Reverse Shoulder Arthroplasty: Evaluation of the Clinical and Functional Outcomes per Etiology.

Objective  The present study aimed to evaluate the clinical outcomes of reverse shoulder arthroplasty to treat several conditions. Methods  Retrospective, longitudinal study analyzing the Constant and University of California at Los Angeles (UCLA) scores and range of motion of patients undergoing reverse shoulder arthroplasty. Results  In total, 28 patients were analyzed, with a mean age of 75.6 years old. The mean duration of follow-up was 45 months. Overall, there was a significant variation ( p  < 0.0001) between the preoperative (10.2 points) and the postoperative UCLA scores (29.6 points), corresponding to a relative increase of approximately 200%. In addition, the mean Constant score was 67.8, and the complication rate was 17.8%. As for functional outcomes per etiology, fracture sequelae cases presented the best mean elevation (165°), Constant score (79 points), postoperative UCLA score (32.5 points), and absolute delta UCLA score increase (22 points), but with no statistical significance. However, cases operated for fracture sequelae showed significantly higher elevation ( p  = 0.027) and Constant score ( p  = 0.047) compared to rotator cuff arthropathy cases. In addition, the lowest mean postoperative Constant and UCLA scores were observed for the following etiologies: primary arthrosis, acute fracture, and arthroplasty revision. Conclusion  Reverse shoulder arthroplasty showed satisfactory functional outcomes and may be a treatment option not only for rotator cuff arthropathy but for several other conditions. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Reverse shoulder arthroplasty (RSA) was developed in 1985 by Grammont et al. 1 It is based on medialization and inferiorization of the rotational center of the glenohumeral joint, a mechanism that increases the lever arm and the deltoid force moment to compensate a rotator cuff (RC) defficiency. 1 2

In addition to rotator cuff arthropathy (RCA), 3 4 5 RSA is currently indicated in extensive RC injuries, 3 5 6 fracture sequelae, 3 7 inflammatory arthropathies, 3 severe fractures of the proximal humerus, 3 5 primary arthroplasties revision, 3 5 and posttumor resection reconstruction. 3 5 Reverse shoulder arthroplasty is indicated mainly for elderly patients with decreased shoulder function and active anterior elevation lower than 90°; 3 it is contraindicated in subjects with severe impairment or no deltoid contraction. 3

Complications occur in rates ranging from 7.8 to 24% and include scapular notching, infection, instability, hematoma, component loosening, periprosthetic fractures, and neurovascular injuries. 8 9 10

Therefore, RSA is a very useful procedure to treat several complex shoulder conditions, and outcomes and complications from each of these diseases have been increasingly studied. Our study aimed to evaluate the functional outcomes of RSA in the treatment of different etiologies. In view of the above and based on the literature, 10 we hypothesized that RSA functional outcomes would be better in patients with RC arthropathy when compared to other conditions.

Methodology

Study Design and Participants

This is a longitudinal, retrospective study. From 2011 to 2016, 35 patients underwent RSA. The study included patients with a minimum follow-up period of 24 months. Subjects who did not accept to participate in the research and those we were not able to contact were excluded from the sample. After applying the inclusion and exclusion criteria, 28 patients agreed to participate in the research and to visit the hospital for a reevaluation, totaling 28 shoulders.

Ethical Approval

All patients signed the informed consent form. The current study was submitted to evaluation and approval by the Committee for Ethics in Research on Human Beings, opinion number 2.430.846, CAAE 70804417.0.0000.0023.

Surgical Procedure and Postoperative Rehabilitation

All procedures were performed by one of three surgeons. The implanted prostheses were Delta Xtend (DePuy Synthes, Warsaw, IN, USA) or Equinoxe Reverse Shoulder (Exactech, Inc., Gainesville, FL, USA) ( Figure 1 ).

Fig. 1

The two prosthesis models used in our cases (Equinoxe Reverse Shoulder [left] and Delta Xtend [right]).

The deltopectoral approach was chosen for all patients. The number of screws for base plate fixation was determined by the glenoid bone stock and the surgeon's preference. If intact, the subscapularis muscle was removed from the lesser tubercle and subsequently fixated using transosseous, non-absorbable sutures.

All patients followed the same standardized protocol for postoperative rehabilitation, using a sling for immobilization for 6 weeks; next, under the supervision of physical therapists, exercises for range of motion (ROM) gain started, initially with passive and active-assisted movements with a 90° limitation for abduction and frontal flexion. Muscle strengthening was stimulated from the 3 rd postoperative month, and load was not advisable before then.

Outcomes Analysis

Data collection during postoperative follow-up was carried out in two stages: 1–medical records review for demographic, surgical, and functional data collection; and 2–clinical evaluation, including functional variables and ROM data collection.

Collected data from medical records included age, follow-up duration, gender, operated shoulder side, diagnosis, complications, and preoperative University of California at Los Angeles (UCLA) score. 11 Since it is impossible to determine the preoperative UCLA score in subjects with acute proximal humeral fracture ( n  = 2), this data was not obtained in two patients.

Diagnosis was determined as one of the following conditions: RC arthropathy (RCA); primary arthrosis associated with RC injury (elderly patients); acute, complex head-split fracture of the proximal humerus in elderly patients ( Figure 2 ); irreparable, extensive RC injury with chronic loss of limb elevation; arthroplasty revision; and fracture sequelae.

Fig. 2

Pre and postoperative acute, complex head-split fracture of the proximal humerus in an elderly patient.

Rotator cuff injuries were deemed irreparable when: affecting more than one tendon; larger than 5 cm; or resulted in grade III or IV fatty degeneration of muscle bellies, according to the Goutallier et al. 12 classification system.

