Cross-cultural analysis of the motor development of Brazilian, Greek and Canadian infants assessed with the Alberta Infant Motor Scale.

OBJECTIVE: To compare the motor development of infants from three population samples (Brazil, Canada and Greece), to investigate differences in the percentile curves of motor development in these samples, and to investigate the prevalence of motor delays in Brazilian children.
METHODS: Observational, descriptive and cross-sectional study with 795 Brazilian infants from zero to 18 months of age, assessed by the Alberta Infant Motor Scale (AIMS) at day care centers, nurseries, basic health units and at home. The Brazilian infants' motor scores were compared to the results of two population samples from Greece (424 infants) and Canada (2,400 infants). Descriptive statistics was used, with one-sample t-test and binomial tests, being significant p ≤ 0.05.
RESULTS: 65.4% of Brazilian children showed typical motor development, although with lower mean scores. In the beginning of the second year of life, the differences in the motor development among Brazilian, Canadian and Greek infants were milder; at 15 months of age, the motor development became similar in the three groups. A non-linear motor development trend was observed.
CONCLUSIONS: The lowest motor percentiles of the Brazilian sample emphasized the need for national norms in order to correctly categorize the infant motor development. The different ways of motor development may be a consequence of cultural differences in infant care.

Introduction

In early childhood, the acquisition of postural skills is extremely variable from child to child, since different biological and environmental factors may influence development over time( ). This variability has been a challenge for professionals who direct their studies to assess motor development, especially considering clinical, diagnosis, intervention, and monitoring studies on children( - ). Motor evaluations are usually performed with different purposes, including detection and discrimination of delays, implementation of prevention policies for children exposed to risks, and monitoring the achievement of milestones and new skills over time( ).

During the first year of life, when the child has great potential for preventing or minimizing the installation of disorders, an evaluation is essential( ). The diagnosis of abnormalities enables the organization of appropriate interventions for each child in his or her context, such as the family home( ), nurseries( ), or Basic Health Units( ). Therefore, proper diagnosis allows the inclusion of children in compensatory programs, which aim to minimize the consequences of short-, mid- and long-term motor disorders( ).

Different tools are used for motor assessment of children in early childhood( ), among which the Alberta Infant Motor Scale (AIMS) stands out, a Canadian observational assessment scale, whose main aim is to measure gross motor maturation, assessing the sequence of motor development and control of antigravity muscles in different postures( ). Due to the easy applicability and metric characteristics, the AIMS has become an important tool for research support( ), clinical practice( - ), and intervention( , ).

The increasing use of AIMS, although considered gold standard to identify delays in the first months of life( ), has raised concerns for researchers from various countries. First, it is questionable whether the interference of cultural and economic factors could explain different motor trajectories in the development of children assessed with the AIMS( , , - ). Moreover, researchers question whether adaptations and new standards, in other cultures, are necessary for the instrument(12,16,17,19,20-22).

One way to answer these questions is by means of studies which, using the AIMS, seek to identify children at risk or with abnormalities already installed, in different cultures and with different socioeconomic levels( , , - , , ). For instance, the results of national surveys aligned to this goal demonstrate delays in postural development in Brazilian children( - , ).

This study proposes another way to investigate this phenomenon. We developed a cross-cultural analysis of the AIMS scores and percentiles obtained from the evaluation of Brazilian, Canadian, and Greek children, from birth to 18 months of age. Thus, this study aimed to: a) compare the motor performance of children assessed with the AIMS in three large population samples; b) detect differences in performance curves of children from the three countries in the 5th, 10th, 25th, 50th, 75th, and 90th percentiles; c) investigate the prevalence of motor delays in the group of Brazilian children. Considering the results of national studies, the observation of lower performance in Brazilian children when compared to children from other countries with different economic and socio-cultural characteristics was established as a hypothesis, and the high prevalence of children with inappropriate motor development to age.

Method

This was a cross-sectional, descriptive, and comparative study, approved by the Research Ethics Committee of Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), under protocol n. 14.126. The study included 795 children from zero to 18 months old, from different municipalities in the southern region of Brazil (Porto Alegre, São Leopoldo, Erechim, Caxias do Sul and Antônio Prado), from 2009 to 2011.

Among the total number of participants, 407 were female and 388 male, 658 were term infants and 137, pre-term, from different socioeconomic classes. Family income ranged from R$ 300.00 to R$ 7,100.00, resulting in a mean of R$ 1,401.00 (standard-deviation - SD±1,305.00) and median of R$ 750.00 (25th percentile=650.00; 75th percentile =1,775.00). Regarding the biological characteristics of the sample, the children presented the following means: a) weeks of gestation: 37.3±3.62; b) birth weight (in grams): 2,938±758; c) birth length (in centimeters): 47.8±3.9; and d) head circumference at birth (in centimeters): 33.6±2.9.

