Factors associated with chronic venous disease: study in 1,136 patients treated for varicose veins of the lower limbs in a specialized clinic.

Background: Varicose veins are a highly prevalent condition in the general population, generating variable reasons for consultation that can alter the patient's quality of life, with prevalence and associated factors that vary in different series.
Objectives: To describe the epidemiological profile of patients who consulted for varicose veins by evaluating main symptoms and associated variables.
Methods: Between 2019 and 2020, 1,136 patients attending vascular surgery consultation in a specialized outpatient center were evaluated. Demographic variables, presented symptoms, complications, and associated factors, such as body mass index, parity and family history, were recorded.
Results: A total of 1136 patients were evaluated (79.8% women and 20.2% men), with a mean age of 53.51 years. The presence of symptoms was similar in men and women; the most frequent complications were ulcer, varicorrhage, and superficial venous thrombosis. Most patients showed CEAP 1, 2 and 3 (n = 909) and more than half were overweight or obese (n = 679) with a predominance of those classified as C4. Sixty-nine per cent had a positive family history of varicose veins. There was no difference between severity of varicose veins and time working in the standing or sitting position, but there was a greater presence of C5 or C6 ulcer among patients standing for more than 4 hours. Conclusions: Describing the characteristics of patients with varicose veins helps to understand the disease and to focus efforts towards those who are more susceptible. The results of this research are similar to those found in other populations. Copyright

INTRODUCTION

Varicose veins are a frequent condition in primary healthcare visits and one of the most treated by vascular surgeons worldwide, producing an array of important symptoms and long-term complications that have an impact on health and quality of life, which also increase health expenses.1 Knowledge on the profile of the population with varicose veins improves disease understanding and patient's education, thus helping to focus efforts on early care and having an influence on their outcome.2 The aim of this study was to present an epidemiological profile of patients who consulted for varicose veins, assessing their main symptoms and associated variables.

METHODS

This is a prospective, descriptive study that collected data from patients who attended a vascular surgery consultation at a vascular disease center in the city of Medellin, Colombia, from June 2019 to December 2020. Patients who consulted for varicose veins were asked about variables related to venous disease, and their responses were inserted into a database previously developed on Excel during the consultation, including demographic variables, related medical history, symptoms, previous treatments, complication, family history, habits, and clinical variables such as severity according to the clinical-etiological-anatomical-pathophysiological (CEAP) classification and body mass index (BMI). Of note, confinement due to the COVID-19 pandemic was implemented in 2020, which slowed data collection down, and only face-to-face consultations that could be performed in this period were considered.

This study complied with guidelines on personal data management and with institutional ethical policies, being categorized as a non-hazardous investigation. Data were processed on SPSS software, version 22, using frequencies and percentages for categorical variables and mean and standard deviation (SD) for quantitative variables. The chi-squared was used to investigate the relationship between categorical variables, considering a statistical significance level of p < 0.05.

This study was conducted in compliance with the Declaration of Helsinki and the Colombian law on ethics and investigation: Resolution 8430 of 1993, issued by the Ministry of Health and Social Protection of Colombia. The protocol was approved by the ethics committee of the research institution (record number 002 of January 21st, 2019).

RESULTS

Overall, 1,136 patients were evaluated, consisting of 911 women (80%) and 225 men (20%). Mean age was 53.51 years (SD±12.53; range 15-98 years) for the general population, 54 (SD±12.25) years for women, and 51.32 (SD±13.39) for men, with no age difference between the two groups (p = 0.127). The age distribution between genders and other characteristics are presented in Table 1.

Table 1

Variables associated with varicose veins according to gender.

Variable	Women		Men		Total
	n (911)	%	n (225)	%	n = 1,136 (%)	p-value
Age (years)						0.045
15-35	76	8.3	31	13.8	107 (9.4)
36-50	275	30.2	71	31.6	346 (30.5)
51-60	282	31.0	68	30.2	350 (30.8)
> 60	278	30.5	55	24.4	333 (29.3)
CEAP clinical classification						0.000
0
1	7	0.8	6	2.7	13 (1.1)
2	217	23.8	15	6.7	232 (20.4)
3	429	47.1	108	48.0	537 (47.3)
4	161	17.6	38	16.9	199 (17.5)
5	38	4.2	26	11.6	64 (5.6)
6	39	4.3	22	9.8	61 (5.5)
	20	2.2	10	4.4	30 (2.6)
Symptoms
Edema	433	47.5	94	41.8	527 (46.4)	0.121
Heaviness	419	46.0	86	38.2	505 (44.5)	0.36
Tiredness	563	61.8	125	55.6	688 (60.6)	0.086
Burning sensation	514	56.4	83	36.9	597 (52.6)	0.000
Itching	367	40.3	80	35.6	447 (39.3)	0.193
Pain	598	65.6	123	54.7	721 (63.5)	0.002
Cramps	402	44.1	86	38.2	488 (43.0)	0.196
BMI ((kg/m2)						0.103
Underweight (< 18.5)	6	0.7	4	1.8	10 (0.9)
Normal weight (18.5–24.99)	322	35.3	77	34.2	399 (35.1)
Overweight (25–29.99)	347	38.1	98	43.6	445 (39.2)
Obesity (>30)	236	26.0	46	20.4	282 (24.8)
Associated factor
Diabetes	56	6.1	10	4.4	66 (5.8)	0.328
Hypothyroidism	166	18.2	8	3.6	174 (15.3)	0.000
Smoking	72	8.0	30	13.3	102 (9.0)	0.011
Constipation	134	14.7	10	4.4	144 (12.7)	0.000

CEAP = clinical-etiological-anatomical-pathophysiological; BMI = body mass index.