Functional shoulder analysis was performed by a trained researcher who was not part of the surgical team. At follow-up, Constant 13 and UCLA 11 scores were evaluated, along with active ROM for elevation, lateral rotation (LR), and medial rotation (MR), which were determined by goniometry.

In addition, ROM parameters, functional scores, and satisfaction in age, gender, and shoulder side subgroups were compared, and any association between follow-up duration and age, ROM, and functional scores was verified.

The satisfaction survey proposed by the author was conducted by asking patients if they were very satisfied, satisfied, or not satisfied with treatment outcomes.

Statistical Analysis

After data tabulation, a descriptive analysis was performed. Numerical data were expressed by appropriate central trend and dispersion measurements, whereas categorical data were expressed as frequency and percentage; in addition, the difference between post and preoperative UCLA score (delta UCLA) was calculated.

The statistical analysis was performed by an independent statistician and consisted of a Wilcoxon signed rank test to confirm UCLA score variation between the pre and postoperative period, except in patients with acute fractures; The Student t-test, Mann-Whitney, chi-squared, and Fisher exact tests were used to compare ROM parameters, functional scores, and satisfaction in age, gender, and shoulder side subgroups; and a Spearman's correlation coefficient determination to prove any association between follow-up duration, age, ROM, and functional scores.

A previous analysis was performed to ascertain data normality using the Shapiro-Wilk test and histogram analysis. A non-parametric test was used for variables with a non-Gaussian distribution. Significance level was set at 5%. The statistical analysis was processed using SAS System statistical software, version 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, USA).

An extremely exploratory analysis was carried out to determine if the evaluated parameters presented a significant difference regarding the studied etiologies. This analysis was performed on an exploratory basis due to the very small sample for some categories ( n  = 2), explaining why the interquartile range (IQR) has no upper limit (Q3).

Initially, the Kruskal-Wallis analysis of variance (ANOVA) was used to find out if there was a significant difference at a 5% level when the 6 conditions were compared simultaneously; the Mann-Whitney test was used only on an exploratory basis to identify trends in results.

Results

General Clinical and Functional Outcomes

In total, this study evaluated 28 patients with a mean age of 75.6 years old (range, 58–86 years old). The mean follow-up duration was 45 months (range, 24–84 months). The sample was mostly female, with 89.3% of women. The most frequently affected shoulder was the right one, corresponding to 75% of the cases ( Table 1 ).

Table 1

Clinical characterization of the sample

Variable
Age (years old)
mean  ±  SD ( minimum–maximum value )	75.6 ± 6.4 (58–86)
Age at surgery	N	%
> 75 years old	15	53.6
≤ 75 years old	13	46.4
Gender
male	3	10.7
female	25	89.3
Follow-up (months)
mean  ±  SD ( minimum – maximum value )	45  ±  16.7 (24–84)
Shoulder
right	21	75.0
left	7	25.0
Condition
Rotator cuff arthropathy	11	39.3
Primary arthrosis	2	7.1
Acute fracture	2	7.1
Extensive rotator cuff injury	8	28.6
Prosthesis revision	3	10.8
Fracture sequelae	2	7.1

Abbreviation: SD, Standard deviation.

The most prevalent indication for the procedure was RCA (39.3%), followed by the irreparable, extensive RC injury (28.6%) and arthroplasty revision (10.8%). Each remaining indication accounted for 7.1% of the cases ( Table 1 ). Two patients presented fracture sequelae, including (1) an anterior glenoid fracture with anterior instability of the shoulder, progressing to anterior subluxation of the humeral head and implant-related arthropathy ( Figure 3 ); and (2) a complex proximal humeral fracture under non-surgical treatment for 5 years, which evolved to symptomatic glenohumeral arthrosis. On the other hand, patients from the arthroplasty revision group had undergone previous partial (one subject) or total (one subject) anatomical arthroplasty.

Fig. 3

Pre and postoperative period from the fracture sequelae group.

Mean active ROMs were 137.6° for elevation, 16.7° for LR, and between L1 and L2 for MR ( Table 2 ).

Table 2

Functional score and satisfaction classification

Variable
Constant score
mean  ±  SD ( minimum – maximum value )	67.8 ± 12 (28–93)
Preoperative UCLA score*
mean  ±  SD ( minimum – maximum value )	10.2  ±  3.2 (3–17)
Postoperative UCLA score*
mean  ±  SD ( minimum – maximum value )	29.6  ±  5.1 (9–34)
Absolute delta UCLA
mean  ±  SD ( minimum – maximum value )	19.4  ±  5 (6–31)
Delta (%) UCLA
mean  ±  SD ( minimum – maximum value )	228 ± 180.2 (86.7–1,033)
Elevation (°)
mean  ±  SD ( minimum – maximum value )	137.6  ±  25.1 (50–165)
Lateral rotation
mean  ±  SD ( minimum – maximum value )	16.7  ±  17.7 (0–60)
Medial rotation (lumbar vertebrae)
mean	L1/L2
Satisfaction classification
not satisfied	1	3.6
satisfied	11	39.3
very satisfied	16	57.1

Abbreviations: SD, standard deviation, UCLA, University of California at Los Angeles.

*Not applicable to 2 patients ( n  = 26).

Regarding functional scores, the median preoperative UCLA score ( n  = 26) was 10 points, and median postoperative UCLA score ( n  = 26) was 31 points, with a significant variation ( p  < 0.0001) corresponding to a relative increase of approximately 200% ( n  = 26), as shown in Figure 4 .

Fig. 4

Pre and postoperative University of California at Los Angeles (UCLA) score.

An additional functional evaluation, the mean postoperative Constant score was 69.4 points ( Table 2 ).

