Nociceptive Profile and Analgesic use of Patients Submitted to Rotator Cuff Repair Surgery: A Prospective Cohort.

Objective  This study aimed to evaluate the nociceptive profile and the intake of analgesic drugs of patients submitted to rotator cuff repair surgery. Also, to evaluate the nociceptive thresholds and the integrity of the descending inhibitory system, pain catastrophism and prevalence of nociceptive or neuropathic pain. Methods  Approved by the Ethics Committee of La Salle University (1.325.433/2015). 40 patients (>18 years old) who underwent rotator cuff repair surgery (divided in small and large injuries) were recruited. The used instruments were: Sociodemographic Questionnaire, Functional Pain Scale, Visual Analogue Scale (VAS), Quantitative Sensory Test (QST) and Conditioned Pain Modulation Task (CPM). Results  Patients had a significant difference in pain thresholds QST heat (independent samples t test) and quality of sleep, mood and anxiety (paired t test) in groups preoperative. There was a significant correlation between preoperative CPM and postoperative VAS (Pearson Correlation). It was observed that, in preoperative, 38 patients used analgesics continuously. Besides that, in postoperative, use of opioid drugs was higher in patients with small injury (13 patients) than in those with large injury (9 patients). Conclusion  Therefore, patients with rotator cuff injuries did not present alterations in the descending inhibitory system, but showed alterations in pain thresholds, which may interfere in the postoperative period and still be related to the consumption of analgesics. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution License, permitting unrestricted use, distribution, and reproduction so long as the original work is properly cited. ( https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ ).

Introduction

According to the International Association for the Study of Pain (IASP), pain is “an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage”. 1 2 IASP also defined chronic pain as that which lasts for more than 3 months, characterized by persistent physical pain, disability, emotional disturbance, and social withdrawal symptoms, exist- ing together and influencing one another. 3 Neuropathic pain is usually caused by a lesion or a disease of the somatosensory nervous system. 4

At hospitals, the most prevalent acute pain is postoperative pain, usually associated with tissue damage prevailing after long surgeries, such as toracic, abdominal, renal and orthopedics. 5 Incidence, intensity and locus depends on several factors, such as anxiety, fear, depression, genetic and environmental factors that influence pain sensibility. 6 After a surgical procedure, prolonged noxious stimuli usually cause suffering, body damage and postoperative complications. 7

Postoperative pain intensity and the need for large amounts of analgesics in the first days after surgery are predictors for chronic pain. 8 A systematic review evidenced that persistent postsurgical pain (PPSP) is experienced by 10% to 50% of patients, can be serious in about 5% to 10% of individuals. Due to this condition, 20% of patients seek care in a pain clinic. 9

Rotator cuff injuries are the most frequent cause of shoulder pain. 10 Complete rotator cuff rupture is related to young individuals due to traumatic situation, while in elderly patients it has as etiology a tendon fragility, with repetitive microtraumas related to acromial anatomy and poor tendon vascularization. 11 Such injuries are more common the supraspinatus tendon injury, which has an insertion in the greater tuber of the humerus. Supraspinatus injury can be divided into partial or complete. 12 Partial rotator cuff injuries has an incidence of 13% to 37% of world population. 13 However, rotator cuff surgical repair, either open or arthroscopic, is the best conduct in case of persistent pain and evolutive muscle weakness. 14 Peripheral nerve block may provide adequate analgesia in immediate postoperative until 20 hours. 15

The most used therapy for analgesia are non steroidal anti inflammatory drugs (NSAIDs) and high doses of opioids, administered orally or intravenously used for a short time. Analgesics mechanism of action is based on prostaglandin synthesis inhibition, responsible for mild and moderate pain, local vasodilation and increase of vascular permeability. 16 Opioids are potent analgesics with recommendation for moderate or intense pain treatment. NSAIDs are used as single agents or associated to opioids, it does not cause respiratory depression, reduces the opioid necessary amount and consequently the incidence of adverse effects. 17

Since there are no previous studies evidencing the difference between small and large injury pain levels in chronic pain patients that underwent to rotator cuff repair surgery, this evaluation is needed. Therefore, this study aimed to compare the nociceptive profile and analgesic use between patients with small and large injuries with chronic pain submitted to rotator cuff repair surgery.

Material and Methods

Reports are according to STROBE guidelines. Approval of this study was made by the Ethics Committee (1.325.433/2015). Protocols are according to the Declaration of Helsinki (Resolution 466/12 of National Health Council).

Study Design

This is a prospective cohort, in which evaluated patients with rotator cuff injury who were submitted to open repair surgery. Measurement and determination of injury extension were performed by a surgeon and classified as small injury between 1 cm to 3 cm and large injury between 3 cm to 5 cm. 18

Participants

Inclusion criteria: more than 18 years old, pain for more than 6 months, not made rotator cuff repair surgery yet, interned in the hospital to undergo rotator cuff repair surgery and sign an informed consent to participate in the study.

Exclusion criteria: indication of other surgical procedure besides rotator cuff repair, difficulty in questionnaires understanding, use of systemic corticosteroids and oncologic disease or diabetes, since it was described in the literature that these pathologies could interfere in pain thresholds.

