Adaptation to different noninvasive ventilation masks in critically ill patients.

OBJECTIVE: To identify which noninvasive ventilation (NIV) masks are most commonly used and the problems related to the adaptation to such masks in critically ill patients admitted to a hospital in the city of São Paulo, Brazil.
METHODS: An observational study involving patients ≥ 18 years of age admitted to intensive care units and submitted to NIV. The reason for NIV use, type of mask, NIV regimen, adaptation to the mask, and reasons for non-adaptation to the mask were investigated.
RESULTS: We evaluated 245 patients, with a median age of 82 years. Acute respiratory failure was the most common reason for NIV use (in 71.3%). Total face masks were the most commonly used (in 74.7%), followed by full face masks and near-total face masks (in 24.5% and 0.8%, respectively). Intermittent NIV was used in 82.4% of the patients. Adequate adaptation to the mask was found in 76% of the patients. Masks had to be replaced by another type of mask in 24% of the patients. Adequate adaptation to total face masks and full face masks was found in 75.5% and 80.0% of the patients, respectively. Non-adaptation occurred in the 2 patients using near-total facial masks. The most common reason for non-adaptation was the shape of the face, in 30.5% of the patients.
CONCLUSIONS: In our sample, acute respiratory failure was the most common reason for NIV use, and total face masks were the most commonly used. The most common reason for non-adaptation to the mask was the shape of the face, which was resolved by changing the type of mask employed.

Introduction

Acute respiratory failure (ARF) causes severe deterioration of gas exchange, which can result in the need for ventilatory support via orotracheal intubation (OTI). Ventilatory support via OTI is associated with a high risk of complications, such as tracheal stenosis and pneumonia. In contrast, noninvasive ventilation (NIV) has proven to be an effective modality in the treatment of respiratory failure of various causes. The use of NIV for the treatment of patients with ARF or chronic respiratory failure has certainly been one of the greatest advances in mechanical ventilation in recent decades.( - )

A safe and effective method in correcting the pathophysiological mechanisms of ARF, NIV reduces the work of breathing and improves oxygenation while simultaneous treatments address the causes of ARF.( , ) In some patients, however, NIV has limited effectiveness because of non-adaptation to the masks, significant air leaks, feelings of claustrophobia, aerophagy, and presence or risk of facial injuries.( ) In addition, the time spent by nurses and therapists on frequent mask adjustments, with the objective of preventing excessive leaks and providing adequate monitoring, generates an additional workload for the team.( )

An effective NIV program must pay attention to detail, such as provision of training in NIV monitoring for caregivers and professionals, selection of an appropriate ventilatory strategy for each condition, and use of an appropriate mask for each patient.( )

Few studies have compared the effectiveness of different types of masks in NIV. In addition, the appropriate mask for use in NIV has yet to be defined.( , )

A recent study evaluated the use of three different masks–nasal masks, face masks, total face masks (TFMs)–by using an analog scale with questions related to comfort. In terms of leaks and nasal pain, TFMs showed better performance; however, there was a higher incidence of feelings of claustrophobia. It is of note that the study involved healthy individuals, which does not allow a full extrapolation of the results to patients whose clinical situation could also affect the adaptation to the masks.( )

Another study examined the physiological effects of different masks in patients with either hypoxemic or hypercapnic ARF. Four different masks (two types of face masks, one type of TFM, and a mouthpiece) were considered, and patient respiratory effort during the use of each mask was evaluated on the basis of the dead space in each one. Although the researchers concluded that there were no major differences between the masks in terms of the work of breathing, they did not evaluate patient adaptation to the masks; rather, they evaluated patient respiratory effort. In addition, the masks used in that study are different from those used in our institution.( )

Nasal and oronasal masks are the ones most commonly used for application of NIV in the hospital environment. In an attempt to improve patient comfort with and tolerance of NIV, new masks have become available in recent years, among which are TFMs, also known as "full face masks".( )

Because of their greater contact area with the face of the patient, TFMs have the advantage of minimizing air leak and allowing the use of higher inspiratory pressures, as well as minimizing skin injury associated with prolonged use of NIV, making it more comfortable for the patient to use them.( )

In our institution, during patient care, we observed a considerable reduction in the rates of complications related to the use of TFMs, these being the masks of choice by the staff of the institution and also being the preferred masks by patients, with exceptions in case of intolerance or better adaptation to another type of mask, because many patients already received NIV at home and chose to use the same type of device.

