Is There Room for Microsurgery in Robotic Surgery?

Robotic surgery opened a new era of minimally-invasive procedures, through its improved precision, elimination of tremors, greater degrees of freedom, and other facilitating aspects. The field of robotic microsurgery showed great growth in recent years in particular, since robotics offers a potentially-ideal configuration to perform the sensitive manipulations required in microsurgery. We conducted a systematic review to assess the benefits of robotic surgery and its contributions to microsurgery, comparing it with other surgical techniques used in patients of all age groups. We assessed 25 articles found in the PubMed and Cochrane databases using the terms ' robotic surgery ' AND microsurgery , with a filter for studies published in the last five years, and studies conducted in humans and published in English or Portuguese. We concluded that there is plenty of room for robotic surgery in microsurgery, such as in male infertility procedures, neurological microsurgery, ocular and otological surgeries, and transoral, hepatobiliary, microvascular, plastic and reconstructive surgeries. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

The concept of robot-assisted surgery was proposed by military doctors during World War II, aiming to create a system to remotely control surgeries. However, it was not until 1994 that Phil Green designed a remote surgery operating system, which consisted of a console and a wireless control arm. 1 The last decade has seen robotic surgery become the standard in some specialties to perform minimally-invasive procedures. 2

Robotic surgery has opened a new era of minimally-invasive procedures, with its improved precision, greater degrees of freedom (DOFs), superior three-dimensional (3D) vision, improved resolution, and elimination of tremors. 3 Urological, gastrointestinal, endocrine, cardiac and plastic surgeries are some of the examples of fields in which robotic surgery is more established. 4

The most widely used robotic system is the Da Vinci Surgical System (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, United States), which currently uses high-definition (HD) 3D magnification with seven DOFs. 4 The Da Vinci robot consists of three elements: the surgeon's console, the patient-side cart with its articulated or swiveling arms, and the vision cart. 5 Thus, this system has the advantages of 3D stereoscopic vision, greater dexterity, in which the movements of the instruments are facilitated by articulated wrists enabling seven DOFs, greater accuracy, and faster mastery of endoscopy. 6 However, there are limitations to the system, such as size, as the robot components occupy considerable space, installation time, and high cost. 7

One of the most common applications of robotics is in microsurgery, a unique field which requires the highest levels of precision for optimal results and high success rates. 3 There are initial applications such as transoral robotic reconstructive surgery, 8 9 nipple-sparing mastectomy (NSM) with immediate breast reconstruction (IBR) using prosthesis, 10 11 minimally-invasive harvest of pedicled or microsurgical muscle flaps, 12 13 14 and robot-assisted microsurgery. 3 15

Recently, the first clinically available surgical robot for microsurgery was developed, called MUSA (MicroSure, Eindhoven, The Netherlands). Acting on the stabilization of movements, the MUSA robot filters out tremors and is easily maneuverable, and the preclinical tests confirmed the safety and feasibility of this robot in performing microsurgical anastomoses. 16 17

It is undeniable that robotic surgery has a leading role today, with perspectives of its use in plastic surgery, for example, in which robots have a 3D reading system that can scan human faces and other parts of the body, quickly generating accurate models. 18 It has also been shown 19 that, in a center in which the learning curve has already been overcome, robotic surgery becomes cheaper than the equivalent open surgery for the treatment of endometrial cancer.

The biggest disadvantage is the high cost of purchasing and maintaining the equipment, a fact that may change in the future, with the increase in the number of procedures performed using the robot and the consequent reduction in the unit cost per operation. 20

The need to accelerate the understanding of robotic surgery and microsurgery is currently extremely important.

The present study will analyze the literature on this topic in order to contribute to the choice of microsurgery in appropriate procedures. Furthermore, our conclusions can contribute to the new era of Medicine, in which robotic devices are considered great allies, with the objective of verifying the effectiveness of the results of the use of the robot in microsurgeries, to support the investment in it on the part of the hospitals, as well as evaluating minimally-invasive procedures in different reconstructive surgical fields.

In the present article, we conduct a systematic review and evaluate the benefits of robotic surgery and its contribution to microsurgery, comparing it with other surgical techniques used in patients of all age groups.

Methodology

On the PubMed and Cochrane databases, we performed a systematic review of the literature on robotic surgery and microsurgery based on the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) statement. The search terms used were robotic surgery AND microsurgery , and we applied a filter to studies published in the last 5 years (from 2015 to 2020) in English or Portuguese, and studies performed in humans. Furthermore, we included literature reviews, systematic reviews, meta-analyses, clinical studies, clinical trials, comparative studies, controlled or randomized clinical trials, multicenter studies, observational studies, case reports, and case series studies. Preclinical and unfinished studies were excluded from the review.

The research question was based on the Patient, Intervention, Comparison, Outcome (PICO) model. We included patients of all age groups. The intervention analyzed was the use of robotics to perform microsurgery, comparing this technique with other methods. Finally, the outcome of interest was the benefits of robotic surgery and its contribution to microsurgery.

The analysis of the databases was performed independently and in pairs, as well as the selection of articles by title, abstract, and full-text reading. All decisions were compared, and differences that emerged were resolved by a third author. The results were recorded in a shared Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, United States) spreadsheet, and all duplicates were excluded.

The search, completed in January 2021, resulted in 90 articles found on the selected databases, and 2 of these were excluded because they were duplicates. After analyzing titles, abstracts and reading the full text, 25 articles were selected for the present review. A flowchart of the selection of articles is presented in Figure 1 .

Fig. 1

Flowchart of the selection of articles.

Results

Goto et al. 21 conducted an observational study to evaluate the benefits of iArmS, a system used in neurological microsurgery that supports the surgeon's arm weight. The evaluation parameters were the surgeon's level of fatigue, degree of tremor, and ease in performing the procedure. The authors 21 approved the system in all three assessments, stating that it enables the performance of an accurate and quality technique for microneurosurgery. Ibrahim et al. 3 also highlighted the applicability of robotics in neurosurgery, drawing attention to the Canadian NeuroArm robot, which assists in the performance of standardized techniques such as biopsy and microdissection.

Smith et al., 22 in their review of the evolution and application of robotics in neurosurgery, concluded that this technology has brought several benefits. According to the authors, 22 robotics can be used for the treatment of brain tumors, spinal cord injuries, brain stimulation, and biopsies. In addition, the associated use of the robot and imaging methods resulted in higher levels of surgical precision. The authors 22 suggest that this technology tends to develop more and more, which will enable the performance of procedures not feasible through conventional surgery, as suggested by Roizenblatt et al. 23

Kavoussi 24 compared vasectomy reversal performed through robotic surgery and microsurgery. The study did not demonstrate a statistically significant difference between the two methods regarding the effectiveness of the procedure. However, the author 24 suggests that robotic surgery is promising, being an extremely effective method in vasectomy reversal, as stated by Ibrahim et al. 3 Darves-Bornoz et al. 25 reviewed the application of robotics to each of the four primary male infertility procedures: vasectomy reversal, varicocelectomy, testicular sperm extraction, and spermatic cord denervation. For the authors, 25 although the robotic platform has been quickly adopted by other urological subspecialties, it is still not common among reproductive urologists, as the data examining the approach are sparse, and no studies have tried to rigorously check the results. While the use of robots offers potential benefits to treat male infertility, rigorous clinical trials are still needed.

