Not all that wheezes is asthma!

To the Editor:

Health professionals working in the field of respiratory diseases are used to finding, in the routine examination of patients, sounds to which we in Brazil give the standardized name of sibilos (wheezing).( , ) Wheezing is characterized by continuous, musical, adventitious breath sounds that last more than 250 ms and can appear during both inhalation and exhalation. In the English-language literature, the term wheeze is often employed to designate wheezing (higher-pitched sounds) and another type of sound that, in Brazil, we prefer to call rhonchi (lower-pitched sounds). It is known that rhonchi and wheezing are produced by the appearance of oscillations in the airways and adjacent tissues because of the presence of severe airflow obstruction. The pitch differences between the two types of sound would depend on different frequencies of oscillation, which are higher in wheezing (approximately 400 Hz) and lower in rhonchi (around 200 Hz).

Wheezing is a common finding in patients with bronchospasm and airway obstruction. There is no doubt that one of the most common causes of wheezing complaints, or of auscultation of wheezing on physical examination, is bronchial asthma. Nevertheless, numerous other diseases can present with this sign. Examples of these conditions include tracheal stenosis, central airway tumors, pulmonary edema, and pulmonary aspiration.( , )

This is certainly the type of knowledge that is expected to be a required component of the basic education of all physicians, even of nonspecialists in respiratory medicine. However, to our surprise, in recent years, we have collected many clinical cases referred to our facility or private health care clinic for evaluation with a diagnosis of "severe asthma" or "difficult-to-control asthma" that are in fact cases involving completely different diseases. Many of these patients report for the appointment after long periods of investigation and unsuccessful treatments. Atopy testing and allergy desensitization therapy are common. Long-term use of high doses of systemic corticosteroids is the rule. The presence of severe side effects related to the last treatment is a constant, and these side effects contribute substantially to the deterioration of the patient's overall clinical status. In fact, in some cases, despite the diagnosis of "severe asthma", we never were able to detect a single episode of wheezing.

Asthma is a highly prevalent disease, and chronic recurrent episodes of dry cough, dyspnea, chest tightness, and wheezing are important for characterizing the disease.( ) It should be borne in mind that not always all of these findings are present, which can make it difficult to diagnose asthma. On physical examination, wheezing is in fact the most common finding. Bronchial hyperresponsiveness is a characteristic of individuals with asthma, although it is not always present, depending on the treatment given or the type of definition employed.( ) However, bronchial hyperresponsiveness can also be found in many other conditions, such as allergic rhinitis, COPD, right after respiratory infections, bronchiectasis, cystic fibrosis, heart failure, acute chest syndrome of sickle cell anemia, use of beta blockers, etc.( - ) All these conditions described can present with wheezing and certainly do not characterize asthma. In these situations, diagnoses of "COPD + asthma", "bronchiectasis + asthma", or "heart failure + asthma" are also unacceptable.

An early study used methacholine challenge testing in 34 patients complaining of wheezing, the etiology of which remained unclear.( ) Wheezing complaints could only be attributed to asthma in 35% of the cases. In that sample, the most common etiology of wheezing was the presence of secretions in the upper airways, usually after respiratory infection. It is known that the sounds heard by those patients originate from partial occlusion by secretions present at the level of the vocal cords. Similar results were obtained in another study, which included 441 patients with symptoms consistent with asthma, of whom 53.1% had a history of wheezing.( ) In 48.3% of the cases, no bronchial hyperresponsiveness was detected, and, in another 40.6%, bronchial hyperresponsiveness was also associated with evidence of extrathoracic airway disorders, such as pharyngitis and sinusitis.

Asthma is an important disease because of its high prevalence and, if not diagnosed and treated properly, its high mortality.( ) These facts fully justify the large number of educational campaigns, which have been carried out in recent decades, among the general population and health professionals. In Brazil, everything indicates that a significant portion of individuals with asthma remain misdiagnosed and mistreated. However, it has been reported that, in Canada, up to 41% of patients labeled as having asthma at the level of primary care do not fulfill diagnostic criteria for the disease.( ) In South Africa, much of what is labeled as asthma can be airflow obstruction secondary to tuberculosis, smoking, and occupational exposure.( ) Therefore, clinicians working in various settings should always be careful not to diagnose patients with other diseases that often require very different approaches as having asthma.

