Pre-operative Colonization by Staphylococcus aureus and Cephalosporin Non-susceptible Bacteria in Patients with Proximal Femoral Fractures.

Objective  To estimate the frequency of Staphylococcus aureus and cephalosporin nonsusceptible bacteria colonization in patients with proximal femoral fracture during preoperative hospitalization. Methods  Prevalence and incidence assessment in 63 hospitalized patients over 1 year. The median time of pretreatment hospitalization was 12 days. Samples were collected from the nostrils, groin skin and anal mucosa during the pretreatment hospitalization and were tested by the disc-diffusion technique. Results  The hospital colonization incidence and the prevalence of positive results were 14.3 and 44.4% for S. aureus ; 3.2 and 6.4% for meticillin-resistant S. aureus ; 28.6 and 85.7% for meticillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus ; 28.6 and 61.9% for cefazolin nonsusceptible Enterobacteriaceae (KFNSE); and 20.6 and 28.6% for cefuroxime nonsusceptible Enterobacteriaceae (CXNSE). In addition, factors such as to the duration of the pretreatment hospitalization period, being non-walker before fracture, antimicrobial use, American Society of Anesthesiologists (ASA) 4 surgical risk, and previous hospitalization, were related to an increase in the incidence of hospital acquisition and prevalence of colonization by the evaluated strains. The prevalence of colonization by KFNSE was three times higher than by CXNSE on admission, and twice as high at the time of fracture treatment. Conclusion  There was a high incidence of hospital colonization and prevalence of colonization by all strains studied, which may guide the indication of prophylactic measures for infection. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

In low-income countries, the most common cause of healthcare-associated infections are surgical site infections (SSI), including orthopaedic procedures. 1 Staphylococcus aureus is the main etiological agent after proximal femoral fractures (PFF), followed by coagulase-negative Staphylococcus (CoNS) and Enterobacteriaceae . 2

S. aureus stands out as the main risk factor for SSI. Therefore, decolonization of patients is one of the measures proposed to prevent this infection. 1 3

Preoperative antibiotic prophylaxis is a proven measure to SSI prevention in patients with PFF. 4 Long-acting cephalosporins are the most indicated, with no consensus regarding the use of cefazolin or cefuroxime. 5 However, the effectiveness is related to susceptibility, and therapy adjustment may be necessary. 6

Infections caused by meticillin-resistant S. aureus (MRSA) renders ineffective the treatment with β-lactams, and their spread in non-hospital environments, colonizing healthy individuals, have been described. 7 Also, the high of methicillin-resistant CoNS (MRCoNS) 8 may compromise the efficacy of cephalosporins as prophylactic antibiotics. Similarly, cephalosporins are unable to prevent the spread of Enterobacteriaceae that infect the surgical site and produce β-lactamases. 9 10

The objective of the present study was to estimate the frequency of colonization by Staphylococcus and Enterobacteriaceae involved in the SSI and who are not susceptible to the antibiotics commonly used in intraoperative prophylaxis in patients with PFF, as well as to estimate the impact of prolonged preoperative hospitalization and other risk factors.

Methods

All patients hospitalized consecutively between April 2015 and March 2016 at a military hospital in Rio de Janeiro for treatment of PFF were evaluated. The inclusion criteria were that the fractures had to have been caused by low energy trauma. The exclusion criteria were patients hospitalized for treatment of complications of a previously treated femur fracture. Of the 66 hospitalized patients who met the inclusion criteria, 3 were excluded because they did not agree to participate.

Screening samples were collected using a swab in the anterior region of the nostrils, in the skin of the groin on the fracture side, and in the anal mucosa and were seeded in Mannitol Salt and MacConkey Agar, respectively. The samples were collected at the time of admission (within 72 hours; sample 1), between 72 hours and 7 days of hospitalization (sample 2), and once a week after the 1 st week (samples 3 to 9), until the date of femoral osteosynthesis, definition by nonsurgical treatment, or occurrence of death before treatment.

Bacterial identification was performed by Microflex/Bruker – Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry.

The antibiotic susceptibility was obtained by disk-diffusion, following the Clinical & Laboratory Standards Institute (CLSI(. 11 Cefoxitin was administered for CoNS and for MRSA, and ciprofloxacin, erythromycin, clindamycin, sulfamethoxazole/trimethoprim, linezolid, and rifampicin were evaluated. For Enterobacteriaceae , cefazolin and cefuroxime were administered. Intermediate and resistant results were classified as “nonsusceptible “.

All MRSA isolates were subjected to polymerase chain reaction (PCR) analysis for SCC mec typing, 12 lukS-PV gene related to the production of Panton-Valentine leucocidin (PVL) 13 and qacA/B genes, 14 related to chlorhexidine resistance.

After the first positive result for nonsusceptible bacteria, the patients were considered colonized. Colonization in patients whose admission screening was negative for antibiotic resistant bacteria was classified as hospital colonization. The analysis of hospital colonization incidence was performed from the second sample, considering the patients with negative results in all the previous samples.

The risk factors for colonization by antibiotic resistant bacteria were adapted from the risk factors for MRSA colonization 15 ( Table 1 ). The statistical analysis of the relationship between the incidence of hospital colonization and the median length of hospital stay before fracture treatment or death before treatment was performed using the Mann-Whitney test for two samples. The statistical analysis of the relationship between the risk of antibiotic nonsusceptible bacteria colonization and the incidence of hospital colonization, the prevalence of colonization in the admission screening or in any sample prior to femoral fracture treatment and the incidence of cefazolin or cefuroxime nonsusceptible Enterobacteriaceae were performed using the Fisher exact test. In both cases, the null hypothesis was rejected for p -values > 0.05. All statistical analyses were performed using the Epi Info 7.1.5.2 software (Atlanta, Georgia, United States).

Table 1

Prevalence of risk factors for colonization by bacteria nonsusceptible to antibiotics in the studied population at the time of hospitalization (hospital admission) and at the femoral fracture treatment or death prior to treatment (treatment date)

	Hospital admission	Treatment date
Risk factor
Nonwalkers a	11 (17.5%)	11 (17.5%)
Diabetes mellitus	19 (30.2%)	19 (30.2%)
Hospitalization prior to fracture (12 months)	13 (20.6%)	13 (20.6%)
Use of antibiotics b	20 (31.7%)	37 (58.73%)
Institutionalized c	13 (20.6%)	13 (20.6%)
Bedsores d	7 (11.1%)	13 (20.6%)
ASA 4 e	20 (31.75%)	20 (31.75%)
Bladder catheterization f	0	13 (20.63%)
ICU stay f	0	8 (12.7%)

Abbreviations: ASA, American Society of Anesthesiologists; ICU, intensive care unit.

