C-reactive protein and its relation to high blood pressure in overweight or obese children and adolescents.

OBJECTIVE To investigate the association between C-reactive protein (CRP) and high blood pressure (BP) in overweight or obese children and adolescents. METHODS Cross-sectional study with 184 overweight or obese children and adolescents aged from two to 18 years old, from April, 2009 to April, 2010. The classification of nutritional status used the body mass index (BMI). Based on the Centers for Disease Control and Prevention curve, individuals were classified as: overweight (BMI between the 85th-95th percentiles), obesity (BMI between 95th-97th percentiles) and severe obesity (BMI >97th percentile). Abnormal values were considered for systolic BP (SBP) and/or diastolic (DBP) if ≥ 90th percentile of the BP curve recommended for children and adolescents in the V Brazilian Guidelines on Hypertension, for waist circumference (WC) if ≥ 90th percentile of the curve established by the National Cholesterol Education Program, and for high sensitive CRP (hs-CRP) if >3mg/dL. To evaluate the association of inadequate values of CRP and the studied groups, chi-square test and analysis of variance were applied, using the Statistical Package for the Social Sciences version 17.0 and adopting a significance level of 5%. RESULTS Among the evaluated sample, 66.3% were female, 63.5%, non-white, 64.1% had severe obesity, 78.3% had altered WC and 70.6% presented high BP. There was a significant association of CRP high levels with altered WC and BMI ≥ 97 th percentile. In adolescents, high CRP was related to high SBP. CRP mean values were higher in individuals with elevated SBP. CONCLUSIONS Inadequate values of hs-CRP were associated with severe obesity and high SBP in the studied population. These markers can be used to identify children and adolescents at higher risk for developing atherosclerosis.

Introduction

Obesity is closely associated with cardiovascular diseases, since excess body fat may predispose the individual to multiple comorbidities, such as hypertension and dyslipidemia( , ). Scientific evidence indicates that obesity is associated with a subclinical inflammatory process, as the adipose tissue secretes substances such as tumor necrosis factor-alpha (TNFα), interleukin 6 (IL-6), adiponectin, and resistin, acting on the vascular endothelium and metabolism of glucose and lipids, contributing to the pathophysiology of cardiovascular diseases( , ).

The concentration of the C-reactive protein (CRP) has a direct relationship with the severity of obesity in childhood, being used as an inflammatory marker of accelerated progression of atherosclerosis( ). The determination of ultra-sensitive CRP (us-CRP) is a relatively moderate predictor of cardiovascular events and hypertension, as it is associated with changes in fibrinolysis and components of the metabolic syndrome (MS), such as systemic arterial hypertension (SAH)( - ).

Few studies have evaluated the relationship between inflammatory biomarker levels (us-CRP) and high blood pressure (BP) in children and adolescents( ). High BP is considered an independent predictor of increased CRP levels, leading to the hypothesis that arterial hypertension in adults leads to atherosclerosis, partly due to chronic inflammatory diseases( ). Moreover, there is an association between family history of hypertension with HBP in children and those with hypertension or prehypertension have higher levels of subclinical inflammation, measured by CRP( ).

Due to the impact caused by high BP on health in a population and the observed association between CRP and hypertension - besides the limited understanding of this connection in childhood, especially in individuals who are overweight -, this study aimed to verify the relationship between the inflammatory biomarker (Us-CRP) and high BP in overweight children and adolescents from 2 to 18 years, treated at a Child Obesity Center.

Method

This was a cross-sectional study, with a quantitative approach, performed between April 2009 and April 2010, as part of a larger study entitled "Prevalence of cardiometabolic risk factors among obese or overweight children and adolescents" (Prevalência de fatores de risco cardiometabólicos entre crianças e adolescentes obesos ou com sobrepeso), approved by the Research Ethics Committee of Universidade Estadual da Paraíba, under n. 0040.0.133.000-08. The study was developed at the Child Obesity Center (COC), at Instituto de Saúde Elpídio de Almeida (ISEA), in the municipality of Campina Grande, state of Paraíba, specifically to meet the demands of this research. The Child Obesity Center is formed by researchers and a multidisciplinary team, composed of endocrinologists, nutritionists, psychologists, nurses, pharmacists, social workers, and physical instructor.