Children were included consecutively, with the permission of institutions (kindergartens, hospitals, and Basic Health Units) and the signature of consent by those responsible, according to inclusion criteria (aged zero to 18 months and non-participation in intervention programs). Children with congenital malformation, acute diseases, and musculoskeletal disorders, such as fractures, peripheral nerve injury, musculoskeletal infection, among others, were excluded. In data collection, 37 children were excluded, and the three main causes were participating in interventional activities, acute diseases (pneumonia, bronchiolitis) and inability to complete the assessment by crying and clinical condition.

The sample calculation was carried out in the Program for Epidemiologists, version 4.0. For a confidence level of 95%, a response rate of 50% and an error rate of 4%, the assessment of at least 600 children would be necessary. We sought to maintain a similar distribution of children in each age group, to enable comparison between population groups (Brazil, Canada and Greece) in each of the age groups.

As parameters for comparison, data from two studies on regulation of AIMS in different population groups were used: a sample of 2,400 Canadian children( ) born at term and pre-term, from different regions and different socioeconomic status, and a sample of 424 Greek children( ), born at term, aged between 7 days and 18 months, from all socioeconomic classes (children with a history of perinatal problems, neurological diseases, as well as any acute or chronic disease were excluded).

The AIMS, target-instrument of this study, has been validated for the Brazilian population( ), with results that demonstrate content validity - content validity index (CVI) for clarity between 66.7 and 92.8; CVI for relevance higher than 98.0; temporal stability - Spearman correlation (rho) 0.85; p<0.001; internal consistency - Cronbach's coefficient alpha (αtotal) 0.88, αprone=0.86, αsupine=0.89, αseated=0.80, αstanding=0.85, and discriminating power (-4.842; p<0.001).

AIMS assesses motor development of infants from birth to independent walking and consists of 58 motor criteria, distributed in four subscales that describe the development of spontaneous movement and motor skills in prone( ), supine( ), seated( ), and standing(16) postures. Each item observed in the motor repertoire of the child receives score one if the child performs all key motor criteria; each item not observed receives score zero. At the end of the evaluation, the gross score is obtained from the sum of the score in each of the subscales, which can be converted into percentiles( ). The percentiles allow for determining the motor development of the infant, categorized according to the following criteria: a) normal/expected motor performance, when the result in the test is above the 25th percentile in the curve; b) suspect motor development, when the result is from 25 to 6% in the curve; c) abnormal motor development, when the result is less than or equal to 5% in the percentile curve.

Tests were conducted on children's home institutions, making the first contact to schedule visits and delivery of the term of free and informed consent for parents, besides the identification form for data collection. With the signed terms, children were evaluated for about 20 minutes, and the whole process was filmed for further analysis of motor performance in the four postures. Analyzes were conducted by three independent evaluators, in a single moment, considering the free movements of children and focusing on aspects such as body surface that supports the weight, posture, and antigravity movements. Through the analysis of the footage, the concordance index was calculated, whose values of interclass correlation ranged from a=0.86 to a=0.99, indicating high levels of agreement. Furthermore, according to the Friedman and Wilcoxon tests, no significant difference was found between the responses of the three evaluators (p>0.05).

To characterize the sample, a questionnaire was delivered to the parents, with the following items: date of birth, sex, type of delivery, gestational age, Apgar score at 5 minutes, birth weight, birth length, head circumference and monthly family income. Parents and/or guardians answered the questionnaire and forwarded it to the researcher.

Analyses were carried out in the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 17.0. The gross score of the AIMS was described as mean, median, standard deviation, minimum, maximum, and percentiles for the total sample. For comparison of total scores in the population groups, the one sample t-test was used, and for the comparison of percentiles, the binomial test of comparison was applied. The level of significance was established at 5% (p≤0.05).

Results

Motor development of Brazilian children was lower than expected in 34.6% of the sample, 83 (10.4%) children presented motor delay and 192 (24.2%), suspected motor delay. However, most participants (520; 65.4%) presented normal motor development.

The performance results of Brazilian children showed, according to Table 1, lower gross scores, when compared to values in studies with Canadian and Greek children. Comparing Brazilian and Canadian children, only at 18 months of age it was observed significant greater values for motor development in Brazilian children. In other age groups, Canadian children presented higher scores. When performance was compared with Greek children, Brazilians showed lower scores in all age groups.

Table 1

Comparison of motor development of Brazilian, Canadian, and Greek children, in gross scores of the Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

It can be observed lower performance in the development of Brazilian children by the curves of Figure 1, in which the national sample remained always below the Canadian and Greek reference scores. However, this variability decreases at the age extremes, being lower in newborns and in children over 15 months of age. From 13 months, overlapping curves begin to appear. In addition, there was greater similarity among the newborns of the three sample groups and there were an increasing number of motor skills in the following months. However, a non-linear motor development trend was observed in Brazilian children, tending to stabilize from 16 months of age, as observed in the scores of Canadian and Greek children from this age.

