Avascular Necrosis After Modified Dunn Surgery for the Treatment of Slipped Capital Femoral Epiphysis.

Objective  The present study analyzed the incidence of epiphyseal avascular necrosis in patients with slipped capital femoral epiphysis (SCFE) treated using a modified Dunn technique. In addition, this study determined the correlation of other variables with this incidence and described treatment complications. Methods  This is a retrospective study with 20 patients treated by the same surgical team from 2009 to 2019 and followed up for 2 to 12 years. The analysis included general features, time from presentation to surgical procedure, classification, and intraoperative blood perfusion of the epiphysis, as well as complications and their treatment. Results  All cases were severe; 65% were acute on chronic, and 55% of the SCFEs were unstable. Our complication rate was 45%, with 5 cases of avascular necrosis, 2 cases of deep infection, 1 case of material failure, and 1 case of joint instability. The statistical analysis revealed that the risk of necrosis was higher when the surgery occurred after a long hospitalization time and there was no intraoperative epiphyseal perfusion. Four necrosis cases happened within the first 5 years, and 1 case in the last 5 years of the study. Conclusion  Our study showed that necrosis was the most common complication. It also revealed that surgery delay and lack of intraoperative epiphysis perfusion potentially predispose to avascular necrosis. Although with no statistical significance, coxofemoral instability occurred in chronic SCFE, and surgical fixation with threaded wires was less effective than fixation with a cannulated screw. The modified Dunn procedure should be reserved for severe cases in which other techniques are not feasible and performed by an experienced, trained, and qualified team. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Slipped capital femoral epiphysis (SCFE) is a relatively common condition affecting the hip in adolescents; 1 its incidence is 11 per 100,000 people. 2 Its treatment remains controversial. For mild-to-moderate cases, it consists of traditional in situ fixation. The treatment for severe cases includes the base of the cervix, intertrochanteric, or subcapital osteotomy. Epiphyseal avascular necrosis (AVN) is the most common and feared complication of these procedures, and it often results from intracapsular osteotomies. Recently, some authors described other methods for severe cases. Parsch et al. 3 proposed a gentle, open reduction under monitoring by palpation with the tip of the index finger through a small anterolateral (Watson Jones) access, followed by articular hematoma drainage and subcapital osteotomy to realign the femoral epiphysis in a controlled hip dislocation (modified Dunn procedure). 4 5

In situ fixation stabilizes the capital femoral epiphysis, resulting in physeal closure and preventing disease progression. On the other hand, closed or open epiphyseal reduction corrects the deformity by aligning it, potentially minimizing the progression to coxofemoral arthrosis.

The main benefit of the modified Dunn procedure, described in Bern in 1998, 6 7 is to surgically restore the proximal femur anatomy with the so-called controlled hip dislocation, often by round ligament resection. This approach uses a neck retinaculum flap to spare the femoral epiphysis vascularization, allowing the safe performance of a femoral neck corrective osteotomy.

Although this surgery provides an excellent SCFE correction, it is a complex procedure requiring experience and adequate training; it also can result in complications. 8

The most frequent complications include avascular necrosis (AVN) of the femoral epiphysis, hip instability, infection, osteosynthesis material failure (breakage), and greater trochanter pseudarthrosis. 9 10

The main objective of our study was to analyze the incidence of epiphyseal AVN in patients with SCFE treated using a modified Dunn technique. A secondary objective was to determine the correlation of other variables with this incidence and describe treatment complications.

Materials and Methods

The research ethics committee approved this study under number CAAE 44899021.6.0000.5225.

This is a retrospective study carried out from 2009 to 2019 in a tertiary hospital and based on the review of medical records from patients with SCFE treated using the modified Dunn technique.

The exclusion criteria were incomplete medical records and a follow-up time lower than 2 years.

Evaluated epidemiological data included gender, age at disease onset, and affected side. Slipped capital femoral epiphysis was classified per severity (mild, moderate, severe) as proposed by Southwick, 11 time of presentation (chronic, acute, and acute on chronic) according to Fahey and O'Brien, 12 and stability (stable or unstable) as proposed by Loder et al. 13 . In addition, we assessed the time from diagnosis (admission) to the surgical procedure and the intraoperative perfusion of the femoral epiphysis (determined by the perforation of the femoral epiphysis with a 1.5-mm Kirschner wire).

A comparison between patients with and without AVN tried to identify the factors influencing AVN occurrence. Analyzed data included age of presentation (younger and older than 12 years old), gender, affected side, time until surgery (less or more than 2 days), disease features (severity, time of presentation, and stability), and the presence or absence of intraoperative perfusion.

Other complications included superficial and deep infection, synthesis material failure, instability (hip dislocation), and greater trochanter pseudarthrosis. We also describe any subsequent procedures performed to treat such complications.

