Treatment of Patients Diagnosed with Giant Cell Tumor of Bone: Experience of a Philanthropic Hospital in the State of Piauí, Brazil.

Objective  To evaluate the treatment of patients with giant cell tumors of bone treated from 2009 to 2019 in a philanthropic hospital, as well as to try and determine the regional clinical and epidemiological profile, aiming to enrich the Brazilian data set and compare our findings with those of the literature. Methods  An analytical, observational, and cross-sectional study with retrospective data collection and a quantitative approach, analyzing medical records of patients with giant cell tumors treated at a philanthropic hospital from 2009 to 2019. Results  We evaluated 49 medical records; 55.1% of the patients were women, 53.1% were aged between 20 and 40 years, 69.4% of the cases were Campanacci grade III, and 30.6% affected the proximal end of the tibia. The rate of pathological fractures secondary to the tumor and pulmonary metastasis was low. More than 69% of the patients underwent intralesional surgery. Recurrence occurred in 16.3% of the cases. Conclusion  The criteria used for the diagnosis, classification, and treatment at our service followed the standards established by the literature, and they can guide further research and improve local prognosis in the future. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Giant cell tumor (GCT) is an aggressive benign bone neoplasm of uncertain biological behavior. Histologically, GCT presents multinucleated giant cells dispersed within the tumor tissue, and their nuclei are similar to those of stromal ovoid and spindle cells. 1

The stroma, and not the giant cells, establishes the anatomicopathological grading of a GCT. Other tumors and pseudotumors may also present with giant cells, including brown tumors resulting from hyperparathyroidism, aneurysmal bone cyst, epiphyseal chondroblastoma, osteoblastoma, and non-osteogenic fibroma. 1

Giant cell tumors account for approximately 5% of primary bone tumors and 15% of benign tumors. 2

They occur mainly between the third and fourth decades of life, with a slight predominance in females. Most GCTs affect the epiphyseal region of the long bones, especially the distal end of the femur, the proximal end of the tibia, and the distal end of the radius. 3

The Campanacci classification is the most used in GCTs, and it divides them into three grades according to the biological behavior, the radiographic appearance, and the degree of bone destruction. 3

The lytic, insufflated, metaphyseal, and aggressive features of the GCT can be clearly observed in the distal radius radiograph presented in Figure 1 , which was extracted from the handbook by Ribeiro. 4

Fig. 1

Anteroposterior radiograph of the wrist showing a lytic injury at the distal metaphyseal region of the radius, diagnosed as a giant cell tumor. Case from the Orthopedic Oncology Outpatient Clinic. Extracted from Ribeiro. 4

The treatment is surgical in most cases, aiming at complete tumor resection, with preservation of the bone architecture and joint function. Correction of the created defect includes techniques such as autografting, homografting, arthrodesis, unconventional endoprostheses, and cavity filling with bone cement. 5

Patients with GCTs undergoing surgical procedures must be followed up on a long-term basis; most cases of local recurrence and lung metastasis occur within three years, but there are reports of their occurrence twenty years later. 5

Because of the aforementioned information, and even though GCT is a disease that has been known and discussed for a long time, clinical and epidemiological data on this specific tumor are lacking on the regional casuistry of the state of Piauí, Northeastern Brazil. Thus, the present study aims to evaluate the treatment of patients with GCT of bone from 2009 to 2019 in a philanthropic hospital and determine its regional clinical and epidemiological profile to enrich the Brazilian data set and compare our findings with those of the existing literature. This will show if the criteria used in our service and our findings are consistent with those of other protocols.

Casuistry and Methods

The present is an observational, cross-sectional, and analytical study, with retrospective data collection, a quantitative approach, and no interference by the researcher. Data collection was performed through the evaluation of the medical records from the Medical and Statistical Archive Service (Serviço de Arquivo Médico e Estatística, SAME, in Portuguese) of a philanthropic hospital regarding 49 patients with GCT treated from 2009 to 2019. The data collected included the following: patients' gender, age, degree on the Campanacci classification, anatomical tumor site, presence of lung metastasis, presence of pathological fractures secondary to the tumor, type of surgery, type of cavity filling, adjuvant treatment, recurrence rate, and previous use of denosumab.