Patients who moved only with the aid of a wheelchair or those who were bedridden prior to the occurrence of the fracture.

Use of antibiotic before hospitalization (6 months), or during hospitalization and before fracture treatment.

Patients hospitalized or residing in nursing homes, home hospitalization, or in hemodialysis treatment.

Presence of bedsores at hospital admission or acquired during hospitalization and before fracture treatment.

ASA, American Society of Anesthesiologists Physical Status score.

Bladder catheterization or ICU stay occurring during hospitalization and before fracture.

All patients were followed-up for a minimum of 1 year (except in cases of death), in outpatient consultations and by telephone contacts.

Ethical Aspects

The research protocol was approved by a local ethics committee and all the included patients or their legal guardians signed a free and informed consent form (CAAE: 39070314.0.0000.5256). The clinical data were obtained by interview and by medical-hospital records.

Results

The mean age of the patients was 79 ± 10 years old, and 79.4% were female. Trochanteric fractures occurred in 28 (44.4%) patients, 26 (41.3%) patients had fractures in the femoral neck, 7 (11.1%) had subtrochanteric fractures, and 2 patients (3.2%) had an isolated fracture of the greater trochanter. The prevalence of risk factors for colonization by bacteria nonsusceptible to antibiotics in the studied population, at the time of hospital admission and at the date of treatment of the fracture, is shown in Table 1 .

Fracture treatment was performed with nailing in 22 (34.9%) patients, with dynamic hip screw and plate in 10 (15.9%), with partial hip arthroplasty in 10 (15.9%), with total hip arthroplasty in 7 (11.1%), with dynamic condylar screw and plate in 2 (3.2%), and with resection arthroplasty in 1 (1.6%). Cefazolin was applied during anesthetic induction in all operated cases. The mean surgery duration was 103.4 ± 39.5 minutes. Five patients (7.9%) were not submitted to surgical treatment because of the high surgical risk due to their clinical conditions, 2 (3.2%) due to the fracture pattern, and 4 patients (6.3%) died before the possibility of surgical treatment.

The median length of hospital stay before fracture treatment or death before treatment was 12 days (interquartile range [IQR] = 8–19). Of the 63 patients evaluated, only 1 received treatment for the fracture in < 3 days, 15 received treatment in between 3 and 7 days, 24 in between 8 and 14 days, and 23 after 14 days of hospitalization.

The sample 1 was collected in all patients. The sample 2 was collected in 62 patients, sample 3 in 50, sample 4 in 22, sample 5 in 8, sample 6 in 5, sample 7 in 2, and samples 8 and 9 in 1 patient.

From the nasal and groin samples, 637 Staphylococcus isolates were identified, as well as 377 isolates of Enterobacteriaceae obtained from the anal samples. The prevalence of positive results in the admission screening sample was 30.2% for S. aureus , 3.2% for MRSA, 57.1% for MRCoNS, 33.3% for cefazolin non-susceptible Enterobacteriaceae (KFNSE), and 7.9% for cefuroxime non-susceptible Enterobacteriaceae (CXNSE).

The incidence of hospital colonization and the prevalence of positive results in any sample before the treatment or death before treatment were 14.3 and 44.4% for S. aureus ; 3.2 and 6.4% for MRSA; 28.6 and 85.7% for MRCoNS; 28.6 and 61.9% for KFNSE; and 20.6 and 28.6% for CXNSE, respectively.

During the follow-up period, three surgical site infections were diagnosed, one caused by MRSA, one by enterobacteria, and one by MRCoNS ( S. epidermidis and S. haemolythicus ).

Staphylococcus Aureus

A total of 89 S. aureus isolates were identified, and the most frequent identification site was the nostril (77.5%). There was a progressive increase in the incidence of hospital colonization by S. aureus ( Fig. 1 ). In the period between 14 and 21 days of hospitalization, 18% of the patients who were still hospitalized were colonized. In this same period, 50% of the patients who remained hospitalized presented some positive sample for S. aureus ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Prevalence of colonized patients and incidence of hospital colonization for each group of bacteria studied, from the admission screening sample (1 st ) to the 5 th screening sample.

Analyzing the group of patients with negative results for S. aureus in the admission screening (44 patients), we observed that the median length of hospital stay before fracture treatment or death before treatment in patients who acquired hospital colonization was 17 days (IQR = 15–31) days, versus 11 days (IQR= 9–18) in those who did not acquire it ( p  = 0.06).

Two patients presented positive results in the admission screening (3.2%), both only in the groin swab. One of them had superficial postoperative infection caused also by MRSA, diagnosed by culture of secretion obtained by surgical site puncture, which was treated with antibiotics.

Two other patients had positive samples for MRSA, with a negative admission screening. All MRSAs tested were positive for SCC mec -IV, negative for lukS-PV and qacA/B genes and were susceptible to sulfamethoxazole/trimethoprim.

Coagulase-Negative Staphylococci

About 43% of CoNS were only identified up to the genus level. S. haemolyticus (29.6%) and S. epidermidis (20.6%) were the most observed. In the MRCoNS, the most isolated was S. haemolyticus (43.2%).

The peak hospital colonization incidence by MRCoNS occurred between the 4 th and 7 th days of hospitalization, reaching 21% of hospitalized patients at that time, with a prevalence of 77.4% of patients already colonized by MRCoNS ( Fig. 1 ).

Analyzing the patients with negative results for MRCoNS in the admission screening (27 patients), we observed that the median length of hospital stay before fracture treatment or death before treatment in patients who acquired hospital colonization was 17 days (IQR= 12–22) versus 9 days (IQR = 8–12) in those who did not acquire it ( p  < 0.01).

One patient with 2 positive screening samples (1 st and 2 nd ) for MRCoNS had postoperative osteomyelitis caused by S. haemolythicus and S. epidermidis , diagnosed by culture of bone obtained during the removal of the total hip prosthesis.

Enterobacteriaceae

Of the 377 Enterobacteriaceae , 100 (26.5%) presented a nonsusceptible result to cefazolin (KFNSE) and 30 (8%) to cefuroxime (CXNSE) ( p  < 0.01). Escherichia coli (62.1%) was the most isolated, followed by Proteus mirabilis (17.2%) and Klebsiella pneumoniae (5.8%).

The peak hospital colonization incidence by KFNSE and CXNSE occurred between the 4 th and 7 th day of hospitalization, after which 50% of patients were already colonized by KFNSE and 18% by CXNSE ( Fig. 1 ).