The findings were presented as mean, standard deviation, and median values for quantitative or categorical variables. A Student t-test for independent samples compared groups with and without necrosis per age. A non-parametric Mann-Whitney test analyzed the time from diagnosis to surgery. A Fisher exact test assessed the association between categorical variables and the probability of necrosis. Statistical significance was set at p  < 0.05. Data analysis used the Stata/SE software v.14.1 (StataCorp LLC, College Station, TX, USA).

Results

Our sample consisted of 20 patients with severe SCFE treated by the same surgical team with the modified Dunn procedure from 2009 to 2019. All patients were followed up after surgery for 2 to 12 years. Eleven patients were male, and the mean age was 12.45 years (8–14 years old). Twelve procedures were performed on the left side, and 12 patients underwent in situ fixation on the contralateral side, either due to bilateral presentation or as a prophylactic procedure. None of the patients had the proposed surgery performed bilaterally. On average, surgery occurred 3 days after disease onset (1–12 days) ( Table 1 and Figures 1 , 2 , 3 , and 4 ).

Table 1

Study patients

Year	Gender	Age	Side	Days until surgery	Severity	Loder classification	Fahey & O'Brien classification	Complication	AVN	Infection	Material failure	Dislocation
2009	Female	12	Left	2	Severe	Unstable	Acute	No	No	No	No	No
2010	Female	13	Right	2	Severe	Stable	Acute on chronic	Yes	No	Yes	No	No
2010	Male	11	Left	3	Severe	Unstable	Acute	Yes	Yes	No	No	No
2010	Male	14	Left	5	Severe	Stable	Chronic	Yes	No	No	No	Yes
2011	Male	14	Left	12	Severe	Stable	Chronic	Yes	Yes	No	No	No
2012	Female	11	Left	3	Severe	Unstable	Acute	Yes	Yes	No	No	No
2012	Female	11	Left	1	Severe	Unstable	Acute	No	No	No	No	No
2012	Female	11	Right	1	Severe	Stable	Acute on chronic	No	No	No	No	No
2013	Male	14	Left	2	Severe	Stable	Acute on chronic	No	No	No	No	No
2014	Female	12	Right	10	Severe	Unstable	Acute on chronic	Yes	Yes	No	No	No
2015	Male	13	Right	3	Severe	Stable	Acute on chronic	No	No	No	No	No
2015	Male	14	Left	2	Severe	Stable	Acute on chronic	Yes	No	No	Yes	No
2015	Female	11	Right	2	Severe	Unstable	Acute	No	No	No	No	No
2016	Male	14	Right	3	Severe	Stable	Acute on chronic	Yes	Yes	No	No	No
2016	Female	13	Right	2	Severe	Stable	Acute on chronic	No	No	No	No	No
2016	Male	14	Right	4	Severe	Stable	Acute on chronic	No	No	No	No	No
2017	Male	13	Left	3	Severe	Stable	Acute on chronic	No	No	No	No	No
2018	Male	14	Left	1	Severe	Unstable	Acute on chronic	No	No	No	No	No
2018	Male	12	Left	1	Severe	Unstable	Acute on chronic	No	No	No	No	No
2019	Female	8	Left	1	Severe	Unstable	Acute on chronic	Yes	No	Yes	No	No

Abbreviation: AVN, avascular necrosis.

Fig. 1

Anteroposterior radiograph of a patient with acute, chronic, unstable slipped capital femoral epiphysis.

Fig. 2

Immediate postoperative anteroposterior radiograph of a case of acute, chronic, unstable slipped capital femoral epiphysis treated using the modified Dunn technique.

Fig. 3

Anteroposterior radiograph of a patient 8 years after the operation of a slippage of the proximal femoral epiphysis with an acute unstable condition on the left side, treated by the modified Dunn technique and in situ fixation on the contralateral side.

Fig. 4

Radiograph in Lauestein of the patient 8 years after the operation of slippage of the proximal femoral epiphysis with acute instability on the left side, treated by the modified Dunn technique and in situ fixation on the contralateral side.

The Fahey and O'Brien system classified most of the cases (65%; 13/20) as acute on chronic, followed by acute (25%; 5/20), and chronic (10%; 2/20). Per the Loder classification, 55% (11/20) of the cases were unstable, and the remaining 45% (9/20) were unstable. All SCFE cases were severe, according to the Southwick classification.

The complication rate was 45% (9/20), including 5 (25%) cases of AVN, 2 (10%) cases of deep infection, 1 (5%) case of hip joint dislocation, and 1 (5%) case of synthesis material failure ( Table 2 ).

Table 2

Frequency of complications

Complication	N	Presence	Frequency*
AVN	20	NoYes	15 (75%)5 (25%)
Infection	20	NoYes	18 (90%)2 (10%)
Material failure	20	NoYes	19 (95%)1 (5%)
Dislocation	20	NoYes	19 (95%)1 (5%)

Abbreviation: AVN, avascular necrosis.

Described as mean ± standard deviation, median (minimum and maximum values), or frequency and percentage.