Sample Size Calculation

Visual Analogue Scale (VAS) represents one of the main measurements of pain that would demonstrate patient improvement in postoperative. For sample size calculation it was used 2 articles that showed significant alterations in VAS in patients on rotator cuff repair preoperative and postoperative. Effect size was 3.51 and 2.78 ( d de Cohen), using a t test for independent samples, with a 0.05 two-tailed alpha error, 80% of power and the same sample size for each group. Sample size calculation was made in gpower program. Sample size determined was 40 patients.

Outcomes

A sociodemographic questionnaire elaborated by the research group was applied. Primary outcome was Visual Analogue Scale (VAS), it quantifies pain from 0 to 10. Pain Catastrophizing Scale (PCS) was performed to evaluate total catastrophism, rumination, magnification and hopelessness. LANSS scale (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) was to differentiate neuropathic pain from nociceptive pain. VAS (from 0 to 10) was used to evaluate sleep quality, humor and anxiety. Profile of Chronic Pain Scale (PCP:S) was made to evaluate pain frequency and intensity, its effect on activities and on emotions.

Use of Quantitative Sensory Testing (QST) was to determine the maximum tolerated temperature and heat pain threshold on volar side of the forearm of the contralateral limb to the surgical shoulder. Patient pressed a button when he felt first heat sensation, first pain sensation and when he can not tolerate heat increase.

Conditioned Pain Modulation (CPM) was the difference between two painful stimuli: a heat applied in the unoperated shoulder arm with pain that was previous measured in QST task as 6, concomitantly with a painful stimuli the patient immersed the contralateral foot in water at a temperature of 0 to 1,5°C for 30 seconds. Since the patients were in a postoperative period in the shoulder, the cold stimuli was performed in the same body side as the shoulder operated, providing equal results as if it was made in the operated shoulder. After stimuli, registered pain magnitude was through VAS.

Setting

All patients were submitted to ipsilateral brachial plexus block injury, through interscalene, guided by ultrasound. Anesthetics used were ropivacaine 0.375% and lidocaine 1%. After complete sensitive block of the area to be operated confirmation, sedation was with 0.05 mg of fentanyl and 1 to 5 mg of midazolam.

In postoperative period, patients received analgesic drugs according regular prescription: acetaminophen 750 mg associated with codeine 30 mg orally every 6 hours. A patient screening was made when patient was interned, one day before surgery.

Statistical Analysis

Verification of normality was through Shapiro-Wilk test. Continuous variables were parametric and were described as mean ± standard deviation. To evaluate possible correlations between pre and post operative, it was used Pearson Correlation. When continuous variables were compared between two measures from the same patient, paired t test was used. To evaluate the effect of injury size it was used an independent sample t test. Categorical data were by Fisher exact test or Chi-Square. For all analysis the significance level established was P < 0.05. Analysis were through SPSS 20.0 (Chicago, IL)

Results

There was an inclusion of a total of 40 patients in the study; description of sample sociodemographic characteristics are in Table 1 .

Table 1

Sample Sociodemographic Characteristics

Variable	Small injury	Large injury	P Value
Age (mean ± SD)	55.82 ± 7.84	62.00 ± 10	0.035 *
Sex			0.748
Female	15	12
Male	08	05
Alcoholism			0.428
Yes	6	2
No	17	15
Smoking			0.707
Yes	6	3
No	17	14
Shoulder			0.848
Right	13	10
Left	10	07
Psychoactive Substances			0.432
Yes	3	4
No	20	13
Previous Diseases			0.896
Yes	4	10
No	19	7
Psychiatric Disorders			0.730
Yes	7	4
No	16	13
Pain Drugs			1.000
Yes	22	16
No	1	1

Significant difference (independent samples t test). Fisher's exact test or Chi-Square.

Among participants, there was a significant difference in groups ages, with a large injury in those older patients. When analyzing laterality, 57.5% (23) were affected in the right side, while 42.5% (17) on the left side.

Regarding use of drugs, in preoperative most patients (38) used analgesics continuously. Besides that, in postoperative, use of opioid drugs was higher in patients with small injury ( Figure 1 .), morphine being the most used.

Fig. 1

Use of opioids in rotator cuff repair surgery postoperative.

Table 2 shows results regarding pain thresholds and descending inhibitory system evaluation, in which significant found alterations were in heat QST in small injury patients.

Table 2

Pain Threshold and Descending Inhibitory System of Pain

	Small injury		P Value	Large injury		P Value
	Pre	Post		Pre	Post
Heat QST	37.15 ± 2.08	36.17 ± 1.89	0.015*	36.33 ± 2.29	36.34 ± 2.29	0.975
Pain QST	43.05 ± 2.88	42.58 ± 2.62	0.345	43.36 ± 2.30	42 ± 2.21	0.610
Tolerance QST	48.61 ± 2.70	48.11 ± 3.22	0.389	48.64 ± 2.42	46.90 ± 2.54	0.320
CPM	0.33 ± 1.76	0.16 ± 2.02	0.698	-0.25 ± 1.87	0.54 ± 1.69	0.730
VAS	4.86 ± 2.83	4.82 ± 3.17	0.955	3.47 ± 2.87	4.82 ± 3.22	0.197

Data expressed as mean ± SD. *Significant difference between preoperative and postoperative evaluation. Paired t test. QST: Quantitative Sensory Testing; CPM: Conditioned Pain Modulation; VAS: Visual Analogue Scale.