The sample was selected by convenience sampling and included children and adolescents from 2 to 18 years old who were overweight or obese. However, to verify the representativeness of the number, the ideal sample size was calculated with StatCalc with Epi-Info. Therefore, there was initially a population between 2 and 19 years registered in the Primary Care Information System (PCIS) in 2008, which amounted to 65,980( ). The prevalence of overweight and obesity was of 25%( ) and of systemic arterial hypertension (SAH), 37.5%( ). For 5% error, the sample size would result in 160 individuals. However, the study included a higher number, due to greater recruitment of subjects for the study.

Children and adolescents were recruited by the advertising of the research in the Basic Health Units in the municipality, performed by the Department of Health. Individuals who presented the inclusion criteria for the study were invited to participate and referred to the COC. In this period, 200 children and adolescents attended the Child Obesity Center, and those presenting one of the following complications were excluded: chronic disease, such as secondary hypertension, type 1 diabetes, inflammatory process, alcoholism, smoking, or using medications that interfered in lipid or glucose metabolism. Two individuals were excluded by the use of steroids and 14 by presenting values of us-CRP higher than 10mg/dL; then, a total of 184 individuals were analyzed. After explanation of the goals, METHODS and procedures to be followed, parents or guardians who agreed to participate in the study signed an informed consent form.

Initially, a form was administered with clinical (gender and age) and anthropometric (weight, height, body mass index - BMI, and waist circumference) variables, then BP was measured by previously trained students, and laboratory tests were scheduled to determine the concentrations of Us-CRP.

Anthropometric variables weight and height were collected in duplicate, based of the standardized criteria recommended by the World Health Organization (WHO). It was considered the mean of the two measures. To obtain weight, a Welmy digital scale (platform type) was used with a capacity of 150kg and accuracy of 0.1kg, children were barefoot, wearing light clothes and positioned in the center of the scale platform. Height was measured by stadiometer (Toneli), accurate to 0.1cm, with children barefoot, in upright position, arms at the sides, feet together, knees straight, head held in the Frankfurt plane, after deep inspiration( ). Waist circumference was measured by an inelastic tape with accuracy of 0.5cm, at the midpoint between the top edge of the iliac crest and the last coastal rib, with the patient in upright position, unclothed, with arms positioned along the body and in the expiration phase of breathing( ). Values above the 90th percentile were considered increased, but with a maximum limit of 88cm for girls and 102cm for boys, as recommended by the curve adopted by the National Cholesterol Education Program (NCEP)( ).

For the classification of nutritional status, BMI was calculated and, as recommended by the curve adopted by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC)( ), individuals were classified into the following categories: overweight (BMI between percentile 85 and 95), obesity (BMI between percentile 95 and 97) and severe obesity (BMI ≥percentile 97).

BP was measured three times, with rest intervals of about 2 minutes, according to the method established in the V Brazilian Guidelines of Arterial Hypertension( ), with a mercury sphygmomanometer (Tycos), using appropriate cuff sizes. The mean of the last two measurements was considered as systolic and diastolic blood pressure. Since BP was measured only once, and according to the recommendation of the V Brazilian Guidelines of Arterial Hypertension( ) - to confirm the diagnosis of systemic arterial hypertension it is necessary to repeat the measurement of BP after 2 weeks in asymptomatic individuals -, we chose to adopt the nomenclature "high BP". Values of SBP or DBP for sex, age, and stature, were considered normal when <90th percentile, borderline between the 90th and 95th percentile, and high ≥95th percentile, according to the classification curve of BP for children and adolescents adopted at the V Brazilian Guidelines of Hypertension( ), and re-categorized as normal BP, when <90th percentile, and abnormal, if ≥90th percentile for sex, age and height, for purposes of statistical analysis.

The us-CRP was assessed by chemiluminescence with automatic IMMULITE 1000 (SIEMENSÂ(r)). The individuals who presented values of CRP ≥10mg/dL were excluded, once, in these cases, it is recommended to repeat the exam( , ). Values of CRP ≤3mg/L (low risk for cardiovascular events) and CRP >3mg/L (high risk for cardiovascular events) were considered as cutoff values( ).

