Plasmodium falciparum malaria: another infection of interest to pulmonologists.

To the Editor:

Even though tuberculosis is the major theme on most of the recent articles concerning pulmonary infections published in the Brazilian literature,(-) less common infectious diseases have been described and deserve attention. Studies on parainfluenza virus 3 pneumonia,() pulmonary cryptosporidiosis,() histoplasmosis,() and bird fancier's lung() have been recently published. We would like to highlight another infection that can cause diffuse lung disease and is common in extensive tropical and subtropical regions: malaria, caused by the protozoan Plasmodium sp.

We report the case of a 38-year-old man born in Amazonas, Brazil, who presented with intermittent fever, chills, dyspnea, and hematuria. Laboratory tests detected anemia and transaminase elevation, and a blood smear was positive for Plasmodium falciparum. A chest X-ray showed bilateral pulmonary infiltrates, whereas CT showed interlobular septal thickening, areas of consolidation, and bilateral pleural effusion, suggestive of pulmonary edema (Figure 1). The patient responded well to antimalarial drugs and was discharged from the hospital after 11 days.

Figure 1

Axial CT image obtained at the level of the lower lobes and showing interlobular septal thickening, consolidation in the right lung, and bilateral pleural effusion.

Malaria is a vector-borne disease caused by Plasmodium sp. (P. falciparum, P. vivax, P. malariae, and P. ovale), being responsible for a significant global public health problem. Nearly one million people die annually due to complications of the disease, which is endemic in tropical and subtropical regions. The bite of an infected anopheline mosquito transmits the infectious agent into the bloodstream through the invasion of erythrocytes. The parasitized erythrocytes impair perfusion, nutrition, and oxygen delivery in tissues, especially the brain. (-) Infection with P. falciparum may result in potentially lethal complications, including cerebral malaria, acute renal failure, and pulmonary involvement.

Pulmonary manifestations occur in 3-10% of the patients and range from asymptomatic cases to fatal pulmonary edema caused by capillary leakage.() Although patients with uncomplicated malaria usually present with fever and nonspecific symptoms, severe and complicated malaria is characterized by multiorgan involvement, including acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS).() Pulmonary edema is a major complication of severe malaria, with a high mortality rate. It is often difficult to differentiate between pulmonary edema and ARDS.() The development of pulmonary edema in association with malaria characteristically occurs in the absence of cardiac failure or fluid overload.

In patients with acute lung injury/ARDS due to malaria, chest X-rays may reveal bilateral opacities and increased interstitial markings mimicking the pattern observed in patients with ARDS due to other causes.() Small pleural effusions may be observed. Pulmonary edema may occur early due to heavy parasitemia or later due to prolonged altered capillary permeability in severe malaria.() Malaria is diagnosed parasitologically and is usually confirmed by thick (for parasitemia detection) and thin (for species identification) peripheral blood smear examinations.(,) In patients with severe complicated malaria, the early administration of specific antimalarial therapy is life-saving. Quinine and artemisinin derivatives are currently used for the parenteral treatment of severe complicated malaria.(-)

Ao Editor:

Embora a tuberculose seja o tema principal da maioria dos artigos sobre infecções pulmonares recentemente publicados na literatura brasileira,(-) doenças infecciosas menos comuns têm sido descritas e merecem atenção. Foram recentemente publicados estudos sobre pneumonia por vírus parainfluenza 3,() criptosporidiose pulmonar,() histoplasmose() e pulmão dos criadores de aves.() Gostaríamos de ressaltar outra infecção que pode causar doença pulmonar difusa e que é comum em regiões tropicais e subtropicais extensas: a malária, causada pelo protozoário Plasmodium sp.

Relatamos o caso de um homem de 38 anos de idade, nascido no estado do Amazonas, Brasil, que apresentou febre intermitente, calafrios, dispneia e hematúria. Exames laboratoriais detectaram anemia e elevação das transaminases, e o esfregaço de sangue foi positivo para Plasmodium falciparum. A radiografia de tórax revelou infiltrado pulmonar bilateral, ao passo que a TC revelou espessamento de septos interlobulares, áreas de consolidação e derrame pleural bilateral, o que sugeriu a presença de edema pulmonar (Figura 1). O paciente apresentou boa resposta aos antimaláricos e recebeu alta do hospital depois de 11 dias.

Figura 1

Imagem de TC axial obtida ao nível dos lobos inferiores, mostrando espessamento de septos interlobulares, consolidação no pulmão direito e derrame pleural bilateral.

A malária é uma doença transmitida por vetores que é causada por Plasmodium spp. (P. falciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale) e que é um grave problema de saúde pública mundial. Quase um milhão de pessoas morrem anualmente em virtude de complicações da doença, que é endêmica em regiões tropicais e subtropicais. A picada de um mosquito anofelino infectado transmite o agente infeccioso à corrente sanguínea por meio da invasão de eritrócitos. Os eritrócitos parasitados prejudicam a perfusão, nutrição e oxigenação de tecidos, especialmente o cérebro.(-) A infecção por P. falciparum pode resultar em complicações potencialmente letais, tais como malária cerebral, insuficiência renal aguda e acometimento pulmonar.

Manifestações pulmonares ocorrem em 3-10% dos pacientes e variam de casos assintomáticos a edema pulmonar fatal causado por vazamento capilar.() Embora os pacientes com malária não complicada geralmente apresentem febre e sintomas inespecíficos, a malária grave e complicada é caracterizada por envolvimento de múltiplos órgãos, inclusive lesão pulmonar aguda e SARA.() O edema pulmonar é uma das principais complicações da malária grave, com elevada taxa de mortalidade. É muitas vezes difícil distinguir edema pulmonar de SARA.() O edema pulmonar associado à malária ocorre caracteristicamente na ausência de insuficiência cardíaca ou sobrecarga de fluidos.

Em pacientes com lesão pulmonar aguda/SARA causada por malária, a radiografia de tórax pode revelar opacidades bilaterais e aumento da trama intersticial imitando o padrão observado em pacientes com SARA atribuída a outras causas.() Pequenos derrames pleurais podem ser observados. O edema pulmonar pode ocorrer precocemente, em virtude da parasitemia elevada, ou mais tarde, em virtude da alteração prolongada da permeabilidade capilar na malária grave.() A malária é diagnosticada parasitologicamente e é geralmente confirmada por esfregaço de sangue periférico, espesso (para detecção de parasitemia) e fino (para identificação da espécie).(,) Em pacientes com malária grave e complicada, a administração precoce de terapia antimalárica específica salva vidas. Quinino e derivados de artemisinina são atualmente usados no tratamento parenteral de malária grave e complicada.(-)