When evaluating AVN-related factors, there was no difference regarding age, gender, and affected side. In addition, there was no significant difference in presentation time and SCFE stability. Statistically, the risk of necrosis was lower in patients operated on up to the 2 nd day of hospitalization ( p  < 0.008) or presenting intraoperative epiphyseal perfusion ( p  < 0.032). Time of presentation (according to the Fahey and O'Brien classification) had no statistically significant influence on the necrosis risk when comparing stable (chronic) versus unstable presentations (acute and acute on chronic) and the 2 unstable presentations.

Subsequent procedures for the five AVN cases included two pelvic support osteotomies, one synthesis material removal with clinical observation, one material removal with neck osteochondroplasty, and one valgus osteotomy with osteochondroplasty ( Table 3 and Figures 5 , 6 , and 7 ).

Table 3

Necrosis-related factors

Variable	Group	N	Necrosis – n (%)	P*
Age group (years-old)	11 or 1213 or 14	911	3 (33.3%)2 (18.2%)	0.617
Gender	FemaleMale	911	2 (22.2%)3 (27.3%)	1
Admission up to surgery (days)	≤ 2> 2	119	0 (0%)5 (55.6%)	0.0008
Affected side	LeftRight	128	3 (25%)2(25%)	1
Loder classification	UnstableStable	911	3 (33.3%)2 (18.2%)	0.617
Fahey & O'Brien classification	AcuteAcute on chronicChronic	5132	2 (40%)2 (15.4%)1 (50%)	–
Time of presentation	Acute/acute on chronicChronic	182	4 (22.2%)1 (50%)	0.447
Time of presentation	AcuteAcute on chronic	513	2 (40%)2 (15.4%)	0.533
Intraoperative epiphyseal perfusion	NoYes	416	3 (75%)2 (12.5%)	0.032

Student's t-test for independent samples (age); non-parametric Mann-Whitney test (days from diagnosis to surgery); Fisher's exact test (categorical variables); p  < 0.05.

Fig. 5

Preoperative radiograph of slippage of the proximal femoral epiphysis acutely unstable on the left.

Fig. 6

Immediate postoperative radiography of acute unstable proximal femoral epiphysis slippage on the left, treated by the modified Dunn technique and prophylactic fixation on the right.

Fig. 7

Postoperative anteroposterior radiograph of an 8-year-old patient after synthesis material removal and osteochondroplasty using the controlled hip dislocation technique to treat AVN after a modified Dunn surgery.

Considering the time of the study, from 2009 to 2019, 4 of the 5 AVN cases occurred within the first 5 years; these were also the first 10 patients operated on. Only 1 AVN case happened in the last 5 years, comprising the last 10 operated patients ( Table 4 ).

Table 4

Cases with femoral head avascular necrosis

Year	Days until surgery	Intraoperative perfusion	Proposed treatment
2010	3	None	Pelvic support
2011	12	None	Valgus osteotomy + osteochondroplasty
2012	3	Present	Material removal + osteochondroplasty
2014	10	None	Pelvic support
2016	3	Present	Material removal

Discussion

The treatment of SCFE remains a challenge for orthopedic surgeons. The modified Dunn surgery gained popularity to treat moderate and severe cases. This procedure corrects the deformity in situ, preventing a future hip joint degeneration. However, it is technically complex, with a long learning curve for the surgeon and the team, and complications are relatively common.

In 1964, Dunn 14 described a subcapital osteotomy technique by a posterior surgical approach with an AVN rate of only 4%. Later studies did not reproduce this AVN rate, which reached 54% 15 16 due to posterior retinacular vessels stretching. 7

Based on the studies of Gautier et al. 17 on femoral vascularization and the description of controlled hip surgical dislocation by Ganz et al., 18 the Bern group presented the outcomes of a so-called modified Dunn procedure, using this approach to perform a subcapital osteotomy with a surprising AVN rate of 0%. 6 19 Later, in 2019, Lerch et al., 20 also from the Bern group, analyzed the long-term outcomes of 40 cases of severe SCFE undergoing the modified Dunn procedure, reporting a 2% incidence of osteoarthrosis, 5% of AVN, and 7% of material failure.

According to the literature, AVN incidence in patients with chronic SCFE not submitted to reduction is close to zero. In unstable acute cases, this incidence ranges from 10 to 60% regardless of treatment. 21 22 Although there were no AVN cases in the initial study by Zierbath et al., 23 performed in two institutions and referring to the outcomes of the modified Dunn technique, other series reported incidences from 5 to 47%. 8 9 21 22 24

In our sample, the incidence of AVN after the modified Dunn procedure was 25%, consistent with the published literature. Here, one patient presented chronic, stable SFCE, one patient had acute on chronic, stable SFCE, one had acute on chronic, unstable SFCE, and two patients presented acute, unstable SFCE. However, due to the small sample size, we could not establish a statistically significant correlation between presentation time, stability (per the Loder classification), and AVN.