The median length of hospital stay before fracture treatment or death before treatment in patients who acquired hospital colonization by KFNSE was 17 days (IQR= 14–25) versus 9 days (IQR= 7–12) in those who did not acquire it ( p  < 0.01). In patients who acquired hospital colonization by CXNSE, the median length of hospital stay before fracture treatment or death before treatment was 17 days (IQR = 10–22), versus 12 days (IQR= 9–17) in those who did not acquire it ( p  = 0.34).

One patient had a postoperative infection caused by Enterobacteriaceae intrinsically resistant to cephalosporins diagnosed by culture of bone obtained during surgical debridement and confirmed by another culture of bone obtained during the removal of hemiarthroplasty. The three preoperative screening samples from this patient were negative for KFNSE and CXNSE.

Risk Factors

The prevalence ratio of colonization in the admission or in any screening before the fracture treatment or death before treatment and the risk ratio of hospital colonization, according to the presence of one of the risk factors for colonization by antibiotic non-susceptible bacteria, is shown in Tables 2 and 3 .

Table 2

Prevalence ratio of colonization in the admission screening sample (PR adm) and prevalence ratio of colonization in any screening sample before the fracture treatment or death before treatment (PR ttmt) according to the presence of one of the risk factors for colonization by bacteria nonsusceptible to antibiotics [95% CI] ( p- value)

Risk factor	S. aureus		MRCoNS		KFNSE		CXNSE
	PR adm	PR ttmt	PR adm	PR ttmt	PR adm	PR ttmt	PR adm	PR ttmt
Nonwalkers a	1.68 [0.77–3.7](0.19)	1.89 [1.15–3.11](0.04)	1.14 [0.69–1.9](0.45)	0.82 [0.57–1.2](0.18)	0.79 [0.28–2.21](0.46)	0.86 [0.48–1.53](0.41)	0(0.37)	0.95 [0.33–2.72](0.62)
Diabetes mellitus	1.07 [0.48–2.4](0.55)	1.09 [0.61–1.97](0.49)	1.16 [0.74–1.8](0.36)	0.98 [0.78–1.22](0.65)	0.93 [0.43–2.02](0.54)	0.91 [0.59–1.42](0.44)	0.58 [0.07–4.84](0.52)	1.47 [0.68–3.21](0.25)
Hospitalization prior to fracture (12 months)	0.72 [0.25–2.11](0.40)	0.84 [0.39–1.77](0.43)	1.28 [0.82–2](0.25)	0.98 [0.76–1.27](0.60)	0.64 [0.22–1.85](0.30)	0.99 [0.61–1.61](0.61)	0(0.30)	1.92 [0.89–4.14](0.11)
Use of antibiotics b	1.25 [0.58–2.7](0.40)	1.48 [0.8–2.74](0.14)	1.54 [1.03–2.28](0.04)	1.29 [1.01–1.66](0.02)	0.51 [0.2–1.31](0.10)	0.67 [0.46–0.97](0.03)	0.54 [0.06–4.51](0.49)	0.56 [0.26–1.23](0.12)
Institutionalized c	2.53 [1.24–5.17](0.06)	2.06 [1.28–3.33](0.06)	0.56 [0.18–1.77](0.21)	0.76 [0.43–1.35](0.20)	0.47 [0.08–2.94](0.34)	0.79 [0.35–1.81](0.42)	0(0.60)	1.90 [0.76–4.72](0.22)
Bedsores d	0.94 [0.27–3.24](0.65)	1.05 [0.54–2.04](0.57)	1.60 [1.08–2.36](0.11)	1.22 [1.07–1.39](0.11)	0.84 [0.25–2.87](0.57)	0.57 [0.28–1.15](0.05)	0(0.54)	0.48 [0.13–1.83](0.20)
ASA 4 e	1.25 [0.58–2.7](0.39)	1.39 [0.81–2.39](0.19)	1.22 [0.79–1.86](0.28)	1.26 [1.08–1.47](0.02)	0.67 [0.29–1.58](0.25)	0.96 [0.62–1.46](0.52)	1.43 [0.26–7.91](0.51)	2.15 [1.01–4.58](0.05)
Bladder catheterization f	−	0.84 [0.39–1.77](0.43)	−	1.22 [1.07–1.39](0.11)	−	0.84 [0.49–1.45](0.36)	−	1.1 [0.43–2.78](0.55)
ICU stay f	−	1.15 [0.54–2.44](0.51)	−	1.20 [1.06–1.34](0.27)	−	1.01 [0.57–1.8](0.64)	−	1.96 [0.86–4.49](0.15)

Abbreviations: ASA, American Society of Anesthesiologists; ICU, intensive care unit.

Patients who moved only with the aid of a wheelchair or those who were bedridden prior to the occurrence of the fracture.

Use of antibiotic before hospitalization (6 months), or during hospitalization and before fracture treatment.

Patients hospitalized or residing in nursing homes, home hospitalization, or in hemodialysis treatment.

Presence of bedsores at hospital admission or acquired during hospitalization and before fracture treatment.

ASA, American Society of Anesthesiologists Physical Status score.

Bladder catheterization or ICU stay occurring during hospitalization and before fracture.

Table 3

Risk ratio of hospital colonization (RR hc), according to the presence of one of the risk factors for colonization by bacteria nonsusceptible to antibiotics [95% CI] ( p- value)

Risk factor	S. aureus	MRCoNS	KFNSE	CXNSE
Nonwalkers a	3.17 [1.07–9.38](0.09)	0.34 [0.06–1.88](0.09)	0.85 [0.32–2.25](0.53)	1.28 [0.42–3.89](0.47)
Diabetes mellitus	1.19 [0.35–4.06](0.54)	0.82 [0.40–1.65](0.43)	0.86 [0.39–1.90](0.48)	1.91 [0.75–4.87](0.15)
Hospitalization prior to fracture (12 months)	0.97 [0.24–3.96](0.67)	0.72 [0.26–1.99](0.41)	1.23 [0.58–2.6](0.43)	2.97 [1.21–7.29](0.03)
Use of antibiotics b	5.54 [0.76–40.52](0.04)	1.56 [0.91–2.67](0.11)	0.62 [0.32–1.22](0.16)	0.56 [0.22–1.46](0.19)
Institutionalized c	2.62 [0.57–12](0.37)	0.72 [0.26–1.99](0.41)	0.92 [0.3–2.88](0.64)	2.60 [0.98–6.89](0.12)
Bedsores d	1.70 [0.52–5.61](0.33)	1.56 [1.16–2.1](0.44)	0.40 [0.11–1.45](0.09)	0.32 [0.05–2.22](0.18)
ASA 4 e	1.91 [0.61–5.99](0.24)	1.82 [1.22–2.7](0.03)	1.15 [0.57–2.32](0.48)	2.59 [1.01–6.62](0.05)
Bladder catheterization f	1.50 [0.45–5.01](0.39)	1.69 [1.2–2.4](0.11)	0.53 [0.15–1.86](0.23)	1.54 [0.56–4.2](0.32)
ICU stay f	2.64 [0.86–8.15](0.14)	1.60 [1.17–2.18](0.28)	0.92 [0.3–2.88](0.64)	2.19 [0.79–6.06](0.18)

Abbreviations: ASA, American Society of Anesthesiologists; ICU, intensive care unit.