We inserted the data on Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, United States) spreadsheets, which were later exported and analyzed using the R statistical software (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria), version 4.0.3.

Contingency tables characterized the patient sample according to sociodemographic and epidemiological variables. The qualitative and quantitative variables were expressed as absolute and relative frequencies and mean ± standard deviation respectively.

For the bivariate analysis, the Fisher exact test verified the hypothesis of an association regarding recurrence, clinical variables, and surgical modality. The tests assumed a significance level of 5% and bilateral hypotheses.

The procedures described followed the ethical research principles of resolution no. 466/12 of the Brazilian National Health Council, assuring confidentiality, anonymity, and non-use of information to the detriment of third parties; the data was used only for the purposes of the present research. Participation only occurred after the patients read and signed an informed consent form containing all the information relevant to the study. The institutional Ethics in Research Committee approved the project under opinion n° 4.362.505 and Certificate of Presentation for Ethical Assessment (CAAE) n° 36501420.5.0000.5214.

Electrofulguration used a power of 80 in the coagulation (COAG) mode, following our standard procedure.

The denosumab protocol consisted of the administration of 120 mg on days 0, 15, and 30 as “loading doses.” Follow-up was based on local improvement, that is, pain relief, radiographical observation of calcifications/cortical neoformation, and gain in range of motion. Patients with little response to the initial protocol received monthly doses of 120 mg with laboratory and radiographic follow-up until reaching the ideal conditions for surgery. All patients underwent surgery.

Results

There were 49 medical records from patients with GCT treated at a philanthropic hospital from 2009 to 2019. The data analyzed included clinical and sociodemographic variables ( Table 1 ), treatment modality ( Table 2 ), and recurrence rates ( Tables 3 and 4 ).

Table 1

Distribution of frequencies and descriptive measurements of the sociodemographic and clinical variables

Variables	N	%
Gender
Male	22	44.9
Female	27	55.1
Age
< 20 years	1	2.0
20 to 39 years	26	53.1
40 to 60 years	18	36.7
> 60 years	4	8.2
Campanacci classification
Grade I	0	0
Grade II	15	30.6
Grade III	34	69.4
Anatomical site of the tumor
Distal femur	10	20.4
Proximal femur	2	4.1
Fibula	3	6.1
Distal humerus	2	4.1
Proximal tibia	15	30.6
Distal tibia	1	2
Distal radius	6	12.2
Metacarpus	2	4.1
Proximal humerus	3	6.1
Carpus	1	2
Third finger of the right hand	1	2
Fourth finger of the right hand	3	6.1
Pathological fracture secondary to the tumor
Yes	1	2.0
No	48	98.0
Pulmonary metastasis
Yes	2	4.1
No	47	95.9

Table 2

Distribution of frequencies according to variables pertaining to the therapeutic modality

Variables	N	%
Type of surgery
Intralesional	34	69.4
Grade II	15	30.6
Grade III	19	38.8
Marginal	13	26.5
Grade II	0	0
Grade III	13	26.5
Amputation	2	4.1
Grade II	0	0
Grade III	2	4.1
Type of cavity filling
Bone cement	34	69.4
No filling	15	30.6
Adjuvant therapy
Electrofulguration	34	69.4
None	15	30.6
Use of denosumab
Yes	8	16.3
No	41	83.7
Denosumab indication
Cytoreduction to facilitate surgery	8	100%