From the 5 AVN cases, the time between admission and surgery was 3 days for 3 patients, 10 days for 1 patient, and 13 days for 1 patient. Time from admission to surgery was statistically relevant for necrosis, which did not occur in patients submitted to the procedure on the first day of admission. Therefore, our current conduct is to perform surgery within the first 24 hours if possible. This data is consistent with reports from Persinger et al. 25 and Herrera-Soto et al. 26

The intraoperative perfusion of the femoral epiphysis was also statistically significant. Of the five patients with AVN, three had no perfusion when tested. This correlation was not observed by Upasani et al., 9 but confirmed by Novais et al. 27 and Aprato et al. 28

Masquijo et al. 8 and Upasani et al. 9 correlate complications with the surgeon's learning curve and experience. Our series had 4 AVN cases among the first 10 patients, operated on within the first 5 years, and a single AVN case during the last 5 years. This data is consistent with previously mentioned studies.

Two patients from our sample developed surgical site infection, successfully treated with surgical debridement and antibiotic agents. None of them had AVN. Elmarhany et al. 29 reported a 3% incidence of deep infection, which also did not change the procedural outcome.

One patient (5%) presented failure of the synthesis material (bent threaded wires), which was replaced successfully with two cannulated screws. Since this failure, we prefer to perform epiphyseal fixation with two 7.0-mm cannulated screws. Zierbath et al. 30 reported a 7% rate for this complication (3 cases out of 40 patients), whereas Sankar et al. 21 observed a higher figure of 15%.

In a multicentric review, Upasani and the International SCFE Study Group 10 described a 4% rate of coxofemoral instability after a modified Dunn procedure; all cases were severe, chronic, or acute on chronic SCFE. Among these unstable cases, 47% required further surgery, and 82% evolved with AVN, consistent with Upasani et al. 9 findings from 2014 reporting an instability rate of 5%. Our series had 1 patient (5%) with hip joint dislocation during the immediate postoperative period (a severe, chronic SFCE case); treatment with reduction and immobilization with a cast from the pelvis to the foot resulted in instability resolution, with no AVN development. Since this intercurrence, in severe chronic SFCE, when the acetabulum is adapted to the femoral epiphysis deformity, we prefer intertrochanteric flexor osteotomy associated with osteochondroplasty through a controlled surgical dislocation of the hip.

Although the modified Dunn procedure is a complex surgery, its great advantage is to restore hip anatomy by providing function preservation and preventing the onset of osteoarthrosis. On the other hand, its learning curve is long, requiring adequate training to minimize complications.

Currently, we indicate this procedure only for severe, acute on chronic, or unstable cases not amenable to the Parsch et al. 3 technique, that is, more than 48 hours after SCFE onset.

As limitations of our study, we emphasize that this procedure is used in specific situations of severe SCFE, requiring a trained, experienced surgical team. This may partially explain our relatively small sample of 20 cases over 10 years. On the other hand, randomized double-blind studies compared with other surgical options are needed to better assess the incidence of complications correlating with predisposing factors.

Conclusion

Our study showed that necrosis was the most common complication. It also revealed a close relationship with surgery delay and lack of intraoperative epiphysis perfusion, that potentially predispose to avascular necrosis. Although there was no statistically significant outcome, coxofemoral instability occurred in chronic SCFE, and surgical fixation with threaded wires was less effective than fixation with a cannulated screw.

The modified Dunn procedure should be reserved for severe cases in which other techniques are not feasible, and performed by an experienced, trained, qualified team.

Introdução

O escorregamento da epífise proximal do fêmur (EEPF) é uma doença relativamente comum que acomete o quadril dos adolescentes, 1 apresentando uma incidência de 11/100.000 habitantes. 2 Seu tratamento permanece controverso, variando desde a tradicional fixação in situ para os casos leves a moderados e, para casos graves, as osteotomias, que podem ser realizadas na região intertrocantérica, na base do colo ou na região subcapital. A necrose avascular (NAV) da epífise, advinda principalmente das osteotomias intracapsulares, é a principal e mais temida complicação destes procedimentos. Alguns outros métodos foram descritos mais recentemente para os escorregamentos graves, tais como a técnica proposta por Parsch et al., 3 que consiste na redução gentil cruenta monitorada pela palpação com a ponta do dedo indicador através de um pequeno acesso ântero-lateral (Watson Jones) com a drenagem do hematoma articular e a osteotomia subcapital para o realinhamento da epífise femoral através da luxação controlada do quadril (Dunn modificado). 4 5

A fixação in situ tem como objetivo estabilizar a epífise femoral proximal provocando fechamento fisário e com isto impedir a progressão da doença. Por outro lado, os procedimentos que visam a redução incruenta ou cruenta da epífise proporcionam a correção pelo alinhamento da deformidade e podem minimizar a progressão do quadril para a artrose coxofemoral.