Patients who moved only with the aid of a wheelchair or those who were bedridden prior to the occurrence of the fracture.

Use of antibiotic before hospitalization (6 months), or during hospitalization and before fracture treatment.

Patients hospitalized or residing in nursing homes, home hospitalization, or in hemodialysis treatment.

Presence of bedsores at hospital admission or acquired during hospitalization and before fracture treatment.

ASA, American Society of Anesthesiologists Physical Status score.

Bladder catheterization or ICU stay occurring during hospitalization and before fracture.

Discussion

The hospital in which the present study was conducted faced several difficulties regarding the large number of hospitalized patients and the availability of operating rooms and of medical staff, increasing the hospitalization period before the femoral fracture treatment. Although these are not the ideal conditions for the treatment of patients with PFF, they are not uncommon in Brazilian public hospitals. Thus, the analysis of the present data can allow the assembly of strategies to minimize postoperative infections in similar situations.

In the present study, ∼ 30% of the patients presented S. aureus in the admission screening, which is in line with the literature data. 16 In the hospitalization period before fracture treatment, another 14% of the patients were colonized by S. aureus . Considering the importance of preoperative colonization in the SSI, 1 the high rate of hospital colonization observed suggests the need to implement control protocols, especially in patients with related risk factors, which in our series were non-walkers, those who used antimicrobial medication, who were institutionalized, and who were hospitalized in the intensive care unit (ICU).

The small number of patients who had MRSA colonization does not allow us to analyze risk factors or dissemination patterns. However, we highlight that all MRSA were SCC mec- IV and susceptible to sulfamethoxazole/trimethoprim, suggesting CA-MRSA strains. 17 Besides, the predominance of positive cultures from the groin samples show the importance of multiple site search in MRSA screening. 18 Still, the relationship between non-nasal and nonmucous colonization and the increase in the SSI rate is still under discussion. 19 20

More than half of the patients presented positive for MRCoNS at admission, while at the time of femoral fracture treatment, ∼ 86% were colonized, with a peak incidence of hospital colonization occurring in the 1 st week. The use of antibiotics during hospitalization or in the previous 6 months and surgical risk classified as ASA 4 were related to a higher chance of colonization by MRCoNS. We theorize that these relationships are probably due to the increased need for care and manipulation of these patients.

Hospital colonization by MRCoNS is important in the dissemination of resistance genes. 3 21 In addition, these strains show special importance in SSI after PFF treatment. 2 22 23 Considering the high incidence of colonization at admission and the rapid acquisition in patients not previously colonized ( Fig. 1B ), when a high MRCoNS SSI rate is observed, the addition of glycopeptides in the preoperative prophylaxis can be useful. 6 Although this association may increase the incidence of renal complications 24 and cause dissemination of resistance, it is effective in reducing SSI. 6

The prevalence of patients colonized at admission by KFNSE was three times higher than those colonized by CXNSE, and twice as high at the time of fracture treatment. None of the risk factors surveyed showed statistical correlation with the prevalence of colonization at admission, while having the surgical risk classified as ASA 4 was related to a higher risk of CXNSE colonization at the time of the fracture treatment, as well as to the incidence of hospital colonization. Like the MRCoNS colonization, the peak of colonization by KFNSE and CXNSE was in the 1 st week.

Hand washing and other precautions have less impact on preventing the spread of resistant Enterobacteriaceae, increasing the importance of programs to rationalize the use of antibiotics when compared to Gram-positive.. 25 The use of cotrimoxazole in perioperative prophylaxis to prevent SSI by MRSA in femoral fracture surgery has led to an increase in infections caused by Gram-negative. 26

According to the observed data, the choice of cefuroxime for preoperative prophylaxis may increase the coverage against Enterobacteriaceae . Although colonization by CXNSE suggests the use of other antibiotics as prophylaxis, 26 the risk of dissemination of other resistance mechanisms makes additional studies indispensable. 27 28

Some risk factors for colonization by resistant bacteria showed a relationship with the reduction in colonization by cephalosporin-resistant Enterobacteriaceae , notably antibiotic use prior to fracture treatment and the presence of bedsores. Although we did not perform this evaluation, we theorize that this is due to intestinal dysbiosis and to the proliferation of noncommensal microorganisms. 29

Conclusion

In the present study, we highlight the incidence of hospital colonization and the prevalence of colonization by S. aureus , MRCoNS and Enterobacteriaceae not susceptible to cefazolin, directly related to the duration of the preoperative hospitalization. These data emphasize the importance of reducing the preoperative hospitalization in patients with PFF, and when this is not possible, of implementing prophylactic measures such as decolonization, isolation, and adjustments in antibiotic prophylaxis.

Introdução

Nos países de baixa renda, a causa mais comum das infecções associadas ao tratamento de saúde, são as infecções do sítio cirúrgico (ISC), incluindo os procedimentos ortopédicos. 1 O Staphylococcus aureus é o principal agente etiológico após fraturas proximal do fêmur (FPF), seguido por Staphylococcus coagulase-negativo (CoNS) e Enterobacteriaceae . 2

É evidente a importância da colonização por S. aureus na gênese da ISC, já que é o principal fator de risco. Uma das medidas propostas para prevenir as ISC é a descolonização dos pacientes. 1 3

A profilaxia antibiótica pré-operatória é uma medida comprovada para a prevenção da ISC em pacientes com FPF. 4 As cefalosporinas de ação prolongada são as mais indicadas, não havendo consenso quanto ao uso de cefazolina ou cefuroxima. 5 No entanto, a eficácia está relacionada à suscetibilidade, podendo ser necessário o ajuste do tratamento. 6

As infecções causadas por S. aureus resistente à meticilina (SARM) tornam ineficaz o tratamento com β-lactâmicos, já tendo sido descrita sua disseminação em ambientes não hospitalares colonizando indivíduos saudáveis. 7 A alta incidência de Staphylococcus coagulase-negativos resistentes à meticilina (SCoNRM), 8 pode comprometer a eficácia das cefalosporinas como antibiótico profilático. Da mesma forma, as cefalosporinas são incapazes de prevenir a disseminação das Enterobacteriaceae que infectam o sítio cirúrgico e produzem β-lactamases. 9 10

O objetivo deste estudo foi estimar a frequência da colonização por Staphylococcus e Enterobacteriaceae envolvidos na ISC e não suscetíveis aos antibióticos comumente usados na profilaxia intraoperatória em pacientes com FPF, bem como avaliar o impacto da hospitalização pré-operatória prolongada e outros fatores de risco.

