Psychological morbidity as a moderator of intention to quit smoking: a study of smokers and former smokers.

OBJECTIVE: To analyze psychological morbidity as a moderator of the relationship between smoking representations and quality of life in smokers and former smokers, as well as to determine which psychological variables discriminate between smokers with and without the intention to quit smoking.
METHODS: This was a quantitative, correlational cross-sectional study involving a convenience sample of 224 smokers and 169 former smokers.
RESULTS: In smokers and former smokers, psychological morbidity had a moderating effect on the relationship between mental/physical quality of life and smoking representations (cognitive representations, emotional representations, and comprehensibility). Smokers with the intention to quit smoking more often presented with low comprehensibility, threatening emotional representations, behavioral beliefs, and perceived behavioral control, as well as with normative/control beliefs, than did those without the intention to quit.
CONCLUSIONS: The results of this study underscore the importance of the moderating effect exerted by psychological morbidity, as well as that of sociocognitive variables, among smokers who have the intention to quit smoking.

Introduction

The literature on smoking has underscored that tobacco consumption is potentially fatal and that nicotine in particular is highly addictive.( ) Successful smoking cessation requires a structured intervention, this type of intervention being more effective in helping smokers to quit.( )

The literature shows a relationship between psychological morbidity (depression, anxiety, and stress) and the use of substances, including nicotine.( ) It is a relationship between smoking and the presence of symptoms related to depression,( ) anxiety,( ) and stress.( )

In terms of quality of life, the literature shows that smoking is a risk behavior that has a major impact on health.( ) In contrast, not smoking is associated with better physical and mental quality of life.( )

Many smokers do not regard smoking as a health problem and minimize their nicotine dependence; that is, they harbor misconceptions about smoking.( ) According to the literature, the way individuals perceive their health and disease has important implications for their behavior,( ) as is the case with smoking. Smoking representations are categorized into cognitive representations (which evaluate the perceived health effects of smoking, the duration of smoking, control, the effectiveness of smoking cessation treatment, and how smokers identify smoking-related symptoms); emotional representations (which evaluate smoking-related concerns and how smokers feel emotionally affected); and comprehensibility (i.e., individuals' level of understanding of their smoking behavior). Threatening cognitive representations, emotional representations, and comprehensibility indicate an increased perception that smoking is harmful to health and bring into question the quality of life of smokers.( )

Regarding sociocognitive variables, smoking is a behavior in which intention is influenced by the social dimension. Intention is a key aspect of the theory of planned behavior (TPB) and is an important predictor of smoking behavior.( , ) The TPB( ) developed from the theory of reasoned action, to which the concept of perceived behavioral control was added. The TPB proposes that an individual's intention to engage in a certain behavior is the key determinant of that behavior, because it reflects the individual's level of motivation and readiness to make efforts to engage in the behavior. Therefore, according to the TPB, behavioral intentions are influenced by three aspects: attitudes toward the behavior; subjective norms; and perceived behavioral control. The TPB states that increasingly favorable attitudes and subjective norms regarding a certain behavior translate to a higher intention to engage in that behavior, as does higher perceived behavioral control.( ) The intention to quit smoking is important, moderating smoking cessation interventions and the effect of medical advice.( ) Therefore, according to the TPB, the most important proximal determinant of behavior is the intention that results from the combination of attitudes toward the behavior, subjective norms, and perceived behavioral control. Beliefs are a central element in the TPB and are considered solid cognitive and affective foundations for the construction of attitudes, subjective norms, and perceived behavioral control.

According to the stress-coping model,( ) in the presence of a stressor (as is the case of smoking), smokers evaluate their characteristics and how they can influence their external or internal resources. These resources will enable smokers to organize appropriate coping strategies to obtain a result, such as quitting smoking.

The objective of the present study was to analyze psychological morbidity as a moderator of the relationship between smoking representations and quality of life in smokers and former smokers, as well as to determine which psychological variables discriminate between smokers with and without the intention to quit smoking.

Methods

Our study sample was a convenience sample of individuals recruited from among those in the Braga region, in northern Portugal. The participants were recruited during medical consultations (in a central hospital and a private company), in which they were informed of the nature and purpose of the study by the physicians. In the university, the professors were contacted and were asked to inform their students about the study. Subsequently, the participants signed up for the study. Data were collected over a one-year period, and all of the data collection instruments were completed at a single time point. Participation was voluntary, volunteers consenting to participate after having received information on the scope and purpose of the study. The inclusion criteria were being over 18 years of age, being a daily smoker, and having been a former smoker for at least three months.

There were no conflicts of interest, and the study was approved by the research ethics committees of the data collection sites.