Table 3

Data from patients with recurrent disease

#	Age (years)	Gender	Time until recurrence (months)	Campanacci classification	Adjuvant therapy	Type of surgery	Use of denosumab	Tumor location
1	34	Male	14	Grade III	Fulguration	Intralesional	No	Proximal tibia
2	33	Female	44	Grade III	Fulguration	Intralesional	No	Distal femur
3	28	Male	50	Grade II	Fulguration	Intralesional	No	Distal femur
4	51	Female	38	Grade III	Fulguration	Intralesional	No	Proximal tibia
5	31	Male	7	Grade III	Fulguration	Intralesional	No	Proximal humerus
6	49	Male	21	Grade III	None	Marginal	No	Proximal tibia
7	47	Male	6	Grade II	Fulguration	Intralesional	No	Fibula
8	52	Female	14	Grade III	Fulguration	Intralesional	Yes	Proximal tibia

Table 4

Presence of recurrence according to the clinical variables and surgical modality

Variables	Recurrence		Total	p -value
	Yes – n (%)	No – n (%)
Gender
Male	5 (22.7)	17 (77.3)	22	0.440 a
Female	3 (11.1)	24 (88.9)	27
Campanacci classification
Grade II	2 (13.3)	13 (86.7)	15	1 a
Grade III	6 (17.6)	28 (82.4)	34
Surgery type
Intralesional	7 (20.6)	27 (79.4)	34	0.406 a
Marginal	1 (6.7)	14 (93.3)	15
Site
Proximal tibia	4 (26.7)	11 (73.3)	15	0.227 a
Others	4 (11.8)	30 (88.2)	34

Note: a Fisher exact test.

Discussion

The epidemiological profile is consistent with the literature.

Patients undergoing an intralesional surgical procedure received intraoperative adjuvant electrofulguration and cavity filling with methyl methacrylate. Several other services use the technique described by Camargo et al. 1 in 1972; at our service, we call it the “Camargo technique” after its creator.

The Campanacci classification guided the choice of local therapy as reported by De Carvalho Diniz Ferraz et al. 6

All patients presenting grade-II GCTs underwent intralesional surgery with electrofulguration and cavity filling with methyl methacrylate. Among the 34 patients with grade-III GCTs, 13 were submitted to a marginal procedure and 2, to limb amputations; the remaining 19 patients underwent an intralesional resection followed by electrofulguration and cavity filling with methyl methacrylate. This is the current protocol of the Orthopedics Service of our hospital, and it is consistent with that of Klenke et al. 7 Most surgeons use intralesional resection for Campanacci grade-I and -II injuries and en bloc resection followed by reconstruction for grade-III injuries. Maybe the type of resection used in our cases was more susceptible to recurrence, which may have justified the need for a more aggressive approach for grade-III GCTs.

The intralesional surgery presented the highest rate of recurrence, with seven affected patients; only one patient who underwent marginal surgery had GCT recurrence. The anatomical site with the highest recurrence rate was the proximal end of the tibia, with four patients. Table 4 shows the lack of statistically significant associations among the variables and the presence of recurrences ( p  > 0.05). The recurrence rate was of 16.3%, with a mean time until relapse of 24.2 months, and a standard deviation of 17.4 months; these findings are consistent with those of Manaster and Doyle, 8 who reported a local recurrence rate of GCT in the first 3 years after treatment of 25% in a large series. Of the 14 patients treated from 2017 to 2019, 3 had recurrences to date, while the others remain in this period of increased risk for early relapse. We will follow them up in future studies.

Regarding the therapeutic modality, the recurrence rate was higher in subjects undergoing intralesional surgery (7 out of 34 patients) in comparison to marginal surgery and amputation (1 out of 15 patients). These data are consistent with those of Reckling et al. 9 and McGrath, 10 who reported that the incidence of GCT recurrence relates to the treatment provided, being higher in patients undergoing curettage with or without bone grafting and significantly lower after segmental resection.

Eight patients received denosumab preoperatively for tumor cytoreduction to facilitate surgery, with good therapeutic response. The preoperative use of the human monoclonal antibody denosumab in advanced GCT prevents tumor osteolysis and enables the performance of a more conservative surgery. 11 The initial protocol consisted of 3 administrations of 120 mg with an interval of 15 days, followed by clinical and laboratory tests and radiographic reassessment. Even though our sample is small, all cases presented a good response, and denosumab helped the surgical procedure. Only one patient required a monthly administration after the initial protocol. This subject had a very extensive lesion in the distal metaphyseal region of the humerus on the dominant side, so we continued the monthly treatment with 120 mg for 10 months with strict clinical, laboratory, and radiographic follow-up. Next, the patient underwent an intralesional resection surgery with electrofulguration and no use of orthopedic cement.