Métodos

Foram avaliados todos os pacientes internados consecutivamente entre abril de 2015 e março de 2016, em um hospital militar do Rio de Janeiro para tratamento de FPF. Os critérios de inclusão foram que as fraturas fossem causadas por traumas de baixa energia. Os critérios de exclusão foram pacientes hospitalizados para tratamento de complicações de uma fratura do fêmur tratada anteriormente. Dos 66 pacientes internados que atenderam aos critérios de inclusão, três foram excluídos por não concordarem em participar.

As amostras para triagem foram coletadas com um swab na região anterior das narinas, na pele da virilha no lado da fratura e na mucosa anal, sendo semeadas em Sal Manitol e Agar MacConkey, respectivamente. As coletas foram realizadas no momento da admissão (até 72h - amostra 1), entre 72h e sete dias de internação (amostra 2), e uma vez por semana após a primeira semana (amostras 3 a 9), até a data da osteossíntese femoral, a definição por tratamento não cirúrgico ou a ocorrência do óbito antes do tratamento.

A identificação bacteriana foi realizada por meio do espectrômetro de massa Microflex/Bruker - ionização e dessorção à laser assistida por matriz e analisador de tempo-de-voo.

A susceptibilidade aos antibióticos foi obtida por disco-difusão, de acordo com o Instituto Norte-americano de Padrões Clínicos e Laboratoriais (CLSI). 11 A Cefoxitina foi realizada para CoNS e para SARM, sendo também avaliados os fármacos ciprofloxacina, eritromicina, clindamicina, sulfametoxazol/trimetoprima, linezolida e rifampicina. Quanto as Enterobacteriaceae , foram empregados os fármacos cefazolina e cefuroxima. Os resultados intermediários e resistentes foram classificados como “não suscetíveis”.

Todos os isolados de SARM foram submetidos à análise de reação em cadeia da polimerase (PCR) para tipagem dos SCC mec , 12 genes lukS-PV relacionados à produção de leucocidina Panton-Valentine (PVL) 13 e os genes qacA/B , 14 relacionados à resistência à clorexidina.

Após o primeiro resultado positivo para bactérias não suscetíveis, os pacientes foram considerados colonizados. A colonização dos pacientes cuja triagem de admissão foi negativa para bactérias resistentes à antibióticos foi classificada como colonização hospitalar. A análise da incidência da colonização hospitalar foi realizada a partir da segunda amostra, considerando os pacientes com resultados negativos em todas as amostras anteriores.

Os fatores de risco para a colonização por bactérias resistentes a antibióticos, foram adaptados dos fatores de risco para colonização por SARM 15 ( Tabela 1 ). A análise estatística da relação entre a incidência da colonização hospitalar e o tempo médio de internação antes do inicio do tratamento da fratura ou o óbito antes do tratamento, foi realizada com o teste de Mann-Whitney para as duas amostras. Foram realizadas usando o teste exato de Fisher, a análise estatística da relação entre o risco de colonização por bactérias não suscetíveis à antibióticos, a incidência de colonização hospitalar, a prevalência da colonização na triagem de admissão ou em qualquer amostra antes do tratamento da fratura do fêmur, além da incidência de cefazolina ou cefuroxima não suscetíveis às Enterobacteriaceae. Em ambos os casos, Foi rejeitada a hipótese nula para valores de p >0,05. Todas as análises estatísticas foram realizadas com a utilização do programa Epi Info ™ 7.1.5.2.

Tabela 1

Prevalência dos fatores de risco para a colonização por bactérias não suscetíveis aos antibióticos, na população estudada no momento da internação (admissão hospitalar) e no tratamento da fratura femoral ou óbito anterior ao tratamento, (data do tratamento)

	Internação hospitalar	Data do tratamento
Fator de Risco
Acamados a	11 (17,5%)	11 (17,5%)
Diabetes mellitus	19 (30,2%)	19 (30,2%)
Hospitalização prévia à ocorrência da fratura (últimos 12 meses)	13 (20,6%)	13 (20,6%)
Uso de antibióticos b	20 (31,7%)	37 (58,73%)
Institucionalizados c	13 (20,6%)	13 (20,6%)
Úlceras de pressão d	7 (11,1%)	13 (20,6%)
ASA IV e	20 (31,75%)	20 (31,75%)
Cateterismo vesical f	0	13 (20,63%)
Permanência na UTI f	0	8 (12,7%)

Pacientes que se moviam apenas com o auxílio de uma cadeira de rodas ou que estavam acamados antes da ocorrência da fratura

Uso de antibióticos antes da hospitalização (6 meses), ou durante a hospitalização e antes do tratamento da fratura

Pacientes hospitalizados ou residentes em casa de repouso, hospitalização domiciliar ou sob tratamento de hemodiálise

Presença de úlceras de pressão na admissão hospitalar ou adquiridas durante a internação e antes do tratamento da fratura

ASA, classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (16)

Cateterismo vesical ou permanência na UTI, ocorrido durante a hospitalização e antes da fratura

Todos os pacientes foram acompanhados por um período mínimo de um ano (exceto em caso de óbito), em consultas ambulatoriais ou em contatos telefônicos.

Aspectos Éticos

O protocolo da pesquisa foi aprovado por um comitê de ética local e todos os pacientes incluídos ou seus responsáveis legais, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (CAAE: 39070314.0.0000.5256). Os dados clínicos foram obtidos por meio de entrevistas e prontuários médico-hospitalar.

Resultados

A idade média dos pacientes foi 79 ± 10 anos e 79,4% eram do sexo feminino. A fratura trocantérica ocorreu em 28 (44,4%) pacientes, 26 (41,3%) apresentaram fratura do colo femoral, sete (11,1%) subtrocantérica e dois pacientes (3,2%) que tiveram fratura isolada do trocânter maior. Na Tabela 1 está demonstrada a prevalência dos fatores de risco para a colonização por bactérias não suscetíveis aos antibióticos na população estudada, no momento da admissão hospitalar e na data do tratamento da fratura,.