With the objective of analyzing the moderating effect of psychological morbidity on the relationship between smoking representations and quality of life in smokers and former smokers, we used the regression model proposed by Baron and Kenny( ) and simple slopes analysis in order to determine the significance of the interaction among (t) variables.( ) In order to determine which psychological variables discriminate between smokers with and without the intention to quit smoking, we used discriminant analysis.( )

We used the following instruments:

A sociodemographic questionnaire to obtain information to characterize the study sample in terms of group, marital status, gender, level of education, age, age at smoking onset, attempts to quit smoking, type of treatment, and smoking status of the partner.

The brief illness perception questionnaire,( , ) an instrument composed of nine items, which are used in order to assess emotional representations (five items), cognitive representations (two items), and the comprehensibility of the disease (one item)

The instrument scores the items on a scale of zero to ten (with the exception of item 9). In terms of internal consistency, given that each scale is composed of only one item and that it is a revised version of the original instrument, it is impossible to calculate Cronbach's alpha coefficient based on factor analysis. The original version refers only to test-retest reliability, which is high. In our study sample, the subscales were moderately correlated with one another, as occurred in the original version. Regarding the scales of cognitive representations, emotional representations, and comprehensibility, high scores indicate threatening cognitive and emotional representations and poorer comprehensibility of the disease.

The Partner Interaction Questionnaire,( , ) an instrument composed of one positive scale (eight items) and one negative scale (eleven items), which assess the support that smokers received in the last three months when attempting to quit smoking. This adapted version was developed for a sample of smokers and former smokers, who completed the same questionnaire items. A higher score translates to greater (positive or negative) support from partners.

The Depression, Anxiety, and Stress Scale,( , ) an instrument composed of 21 items organized into three subscales (i.e., anxiety, depression, and stress), each subscale comprising seven items. A higher score translates to greater psychological morbidity

Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey,( , ) an instrument composed of eight dimensions grouped into two general components (i.e., physical quality of life, comprising 21 items, and mental quality of life, comprising 14 items). A higher score translates to a better perceived quality of life. Rather than an overall scale score, two summary scores are obtained, corresponding to physical quality of life and mental quality of life.

A TPB questionnaire to assess the intention to quit smoking,( ) which was constructed on the basis of the guidelines proposed by Ajzen( ) and Francis et al.( ) The adapted version of the questionnaire is composed of seven subscales–action and coping planning; behavioral beliefs; attitudes toward the behavior; perceived behavioral control; subjective norms; normative/control beliefs; and intention. A high score on the questionnaire indicates a higher value on each scale

Results

We recruited 224 daily smokers (52.7% of whom were males) and 169 former smokers who had quit smoking at least three months prior (68.6% of whom were males). Of the smokers, 49.1% were single and 61.6% had attended the third year of high school. The mean age of the smokers was 28.58 ± 8.69 years (range, 18-58 years). Most of the smokers had been smoking for more than three years, and the age at smoking onset was 14-18 years. Of the smokers, 60% had made at least one attempt to quit smoking, 96% had never undergone any smoking cessation treatment, and 56.7% had a partner who did not smoke. Of the former smokers, 72.8% were married and 39% had attended high school. The mean age was 43.10 ± 13.02 years (range, 19-63 years). Most of the former smokers had started smoking at the age of 12-18 years. All former smokers had made at least one attempt to quit smoking, 32% having sought smoking cessation treatment.

In the group of smokers, comprehensibility had a positive predictive effect on mental quality of life (β = 0.207; p ≤ 0.001). The interactions between psychological morbidity and emotional representations (β = 0.129; p ≤ 0.001), between psychological morbidity and cognitive representations (β = 0.281; p ≤ 0.001), and between psychological morbidity and comprehensibility (β = –0.446; p ≤ 0.050) were significant. Our results showed that psychological morbidity had a moderating effect on the relationship between mental quality of life and emotional representations (t = –2.348; p = 0.019) and on the relationship between mental quality of life and cognitive representations (t = –1.875; p < 0.001), the relationship being negative when psychological morbidity is low. Psychological morbidity also had a moderating effect on the relationship between mental quality of life and comprehensibility (t = 4.57; p ≤ 0.001), the relationship being positive when psychological morbidity is high (Figure 1).

Figure 1

Moderating effect of psychological morbidity (PM) on the relationship between mental quality of life and and smoking representations in smokers: emotional representations (A), cognitive representations (B), and comprehensibility (C).