When performing t test to evaluate pain thresholds between small injury preoperative and large injury preoperative there was no significant difference. However, when performing Pearson Correlation there were some interesting correlations. In large injuries, preoperative heat QST is correlated with postoperative heat QST (r = 0.765, P < 0.001) and preoperative tolerance QST (r = 0.542, P = 0.025). In small injuries, preoperative heat QST is correlated with postoperative heat QST (r = 0.605, P = 0.002). Preoperative pain QST is correlated with preoperative tolerance QST (r = 0.589, P = 0.003). Preoperative tolerance QST is correlated with postoperative tolerance QST (r = 0.588, P = 0.003). There was a correlation between preoperative CPM and postoperative CPM (r = 0.468, P = 0.024), between preoperative CPM and postoperative VAS (r = 0.475, P = 0.022) and between postoperative CPM and postoperative VAS (r = 0.409, P = 0.053).

Regarding small injury patients, they have a higher catastrophism when compared to large injury. Table 3 presents catastrophism data

Table 3

Pain Catastrophism in patients with rotator cuff injury

	Small Injury		P Value	Large Injury		P Value
	Pre	Post		Pre	Post
Hopelessness	12.73 ± 6.18	13.00 ± 6.59	0.807	9.0 ± 5.12*	10.88 ± 5.76	0.213
Magnification	6.43 ± 3.89	5.86 ± 3.88	0.508	5.0 ± 3.29	4.52 ± 3.16	0.500
Rumination	9.39 ± 4.37	9.47 ± 4.25	0.900	6.70 ± 2.95*	7.82 ± 3.35	0.174
Total	28.56 ± 13.40	28.30 ± 13.67	0.500	20.70 ± 10.19*	23.23 ± 11.30	0.221

Data expressed as mean ± SD. *Significant difference between small preoperative and large preoperative.

Independent samples t test.

Table 4 demonstrates variations in sleep pattern, anxiety level and humor in patients with small and large injury in preoperative and postoperative.

Table 4

Sleep quality, anxiety and humor

	Small Injury		P Value	Large Injury		P Value
	Pre	Post		Pre	Post
Sleep	10.02 ± 3.52	10.71 ± 3.46	0.432	9.94 ± 3.91	11.02 ± 2.96	0.393
Anxiety	5.41 ± 3.82	3.84 ± 3.13	0.048	6.0 ± 3.48	3.52 ± 2.76	0.019*
Humor	5.32 ± 2.97	3.71 ± 2.38	0.003*	5.32 ± 2.67	3.58 ± 2.57	0.069

Data expressed as mean ± SD. *Significant difference when comparing preoperative with postoperative.

Paired t test.

Small injury patients presented significant difference in humor domain, meaning that patients with small injury present largest changes in humor when comparing preoperative to postoperative. Large injury patients presented a higher level of anxiety in first preoperative 24 hours when compared to postoperative. Data were also compared between groups (small and large injury), evaluating only preoperative or postoperative, there was no significant difference ( t test for independent samples; P > 0.05)

Table 5 shows results of Profile of Chronic Pain Scale (PCP:S), regarding pain frequency and intensity, pain effect on activities and pain effect on emotions. Groups showed no statistical difference in preoperative and postoperative ( t test for independent samples; P > 0.05).

Table 5

Profile of Chronic Pain in patients with rotator cuff injury

	Small injury		P Value	Large injury		P Value
	Preop.	Postop.		Preop.	Postop.
Frequency and Intensity	26.17 ± 3.64	24.52 ± 5.59	0.081	23.94 ± 4.81	23.20 ± 6.19	0.648
Effect on Activities	27.34 ± 7.33	29.21 ± 7.27	0.250	25.05 ± 10.70	25.11 ± 10.63	0.983
Effect on Emotions	11.95 ± 5.61	11.47 ± 6.72	0.606	10.58 ± 5.90	10.41 ± 6.76	0.900
Total Score	64.60 ± 13.83	65.21 ± 15.41	0.797	59.00 ± 17.53	58.08 ± 21.71	0.856

Data expressed as Mean ± SD. Paired t test.

Table 6 represents prevalence of nociceptive and neuropathic pain in preoperative patients with rotator cuff injury.

Table 6

Neuropathic and nociceptive pain

	Small injury	Large injury
	Preoperative	Postoperative
Neuropathic Pain	15	06
Nociceptive Pain	08	11

Discussion

Analyzing location of injuries, most patients presented right shoulder small injury, corroborating with previous studies, in which rotator cuff injuries are most common in women and the most affected side is the right one. 19

Patients with large rotator cuff injury presented higher age when compared to small injury group. This fact was earlier cited by Miyazaki and collaborators (2015), showing that elderly patients has a potential difficulty in repairing lesions, since it is a group that presents a higher number of large injuries, inferior bone quality and presents higher comorbidities that may reduce scar response and compromise surgical management. 20

