Comparative Analysis of the Treatment of Skin Lesions of the Lower Limbs with Sural Flap versus Propeller Flap.

Objective  The objective of the present study was to prospectively compare the sural and propeller flaps for soft-tissues coverage of the lower extremity. The following variables were evaluated: incidence of complete or partial flap loss and donor area morbidity (primary closure versus skin graft). Methods  Prospective and randomized analysis of data collected from all patients presenting with soft tissue defects of the lower third of the leg and heel treated with reverse sural or propeller flaps. Results  Twenty-four patients aged between 4 and 60 years old were evaluated between 2011 and 2017. Complete coverage was obtained in 22 of the 24 patients (91.6%). Two flaps failed (8.4%). The sural flap, being the most popular option, continues to represent a safe and versatile alternative for skin defects of the lower third of the leg and heel region. Likewise, the propeller flap was a comparable option to treat these challenging defects. Conclusion  Sural and propeller flaps are good options for soft tissues coverage of the lower extremity, with low complication rates (partial or total flap loss). Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

The treatment of skin lesions of the lower limbs is a subject of interest not only due to the high frequency with which they present themselves, but mainly because of the difficulty that they impose on orthopedists and plastic surgeons. 1 2 3 Wounds located between the distal third of the leg and the hindfoot are especially complex 2 4 due to the small number of local flaps that can be used to cover this region. 5 In addition, they are often the result of high-energy traumas (notedly motorcycle accidents) that cause extensive injuries of a serious nature. 6 7 Classically, the reverse sural flap is a treatment option, and recently, with the development of flaps based on the concept of skin perforating, the helix or propeller flap has become an additional tool in the therapeutic arsenal to cover defects around the ankle. 8 9 10 11 12

To date, there are no prospective studies comparing the sural flap with the propeller flap regarding the survival rate of the flaps, the quality of coverage and/or the morbidity of the donor area, a fact that motivated the performance of the present study.

The aim of the present study was to compare the sural and propeller flaps, objectively evaluating, prospectively:

The incidence of total flap loss

The incidence of partial flap loss

The morbidity of the donor area: primary closure versus skin graft.

Casuistry and Methods

The present research project was registered under the number 1,551,439 on the Brazil platform. The authors prospectively and randomized analyzed data collected from patients with soft tissue defects in the leg or foot who were treated by the Hand and Reconstructive Microsurgery Group of the Institute of Orthopedics and Traumatology of the Hospital das Clínicas of the Faculty of Medicine of the Universidade de São Paulo (IOT HC/FMUSP, in the Portuguese acronym) between 2011 and 2017. The inclusion criterion was the fasciocutaneous flap (sural or propeller) to cover the distal half of the leg and/or the hindfoot, regardless of age. Patients with skin loss in other regions were excluded, as well as those in whom there would be no option of skin coverage with one of the two types of flaps studied.

The secondary defect, originated by mobilization of the sural or propeller flap, was closed primarily or through skin grafting ( Figure 1 ).

Fig. 1

( A and B ) Defect on the lateral malleolus. ( B ) Sural flap marking. ( C and D ) Dissected flap, postoperative result. Primary closure of the donor area, with a small partial skin graft on the pedicle of the flap. ( E and G ) Postoperative period (2 weeks).

A total of 24 patients, 22 men and 2 women, with a mean age of 37.7 years old (4–60 years old) were included in the present study. The characteristics of the patients and the etiology of the lesions are summarized in Table 1.