In the group of former smokers, comprehensibility had a positive predictive effect on mental quality of life (β = 0.207; p ≤ 0.001). The interaction between psychological morbidity and cognitive representations was significant (β = 0.333; p ≤ 0.001). Our results showed that psychological morbidity had a moderating effect on the relationship between mental quality of life and cognitive representations (t = –1.255; p = 0.001), the relationship being negative when psychological morbidity is low (Figure 2). Psychological morbidity was found to have no moderating effect on the relationship between mental quality of life and emotional representations or on the relationship between mental quality of life and comprehensibility.

Figure 2

Moderating effect of psychological morbidity (PM) on the relationship between mental quality of life and cognitive representations in former smokers.

In the group of smokers, emotional representations had a negative predictive effect on physical quality of life (β = –0.263; p ≤ 0.001), and the interaction between psychological morbidity and emotional representations was significant (β = 0.215; p ≤ 0.001). Our results showed that psychological morbidity had a moderating effect on the relationship between physical quality of life and emotional representations (t = –1.956; p = 0.005), the relationship being negative when psychological morbidity is low (Figure 3). Psychological morbidity was found to have no moderating effect on the relationship between physical quality of life and cognitive representations or on the relationship between physical quality of life and comprehensibility.

Figure 3

Moderating effect of psychological morbidity (PM) on the relationship between physical quality of life and emotional representations in smokers.

In the group of former smokers, cognitive representations had a negative predictive effect on physical quality of life (β = –0.128; p ≤ 0.050), and the interaction between psychological morbidity and cognitive representations was significant (β = 0.329; p ≤ 0.001). Psychological morbidity had a moderating effect on the relationship between physical quality of life and cognitive representations (t = –1.875; p = 0.001), the relationship being negative when psychological morbidity is low (Figure 4). Psychological morbidity was found to have no moderating effect on the relationship between physical quality of life and emotional representations or on the relationship between physical quality of life and comprehensibility.

Figure 4

Moderating effect of psychological morbidity (PM) on the relationship between physical quality of life and cognitive representations in former smokers.

The results of the discriminant analysis showed that 59.8% of the smokers had the intention to quit smoking, whereas 40.1% did not. Regarding the variables discriminating between the two groups, the results showed that the smokers who had the intention to quit smoking more often presented with low comprehensibility, threatening emotional representations, behavioral beliefs, and perceived behavioral control, as well as with normative/control beliefs, than did those who did not.

The relationship between the discriminant function and the original variable, in the case of intention to quit smoking, allowed us to see the contribution of each variable to group discrimination and showed that the most important variable is perceived behavioral control, followed by emotional representations. The discriminant function analysis allowed us to obtain a canonical discriminant variable, with results of significance (Wilk's lambda = 0.495; chi-square = 71.778; p ≤ 0.001) and a canonical correlation of 0.715. These results showed that the discriminatory power of the function is significant and that the two groups (smokers with and without the intention to quit smoking) are significantly different on the basis of the study variables.

The results of the functional classification matrix for smokers with and without the intention to quit smoking showed that 77% of cases are correctly classified, and the proportion of unexplained variance was 49.5%.

Discussion

The negative relationship between mental quality of life and threatening emotional and cognitive representations of smoking indicates that perceived quality of life decreased as the perceived threat posed by smoking increased. These results can be explained by the literature, which shows that threatening representations are associated with poorer perceived quality of life.( )

By relating this information to the results of our study, we found that threatening (cognitive and emotional) representations of smoking translate to an increased perception that smoking is harmful to health and, consequently, decreased mental quality of life.

The literature shows how psychological morbidity is related to smoking behavior,( ) psychological morbidity having physical consequences at the level of decreased mental quality of life.( , ) According to the stress-coping model,( ) psychological morbidity can be viewed as an emotional response that can have a direct impact on the outcome measure, i.e., mental quality of life. Also according to the stress-coping model, smoking can be viewed as a stressor that has a direct effect of increasing psychological morbidity and the perceived threat posed by smoking. Therefore, smokers, in the presence of lower psychological morbidity associated with smoking, more often present with low mental quality of life and threatening emotional and cognitive representations; that is, mental quality of life decreases as the perception that smoking is harmful to health increases. Interestingly, the relationship between mental quality of life and comprehensibility is positive. This indicates that, in the presence of higher psychological morbidity, a poorer comprehensibility of the reasons for smoking translates to better mental quality of life as perceived by smokers. Comprehensibility refers to smokers knowing why they smoke and what the symptoms related to smoking are. Therefore, psychological morbidity can have a protective effect that will probably maintain smoking behavior in order to protect smokers, giving them the perception of good mental quality of life.