O procedimento cirúrgico de Dunn modificado, descrito em Berna em 1998, 6 7 tem como principal benefício a restauração da anatomia do fêmur proximal através de uma abordagem cirúrgica com a luxação, dita controlada, do quadril, ressecando na maioria das vezes o ligamento redondo. Nesta abordagem, cria-se um flap do retináculo do colo, com o intuito de preservar a vascularização da epífise femoral para que a osteotomia corretiva do colo femoral seja realizada com segurança.

Esta cirurgia proporciona uma excelente correção do deslizamento; contudo, é um procedimento complexo, necessitando, portanto, de maior experiência e treinamento adequado, sendo que complicações podem ser esperadas. 8

Dentre as complicações descritas mais frequentemente estão:a NAV da epífise femoral, instabilidade do quadril, infecção, falha (quebra) do material de osteossíntese e a pseudartrose do trocânter maior. 9 10

O objetivo primário do nosso estudo foi analisar a incidência da NAV no tratamento da EEPF pela técnica de Dunn modificada, correlacionando esta complicação com outras variáveis. Como objetivo secundário descrevemos outras complicações encontradas em nossa amostra.

Materiais e Métodos

Esse estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa sob o número CAAE:44899021.6.0000.5225.

Trata-se de um estudo retrospectivo realizado entre 2009 e 2019 em um hospital terciário, no qual foram revisados os prontuários de pacientes submetidos ao tratamento do EPPF pela técnica de Dunn modificada.

Os critérios de exclusão aplicados foram: pacientes com prontuário incompleto e aqueles com seguimento inferior a 2 anos.

Os dados epidemiológicos avaliados foram: o sexo, a idade no momento da doença e o lado acometido. O deslizamento foi classificado de acordo com a gravidade (leve, moderado ou grave) como proposto por Southwick, 11 de acordo com o tempo de apresentação (crônica, crônica agudizada e aguda) segundo Fahey e O'Brien 12 e ainda pela estabilidade como proposto por Loder et al., 13 divididas em estável ou instável. Foi avaliado também o tempo entre o diagnóstico (admissão) no serviço, a realização do procedimento cirúrgico, bem como a perfusão intraoperatória da epífise femoral, esta realizada através da perfuração na epífise femoral com um fio de Kirschner de 1,5 mm.

Os pacientes que evoluíram para NAV foram comparados com aqueles sem necrose para tentar identificar os fatores que influenciaram sua ocorrência. Os dados usados para tal foram a idade da apresentação, separando em pacientes menores e maiores de 12 anos, sexo, lateralidade, tempo até a cirurgia (divididos em menos ou mais de 2 dias), característica da doença pelas classificações já citadas e a presença ou não de perfusão intraoperatória.

Outras complicações avaliadas foram: infecção superficial e profunda, falha do material de síntese, instabilidade (luxação do quadril) e pseudartrose do trocânter maior. Descrevemos também quais procedimentos posteriores foram realizados para tratar tais complicações.

Os resultados obtidos no estudo foram descritos por médias, desvios padrões, medianas, variáveis quantitativas ou variáveis categóricas. Para a comparação dos grupos definidos pela presença de necrose (sim ou não), em relação à idade, foi usado o teste t de Student para amostras independentes. Esta análise para tempo entre diagnóstico e a cirurgia foi feita usando-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Para a avaliação da associação entre variáveis categóricas e a probabilidade de ocorrência de necrose foi usado o teste exato de Fisher. Valores de p  < 0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram analisados com o programa computacional Stata/SE v.14.1. (StataCorp LLC, College Station, TX, USA).

Resultados

Nossa amostra constituiu-se de 20 pacientes com EEPF grave tratados pela mesma equipe cirúrgica com o procedimento de Dunn modificado no período de 2009 a 2019. Todos os pacientes tiveram acompanhamento pós-operatório variando de 2 a 12 anos. Tivemos 11 pacientes do sexo masculino, com uma idade média de 12,45 anos (8–14 anos). Doze procedimentos foram realizados no lado esquerdo, sendo que em 12 pacientes foi realizada a fixação in situ do lado contralateral, por apresentação bilateral ou por fixação profilática, mas em nenhum paciente tivemos o procedimento proposto realizado bilateralmente. Os pacientes foram operados com uma média de 3 dias de apresentação da doença (1–12 dias) ( Tabela 1 e Figuras 1 , 2 , 3 e 4 ).

