Correlation between Intensity of Pain and Disability Due to Intra-articular Lesions in Patients with Femoroacetabular Impingement Syndrome.

Objective  To correlate radiographic alterations and lesions in intra-articular structures of the acetabulum with the intensity of pain and disability of patients diagnosed with femoroacetabular impingement syndrome. Methods  A retrospective analysis of the preoperative data of 182 patients (190 hips) was performed. Clinical variables such as age, gender, the practice of physical activity, and radiographic variables, such as the Wiberg and alpha angles, were evaluated. Through an intraoperative video, the extent of the chondral and labial lesions was evaluated considering the clock-face method, the degree of joint involvement by the Outerbridge classification, and the presence of wave lesions. The variables were analyzed by linear regression, with the intensity of the pain assessed by the Visual Analog Scale (VAS), and functional disability measured by the Modified Harris Hip Score (mHHS). Results  The mean age of the patients was of 38.5 ±  9.6 years, the mean intensity of the pain was of 7.8 ± 1.6, and the mean mHHS score was of 56.3 ±  12.7. In total, 61% of the sample were classified as Outerbridge III or IV, and 12.6% had wave lesions. There was a correlation between the male gender (r = 0.497) and lower intensity of the pain, and a correlation of age (r = -0.27), the male gender (r = 8.419) and physical activity with higher functional scores on the mHHS (r = 4.729). Conclusion  There was no correlation of the radiographic and arthroscopic parameters of the present study and the intensity of pain and the disability of the patients. The male gender is related to lower intensity of pain, and higher functional ability is related to the male gender, lower age, and the practice of physical activity. Level of Evidence IV. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Femoroacetabular impingement syndrome (FAIS) is a clinical condition characterized by the early impact between the proximal femur and the acetabule, 1 and it is a common cause of hip pain and physical disability in young adult individuals. 2 3 It is described as a clinical disorder of the hip related to movement, in which the individual presents a triad of clinical signs and symptoms involving pain, limitation of the range of motion of the hip, and functional disability, linked to imaging findings characteristic of morphological changes in the neck-head junction of the femur, or cam-like impact, on the acetabular edg, e or pincer-type impact or both, known as mixed impact. 4

It is known that one of the most common complaints related to FAIS is hip pain, especially in the inguinal region, but these individuals also have functional deficit, difficulty in performing daily activities and sports, limitation of the range of motion and worsening of the quality of life. 3 4 In addition, according to the pathogenesis of this condition, early contact between the aforementioned bone structures during movements such as flexion, adduction and internal rotation can lead to impaction and consequent injury to joint structures, such as the lip and cartilage. This results in progressive joint damage 5 that is related to degenerative diseases such as hip arthrosis and pain. 6 Thus, it is believed that early diagnosis and accurate treatment indication play a decisive role in the improvement of the condition.

Although plausible, the association between altered morphology or damage to the soft tissue of the joint 1 and the manifestation of symptoms and functional disability of the individuals with FAIS remains uncertain. The prevalence of pathologies of the intra-articular soft tissue believed to be associated with FAIS has been reported in a recent review, 7 and data indicate that labral lesions have been observed in 62% of symptomatic individuals and in 54% of asymptomatic individuals. On the other hand, cartilage defects were reported in 64% of symptomatic cases, compared with 12% in asymptomatic patients. Subchondral bone edema and injuries to the round ligament were more prevalent in people with symptoms, and paralabral cysts and impingement cysts were equally prevalent in both symptomatic and asymptomatic patients.

The higher prevalence of these findings in individuals with FAIS may reinforce the idea that the pain and disability evidenced in these cases are directly related to imaging findings. However, the few studies 8 9 that tested the relationship of bone morphology and joint-tissue damage with the intensity of the pain in subjects with FAIS did not show an important correlation.

This shows that the interaction of pain and functional impairment with the structural lesions found in this disease is not yet clear, and that, despite the clinical improvement evidenced after arthroscopic surgery, 10 the understanding of the factors associated with the pain and disability of these patients remains uncertain. Thus, the aims of the present study were: to analyze the correlation of the morphological alterations studied and the degree of injury to intra-articular structures with the pain and function of patients who were waiting for a surgical procedure for FAIS; and to identify the factors associated with the pain and function of these individuals.

Methods

The present study consists of a retrospective analysis of preoperative data of patients diagnosed with FAIS with an indication for arthroscopic hip surgery. These are preoperative data extracted from a consecutive series of patients pertaining to the database of arthroscopic procedures performed by a single surgeon specialized in hip surgery, with extensive experience in hip arthroscopy, over a period of eight years, whose postoperative data were used in another study by the same group of authors of the present study, registered in the institutional ethics committee (under CAAE: 49250215.4.0000.5479).