For the former smokers in the present study, psychological morbidity had a moderating effect (which was similar to that observed in the smokers) on the relationship between mental quality of life and cognitive representations. The relationship between quality of life and cognitive representations was negative. This indicates that, in the presence of lower psychological morbidity, the former smokers had shown poorer perceived mental quality of life and threatening cognitive representations when they were smokers. The relationship between physical quality of life and the emotional and cognitive representations of smoking was found to be negative in the smokers and former smokers investigated in the present study; that is, in the presence of fewer symptoms of psychological morbidity in smokers and former smokers, physical quality of life is lower when cognitive and emotional representations of smoking are more threatening. Therefore, threatening cognitive and emotional representations of smoking are associated with lower perceived quality of life, which is in agreement with the literature.( )

The discriminant analysis showed that the smokers who had the intention to quit smoking more often presented with low comprehensibility, threatening emotional representations, behavioral beliefs, and perceived behavioral control, as well as with normative/control beliefs, than did those who did not. According to the literature,( ) smokers who have the intention to quit smoking are in a stage of preparation for quitting smoking. In our study, those who had the intention to quit smoking had a poorer understanding of the reasons for smoking (comprehensibility), showed greater concern with the fact that they smoked, and felt emotionally affected by the threat that smoking posed to their health (emotional representations). These results suggest that smokers in whom the perception that smoking poses a health threat is increased are more motivated to quit smoking. According to the TPB,( ) smokers who have the intention to quit smoking are aware of their control over quitting (perceived behavioral control), take into account what others expect from them (i.e., more often present with normative/control beliefs), and consider the likely outcomes of quitting (i.e., more often present with behavioral beliefs). In fact, the TPB states that beliefs are important in the construction of attitudes, subjective norms, and perceived behavioral control, beliefs being implicated in behavioral intention (to quit smoking).( ) The sociocognitive variables (perceived behavioral control, behavioral beliefs, and normative/control beliefs) are important in the context of devising a smoking cessation plan. Therefore, threatening emotional representations of smoking and a poorer understanding of smoking lead smokers to believe that smoking is harmful to their health; to show a poorer understanding of the reasons for smoking; and to believe that quitting smoking can be important to their health.( ) The sociocognitive variables in the present study show that perceived behavioral control, normative/control beliefs, and behavioral beliefs play an important role in the intention to quit smoking.( )

The fact that the study sample was a convenience sample of individuals recruited exclusively from among those in northern Portugal limits the generalization of the results to other regions of the country, given that the social and cultural characteristics of each region should be taken into consideration. Future studies should examine the role of sociocognitive variables, particularly in intention, in samples that are more diverse, as well as evaluating the role of family coping as a moderating variable in the relationship between smoking representations and the intention to quit smoking.

The present study underscored the importance of the moderating effect of psychological morbidity on mental and physical quality of life in smokers and former smokers, as well as underscoring the importance of sociocognitive variables in the intention to quit smoking. The results obtained contribute to informing smoking cessation programs regarding a reduction in psychological morbidity and the inclusion of sociocognitive variables (TPB).( , )

Introdução

A literatura tem vindo a salientar que o consumo de tabaco é potencialmente mortal para o fumante e que a nicotina, em particular, é altamente aditiva.( ) Por sua vez, a cessação tabágica requer uma intervenção estruturada para que o sucesso seja assegurado e mais eficaz.( )

A literatura nos mostra uma relação entre a morbidade psicológica (depressão, ansiedade e estresse) e o consumo de substâncias, em que se inclui a nicotina.( ) Se trata de uma relação entre o consumo de tabaco e a presença de sintomas relacionados com depressão,( ) ansiedade( ) e estresse.( )

Em termos de qualidade de vida, a literatura destaca o hábito tabágico como um comportamento de risco, com grande impacto na saúde do fumante.( ) Por sua vez, o não consumo de tabaco relaciona-se com uma melhor qualidade de vida ao nível físico e mental.( )

Muitos fumantes não consideram ter um problema de saúde pelo fato de fumarem e minimizam a sua dependência tabágica (i.e., apresentam representações desajustadas acerca de fumar).( ) De acordo com a literatura, o modo como as pessoas pensam acerca da sua saúde e doença tem implicações importantes no seu comportamento,( ) como é o caso do consumo de tabaco. As representações categorizam-se em cognitivas (avaliam a percepção das consequências para a saúde do fumante, a duração do hábito tabágico, o controle que o fumante tem, se o tratamento para deixar de fumar é eficaz e como o fumante identifica os sintomas relacionados com fumar); emocionais (avaliam a preocupação associada a fumar e quanto o fumante se sente afetado emocionalmente); e de compreensão (contempla o quanto o indivíduo compreende o seu comportamento de fumar). Representações cognitivas, emocionais e de compreensão mais ameaçadoras indicam uma maior percepção de que fumar faz mal à saúde, colocando assim em causa a qualidade de vida do fumante.( )