As for satisfaction, only one patient reported being not satisfied; the remaining subjects declared themselves satisfied (39.3%) or very satisfied (57.1%) with the procedural outcomes ( Table 2 ). This patient, a 75-year-old woman, was submitted to a hemiarthroplasty revision; the original procedure was performed due to a complex fracture of the proximal extremity of the humerus, which progressed with RC rupture, severe pain, and significant ROM reduction. Her UCLA score was 3 points before reverse arthroplasty. At the functional evaluation, performed 24 months after RSA, the patient presented the following results: 50° of anterior elevation, 0° of LR, RC at the gluteus level, a Constant score of 28 points and an UCLA score of 9 points ( Figure 5 ).

Fig. 5

Pre and postoperative period from the primary arthroplasty revision group.

Clinical and Functional Outcomes Evaluation per Etiology

As for functional outcomes per etiology, the fracture sequela group presented the best results for elevation, LR, Constant score, postoperative UCLA score, and absolute increase in delta UCLA score ( Table 3 ). The prosthesis revision group had the worst results for elevation, LR, Constant score, postoperative UCLA score, and delta UCLA score ( Table 3 ). The Mann-Whitney test revealed that fracture sequelae cases showed significantly higher elevation ( p  = 0.027) and Constant score ( p  = 0.047) compared to RCA ( Table 4 ). Patients who underwent a prior arthroplasty revision had significantly lower LR values compared to subjects operated for RCA, acute fracture, extensive RC injuries, and fracture sequelae ( Table 4 ).

Table 3

Clinical variable, functional score, and range of motion per etiology

Variable	Rotator cuff arthropathy		Primary arthrosis		Acute fracture		Extensive rotator cuff injury		Arthroplasty revision		Fracture sequelae
	n	mean	n	mean	n	mean	n	mean	n	mean	n	mean
Clinical variables	11		2		2		8		3		2
Age at surgery (years old)		75.6		79		78.5		75.3		80		64.5
Follow-up (months)		45.5		53		25		46.5		33.3		65
Range of motion
Elevation (°)		139.9		135		110		150.6		96.7		165
Lateral rotation (°)		19.5		0		10		24		0		20
Medial rotation (°; lumbar vertebrae)		13.5		17		16		14		15.5		14
Functional scores
Constant score		69.5		61.5		59		73.4		49		79
Preoperative UCLA score		10.5		10.5		−		11.1		6		10.5
Postoperative UCLA score		31.1		28		30		30.6		20.7		32.5
Absolute delta UCLA		20.5		17.5		−		19.5		14.7		22

Abbreviation: UCLA, University of California at Los Angeles.

Table 4

Descriptive level ( p -value) of Kruskal-Wallis analysis of variance and Mann-Whitney test for each condition pair

	ANOVA	Comparison of paired conditions (Mann-Whitney test)
		1 × 2	1 × 3	1 × 4	1 × 5	1 × 6	2 × 3	2 × 4	2 × 5	2 × 6	3 × 4	3 × 5	3 × 6	4 × 5	4 × 6	5 × 6
Clinical variable
Age at surgery (years old)	0.31	0.43	0.49	1.00	0.43	0.11	1.00	0.69	1.00	0.12	0.23	0.56	0.12	0.15	0.064	0.083
Follow-up (months)	0.10	0.92	0.029	0.93	0.12	0.23	0.12	0.90	0.56	0.44	0.036	0.37	0.12	0.18	0.12	0.083
Range of motion
Elevation	0.005	0.16	0.071	0.071	0.067	0.027	0.10	0.035	0.55	0.083	0.036	0.77	0.10	0.018	0.035	0.076
Lateral rotation	0.022	0.027	0.68	0.61	0.009	0.32	0.083	0.034	1.00	0.083	0.59	0.046	0.083	0.013	1.00	0.046
Medial rotation	0.16	0.028	0.11	0.36	0.23	0.92	0.32	0.060	0.32	0.10	0.35	0.68	0.22	0.50	0.60	0.44
Functional scores
Constant score	0.041	0.058	0.073	0.53	0.10	0.047	1.00	0.049	0.56	0.12	0.067	0.56	0.12	0.15	0.36	0.083
Preoperative UCLA score	0.24	0.92	−	0.45	0.040	0.84		0.69	0.14	1.00	−	−	−	0.064	0.60	0.083
Postoperative UCLA score	0.18	0.069	−	0.80	0.13	0.42		0.18	0.55	0.10	−	−	−	0.17	0.23	0.14
Absolute delta UCLA	0.29	0.084	−	0.22	0.34	0.22		0.69	0.56	0.10	−	−	−	0.31	0.19	0.55

Abbreviations: ANOVA, analysis of variance; UCLA, University of California at Los Angeles.

1 - Rotator cuff arthropathy; 2 - primary arthrosis; 3 - acute fracture; 4 - extensive rotator cuff injury; 5 - arthroplasty revision; 6 - fracture sequelae.

Bold indicates significant difference at a 5% level.

Complications

Postoperative complications were observed in 5 patients (17.8%): (1) one case of periprosthetic humeral fracture during the surgical procedure, distal to the tip of the nail, which was submitted to a non-surgical treatment and progressed to complete consolidation; (2) another case of periprosthetic fracture, which occurred due to a fall 19 months after reverse arthroplasty, treated with osteosynthesis and fixation with plate and screws ( Figure 6 ); (3) 1 case of infection treated with surgical debridement and antibiotic therapy; (4) 1 case of radial nerve neuropraxia, with complete recovery in 3 months; (5) 1 case of prosthesis dislocation 2 months after RSA, treated with reduction under anesthesia, with no need for a new procedure.

Fig. 6

Periprosthetic fracture treated with osteosynthesis using plate and screws.