Table 1

Casuistry

No.	Age	Gender	Location	Comorbidities	Etiology	Flap	Artery of origin	Dimensions
1	28	M	Lateral malleolus	Denies	Open fracture	Propeller	FA	13 × 6 cm
2	42	M	Medial malleolus	Denies	Trauma	Sural	mSA	11 × 4 cm
3	31	M	AP Ankle Region	Denies	Accident with chainsaw	Propeller	PTA	22 × 7 cm
4	58	F	Heel and back region of the foot	RA	Open fracture	Sural	mSA	10 × 5 cm
5	57	M	AP Ankle Region	Denies	Postoperative dehiscence	Propeller	FA	12 × 6 cm
6	4	M	Medial malleolus	Denies	Run over	Propeller	PTA	18 × 7 cm
7	26	M	AP Ankle Region	Denies	Open fracture	Sural	mSA	19 × 6 cm
8	25	M	Medial malleolus	Denies	Motorcycle accident	Sural	mSA	14 × 8 cm
9	49	M	Lateral malleolus	Abdominal Ao aneurysm	Ankle fracture-dislocation	Sural	mSA	10 × 6 cm
10	23	M	Lateral malleolus	Denies	Open fracture	Sural	mSA	10 × 8 cm
11	36	F	Lateral malleolus	Sickle-cell anemia	Bimalleolar open fracture	Propeller	FA	15 × 5 cm
12	43	M	AP Ankle Region	Denies	Sequelae of exposed fracture	Propeller	PTA	15 × 8 cm
13	59	M	Lateral malleolus	Denies	Trauma	Sural	mSA	15 × 8 cm
14	42	M	Medial malleolus	Smoker	Run over	Propeller	PTA	19 × 6 cm
15	47	M	Heel and back region of the foot	Lymphoma in Hodking	Open calcaneus fracture	Sural	mSA	9 × 6 cm
16	18	M	Lateral malleolus	Denies	Postoperative dehiscence	Sural	mSA	10 × 7 cm
17	17	M	Lateral malleolus	Denies	Trauma	Sural	mSA	10 × 6 cm
18	59	M	Medial malleolus	Denies	Tibial pylon fracture	Propeller	PTA	20 × 6 cm
19	28	M	Medial malleolus	Denies	Open fracture	Propeller	PTA	18 × 5 cm
20	36	M	Heel and back region of the foot	Denies	Trauma	Propeller	PTA	20 × 4 cm
21	60	M	AP Ankle Region	Denies	Gunshot wound	Propeller	PTA	14 × 4 cm
22	33	M	Lateral malleolus	Denies	Sequela of tibial pylon fracture	Sural	mSA	10 × 6 cm
23	43	M	Heel and back region of the foot	Denies	Calcaneus fracture	Sural	mSA	10 × 5 cm
24	41	M	AP Ankle Region	Smoker	COM	Sural	mSA	9.5 × 6.5 cm

Abbreviations: AP, anterior, posterior; AF, Fibular artery; COM, chronic osteomyelitis; mSA, medial sural artery; PTA, posterior tibial artery.

All procedures were performed in a single public institution, comprising patients from the outpatient clinic or emergency room. In all cases, data collection was performed through the protocol completed by the study authors ( Appendix 1 , available online).

The patients were divided into two groups according to the flap selected for skin coverage: Sural Group and Propeller Group ( Table 2 ). The allocation of the patients to each group was randomized when skin coverage of the affected limb was indicated. Thus, 13 patients were included in the Sural Group and 11 patients were included in the Propeller Group, 3 of them based on perforating fibular artery ( n  = 3) and 8 based on posterior tibial artery perforations ( n  = 8).

Table 2

Comparison between patients in the Sural and Propeller groups

	Sural Group	Propeller Group
Patients (n. of cases)
Men	12	10
Women	1	1
Age (years)
Statistical average ± SD	38.30 ± 5.63	35.25 ± 3.89
Maximum	60	59
Minimum	04	17
Primary disease (n. of cases)
Post-traumatic injury	11	9
Surgical complication: dehiscence	0	1
Chronic ulcer	1	1
Chronic infection	1	0
Location for reconstruction (n. of cases)
Malleolar	8	7
Ankle	2	4
Heel and back of foot	3	1

Abbreviation: SD, standard deviation.

The sural flap was delineated in the posterior-proximal region of the leg with its pivot point marked 5 cm proximally to the end of the lateral malleolus ( Figure 1 ). The blood circulation of the flap was supplied by venocutaneous and neurocutaneous branches from the vessels that accompany the sural nerve and the parva saphenous vein, whose arterial irrigation, in turn, connects to the fibular artery system. Its dissection was performed according to the classical description by Masquelet et al. 13 ( Figure 2 ).

Fig. 2

( A ) Male, 31 years old, with soft tissue defect on the medial malleolus (8 × 5 cm). Medial propeller flap marking [PM]. ( B ) Dissected flap (posterior tibial artery perforations). ( C ) Choice of a perforating artery as the main axis of the flap. ( D ) Dissected flap.

The propeller flap was of two types, depending on the location of the skin defect:

Elevated in the medial aspect of the leg, based on perforating of the posterior tibial artery;

Elevated in the lateral aspect of the leg, based on perforating of the fibular artery.

The use of Doppler ultrasound to locate the perforating perforants was optional and performed in 45% of the patients ( n  = 5) of the Propeller Group ( Figure 3 ).

Fig. 3

( A - E ) Rotation sequence of the propeller medial flap [PM], approximately 180° counterclockwise, to cover the defect. ( F ) Final aspect, with primary closure of the donor area.

