Aspirin versus Rivaroxaban to Prevent Venous Thromboembolism after Total Knee Arthroplasty: A Double-blinded, Randomized Controlled Trial.

Objective  Aspirin (acetylsalicylic acid, ASA) and rivaroxaban are anticoagulants that have increased in popularity due to ease of use in the prevention of venous thromboembolism (VTE) after total knee arthroplasty (TKA). The present study aimed to evaluate the efficacy of ASA compared with that of rivaroxaban on VTE prophylaxis in patients who underwent TKA. Method  Forty patients who had primary knee osteoarthritis and would undergo TKA were randomized into two groups. In total, 20 patients in the ASA group used oral aspirin, at a dose of 300 mg/day, for VTE prophylaxis after TKA, while 20 patients in the rivaroxaban group received oral rivaroxaban, at a dose of 10 mg/day. On days 4 and 14 after the operation, deep vein thrombosis (DVT) in the lower limbs on the operated side was detected through duplex ultrasonography. Other complications were recorded for 14 days. Results  There were no positive findings of DVT detected with duplex ultrasonography in the groups of patients, and the occurrence of pulmonary embolism was not observed. In total, 4 patients had subcutaneous ecchymosis on the fourth postoperative day (2 patients in the ASA group and 2 patients in the rivaroxaban group; p  = 1.0), and another 4 patients on the fourteenth postoperative day (1 patient in the ASA group and 3 patients in the rivaroxaban group; p  = 0.292). No cases of wound hematoma, major organ bleeding, wound infection, or reoperation were observed in the sample. Conclusion  Aspirin and rivaroxaban had comparable efficacy to prevent VTE, without increasing the incidence of wound complications and bleeding after TKA. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Venous thromboembolism (VTE) is a complication that can occur following total knee arthroplasty (TKA). 1 There are many modalities to prevent VTE, such as mechanical devices, early ambulation protocols, and anticoagulants. 2 Anticoagulants are currently included in the standard treatment protocols for almost every patient, except for those who have a contraindication, such as recent internal organ bleeding. 3 There are many anticoagulants prescribed to prevent VTE; however, aspirin (acetylsalicylic acid, ASA) and rivaroxaban are anticoagulants that have increased in popularity due to the ease of use. 4 5 These anticoagulants come in oral form, and do not require monitoring for blood coagulation. Moreover, ASA and rivaroxaban are effective in the prevention of VTE after TKA. 6 7

Among the advantages of aspirin are its low cost and ease of administration, and a study 8 reports a lower risk of bleeding complications, such as, wound hematoma or internal organ bleeding, compared with other anticoagulants. Rivaroxaban is a factor Xa inhibitor, with the advantage of being a potent anticoagulant with simple administration. 9 Some studies have compared the efficacy and safety of ASA and rivaroxaban in patients who underwent TKA. Additionally, in a small randomized controlled trial, 10 the authors found that there was no difference in the incidence of symptomatic deep vein thrombosis (DVT) and local and systemic complications between patients who received ASA and rivaroxaban. However, in another randomized controlled trial, 10 the authors reported there was a lower incidence of DVT in patients who received rivaroxaban compared with those who received ASA. 11

Due to the limitations of randomized controlled trials comparing the efficacy of ASA and rivaroxaban combined with the lack of consensus regarding the results of previous studies, the present study aimed to evaluate the efficacy of ASA compared with that of rivaroxaban on VTE prophylaxis in patients who underwent TKA. The authors hypothesized that ASA could prevent the incidence of VTE following TKA as effectively as rivaroxaban.

Methods

The present prospective, randomized, controlled trial was performed with a group divided into 2 arms, with an allocation ratio of 1:1, in a tertiary care hospital from August 10, 2016, to December 31, 2018. The study was approved by the ethics committee and institutional review board. The protocol of the present study followed the Declaration of Helsinki's ethical principles for medical research involving human participants. The written informed consent form was signed by every participant included in the study. Clinical Trials Registry ( http://www.clinicaltrials.in.th ): TCTR20201226005.