Furthermore, 891 (78.33%) patients were classified into grades from 2 to 6 of the CEAP clinical classification. C4 grade or higher was more frequent in men than in women, whereas C2 and C3 had a similar frequency in both sexes. The distribution of symptoms was similar between men and women, with difference only for the presence of ardor and pain, which predominated in women. Pain was the most reported symptom in both genders, followed by tiredness and ardor. Of the symptoms evaluated, there were gender differences only for burning sensation and pain, which predominated in women (p < 0.05).

The population studies had a low prevalence of diabetes, hypothyroidism, constipation, and smoking, but there was a remarkably high prevalence of overweight and obesity (64%) in this population. However, no differences in nutritional status were found between men and women; conversely, a higher presence of C4 grade or greater was observed in patients with BMI above 25.

Moreover, 69% (782 patients) had a family history of at least one parent with varicose veins, and 13.11% (149 patients) had both parents with varicose veins. Furthermore, 212 patients (19%) had developed one or more complications, the most common of which was ulcer, which was present in 91 patients (8%), followed by varicorrhage, present in 22 (2.1%). Also, 83 (7.9%) patients had a history of superficial venous thrombosis, 19 (1.08%) had a history of deep venous thrombosis, and 11 (1.04%) presented associated lymphedema. Only 2.6% had an active ulcer at the time of assessment.

No differences were found in symptom distribution between genders and among age groups, except for tiredness, which predominate in patients older than 35 years in both groups (women: p = 0.003; men: p = 0,011). In women, there were differences in weight distribution by age groups, with overweight and obesity predominating among those older than 35 years, whereas men exhibited a similar distribution for all age groups (Table 2).

Table 2

Distribution of symptoms and nutritional status according to age group.

Symptom	Age group
	15-35 years	36-50 years	51-60 years	>60 years	p-value
Women
Edema	39 (4.3%)	131 (14.4%)	136 (14.6%)	127 (13.9%)	0.832
Heaviness	43 (4.7%)	137 (15.0%)	118 (13.0%)	121 (13.3%)	0.053
Tiredness	61 (6.7%)	174 (19.1%)	166 (18.2%)	162 (17.8%)	0.003
Burning sensation	44 (4.8%)	156 (17.1%)	162 (17.8%)	152 (16.7%)	0.909
Itching	36 (4.0%)	116 (12.7%)	110 (12.2%)	105 (11.5%)	0.404
Pain	53 (5.8%)	176 (19.3%)	188 (20.6%)	181(19.9%)	0.787
Cramps	38 (4.2%)	124 (13.6%)	120 (13.2%)	120 (13.2%)	0.67
Men
Edema	14 (6.2%)	32 (14.2)	26 (11.6%)	22 (9.8%)	0.829
Heaviness	15 (6.7%)	33 (14.7%)	22 (9.8%)	16 (87.1%)	0.096
Tiredness	23 (10.2%)	45 (20.0%)	34 (15.1%)	23 (10.2%)	0.011
Burning sensation	15 (6.7%)	26 (11.6%)	24 (10.7%)	18 (8.0%)	0.523
Itching	16 (7.1%)	26 (11.6%)	21 (9.3%)	17 (7.6%)	0.196
Pain	17 (7.6%)	41 (18.2%)	33 (14.7%)	32 (14.2%)	0.664
Cramps	12 (5.3%)	28 (12.4%)	25 (11.1%)	21 (9.3%)	0.991
Women					0.001
Underweight (< 18.5 kg/m2)	0 (0.0%)	0 (0.0%)	2 (0.2%)	4 (0.4%)
Normal weight (18.5-24,9 kg/m2)	44 (4.8%)	106 (11.6%)	86 (9.4%)	86 (9.4%)
Overweight (25-29,9 kg/m2)	18 (2.0%)	108 (11.9%)	113 (12.4%)	108 (11.9%)
Obesity (> 30 kg/m2)	14 (1.5%)	61 (6.7%)	81 (8.9%)	80 (8.8%)
Men					0.072
Underweight (< 18.5 kg/m2)	3 (1.3%)	0 (0.0%)	1 (0.4%)	0 (0.0%)
Normal weight (18.5-24,9 kg/m2)	11 (4.9%)	24 (10.7%)	21 (9.3%)	21 (9.3%)
Overweight (25-29,9 kg/m2)	12 (5.3%)	29 (12.9%)	32 (14.2%)	25 (11.1%)
Obesity (> 30 kg/m2)	5 (2.2%)	18 (8.0%)	14 (6.2%)	9 (4.0%)

With regard to distribution according to clinical severity, most patients with advanced disease were older than 50 years of age, and most patients attended consultation with C2, followed by C1, in all age groups (Table 3).

Table 3

Distribution of age and symptoms according to CEAP clinical classification.