In a pilot study conducted in the units for critically ill patients in our institution, we observed that even TFMs caused adaptation problems, making it necessary to replace them by another type of mask in order to achieve better adaptation and, consequently, allow patients to take full advantage of NIV. A relevant finding in that pilot study was the fact that there was greater NIV mask use compliance in the ICU than in semi-intensive care departments, such as the coronary care unit and the semi-intensive care unit, although the level of interference of the clinical status of the patient with this adaptation was not determined.

In this context, we collected information about the use of NIV masks in our institution in order to identify the main types of patient-ventilator interface used by our patients, as well as the problems related to the adaptation to such masks, on the basis of the views of the therapists who were responsible for monitoring patients and adapting them to their masks.

Methods

After the study design had been approved by the local ethics committee, all patients 18 years of age or older who received NIV in the ICUs, coronary care unit, or semi-intensive unit of the Hospital Israelita Albert Einstein, located in the city of São Paulo, Brazil, between August of 2009 and July of 2011, were included in the study.

Data were obtained by using a data collection form with specific questions, which were answered by the therapists who were responsible for monitoring patients and adapting them to their masks. Patients were not asked any questions, and this was an observational study, in which only those involved in the investigation were aware of its objectives. Therefore, for the physical therapists who were responsible for the direct care of patients, this was a blind study.

A data collection form was filled out for each patient; however, the patients for whom NIV use was discontinued and, after some time, resumed were included again, since their clinical status was different. In addition, if a given patient did not adapt to a given mask and this mask was replaced by another type of mask, the same criteria were reevaluated.

The data collection form addressed the following items: patient age; reason for NIV use; type of mask; NIV regimen (continuous, intermittent, or nocturnal-only use); adaptation to the mask (adequate or inadequate); complications; and need to replace the mask by another type of mask.

The data obtained were entered into and analyzed by using Excel spreadsheets, and all printed documents were filed in a folder specific to the study.

Initially, with the objective of identifying the main types of masks used and the problems related to the adaptation to such masks, we conducted a descriptive exploratory analysis of all observed variables. Qualitative variables are expressed as absolute and relative frequencies. Quantitative variables are expressed as mean and standard deviation (normal distribution) or as median and range (non-normal distribution).

In order to investigate the relationship between the variables age, reason for NIV use, type of mask, NIV regimen, and adaptation to the mask, we generated scatterplots and calculated Pearson correlation coefficients, for variables with normal distribution, and Spearman's correlation coefficients, for variables with non-normal distribution.

In order to study the influence of age, reason for NIV use, and NIV regimen on the likelihood of adequate adaptation to the masks, we adjusted these variables by using a multiple logistic regression model. All variables with a descriptive level of less than 0.20 in the univariate approach were included in the initial model.

The level of significance was set at 0.05. The statistical program used was the Statistical Package for the Social Sciences, version 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Results

We evaluated 245 patients, with a median age of 82 years (range, 20-107 years; Table 1).

Table 1

Characteristics of the 245 patients evaluated.a

The most common reason for NIV use was a diagnosis of ARF (in 71.3%), followed by a need for exercise or lung expansion (in 10.2%), use after weaning from invasive mechanical ventilation (in 6.1%), and obstructive sleep apnea (in 8.6%), as shown in Table 1.