A total of 47 patients aged > 50 years who had primary knee osteoarthritis and had an indication to undergo TKA were approached for possible inclusion. The exclusion criteria were patients with a history of coagulopathy, of VET, current use of anticoagulants, azoles, and proteinase inhibitors, history of allergy to the medications used in the present study, allergy to the contrast material used in computed tomography, severe chronic kidney disease, cirrhosis, and asthma. In total, 7 patients were excluded: 2 had a history of VTE, 2 had chronic kidney disease, 1 had cirrhosis, and 2 declined to participate. Finally, 40 patients were included in the study ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Flowchart of the study.

The patients were allocated into two groups: in the ASA group, 20 patients received 300 mg of ASA for VTE prophylaxis, while, in the rivaroxaban group, 20 patients received 10 mg of rivaroxaban with the same goal. The patients in both groups took the medicine once a day, after breakfast, for 14 days, starting on the day following TKA. All patients underwent the cemented posterior stabilized total knee prosthesis procedure, with the same surgical techniques, with an inflated pneumatic tourniquet throughout the operation. Cefazolin was used for prophylaxis against surgical infection. In cases of allergy to penicillin or cephalosporin, clindamycin was used instead. Closed suction drainage was placed before wound closure, and was removed 48 hours postoperatively. Patients were allowed to perform quadriceps isometric exercises and ankle pumping immediately after the operation, and they started range of motion exercises and ambulation with a supportive device the first postoperative day.

Hematocrit was recorded at 6 hours, 4 days and 14 days after the operation. On the fourth and fourteenth postoperative days, an experienced musculoskeletal radiologist diagnosed DVT in the lower extremities through duplex ultrasonography. In cases of patients with any clinical suspicion of pulmonary embolism, spiral chest computed tomography was performed to confirm the diagnosis. Postoperative complications, such as wound complications and unexpected bleeding, were closely observed until the fourteenth postoperative day.

Patients were allocated in groups of four with blocks randomization through a computer-generated random number sequence kept in sealed, opaque envelopes. The envelope was opened on the morning of the operative day by a pharmacist in the inpatient hospital pharmacy. The patients, physician and evaluator were blinded to the groups of patients.

Statistical Analysis

The R (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) software, version 3.1.0, was used to analyze the data. Patient demographics, such as age, body mass index (BMI), pre- and postoperative hematocrit, platelet count, and tourniquet time and operative time (in minutes), were evaluated using the t -test. The Pearson Chi-squared test was used to compare gender, side, rate of blood transfusion, the incidence of DVT, pulmonary embolism, wound complication, bleeding, and other complications. Statistical significance was as p  < 0.05.

Results

Demographics, including age, gender, operated side, BMI, preoperative hematocrit, platelet count, tourniquet time, and operative time, were not significantly different between the two study groups ( p  > 0.05) ( Table 1 ).

Table 1

Demographics of the study sample

Characteristic	Rivaroxaban group: n = 20	Acetylsalicylic acid (ASA) group: n = 20	p -value
Age (years)	70.5 ± 7.25*	68.15 ± 7.43*	0.318
Gender (male:female)	3:17	7:13	0.144
Side (right:left)	12:8	11:9	0.749
Body mass index (kg/m 2 )	26.91 ± 3.66*	29.15 ± 4.49*	0.092
Preoperative hematocrit (%)	38.42 ± 4.57	38.41 ± 4.13	0.994
Platelet (cell/mm 3 )	272,350 ± 106,355	261760 ± 116,594	0.766
Tourniquet time (minutes)	117.6 ± 39.22	121.6 ± 24.41	0.701
Operative time (minutes)	163.65 ± 43.16	167 ± 29.84	0.777

Note: *Means and standard deviations.

There was no positive finding of DVT detected with duplex ultrasonography in either group, neither were there cases of patients with symptoms of pulmonary embolism. The postoperative hematocrit was not different between the groups after 6 hours (ASA: 33.69 ± 4.01%; rivaroxaban: 32.79 ± 3.48%; p  = 0.453), 24 hours (ASA: 31.33 ± 3.3%; rivaroxaban: 29.93 ± 2.99%; p  = 0.17), and 2 weeks (ASA: 34.33 ± 4.75%; rivaroxaban: 33.75 ± 3.07%; p  = 0.649) of the procedure. Five patients in the ASA group and six in the rivaroxaban group received allogenic blood transfusions ( p  = 0.723). In total, 4 patients had subcutaneous ecchymosis on the 4th postoperative day (2 patients in the ASA group and 2 patients in the rivaroxaban group; p  = 1.0), and another 4 on the 14th postoperative day (1 patient in the ASA group and 3 patients in the rivaroxaban group; p  = 0.292). No patients in the sample had wound hematoma, major organ bleeding, wound infection or reoperation.