Data were presented by means of proportion, mean, and standard-deviation (SD). The association between BP and the groups (age range, sex, and nutritional status) was verified by the Personsâ€(tm) chi-square test or Fisherâ€(tm)s exact test, as appropriate. For the comparison of means, the one-way ANOVA was used. All analyses were performed with the Statistical Package for the Social Sciences version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, EUA). Significance was established at p<0.05.

Results

The present study analyzed 184 children and adolescents; 66.3% were female, 63.5% non-white, 64.1% had severe obesity and 78.3% had abnormal waist circumference (WC). Abnormal BP was present in 70.6% of the sample. There was no association of high BP, SBP and DBP with sex, age range, us-CRP, BMI and WC (Table 1).

Table 1

Distribution of abnormal blood pressure by gender, age range, nutritional status, waist circumference and C-reactive protein in children and adolescents with excess weight at the Child Obesity Center, Campina Grande, Paraíba, 2009-2010

Table 2 shows that abnormal CRP was associated with high WC (p<0.001) and severe obesity (BMI≥97) (p=0.005). The chance of having increased CRP levels was higher in the groups with high WC (Prevalence Ratio PR=8.08) and severe obesity (PR=2.70). The mean values of CRP were higher in the individuals who presented high SBP (p=0.013), a fact that was not observed in relation to DBP (Table 3). There was a significant association between increased CRP levels and high SBP (p=0.031) only in adolescents. Bivariate analysis between the outcomes high BP, SBP, and DBP and the studied factors was not statistically significant. Stratification by age group showed an association (p=0.013), indicating that adolescents with high CRP have twice the chance of presenting abnormal SBP than those with normal CRP [PR=2.35 (95%CI 1.07-5.14)] (Table 4).

Table 2

Distribution of CRP by gender, age, nutritional status and waist circunference in overweight or obese children and adolescents, Child Obesity Center, Campina Grande, Paraíba, 2009-2010

Table 3

Distribution of mean values and standard deviation of C-reactive protein according to normal, borderline, or high SBP and DBP in children and adolescents with excess weight, Child Obesity Center, Campina Grande, Paraíba, 2009-2010

Table 4

Bivariate analysis of normal and high blood pressure according to age range and C-reactive protein in children and adolescents with excess weight treated at the Child Obesity Center, Campina Grande, Paraíba, Brazil, 2009-2010

Discussion

The importance of recognizing obesity as an inflammatory state is because of the possibility that inflammation may be one of the links among obesity and insulin resistance, hypertension, and cardiovascular disease( ).

In this study a high prevalence of high BP in overweight and obese children and adolescents was found. This is worrying, since the early risk for cardiovascular diseases may be enhanced at younger ages simply by the presence of excess body weight( ). As obesity in childhood and adolescence predisposes to obesity in adult life, the high prevalence of high BP found in this research, in all age groups, represents an alert for the health conditions of these individuals( ).

The high BP was more prevalent in males, adolescents, and severely obese individuals, supporting the study performed by Costanzi et al ) with 1,413 children between 7 and 12 years old, students of public and private schools. In this study, there was a prevalence of high BP of 13.8%, being twice this value in those with obesity or overweight. In a study conducted in the state of Paraíba with 674 adolescents in public and private schools, the prevalence of high BP was of 7.4%, being higher in boys (10.2%) than in girls( ).

The risk of BP reaching high values varies according to the duration and intensity of obesity. One cannot say that the high BP increased with advanced age - since there was no longitudinal follow-up of patients, but it was more frequent in the older age group, i.e., in adolescence. It is also possible that the time period in which these individuals were exposed to excess adipose tissue may have contributed to the elevation in blood pressure values( ).

In this study, there was no association between high BP and nutritional status or WC, as well as in a study conducted with Chilean children, in which no direct association was found between children with high blood pressure and the degree of obesity( ).

The measure of WC in adults is accepted as an important tool to assess the risk of diseases, especially atherosclerosis. In childhood and adolescence, however, the lack of long-term prospective studies does not allow the mere extrapolation of this knowledge. Furthermore, as this measure presents variation due to physical growth, it results in different cutoff points for each age range( ).