The most commonly used masks were TFMs (Philips Respironics, Murrysville, PA, USA), in 74.7%; followed by face masks (Comfo mask; HSINER Co. LTD., Taichung, Taiwan–Mirage; ResMed Corp., San Diego, CA, USA–and Comfort full; Philips Respironics), in 24.5%; and by near-total face masks (PerforMax; Philips Respironics), in 0.8% (Figure 1).

Figure 1

Frequency of use and adequate adaptation to different masks.

Regarding the NIV regimen, intermittent NIV was the most commonly used (in 82.4%), followed by continuous NIV (in 10.6%) and nocturnal-only NIV (in 6.9%; Table 2).

Table 2

Noninvasive ventilation (NIV) regimen and reasons for non-adaptation to the mask.

Adequate adaptation to the mask was found in 76% of the patients (Figure 1). Non-adaptation to the mask (in 24%) caused the type of mask to be changed until adequate adaptation was achieved.

Adequate adaptation to TFMs was found in 75.5% of the patients, whereas adequate adaptation to face masks was found in 80.0% of the patients. Adequate adaptation to near-total face masks did not occur, perhaps due to the fact they were seldom used, in only two patients (Figure 1).

We found that the shape of the face, especially the nose contour, was the most common reason for non-adaptation, in 30.5% of the cases; followed by patient-reported discomfort, in 28.8%; air leaks around the mask, in 27;7%; feelings of claustrophobia, in 18.6%; patient non-cooperation, in 10.1%; patient agitation, in 6.7%; facial trauma or injury, in 1.7%; type of fixation device or "halter", in 1.7%; and other reasons, in 1.7% (Table 2).

Discussion

The use of NIV for the control and treatment of ARF or chronic respiratory failure has certainly been one of the greatest advances in the care of critically ill patients in recent years.

The use of NIV leads to re-expansion of collapsed areas, improved gas exchange, and reduced work of breathing while simultaneous treatments address the causes of the respiratory failure.

Our study showed that respiratory failure was the main reason for NIV use. However, NIV was also indicated for other purposes, such as lung expansion, being used as a thoracic expansion exercise for short periods during the day and being used in the evening for improving gas exchange or for re-expansion of collapsed lung areas. In addition, in our study, nocturnal use of NIV was mentioned as being indicated to minimize sleep apnea syndrome, as well as being indicated immediately after extubation, acting as an adjuvant in weaning from invasive mechanical ventilation.

It is known that, for each purpose, a NIV regimen is tailored on the basis of its indication and the clinical status of the patient. In our study, intermittent NIV, which consists of use for longer than one-hour periods in the morning, afternoon, and evening, was the most common regimen. The clinical status of the patients who used continuous NIV was more severe, and removal of NIV was allowed only for feeding, oral hygiene, expectoration, and aspiration of secretions. The nocturnal regimen was administered only to patients who had been diagnosed with obstructive sleep apnea and presented with an indication for NIV use.

These findings are important in order to understand the major indications for NIV use and its frequency of use. However, it is of note that an inappropriate choice of the mask or poor adaptation of patients to their masks might affect treatment outcomes. An effective treatment plan using NIV must pay attention to detail, one of which is the use of an appropriate type of mask for each patient.( )

Our study focused on adequate adaptation of patients to their masks, considering their comfort, because adequate adaptation to the mask allows higher compliance with the NIV program proposed, positively contributing to the clinical course.

Mask intolerance can be an important factor in NIV failure, as demonstrated in a study by Conti et al.,( ) who compared the efficacy of NIV delivered via a face mask with that of NIV delivered via a helmet in ARF patients after abdominal surgery. Regardless of the type of mask used, oxygenation improved, as did RR, HR, systolic blood pressure, and ventilation parameters. However, the incidence of NIV complications, such as mask intolerance, leaks that compromise ventilation, and ventilator-associated pneumonia, was higher in the group using face masks than in the group using helmets.