Variable	CEAP clinical classification
	C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6	P-value
Age (years)								0.000
15-35	2 (1.9%)	14(13.1%)	65 (60.7%)	15 (14.0%)	5 (4.7%)	2 (1.9%)	4 (3.7%)
36-50	4 (1.2%)	76 (22.0%)	164(47.4%)	72 (20.8%)	12 (3.5%)	11 (3.2%)	7 (2.0%)
51-60	6 (1.7%)	75(21.4%)	163(43.9%)	64 (18.3%)	17 (4.9%)	16 (4.6%)	9 (2.6%)
> 60	1 (0.3%)	67(20.1%)	145 (43.5%)	48 (14.4%)	30 (9.0%)	32 (9.6%)	10 (3.0%)
Symptoms
Edema	4 (0.8%)	82(15.6%)	213 (40.4%)	140 (26.6%)	35 (6.5%)	19 (3.6%)	1 (3.6%)	0.000
Heaviness	7 (1.4%)	101 (20.0%)	231 (45.7%)	99 (19.6%)	24 (4.8%)	26 (5.1%)	17 (3.4%)	0.380
Tiredness	8 (1.2%)	131 (19.0%)	339 (49.3%)	126 (18.3%)	32 (4.7%)	33 (4.8%)	19 (2.8%)	0.245
Burning sensation	7 (1.2%)	121(20.3%)	289 (48.4%)	(17.9.6%)	28 (4.7%)	21 (3.5%)	24 (4.0%)	0.003
Itching	3 (3.7%)	81 (18.1%)	206 (46.1%)	84 (18.8%)	32 (7.2%)	29 (6.5%)	12 (2.7%)	0.172
Pain	8 (1.1%)	137 (19.0%)	341(47.3%)	135 (18.7%)	42 (5.8%)	31 (4.3%)	27 (3.7%)	0.009
Cramps	0 (0.0)	102(20.9%)	237(48.6%)	92 (18.9%)	21 (4.3%)	20 (4.1%)	16 (3.3%)	0.007

CEAP = clinical-etiological-anatomical-pathophysiological.

Most symptomatic patients were classified into C2, with a predominance of pain, tiredness, and cramps in this group of patients. In patients with C0 and C6, the most prevalent symptoms were tiredness, heaviness, and burning sensation. Only burning sensation and pain presented statistically significant differences between the genders. Table 3 shows the relationships between CEAP clinical scores and factors associated with varicose veins.

Mean number of pregnancies was 2.72 (SD± 2.1). Ninety-one women (8%) had never been pregnant at the time of the study, 408 (36%) had from one to two pregnancies, and 412 women (36.3%) had more than three pregnancies. When comparing number of pregnancies with severity according to CEAP clinical classification, no statistically significant difference was found (p = 0.196). However, the number of women with advanced disease (C4 or greater) was higher in those who had three or more pregnancies (58 vs. 34) (Table 3).

To conclude, 575 (50.6%) patients had some paid work. The mean number of hours working in the sitting and standing positions was 4.92 (SD±2.49) and 6.85 (SD±1.88) hours, respectively, based on an 8-hour work day. When grouping work hours, no differences in severity were found between time working in the sitting and standing positions; although the presence of C5 or C6 ulcer was greater in those who remained in the standing position for more than 4 hours.

DISCUSSION

This article is based on the results from the general consultation to vascular surgeons, which may be a limitation; however, it focused the results on factors associated with venous disease, an aspect useful in daily practice.

Although differences between men and women with varicose veins may vary depending on inclusion criteria and methods used in the different studies, most reports show a higher frequency in men than in women, as observed in this series (80% vs. 20%), which may consist of a selection bias, possibly reflecting the greater number of women consulting for varicose veins.3-5 Also, there was a greater proportion of women in the C1 stage compared with men (217 vs. 15), maybe due to the esthetic impact in women, which would increase the search for consultation in early stages. However, there was also a greater proportion of symptoms in women with C1 compared with men in the same category. Consistent with this series, other studies have shown a higher proportion of men with visible trophic changes and advanced disease.6,7

Several authors have shown disease progression over time,8-10 with a low prevalence in those younger than 30 years, consistent with data from this study, in which most patients were aged above 35 years in both genders. Furthermore, the number of patients classified as stages C4-C6 increases with age, which is in line with the fact that venous disease requires time to cause more severe damage and that early intervention may be necessary to reduce vascular health impairment.11

A wide range of symptoms are present in venous disease but are not specific of this entity, which sometimes makes differential diagnosis complex. An analysis of CEAP clinical classification showed that only 1.1% of patients were classified into C0, a stage in which symptoms may be present, but there are no objective signs of varicose veins, a very low percentage when compared with population-based studies such as the Vein Consult, in which the prevalence of C0 was 20%.12 This may be due to the fact that many patients who attend vascular consultations have already been previously assessed by primary healthcare physicians, who, in the absence of external signs of varicose veins, may not refer the patient to specialized care.

The Edinburgh study showed differences in symptoms such as edema, tiredness. and itching, which were more frequent in young women than in men.13 However, the present study found a very similar gender distribution between the different age groups, possibly due to the greater number of patients classified as C2 or greater, which may be associated with a greater presence of symptoms, and to delayed access to vascular surgery as a sub-specialty in the health system, which makes patients be more symptomatic when attending consultation.