No que respeita às variáveis sociocognitivas, fumar apresenta-se como um comportamento no qual a intenção é influenciada pela dimensão social. A intenção é um aspeto chave na teoria do comportamento planejado (TCP) e se revela como um preditor importante do comportamento de fumar.( , ) A TCP( ) se desenvolveu a partir da teoria da ação refletida, à qual foi adicionado o conceito de compreensão de controle do comportamento. A TCP propõe que a intenção de uma pessoa para executar um comportamento é o determinante fundamental desse comportamento, porque reflete o nível de motivação da pessoa e a prontidão para implementar esforços no desempenho do comportamento. Desse modo, para a TCP, as intenções para a implementação de um comportamento envolvem a influência de três aspetos: as atitudes face ao comportamento; as normas subjetivas; e o controle comportamental percebido. Essa teoria indica que quanto mais favoráveis forem as atitudes e as normas subjetivas em relação a um comportamento, assim como quanto maior for a percepção de controle desse comportamento, mais forte será a intenção da pessoa para realizar esse comportamento.( ) A intenção para deixar de fumar revela-se importante, moderando as intervenções para a cessação tabágica e o efeito do aconselhamento do médico.( ) Assim, para a TCP, o determinante proximal mais relevante para o comportamento é a intenção que resulta da combinação das atitudes face ao comportamento, às normas subjetivas e ao controle percebido. As crenças, por sua vez, são um elemento central na TCP e são consideradas bases sólidas, ao nível cognitivo e afetivo, para a construção das atitudes, normas subjetivas e controle comportamental percebido.

O modelo de estresse/enfrentamento( ) preconiza que, perante um agente estressor, como é o caso do consumo de tabaco, o fumante avalia as suas características e como essas podem influenciar os recursos externos ou internos do fumante. Estes recursos vão permitir que o fumante organize estratégias de enfrentamento adequadas com vista a um resultado, como por exemplo, deixar de fumar.

O presente trabalho teve por objetivo analisar a morbidade psicológica como um moderador na relação entre as representações e a qualidade de vida em fumantes e ex-fumantes, bem como determinar quais são as variáveis psicológicas que discriminam os fumantes com ou sem intenção para deixar de fumar.

Métodos

Tratou-se de uma amostra de conveniência recrutada na zona de Braga, no norte de Portugal. Os participantes foram recrutados durante consultas médicas (em um hospital central e uma empresa privada), nas quais os médicos informaram os indivíduos sobre a natureza e a finalidade do estudo. Na universidade, os docentes foram contatados e solicitados a informar os seus alunos acerca do estudo. Posteriormente, os participantes inscreveram-se para o estudo. O período de coleta dos dados teve a duração de um ano, e o preenchimento dos instrumentos efetuou-se num momento único. A participação foi voluntária, sendo o seu consentimento de resposta precedido de informação sobre o âmbito e a finalidade do estudo. Os critérios de inclusão para a amostra foram ter mais de 18 anos e ser fumante diário ou ser ex-fumante há pelo menos três meses.

Sem conflitos de interesse, a pesquisa foi aprovada pelos comitês de ética de cada local de coleta dos dados.

Com o objetivo de analisar o efeito moderador da morbidade psicológica na relação entre as representações e a qualidade de vida em fumantes e ex-fumantes, recorreu-se ao uso da regressão usando o modelo de Baron e Kenny( ) e a análise de simple slopes para determinar o valor da significância da interação entre variáveis (t).( ) Por sua vez, para determinar quais as variáveis psicológicas que discriminam os fumantes com ou sem intenção para deixar de fumar, recorreu-se ao uso de análise discriminante.( )

Foram utilizados os seguintes instrumentos:

Questionário sociodemográfico para a obtenção de informações para caracterizar os participantes da amostra ao nível de grupo, estado civil, sexo, habilitações literárias, idade, início do consumo tabágico, tentativas para deixar de fumar, tipo de tratamento e status tabágico do parceiro

Questionário de crenças sobre a doença, versão breve(10,18): esse instrumento é constituído por nove itens que permitem avaliar as representações emocionais (cinco itens), cognitivas (dois itens) e de compreensão da doença (um item). O instrumento cota os itens numa escala de zero a dez (à exceção do item 9). Em termos de consistência interna, visto que cada escala só é composta por um item, sendo uma versão revista do instrumento original, com base na análise fatorial, não é possível calcular um coeficiente alfa de Cronbach. A versão original apenas se refere à fidelidade teste-reteste, sendo essa elevada. Na presente amostra, tal como na versão original, as subescalas se correlacionaram entre si de forma moderada. Em relação às escalas de representações cognitivas, emocionais e de compreensão, um valor elevado indica representações cognitivas e emocionais mais ameaçadoras e menor compreensão da doença