Figure 1

Curves of motor development of Brazilian, Greek and Canadian children: Mean age, using the gross scores of Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

The overall mean of percentiles of the studied children was 42.38 (SD=27.52), 424 infants (53.34%) were below the 50th percentile. In Tables 2 and 3, the values of the 5th, 10th, 25th, 50th, 75th and 90th percentiles in the studied populations, demonstrating lower values in Brazilian children compared to Greek (Table 2) and Canadian (Table 3) children in all percentiles analyzed. Less variability between countries was identified in the 75th and 90th percentiles.

Table 2

Performance comparison between Brazil (BR) and Greece (GR), considering the mean of the 5th, 10th, 25th, 50th, 75th and 90th percentiles from the Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

Table 3

Performance Comparison between Brazil (BR) and Canada (CA), considering the mean of the 5th, 10th, 25th, 50th, 75th and 90th percentiles from the Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

Figure 2 shows that the similarities in the performance of Brazilian, Greek, and Canadian children occurred in the 75th and 90th percentiles. The curves for 5th, 10th, 25th and 50th percentiles demonstrated greater disparity between infant motor performances of the three countries, with Brazilian children below the other two groups. The analysis by age group showed greater similarity among newborn children in all percentiles.

Figure 2

Curves of motor development of Brazilian, Greek, and Canadian children, considering the percentile analyses (5th, 10th, 25th, 50th, 75th and 90th). Means by age, using the gross scores of the Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

Discussion

The development of motor skills in children investigated in this study occurs differently from Canadian and Greek children. National studies indicated motor delays in Brazilian children and reported lower motor scores when compared to the Canadian standard established by AIMS( - , ). For instance, Formiga and Linhares( ), while describing the motor development of preterm children, demonstrated that the development curves, in a group of 308 infants from zero to 12 months old, denoted underperformance for age. A similar trend was previously reported in several studies of children of different age groups( , , ). A study with children from northeastern Brazil, is to date, one of the few studies that have found similarities in motor performance of northeastern and Canadian children( ).

In this work, the different motor trajectories of Brazilian children may have been determined by risk factors hat increase vulnerability and predisposition to motor abnormalities( ). Children in developing countries have greater exposure to biological risk factors, such as prematurity and malnutrition( , ), and local conditions, such as low demand for health services( ), inappropriate maternal practices( - ), as well as low maternal and paternal education, socioeconomic vulnerability, and little stimulation at home( , ). This exposure has negative repercussion on the acquisition of motor milestones of childhood. For instance, a recent national study( ) showed that children with motor development levels below those expected for their age had been breastfed for a short time and were from low-income families, where the father was absent. Therefore, the quality of the stimulus offered at home is determining to the development of motor behaviors( ), one of the possible mechanisms by which low income, factor present in developing countries, adversely affects children's behavioral acquisitions(26) and may be responsible for the observed differences.

Although this is a plausible explanation for the observed differences, it draws the attention of researchers in performance observed also in developed countries such as, for instance, Netherlands and Australia. Fleuren et al ), assessed Dutch children up to 12 months of age, and showed that 75% were below the 50th percentile, and scores were lower in all age groups. A study with 800 Dutch children converged to similar results of lower scores in preterm infants, even using corrected age( ). A longitudinal study developed in Australia found a similar trend, when analyzing preterm and term infants at 4, 8, and 12 months, demonstrating inferiority in performance levels, regardless of gestational age( ).

In Greece, however, Syrengelas et al ), in a study with 424 children, showed that the curves of motor development in Greek and Canadian babies are similar, highlighting that the AIMS reference values can be used without loss of important clinical information. This contradiction of international results emphasizes that the properties of evaluation tools such as the AIMS suffer interference in the results in the face of adaption to another environment and to distinct socioeconomic, ethnic, and cultural factors( , ).

The mean and variability of gross scores indicated a tendency in stabilization of motor skills from the age of 16 months, in the three countries. We highlight the interference of the limited number of items on the AIMS to assess motor performance in the age extremes, reducing, thus, the scale's parameters of difficulty( , ). Valentini and Saccani reported the poor sensitivity of the AIMS in the age extremes until 2 months of age and after 15 months, as also observed in the Canadian reference values( , ) and in an Australian study by Pin et al ). It is observed, therefore, with the use of the AIMS, the "ceiling effect" in behavioral acquisitions of children from 15 months of age.

The results showed that after 15 months, Brazilian children present a similar performance to the other two population samples. A possible explanation lies in the further exploration and interaction with the environment, after the advent of independent walking, which makes the child more independent and less dependent on parental stimulation. This possibility should be considered, once a national study showed similar performance of Brazilian children compared to the U.S. children from 6 months, using the Bayley scale( ) as an assessment tool. This explanation should be further investigated, especially after the acquisition of independent walking. Although performance differences prevailed between the investigated samples, moments of similarity can be observed in the motor performance of children from the three countries; only in specific percentiles (for example, in Brazilian and Greek children aged 4 months in the 90th percentile and Brazilian and Canadian children at nine months in the 50th and 75th percentiles). These data are challenging, and point to the need for further research on the comparisons in specific percentiles.