Tabela 1

Pacientes do estudo

Ano	Sexo	Idade	Lateralidade	Dias até a cirurgia	Gravidade	Classificação de Loder	Classificação de Fahey O'Brien	Complicação	NAV	Infecção	Quebra do material	Luxação
2009	Feminino	12	esquerdo	2	grave	instável	aguda	NÃO	não	não	não	não
2010	Feminino	13	direito	2	grave	estável	crônica agudizada	SIM	não	sim	não	não
2010	Masculino	11	esquerdo	3	grave	instável	aguda	SIM	sim	não	não	não
2010	Masculino	14	esquerdo	5	grave	estável	crônica	SIM	não	não	não	sim
2011	Masculino	14	esquerdo	12	grave	estável	crônica	SIM	sim	não	não	não
2012	Feminino	11	esquerdo	3	grave	instável	aguda	SIM	sim	não	não	não
2012	Feminino	11	esquerdo	1	grave	instável	aguda	NÃO	não	não	não	não
2012	Feminino	11	direito	1	grave	estável	crônica agudizada	NÃO	não	não	não	não
2013	Masculino	14	esquerdo	2	grave	estável	crônica agudizada	NÃO	não	não	não	não
2014	Feminino	12	direito	10	grave	instável	crônica agudizada	SIM	sim	não	não	não
2015	Masculino	13	direito	3	grave	estável	crônica agudizada	NÃO	não	não	não	não
2015	Masculino	14	esquerdo	2	grave	estável	crônica agudizada	SIM	não	não	sim	não
2015	Feminino	11	direito	2	grave	instável	aguda	NÃO	não	não	não	não
2016	Masculino	14	direito	3	grave	estável	crônica agudizada	SIM	sim	não	não	não
2016	Feminino	13	direito	2	grave	estável	crônica agudizada	NÃO	não	não	não	não
2016	Masculino	14	direito	4	grave	estável	crônica agudizada	NÃO	não	não	não	não
2017	Masculino	13	esquerdo	3	grave	estável	crônica agudizada	NÃO	não	não	não	não
2018	Masculino	14	esquerdo	1	grave	instável	crônica agudizada	NÃO	não	não	não	não
2018	Masculino	12	esquerdo	1	grave	instável	crônica agudizada	NÃO	não	não	não	não
2019	Feminino	8	esquerdo	1	grave	instável	crônica agudizada	SIM	não	sim	não	não

Abreviatura: NAV, necrose avascular.

Fig. 1

Radiografia em anteroposterior de um paciente com escorregamento da epífise proximal do fêmur crônica agudizada instável.

Fig. 2

Radiografia em anteroposterior do pós-operatório imediato de escorregamento da epífise proximal do fêmur crônica agudizada instável, tratada pela técnica de Dunn modificada.

Fig. 3

Radiografia em anteroposterior do paciente com 8 anos de pós-operatório de escorregamento da epífise proximal do fêmur crônica agudizada instável no lado esquerdo, tratada pela técnica de Dunn modificada e fixação in situ do lado contralateral.

Fig. 4

Radiografia em lauestein do paciente com 8 anos de pós-operatório de escorregamento da epífise proximal do fêmur crônica agudizada instável no lado esquerdo, tratada pela técnica de Dunn modificada e fixação in situ do lado contralateral.

Pela classificação temporal de Fahey O'Brien, a maior parte dos casos—65% (13/20)— era do tipo crônica agudizada, seguido das agudas—25% (5/20), e 10% crônicas (2/20). Segundo a classificação proposta por Loder, 55% foram considerados instáveis (11/20), e o restante, 45, instáveis (9/20). Todos os casos eram de EEPF grave pela classificação de Southwick.

Encontramos 45% (9/20) de complicações, sendo 5 (25%) casos de necrose avascular, 2 (10%) casos de infecção profunda, 1 (5%) caso de luxação da articulação do quadril e 1 (5%) caso de falha do material de síntese ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Frequência de complicações

Complicação	N	Presença	Frequência*
NAV	20	NãoSim	15 (75%)5 (25%)
Infecção	20	NãoSim	18 (90%)2 (10%)
Quebra do material	20	NãoSim	19 (95%)1 (5%)
Luxação	20	NãoSim	19 (95%)1 (5%)

Abreviatura: NAV, necrose avascular.

Descrito por média ± desvio padrão, mediana (mínimo e máximo) ou por frequência e percentual.

Na avaliação dos fatores relacionados à ocorrência da necrose avascular, não houve diferença relacionada à idade, ao sexo e ao lado acometido. Também não houve diferença significativa relacionada ao tempo de apresentação e à estabilidade do deslizamento. Estatisticamente, os pacientes operados até o segundo dia de internação ( p  < 0,008) e aqueles com perfusão intraoperatória ( p  < 0,032) da epífise apresentaram menor risco de evolução para necrose. No que se refere ao tempo de apresentação, pela classificação de Fahey O'Brien, nenhum apresentou risco estatisticamente significativo de evolução para necrose, tendo sido comparadas as apresentações estáveis (crônicas) com as instáveis (crônica agudizada e aguda) e as duas apresentações instáveis entre si.

Os procedimentos posteriores para os cinco casos de NAV foram: duas osteotomias de suporte pélvico, uma retirada de material de síntese e observação clínica, uma retirada de material com osteocondroplastia do colo e uma osteotomia valgizante associada à osteocondroplastia ( Tabela 3 e Figuras 5 , 6 e 7 ).