Edwards et al. 26 performed a randomized clinical trial with the aim of comparing intraocular surgery to remove the retinal membrane through a robot-assisted technique and through manual surgery. The study 26 demonstrated that robotic-assisted surgery resulted in longer operative times, but fewer iatrogenic injuries and greater anatomical accuracy. Therefore, the authors 26 suggested that robotics is promising technology for ophthalmic surgery, as did Ibrahim et al. 3 . In their studies, Bourcier et al. 27 and Roizenblatt et al. 23 also came to this conclusion, emphasizing that robotic surgery manages to circumvent one of the main limitations of manual surgery: the surgeon's hand tremor. Roizenblatt et al. 23 stated that the guarantee of precision is of extreme importance in eye surgery, since minimal erroneous movements can result in permanent sequelae, such as blindness when injuring the retina.

The study by Roizenblatt et al. 23 also highlighted other possibilities of application of robotics in eye surgery, such as in the treatment of macular injury, diabetic retinopathy, and canalization of retinal veins. Furthermore, Bourcier et al. 27 reported the first case of pterygium removal with the DaVinci Si HD robotic system. The procedure was performed in an elderly patient, who did not present any peri- or postoperative complications and obtained a satisfactory result, proving that it is an effective and safe technique to perform eye surgery. These procedures require dexterity and high sharpness of vision, which can be improved by robotics. 27 Roizenblatt et al. 23 claim that, in addition to canceling the tremor, the robot is able to scale the surgeon's movement, ensuring even more precision.

Gonzalez-Ciccarelli et al. 28 discussed the robotic approach to hepatobiliary surgery, whose advantage is its potential to overcome the technical limitations of laparoscopy. The robot enables the performance of complex hilum preparations and hepatocaval dissections as well as parenchymal transections with minimal blood loss. Robot-assisted liver resections enable the performance of complex reconstructions of vascular and biliary anastomoses, preserving the liver parenchyma in lesions located in the upper posterior segments, avoiding large hepatectomies. In experienced hands, larger and extensive hepatectomies can also be performed with excellent results. The limitations include large lesions, resections of posterosuperior segments, and results that are not generalizable in inexperienced hands. However, it is promising technology that could expand the indications for minimally-invasive hepatobiliary surgery. 28

Gundlapalli et al. 29 reported a case of a patient who underwent right mastectomy, and the Da Vinci robot was used for breast reconstruction, more precisely for intra-abdominal dissection of the deep inferior epigastric vessels. This technique provided considerable precision to the surgical procedure, in addition to not leading to postoperative complications. However, further comparative studies are needed to assess the long-term outcomes and its cost-effectiveness.

Fiorelli et al. 30 compared the use of traditional endoscopic CO2 laser in the treatment of subglottic stenosis with the AcuBlade laser system, performed through robotic microsurgery. The latter proved to be superior in reducing the chances of edema and the risk of recurrence, since it avoids injuring nearby tissues through laser dissipation, which is common in other techniques, and it can perform a more precise incision. 30

Fu et al. 31 reviewed the role of transoral robotic surgery (TORS), transoral laser microsurgery (TLM), and lingual tonsillectomy in the identification of squamous cell carcinoma of the neck and head. The study 31 supported the use of TORS and TLM to assist in the identification of this tumor, with higher detection rates compared to the traditional diagnosis. The authors 31 also demonstrated that the addition of formal lingual tonsillectomy using TORS/TLM is a safe and effective option that can increase the yield of locating a primary occult tumor. 31 Kwong et al. 32 and Lörincz et al. 33 also wrote about the use of TORS in head and neck cancer, stating that it guarantees improved visualization, instrumentation, and ergonomics in transoral resections, with good results, in addition to playing the role of a multidisciplinary team in this field.

Additionally, Castellano and Sharma 34 performed a systematic review on the effects of TORS on the patient's quality of life after treatment and on the swallowing function of the patient with head and neck cancer. They 34 concluded that, when comparing patients who underwent TORS with those submitted to open surgery, the former had a higher score on the quality-of-life questionnaires and also showed an improvement in their swallowing function. However, the authors 34 note that the results depend on a few factors, such as baseline, T stage, and the status of the adjuvant treatment. 34 Another important point about TORS was highlighted by Chalmers et al. 35 in their study on the role of reconstruction in post-TORS defects, in addition to the role of robotic reconstruction in the medical practice.

Likewise, Li et al. 36 performed an analysis of the United States National Cancer database to compare the long-term outcomes of patients with oropharyngeal carcinoma treated with TORS, TLM, and non-robotic surgery. The study 36 evaluated the potential decrease in the risk of positive margins and the need for adjuvant chemoradiotherapy. However, the results showed that the survival rate was equivalent among all patients. Because of this, he authors 36 concluded that the TORS can be considered the primary surgical modality for the management of oropharyngeal carcinomas.

Moreover, Hanna et al., 37 in their review, questioned whether robotic surgery is an option for early-T-stage laryngeal cancer, and compared TORS to TLM and partial open surgery in achieving negative margins, requiring adjuvant radiation. No difference was observed between the rates of positive margins of TORS and TLM, which suggests that TORS is a cancer-specific treatment option. Akst et al. 38 discussed robotic microlaryngeal phonosurgery, in which a new robotic ear, nose, and throat (ENT) microsurgery system (REMS) was developed, emphasizing cooperative control rather than remote control. This technology enables an improvement in surgical precision, and is subjectively easy to use, but future tests are still needed for its use in the clinical practice.

McGuire et al. 39 analyzed a series of cases, and concluded that there is potential for performing robotic microlaryngeal surgery (RMLS) using the Modular Oral Retractor (MOR) device, which reduces the need for lingual retraction suture, providing adequate exposure of the anterior commissure, enabling 360° access to the lesion, and eliminating the narrow view of the traditional laryngoscope. However, prospective research comparing RMLS and traditional microlaryngeal surgery is needed to determine the comparative results of each method.

Kim et al. 40 reported the cases of two patients diagnosed with tumors with mandibular invasion in which a 3D simulation software was used. Virtual surgical planning (VSP) is emerging as essential for mandibular reconstruction, due to the limited surgical field in the modified face-lift incision used in robotic neck dissection for oral cavity cancer. The authors 40 concluded that the VSP has an important role to play in the era of robotic surgery, even if still limited.

Saleh et al. 2 addressed the issue of plastic and reconstructive robotic microsurgery and concluded that robots will not replace surgeons; rather, they will only be sophisticated instruments used by surgeons. The major focus within robotic plastic surgery has been microvascular surgery; however, robotic surgery can be applied to all aspects of the reconstructive practice. Neurorobotic surgery, the harvest and insertion of flaps, dissection of donor and recipient vessels, and nerve or vascular graft harvesting can be performed with significantly reduced morbidity, improving patient outcomes. However, the current outcomes of robotic surgery are at least comparable to those of traditional methods with limited accessible evidence.