Inclusion and Exclusion Criteria

A second surgeon, with about five years of experience in orthopedic surgery and specializing in hip surgery, retrospectively analyzed the medical records and reviewed the videos of the arthroscopies of the patients with a diagnosis of FAIS and labral lesion who were submitted to an arthroscopic hip procedure. Patients with congenital dysplastic alterations of the hip were excluded, due to the already-defined relationship of poor prognosis, 11 patients with hip osteoarthrosis leading to a decrease in joint space < 2 mm, patients with traumatic lesion of the lip who have already undergone other surgical procedures of the hip, and patients with incomplete medical records.

Measured Variables

The intensity of the preoperative pain, analyzed using the Visual Analog Pain Scale (VAS), 12 and the preoperative functional ability, analyzed by the Harris Hip Score modified (mHHS) by Byrd, translated and adapted into Portuguese, were considered dependent variables. 13

The independent variables analyzed were: age, gender, laterality, practice of physical activity, alpha angle, Wiberg angle, extension of the labral and chondral injuries based on the clock-face method, wave injury, and the degree of chondral injury by the Outerbridge classification.

The individuals who performed at least 150 minutes of moderate activity per week were considered practitioners of physical activity, according to the recommendations of the American College of Sports Medicine. 14

Radiographic Analysys

The radiographic analysis of the hips of patients included was performed to measure the Wiberg (center-edge, CE, angle) 15 and alpha angles on anteroposterior (AP) radiographs. 6 The measurements were performed through digital radiographs using the IMPAX Orthopaedic Tools (AGFA HealthCare, Mortsel, Belgium) software, version 1.0.323.

The Wiberg or CE angle is used to evaluate the head cover provided by the acetabular bone roof. It was obtained by drawing a line that crosses the centers of the femoral heads, one perpendicular to that line also passing through the center of the femoral head, and another line at the lateral edge of the acetabulum. 12

The alpha angle is a measure proposed by Nötzli et al. 16 that evaluates the concavity of the femur-head joint. It was obtained through the intersection of two lines, drawn throughout the axis of the femoral neck, and a line drawn from the center of the femoral head to the point of greatest loss of the sphericity of the head.

Analysis of the Chondral and Labral Damage

Through the analysis of the arthroscopic intraoperative video, the same orthopedic surgeon (with five years of experience) who performed the inclusion of the patients in the study evaluated the extent of the labral and chondral lesions, which were measured and located using the clock-face method, considering the upper region of the acetabulum as 12 o'clock, and calculating their extent based on the distance in “hours” between the lesional extremities. 17

The Outerbridge classification of the chondral lesions was also determined through an analysis of the video of the arthroscopic procedure, 18 nd they were classified as grades 1 to 4, with a spectrum of lesions ranging from cartilage edema to subchondral cartilage erosion. 19

Regarding the chondral damage, during the procedure, “palpation” of the joint cartilage was performed with an arthroscopic probe in order to locate alterations suggestive of delamination of the articular cartilage with loss of fixation of cartilage to the subchondral bone, characterizing the wave lesion ( Figure 1 ). 20 21

Fig. 1

( A ) Red arrows: aspect of the delamination of the articular cartilage of the subchondral bone, characteristic of the wave lesion. ( B ) Red arrows: “palpation” of the delamination with an arthroscopic probe, confirming the presence of wave lesion.

Statistical Analysis

The normality of the quantitative variables of the main outcome was tested using the Kolmogorov-Smirnov (KS) test. The test of equality of two proportions was applied to characterize the distribution of the relative frequency (percentages) of the qualitative variables.

Spearman correlation analysis was performed to evaluate the association of the scores on the mHHS and VAS with the quantitative covariates, and, to analyze qualitative covariates in relation to the mHHS and VAS scores, the Mann-Whitney test was performed. Finally, a multivariate linear regression analysis was performed following the stepwise model to verify which variables influence the mHHS and VAS scores. All statistical analyses were performed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, US) software, version 20.0, with significance defined as values of p  < 0.05, and intervals with 95% of statistical confidence.

Results

A total of 182 patients (190 hips) were analyzed, with a mean age of 38.5 (standard deviation [SD]: 9.8) years, 58.4% of whom were men, and a mean pain of 7.8 (SD: 1.6) points in the VAS and an mHHS score of 56.3 (SD: 12.7). In total, 61% of the sample presented grade-III and IV chondral lesions according to the Outerbridge classification, and 12.6% presented wave lesion. Other clinical and demographic data and the frequency distribution are described in Tables 1 and 2 respectively.