Higher levels of us-CRP were found among individuals who were obese and in the preschool and school age ranges. The values of CRP rose as BMI increased, with severe obese having a prevalence of high CRP three times higher. The levels of high CRP were more frequent in individuals with high WC. Many studies performed with children and adolescents suggest that the concentration of us-CRP is strongly related to the ponderal index( ).

Junqueira, Romêo Filho and Junqueira( ) state that high levels of CRP are associated with the accumulation of visceral adipose tissue and metabolic syndrome components. These data suggest a possible role of the visceral adipose tissue in the pathogenesis of arteriosclerosis. Therefore, obesity, metabolic syndrome, and arteriosclerosis are closely related and can de determinants of a vascular inflammation increased response.

Because of the easy measurement of serum concentration, the low cost, and better clinical-epidemiological correlation when compared to other inflammatory markers such as IL-6 and TNFα, the CRP is of particular interest, given the possibility of elucidating new pathways for prevention and treatment of diseases of high prevalence, morbidity, and mortality( ). Studies have shown that individuals with normal levels of us-CRP and BP have higher survival free from cardiovascular events compared to those with high levels( ). These findings suggest that inflammation and hypertension may act together to promote atherosclerosis( ).

Studies from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) found that adiposity was the best predictor of high levels of us-CRP( ). Thus, among those who were overweight, the higher the concentration of us-CRP, the greater the number of metabolic anomalies found( ). When analyzing SBP as a continuous variable, it was independently associated with the levels of us-CRP in girls from 12 to 17 years old. In the present study, there was association of abnormal SBP values and us-CRP in adolescence, and the CRP had a significantly higher mean value in those who presented high SAH.

Clinical and anatomopathological studies suggest that atherosclerosis can develop in adolescents, being more prevalent in those with high BP( ). Such findings, together with the role of chronic inflammation in the pathogenesis of atherosclerosis, have led researchers to study the relationship between high us-CRP, levels of BP, and other cardiovascular risk factors in children and adolescents. The measurement of us-CRP only in children and adolescents with excess weight and the cross-sectional design are limitations of this study; therefore, causality was unclear, which indicates that further studies with a longitudinal design are needed to better understand this relationship. A better understanding of the determinants of systemic inflammation at early ages may have important implications for primary prevention of many diseases related to chronic inflammation( ).

Another limitation of the study was the measurement of BP in a single visit, which cannot be used to characterize arterial hypertension. This measure should be used as a risk indicator of hypertension for cross-sectional comparisons in epidemiological studies conducted with children and adolescents. The literature shows that the prevalence of high blood pressure can vary depending on the population studied, the cutoffs adopted (desirable or normal values), as well as educational, cultural, and genetic variables. These findings refer to a limitation of this study, which lies in the fact that the different criteria adopted, as well as the different populations studied hinder comparisons. However, it is important to highlight that no studies were found in the literature involving children and adolescents with excess weight that have included the number of cases and the wide age range that was analyzed in the present work.

Thus, the present study demonstrated a high prevalence of abnormal BP in children and adolescents who are overweight or obese, and a significant association of us-CRP with severe obesity, increased waist circumference, and SBP, so these markers can be used to identify children and adolescents with higher risk for development of atherosclerosis.

The prevention of obesity from an early age can prevent the metabolic/inflammatory unfavorable condition from remaining over the years, causing serious consequences in adulthood. Early treatment of children and adolescents with excess weight can decrease the incidence of comorbidities in adulthood. Further research is needed to demonstrate the association of inflammatory markers and comorbidities related to obesity in childhood and adolescence, which is currently one of the major public health problems.

Introdução

A obesidade está intimamente associada a doenças cardiovasculares, uma vez que o excesso de gordura corporal pode predispor o indivíduo a várias comorbidades, como hipertensão arterial e dislipidemia( , ). Evidências científicas indicam que a obesidade relaciona-se a um processo inflamatório subclínico, pois o tecido adiposo secreta substâncias como o fator de necrose tumoral α (TNFα), interleucina-6 (IL-6), adiponectina e resistina, com ação no endotélio vascular e no metabolismo da glicose e dos lipídeos, contribuindo para a fisiopatologia de doenças cardiovasculares( , ).