Dahroug et al. 41 reviewed microrobot-assisted otologic cholesteatoma surgery, and they concluded that there is still no robotic system capable of performing this surgery, but several interdisciplinary fields aim at the efficient implementation of this robotic system in the future. There are several obstacles, such as the engineering required to create a device so small, ergonomic and with the necessary accuracy. Ibrahim et al. 3 also suggested the possibility of the future implementation of robotics in this field.

Van Mulken et al. 42 performed a randomized pilot study comparing robotic and non-robotic supermicrosurgery of lymphatic venous anastomosis (LVA) in the treatment of breast-cancer-related lymphedema. Better results were observed in patients who underwent the robotic surgery, in addition to a reduction in the time to perform the anastomosis. Ibrahim et al. 3 have also mentioned robotic lymphedema surgery, noting that it is a microsurgical niche that requires a high degree of precision.

Ibrahim et al. 3 have also showed the clinical applications of robotic microsurgery. According to their study, 3 the robot helps provide precision and better visualization of the facial artery in microvascular surgery, and it is also able to perform peripheral nerve reconstruction in microneural surgery, due to its accuracy and steadiness.

Most studies 2 3 21 22 23 24 25 26 27 30 38 have stated that robotic microsurgery can decrease tremor and improve the surgeon's precision, resulting in a safe and promising technique. However, they have also agreed that it is a high-cost method, which is one of its few disadvantages. According to Fiorelli et al., 30 the possibility of using robotics in other procedures, such as maxillofacial and otorhinologic surgeries, justifies the high cost. Furthermore, Edwards et al., 26 Bourcier et al., 27 and Kavoussi 24 have reported a longer operative time with the robotic technique when compared to conventional surgery, but the safety and efficacy of the method seemed to make up for this point. According to Bourcier et al., 27 the longer time can be explained by the surgeons' inexperience with the robotic technique when compared to conventional surgery. On the other hand, Ibrahim et al. 3 have stated that another limitation of the technique is the small amount of tactile feedback when the surgeon uses a robot, concluding that training in the complex techniques of robotic microsurgery is essential for health professionals who are going to use it, as concluded Doulgeris et al. 43 on robotics in neurosurgery.

Table 1 summarizes the applications of robotic surgery studied.

Table 1

Applications of robotic surgery studied in the present systematic review

Article title	Author (year)	Study design	Application of robotic surgery
Intelligent Surgeon's Arm Supporting System iArmS in Microscopic Neurosurgery Utilizing Robotic Technology	Goto et al. 21 (2018)	Prospective observational study	Microneurosurgery
30 Years of Neurosurgical Robots: Review and Trends for Manipulators and Associated Navigational Systems	Smith et al. 22 (2016)	Literature review	Neurosurgery
Robotics in Neurosurgery: Evolution, Current Challenges, and Compromises	Doulgeris et al. 43 (2015)	Literature review	Neurosurgery
Validation of robot-assisted vasectomy reversal	Kavoussi 24 (2015)	Prospective interventional study	Vasectomy reversal
Robotic Surgery for Male Infertility	Darves-Bornoz et al. 25 (2021)	Literature review	Surgery for male infertility
First-in-human study of the safety and viability of intraocular robotic surgery	Edwards et al. 26 (2018)	Randomized clinical trial	Intraocular retinal membrane removal surgery
Robot-assisted tremor control for performance enhancement of retinal microsurgeons	Roizenblatt et al. 23 (2019)	Literature review	Eye surgery
Robotically Assisted Pterygium Surgery: First Human Case	Bourcier et al. 27 (2015)	Case report	Pterygium removal
Robotic approach to hepatobiliary surgery	Gonzalez-Ciccarelli et al. 28 (2017)	Systematic review	Hepatobiliary surgery
Endoscopic treatment of idiopathic subglottic stenosis with digital AcuBlade robotic microsurgery system	Fiorelli et al. 30 (2018)	Case report and review	Subglottic stenosis treatment
Improved Glottic Exposure for Robotic Microlaryngeal Surgery: A Case Series	McGuire et al. 39 (2017)	Case series	Robotic microlaryngeal surgery
Robotic microlaryngeal phonosurgery: Testing of a “steady-hand” microsurgery platform	Akst et al. 38 (2018)	Randomized clinical trial	Microlaryngeal phonosurgery
The role of transoral robotic surgery,transoral laser microsurgery, and lingualtonsillectomy in the identification of headand neck squamous cell carcinoma ofunknown primary origin: a systematicreview	Fu et al. 31 (2016)	Systematic review	Transoral robotic surgery
Is robotic surgery an option for early T-Stage laryngeal cancer? Early nationwide results	Hanna et al. 37 (2020)	Retrospective observational study	Early T-stage laryngeal cancer
Transoral robotic surgery in head neck cancer management	Kwong et al. 32 (2015)	Review	Transoral robotic surgery
Systematic Review of Validated Quality of Life and Swallow Outcomes after Transoral Robotic Surgery	Castellano and Sharma 34 (2019)	Systematic review	Transoral robotic surgery
Clinical Value of transoral robotic surgery: Nationwide results from the first 5 years of adoption	Li et al. 36 (2019)	Retrospective observational study	Transoral robotic surgery, transoral laser microsurgeryand non-robotic surgery
First-in-human robotic supermicrosurgery using a dedicated microsurgical robot for treating breast cancer-related lymphedema: a randomized pilot trial	Van Mulken et al. 42 (2020)	Randomized pilot study	Robotic and non-robotic lymphatic venous anastomosis in lymphedema
Decision management in transoral robotic surgery: Indications, Individual patient selection, and role in the multidisciplinary treatment for head and neck cancer from a European perspective	Lörincz et al. 33 (2016)	Literature review	Transoral robotic surgery
Robot-Assisted Reconstruction in Head and Neck Surgical Oncology: The Evolving Role of the Reconstructive Microsurgeon	Chalmers et al. 35 (2018)	Retrospective observational study	Transoral robotic surgery
The Role of Virtual Surgical Planning in the Eraof Robotic Surgery	Kim et al. 40 (2016)	Case report	Mandibulectomy and mandibular reconstruction
Plastic and reconstructive robotic microsurgery—a review of current practices	Saleh et al. 2 (2015)	Systematic review	Plastic and reconstructive surgery
Review on Otological Robotic Systems: Toward Micro-Robot Assisted Cholesteatoma Surgery	Dahroug et al. 41 (2018)	Literature review	Cholesteatoma surgery
New Frontiers in Robotic-Assisted Microsurgical Reconstruction	Ibrahim et al. 3 (2017)	Literature review	Clinical applications: neurosurgery, ophthalmic, otologic, microvascular, microneural, and lymphedema surgeries, and vasectomy reversal
Robotic-assisted deep inferior epigastric artery perforator flap abdominal harvest for breast reconstruction: A case report	Gundlapalli et al. 29 (2018)	Case report	Da Vinci robot in mastectomy

Discussion

It is well known that the advent of robotic surgery and its unique features have provided microsurgeons with great levels of precision. In addition, with its high-definition, 3D optics and strong magnification, robotics offers a potentially ideal setup to perform the sensitive manipulations required in microsurgery. These minimally-invasive possibilities also enable microsurgeons to operate on in confined spaces, thus avoiding the need for open approaches, which in turn can improve the functional outcomes. 3