In both groups, the following variables were recorded: age, etiology, size and location of the defect, flap survival rate, postoperative complications, and secondary revision surgeries. Statistical analysis was performed using IBM SPSS Statistics for Windows version 25 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). The vascular status of the lower limb involved was clinically evaluated by the perfusion status, capillary filling time, and palpation of the pulses.

Statistical Analysis

All data were presented as a mean and standard deviation (SD), trying to summarize the characteristics of patients and the two groups of flaps. The dimensions of the flaps were compared between the two groups using the Student t-test. The closure of the donor area and the complications were analyzed with the chi-squared test. GraphPad Prism (GraphPad Software, San Diego, CA, USA) was used for statistical analysis, and a p-value < 0.05 was considered statistically significant ( Table 3 ).

Table 3

Comparison between the flaps of the Sural and Propeller groups

	Sural Group	Propeller Group
Flap Dimensions (Mean ± SD; range)			t-test
Compliance (cm)	11.35 ± 2.8; 19.0–9.0	16.91 ± 3.2;20.0 - 12.0	p  = 0.0002
Width (cm)	6.2 ± 1.2; 8.0–4.0	5.8 ± 1.2;8.0 - 4.0	p  = 0.38
Area (cm 2 )	71.98 ± 26.3; 120–44	98.64 ± 29.8; 154 - 56	p  = 0.02
Closure of the donor area (n. of cases [%])			Chi-squared test
Primary	10 (41.67%)	6 (25.0%)	p  = 0.17
Graft	3 (12.50%)	5 (20.8%)	p  = 0.34
Postsurgical complications (n. of cases [%])
Infection	1 (4.10%)	2 (8.30%)	p  = 0.57
Partial necrosis	2 (8.30%)	3 (12.50%)	p  = 0.62
Total necrosis	2 (8.30%)	0 (0%)	p  = 0.24
Additional surgery (n. of cases)
Graft	1	2
New flap	3	1
Repositioning	0	1

Abbreviation: SD, standard deviation.

Results

In the Sural Group, the mean flap size was 14 × 6 cm, the partial loss rate was 15% (2/13), and the total loss rate was 15% (2/13). Additional surgery was required for debridement in four patients and additional skin coverage with skin graft in one patient or with a new flap in three patients. The donor area was closed primarily in 10 patients, and skin grafting was required in 3 patients.

In the Propeller Group, the mean flap size was 18 × 6 cm, the partial loss rate was 27% (3/11), and the total loss rate was 0%. Additional surgery was required for debridement in four patients and additional skin coverage with skin graft in two patients or with a new flap in one patient (partial loss of heis). The donor area was closed primarily in six patients, and skin grafting was required in five patients ( Figure 4 ).

Fig. 4

( A ) Soft tissue defect on the lateral malleolus (7 × 4 cm). ( B ) Propeller lateral flap marking [PL]. ( C ) Flap based on perforating fibular artery. ( D ) Ligation of secondary perforating artery. ( E ) Rotation of the propeller lateral flap [PL] of approximately 180° clockwise. ( F ) Final aspect of the primary closure of the donor area.

Considering the total group of patients (sural and heis groups), no significant differences were found between the incidences of partial and total flap loss, and complete skin coverage was obtained in 22 of the 24 patients (91.6%). Two flaps (Sural Group) showed failure evolving to total loss (15%; 2/13 Sural Group).

In 22 patients whose flaps evolved favorably, 16 did not present any type of complication (66%). Three developed infection (12.5%), 2 with distal border necrosis with partial flap loss (8.3%), and 1 patient (4.1%; Propeller Group) presented with impairment of the flap perfusion after its mobilization to the receiving area, and it was necessary to reposition it to the original bed for autonomization and final mobilization after 1 week, finally succeeding in covering the lesion ( Table 4 ).

Table 4

Complications according to the type of flap

		Complications					Total
		No.	Infection	Partial loss	Repositioning	Total loss
Flap	Sural	9	1	1	0	2	13
	Propeller	7	2	1	1	0	11
Total		16	3	2	1	2	24

Three patients (2 Propeller, 1 Sural) also required repositioning and skin graft coverings in residual bloody areas, in association with flaps.

The comparative analysis of the sural and propeller flaps showed no difference in the morbidity of the donor area. The primary closure of the donor area was performed in 67% of patients (16/24) ( p  = 0.17), and partial skin grafting was required in 33% (8/24) ( p  = 0.34) ( Table 5 ). Primary closure was possible in 76% of the patients in the sural group, while in the propeller group the closure was possible in 55% of the patients.

