua etiologia é desconhecida. Teorias divergentes atribuem-na a fatores genéticos, síndrome de disgenesia testicular, disfunção das células de Sertoli e/ou degeneração das células germinativas.

O significado da MT em crianças é obscuro, pois a maioria das pesquisas envolve populações não uniformes (pré e pós-púberes, com diferentes doenças associadas). A MT também se associa frequentemente a síndromes genéticas (principalmente síndrome de Down( ), Klinefelter( ), McCune-Albright( ) e hiperplasia adrenal congênita( , )) e a doenças testiculares (criptorquidismo, varicocele e torção do testículo), as quais, por si só, têm sido associadas a infertilidade e malignidades. Além disso, a maioria dos dados sobre os riscos da MT são provenientes de adultos investigados para infertilidade e/ou para síndrome de disgenesia testicular. Finalmente, não foi possível obter dados de seguimento da MT em longo prazo.

Entre crianças pré-púberes assintomáticas, 4,2% apresentam MT, a maioria é difusa e bilateral. Em um estudo de coorte com 670 meninos normais, observou-se aumento na incidência, que era de 1,9% em indivíduos menores de cinco anos de idade, chegou a 5,1% naqueles com idade de cinco a 11 anos e atingiu 5,7% nos >12 anos( ). Visto ser a incidência relatada em adultos de 5,6%( ), isso sugere que a MT em crianças é adquirida e progride durante os anos escolares, tornando-se estável mais tarde.

A proporção de massas benignas (principalmente teratomas e cistos dermoides) é significativa nos casos de TT na população pré-púbere (38 a 80%)( - ). A variante maligna é tipicamente o tumor de saco vitelino, quase sempre apresentando altos níveis de αFP no sangue. Isso levou os urologistas pediátricos a defenderem o uso da cirurgia de preservação testicular para pacientes pré-púberes com níveis normais de αFP. São necessários exames por congelação para confirmar a benignidade do tumor e a normalidade das margens no caso de teratomas.

O diagnóstico de TT maligno em crianças durante o seguimento da MT foi relatado em apenas quatro ocasiões (Tabela 1)( - ). Outros pacientes apresentaram MT difusa bilateral e TT sincrônicos (dois anos de idade, tumor de saco vitelino( ); 16 anos de idade, tumor de saco vitelino do retroperitônio, não detectado primariamente( ); 17 anos de idade, tumor de células germinativas misto( )). Outro grupo relatou o caso de um paciente de 18 anos com síndrome de Klinefelter que desenvolveu teratoma maligno de mediastino e MT difusa bilateral. Não se encontrou TT primário e a associação pode ter sido uma mera coincidência( ). Leeden et al descreveram três outros casos de MT difusa bilateral com TT sólido: um coriocarcinoma metastático em um paciente de 13 anos e dois tumores das células de Sertoli em irmãos portadores da síndrome de Peutz-Jeghers( ). Mesmo incluindo-se quatro casos duvidosos (dois tumores de células de Sertoli, frequentemente benignos, e dois casos em que não se encontrou tumor testicular primário) e um caso não relatado de carcinoma de células embrionárias em um menino de 16 anos portador da síndrome de Down( ), encontraram-se apenas 12 casos relatados de TT maligno. Sem dúvida, isso torna incerta a associação entre MT e malignidades testiculares, mas se deve considerar que podem existir registros perdidos devido ao viés de publicação de relatos de caso e aos curtos períodos de seguimento em séries pediátricas envolvendo pacientes com MT. Coelho et al descreveram um terceiro caso de tumor de células de Sertoli (benigno) em um menino de 11 anos com MT difusa bilateral( ). Parece razoável especular sobre uma associação entre tumor de células de Sertoli e MT, diante da raridade desse tumor (2,3% dos TT( , )).

Tabela 1

Tumores malignos diagnosticados durante o seguimento para microlitíase testicular em crianças

TT benignos em pacientes com MT são extremamente raros, mas Bach et al, em um estudo com adultos, descrevem duas e cinco massas benignas em 48 testículos com MT e em 480 testículos sem MT, respectivamente, sugerindo que tumores benignos tendem a ser mais frequentes em casos de MT (p=0,076)( ). Deganello et al relataram o caso de um suposto teratoma benigno associado a MT que está sendo acompanhados clinicamente( ). Há também outro caso de MT difusa bilateral e teratoma benigno em um paciente de quatro anos, relatado por Horowitz e Abiri( ). Esses casos, juntamente com o presente, perfazem um total de três ocorrências de massas benignas em casos de MT.

A forma de seguimento da MT é controversa, variando entre a realização de US apenas após a descoberta de um achado relevante (seja na avaliação clínica ou na autopalpação pelo paciente) e a implementação de um protocolo, com a realização de US semestrais ou anuais. Não há consenso sobre os diferentes protocolos em crianças versus adultos ou em casos assintomáticos versus MT associada a outros problemas testiculares ou sistêmicos. Existem relatos de involução da MT pré-puberal( ).

Enquanto a associação entre MT e malignidades testiculares é, na melhor das hipóteses, discutível, em pelo menos um paciente com MT( ) houve o desenvolvimento de um TT metastático seis meses após uma US normal. Diante da baixa morbidade e do baixo custo, parece prudente aconselhar a realização de US periódicas, informando à família e ao paciente que o risco de TT é baixo. Sugere-se acompanhar os casos pediátricos de MT por meio de US semestrais e oferecer teste de fertilidade após a puberdade, a pedido do paciente.

Concluiu-se que TT raramente se associam a MT. TT benignos devem ser tratados com cirurgia de preservação testicular. Não há uma definição clara sobre o risco de TT malignos em casos de MT na pré-puberdade. Protocolos de seguimento para a MT são discutíveis, porém o mais prudente parece ser a realização de US semestrais.