Regarding robotic microvascular surgery, the robot's improved precision enables an easier performance of anastomoses in confined spaces, such as that of the facial artery, which reduces the number of additional incisions. In addition, robotic plastic and reconstructive microsurgery also seems to benefit from the new technology, with microvascular surgery being the major focus in this field. 2 3 Based on these advantages, robotic microsurgery also seems to gain momentum in hepatobiliary surgery, surpassing laparoscopic approaches. 28

The unique features of robotic surgery are currently being expanded into the field of supermicrosurgery, specifically for lymphedema surgery. These are extremely challenging procedures from a technical point of view, and can exceed, in certain cases, the limits of human precision, so the use of the robot in this scenario is beneficial. The studies included in the present systematic review corroborate this statement, with reports of the effectiveness of robotic surgery in the treatment of lymphedema. 3 42 Thus, with the use of robotic surgery, it is possible to better identify lymphatic insufficiency and pressure gradients, which are fundamental for lymphedema surgery, thus achieving promising results. 44

In urology, robotic microsurgery has been used in vasoepididymostomy, subinguinal varicocelectomy, spermatic cord denervation, vasovasostomy, testicular artery reanastomosis, and vasectomy reversal. Studies 3 24 25 claim that robotics is a promising and effective technique in this filed, which yields results that are satisfactory and superior to those of conventional surgery.

In the field of microneurosurgery, the University of Calgary, Canada, has built the new and aforementioned NeuroArm, which provides visual, auditory and tactile feedback, creating an immersive environment for the neurosurgeon. NeuroArm was developed to perform standardized techniques (biopsy, microdissection, thermocoagulation, fine sutures), thus enabling the performance of procedures such as lesionectomy and aneurysm clipping, 45 with positive repercussions. In addition, studies 3 21 22 42 demonstrate that there is a possibility of using robotic microsurgery for the management of brain tumors, spinal cord injuries, as well as in brain stimulation.

Ophthalmologic and otologic robotic microsurgery have great potential as well. Recently, the Da Vinci Si HD robotic surgical system was tested and proved to be viable for ocular surface microsurgery. Retinal membrane removal surgery, as well as the treatment of pterygium, macular injury, diabetic retinopathy, and retinal vein canalization have also been shown to benefit from robotic surgery. 3 23 26 27 As for ear surgery, it has been noted that robotic microsurgery appears to be a promising method. However, technical developments are still needed to ensure the necessary accuracy in these procedures. 3

There has been a great increase in the use of robots in transoral reconstructive microsurgery, reducing the morbidity associated with the excision of oropharyngeal tumors, which were previously accessible only by aggressive approaches. The current possibilities for TORS concern the reconstruction of postoperative defects, oropharyngeal carcinomas, laryngeal cancer, in addition to the treatment of other types of head and neck cancer and glottic stenosis. Therefore, there is a wide range of applications of TORS, as well as of its benefits in relation to manual surgery. According to several authors, 30 31 32 34 36 37 38 39 robotics ensures better accuracy, precision and ergonomics in this field, enabling the performance of innovative techniques.

Elimination of the hand tremors seems to be one of the main advantages of robotic surgery over conventional techniques, and this is the biggest challenge for surgeons in microsurgery. In addition, it has been recognized that the technique ensures greater sharpness of vision and surgical precision, resulting in safer and often more effective surgeries compared to manual surgery. Among the disadvantages of robotics, the studies 2 3 21 22 23 24 25 26 27 30 35 38 43 mainly emphasize the high cost and longer surgical time in many procedures. This last disadvantage seems to be a consequence of the surgeons' lack of experience with the new technology, which can be overcome in the future with adequate training and practice on the part of the professionals.

Conclusion

From the present systematic review, we conclude that there is great room for robotics in microsurgery. The selected studies point to a great perspective for the growth of these practices, which are based on the use of robotics in the most varied fields, such as microneurosurgery, biopsy and microdissection, primary procedures for male infertility, and eye and ear surgeries. Another branch with exponential growth is in transoral surgery, which is a safe and effective option for the identification and treatment of various head and neck tumors. In addition, other approaches such as hepatobiliary surgery and surgery for the treatment of lymphedema can be performed using robots, and this new technology is therefore promising. The guarantee of dexterity, sharpness of vision, and surgical precision translate into a safe and auspicious technique, applicable in different fields of microsurgery.

Introdução

O conceito de cirurgia assistida por robótica foi proposto por médicos militares durante a Segunda Guerra Mundial, e visa a criação de um sistema de controle remoto de cirurgias. Entretanto, foi apenas em 1994 que Phil Green projetou um sistema operacional de cirurgia remota, o qual consistia em um console e um braço de controle sem fio. 1 Acerca dos dias atuais, na última década, a cirurgia robótica tornou-se padrão em algumas especialidades para execução de cirurgias minimamente invasivas. 2

A cirurgia robótica abriu uma nova era de procedimentos minimamente invasivos, com sua precisão e resolução aprimoradas, maiores graus de liberdade ( degrees of freedom , DOFs, em inglês), melhor visualização tridimensional (3D), e eliminação de tremores. 3 As cirurgias urológica, gastrointestinal, endócrina, cardíaca e plástica são alguns dos exemplos de áreas nas quais a robótica está mais estabelecida. 4

O sistema robótico mais amplamente utilizado é o Da Vinci Surgical System (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, Estados Unidos), que atualmente utiliza ampliação 3D de alta definição ( high definition , HD, em inglês) com sete (DOFs. 4 O robô Da Vinci consiste em três elementos: o console do cirurgião, o carrinho do paciente, com seus braços articulados ou giratórios, e a torre de imagens. 5 Desse modo, esse sistema tem como vantagens a visualização estereoscópica tridimensional; maior destreza, em que os movimentos dos instrumentos são facilitados por pulsos articulados que permitem sete graus de liberdade; maior precisão; e domínio mais rápido da endoscopia. 6 Entretanto, o sistema tem limitações, como o tamanho, , pois os componentes do robô ocupam considerável espaço, o tempo de instalação, e o alto custo. 7

Uma das maiores aplicações da robótica é na microcirurgia, campo único que requer os maiores níveis de precisão para ótimos resultados e taxas altas de sucesso. 3 Nesse viés, existem aplicações iniciais como: cirurgia reconstrutiva transoral assistida por robô, 8 9 mastectomia preservadora de mamilo ( nipple-sparing mastectomy , NSM, em inglês) com reconstrução imediata de mama ( immediate breast reconstruction , IBR, em inglês) com próteses, 10 11 coleta mini-invasiva de retalhos musculares pediculados ou microcirúrgicos, 12 13 14 e microcirurgia assistida por robô. 3 15

Recentemente, foi desenvolvida a primeira plataforma robótica dedicada à (super) microcirurgia, chamada MUSA (MicroSure, Eindhoven, Holanda). O robô MUSA atua na estabilização de movimentos, filtra tremores, e é facilmente manobrável. Os testes pré-clínicos do MUSA confirmaram sua segurança e viabilidade na realização de anastomoses microcirúrgicas. 16 17

É inegável que a cirurgia robótica tem protagonismo na atualidade, e há perspectivas de seu uso na cirurgia plástica, por exemplo, em que robôs têm um sistema de leitura 3D que pode escanear rostos humanos e outras partes do corpo e gerar rapidamente modelos precisos. 18 Também demonstrou-se 19 que, em um centro em que a curva de aprendizado já havia sido superada, a cirurgia robótica tornou-se mais barata do que a cirurgia aberta equivalente para o tratamento do câncer de endométrio.