Another interesting aspect of this study was the observation of nonlinear motor performance and periods of greater stability in motor skill acquisitions, as noted in previous studies( , ). This instability in motor skill acquisition signals the importance of monitoring the child over time to identify the actual motor changes and direct the intervention to the needs observed, providing better quality of life for many children.

The present study presents a unique and original contribution to existing knowledge, since it is the first research to compare the percentiles in three population groups. However, the lack of detailed characterization of Canadian and Greek samples limited, in part, the comparison of population samples, as well as the discussion regarding the peculiarities of biologic and environmental impacts. The heterogeneity of the samples from Brazil, Canada, and Greece, although it may represent a bias, justifies the importance of the study and encourages the use of national parameters in research development performance. It is noteworthy that the generalization of the results to the entire Brazilian population will only be possible after further research, including different regions of the country and that ensure control over the existing cultural variations. However, the results of this study point to a possible inaccurate categorization of the performance of Brazilian children, and, therefore, they should be considered, especially for samples of the national population with socioeconomic and cultural characteristics similar to those presented.

The cross-sectional design of the study can be seen as a limitation by some researchers, but some essential advantages were established with this design. It allowed the investigation of a large group of participants, readiness to collect information about the investigated phenomenon and lower sample loss. Cross-sectional studies define demographic and clinical characteristics and are regarded as adequate in the study of prevalence of delays and risk factors, object of this work. Future research may, from this research, determine a sample for cohort and/or clinical trials.

In conclusion, the differences between Brazilian, Canadian, and Greek children were prevalent until 15 months of age and a representative number of the Brazilian sample presented performance below the expected for age (34.6%). The results may represent a different trajectory in motor development, due, possibly, to the influence of sociocultural factors, which reinforces the need to use the Brazilian rules to categorize the motor performance of children.

To recognize the differences in performance between population groups is critical to understand the vulnerability of specific groups of children with motor delays, which impact on quality of life and on daily life of the population investigated. These information, are, therefore, essential to implement compensatory programs and public policies aimed at reducing the occurrence or the effect of motor problems on the child and family, especially in low-income populations. The identification of inadequate motor behaviors allows programs to be designed, offering possible adjustments in the child's everyday life, which promote development and prevent delays, which lead to the need for less health care assistance and lower costs to public health.

Introdução

Na primeira infância, as aquisições posturais da criança são extremamente variáveis, uma vez que diferentes fatores biológicos e ambientais podem influenciar o desenvolvimento ao longo do tempo( ). Essa variabilidade tem sido um desafio aos profissionais que direcionam seus estudos para a avaliação motora, considerando-se estudos clínicos, de diagnóstico, intervenção e acompanhamento de crianças( - ). Cabe ressaltar que avaliações motoras, em geral, são realizadas com diferentes finalidades, que incluem a detecção e discriminação de atrasos, a implementação de políticas de prevenção para crianças vulneráveis e expostas a riscos e o acompanhamento da conquista dos marcos motores e novas habilidades ao longo do tempo( ).

No primeiro ano de vida, período no qual a criança possui grande potencial para prevenir, reverter ou minimizar a instalação de distúrbios, a avaliação é essencial( ). O diagnóstico de alterações possibilita a organização de intervenções adequadas para cada criança em seu contexto de inserção, como a casa da família( ), as creches( ) ou as Unidades Básicas de Saúde( ). Portanto, o diagnóstico adequado permite a inserção da criança em programas compensatórios, os quais têm como meta minimizar as consequências de curto, médio e longo prazo de desordens motoras( ).

Diferentes instrumentos são utilizados para avaliação motora de crianças na primeira infância( ), destacando-se a Alberta Infant Motor Scale (AIMS), instrumento canadense, caracterizado como um teste observacional da motricidade ampla, que avalia a sequência do desenvolvimento motor e o controle da musculatura antigravitacional em diferentes posturas( ). Devido à fácil aplicabilidade e às características métricas, a AIMS transformou-se em um importante instrumento de apoio à pesquisa( ), à prática clínica( - ) e à ação interventiva( , ).

O uso crescente da AIMS, embora considerada padrão-ouro para identificar atrasos nos primeiros meses de vida( ), tem gerado preocupações para pesquisadores de vários países. Primeiramente, questiona-se se a interferência de fatores culturais e econômicos poderiam explicar diferentes trajetórias no desenvolvimento de crianças avaliadas com a AIMS( , , - ). Ainda mais, pesquisadores indagam se adaptações e novas normas, em outras culturas, são necessárias para o instrumento(12,16,17,19,20-22).