As for the local prognostic factors, the Campanacci classification helped guide and select the therapy. Denosumab was important in cytoreduction, even though the series was small. The careful choice of the type of surgery is critical because GCT relapses are frequent.

Conclusion

The clinical and epidemiological data, as well as the criteria for diagnosis, classification, and treatment used in our service were consistent with those of the literature. The Campanacci classification and its correlation with the type of surgery and previous use of denosumab were important for the treatment of GCT, and they can guide further research and improve local prognosis in the future.

Introdução

O tumor de células gigantes (TCG) é uma neoplasia óssea benigna e agressiva, de comportamento biológico incerto, constituído histologicamente por células gigantes multinucleadas dispersas pelo tecido tumoral, cujo núcleo apresenta as mesmas características do das células ovoides e fusiformes que formam o seu estroma. 1

A graduação anatomopatológica é dada pelo seu estroma, e não pelas células gigantes, que podem estar presentes também em outras lesões tumorais e pseudotumorais como o tumor marrom do hiperparatireoidismo, o cisto ósseo aneurismático, o condroblastoma epifisário, o osteoblastoma, e o fibroma não osteogênico. 1

Ocorre em cerca de 5% dos tumores ósseos primários e em aproximadamente 15% dos tumores benignos. 2

Acomete preferencialmente indivíduos entre a terceira e quarta décadas de vida, com discreto predomínio no sexo feminino, e localizam-se principalmente na região epifisária dos ossos longos, especialmente nas extremidades distal do fêmur, proximal da tíbia, e distal do rádio. 3

A classificação mais utilizada é a de Campanacci, na qual os TCGs são divididos em três graus, levando em conta o seu comportamento biológico, o aspecto radiográfico, e o grau de destruição óssea. 3

As características lítica, insuflativa, metafisária e agressiva do TCG podem ser observadas com nitidez na radiografia do rádio distal apresentada na Figura 1 , retirada do manual de Ribeiro. 4

Fig. 1

Radiografia em incidência anteroposterior do punho que mostra imagem lítica na região metafisária distal do rádio. Diagnóstico tumor de células gigantes. Caso do ambulatório de Oncologia Ortopédica. Extraída de Ribeiro. 4

O tratamento é cirúrgico na maioria dos casos, e tem como objetivos a completa ressecção tumoral, com preservação da arquitetura óssea e da função articular. O defeito criado é corrigido com técnicas como autoenxertia, homoenxertia, artrodese, endopróteses não convencionais, e preenchimento da cavidade com cimento ósseo. 5

Os pacientes diagnosticados com TCG submetidos a procedimento cirúrgico devem ser acompanhados em longo prazo, visto que a maioria das recidivas locais e das metástases pulmonares ocorre no prazo de três anos, mas existem relatos de ocorrência vinte anos depois. 5

Diante do exposto e apesar de se tratar de uma doença conhecida e discutida há bastante tempo, nota-se uma carência de dados clínicos e epidemiológicos sobre este tipo específico de tumor em termos da casuística regional piauiense. Desse modo, o estudo tem como objetivos avaliar o tratamento de pacientes com diagnóstico de TCG ósseo atendidos entre 2009 e 2019 em um hospital filantrópico, bem como determinar o perfil clínico e epidemiológico regional, visando enriquecer os dados nacionais e comparar os achados com os da literatura existente, para que possamos verificar se os critérios empregados em nosso serviço, bem como os resultados desta pesquisa, estão ou não de acordo com outros protocolos.