A maior desvantagem é o alto custo de compra e manutenção do equipamento, fato que poderá mudar no futuro, com o aumento do número de procedimentos assistidos por robô realizados e a consequente redução do custo unitário de operação. 20

A necessidade de acelerar a compreensão acerca da cirurgia robótica e da microcirurgia é de extrema importância hoje em dia.

O presente trabalho irá analisar a literatura sobre esse tema, a fim de contribuir para a escolha da microcirurgia em procedimentos cabíveis. Ademais, nossas conclusões podem colaborar para a nova era da Medicina, na qual os aparelhos robóticos são considerados grandes aliados, tendo como objetivos verificar a eficácia dos resultados do uso do robô nas microcirurgias, para respaldar o investimento feito neles em hospitais, bem como avaliar os métodos minimamente invasivos nas diferentes áreas cirúrgicas reconstrutivas.

Neste artigo, realiza-se uma revisão sistemática e avaliam-se os benefícios da cirurgia robótica e sua contribuição para a microcirurgia, em comparação com as demais técnicas cirúrgicas utilizadas em pacientes de todas as faixas etárias.

Metodologia

Por meio das bases de dados PubMed e Cochrane, foi realizada uma revisão sistemática da literatura sobre a cirurgia robótica e a microcirurgia, tendo como base as diretrizes da declaração de Itens Preferidos nos Relatos de Revisões Sistemáticas e Metanálises (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA, em inglês). Os termos utilizados na busca foram ' robotic surgery AND microsurgery , e aplicamos filtro para estudos publicados nos últimos 5 anos (2015 a 2020) em inglês ou português, e estudos realizados em humanos. Ademais, incluímos estudos de revisão da literatura, revisões sistemáticas, metanálises, estudos clínicos, ensaios clínicos, estudos comparativos, ensaios clínicos controlados ou randomizados, estudos multicêntricos, observacionais, relatos de casos e estudos de série de casos. Estudos pré-clínicos e inacabados foram excluídos da revisão.

A questão de pesquisa foi baseada no modelo Paciente, Intervenção, Comparação, Desfecho ( Patient, Intervention, Comparison, Outcome , PICO, em inglês). Incluímos pacientes de todas as faixas etárias. A intervenção analisada foi a utilização da robótica para a realização de microcirurgia, que foi comparada com os demais métodos. Por fim, o desfecho de interesse foram os benefícios da cirurgia robótica e sua contribuição para a microcirurgia.

A busca nas bases de dados foi realizada de forma independente e em dupla, assim como a seleção dos artigos por título, resumo, e a leitura completa. Todas as decisões foram comparadas, e as divergências surgidas foram resolvidas por um terceiro autor. Os resultados foram registrados em um documento compartilhado do Excel, e todas as duplicatas foram excluídas.

A busca, finalizada em janeiro de 2021, resultou em 90 artigos encontrados nas bases de dados selecionadas, sendo que 2 foram excluídos por serem duplicatas. Após a análise dos títulos, resumos, e da leitura integral do texto, 25 artigos foram selecionados para a nossa revisão. O fluxograma da seleção de artigos pode ser visto na Figura 1 .

Fig. 1

Fluxograma da seleção de artigos.

Resultados

Goto et al. 21 conduziram um estudo observacional para avaliar os benefícios do iArmS, um sistema de robótico de apoio para o braço do cirurgião utilizado na microcirurgia neurológica. Os parâmetros de avaliação foram o nível de fadiga do cirurgião, o grau de tremor, e a facilidade para realizar o procedimento. Os autores aprovaram o sistema nas três avaliações, e afirmaram que ele possibilita a execução de uma técnica precisa e de qualidade para a microneurocirurgia. Ibrahim et al. 3 também ressaltaram a aplicabilidade da robótica na neurocirurgia com o robô canadense NeuroArm, o qual auxilia na execução de técnicas padronizadas, tais como biópsia e microdissecação.

Smith et al., 22 em sua revisão sobre a evolução e a aplicação da robótica na neurocirurgia, concluíram que esta tecnologia trouxe diversos benefícios. Segundo os autores, 22 a robótica pode ser utilizada para o tratamento de tumores cerebrais, lesões medulares, e para a estimulação cerebral e biópsias. Além disso, o uso do robô associado com métodos de imagem conferiu ainda mais precisão cirúrgica. Os autores 22 sugerem que a tecnologia tende a se desenvolver cada vez mais, o que permitirá a execução de procedimentos inviáveis por cirurgia convencional, assim como sugeriram Roizenblatt et al. 23

Kavoussi 24 comparou reversão de vasectomia realizada por cirurgia robótica e por microcirurgia. Seu estudo não demonstrou diferença estatisticamente significativa entre os dois métodos em termos da eficácia do procedimento. Entretanto, o autor 24 sugere que a cirurgia robótica é promissora, sendo um método de extrema eficácia na reversão de vasectomia, assim como afirmaram Ibrahim et al. 3 Nesse sentido, Darves-Bornoz et al. 25 fizeram uma revisão acerca da aplicação da cirurgia robótica a cada um dos quatro procedimentos primários de infertilidade masculina: reversão de vasectomia, varicocelectomia, extração de esperma testicular, e denervação do cordão espermático. Para esses autores, 25 embora a plataforma robótica tenha sido rapidamente adotada por outras subespecialidades urológicas, ainda não é comum entre urologistas reprodutivos, pois os dados relativos à abordagem são escassos, e nenhum estudo tentou conferir os resultados rigorosamente. Embora o uso dos robôs tenha potenciais benefícios no tratamento da infertilidade masculina, ensaios clínicos rigorosos ainda são necessários.

Edwards et al. 26 realizaram um ensaio clínico randomizado com o objetivo de comparar a cirurgia intraocular de retirada de membrana de retina por técnica assistida por robô versus cirurgia manual. O estudo 26 demonstrou que a cirurgia assistida por robótica resultou em maior tempo cirúrgico, mas obteve menos lesões iatrogênicas e maior precisão anatômica. Assim sendo, os autores 26 sugeriram que a robótica é uma tecnologia promissora para cirurgia oftalmológica, assim como Ibrahim et al. 3 Os estudos de Bourcier et al. 27 e de Roizenblatt et al. 23 também chegaram a esta conclusão, e os autores enfatizam que a cirurgia robótica consegue driblar uma das principais limitações da cirurgia manual: o tremor de mão do cirurgião. Roizenblatt et al. 23 afirmam que a garantia da destreza é de extrema importância para a cirurgia ocular, uma vez que mínimos movimentos errôneos podem resultar em sequelas permanentes, como a cegueira ao lesionar a retina.