Discussion

Aspirin and rivaroxaban are widely used for the prevention of VTE after TKA. Previous studies 12 13 14 comparing the efficacy and safety of ASA and rivaroxaban found no difference in the rates of VTE, bleeding complications, wound complications, and hospital readmission. However, a retrospective study 15 reportied that patients who used ASA had a higher risk of VTE, pulmonary embolism, and readmission.

The authors decided to conduct the present study due to the limitations of randomized controlled trials comparing ASA and rivaroxaban in the prevention of VTE after TKA, and due to previous studies in which no consensus was reached regarding the results. Our results showed that the use of ASA or rivaroxaban does not lead to differences in the incidence of VTE, of DVT in screening by duplex ultrasonography, of pulmonary embolisms, and on the rates of blood transfusion, bleeding, and wound complications.

The present study has some limitations. First, the limited number of participants, which might be insufficient to detect the differences regarding VTE. Second, the larger proportion of female patients who were overweight based on BMI calculations. Finally, all of the patients in the study were of Asian ethnicity, which has a lower rate of VTE compared to western populations. 16 However, we believe that our findings could apply to male patients, Western patients, as well as those who are in other BMI ranges.

The present study demonstrated that there was no difference in the incidence of VTE, and of DVT demonstrated by screening via duplex ultrasonography; neither were their differences regarding pulmonary embolism in both groups of patients after TKA. Our results are supported by those of a study from Brazil. Colleoni et al. 10 performed a small, randomized controlled trial in 32 patients, comparing ASA 300 mg with rivaroxaban 20 mg, and the results showed there was no difference in the rate of DVT between the groups. However, a previous, prospective, randomized controlled trial contradicts these results: Zou et al. 11 reported that patients who used rivaroxaban at a dose of 10 mg/day had a lower incidence of DVT than patients who used oral ASA at a dose of 100 mg/day. We hypothesized that the lower dose of ASA in the study by Zou et al. 11 might be a factor that led to results that differ from those of the present study and those of the study by Colleoni et al. 10

Regarding the complications caused by the use of medication, the present study demonstrated a minor complication from ASA and rivaroxaban: postoperative subcutaneous ecchymosis, which was not different in incidence between groups. There were no major complications, such as wound infection, bleeding complications, and reoperation. Our findings coincide with those of Colleoni et al., 10 who reported no difference in the rates if wound dehiscence, deep infection, and reoperation between the patients who used ASA and those who used rivaroxaban. In contradiction to our findings, Zou et al. 11 observed that rivaroxaban led to a higher incidence of wound complication and subcutaneous ecchymosis than ASA. Nevertheless, the patients in the study by Zou et al. 11 had no intracranial or gastrointestinal tract hemorrhage, which is in line with the findings of the present study.

Conclusion

Aspirin and rivaroxaban have comparable efficacy in the prevention of VTE, without increasing the incidence of wound complication and bleeding after TKA. For primary TKA, ASA and rivaroxaban could be used to prevent VTE. Further studies with larger populations should be conducted to provide more precise results and more useful information.

Introdução

O tromboembolismo venoso (TEV) é uma complicação que pode ocorrer após a artroplastia total do joelho (ATJ). 1 Existem muitas modalidades para prevenir o TEV, como os dispositivos mecânicos, protocolo de deambulação precoce, e anticoagulantes. 2 Atualmente, os anticoagulantes estão incluídos nos protocolos de tratamento padrão para quase todos os pacientes, exceto para aqueles que têm alguma contraindicação, como sangramento recente de órgão interno. 3 Muitos anticoagulantes são prescritos para prevenir o TEV; entretanto, a aspirina (ácido acetilsalicílico, AAS) e a rivaroxabana são anticoagulantes que têm tido uma grande aceitação em virtude da facilidade de uso. 4 5 Esses anticoagulantes vêm na forma oral, e não exigem um monitoramento da coagulação sanguínea. Além disso, o AAS e a rivaroxabana apresentam eficácia na prevenção do TEV após ATJ. 6 7