Table 1

Mean and standard deviation of sample characterization data

	Mean (standard deviation)
Age	38.5 (9.8)
Modified Harris Hip Score	56.3 (12.7)
Visual Analog Scale	7.8 (1.6)
Wiberg angle	39.1 (6.7)
Alpha angle	57.4 (9.3)
Sum of the labral clock-face	2.53 (0.79)
Sum of the chondral clock-face	2.7 (0.87)

Table 2 Distribution of the absolute and relative frequencies of the qualitative data

Qualitative data		N (%)
Practice of physical activity	No	60 (31.6)
	Yes	130 (68.4)
Side	Right	112 (58.9)
	Left	78 (41.1)
Gender	Female	79(41.6)
	Male	111(58.4)
Wave lesion	No	166 (87.4)
	Yes	24 (12.6)
Degree on the Outebrigde classification	I	40 (21.1)
	II	34 (17.9)
	III	55 (28.9)
	IV	61 (32.1)

In the analysis of the correlation with quantitative variables, a weak and negative correlation between the mHHS and age was identified, with r = -0.237. No significant correlation was observed between the intensity of the pain and any quantitative variable in the present study.

According to the Mann-Whitney test, a statistical effect of gender and physical activity was evidenced in the mHHS and VAS scores, and male patients and those who practiced physical activity had higher functional scores and lower intensity of pain than female patients and sedentary individuals (p  = 0.011). There was a tendency of individuals with wave lesions to have lower functional scores ( p  = 0.058); nonetheless, no statistical difference was observed for this variable ( Table 3 ). When analyzing the Outerbrigde classification in relation to the mHHS and VAS through the Kruskal-Wallis test, no statistical interaction was identified regarding these variables.

Table 3

Multivariate linear regression analysis for dependent variables: pain and modified Harris Hip Score

Visual Analog Scale	Stepwise
	Beta coefficient	p -value
Constant	8.051	< 0.001
Age	0.017	0.196
Wiberg angle	0.021	0.265
Alpha angle	0.023	0.12
Labral clock-face	−0.104	0.594
Chondral clock-face	0.139	0.435
Male gender*	−0.537	0.03
Right side	−0.012	0.961
Practice of physical activity	−0.372	0.178
Wave lesion	0.362	0.367
Outebrigde classification	−0.083	0.542
Analysis of variance	0.03
Coefficient of determination (R 2 )	2.00%
Modified Harris Hip Score	Stepwise
	Beta coefficient	p -value
Constant	58.074	< 0.001
Age*	−0.241	0.006
Wiberg angle	−0.224	0.081
Alpha angle	−0.07	0.492
Labral clock-face	2.209	0.105
Chondral clock-face	−0.424	0.731
Male gender*	7.569	< 0.001
Right side	−1.553	0.373
Practice of physical activity*	4.471	0.019
Wave lesion	−2.396	0.389
Outebrigde classification	−1.188	0.208
Analysis of variance	< 0.001
Coefficient of determination (R 2 )	17.30%

Note: *Variable with statistical significance.

Finally, in the multivariate linear regression analysis, evaluating the models by the stepwise method for the VAS, only the variable gender (r = -0.497) was significant, that is, being a man is a factor related to lower intensity of pain. In the analysis for the mHHS, 3 variables emerged in the model as significant: age (r = -0.270), that is, the older the age, the lower the functional score; gender (r = 8.419), that is, being a man is related to higher functional scores; and physical activity (r = 4.729), which was an indicator of higher functional scores.

Discussion

The morphological alterations found in FAIS, especially cam-type deformity, seem to be related to the involvement of the intra-articular tissues of the hip during the impact that occurred between the structures during the execution of the movements. 6 It is plausible that these lesions are suggestive of pain and functional disability evidenced in individuals with FAIS. However, the findings of the present study did not enable us to establish a correlation of the parameters evaluated, whether anatomical or intra-articular lesions, with the disability of patients, and no correlation was identified of the radiographic findings or the magnitude of the labral and chondral acetabular lesions observed intraoperatively with the intensity of the pain or functional disability measured by the mHHS.

For some years now, the relationship between the structural alterations observed in individuals with FAIS and the clinical manifestations of this syndrome has intrigued clinicians and researchers. Frank et al. 22 evaluated the presence of structural alterations compatible with femoroacetabular impingement (FAI) and labral lesion on imaging exams of asymptomatic patients and identified that 37% of them presented cam-type morphological alterations, and 67% had pincer-type alterations. Heerey et al., 7 in a systematic review with meta-analysis, found by moderate evidence the prevalence of 54% of labral lesions and 12% of chondral injuries in asymptomatic individuals.