Uma das formas de responder a esses questionamentos se dá por meio de estudos que, usando a AIMS, procuram identificar crianças em situação de risco ou com alterações já instaladas, em diversas culturas e com níveis socioeconômicos diferenciados( , , - , , ). Por exemplo, os resultados das pesquisas nacionais alinhadas a essa meta demonstram atrasos nas aquisições posturais de crianças brasileiras( - , ).

Neste estudo, propõe-se outra forma de investigar o fenômeno. Desenvolveu-se uma análise transcultural dos escores e percentis da AIMS obtidos a partir da avaliação de crianças brasileiras, canadenses e gregas, do nascimento até os 18 meses de idade. Dessa forma, o presente estudo objetivou: a) comparar o desempenho motor de crianças avaliadas com a AIMS em três grandes amostras populacionais; b) verificar as diferenças nas curvas de desempenho das crianças dos três países nos percentis 5, 10, 25, 50, 75 e 90; c) investigar a prevalência de atrasos motores no grupo de crianças brasileiras. Considerando-se os resultados de estudos nacionais, estabeleceu-se como hipótese a observação do desempenho inferior das crianças brasileiras, quando comparadas a crianças de outros países com características socioculturais e econômicas diferentes, e da elevada prevalência de crianças com desenvolvimento motor inadequado à idade.

Método

Estudo observacional, de caráter descritivo e comparativo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), do qual participaram 795 crianças com idade entre zero e 18 meses, provenientes de diferentes municípios da região sul do Brasil (Porto Alegre, São Leopoldo, Erechim, Caxias do Sul e Antônio Prado), de 2009 a 2011.

Do total, 407 eram do sexo feminino e 388 do masculino, sendo 658 nascidos a termo e 137, pré-termo, de diferentes classes socioeconômicas. A renda familiar variou de R$ 300,00 a R$ 7.100,00, obtendo-se como média R$ 1.401,00 [desvio-padrão (DP)±1.305,00] e mediana de R$ 750,00 (percentil 25=650,00; percentil 75=1.775,00). Quanto às características biológicas da amostra, as crianças apresentaram as seguintes médias: a) semanas de gestação: 37,3±3,62; b) peso ao nascer (em gramas): 2938±758; c) comprimento ao nascer (em centímetros): 47,8±3,9; e d) perímetro cefálico ao nascer (em centímetros): 33,6±2,9.

Incluíram-se as crianças de forma consecutiva, mediante autorização das instituições (escolas de educação infantil, maternidades e Unidades Básicas de Saúde) e da assinatura do termo de consentimento pelos responsáveis, obedecendo-se a critérios pré-estabelecidos (idade entre zero e 18 meses e não participação em programas de intervenção). Excluíram-se as portadoras de malformações congênitas, doenças agudas e afecções osteomioarticulares, como fraturas, lesão nervosa periférica, infecção osteomuscular, entre outras. Na coleta de dados, 37 crianças foram excluídas, sendo que as três principais causas foram a participação em atividades interventivas, doenças agudas (pneumonia, bronquiolite) e impossibilidade de finalizar a avaliação por choro e indisposição da criança.

Realizou-se o cálculo amostral no Program for Epidemiologists, versão 4.0. Para um nível de confiança de 95%, uma proporção de respostas de 50% e uma margem de erro de 4%, seria necessária a avaliação de um mínimo de 600 crianças. Buscou-se também manter distribuição semelhante de crianças em cada uma das faixas etárias, para possibilitar a comparação entre os grupos populacionais (Brasil, Canadá e Grécia) em cada uma das idades.

Utilizaram-se, como parâmetros para comparação, os dados de dois estudos de normatização da AIMS em grupos populacionais distintos: amostra de 2.400 crianças canadenses( ) nascidas a termo e pré-termo, provenientes de diferentes localidades e em situação socioeconômica diversificada, e amostra de 424 crianças gregas( ), nascidas a termo, com idade entre sete dias e 18 meses, de todas as classes socioeconômicas (excluíram-se crianças com histórico de problemas perinatais, doenças neurológicas, bem como qualquer doença aguda ou crônica).

A AIMS, instrumento-alvo deste estudo, foi validada para a população brasileira( ), com resultados que evidenciam validade de conteúdo - índice de validade de conteúdo (IVC) para clareza entre 66,7 e 92,8; IVC para pertinência superior a 98,0; estabilidade temporal - correlação de Spearman (rho) 0,85; p<0,001; consistência interna - coeficiente alfa de Cronbach (αtotal) 0,88, αprono=0,86, αsupino=0,89, αsentado=0,80, αem pé=0,85, e capacidade discriminante (-4,842; p<0,001).