Casuística e Métodos

O estudo caracteriza-se como analítico, observacional e transversal, com coleta retrospectiva e abordagem quantitativa, não havendo interferência do pesquisador. A coleta foi realizada a partir da avaliação dos prontuários do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) de um hospital filantrópico referentes a 49 pacientes diagnosticados com TCG atendidos entre 2009 e 2019. Foram colhidas informações relacionadas ao gênero do paciente, idade, classificação de Campanacci, local anatômico do tumor, presença de metástase pulmonar, presença de fratura patológica secundária ao tumor, tipo de cirurgia, tipo de preenchimento da cavidade, tratamentos adjuvantes, índice de recidiva, e uso prévio da medicação denosumabe.

Os dados foram inseridos em planilhas do programa Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, Estados Unidos), e foram posteriormente exportados e analisados no programa estatístico R (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria), versão 4.0.3.

A amostra foi caraterizada segundo variáveis sociodemográficas e epidemiológicas em tabelas de contingência. As variáveis qualitativas foram expressas por meio de frequências absolutas e relativas percentuais, e as variáveis quantitativas, por meio da média ± desvio padrão.

Na análise bivariada, a verificação da hipótese de associação entre a recidiva, as variáveis clínicas, e a modalidade cirúrgica foi realizada pelo teste exato de Fisher. Foram adotados o nível de significância de 5% e hipóteses bilaterais nos testes aplicados.

Os procedimentos descritos seguiram os princípios éticos em pesquisa conforme a resolução n o 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que garante confidencialidade, anonimato, e a não utilização das informações em prejuízo dos outros, sendo os dados obtidos empregados somente para os fins previstos nesta pesquisa. A participação na pesquisa somente foi concretizada após leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que continha todas as informações pertinentes ao estudo. O projeto foi submetido ao Comitê deÉtica em Pesquisa da nossa instituição e aprovado sob o parecer de n° 4.362.505 e o registro de Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) n° 36501420.5.0000.5214.

Para a eletrofulguração, usamos a potência de 80 no modo coagulação (COAG) como rotina empregada no serviço.

Para pacientes que fizeram uso de denosumabe, adotamos o protocolo de 120 mg em dia 0/dia 15/dia 30 (D0/D15/D30) como “dose de ataque”, e observamos por radiografia se houve melhora local segundo os critérios de alívio da dor, surgimento de calcificações/neoformação cortical, e ganho de amplitude de movimento. Nos casos com baixa resposta ao protocolo inicial, doses mensais de 120 mg com controles laboratorial e radiográfico foram administradas até chegarmos às condições ideais de cirurgia, visto que todos os pacientes teriam de ser operados.

Resultados

No período de 2009 a 2019, foram obtidos 49 prontuários de pacientes diagnosticados com TCG em um hospital filantrópico, assim como dados referentes a variáveis clínicas e sociodemográficas ( Tabela 1 ), modalidade terapêutica ( Tabela 2 ), e análise das recidivas ( Tabelas 3 e 4 ).

Tabela 1

Distribuição de frequências e medidas descritivas das variáveis sociodemográficas e clínicas

Variáveis	N	%
Gênero
Masculino	22	44,9
Feminino	27	55,1
Idade
< 20 anos	1	2,0
De 20 a 39 anos	26	53,1
De 40 a 60 anos	18	36,7
> 60 anos	4	8,2
Classificação de Campanacci
Grau I	0	0
Grau II	15	30,6
Grau III	34	69,4
Local anatômico do tumor
Segmento distal do fêmur	10	20,4
Segmento proximal do fêmur	2	4,1
Fíbula	3	6,1
Segmento distal do úmero	2	4,1
Segmento proximal da tíbia	15	30,6
Segmento distal da tíbia	1	2
Segmento distal do rádio	6	12,2
Metacarpo	2	4,1
Segmento proximal do úmero	3	6,1
Carpo	1	2
Terceiro quirodáctilo direito	1	2
Quarto quirodáctilo direito	3	6,1
Fratura patológica secundária ao tumor
Sim	1	2,0
Não	48	98,0
Metástase pulmonar
Sim	2	4,1
Não	47	95,9