In another study, Kwork et al.( ) evaluated tolerance of oronasal and nasal masks in patients with ARF. The success rate tended to be higher with the use of oronasal masks, but without statistical significance. Once again, oxygenation, RR, and HR improved in both groups; however, intolerance of or non-adaptation to the mask was higher in the group using nasal masks.

Chacur et al.( ) compared the use of TFMs with that of traditional face masks in terms of changes in clinical parameters, oxygenation parameters, levels of ventilatory support, and incidence of OTI. The group using TFMs showed better adaptation and therefore tolerated NIV for longer periods than did the group using face masks. In contrast, there were no significant differences in clinical course.

Recent guidelines for the use of NIV mention two randomized controlled studies that compared the use of nose masks with that of orofacial masks, and, although no differences were found in the rates of OTI or mortality, oronasal masks were better tolerated by patients.( )

In our study, adequate adaptation to the mask employed was found in 76% of the cases. For the patients (24%) who did not adapt to the mask of choice, the type of mask was changed until adequate adaptation was achieved. The most commonly used type of mask was TFMs, which is an expected finding, because, in our institution, TFMs have been defined as the mask of choice by the staff on the basis of care observation.

Analyzing adaptation to the types of mask separately, we found adequate adaptation to TFMs in 75.5% of the cases and adequate adaptation to face masks in 80.0% of the cases. Therefore, we observed that both types of mask are options that can be used in NIV, and that the acceptance of either one can vary with each patient, depending on their clinical and physical status, or even on their personal preferences.

Considering that the shape of the face was the main reason for non-adaptation, we found that it is difficult to define a type or standard of mask that can fit all anatomical variations. Face masks are available on the market in various types and sizes; however, TFMs are available in a limited range of sizes, which made it difficult for patients with smaller- or larger-than-average faces to adapt to their masks.

We found that some reasons for non-adaptation to the mask, such as respiratory distress, air leaks around the mask, type of fixation device, and facial trauma or injury, were associated with the use of a type or size of mask that was inadequate to fit the face of the patient.

In addition, we found that feelings of claustrophobia, patient agitation, and patient non-cooperation because of their personal situation or condition can be resolved, in most cases, by changing the type of mask employed.

In conclusion, it is important to evaluate patient adaptation to their masks in order to ensure an effective NIV compliance program and treatment success. In the present study, ARF was the main reason for NIV use, and TFMs were the most commonly used, with satisfactory patient adaptation, followed by face masks. The main reasons for non-adaptation to NIV were the shape of the face of the patient, patient-reported discomfort with the use of the mask, respiratory distress, and air leaks around the mask. These problems were resolved by changing the type of mask employed.

Introdução

A insuficiência respiratória aguda (IRA) impõe uma severa deterioração da troca gasosa, podendo haver a necessidade de suporte ventilatório via intubação orotraqueal (IOT). Essa última está associada a um alto risco de complicações, como estenose traqueal e pneumonia. A ventilação não invasiva (VNI), por sua vez, demonstrou ser uma modalidade efetiva no tratamento da insuficiência respiratória de várias causas. O uso da VNI para o tratamento de pacientes com IRA ou insuficiência respiratória crônica foi, certamente, um dos maiores avanços da ventilação mecânica nas últimas décadas.( - )

A VNI é um método seguro e efetivo na correção dos mecanismos patofisiológicos da IRA, reduz o trabalho respiratório e melhora a oxigenação enquanto tratamentos concomitantes corrigem as causas da IRA.( , ) Em alguns pacientes, porém, a VNI tem limitada eficácia devido à falta de adaptação com o uso das interfaces – máscaras, significativo escape aéreo, sensação de claustrofobia, aerofagia e presença ou risco de lesões na face.( ) Além disso, o tempo despendido para frequentes intervenções de enfermeiros e terapeutas para o ajuste das máscaras, com o objetivo de evitar excessivos vazamentos e propiciar uma adequada monitorização, gera uma sobrecarga de trabalho para a equipe.( )