Significant results were found in pain thresholds correlations. CPM preoperative and postoperative correlation was significant in both groups and a correlation of preoperative and postoperative CPM with postoperative VAS, showing that descending inhibitory system changes influence in postoperative outcomes. This task evaluates pain modulation and perception in descending paths, where activity starts in pain control centers, found in the brainstem. 21 A painful stimuli is used, denominated as conditioned stimuli, which can inhibit perceived pain from a next stimulus. 22 Patients with chronic pain can present pain facilitation and inhibition mechanisms, which can also be measured by CPM. However, it is necessary to investigate if pain existence and pain from possible modulations influence in endogenous pain inhibition. 23

QST is a method used to quantify sensorial functional, to evaluate small fiber path of nociceptive system and it is important for neuropathies diagnosis, due to conventional studies incapacity to evaluate small fiber function. Heat stimuli perception thresholds are used a parameter that reflects unmyelinated C fibers function, while heat stimuli pain and cold perception threshold indicates A-delta fibers function, and to a lesser extent C9 and C10 fibers function. However, in clinical routine, because cold threshold are more variable, heat pain threshold are preferably measured. 24 Central sensitization happens because nociceptive pain is generated from nociceptors stimuli, and can also be peripheral or central, while neuropathic pain is generated from a nervous system dysfunction, cause by a primary lesion and emerging as a consequence in the somatosensory system. 25

Preoperative neuropathic pain when poorly controlled can complicate postoperative process and can also cause chronic pain. 26 When LANSS scale was applied to evaluate prevalence of nociceptive and neuropathic pain, 21 patients presented neuropathic pain in preoperative, which can probably be related to the long waiting period that patients from the study faced to have a specialized appointment. Patients from the study arrived at the hospital for a specialized appointment after a referral from Municipal Secretary of Health, the waiting time for a specialized appointmentation is usually up to 1 year. Neuropathic pain is a multifactorial event that involves various components from central and peripheral nervous system. Despite its complex perception, this kind of pain is frequently related to a peripheral origin, being dependent on electrical activity present in sensory neurons responsible for tissue and viscera innervation. 27

Chronic pain can cause changes in patients' lifestyle, drug addiction, social isolation, compromises of identity and self-esteem. Besides that, stand out as a consequence of chronic pain, changes in sleep, emotional changes and difficulties in performing daily activities. 28 When quality of sleep, humor and anxiety, patients with small injury presented significant difference in preoperative humor when compared to postoperative humor, this fact is due to the higher levels of pain this group presents. Large injury patients presented significant difference in preoperative anxiety when compared to postoperative anxiety, which can be related to the preoperative, a period considered the most vulnerable one regarding necessities, such as physiological and psychological

Small injury group presented a higher catastrophism when compared to large injury group. Besides that, patients with small lesion presented, in preoperative, higher levels of rumination and hopelessness when compared to large lesion group, due to the fact that small injury group presented higher levels of pain. Small rotator cuff injuries are potentially more painful when compared to other injuries, possibly because of non physiological tension creates in remaining tendon fibers. Most symptoms occurs at night and during activities with upper limb lifting effort. This fact is reinforced by the higher number of patients with small injury that used analgesic drug in postoperative, demonstrated in this study. It was also verified that the most used drug in patients that underwent to rotator cuff repair surgery is morphine, a drug that acts as an opioid agonist, interacting with stereospecific receptor sites and saturated links in the brain, spinal cord and other tissues to change processes that affect pain perception. Morphine modulation is made by endogenous opioids (physiological), such as endorphins and enkephalins, and it is the first choice for postoperative chronic pain treatment. 29

Given that pain interferes in various aspects of the individual health, knowing pain thresholds and possible factors that may compromise patient rehabilitation is of paramount importance, because with that it is possible to perform different interventions to get a positive outcome in postoperative.

Conclusion

After this study it is possible to conclude that patients with small rotator cuff injury has higher catastrophism and humor alterations when compared to patients with large rotator cuff injury, due to the evidence that small injuries are more painful and, consequently, emotional alterations caused by pain.

Introdução

De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), a dor é “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal dano”. 1 2 A IASP também define a dor crônica como aquela com duração superior a 3 meses e caracterizada por dor física persistente, deficiência, distúrbio emocional e sintomas de retração social, de existência conjunta e e influenciando uns aos outros. 3 A dor neuropática é geralmente causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial. 4

Nos hospitais, a dor aguda mais prevalente é a dor pós-operatória, geralmente associada a lesões teciduais após cirurgias longas, como procedimentos torácicos, abdominais, renais e ortopédicos. 5 Sua incidência, intensidade e localização dependem de vários fatores, como ansiedade, medo, depressão e fatores genéticos e ambientais que influenciam a sensibilidade à dor. 6 Depois de um procedimento cirúrgico, estímulos nocivos prolongados tendem a provocar sofrimento, danos corpóreos e complicações pós-operatórias. 7

A intensidade da dor pós-operatória e a necessidade de grandes quantidades de analgésicos nos primeiros dias depois da cirurgia são fatores preditivos de dor crônica. 8 Uma revisão sistemática mostrou que 10% a 50% dos pacientes apresentam dor pós-operatória persistente (PPSP), que pode ser grave em cerca de 5% a 10% dos indivíduos. A PPSP faz com que 20% dos pacientes procurem atendimento em uma clínica especializada em dor. 9