Yamauchi et al. 8 correlated the symptomatology and disability of the patients with radiographic findings suggestive of FAIS, but showed no association between the changes in imaging exams and the intensity of the pain or provocative clinical tests. And, in a study conducted by Grace et al., 9 there was only a weak association between chondral alterations in the head of the femur and the intensity of the pain of individuals with FAIS, while the extent of the labral lesions and the damage to the acetabular articular cartilage did not correlate with the symptomatology of the patients.

It is known that the surgical approach widely indicated for the treatment of FAIS is arthroscopy, a procedure that aims to minimize the changes in bone morphology and the damage to soft structures, assuming that these changes are directly related to the pain and functional impairment of the patients. 23 24 However, although this procedure demonstrates good results, with good patient satisfaction in the postoperative period, 25 26 doubts remain as to the pain mechanisms involved in FAIS, and a great diagnostic difficulty remains, given that FAIS is a multifactorial dynamic condition, and many of its contributing factors are not evaluated by static tests.

We believe that our findings reflect the multidimensional nature of pain, especially in individuals with chronic hip pain, in whom, in addition to the physical aspects, psychological factors, such as anxiety, depression, dysfunctional beliefs about their pain and mental health, may contribute to the magnitude and chronicity of the symptoms and of the disability. 27 28

Moreover, the absence of correlation between the evaluated structural lesions and pain challenges the linear and traditional view of the models to comprehend pain based only on tissue damage, a fact highlighted by Jacobs et al., 28 who, when evaluating variables related to the preoperative symptoms of individuals with FAIS, identified that mental health scores are more associated with symptoms than the severity of the labral damage or the magnitude of the morphological changes.

From the perspective of a more complex analysis, the data of the present study also indicate that, in addition to non-modifiable variables such as age and gender, the practice of physical activity emerged as an important factor correlated both with lower pain levels and higher levels of functionality in the preoperative analysis. Assuming that higher scores on functional questionnaires are predictors of good postoperative prognosis, 29 and that the regular practice of physical activity is a protective factor against recurrent pain after arthroscopy for FAIS, 30 it seems plausible that the engagement in more active life habits is an important recommendation on the part of the professionals who treat individuals with this clinical condition.

The present study has limitations, one of which is the ceiling effect presented by the chosen disability questionnaire (the mHHS), although there are similar results in the literature 9 with other scores, such as the Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS). In any case, we suggest that the results of the present study be carefully extrapolated in cases of other methods of quantification of functional disability. In addition, the data in question were extracted retrospectively, which also suggests that it be interpreted with due caution. The structural factors evaluated are not all existing factors related to FAIS, and there are also limitations in their evaluations, especially the alpha angle measured only through AP radiographs, so the conclusion that there is no structural correlation with the degree of disability should be interpreted based only on the methods used by the present study.

The lack of evaluation of bone edema by magnetic resonance imaging is a limitation, since the literature describes that there is a higher prevalence of this finding in individuals with pain. More studies are needed to evaluate the correlation of other possible morphological, functional and multidimensional variables with the functional status and pain of the patients. Femoroacetabular impingement syndrome encompasses a very wide range of causative factors and it would probably be necessary to divide them into subgroups for a more accurate analysis.

Conclusion

There was no correlation of the Wiberg angle, alpha angle and chondrolabral damage with the intensity of the pain and level of functional impairment in the present cohort of patients. Male patients presented lower intensity of pain and higher functional scores are associated with the male gender, lower age, and the practice of physical activity.

Introdução

A síndrome do impacto femoroacetabular (SIFA) é uma condição clínica que consiste no impacto precoce entre o fêmur proximal e o acetábulo, 1 e é uma causa comum de dor no quadril e incapacidade física em indivíduos adultos jovens. 2 3 É descrita como um distúrbio clínico do quadril relacionado ao movimento, em que o indivíduo apresenta uma tríade de sinais e sintomas clínicos, que envolve dor, limitação da amplitude de movimento do quadril e incapacidade funcional, atrelada aos achados de imagem característicos de alterações morfológicas na junção colo-cabeça do fêmur, ou impacto do tipo cam , no rebordo acetabular, ou impacto do tipo pincer , ou ambos, conhecido como impacto do tipo misto. 4

Sabe-se que uma das queixas mais comuns relacionadas à SIFA é a dor do quadril, sobretudo na região inguinal, mas esses indivíduos também sofrem déficit funcional, dificuldade para a realização das atividades de vida diária e esportivas, limitação do arco de movimento, e piora da qualidade de vida. 3 4 Além disso, de acordo com a patogênese dessa condição, o contato precoce entre as estruturas ósseas já mencionadas, durante os movimentos como flexão, adução e rotação interna, pode levar a impactação e consequente lesão de estruturas articulares, como o lábio e a cartilagem. Isso resulta em danos articulares progressivos, 5 relacionados a doenças degenerativas como a artrose do quadril e dor. 6 Desta forma, acredita-se que o diagnóstico precoce e a precisa indicação do tratamento têm papel determinante na melhora do quadro.