Table 5

Closing of the donor area according to the type of flap

		Closing of the donor area		Total
		Primary	Graft
Flap	Sural	10	3	13
	Propeller	6	5	11
Total		16	8	24

Discussion

The goal of reconstructive surgery of the lower limb is to obtain functionally and aesthetically adequate limbs. The complexity of reconstruction depends, among other factors, on the energy and mechanism of trauma, on limb irrigation, and on the comorbidities of each patient. 14 15 The options are: single regional flaps (perforating or neurocutaneous, for example), multiple combined flaps, and microsurgical flaps. 16

Regional flaps have as benefits the lower complexity in their elevation (dispensing the microsurgical technique), use of tissues of the injured limb itself, shorter surgical time, and preservation of the vascular axes of the lower limbs. Regional fasciocutaneous flaps provide a safe and versatile shape for covers in the distal segment of the leg and in the hindfoot. 15 16

The reverse sural flap, first identified by Taylor et al. 17 in 1975, is the regional flap of axial pattern most used for the distal region of the leg and the hindfoot. 18 It was popularized by Masquelet et al. 13 in 1992, who confirmed the retrograde arterial supply, its relationship with the sural nerve, and its venous drainage.

The introduction of helix or propeller flaps expanded the options for skin coverage of the lower limbs. First described by Hyakusoku et al., 19 the propeller flap can be designed anywhere where there is a perforating present. In addition, the morbidity of the donor site may be minimal, and primary closure is generally possible. 19 The surgical technique has been gradually improved in recent years; therefore, currently, propeller flaps are considered safe and effective. 3

The posterior region of the leg is supplied by the sural angiosome, based on the musculocutaneous sural arteries: middle, median, and lateral superficial sural arteries, supplying the skin and fascia of this region. The median superficial artery is the largest, proximally studying from the popliteal fossa and following between the two heads of the gastrocnemius muscles (raphe). Proximally, its path is subfascial (deeper) and, distally, it becomes subdermal at the level of the musculotendinous union of the lateral gastrocnemius muscle. At the ankle, this arteriola is accompanied by the sural nerve and is medial to the small saphenous vein at the level of the lateral malleolus. It maintains numerous anastomoses with the fibular artery along its course, vessels that will be connected and divided during dissection for mobilization of the reverse sural flap. Distally, at between 5 and 6 cm proximal from the tip of the lateral malleolus, is located the potentially more distal pivot point of the pedicle, which allows a greater range of rotation of the flap. 20

Currently, there are few studies comparing the sural flap versus the propeller. Demiri et al. 15 published a retrospective comparative study on the reverse neurocutaneous versus helix perforating flaps (Propeller) for reconstruction of the diabetic foot, obtaining high success rates (between 95 and 97%) with both flaps. The results of the present study also show high success rates regarding skin coverage, with low rates of complications (partial or total loss). The sural flap, being more used, continues to represent a safe and versatile alternative for cutaneous defects of the distal third of the leg and of the calcaneus tendon. Also, the propeller flaps based on perforating fibular or posterior tibial artery were viable options for skin coverage of this region. When a primary closure in the donor area was not possible, a partial skin graft was used in the present series with adequate functional and aesthetic results.

Even with the small number of patients studied, we believe that the prospective and randomized analysis of the techniques contributes to the decision-making of reconstructive surgeons.

Conclusion

The sural and propeller flaps were viable options for the treatment of soft tissue lesions of the lower third of the leg and the hindfoot. The prospective and randomized comparison between the techniques showed low rates of partial or total loss of flaps, as well as of complications.

Introdução

O tratamento de lesões cutâneas dos membros inferiores é assunto de interesse não só pela elevada frequência com que se apresentam, mas principalmente pela dificuldade que impõe aos ortopedistas e cirurgiões plásticos. 1 2 3 Especialmente complexas são as feridas que se localizam entre o terço distal da perna e o retropé, 2 4 devido ao pequeno número de retalhos locais passíveis de serem utilizados para a cobertura desta região. 5 Além disso, frequentemente, tais feridas são consequência de traumas de alta energia (notadamente acidentes motociclísticos) que acarretam lesões extensas de natureza grave. 6 7 Classicamente, o retalho sural reverso é opção de tratamento, sendo que recentemente, com o desenvolvimento dos retalhos baseados no conceito de perfurantes cutâneas, o retalho em hélice ou propeller passou a ser uma ferramenta adicional no arsenal terapêutico para a cobertura de defeitos ao redor do tornozelo. 8 9 10 11 12

Até o momento, não há estudos prospectivos comparando o retalho sural com o propeller no que se refere à taxa de sobrevida dos retalhos, à qualidade da cobertura e/ou à morbidade da área doadora, fato este que motivou a realização do presente estudo.