As lesões do manguito rotador são a principal causa de dor no ombro .10 A ruptura completa do manguito rotador é relacionada a traumatismos em indivíduos jovens e, em pacientes idosos, sua etiologia é a fragilidade tendínea associada a microtraumatismos repetitivos relacionados à anatomia do acrômio e a pequena vascularização tendínea. 11 Essas lesões são mais comuns no tendão do supraespinhal, que se insere na tuberosidade maior do úmero. A lesão supraespinhal pode ser dividida em parcial ou completa. 12 As lesões parciais do manguito rotador são observadas em incidência de 13% a 37% da população mundial. 13 No entanto, o reparo cirúrgico do manguito rotador, seja aberto ou artroscópico, é a melhor conduta em caso de dor persistente e fraqueza muscular progressiva. 14 O bloqueio de nervos periféricos pode conferir analgesia adequada no período pós-operatório imediato até 20 horas. 15

O principal tratamento analgésico é composto por anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e opioides em altas doses, administrados por via oral ou intravenosa, em um curto período. O mecanismo de ação dos analgésicos é baseado na inibição da síntese de prostaglandinas, responsável por dores leves e moderadas, vasodilatação local e aumento da permeabilidade vascular. 16 Os opioides são analgésicos potentes, recomendados para o tratamento da dor moderada ou intensa. Os AINEs são utilizados como agentes únicos ou associados a opioides e não causam depressão respiratória; além disso, reduzem a quantidade necessária de opioides e, consequentemente, a incidência de efeitos adversos. 17

Essa avaliação é necessária devido à inexistência de estudos anteriores mostrando a diferença entre os níveis de dor por lesões pequenas e grandes em pacientes com dor crônica submetidos à cirurgia de reparo do manguito rotador. O objetivo deste estudo, portanto, foi comparar o perfil nociceptivo e o uso de analgésicos entre pacientes com lesões pequenas e grandes e dor crônica submetidos à cirurgia de reparo do manguito rotador.

Material e Métodos

Os relatos foram feitos de acordo com as diretrizes STROBE. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética (1.325.433/2015). Os protocolos estão de acordo com a Declaração de Helsinque (Resolução 466/12 do National Health Council dos Estados Unidos).

Delineamento Experimental

Esta é uma coorte prospectiva de avaliação de pacientes com lesão do manguito rotador submetidos à cirurgia aberta para reparo. A medida e a determinação da extensão da lesão foram realizadas por um cirurgião e as lesões foram classificadas como pequenas (entre 1 e 3 cm) e grandes (entre 3 e 5 cm). 18

Participantes

Critérios de inclusão: pacientes com mais de 18 anos, dor há mais de 6 meses, ainda não submetidos à cirurgia de reparo do manguito rotador, internado em hospital para cirurgia de reparo do manguito rotador e assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido para participação no estudo.

Critérios de exclusão: indicação de outro procedimento cirúrgico além do reparo do manguito rotador, dificuldade de compreensão dos questionários, uso de corticoide sistêmico e doença oncológica ou diabetes, já que, segundo a literatura, essas patologias podem interferir nos limiares de dor.

Cálculo do Tamanho da Amostra

A Escala Visual Análoga (EVA) representa uma das principais medidas de dor que demonstraria a melhora do paciente no período pós-operatório. Dois artigos que evidenciaram alterações significativas na EVA pré e pós-operatória em pacientes submetidos ao reparo do manguito rotador foram utilizados no cálculo do tamanho da amostra. O tamanho do efeito foi 3,51 e 2,78 ( d de Cohen) em um teste t para amostras independentes, com erro alfa bicaudal de 0,05, 80% de poder e o mesmo tamanho de amostra para cada grupo. O tamanho da amostra, calculado no programa gpower, foi de 40 pacientes.

Desfechos

Um questionário sociodemográfico elaborado pelo grupo de pesquisa foi aplicado. O desfecho primário foi a Escala Visual Analógica (EVA), que quantifica a dor de 0 a 10. A Escala de Catastrofização de Dor (PCS) foi usada para avaliação de catastrofismo total, ruminação, magnificação e desesperança. A escala LANSS (Avaliação de Leeds de Sintomas e Sinais Neuropáticos) foi usada para diferenciação da dor neuropática e nociceptiva. A EVA (de 0 a 10) foi empregada para avaliação da qualidade do sono, do humor e da ansiedade. A Escala de Perfil de Dor Crônica (PCP:S) foi elaborada para análise da frequência e intensidade da dor e seu efeito nas atividades e nas emoções.

O Teste Sensorial Quantitativo (QST) foi utilizado para determinar a temperatura máxima tolerada e o limiar de dor pelo calor no lado volar do antebraço do membro contralateral ao ombro cirúrgico. O paciente apertava um botão ao sentir a primeira sensação de calor, a primeira sensação de dor e ao não aguentar mais o aumento de calor.

A Modulação Condicionada da Dor (CPM) foi a diferença entre dois estímulos dolorosos: um calor aplicado no braço do lado não operado e a dor previamente medida na tarefa QST como 6; concomitantemente a um estímulo doloroso, o paciente imergiu o pé contralateral em água em temperatura de 0 a 1,5 ° C por 30 segundos. Como os pacientes haviam sido submetidos a cirurgia no ombro, o estímulo frio foi ipsilateral ao ombro operado, proporcionando resultados similares aos do procedimento no ombro operado. Após os estímulos, a magnitude da dor registrada foi por meio de EVA.