O tratamento da fratura foi realizado com fixação em 22 (34,9%) pacientes, com parafuso dinâmico de quadril e placa 10 (15,9%) pacientes, artroplastia parcial do quadril em outros 10 pacientes (15,9%), artroplastia total do quadril em sete (11,1%) pacientes, dois casos (3,2%) com parafuso condilar dinâmico e placa e um caso (1,6%) tratado com artroplastia de ressecção. A cefazolina foi aplicada durante a indução anestésica em todos os casos cirúrgicos. O tempo médio cirúrgico foi de 103,4 ± 39,5 minutos. Cinco pacientes (7,9%) não foram submetidos ao tratamento cirúrgico, em virtude do alto risco cirúrgico e condições clínicas desfavoráveis, dois (3,2%) devido ao padrão da fratura e quatro pacientes (6,3%) faleceram antes da possibilidade de tratamento cirúrgico.

O tempo médio de internação prévia ao tratamento da fratura ou o óbito antes do tratamento foi de 12 dias (IQR = 8–19). Dos 63 pacientes avaliados, apenas um recebeu tratamento para a fratura em menos de três dias, 15 receberam tratamento entre três e sete dias, 24 entre oito e quatorze dias e 23 após quatorze dias de internação.

A amostra 1 foi coletada em todos os pacientes. A amostra 2 foi coletada em 62 pacientes, amostra 3 em 50, amostra 4 em 22 pacientes, amostra 5 em oito pacientes, amostra 6 em cinco pacientes, amostra 7 em dois pacientes e amostra 8 e 9 em um paciente.

Na região nasal e na virilha, foram identificados 637 isolados de Staphylococcus , bem como 377 isolados de Enterobacteriaceae obtidos nas amostras anais. A prevalência de resultados positivos nas amostras de triagem da admissão foi de 30,2% para S. aureus , 3,2% para SARM; 57,1% para SCoNRM; 33,3% para Enterobacteriaceae não sensível à cefazolina (KFNSE); e 7,9% para Enterobacteriaceae não sensível à cefuroxima (CXNSE).

A incidência de colonização hospitalar e a prevalência dos resultados positivos em qualquer amostra antes do tratamento ou óbito antes do tratamento, foram de 14,3% e 44,4% para S. aureus ; 3,2% e 6,4% para SARM; 28,6% e 85,7% para SCoNRM; 28,6% e 61,9% para KFNSE; e 20,6% e 28,6% para CXNSE.

Durante o período de acompanhamento, foram diagnosticadas três infecções do sítio cirúrgico, uma causada por SARM, outra por Enterobacteriaceae e outra por SCoNRM ( S. epidermidis e S. haemolyticus ).

Staphylococcus aureus

Foram identificados 89 isolados de S. aureus , sendo a narina (77,5%) o local de identificação mais frequente. Houve um aumento progressivo na incidência de colonização hospitalar por S. aureus ( Fig. 1 ). No período entre 14 e 21 dias de internação, 18% dos pacientes que ainda estavam internados apresentaram colonização. Nesse mesmo período, 50% dos pacientes que permaneceram internados apresentaram alguma amostra positiva para S. aureus ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Prevalência de pacientes colonizados e a incidência de colonização hospitalar para cada grupo de bactérias estudadas, desde a amostra de triagem na admissão (1ª) até a quinta amostra de triagem

Analisando o grupo de pacientes com resultados negativos para S. aureus na triagem de admissão (44 pacientes), observamos que a mediana do tempo de internação prévio ao tratamento da fratura ou óbito antes do tratamento, nos pacientes que adquiriram colonização hospitalar foi de 17 dias (IQR = 15, 31), contra 11 dias (IQR = 9, 18) naqueles que não adquiriram ( p  = 0,06).

Dois pacientes apresentaram resultado positivo no rastreamento da admissão (3,2%), apenas no swab da virilha. Um deles apresentou infecção pós-operatória superficial causada por SARM, diagnosticada por cultura de secreção obtida por meio de punção do sítio cirúrgico e tratada com antibióticos.

Dois outros pacientes apresentaram amostras positivas para SARM, com triagem de admissão negativa. Todos os pacientes testados para SARM, foram positivos para SCC mec -IV, negativos para os genes lukS-PV e qacA/B e suscetíveis a sulfametoxazol/trimetoprima.

Estafilococos Coagulase-Negativos

Cerca de 43% dos SCoN foram identificados apenas até o nível de gênero. O S. haemolyticus (29,6%) e o S. epidermidis (20,6%) foram os mais observados. O mais isolado foi o S. haemolyticus (43,2%) no SCoNRM.

O auge da incidência da colonização hospitalar por SCoNRM ocorreu entre o 4° e o 7° dia de internação, atingindo 21% dos pacientes internados naquele momento, com prevalência de 77,4% dos pacientes já colonizados por SCoNRM ( Fig. 1 ).

Analisando os pacientes com resultados negativos para SCoNRM na triagem para internação (27 pacientes), observamos que o tempo médio de internação antes do tratamento da fratura ou óbito antes do tratamento, em pacientes que adquiriram colonização hospitalar foi de 17 dias (IQR = 12, 22), contra 9 dias (IQR = 8, 12) naqueles que não adquiriram ( p <0,01).

Um paciente com duas amostras de rastreamento positivas (1ª e 2ª) para SCoNRM, apresentou osteomielite pós-operatória por S. haemolyticus e S. epidermidis , diagnosticada por cultura de fragmento ósseo, obtida durante a retirada da prótese total do quadril.

Enterobacteriaceae

Das 377 Enterobacteriaceae , 100 (26,5%) apresentaram resultado não sensível à cefazolina (KFNSE) e 30 (8%) à cefuroxima (CXNSE) ( p <0,01). A Escherichia coli (62,1%) foi a mais isolada, seguida pela Proteus mirabilis (17,2%) e Klebsiella pneumoniae (5,8%).

O auge da incidência da colonização hospitalar por KFNSE e CXNSE ocorreu entre o 4° e o 7° dia de internação, após o qual 50% dos pacientes já estavam colonizados por KFNSE e 18% por CXNSE ( Fig. 1 ).

O tempo médio de internação hospitalar antes do tratamento da fratura ou óbito antes do tratamento, nos pacientes que adquiriram colonização hospitalar por KFNSE foi de 17 dias (IQR = 14, 25), contra 9 dias (IQR = 7, 12) naqueles que não adquiriram ( p <0,01). Nos pacientes que adquiriram a colonização hospitalar por CXNSE, foi de 17 dias (IQR = 10,22), contra 12 dias (IQR = 9,17) naqueles que não adquiriram ( p  = 0,34).