O objetivo do presente estudo foi comparar os retalhos sural e propeller, avaliando objetivamente, de modo prospectivo:

A incidência de perda total do retalho

A incidência de perda parcial do retalho

A morbidade da área doadora: fechamento primário versus enxerto de pele.

Casuística e Métodos

O projeto de pesquisa foi registrado sob o número 1.551.439 na plataforma Brasil. Os autores analisaram de maneira prospectiva e randomizada os dados coletados de pacientes que apresentavam defeitos de tecidos moles da perna ou do pé tratados pelo Grupo de Mão e Microcirurgia Reconstrutiva do Instituto de Traumatologia e Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT HC/FMUSP) entre 2011 e 2017. O critério de inclusão foi a realização de retalho fasciocutâneo (sural ou propeller) para cobertura da metade distal da perna e/ou do retropé, independentemente da idade. Pacientes com perdas cutâneas em outras regiões foram excluídos, assim como aqueles em quem não haveria a opção de cobertura cutânea com um dos dois tipos de retalhos estudados.

O defeito secundário, originado pela mobilização do retalho sural ou propeller, foi fechado primariamente ou através de enxertia de pele ( Figura 1 ).

Fig. 1

( A e B ) Defeito sobre o maléolo lateral. ( B ) Marcação do retalho sural. ( C e D ) Retalho dissecado, resultado pós-operatório. Fechamento primário da área doadora, com pequeno enxerto de pele parcial sobre o pedículo do retalho. ( E e G ) Pós-operatório (2 semanas).

Foi incluído no presente estudo um total de 24 pacientes, 22 homens e 2 mulheres, com idade média de 37,7 anos (4 a 60 anos). As características dos pacientes e a etiologia das lesões estão resumidas na Tabela 1 .

Tabela 1

Casuística

N°	Idade	Gênero	Localização	Comorbidades	Etiologia	Retalho	Artéria de origem	Dimensões
1	28	M	Maléolo lateral	Nega	Fratura exposta	Propeller	AF	13 × 6 cm
2	42	M	Maléolo medial	Nega	Trauma	Sural	mAS	11 × 4 cm
3	31	M	Região A|P do tornozelo	Nega	Acidente com serra elétrica	Propeller	PTA	22 × 7 cm
4	58	F	Região calcanhar e dorso do pé	AR	Fratura exposta	Sural	mAS	10 × 5 cm
5	57	M	Região A|P do tornozelo	Nega	Deiscência pós-operatória	Propeller	AF	12 × 6 cm
6	4	M	Maléolo medial	Nega	Atropelamento	Propeller	PTA	18 × 7 cm
7	26	M	Região A|P do tornozelo	Nega	Fratura exposta	Sural	mAS	19 × 6 cm
8	25	M	Maléolo medial	Nega	Acidente com motocicleta	Sural	mAS	14 × 8 cm
9	49	M	Maléolo lateral	Aneurisma de Ao abdominal	Fratura-luxação tornozelo	Sural	mAS	10 × 6 cm
10	23	M	Maléolo lateral	Nega	Fratura exposta	Sural	mAS	10 × 8 cm
11	36	F	Maléolo lateral	Anemia Falciforme	Fratura exposta bimaleolar	Propeller	AF	15 × 5 cm
12	43	M	Região A|P do tornozelo	Nega	Sequela de fratura exposta	Propeller	PTA	15 × 8 cm
13	59	M	Maléolo lateral	Nega	Trauma	Sural	mAS	15 × 8 cm
14	42	M	Maléolo medial	Tabagista	Atropelamento	Propeller	PTA	19 × 6 cm
15	47	M	Região calcanhar e dorso do pé	Linfoma no Hodking	Fratura exposta calcâneo	Sural	mAS	9 × 6 cm
16	18	M	Maléolo lateral	Nega	Deiscência pós-operatória	Sural	mAS	10 × 7 cm
17	17	M	Maléolo lateral	Nega	Trauma	Sural	mAS	10 × 6 cm
18	59	M	Maléolo medial	Nega	Fratura pilão tibial	Propeller	PTA	20 × 6 cm
19	28	M	Maléolo medial	Nega	Fratura exposta	Propeller	PTA	18 × 5 cm
20	36	M	Região calcanhar e dorso do pé	Nega	Trauma	Propeller	PTA	20 × 4 cm
21	60	M	Região A|P do tornozelo	Nega	Ferida por arma de fogo	Propeller	PTA	14 × 4 cm
22	33	M	Maléolo lateral	Nega	Sequela de fratura de pilão tibial	Sural	mAS	10 × 6 cm
23	43	M	Região calcanhar e dorso do pé	Nega	Fratura calcâneo	Sural	mAS	10 × 5 cm
24	41	M	Região A|P do tornozelo	Tabagista	OMC	Sural	mAS	9.5 × 6.5 cm

Abreviações: A|P, anterior, posterior; AF, artéria fibular; mAS, artéria sural média; OMC, osteomielite crónica; PTA, artéria tibial posterior.