Procedimento

Todos os pacientes foram submetidos à lesão por bloqueio ipsilateral do plexo braquial, por via interescalênica, guiada por ultrassonografia. Os anestésicos utilizados foram ropivacaína a 0,375% e lidocaína a 1%. Após confirmação do bloqueio sensorial completo da área a ser operada, a sedação foi feita com 0,05 mg de fentanil e 1 a 5 mg de midazolam.

No período pós-operatório, os pacientes receberam analgésicos de acordo com a prescrição regular: paracetamol, 750 mg, associado a codeína, 30 mg, por via oral a cada 6 horas. A triagem do paciente foi realizada à internação, um dia antes da cirurgia.

Análise Estatística

A normalidade foi determinada por meio do teste de Shapiro-Wilk. As variáveis contínuas eram paramétricas e foram descritas como média ± desvio padrão. A correlação de Pearson avaliou as possíveis correlações entre o período pré-operatório e o período pós-operatório. A comparação de variáveis contínuas entre duas medidas do mesmo paciente foi realizada por meio de teste t pareado. O efeito do tamanho da lesão foi avaliado por um teste t de amostra independente. Os dados categóricos foram submetidos à análise pelo teste exato de Fisher ou qui-quadrado. Todas as análises consideraram o nível de significância de P <0,05 e foram feitas em SPSS 20.0 (Chicago, IL, Estados Unidos).

Resultados

No total, 40 pacientes foram incluídos no estudo; as características sociodemográficas da amostra estão descritas na Tabela 1 .

Tabela 1

Características sociodemográficas da amostra

Variável	Lesão pequena	Lesão grande	Valor de p
Idade (média ± desvio-padrão)	55.82 ± 7.84	62.00  ± 10	0.035 *
Sexo			0,748
Feminino	15	12
Masculino	08	05
Alcoolismo			0,428
Sim	6	2
Não	17	15
Tabagismo			0,707
Sim	6	3
Não	17	14
Ombro			0,848
Direito	13	10
Esquerdo	10	07
Substâncias Psicoativas			0,432
Sim	3	4
Não	20	13
Doenças Prévias			0,896
Sim	4	10
Não	19	7
Doenças Psiquiátricas			0,730
Sim	7	4
Não	16	13
Analgésicos			1,000
Sim	22	16
Não	1	1

Diferença significativa (teste t de amostras independentes). Teste exato de Fisher ou Qui-Quadrado.

Os participantes apresentaram uma diferença significativa de idade entre os grupos, com lesões grandes observadas principalmente em pacientes mais velhos. Ao analisar a lateralidade, 57,5% (23) eram acometidos do lado direito e 42,5% (17), do lado esquerdo.

Em relação ao uso de medicamentos, a maioria dos pacientes (38) fazia uso contínuo de analgésicos no período pré-operatório. Além disso, no período pós-operatório, o uso de opioides foi maior em pacientes com lesões pequenas ( Figura 1 ) e a morfina foi a principal droga utilizada.

Fig. 1

Uso de opioides após a cirurgia de reparo do manguito rotador.

A Tabela 2 mostra os limiares de dor e de avaliação do sistema inibidor descendente; alterações significativas foram encontradas no QST de calor em pacientes com lesões pequenas.

Tabela 2

Limiar de dor e sistema inibidor descendente de dor

	Lesão pequena		Valor de p	Lesão grande		Valor de p
	Pré-operatório	Pós-operatório		Pré-operatório	Pós-operatório
QST Calor	37,15 ± 2,08	36,17 ± 1,89	0,015*	36,33 ± 2,29	36,34 ± 2,29	0,975
QST Dor	43,05 ± 2,88	42,58 ± 2,62	0,345	43,36 ± 2,30	42 ± 2,21	0,610
QST Tolerância	48,61 ± 2,70	48,11 ± 3,22	0,389	48,64 ± 2,42	46,90 ± 2,54	0,320
CPM	0,33 ± 1,76	0,16 ± 2,02	0,698	-0,25 ± 1,87	0,54 ± 1,69	0,730
EVA	4,86 ± 2,83	4,82 ± 3,17	0,955	3,47 ± 2,87	4,82 ± 3,22	0,197

Dados expressos como média ± desvio-padrão. *Diferença significativa entre a avaliação pré-operatória e pós-operatória. Teste t pareado. QST: Teste Sensorial Quantitativo; CPM: Modulação Condicionada da Dor; EVA: Escala Visual Análoga.

O teste t para avaliação dos limiares de dor entre as lesões pequenas e grandes no período pré-operatório não revelou diferenças significativas. No entanto, o método de Pearson mostrou algumas correlações interessantes. Nas lesões grandes, o QST de calor pré-operatório está correlacionado ao QST de calor pós-operatório (r = 0,765, P <0,001) e ao QST de tolerância pré-operatória (r = 0,542, P = 0,025). Nas lesões pequenas, o QST de calor pré-operatório está correlacionado ao QST de calor pós-operatório (r = 0,605, P = 0,002). o QST de dor pré-operatório está correlacionado ao QST de tolerância pré-operatório (r = 0,589, P = 0,003). O QST de tolerância pré-operatório está correlacionado ao QST de tolerância pós-operatório (r = 0,588, P = 0,003). Além disso, houve uma correlação entre CPM pré-operatória e CPM pós-operatória (r = 0,468, P = 0,024), CPM pré-operatória e EVA pós-operatória (r = 0,475, P = 0,022) e CPM pós-operatória e EVA pós-operatória (r = 0,409, P = 0,053).