A concentração da proteína C-reativa (PCR) apresenta relação direta com a intensidade da obesidade na infância, sendo utilizada como marcador inflamatório de aceleração da progressão da aterosclerose( ). A determinação da PCR ultrassensível (PCR-us) mostra-se um preditor relativamente moderado de eventos cardiovasculares e hipertensão, uma vez que se associa a alterações na fibrinólise e aos componentes da síndrome metabólica (SM), como a hipertensão arterial sistêmica (HAS)( - ).

Poucos estudos avaliaram a relação entre a concentração de biomarcador inflamatório (PCR-us) e a pressão arterial (PA) elevada em crianças e adolescentes( ). A PA elevada é considerada um preditor independente do aumento dos níveis de PCR, levando à hipótese de que a hipertensão arterial de adultos leva à aterosclerose, em parte, devido às doenças crônicas inflamatórias( ). Além disso, observa-se associação de antecedentes familiares de hipertensão com aumento daPA em crianças e aquelas que apresentam hipertensão ou pré-hipertensão contam com maior nível de inflamação subclínica, medida pela PCR( ).

Devido ao impacto gerado pela PA elevada na saúde da população e à associação observada entre a PCR e o aparecimento da doença - além do o pouco entendimento dessa relação na infância, especialmente em indivíduos com excesso de peso -, este estudo verificou a relação entre o biomarcador inflamatório (PCR-us) e a PA elevada em crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade de dois a 18 anos, atendidos em um centro de obesidade infantil.

Método

Estudo transversal, com abordagem quantitativa, realizado entre abril de 2009 e abril de 2010, como parte de um projeto maior intitulado Prevalência de fatores de risco cardiometabólicos entre crianças e adolescentes obesos ou com sobrepeso, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba. O estudo foi desenvolvido no Centro de Obesidade Infantil (COI), implantado no Instituto de Saúde Elpídio de Almeida (ISEA), em Campina Grande, Paraíba, especificamente para atender à demanda desta pesquisa. O COI é formado por pesquisadores e equipe multiprofissional composta por endocrinologistas, nutricionistas, psicóloga, enfermeira, farmacêuticos, assistente social e preparador físico.

A amostra foi por conveniência e envolveu crianças e adolescentes de dois a 18 anos com sobrepeso ou obesidade. Entretanto, para verificar a representatividade do número estudado, calculou-se o tamanho da amostra ideal com o StatCalc do Epi-Info. Para tanto, levantou-se inicialmente a população entre dois e 19 anos cadastrada no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) em 2008, que correspondeu a 65.980( ). Considerou-se prevalência de sobrepeso e obesidade de 25%( ) e de HAS de 37,5%( ). Para erro alfa de 5%, o tamanho da amostra resultaria em 160 indivíduos. No entanto, trabalhou-se com número superior, devido à maior captação de indivíduos para o estudo.

Recrutaram-se crianças e adolescentes mediante divulgação da pesquisa nas Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF) do município, realizada pela Secretaria de Saúde. Os indivíduos que apresentavam os critérios para inclusão no estudo foram convidados a participar e encaminhados pelos profissionais das equipes de saúde ao COI. Nesse período, compareceram 200 crianças e adolescentes no COI, excluindo-se aqueles que, no momento da coleta de dados, eram portadores de alguma doença crônica, como hipertensão secundária, diabetes tipo 1, processo inflamatório, etilismo, tabagismo ou se estivessem em uso de medicamentos que interferissem no metabolismo glicídico ou lipídico. Excluíram-se dois indivíduos por uso de corticoide e 14 por apresentarem valores da PCR-us superiores a 10mg/dL; no final, obteve-se um total de 184 indivíduos avaliados. Após o esclarecimento dos objetivos, métodos e condutas a serem seguidas, os pais ou responsáveis que concordaram em participar da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Inicialmente, aplicou-se um formulário com as variáveis clínicas (sexo e idade) e antropométricas (peso, estatura, índice de massa corpórea - IMC e circunferência abdominal) e PA aferida por discentes previamente treinados, sendo agendados os exames laboratoriais para determinar a concentração de PCR-us.