Tabela 2

Distribuição de frequências segundo as variáveis de modalidade terapêutica

Variáveis	N	%
Tipo de cirurgia
Intralesional	34	69,4
Grau II	15	30,6
Grau III	19	38,8
Marginal	13	26,5
Grau II	0	0
Grau III	13	26,5
Amputação	2	4,1
Grau II	0	0
Grau III	2	4,1
Tipo de preenchimento da cavidade
Cimento para osso	34	69,4
Sem preenchimento	15	30,6
Adjuvância
Eletrofulguração	34	69,4
Nenhuma	15	30,6
Uso de denosumabe
Sim	8	16,3
Não	41	83,7
Indicação de denosumabe
Citorredução para facilitar a cirurgia	8	100%

Tabela 3

Dados dos pacientes que apresentaram recidiva

Número	Idade (anos)	Gênero	Tempo até a recidiva (meses)	Classificação de Campanacci	Adjuvância	Tipo de cirurgia	Uso de denosumabe	Localização do tumor
1	34	Masculino	14	Grau III	Fulguração	Intralesional	Não	Segmento proximal da tíbia
2	33	Feminino	44	Grau III	Fulguração	Intralesional	Não	Segmento distal do fêmur
3	28	Masculino	50	Grau II	Fulguração	Intralesional	Não	Segmento distal do fêmur
4	51	Feminino	38	Grau III	Fulguração	Intralesional	Não	Segmento proximal da tíbia
5	31	Masculino	7	Grau III	Fulguração	Intralesional	Não	Segmento proximal do úmero
6	49	Masculino	21	Grau III	Não	Marginal	Não	Segmento proximal da tíbia
7	47	Masculino	6	Grau II	Fulguração	Intralesional	Não	Fíbula
8	52	Feminino	14	Grau III	Fulguração	Intralesional	Sim	Segmento proximal da tíbia

Tabela 4

Presença de recidiva segundo as variáveis clínicas e a modalidade cirúrgica

Variáveis	Recidiva		Total	Valor de p
	Sim – n (%)	Não – n (%)
Gênero
Masculino	5 (22,7)	17 (77,3)	22	0,440 a
Feminino	3 (11,1)	24 (88,9)	27
Classificação de Campanacci
Grau II	2 (13,3)	13 (86,7)	15	1 a
Grau III	6 (17,6)	28 (82,4)	34
Tipo de cirurgia
Intralesional	7 (20,6)	27 (79,4)	34	0,406 a
Marginal	1 (6,7)	14 (93,3)	15
Local
Segmento proximal da tíbia	4 (26,7)	11 (73,3)	15	0,227 a
Outros	4 (11,8)	30 (88,2)	34

Nota: a Teste exato de Fisher.

Discussão

O perfil epidemiológico seguiu o mesmo padrão descrito na literatura.

Os pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico do tipo intralesional receberam adjuvância intraoperatória com eletrofulguração, e tiveram a cavidade preenchida com metilmetacrilato. Diversos outros serviços usam a técnica descrita por Camargo et al. 1 em 1972, que, em nosso serviço, chamamos de “Técnica de Camargo”, em menção ao idealizador.

A classificação de Campanacci orientou a escolha local do tratamento conforme o estudo de De Carvalho Diniz Ferraz et al. 6

Todos os pacientes classificados como grau II foram submetidos à cirurgia do tipo intralesional associada a eletrofulguração e preenchimento da cavidade com metilmetacrilato. Entre os classificados como grau III (34 pacientes), 13 realizaram o procedimento do tipo marginal; em 2 pacientes, optou-se por amputação do membro, ao passo que 19 pacientes foram submetidos a ressecção intralesional, seguida de eletrofulguração e preenchimento da cavidade com metilmetacrilato. Trata-se do protocolo atual do Serviço de Ortopedia do hospital no qual a pesquisa foi realizada, e está de acordo com Klenke et al. 7 A maioria dos cirurgiões utiliza a ressecção intralesional para as lesões de graus I e II de Campanacci, ao passo que, para lesões de grau III, utiliza-se ressecção em bloco seguida de reconstrução. Talvez o tipo de ressecção usada em nossos casos tenha sido mais suscetível à recidiva, o que justificou a necessidade de uma abordagem mais agressiva para os casos de grau III.