Pregnancy was found to be a risk factor for the development of varicose veins, maybe due to hemodynamic changes secondary to increased intra-abdominal pressure or to the presence of high circulating levels.14 A meta-analysis aiming to determine whether a history of pregnancies is associated with the development of varicose veins found that the odds of developing varicose veins increases by 82% (odds ratio [OR] = 1.82; 95% confidence interval [95%CI] = 1.43-2.33) for women with a history of pregnancy compared with no history of pregnancy.15 Lee et al.10 evaluated factors associated with progression of venous disease in the population in the Edinburgh study did not found an association between disease severity and number of pregnancies. A prevalence study in the Colombian population from an indigenous reservation showed that age, female sex, parity (more than 4 pregnancies), fat in the thigh, and large size were associated with telangiectasias, but there was no association with more advanced stages of varicose veins.16 In the present series, no relationship was observed between number of pregnancies and disease severity.

Several reports have shown a family history of varicose veins among people affected, with percentages ranging from 42% to 85%, which is consistent with data from the present study, in which 69% of the patients had at least one of padres con afectación.17-19 Some studies were able to identify genes related to venous disease that can explain the influence of the presence of first-degree relatives with venous disorders.20-22

There is no consistency in the literature whether smoking plays an important role in the development of varicose veins. In line with the present study, some authors did not observed such relationship;23,24 conversely, Yuan et al. recently reported that smoking is an independent risk factor (OR = 2.53; 95%CI = 1.15–5.58),25 whereas other authors found that there may be a positive association between genetic predisposition to smoking initiation and risk for varicose veins (OR = 1.12; 95%CI = 1.04–1.22; p = 0.004).26 Based on Burkit's hypothesis on the association between intestinal transit time and different diseases, constipation emerges as a factor that some authors relate to the development of varicose veins, due to increased intra-abdominal pressure;27 however, the association with this factor could not be confirmed, since prevalence in this population was low.

Obesity has also shown to be related to a positive correlation between BMI and development and severity of varicose vein, with obese patients presenting greater severity, due to increased intra-abdominal pressure resulting from the mass effect of the fat contained within the abdomen compressing the veins of the pelvis and possibly impairing venous return, changes that may be applied to increased intra-abdominal pressure caused by uterine enlargement during pregnancy.28-30 This study found differences with regard to the presence of varicose veins with different C grades in terms of nutritional status, showing a higher proportion of active ulcer or history of venous ulcer in overweight or obese patients compared with non-obese ones (54% vs. 2.28%), findings similar to those from other series in which higher BMI was associated with the development of ulcers.31,32

The prevalence of active ulcer in the study population was 2.6%, which is consistent with most series.4,33 Varicorrhage is a complication that, if not properly managed, may even be fatal, especially when the patient did not receive proper first aid, being the cause of death in 0.01% of autopsies.34-36 The incidence of this complication is difficult to establish in the literature, possibly due to its low prevalence, as shown by the fact that, in this study, only 22 patients had experienced an episode of varicorrhage.

No relationship was found between time working sitting or standing and severity of varicose veins, although the present study did not consider the time of exposure to this factor or whether the position was static or dynamic. Lack of uniformity in these criteria among the different studies made it difficult to find a relationship between occupation and development of varicose veins, in addition to the presence of multiple factors that may have an impact on the development of this condition. However, some reports suggest that remaining in one position for a prolonged time may be positively associated with the development of varicose veins and that positive changes in lifestyle may help reduce the severity of symptoms and improve work-related quality of life.37-39

In conclusion, the results of this study that the distribution of venous disease in the assessed population is very similar to that found in other series, support the progression of clinical severity with age and BMI, and indicate a higher frequency of family history of varicose veins in the evaluated patients. Knowledge of population's characteristics favors guidance on the natural disease history to patients and also improves resource optimization by establishing priorities based on the existence of risk factors or derived complications, which may lead to improved quality of life and reduced health expenditure.

INTRODUCCIÓN

Las várices son una condición frecuente en la consulta de atención primaria y una de las más atendidas por los cirujanos vasculares en el mundo, produciendo una variedad de síntomas importantes y complicaciones a largo plazo que van en detrimento de la salud y la calidad de vida, lo cual aumenta igualmente el gasto en salud1. El conocimiento de la población con várices hace más fácil el entendimiento de la enfermedad y la educación al paciente, lo cual ayuda a enfocar los esfuerzos en la atención temprana e influir en su desenlace2. El objetivo de este trabajo fue describir el perfil epidemiológico de los pacientes que consultaron por várices, evaluando los principales síntomas y las variables asociadas.