A AIMS avalia o desenvolvimento motor de bebês do nascimento até o caminhar independente e é composta por 58 critérios motores, distribuídos em quatro subescalas que descrevem o desenvolvimento da movimentação espontânea e das habilidades motoras nas posturas prono( ), supino( ), sentado( ) e em pé( ). Cada item observado no repertório motor da criança recebe escore um se a criança desempenhar todos os critérios motores-chave; cada item não observado recebe escore zero. Ao final da avaliação, obtém-se o escore bruto a partir da soma do escore em cada uma das subescalas, o qual pode ser convertido em percentil( ). Os percentis permitem determinar o desempenho motor do bebê, categorizado conforme os seguintes critérios: a) desempenho motor normal/esperado, quando o resultado no teste for acima de 25% na curva percentílica; b) desempenho motor suspeito, quando o resultado for de 25 a 6% na curva percentílica; c) desempenho motor anormal, quando o resultado for menor ou igual a 5% na curva percentílica.

Realizaram-se os testes nas instituições de origem das crianças, efetuando-se o primeiro contato para agendamento de visita e entrega do termo de consentimento livre e esclarecido para os pais, além da ficha de identificação para coleta de informações. Com os termos assinados, avaliaram-se as crianças por aproximadamente 20 minutos, filmando-se todo o processo de observação para posterior análise do desempenho motor do bebê nas quatro posturas. As análises foram conduzidas por três avaliadores independentes, em um único momento, considerando-se a livre movimentação da criança e focalizando-se aspectos como superfície do corpo que sustenta o peso, postura e movimentos antigravitacionais. Por meio da análise das filmagens, calculou-se o índice de concordância interexaminadores, cujos valores dos coeficientes de correlação intraclasse oscilaram de a=0,86 a a=0,99, indicando níveis elevados de concordância. Além disso, pelos testes de Friedman e de Wilcoxon, não se encontrou diferença significativa entre as respostas dos três avaliadores (p>0,05).

Para caracterizar a amostra, entregou-se um questionário aos pais, com os seguintes itens: data de nascimento, sexo, tipo de parto, semanas de gestação, Boletim de Apgar no 5º minuto, peso ao nascer, comprimento ao nascer, perímetro cefálico e renda familiar mensal. Os pais e/ou responsáveis legais responderam ao questionário e o encaminharam à pesquisadora.

Efetuaram-se as análises no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 17.0. Descreveu-se o escore bruto da AIMS por média, mediana, desvio-padrão, mínimo, máximo e percentis na amostra total. Para as comparações dos escores totais nos grupos populacionais, utilizou-se o one sample t-test e, para as comparações dos percentis, aplicou-se o teste de comparação binomial. O nível de significância adotado foi de 5% (p≤0,05).

Resultados

O desenvolvimento motor das crianças brasileiras demonstrou estar abaixo do esperado em 34,6% da amostra, sendo que 83 (10,4%) crianças manifestaram atraso e 192 (24,2%), suspeita de atraso motor. Porém, a maioria dos participantes (520; 65,4%) apresentou desempenho motor normal.

Os resultados de desempenho das crianças brasileiras demonstraram, conforme a Tabela 1, inferioridade nos escores brutos, quando comparados aos valores observados em estudos com crianças canadenses e gregas. Comparando-se as crianças brasileiras e as canadenses, apenas aos 18 meses de idade observou-se superioridade significativa nas aquisições motoras das crianças brasileiras. Nas demais faixas etárias, houve superioridade das crianças canadenses. Ao se comparar o desempenho com crianças gregas, as brasileiras demonstraram inferioridade em todas as faixas etárias.

Tabela 1

Comparações do desempenho motor de crianças brasileiras, canadenses e gregas nos escores bruto da Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

Pode-se observar a inferioridade no desempenho de crianças brasileiras pelas curvas da Figura 1, nas quais a amostra nacional permaneceu sempre abaixo dos escores de referência canadense e grego. Porém, essa variabilidade diminui nas extremidades etárias, sendo menor nos recém-nascidos e em crianças acima dos 15 meses de idade. A partir dos 13 meses, começa a aparecer uma sobreposição das curvas. Além disso, observou-se maior semelhança entre as crianças recém-nascidas dos três grupos amostrais e aumento contínuo do número de aquisições motoras nos meses seguintes. No entanto, a média de aquisições motoras das crianças brasileiras demostraram padrão não linear, tendendo à estabilização a partir dos 16 meses de idade, como observado nas pontuações de crianças gregas e canadenses a partir dessa idade.

Figura 1

Curvas de desenvolvimento motor das crianças brasileiras, gregas e canadenses: médias por idade, utilizando-se os escores brutos da Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

A média geral dos percentis das crianças avaliadas foi de 42,38 (DP=27,52), sendo que 424 bebês (53,34%) ficaram abaixo do percentil 50. Nas Tabelas 2 e 3, dispõem-se os valores dos percentis 5, 10, 25, 50, 75 e 90 das amostras populacionais estudadas, demonstrando inferioridade das crianças brasileiras comparadas às gregas (Tabela 2) e às canadenses (Tabela 3) em todos os percentis analisados. Menor variabilidade entre os países foi identificada nos percentis 75 e 90.