Um paciente apresentou infecção pós-operatória por Enterobacteriaceae intrinsecamente resistente às cefalosporinas, diagnosticada por meio de cultura de fragmentos ósseos, obtidos durante o desbridamento cirúrgico e confirmada por outra cultura de fragmento ósseo, obtida durante a retirada da hemiartroplastia. As três amostras de rastreamento pré-operatório desse paciente foram negativas para KFNSE ou CXNSE.

Fatores de Risco

São mostradas nas Tabelas 2 e 3 a razão de prevalência da colonização na admissão ou em qualquer triagem antes do tratamento da fratura ou óbito antes do tratamento e a proporção de risco da colonização hospitalar, de acordo com a presença de um dos fatores de risco para a colonização por bactérias não suscetíveis aos antibióticos.

Tabela 2

Razão de prevalência da colonização na amostra de triagem na admissão (PR adm.) e razão de prevalência da colonização em qualquer amostra de triagem antes do tratamento da fratura ou óbito antes do tratamento (PR trat.), de acordo com a presença de um dos fatores de risco para a colonização por bactérias não suscetíveis aos antibióticos [IC de 95%] (valor de p )

Fator de Risco	S. aureus		SCoNRM		KFNSE		CXNSE
	PR adm.	PR trat.	PR adm.	PR trat.	PR adm.	PR trat.	PR adm.	PR trat.
Acamados a	1,68 [0,77–3,7](0,19)	1,89 [1,15–3,11](0,04)	1,14 [0,69–1,9](0,45)	0,82 [0,57–1,2](0,18)	0,79 [0,28–2,21](0,46)	0,86 {0,48–1,53](0,41)	0(0,37)	0,95 [0,33–2,72](0,62)
Diabetes mellitus	1,07 [0,48–2,4](0,55)	1,09 [0,61–1,97](0,49)	1,16 [0,74–1,8](0,36)	0,98 [0,78–1,22](0,65)	0,93 [0,43–2,02](0,54)	0,91 [0,59–1,42](0,44)	0,58 [0,07–4,84](0,52)	1,47 [0,68–3,21](0,25)
Hospitalização prévia à ocorrência da fratura (últimos 12 meses)	0,72 [0,25–2,11](0,40)	0,84 [0,39–1,77](0,43)	1,28 [0,82–2](0,25)	0,98 [0,76–1,27](0,60)	0,64 [0,22–1,85](0,30)	0,99 [0,61–1,61](0,61)	0(0,30)	1,92 [0,89–4,14](0,11)
Uso de antibióticos b	1,25 [0,58–2,7](0,40)	1,48 [0,8–2,74](0,14)	1,54 [1,03–2,28](0,04)	1,29 [1,01–1.66](0,02)	0,51 [0,2–1,31](0,10)	0,67 [0,46–0,97](0,03)	0,54 [0,06–4,51](0,49)	0,56 [0,26–1,23](0.12)
Institucionalizados c	2,53 [1,24–5,17](0,06)	2,06 [1,28–3,33](0,06)	0,56 [0,18–1,77](0,21)	0,76 [0,43–1,35](0,20)	0,47 [0,08–2,94](0,34)	0,79 [0,35–1,81](0,42)	0(0,60)	1,90 [0,76–4,72](0,22)
Úlceras de pressão d	0,94 [0,27–3,24](0,65)	1,05 [0,54–2,04](0,57)	1,60 [1,08–2,36](0,11)	1,22 [1,07–1,39](0,11)	0,84 [0,25–2,87](0,57)	0,57 [0,28–1,15](0,05)	0(0,54)	0,48 [0,13–1,83](0,20)
ASA IV e	1,25 [0,58–2,7](0,39)	1,39 [0,81–2,39](0,19)	1,22 [0,79–1,86](0,28)	1,26 [1,08–1,47](0,02)	0,67 [0,29–1,58](0,25)	0,96 [0,62–1,46](0,52)	1,43 [0,26–7,91](0,51)	2,15 [1,01–4,58](0,05)
Cateterismo vesical f	−	0,84 [0,39–1,77](0,43)	−	1,22 [1,07–1,39](0,11)	−	0,84 [0,49–1,45](0,36)	−	1,1 [0,43–2,78](0,55)
Permanência na UTI f	−	1,15 [0,54–2,44](0,51)	−	1,20 [1,06–1,34](0,27)	−	1,01 [0,57–1,8](0,64)	−	1,96 [0,86–4,49](0,15)

Pacientes que se moviam apenas com o auxílio de uma cadeira de rodas ou que estavam acamados antes da ocorrência da fratura

Uso de antibióticos antes da hospitalização (6 meses), ou durante a hospitalização e antes do tratamento da fratura

Pacientes hospitalizados ou residentes em casa de repouso, hospitalização domiciliar ou sob tratamento de hemodiálise

Presença de úlceras de pressão na admissão hospitalar ou adquiridas durante a internação e antes do tratamento da fratura

ASA, classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (16)

Cateterismo vesical ou permanência na UTI, ocorrido durante a hospitalização e antes da fratura

Tabela 3

Razão de risco da colonização hospitalar (RR ch), de acordo com a presença de um dos fatores de risco para colonização por bactérias não suscetíveis aos antibióticos [IC de 95%] (valor de p )

Fator de Risco	S. aureus	SCoNRM	KFNSE	CXNSE
acamados a	3,17 [1,07–9,38](0,09)	0,34 [0,06–1,88](0,09)	0,85 [0,32–2,25](0,53)	1,28 [0,42–3,89](0,47)
Diabetes mellitus	1,19 [0,35–4,06](0,54)	0,82 [0,40–1,65](0,43)	0,86 [0,39–1,90](0,48)	1,91 [0,75–4,87](0,15)
Hospitalização prévia à ocorrência da fratura (últimos 12 meses)	0,97 [0,24–3,96](0,67)	0,72 [0,26–1,99(0,41)	1,23 [0,58–2,6](0,43)	2,97 [1,21–7,29](0,03)
Uso de antibióticos b	5,54 [0,76–40,52](0,04)	1,56 [0,91–2,67](0,11)	0,62 [0,32–1,22](0,16)	0,56 [0,22–1,46](0,19)
Institucionalizados c	2,62 [0,57–12](0,37)	0,72 [0,26–1,99](0,41)	0,92 [0,3–2,88](0,64)	2,60 [0,98–6,89](0,12)
Úlceras de pressão d	1,70 [0,52–5,61](0,33)	1,56 [1,16–2,1](0,44)	0,40 [0,11–1,45](0,09)	0,32 [0,05–2,22](0,18)
ASA IV e	1,91 [0,61–5,99](0,24)	1,82 [1,22–2,7](0,03)	1,15 [0,57–2,32](0,48)	2,59 [1,01–6,62](0,05)
Cateterismo vesical f	1,50 [0,45–5,01](0,39)	1,69 [1,2–2,4](0,11)	0,53 [0,15–1,86](0,23)	1,54 [0,56–4,2](0,32)
Permanência na UTI f	2,64 [0,86–8,15](0,14)	1,60 [1,17–2,18](0,28)	0,92 [0,3–2,88](0,64)	2,19 [0,79–6,06](0,18)