Partner Interaction Questionnaire , ): esse instrumento é constituído por uma escala positiva (oito itens) e uma negativa (onze itens) que avaliam o apoio recebido pelo fumante para deixar de fumar nos últimos três meses. Essa versão adaptada foi elaborada para uma amostra de fumantes e ex-fumantes, que responderam aos mesmos itens do questionário. Um resultado elevado significa maior apoio, positivo ou negativo, por parte do parceiro

Escala de depressão, ansiedade e estresse , ): esse instrumento é constituído por 21 itens, organizados em três subescalas (ansiedade, depressão e estresse), cada uma com sete itens. Quanto mais elevada a pontuação, maior é o índice de morbidade psicológica

Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey( , ): esse instrumento é constituído por oito dimensões que se agrupam em dois componentes gerais (qualidade de vida física, com 21 itens, e qualidade de vida mental, com 14 itens). Quanto mais elevada for a pontuação, melhor será a percepção de qualidade de vida. Ao invés de um valor total da escala, obtêm-se dois valores sumários correspondentes à qualidade de vida física e qualidade de vida mental

Questionário do comportamento planejado para deixar de fumar( ): esse questionário foi construído com base nas diretrizes propostas por Ajzen( ) e por Francis et al.( ) A versão adaptada é constituída por sete subescalas – planejamento do enfrentamento e ação; crenças de comportamento; atitudes face ao comportamento; controle comportamental percebido; normas subjetivas; crenças normativas/controle; e intenção. Um resultado elevado no questionário indica um valor mais intenso em cada escala

Resultados

Foram recrutados 224 fumantes diários (52,7% homens) e 169 ex-fumantes há pelo menos três meses (68,6% homens). Dos fumantes, 49,1% eram solteiros e 61,6% tinham frequentado o terceiro ano do ensino médio. A média de idade dos fumantes foi de 28,58 ± 8,69 anos (variação, 18-58 anos). A maioria dos fumantes fumava há mais de três anos e a idade de início situou-se entre 14 e 18 anos. Dos fumantes, 60% efetuaram, pelo menos, uma tentativa para deixar de fumar, 96% nunca realizaram qualquer tratamento para deixar de fumar, e 56,7% tinham um parceiro/a que não fumava. Em relação aos ex-fumantes, 72,8% eram casados, 39% tinham frequentado o ensino médio, e a média de idade foi de 43,10 ± 13,02 anos (variação, 19-63 anos). A maioria dos ex-fumantes começara a fumar entre 12 e 18 anos. Os ex-fumantes efetuaram pelo menos uma tentativa para deixar de fumar, sendo que 32% tinham procurado tratamento para deixar de fumar.

No grupo dos fumantes, a compreensão exerceu um efeito preditor positivo na qualidade de vida mental (β = 0,207; p ≤ 0,001). A interação entre a morbidade psicológica e as representações emocionais (β = 0,129; p ≤ 0,001), entre a morbidade psicológica e as representações cognitivas (β = 0,281; p ≤ 0,001) e entre a morbidade psicológica e a compreensão (β = –0,446; p ≤ 0,050) foi significativa. Assim, de acordo com os resultados, a morbidade psicológica exerceu um efeito moderador na relação entre a qualidade de vida mental e as representações emocionais (t = –2,348; p = 0,019) e cognitivas (t = –1,875; p < 0,001), sendo essa relação negativa quando a morbidade psicológica é baixa. Por sua vez, a morbidade psicológica exerceu um efeito moderador na relação entre a qualidade de vida mental e a compreensão (t = 4,57; p ≤ 0,001), sendo a relação positiva quando a morbidade psicológica é alta (Figura 1).

Figura 1

Efeito moderador da morbidade psicológica (MP) na relação entre qualidade de vida mental e as representações relacionadas ao tabaco nos fumantes: representações emocionais (A), representações cognitivas (B) e compreensão (C).

No grupo dos ex-fumantes, a compreensão exerceu um efeito preditor positivo na qualidade de vida mental (β = 0,207; p ≤ 0,001). A interação entre a morbidade psicológica e as representações cognitivas foi significativa (β = 0,333; p ≤ 0,001). De acordo com os resultados, a morbidade psicológica exerceu um efeito moderador na relação entre a qualidade de vida mental e as representações cognitivas (t = –1,255; p = 0,001), sendo essa relação negativa quando a morbidade psicológica é baixa (Figura 2). Não se verificou um efeito moderador da morbidade psicológica na relação entre a qualidade de vida mental e as representações emocionais e de compreensão.