A aspirina tem a vantagem de ter baixo custo e ser de fácil administração, e há um estudo 8 que relata menor risco de complicações hemorrágicas com o seu uso, como hematoma de ferida operatória ou sangramento de órgão interno, em comparação com o uso de outros anticoagulantes. A rivaroxabana é um inibidor do fator Xa, com a vantagem de ser um potente anticoagulante e de fácil administração. 9 Alguns estudos compararam a eficácia e a segurança do AAS e da rivaroxabana em pacientes submetidos a ATJ. Além disso, em um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado, 10 os autores constataram que não havia diferença na incidência de trombose venosa profunda (TVP) sintomática e complicações locais e sistêmicas entre os pacientes que receberam AAS e rivaroxabana. No entanto, em outro ensaio clínico randomizado e controlado, 11 os autores relataram uma menor incidência de TVP em pacientes que receberam rivaroxabana em comparação com os que receberam AAS. 11

Devido às limitações dos ensaios clínicos randomizados e controlados que comparam a eficácia do AAS e da rivaroxabana, combinadas com a falta de consenso quanto aos resultados dos estudos anteriores, este estudo teve como objetivo avaliar, em pacientes submetidos a ATJ, a eficácia do AAS em comparação com a rivaroxabana na profilaxia de TEV. Os autores levantaram a hipótese de que o AAS poderia prevenir a incidência do TEV após ATJ de forma tão eficaz quanto a rivaroxabana.

Métodos

Este ensaio clínico prospectivo, randomizado, e controlado foi realizado com um grupo dividido em 2 braços, com uma proporção de alocação de 1:1, em um ambiente hospitalar com alta tecnologia, no período de 10 de agosto de 2016 a 31 de dezembro de 2018. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética e conselho de revisão institucional. O protocolo do estudo foi realizado de acordo com os princípios éticos da Declaração de Helsinque para pesquisas médicas envolvendo participantes humanos. O termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado de forma individual por todos os participantes. Registro de ensaios clínicos ( http://www.clinicaltrials.in.th ): TCTR20201226005.

Ao todo, 47 pacientes com osteoartrite primária do joelho, com mais de 50 anos de idade e com indicação de ATJ, foram abordados para possível inclusão. Os critérios de exclusão foram pacientes com histórico de coagulopatias, de TEV, uso recente de anticoagulantes, azóis e inibidores de proteinase, antecedentes de alergia aos fármacos usados neste estudo, alergia ao material de contraste para a realização de tomografia computadorizada, doença renal crônica grave, cirrose e asma. No total, 7 pacientes foram excluídos do estudo: 2 pacientes tinham histórico de TEV, 2 tinham doença renal crônica, 1 tinha cirrose, e 2 se recusaram a participar do estudo. Por fim, 40 pacientes foram incluídos no estudo ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Fluxograma do estudo.

Os pacientes foram alocados em dois grupos: no grupo AAS, 20 pacientes receberam 300 mg de AAS para a profilaxia de TEV, ao passo que, no grupo rivaroxabana, 20 pacientes receberam 10 mg de rivaroxabana com o mesmo fim. Os pacientes de ambos os grupos tomaram os medicamentos uma vez ao dia, após o café da manhã, durante 14 dias, a partir do dia seguinte à ATJ. Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia de prótese total do joelho cimentada com estabilização posterior, com o emprego da mesma técnica cirúrgica, mediante torniquete pneumático inflado durante toda a cirurgia. Cefazolina foi usada na profilaxia da infecção cirúrgica. No caso de alergias a penicilina ou a cefalosporina, foi usado o fármaco clindamicina. Utilizou-se um dreno de sucção de sistema fechado antes do fechamento da ferida, que foi removido 48 horas após a cirurgia. Os pacientes foram autorizados a realizar exercícios isométricos de quadríceps e bombeamento de tornozelo imediatamente após a operação, e iniciaram uma série de exercícios de movimento e deambulação com um dispositivo de apoio no dia seguinte à cirurgia.