The transoperative periprosthetic fracture and the radial neuropraxia were observed at the RCA group. The infection was identified in a patient with primary arthrosis, while the late periprosthetic fracture occurred in a subject with acute proximal humeral fracture. In addition, the prosthesis dislocation occurred in an arthroplasty revision case.

Discussion

Currently, RCA is the most frequent indication for RSA, and the prevalence for other indications varies according to the author. 4 5 14 15 In our study, the most common indication for RSA was RCA (39.3%), followed by extensive RC injury (28.6%) and prosthesis revision (10.8%). Each remaining indication, that is, primary arthrosis, acute fracture, and fracture sequelae, accounted for 7.1% of the cases.

The indication type must be analyzed because etiology is related to success and complication rates. 5 In our analysis, fracture sequelae cases presented the best mean values for elevation (165°), Constant score (79 points), postoperative UCLA score (32.5 points), and absolute increase in delta UCLA score (22 points), with no statistical significance. However, cases operated due to fracture sequelae showed significantly higher elevation ( p  = 0.027) and Constant score ( p  = 0.047) compared to RCA.

Wall et al. 16 retrospectively evaluated 191 patients who underwent reverse arthroplasty for different etiologies. With a mean follow-up period of 39.9 months, these authors showed that patients with RCA, primary arthrosis, and extensive RC injury had better results compared to subjects with posttraumatic arthrosis and arthroplasty revision indication. Similarly, Wellmann et al. 17 showed that RSA resulted in significantly higher Constant scores in patients with RCA compared to those requiring an arthroplasty revision.

Even though patients from the prosthesis revision group showed a functional improvement in the UCLA score similar to that of the remaining groups, they did not reach the same performance level. Wall et al. 16 also observed worse functional outcomes in arthroplasty revision patients, with 118° of shoulder elevation and a Constant score of 52.2 points. Boileau et al. 18 compared reverse arthroplasty outcomes in patients with RCA, fracture sequelae, and arthroplasty revision, and also concluded that the three groups showed significant elevation and Constant score gains but with significantly lower values at the arthroplasty revision group.

Patients with RCA did not present the best UCLA and Constant scores in our study. However, when analyzed alone, these values were consistent with most of the literature, 5 16 17 confirming that RCA is a classic indication for RSA, with satisfactory functional outcomes.

Fávaro et al. 8 evaluated RSA outcomes in patients with RCA and observed a significant improvement in the preoperative (10.1) to the postoperative UCLA score (29.8). This finding was consistent with our study, which revealed a mean preoperative UCLA score of 10.2 and a significant difference ( p  < 0.0001) compared to the mean postoperative UCLA score (29.6). On average, the absolute delta UCLA score increased in 19.4 points.

Another functional score assessed by our study was the postoperative Constant score, with a mean value of 67.8 points. Atalar et al. 19 observed an average Constant score ranging from 20.7 before the procedure to 58.9 points at the end of the follow-up. Amaral et al. 20 evaluated RSA outcomes in patients with RMA, revealing a mean Constant score of 60 points.

As for ROM, we found a mean elevation value of 137.6°, lower compared to reports from Atalar et al. 19 and Amaral et al., 20 of 150° and 149°, respectively. Our patients presented a mean LR of 16.7°, slightly lower compared to these same authors, who found average values of 20° and 37°, respectively. 19 20 This difference may be due to the fact that both studies evaluated only patients operated for RCA and who were younger than our patients. However, the mean MR in our sample was between L1 and L2, higher than the average described in these same studies. 19 20

In our study, the complication rate was 17.8% (5 cases). Wall et al. 16 observed a 19.1% rate, reporting dislocation (7.5%) and infection (4%) as the most frequent complications. Similarly, for Boileau et al. 18 the complication rate after RSA was 24%, and dislocation and infection were the most common intercurrences.

The limitations of our study include its observational nature, small sample size, and disproportionate number of patients in each etiology group, making it difficult to compare their outcomes. Our strength lies on the postoperative analysis of several shoulder functionality parameters.

Conclusion

Reverse shoulder arthroplasty resulted in satisfactory functional outcomes and may be a treatment option not only for RCA, but for several other conditions. The preoperative etiology influences the clinical outcomes of RSA, with patients undergoing arthroplasty revision presenting inferior outcomes compared to those with other indications.

Introdução

A artroplastia reversa do ombro (ARO) foi desenvolvida em 1985 por Grammont et al. 1 Seu princípio se baseia na medialização e inferiorização do centro de rotação da articulação glenoumeral, mecanismo que aumenta o braço de alavanca e o momento de força do deltoide, compensando o manguito rotador (MR) insuficiente. 1 2

Além da artropatia do manguito rotador (AMR), 3 4 5 atualmente suas indicações incluem lesões extensas do MR, 3 5 6 sequelas de fraturas, 3 7 artropatias inflamatórias, 3 fraturas graves da extremidade proximal do úmero, 3 5 revisão de artroplastias primárias 3 5 e reconstrução após ressecção tumoral. 3 5 Este procedimento é indicado principalmente aos pacientes idosos com função do ombro diminuída e elevação anterior ativa menor que 90°, 3 sendo contraindicado caso haja ausência ou comprometimento grave da contração do deltoide. 3

As complicações, cujas taxas variam de 7,8 a 24%, incluem notching escapular, infecção, instabilidade, hematoma, soltura de componentes, fraturas periprotéticas, e lesões neurovasculares. 8 9 10

A artroplastia reversa de ombro é, portanto, um procedimento muito útil para o tratamento de diversas patologias complexas do ombro e seus resultados e complicações em cada uma dessas vem sendo cada vez mais estudados. O objetivo do nosso trabalho é avaliar o resultado funcional do uso da ARO no tratamento de diversas etiologias. Diante do exposto e baseado em estudos da literatura, 10 hipotetizamos que os pacientes com diagnóstico de artropatia do manguito rotador apresentarão melhores resultados quando submetidos à artroplastia reversa quando comparados aos pacientes com outras etiologias.