Figura 2

Efeito moderador da morbidade psicológica (MP) na relação entre qualidade de vida mental e as representações cognitivas nos ex-fumantes.

Em relação à qualidade de vida física, no grupo dos fumantes, as representações emocionais exerceram um efeito preditivo negativo na qualidade de vida física (β = –0,263; p ≤ 0,001), e a interação entre a morbidade psicológica e as representações emocionais foi significativa (β = 0,215; p ≤ 0,001). De acordo com os resultados, a morbidade psicológica exerceu um efeito moderador na relação entre a qualidade de vida física e as representações emocionais (t = –1,956; p = 0,005), sendo essa relação negativa quando a morbidade psicológica é baixa (Figura 3). Não se verificou um efeito moderador da morbidade psicológica na relação entre a qualidade de vida física e as representações cognitivas e de compreensão.

Figura 3

Efeito moderador da morbidade psicológica (MP) na relação entre qualidade de vida física e as representações emocionais nos fumantes.

No grupo dos ex-fumantes, as representações cognitivas exerceram um efeito preditivo negativo na qualidade de vida física (β = –0,128; p ≤ 0,050), e a interação entre a morbidade psicológica e as representações cognitivas foi significativa (β = 0,329; p ≤ 0,001). Assim, a morbidade psicológica exerceu um efeito moderador na relação entre a qualidade de vida física e as representações cognitivas (t = –1,875; p = 0,001), sendo essa relação negativa quando a morbidade psicológica é baixa (Figura 4). Não se verificou um efeito moderador da morbidade psicológica na relação entre a qualidade de vida física e as representações emocionais e de compreensão.

Figura 4

Efeito moderador da morbidade psicológica (MP) na relação entre qualidade de vida física e as representações cognitivas nos ex-fumantes.

Os resultados da análise discriminante identificaram 59,8% de fumantes com intenção para deixar de fumar e 40,1% de fumantes sem intenção para deixar de fumar. Relativamente às variáveis que discriminam os grupos, os resultados mostraram que os fumantes com intenção para deixar de fumar apresentaram menor compreensão, representações emocionais mais ameaçadoras, maiores crenças de comportamento, maiores crenças normativas/controle e maior controle comportamental percebido.

A relação entre a função discriminante e a variável original, no caso da intenção para deixar de fumar, permitiu ver a contribuição de cada variável para a discriminação dos grupos e mostrou que a variável que assume maior importância é o controle comportamental percebido, seguida das representações emocionais. A análise da função discriminante permitiu a obtenção de uma variável canônica discriminante, com resultados de significância (Wilk's lambda = 0,495; qui-quadrado = 71,778; p ≤ 0,001) e uma correlação canônica de 0,715. Esses resultados revelaram que o poder discriminatório da função é significativo e os dois grupos, fumantes com e sem intenção para deixar de fumar, são significativamente diferentes com base nas variáveis estudadas.

Os resultados da matriz de classificação da função para os fumantes com e sem intenção para deixar de fumar indicaram que 77% dos casos são corretamente classificados, e a proporção de variância não explicada foi de 49,5%.

Discussão

A relação negativa entre a qualidade de vida mental e as representações emocionais e cognitivas mais ameaçadoras do tabaco indica que os fumantes perceberam a sua qualidade de vida mental diminuir à medida que aumentava a percepção de ameaça relacionada com o consumo de tabaco. Esses resultados podem ser explicados à luz da literatura, que nos revela que representações mais ameaçadoras estão associadas a uma pior percepção da qualidade de vida.( )

Relacionando essa informação com os resultados do nosso estudo, verifica-se que quanto mais ameaçadoras as representações (cognitivas e emocionais) associadas ao tabaco, mais o fumante percebe o tabaco como prejudicial à sua saúde, vendo diminuída a sua qualidade de vida mental.