Todos os procedimentos foram realizados em uma única instituição pública, sendo os pacientes oriundos do ambulatório ou do pronto-socorro. Em todos os casos, a coleta de dados se realizou através do protocolo preenchido pelos autores do estudo (Anexo 1, disponível apenas on-line).

Os pacientes foram divididos em dois grupos conforme o retalho selecionado para a cobertura cutânea: Grupo Sural e Grupo Propeller ( Tabela 2 ). Os pacientes foram randomizados através de sorteio quando a cobertura cutânea do membro acometido era indicada. Desta maneira, 13 pacientes foram incluídos no Grupo Sural e 11 pacientes foram incluídos no Grupo Propeller, sendo 3 deles baseados em perfurantes da artéria fibular ( n  = 3) e 8 baseados em perfurantes da artéria tibial posterior ( n  = 8).

Tabela 2

Comparação entre os pacientes dos grupos Sural e Propeller

	Grupo Sural	Grupo Propeller
Pacientes (n° de casos)
Homens	12	10
Mulheres	1	1
Idade (anos)
Média estatística ± DP	38.30 ± 5.63	35.25 ± 3.89
Máximo	60	59
Mínimo	04	17
Doença primaria (n° de casos)
Lesão pós-traumática	11	9
Complicação pôs-cirúrgica: deiscência	0	1
Úlcera crônica	1	1
Infecção crônica	1	0
Localização para a reconstrução (n° de casos)
Maleolar	8	7
Tornozelo	2	4
Calcanhar e dorso do pé	3	1

Abreviação: DP, desvio padrão.

O retalho sural foi delineado na região posterior-proximal da perna com seu ponto pivot demarcado 5 cm proximalmente à extremidade do maléolo lateral. A circulação sanguínea do retalho se deu por ramos venocutâneos e neurocutâneos oriundos dos vasos que acompanham o nervo sural e a veia safena parva, cuja irrigação arterial, por sua vez, se conecta ao sistema da artéria fibular. Sua dissecção foi realizada conforme a descrição clássica de Masquelet et al. 13 ( Figura 2 ).

Fig. 2

( A ) Paciente do sexo masculino, 31 anos, com defeito de partes moles sobre o maléolo medial (8 × 5 cm). Marcação do retalho propeller medial [PM]. ( B ) Retalho dissecado (perfurantes da artéria tibial posterior). ( C ) Escolha de uma artéria perfurante como eixo principal do retalho. ( D ) Retalho dissecado.

O retalho propeller foi de dois tipos, dependendo da localização do defeito cutâneo:

Elevado no aspecto medial da perna, baseado em perfurantes da artéria tibial posterior;

Elevado no aspecto lateral da perna, baseado em perfurantes da artéria fibular.

A utilização de ultrassonografia com doppler para localização das perfurantes foi opcional e realizada em 45% dos pacientes ( n  = 5) do Grupo Propeller ( Figura 3 ).

Fig. 3

( A-E ) Sequência de rotação do retalho propeller medial [PM], de aproximadamente 180° no sentido anti-horário, para cobertura do defeito. ( F ) Aspecto final, com fechamento primário da área doadora.

Nos dois grupos, as seguintes variáveis foram registradas: idade, etiologia, tamanho e localização do defeito, taxa de sobrevida do retalho, complicações pós-operatórias e cirurgias de revisão secundária. A análise estatística foi realizada através do IBM SPSS Statistics for Windows versão 25 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). O estado vascular do membro inferior envolvido foi avaliado clinicamente pelo estado da perfusão, pelo tempo de enchimento capilar e pela palpação dos pulsos.

Análise Estatística

Todos os dados foram apresentados como média mais desvio padrão (DP), procurando resumir as características dos pacientes e dos dois grupos de retalhos. As dimensões dos retalhos foram comparadas entre os dois grupos usando o teste t de Student. O fechamento da área doadora e as complicações foram analisadas pelo teste de qui-quadrado. O software GraphPad Prism (GraphPad Software, San Diego, CA, EUA) foi usado para a análise estatística, e valores-p < 0.05 foram considerados como estatisticamente significativos ( Tabela 3 ).