METODOLOGÍA

Estudio prospectivo y descriptivo en el que se tomaron los datos de pacientes que asistieron a una consulta de cirugía vascular en un centro de enfermedades vasculares en la ciudad de Medellín, Colombia, en el período comprendido entre junio de 2019 y diciembre de 2020. A los pacientes que consultaron por várices, se les indagaba por variables relacionadas con la enfermedad venosa, y las respuestas se descargaron en una base de datos previamente constituida en Excel durante la consulta; en ella se incluyeron variables demográficas, antecedentes patológicos relacionados, sintomatología, tratamientos previos, complicaciones, historia familiar y hábitos y variables clínicas como la severidad según la clasificación clinical, etiological, anatomical, pathophysiological (CEAP) y el índice de masa corporal (IMC). Es de anotar que en el 2020 se presentó confinamiento por la pandemia derivada del COVID-19, por lo cual se enlenteció la recolección de los datos, y se tuvieron en cuenta solo las consultas presenciales que se pudieron realizar en este período.

Se siguieron los lineamientos en cuanto al manejo de datos personales y políticas de ética de la institución, siendo calificada como investigación sin riesgo. Los datos fueron procesados en SPSS versión 22, utilizando frecuencias y porcentajes para las variables categóricas y medias y desviación estándar (DE) para las variables cuantitativas. Se utilizo la prueba de chi-cuadrado para buscar relación entre las variables categóricas, teniendo en cuenta una p menor 0.05 para significancia estadística.

Este estudio se realizó según la Declaración de Helsinki y la ley colombiana para ética e investigación: Resolución 8430 de 1993, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. El protocolo fue aprobado por el comité de ética de la institución realizadora (acta número 002 de 21 de enero del 2019).

RESULTADOS

El total de pacientes evaluados fue de 1.136 pacientes, 911 mujeres (80%) y 225 hombres (20%). La media de la edad fue de 53.51 años (DE±12,53; rango 15-98 años) para la población general, 54 (DE±12,25) años para mujeres, y 51,32 (DE±13,39) para los hombres, sin diferencia de edad entre los dos grupos (p = 0,127). La distribución por género de la edad y otras características pueden verse en la Tabla 1.

Tabla 1

Variables asociadas a las várices según el género.

Variable	Mujer		Hombre		Total
	n (911)	%	n (225)	%	n = 1.136 (%)	Valor de p
Edad (años)						0,045
15-35	76	8,3	31	13,8	107 (9,4)
36-50	275	30,2	71	31,6	346 (30,5)
51-60	282	31,0	68	30,2	350 (30,8)
>60	278	30,5	55	24,4	333 (29,3)
Clasificación clínica del CEAP						0,000
0	7	0,8	6	2,7	13 (1,1)
1	217	23,8	15	6,7	232 (20,4)
2	429	47,1	108	48	537 (47,3)
3	161	17,6	38	16,9	199 (17,5)
4	38	4,2	26	11,6	64 (5,6)
5	39	4,3	22	9.8	61 (5,5)
6	20	2,2	10	4,4	30 (2,6)
Síntomas
Edema	433	47,5	94	41,8	527 (46,4)	0,121
Pesadez	419	46	86	38,2	505 (44,5)	0,36
Cansancio	563	61,8	125	55,6	688 (60,6)	0,086
Ardor	514	56,4	83	36,9	597 (52,6)	0,000
Prurito	367	40,3	80	35,6	447 (39,3)	0,193
Dolor	598	65,6	123	54,7	721 (63,5)	0,002
Calambres	402	44,1	86	38,2	488 (43)	0,196
IMC(kg/m2)						0,103
Bajo peso (< 18,5)	6	0,7	4	1,8	10 (0,9)
Normal (18,5-24,99)	322	35,3	77	34,2	399 (35,1)
Sobrepeso (25-29,99)	347	38,1	98	43,6	445 (39,2)
Obesidad (> 30)	236	26	46	20,4	282 (24,8)
Factor asociado
Diabetes	56	6,1	10	4,4	66 (5,8)	0,328
Hipotiroidismo	166	18,2	8	3,6	174 (15,3)	0,000
Fumador	72	8	30	13,3	102 (9)	0,011
Constipación	134	14,7	10	4,4	144 (12,7)	0,000

CEAP = clinical, etiological, anatomical, pathophysiological; IMC = índice de masa corporal.

Además, 891 (78,33%) pacientes se encontraron dentro de los grupos del 2 al 6 de la clasificación clínica del CEAP. La enfermedad C4 o mayor fue más frecuente en hombres que en mujeres, mientras que la C2 y C3 fue muy similar en ambos sexos. La distribución de los síntomas fue parecida en hombres y mujeres, encontrando solo diferencias para la presencia de ardor y dolor, que predominaron en las mujeres. El dolor fue el síntoma más referido en ambos géneros, seguido de cansancio y ardor. De los síntomas evaluados, se encontraron diferencias en la percepción por género únicamente para el ardor y el dolor, que predominaron en mujeres (p < 0,05).

Se encontró una baja prevalencia de diabetes, hipotiroidismo, constipación y fumadores en la población estudiada, pero llama la atención la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad (64%) en esta población. Sin embargo, no se encontró diferencia al comparar el estado nutricional entre hombres y mujeres, pero sí al compararlo según severidad, siendo mayor la presencia de grados C4 o mayores en los pacientes con IMC por encima de 25 kg/m2.