As variáveis antropométricas peso e estatura foram coletadas em duplicata, com base nos critérios de padronização recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Considerou-se a média das duas medidas. Para obtenção do peso, utilizou-se balança digital tipo plataforma (Welmy) com capacidade para 150kg e precisão de 0,1kg, com as crianças descalças, usando roupas leves e posicionadas no centro da plataforma da balança. A estatura foi medida por meio de estadiômetro (Toneli), com precisão de 0,1cm, estando as crianças descalças, em posição ortostática, braços ao longo do corpo, pés unidos, joelhos esticados, cabeça orientada no plano horizontal de Frankfurt, após inspiração profunda( ). Avaliou-se a circunferência abdominal por meio de fita métrica inelástica com precisão de 0,5cm, no ponto médio entre a borda superior da crista ilíaca e o último rebordo costal, com o paciente em pé, sem roupa, com os braços posicionados ao longo do corpo e na fase expiratória da respiração( ). Valores acima do percentil 90 foram considerados aumentados, porém com limite máximo de 88cm para meninas e 102cm para os meninos, conforme recomendação da curva adotada pelo National Cholesterol Education Program (NCEP)( ).

Para a classificação do estado nutricional, calculou-se o IMC e, conforme recomendação da curva utilizada pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC)( ), classificaram-se os indivíduos em uma das seguintes categorias: sobrepeso (IMC entre o percentil 85 e 95), obesidade (IMC entre o percentil 95 e 97) e obesidade grave (IMC≥percentil 97).

A PA foi aferida em três momentos, com intervalos de repouso de cerca de dois minutos, de acordo com o método estabelecido nas V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial( ), com esfigmomanômetro de mercúrio (Tycos), usando-se manguitos de tamanhos adequados. A média das duas últimas medidas foi considerada como a pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD). Como a PA foi mensurada em apenas uma ocasião e, segundo a recomendação da V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial( ) para a confirmar o diagnóstico de HAS é necessário repetir a aferição da PA após duas semanas em indivíduos assintomáticos, optou-se por adotar a nomenclatura "PA elevada". A PAS ou a PAD foram consideradas normais abaixo do percentil 90 para sexo, idade e estatura, limítrofes entre o percentil 90 e 95 e elevadas acima ou no percentil 95, de acordo com a curva de classificação da PA para crianças e adolescentes adotada nas V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial( ), sendo recategorizada em PA normal, quando inferior ao percentil 90, e alterada, se maior ou igual ao percentil 90 para sexo, idade e estatura, para fins de análise estatística.

Avaliou-se a PCR-us por quimioluminescência em equipamento automatizado IMMULITE 1000 (SIEMENSÂ(r)). Excluíram-se da análise do PCR os indivíduos que apresentaram valores de PCR≥10mg/dL, uma vez que, nesses casos, recomenda-se a repetição do exame( , ). Consideraram-se como ponto de corte os valores de PCR≤3mg/L (baixo risco para evento cardiovascular) e PCR>3mg/L (risco elevado para evento cardiovascular)( ).

Apresentaram-se os dados por meio de proporções, médias e desvios-padrão (DP). A associação entre a PA e os grupos (faixa etária, sexo e estado nutricional) foi verificada pelo teste do qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher, quando apropriado. Já para comparação de médias, utilizou-se a ANOVA "one way". Realizaram-se todas as análises com a versão 17.0 do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, EUA), sendo significante p<0,05.

Resultados

Analisaram-se 184 crianças e adolescentes; 66,3% eram do gênero feminino, 63,5% não brancos, 64,1% tinham obesidade grave e 78,3% apresentavam circunferência abdominal (CA) alterada. A PA alterada esteve presente em 70,6% dos avaliados. Não se verificou associação de PA, PAS e PAD elevada com sexo, faixa etária, PCR-us, IMC e CA (Tabela 1).

Tabela 1

Distribuição da pressão arterial alterada por gênero, faixa etária, estado nutricional, circunferência abdominal e proteína C-reativa em crianças e adolescentes com excesso de peso, Centro de Obesidade Infantil, Campina Grande, Paraíba, 2009-2010

Na Tabela 2, verifica-se que a PCR alterada esteve associada à CA elevada (p<0,001) e à obesidade acentuada (IMC≥97)(p=0,005). A chance de apresentar níveis aumentados de PCR foi maior nos seguintes grupos: CA elevada (Razão de Prevalência - RP=8,08) e obesidade acentuada (RP=2,70). Os valores médios da PCR foram superiores nos indivíduos que apresentaram PAS elevada (p=0,013), fato não observado em relação à PAD (Tabela 3). Observou-se associação significativa entre níveis aumentados de PCR e PAS elevada (p=0,031) apenas nos adolescentes. A análise bivariada entre os desfechos PA, PAS e PAD elevada e os fatores estudados não se mostrou estatisticamente significante. A estratificação por faixa etária revelou associação (p=0,013), indicando que os adolescentes com PCR elevada têm chance duas vezes maior de apresentar PAS alterada do que aqueles com PCR normal [RP=2,35 (IC95% 1,07-5,14)] (Tabela 4).