O estudo de Roizenblatt et al. 23 também ressaltou outras possibilidades de aplicação da robótica na cirurgia ocular, como no tratamento de lesão da mácula, retinopatia diabética, e canalização de veias da retina. Ademais, Bourcier et al. 27 relataram o primeiro caso de remoção de pterígio com o sistema robótico DaVinci Si HD. O procedimento foi realizado em uma paciente idosa, a qual não apresentou qualquer complicação peri ou pós-operatória e obteve um resultado satisfatório, e a técnica mostrou-se eficaz e segura para a realização de cirurgia ocular. Esses procedimentos exigem destreza e alta precisão visual, as quais podem ser aprimoradas pela robótica. 27 Roizenblatt et al. 23 afirmam que, além de cancelar o tremor, o robô é capaz de controlar o movimento do cirurgião, garantindo ainda mais precisão.

Gonzalez-Ciccarelli et al. 28 falaram sobre a abordagem robótica para a cirurgia hepatobiliar, cuja vantagem é a de que há potencial para superar as limitações técnicas da laparoscopia. O robô permite preparações complexas de hilo e dissecções hepatocavais, bem como transecções parenquimatosas com perda mínima de sangue. Ressecções hepáticas assistidas por robô permitem reconstruções complexas de anastomoses vasculares e biliares, e preservam o parênquima do fígado em lesões localizadas nos segmentos posteriores superiores, o que evita grandes hepatectomias. Hepatectomias maiores e extensas também podem ser realizadas, com excelentes resultados em mãos experientes. As limitações incluem grandes lesões, ressecções de segmentos posterossuperiores e resultados que não são generalizáveis em mãos inexperientes. No entanto, é uma tecnologia promissora, que pode ampliar as indicações para cirurgia hepatobiliar minimamente invasiva. 28

Gundlapalli et al. 29 relataram um caso de uma paciente submetida a mastectomia direita, sendo o robô Da Vinci utilizado para a reconstrução da mama, mais precisamente, para a dissecção intra-abdominal dos vasos epigástricos inferiores profundos. Essa técnica conferiu uma precisão considerável ao procedimento cirúrgico, além de não haver complicações pós-operatórias. Porém, são necessários mais estudos comparativos para avaliar os resultados no longo prazo e o custo-benefício.

Fiorelli et al. 30 compararam o uso do tradicional de laser de CO2 por endoscopia no tratamento de estenose subglótica com o sistema de laser AcuBlade, realizado por microcirurgia robótica. Este último mostrou-se superior em diminuir as chances de edema e os riscos de recorrência, uma vez que evita a lesão de tecidos próximos por dissipação do laser, o que é comum nas outras técnicas, e é capaz de realizar uma incisão mais precisa. 30

Fu et al. 31 fizeram uma revisão sobre o papel da cirurgia robótica transoral ( transoral robotic surgery , TORS, em inglês), microcirurgia transoral a laser ( transoral laser microsurgery , TLM, em inglês) e tonsilectomia lingual na identificação de carcinoma de células escamosas do pescoço e da cabeça. O estudo 31 apoiou o uso de TORS e TLM para auxiliar na identificação desse tumor, pois observaram-se taxas de detecção superiores em comparação com as do diagnóstico tradicional. Os autores 31 também demonstraram que o acréscimo de tonsilectomia lingual formal usando TORS ou TLM é uma opção segura e eficaz que pode aumentar o rendimento da localização de um tumor oculto primário. 31 Kwong et al. 32 e Lörincz et al. 33 também escrevem sobre a TORS em câncer de cabeça e pescoço, e afirmaram que esta garante melhora na visualização, instrumentação e ergonomia nas ressecções transorais, e rende bons resultados, além de exercer o papel de uma equipe multidisciplinar nesta área.

Além disso, Castellano e Sharma, 34 em uma revisão sistemática, analisaram os efeitos da TORS na qualidade de vida do paciente após o tratamento e na função de deglutição do paciente com câncer de cabeça e pescoço. Concluiu-se que, ao comparar os pacientes que submetidos à TORS com os pacientes submetidos à cirurgia aberta, os primeiros tiveram uma maior pontuação nos questionários de qualidade de vida, e apresentaram melhora na sua função de deglutição. Todavia, os autores constataram que os resultados dependem de alguns fatores, tais como a função de linha de base, o estágio T, e status do tratamento adjuvante. 34 Outro ponto importante sobre a TORS foi destacado por Chalmers et al. 35 em seu estudo que discute o papel da reconstrução em defeitos pós-TORS, além do papel da reconstrução robótica na prática médica.

Do mesmo modo, Li et al. 36 analisaram a National Cancer Database, a base de dados de câncer dos Estados Unidos, para comparar os resultados em longo prazo de pacientes com carcinomas na orofaringe tratados com TORS, TLM e cirurgia não robótica. O estudo 36 avaliou a potencial queda do risco de margens positivas e a necessidade de quimiorradioterapia coadjuvante. Entretanto, os resultados mostraram que a taxa de sobrevivência foi equivalente entre os todos os pacientes. Por conta disso, concluiu-se que a modalidade cirúrgica TORS pode ser considerada primária no manejo de carcinomas na orofaringe. 36

Além disso, Hanna et al., 37 em sua revisão, questionaram se a cirurgia robótica é uma opção para o câncer de laringe no estágio T inicial, compararam a TORS com a TLM e a cirurgia aberta parcial quanto à obtenção de margens negativas, com radiação adjuvante. Não foi observada diferença entre aa taxaa de margem positiva da TORS e da TLM, o que sugere que a TORS é uma opção de tratamento específico para o câncer. Já Akst et al. 38 discorreram sobre a fonocirurgia microlaríngea robótica, em que um novo sistema de microcirurgia otorrinolaringológica robótica (Robotic Ear, Nose, and Throat [ENT] Microsurgery System, REMS) foi desenvolvido, e enfatizaram o controle cooperativo, em vez de um controle remoto. Essa tecnologia possibilita uma melhora na precisão cirúrgica, sendo subjetivamente de fácil uso, mas futuros testes ainda são necessários para o uso clínico.

McGuire et al. 39 relataram uma série de casos, e concluíram que há potencial para a realização da cirurgia robótica microlaríngea ( robotic microlaryngeal surgery , RMLS) utilizando o aparelho Modular Oral Retractor (MOR), que reduz a necessidade de sutura lingual de retração, proporciona exposição adequada da comissura anterior, e permite acesso de 360° à lesão e elimina a visão estreita do laringoscópio tradicional. Entretanto, uma pesquisa prospectiva para comparar a RMLS e a cirurgia microlaríngea tradicional é necessária para determinar os resultados de cada método.

Kim et al. 40 relataram os casos de duas pacientes diagnosticadas com tumores com invasão mandibular, nos quais foi utilizado um programa de simulação 3D. Nesse sentido, o planejamento cirúrgico virtual (PCV) está emergindo como essencial para a reconstrução mandibular, por conta do campo cirúrgico limitado na incisão de face-lift modificada, usada para a dissecção robótica do pescoço em casos de câncer de cavidade oral. Os autores 40 concluíram que há o PCV tem um grande papel a desempenhar na era da cirurgia robótica, mesmo que ainda limitado.