O hematócrito foi dosado 6 horas após a cirurgia, assim como no 4° e 14° dias de pós-operatório. No 4° e 14° dias de pós-operatório, um radiologista musculoesquelético experiente realizou o diagnóstico de TVP dos membros inferiores foi realizado por meio de ultrassonografia duplex. No caso de algum paciente apresentar qualquer suspeita clínica de embolia pulmonar, fez-se uma tomografia computadorizada em espiral do tórax, a fim de confirmar o diagnóstico. As ocorrências pós-operatórias, como complicações da ferida e sangramento inesperado, foram acompanhadas atentamente durante 14 dias após a cirurgia.

Os pacientes foram alocados com randomização em blocos de quatro, por meio de uma sequência numérica aleatória gerada por computador, que foi depositada em envelopes opacos lacrados. O envelope foi aberto na manhã do dia da cirurgia por um farmacêutico na farmácia do ambulatório. Os pacientes, o médico e o avaliador desconheciam os grupos de pacientes.

Análise Estatística

Para a análise dos dados, usou-se o programa R (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria), versão 3.1.0. Por meio do teste t , foram avaliados os dados demográficos dos pacientes, como idade, índice de massa corporal (IMC), hematócrito pré e pós-operatórios, contagem de plaquetas, e o tempo de aplicação do torniquete e o tempo cirúrgico (em minutos). O teste do qui-quadrado de Pearson foi utilizado para comparar gênero, lado, taxa de transfusão de sangue, incidência de TVP, embolia pulmonar, complicação da ferida cirúrgica, sangramento, e outras ocorrências. A significância estatística foi assumida com valores de p menores do que 0,05.

Resultados

As características demográficas, incluindo idade, gênero, lado operado, IMC, hematócrito pré-operatório, contagem de plaquetas, tempo de aplicação do torniquete, e o tempo cirúrgico não foram significativamente diferentes entre os dois grupos ( p  > 0,05) ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Dados demográficos da amostra do estudo

Característica	Grupo rivaroxabana: n = 20	Grupo ácido acetilsalicílico (AAS): n = 20	Valor de p
Idade (anos)	70,5 ± 7,25*	68,15 ± 7,43*	0,318
Gênero (masculino:feminino)	3:17	7:13	0,144
Lado (direito:esquerdo)	12:8	11:9	0,749
Índice de massa corporal (kg/m 2 )	26,91 ± 3,66*	29,15 ± 4,49*	0,092
Hematócrito pré-operatório (%)	38,42 ± 4,57	38,41 ± 4,13	0,994
Plaquetas (células/mm 3 )	272,350 ± 106,355	261,760 ± 116,594	0,766
Tempo do torniquete (minutos)	117,6 ± 39,22	121,6 ± 24,41	0,701
Tempo cirúrgico (minutos)	163,65 ± 43,16	167 ± 29,84	0,777

Nota: *Médias e desvios padrão.

Não foram detectados achados positivos de TVP com a ultrassonografia duplex em ambos os grupos, e tampouco se observou a ocorrência de pacientes com sintomas de embolia pulmonar. O hematócrito pós-operatório não foi diferente entre os grupos após 6 horas (AAS: 33,69 ± 4,01%; rivaroxabana: 32,79 ± 3,48%; p  = 0,453), 24 horas (AAS: 31,33 ± 3,3%; rivaroxabana: 29,93 ± 2,99%; p  = 0,17), e 2 semanas (AAS: 34,33 ± 4,75%; rivaroxabana: 33,75 ± 3,07%; p  = 0,649) do pós-operatório. Cinco pacientes no grupo AAS e seis no grupo rivaroxabana receberam transfusões de sangue alogênico ( p  = 0,723). Ao todo, 4 pacientes apresentaram equimoses subcutâneas no 4° dia do pós-operatório (2 pacientes no grupo AAS e 2 no grupo rivaroxabana; p  = 1,0), e outros 4, no 14° dia do pós-operatório (1 paciente no grupo AAS e 3 pacientes no grupo rivaroxabana; p  = 0,292). Na amostra, não houve pacientes com hematoma da ferida, sangramento de órgão importante, infecção da ferida, ou nova cirurgia.