Um efetivo programa de VNI deve atentar aos detalhes, como proporcionar treinamento a cuidadores e profissionais para o monitoramento da VNI, escolher uma estratégia ventilatória adequada para cada condição e utilizar a máscara apropriada para cada paciente.( )

Poucos estudos comparam a efetividade entre os diversos tipos de máscaras na VNI. Além disso, a adequada interface para o uso da VNI ainda não está definida.( , )

Um estudo recente avaliou o uso de três diferentes máscaras – máscara nasal, máscara facial e máscara facial total (MFT) – através de uma escala analógica com questões relacionadas ao conforto. A MFT demonstrou melhor desempenho quanto a vazamentos e dores na região nasal; contudo, houve uma maior incidência de sensação de claustrofobia. Vale ressaltar que aquele estudo foi realizado em indivíduos saudáveis, não sendo possível extrapolar totalmente os resultados para pacientes cuja situação clínica poderia também interferir na condição de adaptação das máscaras.( )

Outro trabalho verificou os efeitos fisiológicos de diferentes interfaces em pacientes hipoxêmicos e hipercápnicos com IRA. Foram utilizadas quatro diferentes interfaces (dois tipos de máscara facial, um tipo de MFT e uma peça bucal), avaliando-se o esforço respiratório apresentado pelo paciente durante o uso de cada uma, levando em consideração, para isso, o espaço morto de cada máscara. Os pesquisadores concluíram que não havia grandes diferenças com relação ao trabalho respiratório entre as diferentes interfaces; todavia, não foi avaliada a adaptação das máscaras em si aos pacientes e sim o esforço respiratório. Além disso, as máscaras utilizadas naquele trabalho foram diferentes das utilizadas em nossa instituição.( )

As máscaras nasais ou oronasais são as interfaces mais utilizadas para a aplicação de VNI em ambiente hospitalar. Na tentativa de melhora do conforto e da tolerância dos pacientes à VNI, novas interfaces surgiram nos últimos anos; entre elas, a MFT, também conhecida como "máscara facial inteira".( )

A MFT tem a vantagem de diminuir o escape aéreo e possibilitar o uso de maiores pressões inspiratórias devido a uma maior área de contato entre a máscara e a face do paciente, além de reduzir as lesões de pele relacionadas ao uso prolongado de VNI, tornando seu uso mais confortável ao paciente.( )

Em nossa instituição, foi observada, durante a prática assistencial, uma considerável redução nos índices de complicações relacionadas à interface com o uso da MFT, tornando-se essa a interface de primeira escolha pelos profissionais da instituição e sendo também a de preferência para o uso de nossos pacientes, com exceções em caso de intolerância ou de melhor adaptação a outro modelo de máscara, visto que muitos pacientes já realizavam a VNI no próprio domicílio e optaram por utilizar o mesmo tipo de dispositivo.

Em um estudo piloto realizado em nossa instituição, nas unidades de pacientes graves, observamos que mesmo a MFT causou uma inadequada adaptação, tornando-se necessária a troca da interface para uma melhor adaptação e, consequentemente, um melhor aproveitamento da VNI pelo paciente. Um dado relevante naquele estudo piloto foi o fato de que houve uma maior adesão às interfaces de VNI na UTI do que em setores de cuidados semi-intensivos, como na unidade coronariana e na unidade semi-intensiva, não sendo elucidada a interferência do quadro clínico nessa adaptação.

Com base nesse contexto, as informações acerca do uso das máscaras de VNI em nossa instituição foram coletadas com o objetivo de identificar os principais tipos de interface paciente-ventilador utilizados pelos nossos pacientes, bem como os eventuais problemas relacionados à sua adaptação, tendo como base a visão dos terapeutas que acompanharam e adaptaram as máscaras aos pacientes.