Tabela 2

Distribuição da proteína C-reativa por gênero, faixa etária, estado nutricional e circunferência abdominal em crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade, Centro de Obesidade Infantil, Campina Grande, Paraíba, 2009-2010

Tabela 3

Distribuição dos valores médios e desvio-padrão da PCR de acordo com PAS e PAD normal, limítrofe e elevada em crianças e adolescentes com excesso de peso, Centro de Obesidade Infantil, Campina Grande, Paraíba, 2009-2010

Tabela 4

Análise bivariada da pressão arterial normal e elevada de acordo com a faixa e a proteína C-reativa em crianças e adolescentes com excesso de peso atendidas no Centro de Obesidade Infantil, Campina Grande, Paraíba, 2009-2010

Discussão

A importância do reconhecimento da obesidade como um estado inflamatório se deve à possibilidade de a inflamação ser um dos elos entre a obesidade e a resistência à insulina, a HAS e a doença cardiovascular( ).

Neste estudo, observou-se alta prevalência de PA elevada em crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade. Isso é preocupante, uma vez que o risco prematuro para doenças cardiovasculares pode ser potencializado em idades mais jovens simplesmente pela presença do excesso de peso corporal( ). Como a obesidade na infância e na adolescência predispõe à obesidade na idade adulta, a alta prevalência de PA elevada encontrada nesta pesquisa, em todas as faixas etárias, representa um alerta para as condições de saúde desses indivíduos( ).

A PA elevada foi mais prevalente no sexo masculino, em adolescentes e obesos graves, corroborando o estudo transversal realizado por Costanzi et al ) com 1.413 crianças entre sete e 12 anos idade, estudantes de escolas públicas e privadas. Nesse estudo, observou-se prevalência de PA elevada de 13,8%, sendo o dobro naqueles com obesidade ou sobrepeso. Já em estudo realizado na Paraíba com 674 adolescentes de escolas públicas e privadas, a prevalência de PA elevada foi de 7,4%, sendo maior nos rapazes (10,2%) do que nas moças( ).

O risco de a PA atingir valores elevados varia de acordo com a duração e a intensidade da obesidade. Não se pode afirmar que a PA elevada cresceu com o avanço da idade - já que não houve acompanhamento longitudinal dos pacientes, porém apresentou-se mais frequente na faixa etária mais velha, ou seja, na adolescência. Também é possível que o período de tempo em que esses indivíduos encontram-se expostos ao excesso de tecido adiposo tenha contribuído para a elevação dos valores pressóricos( ).

Neste trabalho, não se verificou associação entre PA elevada e estado nutricional ou CA, assim como em estudo realizado com escolares chilenos, no qual não se notou associação direta entre as crianças com PA elevada e o grau de obesidade( ).

A medida da CA em adultos é aceita como ferramenta importante para avaliar o risco de doenças, especialmente da aterosclerose. Na infância e na adolescência, entretanto, a escassez de estudos prospectivos de longo prazo não permite a simples extrapolação desse conhecimento. Além disso, o fato de essa medida apresentar variação, em razão do crescimento físico, faz com que os pontos de corte tenham de ser diferentes para cada faixa etária( ).

Concentrações superiores de PCR-us foram encontradas entre os obesos e nas faixas etárias pré-escolar e escolar. Os valores da PCR elevaram-se à medida que o IMC aumentou, tendo os obesos graves prevalência três vezes maior de PCR aumentada. Os níveis de PCR elevados foram mais frequentes nos indivíduos com CA aumentada. Diversos estudos realizados com crianças e adolescentes sugerem que a concentração de PCR-us seja fortemente relacionada ao índice ponderal (26).