The approach to patients complaining of wheezing, presenting with physical examination findings of wheezing, or both, requires careful clinical history taking, with an emphasis on triggers, improvement factors, duration of wheezing, and course of wheezing over time. It is essential that, in addition to upper airway symptoms and digestive and cardiac symptoms, all types of respiratory symptoms present be properly assessed. The personal histories should be carefully investigated, especially regarding history of diseases, smoking, and occurrence of environmental exposure. Physical examination must be complete and cannot be limited only to pulmonary auscultation. Routine chest X-rays and spirometry, ideally with printing of the flow-volume curve and evaluation of bronchodilator response, are usually the most useful ancillary tests in this assessment.

Chart 1 lists the potential causes of wheezing, all of which should be considered in the differential diagnosis with asthma.( , )

Chart 1

Causes of wheezing other than asthma

In summary, wheezing is a complaint or physical examination finding that needs to be properly interpreted within a broad clinical context and within the individual clinical context of the patients who seek medical attention because of their disease. The phrase coined in the 1930s and attributed to the American otolaryngologist Chevalier Jackson will always remain current:

"Not all that wheezes is bronchial asthma."

Ao Editor:

Os profissionais de saúde que atuam no campo das doenças respiratórias estão acostumados a encontrar, no exame cotidiano de pacientes, ruídos que padronizamos chamar no Brasil de sibilos.( , ) Sibilos são ruídos respiratórios adventícios contínuos, de caráter musical, que duram mais do que 250 ms, podendo surgir tanto na inspiração como na expiração. Na literatura inglesa, o termo wheeze frequentemente é empregado para designar tanto os sibilos (mais agudos) como outro tipo de ruído que, no nosso país, preferimos chamar de roncos (mais graves). Admite-se que tanto os roncos como os sibilos sejam produzidos pelo surgimento de oscilações das vias aéreas e tecidos adjacentes, devido à presença de obstrução acentuada ao fluxo aéreo. As diferenças de tonalidade entre os dois tipos de som dependeriam de frequências distintas de oscilação, maiores nos sibilos (cerca de 400 Hz) e menores nos roncos (em torno de 200 Hz).

Sibilos são achados comuns em pacientes com quadros de broncoespasmo e obstrução das vias aéreas. Sem dúvida, uma das causas mais frequentes de queixas de sibilância, ou da sua ausculta no exame físico, é a asma brônquica. Apesar disso, inúmeras outras moléstias também podem cursar com a presença desse sinal. Exemplos de tais condições são pacientes com estenose de traqueia, tumores de vias aéreas centrais, edema pulmonar, aspiração pulmonar, entre outros.( , )

Certamente que esse é o tipo de conhecimento que se espera que seja um componente obrigatório da formação básica de todo médico, mesmo dos não especialistas em medicina respiratória. Contudo, para nossa surpresa, ao longo dos últimos anos, temos colecionado diversos casos clínicos encaminhados para avaliação, em nosso serviço ou na clínica privada, com diagnósticos do tipo "asma grave" ou "asma de difícil controle" que, na verdade, se tratam de doenças completamente diferentes. Muitos desses pacientes chegam à consulta após longos períodos de investigação e tratamentos infrutíferos. A realização de testes de atopia e terapia de dessensibilização alérgica são comuns. O uso de corticosteroides em altas doses, por via sistêmica e por longos períodos, é a regra. A presença de graves efeitos colaterais relacionados ao último tratamento é uma constante, e eles acabam contribuindo substancialmente para o agravamento das condições clínicas gerais dos pacientes. Na verdade, apesar do diagnóstico de "asma grave", em alguns deles nunca chegamos mesmo a detectar um único sibilo.