Métodos

Após a aprovação do projeto pelo comitê de ética da instituição, durante o período entre agosto de 2009 e julho de 2011, foram incluídos no estudo todos os pacientes maiores de 18 anos que foram submetidos à VNI nas UTIs, unidade coronária e unidade semi-intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein, localizado na cidade de São Paulo, SP.

Os dados foram obtidos através do preenchimento de uma ficha de coleta de dados com questões específicas, sendo essas respondidas pelos terapeutas que acompanharam e que adaptaram as máscaras aos pacientes. Não foi realizado nenhum tipo de questionamento junto aos pacientes, sendo esse um estudo de caráter observacional, no qual apenas os envolvidos na pesquisa estavam cientes de seus objetivos. Dessa maneira, esse foi um estudo de tipo cego para os fisioterapeutas responsáveis pela assistência direta ao paciente.

Para a coleta de dados, uma ficha foi preenchida para cada paciente; porém, os pacientes que interromperam o uso da VNI e, após algum tempo, retornaram a utilizá-la foram incluídos novamente, visto que se encontravam em uma condição clínica diferente. Além disso, caso o mesmo paciente não se adaptasse a uma determinada interface e fosse realizada a troca por outra máscara, os mesmos critérios eram reavaliados.

Os itens registrados nas fichas de coleta de dados foram os seguintes: idade do paciente, motivo de início de VNI, tipo de interface utilizado, rotina de uso da VNI (contínuo, em períodos ou uso noturno somente), adaptação (adequada ou inadequada), complicações e necessidade de troca de máscara.

Os dados obtidos foram registrados e analisados através de planilhas do Excel, e todos os impressos foram arquivados em uma pasta específica para o estudo.

Inicialmente, com o intuito de identificar os principais tipos de interface utilizados e os eventuais problemas relacionados à adaptação das máscaras, foi realizada uma análise descritiva exploratória de todas as variáveis observadas. As variáveis qualitativas foram apresentadas como frequências simples e relativas. As variáveis quantitativas foram expressas em média e desvio-padrão (distribuição normal) ou em mediana e variação (distribuição não normal).

Para avaliar as relações entre as variáveis idade, motivo de início de VNI, tipo de interface, esquema de uso da VNI e adaptação, foram realizados diagramas de dispersão e calculados coeficientes de correlação linear de Pearson, para variáveis com distribuição normal, e coeficientes de correlação de Spearman, para variáveis com distribuição não normal.

Para estudar a influência da idade, motivo de início de VNI e esquema de uso da VNI sobre a probabilidade de adaptação adequada às interfaces, ajustamos essas variáveis usando um modelo de regressão logística múltipla. Foram incluídas no modelo inicial todas as variáveis com nível descritivo inferior a 0,20 na abordagem univariada.

O nível de significância adotado foi de 0,05. O programa estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences, versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados

Foram avaliados 245 pacientes com uma mediana de idade de 82 anos (variação, 20-107 anos; Tabela 1).

Tabela 1

Características dos 245 pacientes avaliados.a

A causa mais frequente para o uso de VNI foi o diagnóstico de IRA (71,3%), seguida pela necessidade de exercício ou expansão pulmonar (10,2%), uso após o desmame da ventilação mecânica invasiva (6,1%) e apneia obstrutiva do sono (8,6%), conforme demonstrado na Tabela 1.

A interface utilizada com mais frequência foi a MFT (Philips Respironics, Murrysville, PA, EUA), em 74,7%; seguida pelo uso de máscaras faciais (Comfo mask; HSINER Co. LTD., Taichung, Taiwan – Mirage; ResMed Corp., San Diego, CA, EUA – e Comfort full; Philips Respironics), em 24,5%; e pelo uso da máscara PerforMax (Philips Respironics), que é uma máscara facial quase total, em 0,8% (Figura 1).

Figura 1

Frequência de uso e adaptação adequada das diferentes interfaces (máscaras).

Quanto ao esquema de uso da VNI, o uso em períodos foi o mais frequente, em 82,4% dos casos, seguido pelo esquema de uso contínuo, em 10,6%; e esquema de uso no período noturno somente, em 6,9% (Tabela 2).