Apesar de plausível, a associação entre a morfologia alterada ou o dano dos tecidos moles articulares 1 e a manifestação dos sintomas e incapacidade funcional dos indivíduos com SIFA ainda permanece incerta. A prevalência de patologias intra-articulares dos tecidos moles que se acredita estarem associadas à SIFA foi relatada em uma revisão recente, 7 e os dados indicam que lesões labrais foram observadas em 62% dos indivíduos sintomáticos e em 54% dos assintomáticos. Por outro lado, defeitos de cartilagem foram relatados em 64% dos sintomáticos, em comparação com 12% nos assintomáticos. Já edema ósseo subcondral e lesões no ligamento redondo foram mais prevalentes em pessoas com sintomas, e cistos paralabrais e cistos de impacto foram igualmente prevalentes tanto em sintomáticos quanto em assintomáticos.

A maior prevalência desses achados em indivíduos com SIFA pode reforçar a ideia de que a dor e a incapacidade evidenciada nesses casos têm relação direta com os achados de imagem. Contudo, os poucos estudos 8 9 que testaram a relação da morfologia óssea e do dano tecidual articular com a intensidade da dor nos sujeitos com SIFA não evidenciaram uma correlação importante.

Isso mostra que ainda não está clara a interação entre a dor e comprometimento funcional com as lesões estruturais encontradas nessa doença, e que, apesar da melhora clínica evidenciada após a cirurgia artroscópica, 10 o entendimento dos fatores associados à dor e à incapacidade desses pacientes ainda permanece incerto. Sendo assim, os objetivos deste estudo foram: analisar a correlação entre as alterações morfológicas estudadas e o grau de lesão das estruturas intra-articulares com a dor e a função de pacientes que estavam aguardando procedimento cirúrgico para SIFA; e identificar os fatores associados à dor e à função desses indivíduos.

Métodos

O trabalho consiste no estudo retrospectivo dos dados pré-operatórios dos pacientes com diagnóstico de SIFA com indicação para a cirurgia artroscópica do quadril. Estes são dados pré-operatórios extraídos de uma série consecutiva de pacientes pertencente ao banco de dados de procedimentos artroscópicos realizados por um único cirurgião especialista em cirurgia do quadril, com vasta experiência em artroscopia do quadril, em um período de oito anos, cujos dados pós-operatórios foram usados em outro estudo do mesmo grupo de autores deste artigo, com cadastro no comitê de ética (CAAE: 49250215.4.0000.5479).

Critérios de Inclusão e Exclusão

Um segundo cirurgião, com cerca de cinco anos de experiência em cirurgia ortopédica e em processo de aperfeiçoamento em cirurgia do quadril, analisou retrospectivamente os prontuários, e revisou os vídeos das artroscopias dos pacientes com diagnóstico de SIFA e lesão labral que foram submetidos a procedimento artroscópico do quadril. Foram excluídos pacientes com alterações displásicas congênitas do quadril, como displasia do desenvolvimento do quadril, pela relação já definida de mau prognóstico, 11 pacientes com osteoartrose do quadril que levasse à diminuição do espaço articular menor do que 2 mm, pacientes com lesão traumática do lábio que já tenham sido submetidos a outros procedimentos cirúrgicos do quadril, e pacientes com preenchimento incompleto do prontuário.

Variáveis Mensuradas

Foram consideradas como variáveis dependentes a intensidade da dor pré-operatória, analisada por meio da Escala Visual Analógica (EVA), 12 e a capacidade funcional pré-operatória, analisada por meio do Harris Hip Score modificado (HHSm) por Byrd, questionário traduzido e adaptado para a língua portuguesa. 13

As variáveis independentes analisadas foram: idade, sexo, lateralidade, prática de atividade física, ângulo alfa, ângulo de Wiberg, extensão da lesão labral e condral pelo método clock-face , lesão em onda, e o grau de lesão condral pela classificação de Outerbridge.