Design do Estudo e Participantes

Trata-se de um estudo longitudinal retrospectivo. Durante o período de 2011 a 2016, 35 pacientes foram submetidos à ARO. Foram incluídos no estudo os pacientes com o período mínimo de 24 meses de acompanhamento. Foram excluídos aqueles que não aceitaram participar da pesquisa e aqueles que não conseguimos contactar. Após a aplicação dos critérios (inclusão e exclusão), 28 pacientes aceitaram participar da pesquisa e comparecer ao hospital para serem reavaliados, totalizando 28 ombros.

Aprovações Éticas

Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre esclarecido. Este estudo foi submetido à avaliação e à aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos, com número do parecer 2.430.846, CAAE: 70804417.0.0000.0023.

Procedimento Cirúrgico e Reabilitação Pós-operatória

Todos os procedimentos foram realizados por um de três cirurgiões. As próteses implantadas foram Delta Xtend (DePuy Synthes, Warsaw, IN, EUA) ou Equinoxe Reverse Shoulder (Exactech, Inc., Gainesville, FL, EUA) ( Figura 1 ).

Fig. 1

Os dois modelos de prótese utilizados em nossos casos (Equinoxe Reverse Shoulder à esquerda e Delta Xtend à direita).

O acesso deltopeitoral foi o escolhido em todos os pacientes. O número de parafusos utilizados para fixar a placa base foi determinado pelo estoque ósseo da glenoide e pela preferência do cirurgião. Nos casos em que o tendão do músculo subescapular estava íntegro, foi realizada sua desinserção do tubérculo menor e posterior fixação através de pontos transósseos com suturas não absorvíveis.

Quanto à reabilitação pós-operatória, todos os pacientes seguiram o mesmo protocolo padronizado. Eles permaneceram imobilizados com tipoia por 6 semanas, iniciando, após esse período e sob supervisão de fisioterapeutas, o ganho de amplitude de movimento (ADM), inicialmente passivos e ativos-assistidos com limitação de 90° para abdução e flexão frontal. O fortalecimento muscular foi estimulado a partir do 3° mês pós-operatório, sendo desaconselhada a realização de carga no membro antes desse período.

Desfechos de análise

A coleta de dados durante o seguimento pós-operatório foi realizada em duas etapas: 1 - consulta aos prontuários para coleta de características demográficas, cirúrgicas e funcionais; e 2 - avaliação clínica com coleta de variáveis funcionais e ADM.

A partir dos prontuários médicos, foram coletados os dados referentes à idade, tempo de seguimento, sexo, lateralidade do ombro operado, diagnóstico, presença de complicações e escore da Univerity of California at Los Angeles (UCLA) 11 pré-operatório. Devido à impossibilidade de se aplicar o escore UCLA no pré-operatório aos pacientes com fratura aguda da extremidade proximal do úmero ( n  = 2), este escore não foi calculado previamente à cirurgia em dois pacientes.

O diagnóstico foi enquadrado em uma das seguintes afecções: artropatia do manguito rotador (AMR), artrose primária com diagnóstico associado de lesão do MR (pacientes idosos), fraturas agudas complexas com head split da extremidade proximal do úmero em pacientes idosos ( Figura 2 ), lesão extensa irreparável do MR com perda crônica da elevação do membro, revisão de artroplastia e sequela de fratura.

Fig. 2

Pré e pós-operatório de fratura aguda complexa com head split da extremidade proximal do úmero em paciente idoso.

Foram consideradas como irreparáveis as lesões do MR que: acometeram mais de 1 tendão, ou lesões maiores de 5 cm, e aquelas com degeneração gordurosa dos ventres musculares grau III ou IV, de acordo com o sistema de classificação descrito por Goutallier et al. 12

A análise funcional do ombro foi realizada por pesquisador capacitado, que não compunha a equipe cirúrgica. Ao seguimento, foram aplicados os escores Constant 13 e UCLA, 11 e foram aferidas por goniometria a ADM ativa de elevação, rotação lateral (RL) e rotação medial (RM).

Além disso, foi realizada a comparação entre os parâmetros de ADM, escores funcionais e grau de satisfação entre subgrupos segundo faixa etária, sexo e lateralidade; e foi verificado a associação entre tempo de acompanhamento e idade, ADM e escores funcionais.

A pesquisa de satisfação proposta pelo autor foi realizada questionando-se aos pacientes se estes estavam muito satisfeitos, satisfeitos ou insatisfeitos com os resultados obtidos.

Estatística

Após a tabulação dos dados, procedeu-se à análise descritiva, expressa pelas medidas de tendência central e de dispersão adequadas para os dados numéricos e pela frequência e percentual para os dados categóricos, bem como calculou-se a diferença entre o escore UCLA pós e pré-operatórios (delta UCLA).

A análise estatística foi realizada por estatístico independente e foi composta pelo teste dos postos sinalizados de Wilcoxon para verificar a variação do escore UCLA do pré para pós-operatório, análise que não se aplica aos pacientes operados por fratura aguda; pelos testes t de Student, Mann-Whitney, qui-quadrado e exato de Fisher para a comparação entre os parâmetros de ADM, escores funcionais e grau de satisfação entre subgrupos segundo faixa etária, sexo e lateralidade; e pelo coeficiente de correlação de Spearman para verificar a associação entre tempo de acompanhamento e idade, ADM e escores funcionais.