O tipo de cirurgia que apresentou a maior porcentagem de recidivas foi a do tipo intralesional, com sete pacientes, e apenas um paciente submetido à cirurgia do tipo marginal teve recidiva. O local anatômico com maior índice de recidivas foi a extremidade proximal da tíbia, com quatro pacientes. Analisando a Tabela 4 , pode-se observar que não houve associações estatisticamente significantes entre as variáveis e a presença de recidivas ( p  > 0,05). Identificou-se um índice de recidivas de 16,3%, com um tempo médio de 24,2 meses após o procedimento cirúrgico, e desvio padrão de 17,4 meses, o que corrobora o estudo realizado por Manaster e Doyle, 8 no qual a recorrência local do TCG foi observada nos 3 primeiros anos após o tratamento, sendo demonstrados índices de até 25% de recidiva local em grandes séries de pacientes com avaliações após o tratamento. Dos 14 pacientes tratados entre 2017 e 2019, 3 apresentaram recidivas até o presente momento, e os demais ainda estão no período citado de risco aumentado para recidivas precoces. Em estudos futuros daremos seguimento a isso.

Relacionando a modalidade de tratamento escolhida com o índice de recidivas, verificou-se que houve maior prevalência em pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico do tipo intralesional (7 dos 34 pacientes), em comparação com aqueles submetidos a cirurgia marginal e amputação (1 dos 15 pacientes). Esses dados estão em consonância com os encontrados por Reckling et al. 9 e Mcgrath, 10 em que a incidência de recidiva do TCG esteve relacionada com a escolha do tratamento realizado, sendo maior naqueles submetidos a curetagem associada ou não a enxertia óssea, sendo o índice de recidiva significativamente menor quando o tratamento foi por ressecção segmentar.

O uso pré-operatório de denosumabe foi indicado em oito pacientes visando citorredução do tumor para facilitar a cirurgia, e tivemos boa resposta. Em casos de TCG em estágio avançado, pode ser utilizado no pré-operatório o anticorpo monoclonal humano denosumabe, para prevenção da osteólise observada nesse tipo de tumor, o que cria as condições cirúrgicas necessárias para uma cirurgia mais conservadora. 11 O protocolo utilizado para a dose inicial foi de 3 aplicações de 120 mg com intervalo de 15 dias, com controle clínico, laboratorial, e reavaliação radiográfica no final. Em todos os casos, apesar de poucos, tivemos boa resposta, o que ajudou muito o ato cirúrgico. Apenas um paciente necessitou de dose mensal após o protocolo inicial. Neste caso, por se tratar de lesão muito extensa na região metafisária distal do úmero e no lado dominante, mantivemos mensalmente por período de 10 meses a dose de 120 mg com rigoroso controle clínico, laboratorial e radiográfico. Posteriormente, realizamos a cirurgia de ressecção intralesional com eletrofulguração, sem uso de cimento ortopédico.

Quanto aos fatores prognósticos locais, observamos que a classificação de Campanacci ajuda na orientação e na escolha da terapêutica, o denosumabe foi muito útil na citorredução, embora a casuística tenha sido pequena, e o tipo de cirurgia deve ser escolhido com bastante cautela, visto que as recidivas locais ocorrem com frequência no tratamento desta doença.

Conclusão

Os dados clínicos, epidemiológicos e os critérios usados para diagnóstico, classificação e tratamento em nosso serviço seguiram os padrões estabelecidos pela literatura. A classificação de Campanacci e a sua correlação com o tipo de cirurgia e o uso prévio de denosumabe mostraram-se importantes para o tratamento dos pacientes, e podem orientar novas pesquisas e melhorar o prognóstico local futuramente.