Pacientes que se moviam apenas com o auxílio de uma cadeira de rodas ou que estavam acamados antes da ocorrência da fratura

Uso de antibióticos antes da hospitalização (6 meses), ou durante a hospitalização e antes do tratamento da fratura

Pacientes hospitalizados ou residentes em casa de repouso, hospitalização domiciliar ou sob tratamento de hemodiálise

Presença de úlceras de pressão na admissão hospitalar ou adquiridas durante a internação e antes do tratamento da fratura

ASA, classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (16)

Cateterismo vesical ou permanência na UTI, ocorrido durante a hospitalização e antes da fratura

Discussão

O hospital no qual foi realizado o presente estudo enfrentou várias dificuldades, em relação ao grande número de pacientes internados, à disponibilidade de salas cirúrgicas e de equipe médica, aumentando o tempo de internação antes do tratamento da fratura femoral. Embora essas não sejam as condições ideais para o tratamento de pacientes com FPF, essa situação é comum nos hospitais públicos brasileiros. Assim, a análise desses dados pode permitir a montagem de estratégias para minimizar as infecções pós-operatórias em situações semelhantes.

Aqui, ∼30% dos pacientes apresentavam S. aureus na triagem de admissão, semelhante aos dados da literatura. 16 No período de internação prévio ao tratamento da fratura, outros 14% dos pacientes foram colonizados por S. aureus . Considerando a importância da colonização pré-operatória nas ISC, 1 o alto índice observado de colonização hospitalar sugere a necessidade de implantação de protocolos de controle, principalmente em pacientes com fatores de risco relacionados, que em nossa série foram os que não deambulavam, faziam uso de antimicrobianos, institucionalizados e internados em UTI.

O número reduzido de pacientes que apresentaram colonização por SARM não permite analisar os fatores de risco ou os padrões de disseminação. No entanto, destacamos que todos os pacientes que apresentaram colonização por SARM, eram SCC mec tipo IV e suscetíveis à sulfametoxazol/trimetoprima, sugerindo cepas de SARM adquirido na comunidade (CA-MRSA). 17 Além disso, a predominância de positivos nas amostras da virilha mostram a importância do rastreamento do SARM em múltiplos sítios. 18 Todavia, ainda está em discussão a relação entre a colonização não nasal e não mucosa, além do aumento da taxa da ISC. 19 20

Mais da metade dos pacientes apresentou diagnóstico de SCoNRM positivo na admissão, enquanto que no momento do tratamento da fratura femoral ∼86% estavam colonizados, com o auge da incidência de colonização hospitalar ocorrendo na primeira semana. O uso de antibióticos durante a internação ou nos seis meses anteriores e o risco cirúrgico classificado como ASA IV, estavam relacionados à uma maior probabilidade de colonização por SCoNRM. Estamos considerando que essa elevação da colonização, provavelmente se deva ao aumento da necessidade de cuidado e manipulação desses pacientes.

A colonização hospitalar por SCoNRM é importante na disseminação de genes de resistência. 3 21 Além disso, essas cepas apresentam especial importância nas ISC após o tratamento da FPF. 2 22 23 Considerando a alta incidência da colonização na admissão e a rápida aquisição pelos pacientes não colonizados previamente ( Fig. 1B ), a adição de glicopeptídeos na profilaxia pré-operatória pode ser útil, 6 já que é observada uma alta taxa de ISC por SCoNRM. Embora, essa associação possa aumentar a incidência das complicações renais 24 e causar disseminação de resistência, ela se mostra eficaz na redução da ISC. 6

A prevalência de pacientes colonizados na admissão pelo KFNSE foi três vezes maior do que a prevalência de colonizados por CXNSE e duas vezes maior no momento do tratamento da fratura. Nenhum dos fatores de risco pesquisados apresentou correlação estatística com a prevalência da colonização na admissão. Em contrapartida, o risco cirúrgico classificado como ASA IV foi relacionado a um maior risco de colonização por CXNSE no momento do tratamento da fratura, assim como a incidência de colonização hospitalar. O pico da colonização por KFNSE e CXNSE ocorreu na primeira semana, assim como a colonização por SCoNRM.

Em comparação com as medidas Gram-positivas, como a higienização das mãos e outros cuidados preventivos, elas apresentam um menor impacto na prevenção da disseminação das Enterobacteriaceae resistentes, aumentando assim, a importância dos programas para racionalizar o uso dos antibióticos. 25 O uso do cotrimoxazol na profilaxia perioperatória, com o objetivo de prevenir ISC por SARM, na cirurgia da fratura femoral levou ao aumento das infecções causadas por Gram-negativos. 26

De acordo com os dados observados, a escolha da cefuroxima para profilaxia pré-operatória pode aumentar a cobertura contra as Enterobacteriaceae . Embora a colonização por CXNSE sugira o uso de outros antibióticos como profilaxia. 26 O risco de disseminação de novos mecanismos de resistência torna imprescindíveis estudos adicionais. 27 28

Alguns fatores de risco para a colonização por bactérias resistentes mostraram relação com a redução da colonização por Enterobacteriaceae resistentes às cefalosporinas. Em destaque, está o uso prévio de antibióticos ao tratamento da fratura e a presença de úlceras de pressão. Embora não tenhamos realizado essa avaliação, acreditamos que isso se deve à disbiose intestinal e à proliferação de microrganismos não comensais. 29

Conclusão

Destacamos aqui a incidência da colonização hospitalar e a prevalência da colonização por S. aureus , SCoNRM e Enterobacteriaceae não suscetíveis à cefazolina, estando diretamente relacionadas ao tempo de internação pré-operatória. Esses dados enfatizam a importância de reduzir a internação pré-operatória em pacientes com FPF, quando não for possível deve-se implementar medidas profiláticas, como a descolonização, o isolamento e ajustes na antibioticoprofilaxia cirúrgica.