El 69% (782 pacientes) tenían antecedente de por lo menos uno de los dos padres con afectación por várices, y el 13,11% (149 pacientes) tenían afectación de ambos padres. Además, 212 pacientes (19%) habían sufrido una o más complicaciones, de estas la úlcera fue la más común, presentándose en 91 pacientes (8%), seguida de la varicorragia 22 (2,1%). También se observó que 83 (7,9%) pacientes tenían historia de trombosis venosa superficial, 19 (1,08%) tenían historia de trombosis venosa profunda, y 11 (1,04%) tuvieron linfedema asociado. Solo el 2,6% tenían úlcera activa en el momento de la evaluación.

No se encontraron diferencias en la distribución de los síntomas por género y grupos de edad, excepto para el cansancio, que predominó en los mayores de 35 años en ambos grupos (mujeres: p = 0,003; hombres: p = 0,011). En las mujeres se encontraron diferencias en la distribución del peso por grupos de edad, predominando el sobrepeso y la obesidad por encima de los 35 años, mientras que en hombres esta distribución fue similar para todos los grupos de edad (Tabla 2).

Tabla 2

Distribución de los síntomas y estado nutricional según los grupos de edad.

Síntoma	Grupo de edad
	15-35 años	36-50 años	51-60 años	>60 años	Valor de p
Mujeres
Edema	39 (4,3%)	131 (14,4%)	136 (14,6%)	127 (13,9%)	0,832
Pesadez	43 (4,7%)	137 (15,0%)	118 (13,0%)	121 (13,3%)	0,053
Cansancio	61 (6,7%)	174 (19,1%)	166 (18,2%)	162 (17,8%)	0,003
Ardor	44 (4,8%)	156 (17,1%)	162 (17,8%)	152 (16,7%)	0,909
Prurito	36 (4,0%)	116 (12,7%)	110 (12,2%)	105 (11,5%)	0,404
Dolor	53 (5,8%)	176 (19,3%)	188 (20,6%)	181(19,9%)	0,787
Calambres	38 (4,2%)	124 (13,6%)	120 (13,2%)	120 (13,2%)	0,670
Hombres
Edema	14 (6,2%)	32 (14,2)	26 (11,6%)	22 (9,8%)	0,829
Pesadez	15 (6,7%)	33 (14,7%)	22 (9,8%)	16 (87,1%)	0,096
Cansancio	23 (10,2%)	45 (20,0%)	34 (15,1%)	23 (10,2%)	0,011
Ardor	15 (6,7%)	26 (11,6%)	24 (10,7%)	18 (8,0%)	0,523
Prurito	16 (7,1%)	26 (11,6%)	21 (9,3%)	17 (7,6%)	0,196
Dolor	17 (7,6%)	41 (18,2%)	33 (14,7%)	32 (14,2%)	0,664
Calambres	12 (5,3%)	28 (12,4%)	25 (11,1%)	21 (9,3%)	0,991
Mujeres					0,001
Bajo peso (< 18,5 kg/m2)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	2 (0,2%)	4 (0,4%)
Normal (18,5-24,9 kg/m2)	44 (4,8%)	106 (11,6%)	86 (9,4%)	86 (9,4%)
Sobrepeso (25-29,9 kg/m2)	18 (2,0%)	108 (11,9%)	113 (12,4%)	108 (11,9%)
Obesidad (> 30 kg/m2)	14 (1,5%)	61 (6,7%)	81 (8,9%)	80 (8,8%)
Hombres					0,072
Bajo peso (< 18,5 kg/m2)	3 (1,3%)	0 (0,0%)	1 (0,4%)	0 (0,0%)
Normal (18,5-24,9 kg/m2)	11 (4,9%)	24 (10,7%)	21 (9,3%)	21 (9,3%)
Sobrepeso (25-29,9 kg/m2)	12 (5,3%)	29 (12,9%)	32 (14,2%)	25 (11,1%)
Obesidad (>30 kg/m2)	5 (2,2%)	18 (8,0%)	14 (6,2%)	9 (4,0%)

En cuanto a la distribución según el grado de severidad clínica, la mayoría de los pacientes con enfermedad avanzada se encontraron por encima de los 50 años, y la mayoría de los pacientes consultaban en grado C2, seguido por el C1 en todos los grupos de edad (Tabla 3).

Tabla 3

Distribución de la edad y síntomas según la clasificación clínica del CEAP.

Variable	Clasificación clínica del CEAP
	C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6	Valor de p
Edad (años)								0,000
15-35	2 (1,9%)	14 (13,1%)	65 (60,7%)	15 (14%)	5 (4,7%)	2 (1,9%)	4 (3,7%)
36-50	4 (1,2%)	76 (22%)	164 (47,4%)	72 (20,8%)	12 (3,5%)	11 (3,2%)	7 (2,0%)
51-60	6 (1,7%)	75 (21,4%)	163 (43,9%)	64 (18,3%)	17 (4,9%)	16 (4,6%)	9 (2,6%)
> 60	1 (0,3%)	67 (20,1%)	145 (43,5%)	48 (14,4%)	30 (9,0%)	32 (9,6%)	10 (3.0%)
Síntomas
Edema	4 (0,8%)	82 (15,6%)	213 (40,4%)	140 (26,6%)	35 (6,5%)	19 (3,6%)	1 (3,6%)	0,000
Pesadez	7 (1,4%)	101 (20,0%)	231 (45,7%)	99 (19,6%)	24 (4,8%)	26 (5,1%)	17 (3,4%)	0,380
Cansancio	8 (1,2%)	131 (19,0%)	339 (49,3%)	126 (18,3%)	32 (4,7%)	33 (4,8%)	19 (2,8%)	0,245
Ardor	7 (1,2%)	121 (20,3%)	289 (48,4%)	17,9 (4,6%)	28 (4,7%)	21 (3,5%)	24 (4,0%)	0,003
Prurito	3 (3,7%)	81 (18,1%)	206 (46,1%)	84 (18,8%)	32 (7,2%)	29 (6,5%)	12 (2,7%)	0,172
Dolor	8 (1,1%)	137 (19,0%)	341 (47,3%)	135 (18,7%)	42 (5,8%)	31 (4,3%)	27 (3,7%)	0,009
Calambres	0 (0,0%)	102 (20,9%)	237 (48,6%)	92 (18,9%)	21 (4,3%)	20 (4,1%)	16 (3,3%)	0,007