A asma é uma doença altamente prevalente e episódios crônicos e recorrentes de tosse seca, dispneia, aperto no peito e sibilância são importantes para a sua caracterização.( ) Vale lembrar que nem sempre todos esses achados estão presentes, o que pode dificultar o diagnóstico da doença. No tocante ao exame físico, sibilos são, de fato, os achados mais comuns. A hiper-responsividade brônquica é uma característica dos indivíduos asmáticos, ainda que nem sempre esteja presente, na dependência do tratamento instituído ou do tipo de definição empregada.( ) Porém, a hiper-responsividade brônquica também pode ser encontrada em inúmeras outras condições, tais como rinite alérgica, DPOC, logo após infecções respiratórias, bronquiectasias, fibrose cística, insuficiência cardíaca, síndrome torácica aguda da anemia falciforme, uso de betabloqueadores, etc.( - ) Todas essas condições descritas podem cursar com sibilos e certamente não caracterizam asma. Nessas situações, também são inadmissíveis diagnósticos do tipo "DPOC + asma", "bronquiectasias + asma" ou "insuficiência cardíaca + asma".

Um estudo antigo empregou o teste de broncoprovocação induzida por metacolina em 34 pacientes com queixa de sibilância cuja etiologia não estava claramente determinada.( ) A queixa de sibilos só pôde ser atribuída à asma em 35% dos casos. Naquela casuística, a etiologia mais comum da queixa foi a presença de secreção em vias aéreas altas, geralmente após um quadro de infecção respiratória. Admite-se que os sons ouvidos por esses pacientes originam-se a partir da oclusão parcial por secreções presentes ao nível das cordas vocais. Resultados parecidos foram obtidos em outra investigação, que incluiu 441 pacientes com sintomas compatíveis com asma, sendo 53,1% deles com história de sibilância.( ) Em 48,3% dos casos, não foi detectada hiper-responsividade brônquica, e, em outros 40,6%, ela também esteve associada a evidências de distúrbios das vias aéreas extratorácicas, como, por exemplo, faringite e sinusite.

A asma é uma importante doença devido à alta prevalência e, inclusive, elevada mortalidade quando não tratada e diagnosticada adequadamente.( ) Esses fatos justificam amplamente o grande número de campanhas de divulgação junto à população geral e profissionais da saúde, que vêm acontecendo ao longo das últimas décadas. No Brasil, tudo indica que uma parcela substancial dos asmáticos ainda é mal diagnosticada e mal tratada. Contudo, há um relato de que, no Canadá, até 41% dos pacientes taxados como asmáticos em nível de medicina primária não exibem critérios diagnósticos para a doença.( ) Na África do Sul, muito do que é taxado como asma pode ser obstrução ao fluxo aéreo secundária à tuberculose, tabagismo e exposições ocupacionais.( ) Portanto, os clínicos atuantes em diversos cenários devem estar sempre atentos para não diagnosticarem como asma outras moléstias que frequentemente exigem abordagens muito diversas.

A abordagem de pacientes com queixa de sibilância e/ou sibilos ao exame requer uma história clínica muito bem investigada, com ênfase nos desencadeantes, fatores de melhora, duração e evolução da queixa ao longo do tempo. É fundamental pesquisar adequadamente todos os tipos de sintomas respiratórios presentes, além de sintomas de vias aéreas superiores, digestivos e cardíacos. Os antecedentes pessoais devem ser minuciosamente explorados, especialmente quanto a moléstias prévias, tabagismo e ocorrência de exposições ambientais. O exame físico deve ser completo e não se limitar apenas à ausculta pulmonar. Os exames subsidiários mais úteis nessa pesquisa costumam ser a radiografia simples de tórax e a espirometria, idealmente com a impressão da curva fluxo-volume e a avaliação da resposta ao broncodilatador.

O Quadro 1 lista as causas potenciais de sibilos, que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial com asma.( , )

Quadro 1

Causas de sibilos excluindo-se asma

Em resumo, sibilos são queixas ou achados de exame físico que precisam ser adequadamente interpretados, dentro dos contextos clínicos amplos e individuais próprios de cada paciente que procura assistência médica devido à sua enfermidade. A frase atribuída ao otorrinolaringologista americano Chevalier Jackson, proferida na década de 1930, sempre continuará atual:

"Not all that wheezes is bronchial asthma."