Foi realizada uma análise prévia para verificar a normalidade das variáveis por meio do teste de Shapiro-Wilk juntamente com a análise gráfica dos histogramas. Para as variáveis que apresentaram distribuição não-Gaussiana, foi utilizado teste não paramétrico. O critério de determinação de significância adotado foi ao nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS System, versão 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina, EUA).

Para verificar se existia diferença significativa nos parâmetros avaliados em relação às etiologias estudadas, realizou-se uma análise extremamente exploratória. Fica claro que esta análise foi feita em caráter exploratório devido ao número muito reduzido de algumas categorias ( n  = 2); por este motivo, o intervalo intrquartil (IIQ) não possui o limite superior (Q3).

Inicialmente, a análise de variância (ANOVA) de Kruskal-Wallis foi aplicada para saber se existia diferença significativa, ao nível de 5%, nas variáveis comparando as seis patologias simultaneamente; e o teste de Mann-Whitney (MW) foi usado, apenas em caráter exploratório, para identificar as tendências dos resultados.

Resultados Clínicos e Funcionais Gerais

Foram avaliados 28 pacientes. A média de idade foi de 75.6 anos (variou de 58–86 anos). O período médio de seguimento foi de 45 meses (variou de 24–84 meses). A amostra foi composta por 89.3% de pacientes do sexo feminino. O ombro mais frequentemente acometido foi o direito, correspondendo a 75% dos casos ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Caracterização clínica da amostra

Variável
Idade (anos)
média ± DP (mínimo - máxima)	75,6 ± 6,4 (58–86)
Idade à cirurgia	N	%
> 75 anos	15	53,6
≤ 75 anos	13	46,4
Sexo
masculino	3	10,7
feminino	25	89,3
Seguimento (meses)
média ± DP (mínima-máxima)	45  ±  16,7 (24–84)
Ombro
direito	21	75,0
esquerdo	7	25,0
Doença
Artropatia do manguito rotador	11	39,3
Artrose primária	2	7,1
Fratura aguda	2	7,1
Lesão extensa do manguito rotador	8	28,6
Revisão de prótese	3	10,8
Sequela de fratura	2	7,1

Abreviatura: DP, desvio padrão.

Dentre as indicações para o procedimento, a mais prevalente foi a AMR (39.3%), seguida pela lesão extensa irreparável do MR (28.6%) e revisão de artroplastia (10.8%). As demais indicações corresponderam, cada uma, a 7.1% dos casos ( Tabela 1 ). Os dois pacientes com diagnóstico de sequela de fratura apresentavam: (1) fratura da porção anterior da glenoide com instabilidade anterior do ombro, que evoluiu com subluxação anterior da cabeça umeral e artropatia secundária ao implante ( Figura 3 ) e (2) fratura complexa do úmero proximal há 5 anos tratada de forma não cirúrgica, evoluindo com artrose gleno-umeral sintomática. Já os pacientes do grupo de revisão de artroplastia haviam sido submetidos previamente a artroplastia parcial (1 paciente) ou total anatômica (1 paciente).

Fig. 3

Pré e pós-operatório do grupo sequela de fratura.

Os valores médios encontrados para a ADM ativa foram de 137.6° para elevação, 16.7° para RL, e entre L1 e L2 para RM ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Escore funcional e grau de satisfação

Variável
Escore Constant
média ± DP (mínima-máxima)	67,8  ±  12 (28–93)
Escore UCLA pré-op *
média ± DP (mínima-máxima)	10,2  ±  3,2 (3–17)
Escore UCLA pós-op *
média ± DP (mínima-máxima)	29,6  ±  5,1 (9–34)
Delta absoluto UCLA
média ± DP (mínima-máxima)	19,4  ±  5 (6–31)
Delta (%) UCLA
média ± DP (mínima-máxima)	228  ±  180,2 (86,7–1.033)
Elevação (°)
média ± DP (mínima-máxima)	137,6  ±  25,1 (50–165)
Rotação lateral
média ± DP (mínima-máxima)	16,7  ±  17,7 (0–60)
Rotação medial (vértebra lombar)
média	L1/L2
Grau de satisfação
insatisfeito	1	3,6
satisfeito	11	39,3
muito satisfeito	16	57,1

Abreviatura: DP, desvio padrão.

* Não se aplica a dois pacientes ( n  = 26).

Em relação aos escores funcionais, o escore de UCLA pré-operatório ( n  = 26) apresentou uma mediana de 10 pontos, e o UCLA pós-operatório ( n  = 26) teve seu valor mediano de 31 pontos, variação significativa ( p  < 0,0001), o que corresponde a um aumento relativo de aproximadamente 200% ( n  = 26), conforme ilustra a Figura 4 .

Fig. 4

Escore UCLA no pré e pós-operatório.

O outro escore funcional avaliado foi o de Constant, pós-operatório, com média de 69.4 pontos ( Tabela 2 ).

Quanto à avaliação de satisfação, apenas uma paciente declarou-se insatisfeita com os resultados, os demais declararam-se satisfeitos (39.3%) ou muito satisfeitos (57.1%) ( Tabela 2 ). Essa paciente, de 75 anos, - cuja indicação cirúrgica foi a revisão de hemiartroplastia realizada em fratura complexa da extremidade proximal do úmero que evoluiu com ruptura do MR, dor intensa e redução importante da ADM - apresentou UCLA pré-artroplastia reversa de 3 pontos. Na avaliação funcional realizada 24 meses após a ARO, a paciente apresentou os seguintes resultados: 50° de elevação anterior, 0° de RL, RM ao nível do glúteo, 28 pontos no escore Constant e 9 pontos no escore UCLA ( Figura 5 ).