Tabela 2

Esquema de uso de ventilação não invasiva (VNI) e motivos da falta de adaptação ao seu uso.

Observamos que uma adequada adaptação à interface ocorreu em 76% dos pacientes (Figura 1). A falta de adaptação à interface (24%) determinou sua troca até se alcançar uma adaptação adequada.

A máscara do tipo MFT demonstrou uma adaptação adequada em 75,5% dos pacientes, enquanto as máscaras faciais tiveram uma adaptação adequada em 80,0% desses. Não foi observada uma adaptação adequada com a máscara PerforMax, talvez devido a seu pouco uso, em somente dois pacientes (Figura 1).

Identificamos que o formato anatômico do rosto, principalmente o contorno do nariz, foi o motivo mais frequente para a adaptação inadequada, em 30,5% dos casos; seguido por desconforto relatado pelo paciente, em 28,8%; escape aéreo ao redor da máscara, em 27,7%; sensação de claustrofobia, em 18,6%; falta de colaboração por parte do paciente, em 10,1%; agitação, em 6,7%; trauma ou lesão facial, em 1,7%; tipo de fixação da máscara ou "cabresto", em 1,7%; e outros motivos, em 1,7% (Tabela 2).

Discussão

A VNI para o controle e o tratamento da IRA ou insuficiência respiratória crônica sem dúvida foi um dos maiores avanços nos últimos anos no âmbito de cuidados ao paciente crítico.

A VNI atua expandindo áreas colapsadas, melhorando a troca gasosa e diminuindo o trabalho respiratório enquanto tratamentos concomitantes corrigem as causas da insuficiência respiratória.

Nosso estudo demonstrou que a insuficiência respiratória foi o principal motivo de início da VNI. Porém, a VNI também foi indicada com outros objetivos, entre eles, a expansão pulmonar, sendo utilizada como exercício expansivo por curtos períodos durante o dia e a noite para a melhora de troca gasosa ou a abertura de áreas colapsadas no pulmão. Outra indicação da VNI que também foi citada em nosso estudo foi o uso noturno para minimizar a apneia obstrutiva do sono, assim como imediatamente após a extubação, atuando como um coadjuvante no desmame da ventilação mecânica invasiva.

Sabe-se que, para cada objetivo, é traçada uma rotina para o uso da VNI com base em sua indicação e quadro clínico do paciente. Em nosso estudo, a rotina mais utilizada foi o uso de VNI em períodos, o que consiste no uso por tempos maiores que uma hora pela manhã, tarde e noite. Os pacientes que utilizaram a VNI de forma contínua apresentavam um quadro clínico com maior gravidade, sendo possível a retirada da VNI somente para a alimentação, higiene oral, expectoração e aspiração de secreções. A rotina para o uso noturno foi aplicada somente aos pacientes com diagnóstico de apneia obstrutiva do sono e que apresentavam indicação para o uso de VNI.

Esses dados são importantes a fim de se entender as principais indicações para o uso de VNI e sua frequência de uso; contudo, vale ressaltar a possibilidade de interferência em seu resultado terapêutico devido à inadequada escolha ou à má adaptação da interface ao paciente. Um efetivo programa para a assistência utilizando-se VNI deve atentar aos detalhes, sendo um deles o uso de um modelo de máscara apropriada para cada paciente.( )

Nosso trabalho teve como foco a adaptação adequada do paciente à interface, considerando seu conforto, visto que uma adequada adaptação à interface permite uma melhor adesão ao programa de VNI proposto, contribuindo de forma positiva na evolução clínica.