Tabela 3

Comparação entre os retalhos dos grupos Sural e Propeller

	Grupo Sural	Grupo Propeller
Dimensões do retalho (média ± DP; faixa)			teste-t
Comprimento (cm)	11.35 ± 2.8; 19.0–9.0	16.91 ± 3.2;20.0–12.0	p = 0.0002
Largura (cm)	6.2 ± 1.2; 8.0–4.0	5.8 ± 1.2;8.0–4.0	p = 0.38
Área (cm 2 )	71.98 ± 26.3; 120–44	98.64 ± 29.8; 154 - 56	p = 0.02
Fechamento da área doadora (n° de casos [%])			Teste de qui-quadrado
Primário	10 (41.67%)	6 (25.0%)	p = 0.17
Enxerto	3 (12.50%)	5 (20.8%)	p = 0.34
Complicações pós-cirúrgicas (n° de casos [%])
Infecção	1 (4.10%)	2 (8.30%)	p = 0.57
Necrose parcial	2 (8.30%)	3 (12.50%)	p = 0.62
Necrose total	2 (8.30%)	0 (0%)	p = 0.24
Cirurgia adicional (No. de casos)
Enxerto	1	2
Retalho novo	3	1
Reposicionamento	0	1

Abreviação: DP, desvio padrão.

Resultados

No Grupo Sural, a dimensão média do retalho foi de 14 × 6 cm, a taxa de perda parcial foi de 15% (2/13) e taxa de perda total foi de 15% (2/13). Houve necessidade de cirurgia adicional para desbridamento em quatro pacientes e de cobertura cutânea adicional com enxerto de pele em um paciente ou com novo retalho em três pacientes. A área doadora foi fechada primariamente em 10 pacientes, sendo que em 3 pacientes foi necessária enxertia de pele.

No Grupo Propeller, a dimensão média do retalho foi de 18 × 6 cm, a taxa de perda parcial foi de 27% (3/11), e a taxa de perda total foi de 0%. Houve necessidade de cirurgia adicional para desbridamento em quatro pacientes e de cobertura cutânea adicional com enxerto de pele em dois pacientes ou com novo retalho em um paciente (perda parcial do propeller). A área doadora foi fechada primariamente em seis pacientes, sendo que em cinco pacientes foi necessária enxertia de pele ( Figura 4 ).

Fig. 4

( A ) Defeito de tecidos moles sobre o maléolo lateral (7 × 4 cm). ( B ) Marcação do retalho propeller lateral [PL]. ( C ) Retalho baseado em perfurantes da artéria fibular. ( D ) Ligadura de artéria perfurante secundária. ( E ) Rotação do retalho propeller lateral [PL] de aproximadamente 180° no sentido horário. ( F ) Aspecto final, fechamento primário da área doadora.

Considerando o grupo total de pacientes (Grupos Sural e Propeller), não foram encontradas diferenças significativas nas incidências de perda parcial e total dos retalhos e a cobertura cutânea completa foi obtida em 22 dos 24 pacientes (91.6%). Dois retalhos (Grupo Sural) apresentaram falha evoluindo para perda total (15%; 2/13 Grupo Sural).

Em 22 pacientes cujos retalhos evoluíram favoravelmente, 16 não apresentaram nenhum tipo de complicação (66%). Três desenvolveram infecção (12.5%), 2 com necrose da borda distal com perda parcial do retalho (8.3%) e 1 paciente (4.1%; Grupo Propeller) apresentou comprometimento da perfusão do retalho após sua mobilização para a área receptora, sendo necessário o reposicionamento deste ao leito de origem para autonomização e mobilização final após 1 semana, logrando finalmente êxito na cobertura da lesão ( Tabela 4 ).

Tabela 4

Intercorrências de acordo com o tipo de retalho

		Intercorrências					Total
		Nenhuma	Infecção	Perda parcial	Reposicionamento	Perda total
Retalho	Sural	9	1	1	0	2	13
	Propeller	7	2	1	1	0	11
Total		16	3	2	1	2	24

Três pacientes (2 Propeller, 1 Sural) necessitaram ainda de reposicionamento e de coberturas com enxerto de pele em áreas cruentas residuais em associação aos retalhos.

A análise comparativa dos retalhos sural e propeller não demonstrou diferença quanto à morbilidade da área doadora. O fechamento primário da área doadora foi realizado em 67% dos pacientes (16/24) ( p  = 0.17), sendo necessário enxerto de pele parcial em 33% (8/24) ( p  = 0.34) ( Tabela 5 ). Foi possível fechamento primário em 76% dos pacientes do Grupo Sural; já no Grupo Propeller, o fechamento foi possível em 55% dos pacientes.