Saleh et al. 2 abordaram a microcirurgia robótica plástica e reconstrutiva, e concluíra que os robôs não irão substituir os cirurgiões: serão apenas instrumentos sofisticados utilizados por eles. O grande foco na plástica robótica tem sido a cirurgia microvascular; contudo, a cirurgia robótica pode ser aplicada a todos os aspectos da prática reconstrutiva. Cirurgia neurorrobótica, coleta e inserção de retalhos, dissecção de vasos doadores e receptores, e a coleta de enxerto nervoso ou vascular podem ser realizadas com morbidade significativamente reduzida, o que melhora os resultados do paciente. No entanto, os resultados atuais da cirurgia robótica estão no mínimo a par com os métodos tradicionais, com a evidência acessível limitada.

Dahroug et al. 41 fizeram uma revisão sobre a cirurgia otológica de colesteatoma assistida por microrrobôs, e concluíram que ainda não há um sistema robótico capaz de realizar essa cirurgia, mas diversas áreas interdisciplinares visam a implementação eficiente desse sistema robótico no futuro. Os empecilhos são muitos, como a engenharia para criar um aparelho muito pequeno, ergonômico, e com a precisão necessária. Ibrahim et al. 3 também sugeriram a possibilidade de implementação futura da robótica nesta área.

Van Mulken et al. 42 realizaram um estudo-piloto randomizado em que compararam a supermicrocirurgia de anastomose linfático-venosa robótica e a não robótica no tratamento de linfedema relacionado ao câncer de mama. Foram constatado resultados melhores nos pacientes submetidos à cirurgia robótica, além de uma redução no tempo de realização da anastomose. Ibrahim et al. 3 também citaram a cirurgia robótica de linfedema, e salientaram que se trata de um nicho microcirúrgico que requer muita precisão.

Ibrahim et al. 3 também mostraram as aplicações clínicas da microcirurgia robótica. Segundo seu estudo, 3 o robô ajuda na precisão e na melhor visualização da artéria facial na cirurgia microvascular, assim como é capaz de realizar a reconstrução do nervo periférico na cirurgia microneural, devido a sua acurácia e firmeza.

A maioria dos estudos 2 3 21 22 23 24 25 26 27 30 38 afirmaram que a microcirurgia robótica tem a capacidade de diminuir o tremor e aprimorar a precisão do cirurgião, e resulta em uma técnica segura e promissora. Entretanto, concordaram que é um método de alto custo, sendo esta uma das poucas desvantagens. Segundo Fiorelli et al., 30 a possibilidade de utilização da robótica em outras cirurgias, como as maxilofaciais e otorrinológicas, justifica o custo elevado. Além disso, Edwards et al., 26 Bourcier et al., 27 e Kavoussi 24 relataram um maior tempo cirúrgico com a técnica robótica quando comparada com a cirurgia convencional, mas a segurança e eficácia do método pareceu compensar este ponto. Segundo Bourcier et al., 27 o maior tempo pode ser justificado pela inexperiência dos cirurgiões com a técnica robótica. Já Ibrahim et al. 3 afirmaram que outra limitação da técnica é a pequena quantidade de feedback táctil quando o cirurgião utiliza um robô, e concluíram que um treinamento nas técnicas complexas da microcirurgia robótica é fundamental para os profissionais da saúde que forem utilizá-la, assim como concluíram Doulgeris et al. 43 sobre a robótica na neurocirurgia.

A Tabela 1 sintetiza as aplicações da cirurgia robótica estudadas.

Tabela 1

Aplicações da cirurgia robótica estudadas nesta revisão sistemática

Título do artigo	Autor (ano)	Desenho do estudo	Aplicação da cirurgia robótica
Intelligent Surgeon's Arm Supporting System iArmS in Microscopic Neurosurgery Utilizing Robotic Technology	Goto et al. 21 (2018)	Estudo observacional prospectivo	Microneurocirurgia
30 Years of Neurosurgical Robots: Review and Trends for Manipulators and Associated Navigational Systems	Smith et al. 22 (2016)	Revisão da literatura	Neurocirurgia
Robotics in Neurosurgery: Evolution, Current Challenges, and Compromises	Doulgeris et al. 43 (2015)	Revisão da literatura	Neurocirurgia
Validation of robot-assisted vasectomy reversal	Kavoussi 24 (2015)	Estudo intervencional prospectivo	Reversão de vasectomia
Robotic Surgery for Male Infertility	Darves-Bornoz et al. 25 (2021)	Revisão da literatura	Cirurgia para infertilidade masculina
First-in-human study of the safety and viability of intraocular robotic surgery	Edwards et al. 26 (2018)	Ensaio clínico randomizado	Cirurgia intraocular de retirada de membrana de retina
Robot-assisted tremor control for performance enhancement of retinal microsurgeons	Roizenblatt et al. 23 (2019)	Revisão da literatura	Cirurgia ocular
Robotically Assisted Pterygium Surgery: First Human Case	Bourcier et al. 27 (2015)	Relato de caso	Remoção de pterígio
Robotic approach to hepatobiliary surgery	Gonzalez-Ciccarelli et al. 28 (2017)	Revisão sistemática	Cirurgia hepatobiliar
Endoscopic treatment of idiopathic subglottic stenosis with digital AcuBlade robotic microsurgery system	Fiorelli et al. 30 (2018)	Relato de caso e revisão	Tratamento de estenose subglótica
Improved Glottic Exposure for Robotic Microlaryngeal Surgery: A Case Series	McGuire et al. 39 (2017)	Série de casos	Cirurgia microlaríngea robótica
Robotic microlaryngeal phonosurgery: Testing of a “steady-hand” microsurgery platform	Akst et al. 38 (2018)	Ensaio clínico randomizado	Fonocirurgia microlaríngea
The role of transoral robotic surgery,transoral laser microsurgery, and lingualtonsillectomy in the identification of headand neck squamous cell carcinoma ofunknown primary origin: a systematicreview	Fu et al. 31 (2016)	Revisão sistemática	Cirurgia transoral robótica
Is robotic surgery an option for early T-stage laryngeal cancer? Early nationwide results	Hanna et al. 37 (2020)	Estudo observacional retrospectivo	Câncer de laringe em estágio T inicial
Transoral robotic surgery in head neck cancer management	Kwong et al. 32 (2015)	Revisão	Cirurgia transoral robótica
Systematic Review of Validated Quality of Life and Swallow Outcomes after Transoral Robotic Surgery	Castellano e Sharma 34 (2019)	Revisão sistemática	Cirurgia transoral robótica
Clinical value of transoral robotic surgery: Nationwide results from the first 5 years of adoption	Li et al. 36 (2019)	Estudo observacional retrospectivo	Cirurgia robótica transoral, microcirurgia transoral a laser,e cirurgia não robótica
First-in-human robotic supermicrosurgery using a dedicated microsurgical robot for treating breast cancer-related lymphedema: a randomized pilot trial	Van Mulken et al. 42 (2020)	Estudo piloto randomizado	Anastomoses linfático-venosa robótica e não robótica no linfedema
Decision management in transoral robotic surgery: Indications, individual patient selection, and role in the multidisciplinary treatment for head and neck cancer from a European perspective	Lörincz et al. 33 (2016)	Revisão da literatura	Cirurgia transoral robótica
Robot-Assisted Reconstruction in Head and Neck Surgical Oncology: The Evolving Role of the Reconstructive Microsurgeon	Chalmers et al. 35 (2018)	Estudo observacional retrospectivo	Cirurgia transoral robótica
The Role of Virtual Surgical Planning in the Eraof Robotic Surgery	Kim et al. 40 (2016)	Relato de caso	Mandibulectomia e reconstrução mandibular
Plastic and reconstructive robotic microsurgery—a review of current practices	Saleh et al. 2 (2015)	Revisão sistemática	Cirurgia plástica e reconstrutiva
Review on Otological Robotic Systems: Toward Micro-Robot Assisted Cholesteatoma Surgery	Dahroug et al. 41 (2018)	Revisão da literatura	Cirurgia de colesteatoma
New Frontiers in Robotic-Assisted Microsurgical Reconstruction	Ibrahim et al. 3 (2017)	Revisão da literatura	Aplicações clínicas: neurocirurgia, cirurgias oftalmológica, otológica, microvascular, microneural, de linfedema, e de reversão de vasectomia
Robotic-assisted deep inferior epigastric artery perforator flap abdominal harvest for breast reconstruction: A case report	Gundlapalli et al. 29 (2018)	Relato de caso	Robô Da Vinci na mastectomia