No que diz respeito à morbidade psicológica, a literatura mostra-nos como se relaciona com o comportamento tabágico,( ) apresentando consequências físicas ao nível da diminuição da qualidade de vida mental.( , ) De acordo com o modelo de estresse/enfrentamento,( ) a morbidade psicológica pode ser encarada como uma resposta emocional que pode ter um impacto direto ao nível da variável de resultado, i.e., na qualidade de vida mental do indivíduo. Ainda de acordo com o modelo, o consumo de tabaco pode ser visto como um estressor com efeito direto sobre o aumento da morbidade psicológica e da ameaça percebida em relação ao tabaco. Assim, os fumantes, na presença de menor morbidade psicológica associada ao consumo de tabaco, apresentam menor qualidade de vida mental e representações emocionais e cognitivas mais ameaçadoras, i.e., a sua qualidade de vida mental diminui à medida que aumenta a percepção dos perigos do tabaco para a sua saúde. Curiosamente, a relação entre a qualidade de vida mental e a compreensão é positiva, indicando que, na presença de maior morbidade psicológica, quanto menos os fumantes compreendem porque fumam, eles têm uma percepção de melhor qualidade de vida mental. Entende-se por compreensão o fato de os fumantes perceberem porque fumam e quais são os sintomas associados ao consumo de tabaco. Assim, a morbidade psicológica pode ter um efeito protetor que provavelmente poderá manter o comportamento tabágico no sentido de proteger os fumantes, dando-lhes a percepção de uma boa qualidade de vida mental.

No caso dos ex-fumantes, a morbidade psicológica teve um efeito moderador, semelhante ao dos fumantes, na relação entre a qualidade de vida mental e as representações cognitivas. A relação entre a qualidade de vida e as representações cognitivas foi negativa, indicando que na presença de menor morbidade psicológica, os ex-fumantes, quando fumavam, percebiam uma menor qualidade de vida mental e apresentavam representações cognitivas mais ameaçadoras. A relação entre a qualidade de vida física e as representações emocionais e cognitivas relacionadas ao tabaco mostrou-se negativa nos fumantes e nos ex-fumantes, i.e., na presença de menos sintomas de morbidade psicológica pelos fumantes e ex-fumantes, a qualidade de vida física é menor quando as representações do tabaco (cognitivas e emocionais) são mais ameaçadoras. Assim, as representações cognitivas e emocionais mais ameaçadoras relacionadas ao tabaco estão associadas a uma pior percepção da qualidade de vida, o que está de acordo com a literatura.( )

A análise discriminante revelou que os fumantes com intenção para deixar de fumar apresentaram menor compreensão, representações emocionais mais ameaçadoras, mais crenças de comportamento, mais controle comportamental percebido e mais crenças normativas/controle. De acordo com a literatura,( ) os fumantes com intenção para deixar de fumar encontram-se em uma fase de preparação para iniciar um processo para deixar de fumar. No nosso estudo, quem teve intenção para deixar de fumar compreendia menos porque fumava (compreensão), apresentou maior preocupação associada com o fato de fumar e sentiu-se afetado emocionalmente pela ameaça que o tabaco representava para a sua saúde (representações emocionais). Esses resultados podem indicar que os fumantes, ao terem uma percepção mais ameaçadora do tabaco para a sua saúde, poderão estar mais motivados para deixar de fumar. De acordo com a TCP,( ) os fumantes com intenção para deixar de fumar têm noção do seu controle em relação a deixar de fumar (controle comportamental percebido), têm em conta o que os outros esperam que façam (mais crenças normativas/controle) e consideram os prováveis resultados de deixar de fumar (mais crenças de comportamento). De fato, a TCP refere que as crenças são importantes na construção de atitudes, normas subjetivas e controle comportamental percebido, estando envolvidas na intenção do comportamento (deixar de fumar).( ) As variáveis sociocognitivas (controle comportamental percebido, crenças de comportamento e crenças normativas/controle) mostram-se importantes no sentido da construção de um plano de cessação tabágica. Assim, representações emocionais do tabaco mais ameaçadoras e menor compreensão do tabaco levam os fumantes a considerar que fumar faz mal à sua saúde, compreendem menos porque fumam e consideram que deixar de fumar pode ser importante para a sua saúde.( ) As variáveis sociocognitivas do presente estudo indicam a importância do controle comportamental percebido, das crenças normativas/controle e das crenças de comportamento na intenção para deixar de fumar.( )

O fato de a amostra ser de conveniência, recolhida apenas na zona norte de Portugal, limita a generalização dos resultados para outras regiões do nosso país, dado que se deve ter em consideração as características sociais e culturais de cada região. Investigações futuras deverão analisar o papel das variáveis sociocognitivas particularmente em relação à intenção, em amostras mais diversificadas, bem como avaliar o papel do enfrentamento familiar como variável moderadora na relação entre as representações do tabaco e a intenção para deixar de fumar.

O presente estudo sublinhou a importância do efeito moderador da morbidade psicológica na qualidade de vida mental e física de fumantes e ex-fumantes, bem como a importância das variáveis sociocognitivas na intenção para deixar de fumar nos fumantes. Os resultados contribuem para a importância de informar os programas de intervenção na cessação tabágica em relação à diminuição da morbidade psicológica, bem como à inclusão das variáveis sociocognitivas (TCP).( , )