Tabela 5

Fechamento da área doadora de acordo com o tipo de retalho

		Fechamento da área doadora		Total
		Primário	Enxerto
Retalho	Sural	10	3	13
	Propeller	6	5	11
Total		16	8	24

Discussão

O objetivo da cirurgia reconstrutiva do membro inferior é a obtenção de membros funcional e esteticamente adequados. A complexidade da reconstrução depende, dentre outros fatores, da energia e do mecanismo de trauma, da irrigação do membro e das comorbidades de cada paciente. 14 15 As opções são: retalhos regionais únicos (perfurantes ou neurocutâneos, por exemplo), múltiplos retalhos combinados e retalhos microcirúrgicos. 16

Os retalhos regionais têm como benefícios a menor complexidade em sua elevação (prescindindo de técnica microcirúrgica), utilização de tecidos do próprio membro lesado, menor tempo cirúrgico e preservação dos eixos vasculares dos membros inferiores. Retalhos regionais fasciocutâneos oferecem uma forma segura e versátil para coberturas no segmento distal da perna e no retropé. 15 16

O retalho sural reverso, identificado pela primeira vez por Taylor et al. 17 em 1975, é o retalho regional de padrão axial mais utilizado para a região distal da perna e o retropé. 18 Ele foi popularizado por Masquelet et al. 13 em 1992, que confirmaram o suprimento arterial retrógrado, a sua relação com o nervo sural e sua drenagem venosa.

A introdução dos retalhos em hélice ou tipo propeller expandiu as opções para a cobertura cutânea dos membros inferiores. Descrito pela primeira vez por Hyakusoku et al., 19 o retalho propeller pode ser desenhado em qualquer local onde exista uma perfurante presente. Além disso, a morbidade do local doador pode ser mínima, sendo geralmente possível o fechamento primário. 19 A técnica operatória tem sido gradualmente aperfeiçoada nos últimos anos, de modo que, atualmente, os retalhos do tipo propeller são considerados seguros e eficazes. 3

A região posterior da perna é suprida pelo angiossoma sural, baseado nas artérias surais musculocutâneas: artérias surais superficiais média, mediana e lateral, suprindo a pele e a fáscia desta região. A artéria superficial mediana é a maior, cursando proximalmente desde a fossa poplítea e seguindo entre as duas cabeças dos músculos gastrocnêmios (rafe). Proximalmente, seu trajeto é subfascial (mais profundo) e, distalmente, se torna subdérmico ao nível da união musculotendinosa do músculo gastrocnêmio lateral. No tornozelo, esta arteríola é acompanhada pelo nervo sural e encontra-se medial à veia safena parva ao nível do maléolo lateral. Ela mantém numerosas anastomoses com a artéria fibular ao longo do seu curso, vasos que serão ligados e divididos durante a dissecção para a mobilização do retalho sural reverso. Distalmente, a uma distância de entre 5 e 6 cm proximais da ponta do maléolo lateral, está localizado o ponto pivot potencialmente mais distal do pedículo, que permite uma maior amplitude de rotação do retalho. 20

Atualmente, existem poucos estudos comparando o retalho sural versus o propeller. Demiri et al. 15 publicaram um estudo comparativo retrospectivo sobre os retalhos neurocutâneos reversos versus perfurantes do tipo hélice (propeller) para a reconstrução do pé diabético, obtendo altas taxas de sucesso (entre 95 e 97%) com ambos os retalhos. Os resultados do presente estudo evidenciam, igualmente, altas taxas de sucesso no que se refere à cobertura cutânea, com baixas taxas de complicações (perda parcial ou total). O retalho sural, sendo mais utilizado, segue representando uma alternativa segura e versátil para defeitos cutâneos do terço distal da perna e do tendão calcâneo. Os retalhos propeller baseados em perfurantes da artéria fibular ou tibial posterior também foram opções viáveis para a cobertura cutânea desta região. Quando não foi possível um fechamento primário na área doadora, o enxerto de pele parcial foi utilizado na presente série com resultados funcionais e estéticos adequados.

Mesmo com o pequeno número de pacientes estudados, acreditamos que a análise prospectiva e randomizada das técnicas contribui para a tomada de decisão dos cirurgiões reconstrutivos.

Conclusão

Os retalhos sural e propeller mostraram-se opções viáveis para o tratamento de lesões de partes moles do terço inferior da perna e do retropé. A comparação prospectiva e randomizada entre as técnicas evidenciou baixas taxas de perda parcial ou total dos retalhos, assim como de complicações.