Tabela 3

Fatores relacionados a necrose

Variável	Grupo	N	Necrose n (%)	P*
Faixa etária(anos)	11 ou 1213 ou 14	911	3 (33,3%)2 (18,2%)	0,617
Sexo	FemininoMasculino	911	2 (22,2%)3 (27,3%)	1
Admissão até a cirurgia (dias)	≤ 2> 2	119	0 (0%)5 (55,6%)	0,0008
Lado acometido	EsquerdoDireito	128	3 (25%)2(25%)	1
Classificação de Loder	InstávelEstável	911	3 (33,3%)2 (18,2%)	0,617
Classificação de Fahey O'Brien	AgudaCrônica agudizadaCrônica	5132	2 (40%)2 (15,4%)1 (50%)	–
Tempo apresentação	Aguda/crônica agudizadaCrônica	182	4 (22,2%)1 (50%)	0,447
Tempo apresentação	AgudaCrônica agudizada	513	2 (40%)2 (15,4%)	0,533
Perfusão da epífise intraoperatória	NãoSim	416	3 (75%)2 (12,5%)	0,032

Teste t de Student para amostras independentes (idade); teste não-paramétrico de Mann-Whitney (dias entre diagnóstico. e cirurgia); teste exato de Fisher (variáveis categóricas); p  < 0,05.

Fig. 5

Radiografia no pré operatório de escorregamento da epífise proximal do fêmur aguda instável a esquerda.

Fig. 6

Radiografia no pós-operatório imediato de escorregamento da epífise proximal do fêmur aguda instável a esquerda, tratada pela técnica de Dunn modificada e fixação profilática a direita.

Radiografia em anteroposterior do paciente com 8 anos de pós-operatório de retirada do material de síntese e osteocondroplastia pela técnica da luxação controlada do quadril para tratar necrose avascular pós cirurgia de Dunn modificada.

Considerando o tempo do estudo 2009 a 2019, 4 das 5 necroses ocorreram nos primeiros 5 anos do uso da técnica, sendo estes também os primeiros 10 pacientes operados, e apenas 1 necrose nos 5 anos mais recentes compreendendo os últimos 10 pacientes operados ( Tabela 4 ).

Tabela 4

Casos com evolução para a necrose avascular da cabeça femoral

Ano	Dias até a cirurgia	Perfusão intraoperatória	Tratamento proposto
2010	3	sem perfusão	Suporte pélvico
2011	12	sem perfusão	Osteotomia valgizante + osteocondroplastia
2012	3	presente	Retirada de material + osteocondroplastia
2014	10	sem perfusão	Suporte pélvico
2016	3	presente	Retirada de material

Discussão

O tratamento do EEPF permanece um desafio para os cirurgiões ortopédicos. A cirurgia de Dunn modificada ganhou popularidade como uma forma de tratamento nos casos moderados e graves. Este procedimento proporciona a correção da deformidade no local onde ela ocorre, prevenindo futura degeneração articular do quadril. Sabe-se, entretanto, que o procedimento é tecnicamente complexo requerendo uma curva de aprendizado longa por parte do cirurgião e equipe, sendo que complicações são relativamente comuns.

Dunn, em 1964, 14 descreveu a técnica de osteotomia subcapital realizada por uma abordagem cirúrgica posterior e apresentou uma taxa de apenas 4% de NAV. Em estudos posteriores, essa taxa não foi reprodutível, com relatos chegando a 54% de NAV, 15 16 sendo que esses casos foram relacionados ao estiramento dos vasos retinaculares posteriores. 7

A partir dos estudos de Gautier et al. 17 sobre vascularização do fêmur proximal e da descrição de Ganz et al. 18 da luxação cirúrgica controlada do quadril, o grupo de Berna apresentou os resultados do procedimento de Dunn, dito modificado, pois realizava esta via de abordagem para a realização da osteotomia subcapital com uma taxa surpreendente de 0% de NAV. 6 19 Mais tarde, Lerch et al., 20 do mesmo grupo de Berna, em 2019 analisaram os resultados a longo prazo de 40 casos de EEPF graves submetidos ao procedimento de Dunn modificado, com 2% de incidência de osteoartrose, 5% de NAV e 7% de falha de material.

A incidência de NAV descrita na literatura nos pacientes com EEFP crônica, quando não se realiza a redução do escorregamento, é próxima de 0%. Nos pacientes com escorregamentos agudos instáveis, essa incidência varia de 10 a 60%, independente do tratamento realizado. 21 22 No estudo inicial de Zierbath et al., 23 realizado em duas instituições e referente aos resultados da técnica de Dunn modificada, não foi encontrada necrose avascular, porém outras séries demonstraram variação dessa incidência de 5 a 47%. 8 9 21 22 24

Em nossa amostra, foi observada uma incidência de NAV após procedimento de Dunn modificado de 25%, sendo este resultado condizente com a literatura publicada. Quando analisamos nossos casos de NAV da epífise, um paciente foi classificado inicialmente como crônico estável, um crônico agudizado estável, um crônico agudizado instável e dois agudos instáveis. Contudo, devido ao número baixo da amostra, não foi possível estabelecer uma correlação estatisticamente significativa entre tempo de apresentação, estabilidade (Loder) e NAV.