Foi considerado praticante de atividade física o indivíduo que realizava 150 minutos de atividade moderada por semana no mínimo, conforme as recomendações do American College of Sports Medicine. 14

Análise Radiográfica

Realizou-se uma análise radiográfica dos quadris dos pacientes incluídos para a medida do ângulo de Wiberg (ângulo centro-borda, CB) 15 e do ângulo alfa em radiografias em incidência anteroposterior (AP). 6 As medidas foram realizadas por meio de radiografias digitais com o uso do programa IMPAX Orthopaedic Tools (AGFA HealthCare, Mortsel, Bélgica), versão 1.0.323.

O ângulo de Wiberg, ou CB, é utilizado para a avaliação da cobertura da cabeça proporcionada pelo teto ósseo acetabular. Ele foi obtido ao se traçar uma linha que cruza os centros das cabeças femorais, uma perpendicular à essa linha, passando também pelo centro da cabeça femoral, e uma outra linha no rebordo lateral do acetábulo. 12

O ângulo alfa é uma medida proposta por Nötzli et al. 16 que avalia a concavidade da junção fêmur-cabeça. Ele foi obtido por meio da intersecção de duas linhas, traçadas ao longo eixo do colo femoral, e uma linha traçada do centro da cabeça femoral até o ponto de maior perda da esfericidade da cabeça.

Análise dos Danos Condrais e Labrais

Por meio da análise do vídeo do intraoperatório artroscópico, o mesmo cirurgião ortopedista (com cinco anos de experiência) que realizou a inclusão dos pacientes no estudo avaliou a extensão das lesões labrais e a extensão das lesões condrais, que foram medidas e localizadas pelo método clock-face , sendo a região superior do acetábulo adotada como 12h, e a extensão, calculada com base na distância em “horas” entre as extremidades lesionais. 17

As classificação de Outerbridge das lesões condrais também foi determinada por meio da análise do vídeo do procedimento artroscópico, 18 e elas foram classificadas nos graus de 1 a 4, com um espectro de lesões que variavam desde edema da cartilagem até erosão da cartilagem subcondral. 19

Em relação aos danos condrais, durante o procedimento foi realizada a “palpação” da cartilagem articular com sonda artroscópica para localizar alterações sugestivas de delaminação da cartilagem articular com perda da fixação da cartilagem ao osso subcondral, que caracterizam a lesão em onda ( Figura 1 ). 20 21

Fig. 1

( A ) Setas vermelhas: aspecto da delaminação da cartilagem articular do osso subcondral, característica da lesão em onda. ( B ) Setas vermelhas: “palpação” da delaminação com sonda artroscópica, confirmando a presença de lesão em onda.

Análise Estatística

A normalidade das variáveis quantitativas de desfecho principal foi testada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov (KS). O teste de igualdade de duas proporções foi aplicado para caracterizar a distribuição da frequência relativa (percentuais) das variáveis qualitativas.

O coeficiente de correlação de Spearman foi calculado para se avaliar a associação das pontuações no HHSm e na EVA com as covariáveis quantitativas, e, para analisar as covariáveis qualitativas em relação às mesmas pontuações, foi realizado o teste de Mann-Whitney. Por fim, foi realizada uma análise multivariada de regressão linear seguindo o modelo stepwise para verificar quais variáveis produzem efeito nas pontuações no HHSm e na EVA. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, US), versão 20.0, com significância definida como valores de p  < 0,05, e intervalos com 95% de confiança estatística.

Resultados

Foram analisados um total de 182 pacientes (190 quadris), com média de idade de 38,5 (desvio padrão [DP]: 9,8) anos, sendo que, destes, 58,4% eram homens, com média de dor de 7,8 (DP: 1,6) pontos na EVA e pontuação de 56,3 (DP: 12,7) no HHSm. Ao todo, 61% da amostra apresentava graus III e IV de lesão condral pela classificacão de Outerbridge, e 12,6% apresentava lesão em onda. Outros dados clínicos e demográficos e a distribuição de frequência estão descritos nas Tabelas 1 e 2 , respectivamente.

Tabela 1

Média e desvio padrão dos dados de caracterização da amostra

	Média (desvio padrão)
Idade	38,5 (9,8)
Harris Hip Score modificado	56,3 (12,7)
Escala Visual Analógica	7,8 (1,6)
Ângulo de Wiberg	39,1 (6,7)
Ângulo alfa	57,4 (9,3)
Soma do clock-face labral	2,53 (0,79)
Soma do clock-face condral	2,7 (0,87)

Tabela 2

Distribuição das frequências absoluta e relativa dos dados qualitativos

Dados qualitativos		N (%)
Prática de atividade física	Não	60 (31,6)
	Sim	130 (68,4)
Lado	Direito	112 (58,9)
	Esquerdo	78 (41,1)
Sexo	Feminino	79(41,6)
	Masculino	111(58,4)
Lesão em onda	Não	166 (87,4)
	Sim	24 (12,6)
Grau na classificação de Outebrigde	I	40 (21,1)
	II	34 (17,9)
	III	55 (28,9)
	IV	61 (32,1)

Na análise de correlação com as variáveis quantitativas, foi identificada correlação fraca e negativa entre a pontuação no HHSm e a idade, com r de -0,237. Não foi observada correlação significante entre a intensidade da dor e qualquer variável quantitativa neste estudo.