Tabela 2

Comparação de desempenho entre Brasil (BR) e Grécia (GR), considerando-se a média dos percentis 5, 10, 25, 50, 75 e 90 da Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

Tabela 3

Comparação de desempenho entre Brasil (BR) e Canadá (CA), considerando-se a média dos percentis 5, 10, 25, 50, 75 e 90 da Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

A Figura 2 mostra que as semelhanças no desempenho das crianças brasileiras, gregas e canadenses ocorrem nos percentis 75 e 90. As curvas referentes aos percentis 5, 10, 25 e 50 demonstram maior disparidade entre o desempenho motor infantil dos três países, com as crianças brasileiras abaixo das demais. A análise por faixas etárias apresentou maior semelhança entre as crianças recém-nascidas em todos os percentis.

Figura 2

Curvas do desenvolvimento motor das crianças brasileiras, gregas e canadenses, considerando-se os percentis de análise (5, 10, 25, 50, 75 e 90). Médias por idade, utilizando-se os escores brutos da Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

Discussão

As aquisições motoras das crianças investigadas neste estudo ocorrem de modo diverso das aquisições de crianças canadenses e gregas. Estudos nacionais apontam para atrasos motores de crianças brasileiras e relatam inferioridade no escore motor ao compararem os resultados com a normativa canadense da AIMS( - , ). Por exemplo, Formiga e Linhares( ), ao descreverem o desempenho motor de crianças nascidas pré-termo, demonstraram que as curvas de desenvolvimento, em um grupo de 308 bebês de zero a 12 meses de idade, denotavam desempenho abaixo do esperado para a idade. Reportou-se previamente tendência similar em diversos estudos com crianças de diferentes grupos etários( , , ). Pesquisa com crianças da região nordeste é, até o momento, uma das poucas a verificar semelhanças no desempenho motor de bebês nordestinos e canadenses( ).

Neste trabalho, a diferente trajetória do grupo de crianças brasileiras pode ter sido determinada por fatores de riscos que aumentam a vulnerabilidade e a predisposição a alterações motoras( ). Crianças de países em desenvolvimento possuem maior exposição a fatores de risco biológicos, como a prematuridade e a desnutrição( , ), e ambientais, como baixa procura por serviços de saúde( ), práticas maternas inapropriadas( - ), bem como baixa escolaridade materna e paterna, vulnerabilidade socioeconômica e pouca estimulação em casa( , ). Essa exposição repercute negativamente na aquisição dos marcos motores da infância. Por exemplo, recente estudo nacional( ) demonstrou que crianças com desenvolvimento motor em níveis abaixo do esperado para sua faixa etária haviam sido amamentadas por curto espaço de tempo e eram provenientes de famílias de baixo poder aquisitivo, em que o pai era ausente. Portanto, a qualidade do estímulo ofertado em casa é determinante para a evolução de comportamentos motores( ), sendo um dos possíveis mecanismos pelos quais a baixa renda familiar, fator presente nos países em desenvolvimento, afeta negativamente as aquisições comportamentais da criança(26) e talvez seja responsável pelas diferenças observadas.

Embora esta seja uma explicação plausível para as diferenças observadas, chama a atenção de pesquisadores a inferioridade no desempenho observada também em países desenvolvidos como, por exemplo, Holanda e Austrália. Fleuren et al ), ao avaliarem cem crianças holandesas até 12 meses de idade, demonstraram que 75% apresentaram percentil abaixo de 50, assim como escores inferiores em todas as faixas etárias avaliadas. Pesquisa com 800 crianças holandesas converge para resultados semelhantes de escores inferiores das crianças prematuras analisadas, mesmo utilizando-se a idade corrigida( ). Estudo longitudinal desenvolvido na Austrália verificou tendência similar, ao analisar crianças prematuras e a termo, aos quatro, oito e 12 meses, demonstrando inferioridade nos níveis de desempenho, independentemente da idade gestacional( ). Na Grécia, entretanto, Syrengelas et al ), em estudo com 424 crianças, demonstraram que as curvas de desenvolvimento motor de bebês gregos e canadenses são semelhantes, ressaltando que os valores de referência da AIMS podem ser usados sem perda de informações clínicas importantes. Essa contradição de resultados internacionais ressalta que as propriedades de instrumento de avaliação como a AIMS sofrem interferência nos resultados frente à adaptação a outro meio e aos fatores socioeconômicos, étnicos e culturais distintos( , ).