Os pacientes com lesões pequenas apresentam catastrofismo maior em comparação aos indivíduos com lesões grandes. A Tabela 3 mostra os dados de catastrofismo.

Tabela 3

Catastrofismo de dor em pacientes com lesão do manguito rotador

	Lesão pequena		Valor de p	Lesão grande		Valor de p
	Pré-operatório	Pós-operatório		Pré-operatório	Pós-operatório
Desesperança	12,73 ± 6,18	13,00 ± 6,59	0,807	9,0 ± 5,12*	10,88 ± 5,76	0,213
Magnificação	6,43 ± 3,89	5,86 ± 3,88	0,508	5,0 ± 3,29	4,52 ± 3,16	0,500
Ruminação	9,39 ± 4,37	9,47 ± 4,25	0,900	6,70 ± 2,95*	7,82 ± 3,35	0,174
Total	28,56 ± 13,40	28,30 ± 13,67	0,500	20,70 ± 10,19*	23,23 ± 11,30	0,221

Dados expressos como média ± desvio-padrão. *Diferença significativa entre lesão pequena, pré-operatório e lesão grande, pré-operatório.

Teste t para amostras independentes.

A Tabela 4 mostra as variações no padrão de sono, nível de ansiedade e humor em pacientes com lesões pequenas e grandes no período pré-operatório e no período pós-operatório

Tabela 4

Qualidade de sono, ansiedade e humor

	Lesão pequena		Valor de p	Lesão grande		Valor de p
	Pré-operatório	Pós-operatório		Pré-operatório	Pós-operatório
Sono	10,02 ± 3,52	10,71 ± 3,46	0,432	9,94 ± 3,91	11,02 ± 2,96	0,393
Ansiedade	5,41 ± 3,82	3,84 ± 3,13	0,048	6,0 ± 3,48	3,52 ± 2,76	0,019*
Humor	5,32 ± 2,97	3,71 ± 2,38	0,003*	5,32 ± 2,67	3,58 ± 2,57	0,069

Dados expressos como média ± desvio-padrão. *Diferença significativa ao comparar dados pré-operatórios e pós-operatórios.

Teste t pareado.

Os pacientes com lesões pequenas apresentaram diferença significativa no domínio do humor, indicando que apresentam maiores alterações de humor na comparação pré-operatória. Pacientes com lesões grandes apresentaram maior nível de ansiedade nas primeiras 24 horas após a cirurgia em relação ao pós-operatório. Os dados também foram comparados entre os grupos (lesões pequenas e grandes); não houve diferença significativa entre achados pré e pós-operatórios (teste t para amostras independentes; P> 0,05)

A Tabela 5 mostra os resultados de PCP:S quanto à frequência e intensidade da dor, efeito da dor nas atividades e efeito da dor nas emoções. Os grupos não apresentaram diferença estatística entre os períodos pré e pós-operatório (teste t para amostras independentes; P> 0,05).

Tabela 5

Perfil de dor crônica em pacientes com lesão do manguito rotador

	Lesão pequena		Valor de p	Lesão grande		Valor de p
	Pré-operatório	Pós-operatório		Pré-operatório	Pós-operatório
Frequência e Intensidade	26,17 ± 3,64	24,52 ± 5,59	0,081	23,94 ± 4,81	23,20 ± 6,19	0,648
Efeito em Atividades	27,34 ± 7,33	29,21 ± 7,27	0,250	25,05 ± 10,70	25,11 ± 10,63	0,983
Efeito em Emoções	11,95 ± 5,61	11,47 ± 6,72	0,606	10,58 ± 5,90	10,41 ± 6,76	0,900
Pontuação Total	64,60 ± 13,83	65,21 ± 15,41	0,797	59,00 ± 17,53	58,08 ± 21,71	0,856

Dados expressos como média ± desvio-padrão. Teste t pareado.

A Tabela 6 mostra a prevalência de dor nociceptiva e neuropática antes da cirurgia em pacientes com lesão do manguito rotador

Tabela 6

Dor neuropática e nociceptiva

	Lesão pequena	Lesão grande
	Pré-operatório	Pós-operatório
Dor neuropática	15	06
Dor nociceptiva	08	11

Discussão

Ao analisar a localização das lesões, a maioria dos pacientes apresentava lesões pequenas no ombro direito, corroborando estudos anteriores que relatam que as lesões do manguito rotador são mais comuns em mulheres e que o lado mais acometido é o direito. 19

Pacientes com lesões grandes do manguito rotador apresentaram maior idade quando comparados ao grupo com lesões pequenas. Isso já foi citado por Miyazaki e colaboradores (2015), que mostraram que os pacientes idosos podem ter dificuldades no reparo de lesões por apresentarem maior número de lesões grandes, qualidade óssea inferior e mais comorbidades que podem reduzir a resposta cicatricial e comprometer o tratamento cirúrgico. 20