A intolerância às interfaces pode ser um importante fator de falência da VNI, como demonstrou um trabalho realizado por Conti et al.,(12) que compararam a eficácia da VNI através de máscaras faciais e helmet (conhecida como capacete) em pacientes com IRA após cirurgia abdominal. Independentemente do uso da interface, houve melhora na oxigenação, assim como na FR, FC, pressão arterial sistólica e parâmetros ventilatórios. Contudo, a incidência de complicações da VNI, tais como intolerância à interface, vazamentos que prejudicam a ventilação e pneumonia associada à ventilação, foi maior no grupo que utilizou as máscaras faciais que no grupo que utilizou o tipo helmet.

Em outro trabalho, Kwork et al.( ) avaliaram a tolerância das máscaras oronasais (faciais) e nasais em pacientes com IRA. Houve uma tendência maior de sucesso com as máscaras faciais, mas sem significância estatística. Mais uma vez, a oxigenação, FR e FC foram otimizadas em ambos os grupos; porém, a intolerância ou a adaptação inadequada à interface foi maior no grupo que fez uso de máscara nasal.

Chacur et al.( ) compararam a evolução de parâmetros clínicos, de oxigenação, níveis de suporte ventilatório e incidência de IOT com o uso da MFT e a tradicional máscara facial. A MFT demonstrou melhor adaptação, sendo que os pacientes toleraram a VNI por maior tempo em comparação com o grupo que utilizou a máscara facial. Em contrapartida, também não houve diferenças significantes em relação à evolução clínica.

Uma recente diretriz quanto ao uso de VNI cita dois estudos controlados randomizados que compararam o uso da máscara nasal e orofacial e, embora não tenham sido observadas diferenças nas taxas de IOT ou mortalidade, a máscara oronasal foi mais bem tolerada pelos pacientes.( )

Em nosso estudo, conseguimos identificar a adaptação apropriada às interfaces utilizadas em 76% dos casos. Os pacientes (24%) que não se adaptaram à interface de primeira escolha tiveram suas máscaras trocadas até a adaptação adequada. Quanto aos tipos de máscara, a MFT foi a mais frequentemente utilizada (74,7%), resultado esse esperado, visto que, em nossa instituição, a MFT foi definida como a interface de primeira escolha pelos profissionais após a observação assistencial.

Analisando a adaptação das interfaces separadamente, a MFT obteve uma adequada adaptação em 75,5% dos casos e as máscaras faciais, em 80,0% dos casos. Assim, observarmos que ambos os tipos de máscaras são opções para o uso em VNI, sendo que a aceitação por uma ou por outra pode variar de acordo com cada paciente, conforme suas condições físicas, clínicas ou mesmo preferências pessoais.

Considerando que o formato do rosto foi o principal motivo da falta de adaptação, observamos que é difícil estabelecer um modelo ou padrão de máscara que atenda a todas as variações anatômicas. As máscaras faciais são disponibilizadas no mercado em vários tipos e tamanhos; porém, a MFT tem uma diversidade de tamanhos restrita, o que dificultou a adaptação em pacientes com faces menores ou maiores que a média.

Quanto aos motivos da falta de adaptação à máscara, como desconforto respiratório, escape de ar ao redor da máscara, tipo de fixação e traumas ou lesões faciais, observamos que esses estavam associados ao uso de um tipo ou tamanho de máscara inadequado à face do paciente.

Em relação à sensação de claustrofobia, agitação e falta de colaboração do paciente relacionada à sua situação ou condição pessoal, essas podem ser resolvidas, em grande maioria, com a troca da interface.

Concluímos que é importante se avaliar a adaptação das interfaces como forma de garantir um efetivo programa de adesão à VNI e o sucesso no tratamento. No presente estudo, a IRA foi a principal causa de uso da VNI, e a MFT foi a interface mais utilizada, com boa adaptação ao paciente, juntamente com a máscara facial. As principais causas da falta de adaptação à VNI foram o formato anatômico da face do paciente, o desconforto relatado pelo paciente com o uso da máscara, o desconforto respiratório e o escape aéreo ao redor da máscara. Tais problemas foram resolvidos com a troca da interface utilizada.