O valor médio e a variabilidade dos escores brutos indicam tendência à estabilização das aquisições motoras a partir dos 16 meses de idade, nos três países analisados. Cabe ressaltar a interferência do número reduzido de itens na AIMS para avaliar o desempenho motor nas extremidades etárias, diminuindo, assim, os parâmetros de dificuldade da escala( , ). Valentini e Saccani relatam a pouca sensibilidade da AIMS nas extremidades etárias até os dois meses de idade e a partir dos 15 meses, conforme também observado nos valores de referência canadenses( , ) e em estudo australiano de Pin et al ). Observa-se, portanto, com o uso da AIMS, o "efeito teto" nas aquisições comportamentais das crianças a partir dos 15 meses de idade.

Os resultados encontrados evidenciam que, a partir dos 15 meses, as crianças brasileiras apresentam desempenho similar ao das outras duas amostras populacionais. Uma possível explicação reside na maior exploração e interação com o ambiente, após o advento da marcha independente, o qual torna a criança mais autônoma e menos dependente da estimulação parental. Essa possibilidade deve ser considerada, já que uma pesquisa nacional apontou desempenho semelhante das crianças brasileiras comparadas ao das norte-americanas a partir dos seis meses, ao se utilizar, como instrumento de avaliação, a escala Bayley( ). Deve-se investigar ainda essa explicação, principalmente após a aquisição da marcha independente. Embora prevaleçam diferenças de desempenho entre as amostra investigadas, observa-se, ao longo dos cortes transversais, momentos de semelhança no desempenho motor das crianças dos três países, em percentis específicos (por exemplo, em crianças brasileiras e gregas aos quatro meses no percentil 90 e em crianças brasileiras e canadenses aos nove meses nos percentis 50 e 75). Esses dados são desafiadores e apontam para a necessidade de pesquisas futuras nas comparações em percentis específicos.

Outro aspecto interessante deste estudo foi a observação de desempenho motor não linear e períodos de maior estabilidade nas aquisições, como notou-se em estudos prévios( , ). Essa instabilidade nas aquisições motoras sinaliza a importância do acompanhamento da criança ao longo do tempo para identificar as reais alterações motoras e direcionar a intervenção às necessidades observadas, proporcionando melhor qualidade de vida a muitas crianças.

O presente estudo apresenta uma contribuição única e original para o conhecimento atual, uma vez que é o primeiro a comparar os percentis de três grupos populacionais. Porém, a falta de caracterização detalhada das amostras do Canadá e da Grécia limitou, em parte, as comparações das amostras populacionais, bem como a discussão quanto a peculiaridades de fatores de risco biológicos e ambientais das mesmas. A heterogeneidade das amostras do Brasil, do Canadá e da Grécia, embora possa representar um viés, justifica a importância do estudo e estimula a utilização de parâmetros nacionais na investigação do desempenho do desenvolvimento. Cabe destacar que a generalização dos resultados para toda a população brasileira só será possível após pesquisas futuras, que incluam diferentes regiões do país e garantam controle sobre as variações culturais existentes. Porém, os resultados do desta pesquisa sinalizam para uma possível categorização equivocada do desempenho de crianças brasileiras e, portanto, devem ser considerados, principalmente para amostras da população nacional com características socioeconômicas e culturais semelhantes às apresentadas.

A transversalidade do estudo pode ser vista como uma limitação por alguns pesquisadores, mas algumas vantagens essenciais estabeleceram-se com o uso desse desenho. O delineamento transversal permitiu a investigação de um grande grupo de participantes, a prontidão na coleta de informações sobre o fenômeno investigado e a menor perda amostral. Estudos transversais definem características demográficas e clínicas importantes e são considerados adequados para avaliar prevalência de atrasos e fatores de risco, objetivo deste trabalho. Futuras pesquisas podem, a partir desta investigação, determinar uma amostra para estudos de coorte e/ou ensaios clínicos.

Concluindo, as diferenças entre crianças brasileiras, canadenses e gregas foram prevalentes até os 15 meses de idade e um número representativo da amostra brasileira apresentou desempenho motor abaixo do esperado para idade (34,6%). Os resultados podem representar uma diferente trajetória no desenvolvimento, decorrente, possivelmente, da influência de fatores socioculturais, o que reforça a necessidade de se usarem as normas brasileiras para categorizar o desempenho motor de crianças.

Reconhecer as diferenças de desempenho entre grupos populacionais é fundamental para entender a vulnerabilidade de grupos específicos de crianças com atrasos motores, os quais repercutem na qualidade de vida e no cotidiano da população investigada. Essas informações são, portanto, essenciais para implantar programas compensatórios e de políticas públicas que visem a reduzir a ocorrência ou os efeitos de problemas motores sobre a criança e a família, principalmente em populações de baixa renda. A identificação de comportamentos motores inadequados permite que programas possam ser desenhados, oferecendo ajustes possíveis no cotidiano da criança e de sua família, que promovam o desenvolvimento e previnam atrasos, o que remete à melhor assistência e à redução de custos à Saúde Pública.