Junqueira, Romêo Filho e Junqueira( ) afirmam que níveis elevados de PCR associam-se ao acúmulo de tecido adiposo visceral e aos componentes da síndrome metabólica. Esses dados sugerem um possível papel do tecido adiposo visceral na gênese da aterosclerose. Portanto, obesidade, síndrome metabólica e aterosclerose estão intimamente relacionadas e podem ser determinantes de uma resposta aumentada da inflamação vascular.

Pela facilidade de determinação da concentração sérica, pelo baixo custo e pela melhor correlação clínico-epidemiológica, quando comparada a outros marcadores inflamatórios, como a IL-6 e o TNFα, a PCR é de especial interesse, dada a possibilidade de elucidar novos caminhos para prevenir e tratar doenças de alta prevalência, morbidade e mortalidade( ). Estudos mostraram que indivíduos com níveis normais de PCR-us e PA apresentam maior sobrevida livre de eventos cardiovasculares, quando comparados a pessoas com níveis elevados( ). Tais achados sugerem que a inflamação e a hipertensão podem agir em conjunto para promover a aterosclerose( ).

Estudos do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) encontraram que a adiposidade foi o melhor preditor de níveis elevados de PCR-us( ). Assim, entre os que apresentam excesso de peso, quanto maior a concentração da PCR-us, maior o número de anormalidades metabólicas encontradas( ). Ao se analisar a PAS como variável contínua, encontraram-na independentemente associada com níveis de PCR-us em meninas de 12 a 17 anos de idade. Já no presente estudo, observou-se associação da PAS alterada e PCR-us na adolescência e a PCR teve um valor médio significantemente maior nos que apresentaram PAS elevada.

Estudos clínicos e anatomopatológicos sugerem que a aterosclerose pode se desenvolver nos adolescentes, sendo mais prevalente naqueles com PA elevada( ). Tais achados, juntamente com o papel da inflamação crônica na patogênese da aterosclerose, têm levado pesquisadores a estudar a relação entre PCR-us elevada, níveis de PA e outros fatores de risco cardiovascular em crianças e adolescentes. A realização da PCR-us apenas em crianças e adolescentes com excesso de peso e o corte transversal são limitações do presente estudo, não podendo definir causalidade, sendo necessárias novas pesquisas, de delineamento longitudinal, para melhor compreender tal relação. O entendimento dos determinantes da inflamação sistêmica em idades precoces pode ter implicações importantes para prevenção primária de muitas doenças relacionadas com inflamação crônica( ).

Outra limitação do estudo foi a realização da medida de PA em uma única visita, não podendo ser utilizada para caracterizar hipertensão arterial. Essa medida deve ser usada como indicador de risco de hipertensão arterial para comparações transversais, em estudos epidemiológicos realizados com crianças e adolescentes. A literatura mostra que a prevalência de pressão arterial elevada pode variar de acordo com população estudada, valores dos cortes adotados (valores desejáveis ou normais), bem como variáveis educacionais, culturais e genéticas. Essas constatações remetem a uma das limitações deste estudo, a qual reside no fato de que os diferentes critérios adotados, assim como as diferentes populações estudadas, dificultaram as comparações. No entanto, é importante ressaltar que não foram encontrados na literatura estudos envolvendo crianças e adolescentes com excesso de peso que tenham incluído o número de casos e a ampla faixa de idade como a enfocada neste trabalho.

Desta forma, o presente estudo demonstrou elevada prevalência de PA alterada em crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade e associação significativa da PCR-us com obesidade grave, circunferência abdominal aumentada e PAS, podendo-se utilizar tais marcadores para identificar crianças e adolescentes com maior risco para o desenvolvimento da aterosclerose.

A prevenção da obesidade desde a infância pode evitar que o estado metabólico/inflamatório desfavorável persista ao longo dos anos, trazendo graves consequências na vida adulta. O tratamento precoce de criança e adolescentes com excesso de peso pode diminuir a incidência de comorbidades na vida adulta. Novas pesquisas são necessárias para demonstrar a associação dos marcadores inflamatórios e as comorbidades relacionadas à obesidade na infância e adolescência, que hoje é um dos principais problemas de saúde pública.