Resultados significativos foram obtidos nas correlações dos limiares de dor. A correlação de COM pré e pós-operatória foi significativa em ambos os grupos; além disso, houve uma correlação entre CPM pré e pós-operatória e EVA pós-operatória, mostrando que as alterações do sistema inibidor descendente influenciam os resultados cirúrgicos. Esta tarefa avalia a modulação e a percepção da dor nas vias descendentes, onde a atividade começa nos centros de controle da dor, localizados no tronco cerebral. 21 Um estímulo doloroso, denominado estímulo condicionado, é utilizado e pode inibir a dor percebida de um próximo estímulo. 22 Pacientes com dor crônica podem apresentar mecanismos de facilitação e inibição da dor que também podem ser mensurados por CPM. No entanto, é necessário investigar se a existência de dor e a dor de possíveis modulações influenciam a inibição da dor endógena. 23

O QST é um método utilizado para quantificação funcional sensorial e avaliação do trajeto das pequenas fibras do sistema nociceptivo. É importante para o diagnóstico de neuropatias devido à incapacidade de avaliação de pequenas fibras pelos estudos convencionais. Os limiares de percepção de estímulos de calor são usados como um parâmetro que reflete a função das fibras C amielínicas, enquanto os limiares de percepção de dor e frio por estímulos de calor indicam a função das fibras A-delta e, em menor grau, a função das fibras C9 e C10. No entanto, na rotina clínica, como o limiar de frio é mais variável, o limiar de dor pelo calor é preferencialmente utilizado. 24 A sensibilização central se dá pela geração de dor nociceptiva a partir de estímulos nociceptores, podendo também ser periférica ou central, enquanto a dor neuropática é gerada por uma disfunção do sistema nervoso, causada por uma lesão primária e emergindo como consequência no sistema somatossensorial. 25

A dor neuropática pré-operatória mal controlada pode complicar o processo pós-operatório e também provocar dor crônica. 26 À aplicação da escala LANSS para avaliação da prevalência de dor nociceptiva e neuropática, 21 pacientes apresentaram dor neuropática no período pré-operatório, o que provavelmente está relacionado ao longo período de espera enfrentado pelos participantes do estudo para uma consulta especializada. Os pacientes do estudo chegaram ao hospital para consulta especializada após encaminhamento pela Secretaria Municipal de Saúde; o tempo de espera para consulta especializada costuma ser de até 1 ano. A dor neuropática é um evento multifatorial que envolve vários componentes do sistema nervoso central e periférico. Apesar de sua percepção complexa, esse tipo de dor é frequentemente relacionado a uma origem periférica, sendo dependente da atividade elétrica presente nos neurônios sensoriais responsáveis pela inervação de tecidos e vísceras. 27

A dor crônica pode causar mudanças no estilo de vida dos pacientes, dependência de drogas, isolamento social, comprometimento de identidade e autoestima. Além disso, alterações no sono, alterações emocionais e dificuldades na realização das atividades diárias destacam-se como consequência da dor crônica. 28 Quanto à qualidade do sono, humor e ansiedade, os pacientes com lesões pequenas apresentaram diferença significativa no humor pré-operatório quando comparados ao humor pós-operatório. Esse fato se deve aos maiores níveis de dor apresentados por este grupo. Pacientes com lesões grandes apresentaram diferença significativa na ansiedade pré-operatória em comparação à ansiedade pós-operatória. Isso pode estar relacionado ao período pré-operatório, considerado o mais vulnerável quanto às necessidades fisiológicas e psicológicas.

O grupo com lesões pequenas apresentou maior catastrofismo em comparação ao grupo com lesões grandes. Além disso, os pacientes com lesões pequenas apresentaram, no período pré-operatório, níveis mais elevados de ruminação e desesperança quando comparados ao grupo com lesões grandes; isso se deve ao fato de o grupo com lesões pequenas apresentar maiores níveis de dor. As lesões pequenas do manguito rotador podem ser mais dolorosas do que as demais lesões, talvez pela tensão não fisiológica criada nas fibras tendíneas remanescentes. A maioria dos sintomas ocorre à noite e durante atividades com esforço de elevação dos membros superiores. Isso é reforçado pelo maior número de pacientes com lesões pequenas que utilizaram analgésico no período pós-operatório neste estudo. Verificou-se também que o medicamento mais utilizado em pacientes submetidos à cirurgia de reparo do manguito rotador é a morfina, uma droga que atua como agonista opioide e interage com sítios receptores estereoespecíficos e ligações saturadas no cérebro, medula espinhal e outros tecidos para alterar os processos que afetam a percepção da dor. A modulação da morfina é feita por opioides endógenos (fisiológicos), como endorfinas e encefalinas, e é a primeira escolha para o tratamento da dor crônica pós-operatória. 29

Tendo em vista que a dor interfere em vários aspectos da saúde do indivíduo, conhecer os limiares da dor e os possíveis fatores que podem comprometer a reabilitação do paciente é de suma importância, pois permite a realização de diferentes intervenções para obtenção de um resultado positivo no período pós-operatório.

Conclusão

Esse estudo permite concluir que pacientes com lesão do manguito rotador de pequeno porte apresentam maior catastrofismo e alterações de humor quando comparados aos pacientes com lesão do manguito rotador de grande porte, devido às evidências de que lesões pequenas são mais dolorosas e, consequentemente, associadas a alterações emocionais causadas pela dor.