De acordo com o teste de Mann-Whitney, foi evidenciado efeito estatístico do sexo e da prática de atividade física nos resultados tanto do HHSm quanto da EVA, sendo que pacientes do sexo masculino e aqueles que praticavam atividade física apresentaram maior pontuação funcional e menor intensidade de dor do que pacientes do sexo feminino e indivíduos sedentários ( p  = 0,011). Houve uma tendência de os indivíduos com lesão em onda apresentarem menor pontuação funcional ( p  = 0,058); ainda assim, não houve diferença estatística para essa variável ( Tabela 3 ). Ao analisar o a classificação de Outebridge com relação ao HHSm e à EVA, pelo teste de Kruskal-Wallis, não foi identificada interação estatística entre essas variáveis.

Tabela 3

Análise multivariada de regressão linear para as variáveis dependentes: dor e Harris Hip Score modificado

Escala Visual Analógica	Stepwise
	Coeficiente beta	Valor de p
Constante	8,051	< 0,001
Idade	0,017	0,196
Ângulo de Wiberg	0,021	0,265
Ângulo alfa	0,023	0,12
Clock-face labral	−0,104	0,594
Clock-face condral	0,139	0,435
Sexo masculino*	−0,537	0,03
Lado direito	−0,012	0,961
Prática de atividade física	−0,372	0,178
Lesão em onda	0,362	0,367
Classificação de Outebrigde	−0,083	0,542
Análise de variância	0,03
Coeficiente de determinação (R 2 )	2,00%
Harris Hip Score modificado	Stepwise
	Coeficiente beta	Valor de p
Constante	58,074	< 0,001
Idade*	−0,241	0,006
Ângulo de Wiberg	−0,224	0,081
Ângulo alfa	−0,07	0,492
Clock-face labral	2,209	0,105
Clock-face condral	−0,424	0,731
Sexo masculino*	7,569	< 0,001
Lado direito	−1,553	0,373
Prática de atividade física*	4,471	0,019
Lesão em onda	−2,396	0,389
Classificação dde Outebrigde	−1,188	0,208
Análise de variância	< 0,001
Coeficiente de determinação (R 2 )	17,30%

Nota: *Variável com significância estatística.

Por fim, na análise multivariada de regressão linear, avaliando os modelos pelo método stepwise para a EVA, apenas a variável sexo (r = -0,497) foi significante, ou seja, ser homem é fator relacionado a menor intensidade de dor. Já na análise com relação ao HHSm, 3 variáveis emergiram no modelo como significantes: idade (r = -0,270), sendo que, quanto maior a idade, menor a pontuação funcional; sexo (r = 8,419), sendo que, ser homem está relacionado com pontuação funcional mais alta; e atividade física (r = 4,729), que indica uma pontuação funcional maior.

Discussão

As alterações morfológicas encontradas na SIFA, sobretudo a deformidade do tipo cam , parecem apresentar relação com o comprometimento dos tecidos intra-articulares do quadril durante o impacto ocorrido entre as estruturas ao longo da execução dos movimentos. 6 É plausível que essas lesões sejam sugestivas da dor e incapacidade funcional evidenciadas nos indivíduos com SIFA. Porém, os achados deste estudo não permitiram encontrar correlação dos parâmetros avaliados, sejam eles anatômicos ou de lesões intra-articulares, com a incapacidade dos pacientes, não sendo identificada correlação entre os achados radiográficos ou a magnitude das lesões labrais e condrais acetabulares observadas no intra-operatório e a intensidade da dor ou incapacidade funcional medida pelo HHSm.

A relação entre as alterações estruturais observadas nos indivíduos com SIFA e as manifestações clínicas dessa síndrome intrigam clínicos e pesquisadores há alguns anos. Frank et al. 22 avaliaram a presença de alterações estruturais compatíveis com impacto femoroacetabular (IFA) e lesão labral em exames de imagem de pacientes assintomáticos, e identificaram que 37% deles apresentavam alterações morfológicas do tipo cam , e 67%, do tipo pincer . Heerey et al., 7 em uma revisão sistemática com metanálise, constatou por moderada evidência a prevalência de 54% de lesão labral e de 12% de lesão condral em indivíduos assintomáticos.