Fig. 5

Pré e pós-operatório do grupo revisão de artroplastia primária.

Resultados clínicos e funcionais de acordo com a etiologia

Quanto aos resultados funcionais segundo a etiologia, observou-se que a indicação sequela de fratura apresentou os melhores resultados para elevação, RL, Constant, UCLA pós-operatório e aumento absoluto na variação do escore UCLA ( Tabela 3 ). Já a revisão de prótese foi a indicação com os piores resultados para elevação, RL, Constant, UCLA pós-operatório e variação do escore UCLA ( tabela 3 ). Segundo o teste de MW, identificou-se que os casos operados por sequela de fratura apresentaram elevação ( p  = 0,027) e pontuação no escore Constant ( p  = 0,047) significativamente maiores em relação aos casos de AMR ( Tabela 4 ). Já os pacientes submetidos a revisão de artroplastia prévia apresentaram RL significativamente menor em relação aos pacientes operados por AMR, fratura aguda, lesões extensas do MR e sequela de fratura ( tabela 4 ).

Tabela 3

Variável clínica, escore funcional e parâmetro ADM segundo a etiologia

Variável	AMR		Artrose primária		Fratura aguda		Lesão extensa do MR		Revisão de artroplastia		Sequela de fratura
	n	média	n	média	n	média	n	média	n	média	n	média
Clínica	11		2		2		8		3		2
Idade à cirurgia (anos)		75,6		79		78,5		75,3		80		64,5
Seguimento (meses)		45,5		53		25		46,5		33,3		65
ADM
Elevação (°)		139,9		135		110		150,6		96,7		165
Rotação lateral (°)		19,5		0		10		24		0		20
Rotação medial (vértebra lombar)		13,5		17		16		14		15,5		14
Funcional
Escore Constant		69,5		61,5		59		73,4		49		79
Escore UCLA pré-operatório		10,5		10,5		−		11,1		6		10,5
Escore UCLA pós-operatório		31,1		28		30		30,6		20,7		32,5
Delta UCLA absoluto		20,5		17,5		−		19,5		14,7		22

Abreviaturas: AMR, artropatia do manguito rotador; MR, manguito rotador.

Tabela 4

Nível descritivo ( valor de p ) da análise de variância de Kruskal-Wallis e do teste de Mann-Whitney para cada par de patologia

	ANOVA	Comparação entre o par de patologias (Teste de Mann-Whitney)
		1 × 2	1 × 3	1 × 4	1 × 5	1 × 6	2 × 3	2 × 4	2 × 5	2 × 6	3 × 4	3 × 5	3 × 6	4 × 5	4 × 6	5 × 6
Clínica
Idade à cirurgia	0,31	0,43	0,49	1,00	0,43	0,11	1,00	0,69	1,00	0,12	0,23	0,56	0,12	0,15	0,064	0,083
Seguimento	0,10	0,92	0,029	0,93	0,12	0,23	0,12	0,90	0,56	0,44	0,036	0,37	0,12	0,18	0,12	0,083
ADM
Elevação	0,005	0,16	0,071	0,071	0,067	0,027	0,10	0,035	0,55	0,083	0,036	0,77	0,10	0,018	0,035	0,076
RL	0,022	0,027	0,68	0,61	0,009	0,32	0,083	0,034	1,00	0,083	0,59	0,046	0,083	0,013	1,00	0,046
RM	0,16	0,028	0,11	0,36	0,23	0,92	0,32	0,060	0,32	0,10	0,35	0,68	0,22	0,50	0,60	0,44
Funcional
Escore Constant	0,041	0,058	0,073	0,53	0,10	0,047	1,00	0,049	0,56	0,12	0,067	0,56	0,12	0,15	0,36	0,083
Escore UCLA pré-operatório	0,24	0,92	−	0,45	0,040	0,84		0,69	0,14	1,00	−	−	−	0,064	0,60	0,083
Escore UCLA pós-operatório	0,18	0,069	−	0,80	0,13	0,42		0,18	0,55	0,10	−	−	−	0,17	0,23	0,14
Delta absoluto UCLA	0,29	0,084	−	0,22	0,34	0,22		0,69	0,56	0,10	−	−	−	0,31	0,19	0,55

Abreviaturas: ADM, amplitude de movimento; ANOVA, analysis of variance; RL, rotação lateral RM, rotação medial UCLA, University of California at Los Angeles.

1 - artropatia do manguito rotador; 2 - artrose primária; 3 - fratura aguda; 4 - lesão extensa do manguito rotador; 5 - revisão de artroplastia; 6 - sequela de fratura.

Em negrito, diferença significativa, ao nível de 5%

Complicações

Complicações pós-operatórias foram observadas em 5 pacientes (17,8%): (1) 1 caso de fratura periprotética do úmero durante o procedimento cirúrgico, distal à extremidade da haste, sendo tratado de maneira não cirúrgica, evoluindo com completa consolidação; (2) outro caso de fratura periprotética, ocorrida por queda 19 meses após a artroplastia reversa, sendo tratada com osteossíntese e fixação com placa e parafusos ( Figura 6 ); (3) 1 caso de infecção tratada com desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia; (4) 1 caso de neuropraxia do nervo radial, com completa recuperação em 3 meses; (5) 1 caso de luxação da prótese 2 meses após a ARO, tratada com redução sob anestesia, sem necessidade de novo procedimento.

Fig. 6

Fratura periprotética tratada com osteossíntese com placa e parafusos.

A fratura periprotética transoperatória e a neuropraxia do radial ocorreram no grupo de AMR. A infecção foi identificada em um dos casos de artrose primária, e a fratura periprotética tardia ocorreu no grupo de fratura aguda da extremidade proximal do úmero. Além disso, a luxação da prótese se deu em um dos casos de revisão de artroplastia.