Discussão

A aspirina e a rivaroxabana são amplamente utilizadas na prevenção de TEV após ATJ. Estudos anteriores 12 13 14 que compararam a eficácia e a segurança do AAS e da rivaroxabana demonstraram não haver diferença nas taxas de TEV, complicações hemorrágicas, complicações da ferida, e reinternação hospitalar. No entanto, um estudo retrospectivo 15 relatou que pacientes que fizeram uso do AAS apresentaram um risco maior de desenvolver TEV, embolia pulmonar, e reinternação.

Os autores decidiram realizar o presente estudo em virtude das limitações dos ensaios clínicos randomizados e controlados que compararam o AAS e a rivaroxabana na prevenção do TEV após ATJ, e dos estudos anteriores em que não houve consenso quanto aos resultados. Nossos resultados demonstraram que o uso de AAS ou rivaroxabana não acarreta diferenças na incidência de TEV, de TVP na triagem por ultrassonografia duplex, e de embolia pulmonar, e nas taxas de transfusão de sangue, risco de sangramento, e complicações da ferida cirúrgica.

Este estudo apresenta algumas limitações. Em primeiro lugar, o número limitado de participantes, que poderia ser insuficiente para detectar diferenças com relação ao TEV. Em segundo lugar, havia uma proporção maior de pacientes do sexo feminino acima do peso pelos cálculos do IMC. Por fim, todos os pacientes do estudo eram de etnia asiática, que apresentam uma taxa menor de TEV em comparação com as populações ocidentais. 16 No entanto, acreditamos que nossos achados poderiam ser aplicados a pacientes ocidentais e do sexo masculino, assim como aos que se encontram em outras faixas do IMC.

Este estudo demonstrou que não houve diferença nas incidências de TEV, e de TVP na triagem por ultrassonografia duplex; também não houve diferença com relação à embolia pulmonare nos dois grupos de pacientes após ATJ. Nossos resultados são apoiados por um estudo do Brasil. Colleoni et al. 10 realizaram um pequeno ensaio clínico randomizado, com 32 pacientes, para comparar doses de 300 mg de AAS com dose de 20 mg de rivaroxabana, e não observaram diferença na taxa de TVP entre os grupos. No entanto, um ensaio clínico randomizado, controlado e prospectivo anterior contradiz esses resultados: Zou et al. 11 relataram que pacientes que usaram 10 mg/dia de rivaroxabana tiveram uma menor incidência de TVP, do que os pacientes que usaram 100 mg/dia de AAS oral. Nossa hipótese é a de que a dose menor de AAS no estudo de Zou et al. 11 pode ter sido um fator que contribuiu para um resultado diferente tanto do presente estudo quanto do estudo de Colleoni et al. 10

Quanto às complicações do uso da medicação, este estudo demonstrou complicações menores com o uso de AAS e de rivaroxabana: equimoses subcutâneas pós-operatórias, que não diferiram em termos de incidência entre os grupos. Não houve complicações importantes, como infecção da ferida, complicações hemorrágicas, e necessidade de reintervenção cirúrgica. Nossos achados coincidem com os de Colleoni et al., 10 que relataram não haver diferença na deiscência da ferida, e nas taxas de infecção profunda e de reintervenção cirúrgica entre os pacientes que fizeram uso de AAS e de rivaroxabana. Em contradição com os nossos achados, Zou et al. 11 observaram que o uso de rivaroxabana acarretou uma incidência maior de complicações das feridas e equimoses subcutâneas do que o de AAS. No entanto, os pacientes do estudo de Zou et al. 11 não apresentaram hemorragia intracraniana ou do trato gastrointestinal, o que coincidiu com os achados do nosso estudo.

Conclusão

A aspirina e a rivaroxabana apresentaram eficácia comparável na prevenção do TEV, sem aumentar a incidência de complicações da ferida e sangramento após ATJ. Na ATJ primária, o AAS e a rivaroxabana podem ser empregados na prevenção do TEV. Estudos adicionais devem ser realizados com uma população maior, com o objetivo de fornecer resultados mais precisos e informações mais úteis.