Dos 5 casos que evoluíram para NAV, 3 foram operados com 3 dias de internação e os outros com 10 e 13 dias, fato esse que se mostrou relevante estatisticamente na evolução para necrose, não sendo observada a mesma incidência nos pacientes operados no primeiro dia. Isto, atualmente, orienta a nossa conduta de realizar, se possível, o procedimento nas primeiras 24 horas. Esse dado é compatível com os trabalhos de Persinger et al. 25 e de Herrera-Soto et al. 26

Outro dado que se mostrou estatisticamente significante foi a perfusão intraoperatória da epífise femoral. Dos cinco pacientes com NAV, três não apresentavam perfusão quando testados. Esta correlação não foi observada na série de Upasani et al; 9 entretanto, Novais et al. 27 e Aprato et al. 28 confirmaram a correlação.

Masquijo et al. 8 e Upasani et al., 9 correlacionaram as complicações com a curva de aprendizado e a experiência do cirurgião. Em nossa série, tivemos 4 NAV nos primeiros 10 casos, operados nos primeiros 5 anos, e um paciente com NAV nos pacientes operados nos últimos 5 anos, dados estes que corroboram com estes trabalhos citados previamente.

Dois pacientes de nossa amostra evoluíram com infecção do sítio cirúrgico, ambos foram tratados com desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia e apresentaram resolução adequada do quadro. Em nenhum deles foi observada NAV associada. Elmarhany et al. 29 tiveram 3% de infecção profunda que também não alterou o resultado final do procedimento.

Tivemos um paciente (5%) com falha do material de síntese (fios rosqueados entortaram), tendo sido realizada a troca dos fios rosqueados por dois parafusos canulados com boa evolução. Desde esta falha, nossa preferência é a fixação da epífise com 2 parafusos canulados de 7.0 mm. Na literatura, encontramos taxa de 7% desta complicação no artigo de Zierbath et al. 30 (3 casos em 40 acompanhados), ou até mais significativas, como a descrita por Sankar et al., 21 de 15%.

Em uma revisão multicêntrica, Upasani e o grupo internacional de estudo da EEFP 10 descreveram uma taxa de 4% de instabilidade coxofemoral após procedimento de Dunn modificado; todos os casos eram de EEPF grave, crônica ou crônica agudizada. Destes casos de instabilidade, 47% necessitaram de nova cirurgia e 82% evoluíram com NAV, resultado semelhante ao estudo de Upasani et al. 9 em 2014, com 5% de instabilidade. Em nossa série, tivemos um paciente (5%) com luxação da articulação coxofemoral no pós-operatório imediato da EEFP (crônica grave), sendo este tratado com redução e imobilização com aparelho gessado pélvico-podálico, com resolução da instabilidade e sem NAV. A partir desta intercorrência, nos escorregamentos crônicos graves, quando o acetábulo está adaptado à deformidade da epífise femoral, preferimos a osteotomia flexora intertrocantérica associada à osteocondroplastia através da luxação cirúrgica controlada do quadril.

O procedimento de Dunn modificado é um procedimento complexo; entretanto, sua grande vantagem é restaurar a anatomia do quadril, proporcionando a preservação da função e prevenindo também o aparecimento da osteoartrose. Por outro lado, sua curva de aprendizado é longa e requer treinamento adequado para minimizar a ocorrência de complicações.

Atualmente, em nosso serviço, indicamos esse procedimento apenas para casos graves, crônico agudizados e para os instáveis, quando a técnica de Parsch et al. 3 não é mais aplicável, ou seja, casos acima de 48 horas de ocorrência do deslizamento.

Como limitações do nosso estudo, ressaltamos que este procedimento é utilizado em situações específicas de EEPF grave, necessitando de treinamento e experiência da equipe cirúrgica. Isto pode, em parte, explicar nossa amostra relativamente pequena de 20 casos em um período de 10 anos. Por outro lado, estudos randomizados duplo cegos comparados com outras opções cirúrgicas são necessários para melhor aferir a incidência de complicações correlacionando com fatores predisponentes.

Conclusão

Nosso estudo demonstrou que, no procedimento de Dunn modificado, a necrose foi a complicação mais comum, apresentando uma íntima relação com o atraso na realização da cirurgia e a presença da perfusão da epífise no intraoperatório, sendo que estes fatores podem predispor o aparecimento da NAV. Embora sem desfechos estatisticamente significantes, a instabilidade coxofemoral foi observada na forma de apresentação crônica e a fixação cirúrgica da epífise com fios rosqueados se mostrou menos eficaz do que a fixação com parafuso canulado.

Este procedimento deve ser reservado para casos graves, nos quais outras técnicas não sejam possíveis, e realizado por equipe experiente, treinada e capacitada.