CEAP = clinical, etiological, anatomical, pathophysiological.

La mayoría de los pacientes sintomáticos se encontraron en la clasificación C2, predominando dolor, cansancio y calambres en este grupo de pacientes. En los pacientes con C0 y C6, los síntomas más prevalentes fueron cansancio, pesadez y ardor. Solo el ardor y el dolor tuvieron diferencias estadísticamente significativas según el género. En la Tabla 3 se pueden observar las relaciones entre los grados de C y los factores asociados a las várices

El promedio de embarazos fue de 2,72 (DE±2,1). Además, 91 mujeres (8%) no habían tenido ningún embarazo al momento del estudio, 408 (36%) tenían entre uno y dos embarazos, y 412 mujeres (36,3%) tuvieron más de tres embarazos. Al comparar el número de embarazos y la severidad según CEAP, no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa (p = 0,196), sin embargo, fue mayor el número de mujeres con enfermedad avanzada (C4 o más) en las que tenían 3 o más embarazos (58 versus 34) (Tabla 3).

Un total 575 (50,6%) pacientes ejercían algún tipo de labor remunerada. El promedio de horas laboradas sentados, basado en una jornada de 8 horas, fue de 4,92 (DE±2,49) y de 6,85 (DE±1,88) para las horas laboradas de pies. Al agrupar las horas laboradas, no se encontraron diferencias entre la severidad de las várices y el tiempo laborado de pies o sentado; sin embargo, la presencia de úlcera C5 o C6 fue mayor en los pacientes que permanecían más de 4 horas de pies.

DISCUSIÓN

Este artículo se basa en los resultados de la consulta general del cirujano vascular, lo que puede ser una limitación. Sin embargo, centra los resultados en los factores asociados a la enfermedad venosa, algo útil en la práctica diaria.

Aunque la diferencia entre hombres y mujeres con várices puede variar según los criterios de inclusión y la metodología entre los diferentes estudios, la mayoría de los reportes muestran una mayor frecuencia en mujeres que hombres, como lo encontrado en esta serie (80% versus 20%), aunque puede ser un sesgo de selección, ya que puede reflejar una mayoría de mujeres que consultan por várices3-5. Se encontró también mayor proporción de mujeres que consultan en C1 comparado con los hombres (217 versus 15), debido tal vez al impacto cosmético en las mujeres, que aumentaría la consulta en estadios tempranos. Sin embargo, también hay una mayor proporción de síntomas en las mujeres con C1 comparado con los hombres en la misma categoría. Otros estudios han mostrado una mayor proporción de hombres con cambios tróficos visibles y enfermedad avanzada, al igual que en esta serie6,7.

Varios autores han mostrado la progresión de la enfermedad con el tiempo8-10, con baja prevalencia en los menores de 30 años, al igual que los datos de este estudio, donde la mayoría de los pacientes se encuentran por encima de los 35 años en ambos géneros. La severidad en los estadios C4-C6 presenta un aumento relacionado con la edad, esto concuerda con que la enfermedad venosa requiere tiempo para establecer un daño más severo y que puede ser necesario la intervención temprana para disminuir el deterioro de la salud vascular11.

Hay una gran variedad de síntomas que están presentes en la enfermedad venosa pero no son exclusivos de esta entidad, esto hace que el diagnóstico diferencial en ocasiones sea complejo. Al analizar por la clasificación C, se tuvo en cuenta la C0, en la cual se pueden encontrar síntomas pero sin signos objetivos de várices, encontrando solo un 1,1% de los pacientes dentro de esta clasificación, siendo un porcentaje muy bajo, comparado con estudios poblacionales como el Vein Consult, en el cual la prevalencia de C0 fue del 20%12. Esto puede deberse a que muchos de los pacientes que llegan a la consulta vascular ya han sido evaluados previamente por médicos de atención primaria, los cuales, al no ver signos externos de várices, pueden no enviar al paciente a la consulta especializada.

El estudio de Edimburgo mostró diferencias entre síntomas como edema, cansancio y prurito, los cuales fueron mayores en las mujeres jóvenes que en los hombres13. Sin embargo, en este estudio se encontró una distribución muy similar de los síntomas entre los diferentes grupos de edad según el género, lo cual puede deberse a un mayor número de pacientes con várices C2 o mayores, que se pueden asociar a mayor presencia de síntomas, y a la demora en el acceso a cirugía vascular como subespecialidad en el sistema de salud, que hace que los pacientes lleguen más sintomáticos.