Discussão

Atualmente a AMR é a indicação mais frequente de ARO, enquanto que a prevalência das demais indicações varia de acordo com o estudo analisado. 4 5 14 15 Em nosso estudo, entre as indicações para o procedimento, a mais comum foi a AMR (39.3%), seguida pela lesão extensa do MR (28.6%) e revisão de prótese (10.8%). As demais indicações - artrose primária, fratura aguda e sequela de fratura - corresponderam, cada uma, a 7,1% dos casos.

A análise do tipo de indicação é importante porque a etiologia se relaciona com a taxa de sucesso e incidência de complicações. 5 Em nossa análise, os casos de sequela de fratura apresentaram as melhores médias de elevação (165°), escore Constant (79 pontos), escore UCLA pós-operatório (32,5 pontos) e aumento absoluto na variação do escore UCLA (22 pontos), sem significância estatística. Porém, identificou-se que os casos operados por sequela de fratura apresentaram elevação ( p  = 0,027) e pontuação no escore Constant ( p  = 0,047) significativamente maior em relação aos casos de AMR.

Wall et al., 16 em sua avaliação retrospectiva de 191 pacientes submetidos à artroplastia reversa por diversas etiologias, com média de seguimento de 39,9 meses, mostraram que os pacientes com AMR, artrose primária e lesão extensa do MR tiveram melhores resultados em relação aos pacientes que apresentavam como etiologia a artrose pós-traumática e revisão de artroplastia. Semelhantemente, Wellmann et al. 17 mostraram que os resultados da artroplastia reversa por AMR mostraram valores do escore de Constant significativamente maiores em relação aos pacientes com revisão de artroplastia.

Embora os pacientes do grupo revisão de prótese tenham apresentado uma melhora funcional no escore UCLA de magnitude similar ao dos outros grupos de etiologias, eles não atingiram o nível de desempenho observado entre os pacientes das outras etiologias. Wall et al. 16 também obtiveram piores resultados funcionais para os pacientes de revisão de artroplastia, com 118° de elevação do ombro e 52,2 pontos no escores Constant. Boileau et al. 18 compararam os resultados da artroplastia reversa entre pacientes que apresentaram como etiologias AMR, sequela de fratura e revisão de artroplastia e também concluíram que os três grupos apresentaram ganho significativo na elevação e no escore de Constant, porém esses valores foram significativamente menores no grupo de revisão de artroplastia.

Apesar da amostra dos pacientes com AMR como etiologia não ter obtido os melhores resultados para os escores UCLA e Constant em nosso estudo, ao se analisar de forma isolada os resultados dessa indicação, observa-se que eles são semelhantes aos apresentados na maioria dos estudos analisados. 5 16 17 Com isso, ratifica-se as informações contidas na literatura, que apresentam a AMR como uma indicação clássica com resultados funcionais satisfatórios.

Fávaro et al., 8 ao avaliar os resultados da artroplastia reversa em casos operados por artropatia do manguito, obtiveram uma melhora significativa no escore UCLA pré-operatório (10,1) em relação ao pós-operatório (29,8). Esse resultado foi semelhante ao encontrado em nosso estudo, em que encontramos valor médio do escore UCLA pré-operatório de 10,2, mostrando diferença significativa ( p  < 0,0001) em relação ao valor médio do escore UCLA pós-operatório (29,6). O delta UCLA absoluto mostrou aumento médio de 19,4 pontos.

Outro escore funcional avaliado em nosso trabalho foi o de Constant pós-operatório, em que obtivemos valor médio de 67,8 pontos. Atalar et al. 19 obtiveram média do escore Constant variando de 20.7 antes do procedimento para 58.9 ao final do seguimento. Já Amaral et al., 20 ao avaliar os resultados da artroplastia reversa em casos de AMR, obtiveram média do escore de Constant de 60 pontos.

Quanto à ADM, nosso levantamento encontrou o valor médio de 137.6° de elevação, inferior aos valores encontrados por Atalar et al. 19 e Amaral et al., 20 de 150° e 149°, respectivamente. Em comparação aos mesmos autores, a média da RL de nossos pacientes foi de 16.7°, discretamente inferior aos mesmos, que mostraram média de 20° e 37°, respectivamente. 19 20 Essa diferença deve-se, possivelmente, ao fato de que ambos os trabalhos avaliaram apenas pacientes operados por AMR e com médias de idade inferiores à dos nossos pacientes. No entanto, a RM média em nossa amostra foi entre L1 e L2, superior à média encontrada nos mesmos estudos. 19 20

O índice de complicações encontrado em nosso estudo foi de 17,8% (5 casos). Wall et al. 16 obtiveram incidência de 19,1% de complicações, sendo as mais frequentes a luxação (7,5%) e a infecção (4%), assim como Boileau et al., 18 que obtiveram 24% de complicações pós-operatórias de artroplastia reversa, sendo também as mais comuns a luxação e a infecção.

Dentre as limitações do presente estudo estão a natureza observacional, a casuística pequena e a desproporção do número de pacientes entre os grupos de etiologias, dificultando a comparação entre os seus resultados. Quanto aos pontos fortes, destaca-se a análise pós-operatória realizada com diversas variáveis de funcionalidade do ombro.

Conclusão

A artroplastia reversa do ombro apresentou resultados funcionais satisfatórios, podendo ser uma opção de tratamento não somente nos casos de artropatia do manguito rotador, mas também em várias outras patologias. A etiologia pré-operatória influencia os resultados clínicos da artroplastia reversa, com os pacientes submetidos à revisão de artroplastia apresentando resultados inferiores quando comparados aos pacientes com outras indicações.