Discussão

É notório que o advento da cirurgia robótica e de seus recursos exclusivos ofereceu aos microcirurgiões grandes níveis de precisão. Além disso, com sua ótica 3D de alta definição e grande ampliação, a robótica oferece uma configuração potencialmente ideal para a realização das manipulações delicadas exigidas na microcirurgia. Essas possibilidades minimamente invasivas também permitem que os microcirurgiões operem em espaços delimitados, o que evita, assim, a necessidade de abordagens abertas, que, por sua vez, podem melhorar os resultados funcionais. 3

A respeito da cirurgia robótica microvascular, a precisão aprimorada do robô permite que anastomoses em espaços confinados, como a artéria facial, sejam realizadas com mais facilidade, o que limita incisões adicionais. Além disso, a microcirurgia robótica plástica e reconstrutiva também parece se beneficiar da nova tecnologia, sendo a cirurgia microvascular o grande foco nesta área. 2 3 Partindo destas vantagens, a microcirurgia robótica também parece ganhar espaço na cirurgia hepatobiliar, superando as abordagens laparoscópicas. 28

As características únicas da cirurgia robótica estão atualmente sendo expandidas para o campo da supermicrocirurgia, especificamente para a cirurgia de linfedema. Estes são procedimentos extremamente desafiadores do ponto de vista técnico, e podem exceder, em certos casos, os limites de precisão humana, sendo benéfico o uso do robô nesse cenário. Estudos incluídos nesta revisão sistemática corroboram esta afirmação, pois relatam casos de eficácia da cirurgia robótica no tratamento de linfedema. 3 42 Dessa forma, com a utilização da cirurgia robótica, permite-se uma melhor identificação da insuficiência linfática e dos gradientes de pressão, fundamentais para a cirurgia do linfedema, e se atingem resultados promissores. 44

Na urologia, a microcirurgia robótica tem sido utilizada na vasoepididimostomia, na varicocelectomia subinguinal, na denervação do cordão espermático, na vasovasostomia, na reanastomose da artéria testicular, e na reversão de vasectomia. Estudos 3 24 25 afirmam que a robótica é uma técnica promissora e eficaz nesta área, pois gera resultados satisfatórios e superiores aos da cirurgia convencional.

Já no campo da microneurocirurgia, a University of Calgary, no Canadá, construiu uma nova plataforma robótica citada anteriormente, e chamada de NeuroArm, que fornece feedback visual, auditivo e tátil, e cria um ambiente imersivo para o neurocirurgião. O NeuroArm foi desenvolvido para executar técnicas padronizadas (biópsia, microdissecção, termocoagulação, sutura fina), e, assim, permite a realização de procedimentos como lesionectomia e clipagem de aneurisma, 45 com repercussões positivas. Além disso, estudos 3 21 22 42 demonstram que há possibilidade de utilização da microcirurgia robótica no manejo de tumores cerebrais, lesões medulares, e estimulação cerebral.

As microcirurgias robóticas oftalmológica e otológica também têm grande potencial. Recentemente, o sistema cirúrgico robótico DaVinci Si HD foi testado, e mostrou-se viável para a microcirurgia da superfície ocular. A cirurgia de retirada de membrana de retina, assim como para o tratamento de pterígio, de lesão da mácula, de retinopatia diabética, e de canalização de veias da retina também mostraram beneficiar-se da robótica. 3 23 26 27 Quanto à cirurgia otológica, notou-se que a microcirurgia robótica parece ser um método promissor. Entretanto, ainda são necessárias evoluções técnicas para garantir a precisão necessária nesses procedimentos. 3

Houve um grande crescimento do uso de robôs na microcirurgia reconstrutiva transoral, o que diminuiu a morbidade associada à excisão de tumores orofaríngeos, antes acessíveis apenas por abordagens agressivas. As possibilidades atuais para a TORS dizem respeito à reconstrução de defeitos pós-operatórios, e ao tratamento de carcinomas da orofaringe, câncer de laringe, além do tratamento de outros tipos de câncer de cabeça e pescoço e de estenose glótica. Portanto, observa-se a ampla gama de aplicações da TORS, assim como seus benefícios em relação à cirurgia manual. De acordo com diversos autores, 30 31 32 34 36 37 38 39 a robótica assegura melhor precisão e ergonomia nesta área, e possibilita o advento de técnicas inovadoras.

O cancelamento do tremor de mão parece ser uma das principais vantagens da cirurgia robótica em relação às técnicas convencionais, sabendo que este é o maior desafio dos cirurgiões na microcirurgia. Ademais, a técnica é reconhecida por garantir maior acuidade visual e precisão cirúrgica, e resulta em uma cirurgia segura e muitas vezes mais eficaz do que a manual. Entre os prejuízos da robótica, estudos 2 3 21 22 23 24 25 26 27 30 35 38 43 ressaltam principalmente o alto custo e o maior tempo cirúrgico em muitos procedimentos. Esta última desvantagem parece ser uma consequência da falta de experiência dos cirurgiões com a nova tecnologia, o que pode ser revertido futuramente com o adequado treinamento e prática dos profissionais.

Conclusão

A partir desta revisão sistemática, conclui-se que existe grande espaço para a robótica na microcirurgia. Os estudos selecionados apontam grande perspectiva de crescimento dessas práticas, que se pautam no uso da robótica para os mais variados campos, como microneurocirurgia, biópsia e microdissecação, procedimentos primários de infertilidade masculina, e cirurgias oculares e otológicas. Outro ramo com crescimento exponencial é a cirurgia transoral, e se trata de uma opção segura e eficaz para a identificação e tratamento de diversos tumores de cabeça e pescoço. Além disso, outras abordagens, como cirurgia hepatobiliar e cirurgia para tratamento de linfedema, podem ser realizadas com o uso de robôs; portanto, esta nova tecnologia é promissora. A garantia da destreza, acuidade visual e precisão cirúrgica a tornam uma técnica segura e auspiciosa, aplicável a diferentes áreas da microcirurgia.