El embarazo se ha encontrado como factor de riesgo para el desarrollo de várices, puede ser por los cambios hemodinámicos secundarios al aumento de la presión intrabdominal o por la presencia de alto contenido hormonal circulante14. Un metaanálisis que busco determinar si la historia de embarazos se asociaba con el desarrollo de varices, encontró un aumento del riesgo de sufrir várices de un 82% [odds ratio (OR) = 1,82; intervalo de confianza del 95% (IC95%) = 1,433-2,33] en las mujeres que han tenido embarazos comparado con las que no15. Lee et al.10, al evaluar los factores asociados a la progresión de la enfermedad venosa en la población del estudio de Edimburgo, tampoco pudo encontrar una asociación entre severidad y número de gestaciones. Un estudio de prevalencia en la población colombiana de un resguardo indígena mostró que edad, sexo femenino, paridad (más de cuatro embarazos), contenido de grasa en el muslo y talla alta se asociaron a telangiectasias, pero no encontraron asociación con estados más avanzados de las várices16. En esta serie no se encontró relación entre número de gestaciones y severidad de la enfermedad.

Diversos reportes han mostrado una historia familiar de várices entre las personas afectadas, con reportes variando entre el 42% y el 85%, lo que concuerda con los datos de este estudio, en el cual el 69% de los pacientes tenían por lo menos uno de los padres con afectación17-19. Algunos estudios han logrado identificar genes relacionados con la enfermedad venosa que pueden explicar la influencia de la presencia de familiares en primer grado con la aparición de los trastornos venosos20-22.

No hay consistencia en la literatura acerca de si el tabaquismo juega o no un papel importante en el desarrollo de várices. Al igual que en este estudio, algunos no encuentran esta relación23,24; sin embargo, recientemente, Yuan et al. reportan que el cigarrillo es un factor de riesgo independiente (OR = 2.53; IC95% = 1.15, 5.58)25, mientras que otros encuentran que pudiera haber una asociación positiva en la predisposición genética a fumar con el riesgo de várices (OR = 1,12; IC95% = 1,04–1,22; p = 0,004)26. Desde la hipótesis de Burkit sobre el tránsito intestinal lento y su asociación con diferentes enfermedades, la constipación aparece como un factor relacionado por algunos autores para el desarrollo de várices por el aumento de la presión intrabdominal27. Sin embargo, no se pudo probar una asociación con este factor ya que la prevalencia en esta población fue baja.

La obesidad también se ha señalado con una correlación positiva entre IMC y desarrollo y severidad de las várices, con una mayor severidad en los pacientes obesos, esto debido al aumento de la presión intrabdominal por el efecto de masa de la grasa contenida sobre las venas de la pelvis, lo que puede afectar el retorno venoso, cambios que también pueden aplicarse al aumento de la presión intrabdominal por el crecimiento del útero durante el embarazo28-30. En este estudio se pudo encontrar diferencias entre la presencia de varices en los diferentes grados de C con respecto al estado nutricional, encontrando una mayor proporción de pacientes con úlcera activa o historia de úlcera venosa entre los pacientes con sobrepeso u obesos comparado con los no obesos (54% versus 2,28%), hallazgos similares a otras series donde un mayor IMC se asocia a desarrollo de úlceras31,32.

La prevalencia de la úlcera activa en la población estudiada fue del 2,6%, lo cual concuerda con la mayoría de las series4,33. La varicorragia es una complicación que si no se maneja adecuadamente incluso puede ser mortal, principalmente en casos donde no se procede a primeros auxilios adecuados, se ha encontrado que puede ser la causa de muerte en el 0,01% de las autopsias34-36. La incidencia de esta complicación es difícil de establecer en la literatura, posiblemente por su baja prevalencia, en este estudio solo 22 pacientes habían tenido algún episodio.

No se encontró relación entre el tiempo laborado de pies o sentado con la severidad de las várices, pero no se tuvo en cuenta el tiempo de exposición a este factor, o si era una posición estática o dinámica. La falta de uniformidad en estos criterios entre los diferentes estudios ha hecho difícil encontrar una relación entre ocupación y desarrollo de várices, además de la existencia de múltiples factores que pueden influir en su aparición. Sin embargo, algunos reportes sugieren que puede haber una asociación positiva entre las posiciones prolongadas durante mucho tiempo y la aparición de várices, y que el cambio positivo en los estilos de vida puede ayudar a disminuir la severidad de los síntomas y mejorar la calidad de vida en el trabajo37-39.

Como conclusión, los resultados de este estudio muestran una distribución de la enfermedad venosa entre la población evaluada muy similar a la encontrada en otras series, apoyan la progresión de la severidad clínica con la edad y el IMC, así como una mayor frecuencia de historia familiar de várices en los pacientes evaluados. El conocimiento de las características de la población favorece la orientación a los pacientes sobre la historia natural de la enfermedad y también mejora la optimización de recursos al establecer prioridades con base en la existencia de factores de riesgo o complicaciones derivadas, lo que puede repercutir en una mejor calidad de vida y una disminución del gasto en salud.