Yamauchi et al. 8 correlacionaram a sintomatologia e a incapacidade de pacientes com achados radiográficos sugestivos de SIFA, mas não evidenciaram associação entre as alterações nos exames de imagem e a intensidade da dor ou os testes clínicos provocativos. E em estudo conduzido por Grace et al., 9 observou-se apenas fraca associação entre alterações condrais na cabeça do fêmur e a intensidade da dor de indivíduos com SIFA, ao passo que a extensão das lesões labrais e o dano da cartilagem articular acetabular não se correlacionavam com a sintomatologia dos pacientes.

Sabe-se que a abordagem cirúrgica amplamente indicada para o tratamento da SIFA é a artroscopia, um procedimento que objetiva minimizar as alterações da morfologia óssea e os danos nas estruturas moles, partindo do pressuposto de que estas alterações têm relação direta com o quadro de dor e o comprometimento funcional dos pacientes. 23 24 No entanto, apesar de este procedimento demonstrar bons resultados, com boa satisfação dos pacientes no pós-operatório, 25 26 permanece a dúvida quanto aos mecanismos de dor envolvidos com na SIFA, e permanece a grande dificuldade diagnóstica, dado que a SIFA é um transtorno dinâmico multifatorial, e inúmeros fatores contribuintes dela não são avaliados por exames estáticos.

Acreditamos que nossos achados refletem a natureza multidimensional da dor, sobretudo em indivíduos com dor crônica do quadril, nos quais, além de aspectos físicos, fatores psicológicos, como ansiedade, depressão, crenças disfuncionais sobre seu quadro de dor e saúde mental, podem contribuir para a magnitude e cronificação dos sintomas e da incapacidade. 27 28

Além disso, a ausência de correlação entre as lesões estruturais avaliadas e a dor contesta a visão linear e tradicional dos modelos de compreensão da dor com base apenas no dano tecidual, fato destacado por Jacobs et al., 28 que, ao avaliarem variáveis relacionadas aos sintomas pré-operatórios de indivíduos com SIFA, identificaram que pontuações de saúde mental estão mais associadas aos sintomas do que à severidade do dano labral ou à magnitude das alterações morfológicas.

Sob a perspectiva de uma análise mais complexa, os dados do presente estudo também indicam que, além de variáveis não modificáveis como idade e sexo, a prática de atividade física emergiu como um importante fator correlacionado tanto com menores níveis de dor quanto com maiores níveis de funcionalidade na análise pré-operatória. Partindo do princípio de que pontuações maiores em questionários funcionais são preditoras de bom prognóstico pós-operatório, 29 e que a prática de atividade física regular é um fator protetor contra dor recorrente após a artroscopia para SIFA, 30 parece plausível que o engajamento em hábitos de vida mais ativos seja uma recomendação importante por parte dos profissionais que tratam indivíduos com essa condição clínica.

Este estudo apresenta limitações, sendo uma delas o efeito teto apresentado pelo questionário de incapacidade escolhido (HHSm), apesar de haver na literatura 9 resultados semelhantes também com outros intrumentos, como o Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS). De qualquer forma, sugerimos que os resultados deste estudo sejam extrapolados com cautela em casos de outros métodos de quantificação da incapacidade funcional. Além disso, os dados em questão foram extraídos retrospectivamente, o que também sugere que eles sejam interpretados com a devida cautela. Os fatores estruturais avaliados não são todos os existentes relacionados à SIFA, e também existem limitações nas suas avaliações, em especial do ângulo alfa, medido somente por meio de radiografias AP; portanto, a conclusão de que não existe correlação estrutural com o grau de incapacidade deve ser interpretada com base apenas nos métodos utilizados por este estudo.

A falta de avaliação de edema ósseo por ressonância magnética é uma limitação, dado que a literatura descreve que existe maior prevalência deste achado em indivíduos com dor. Mais trabalhos são necessários para avaliar a correlação de outras possíveis variáveis morfológicas, funcionais e multidimensionais com o status funcional e a dor dos pacientes. A SIFA engloba uma gama muito grande de fatores causais, e provavelmente seria necessária a divisão em subgrupos para uma análise mais precisa.

Conclusão

Não houve correlação do ângulo de Wiberg, do ângulo alfa, e dos danos condrolabrais com a intensidade da dor e o nível de comprometimento funcional nessa coorte de pacientes. O sexo masculino apresentou menor intensidade da dor, e maiores escores funcionais estão associados ao sexo masculino, menor idade, e à prática de atividade física.