[There is still room for improvement-On acute mesenteric ischemia].

Geschätzte Leserinnen und Leser,

diese Ausgabe hat die „renoviszerale Chirurgie“ zum Thema. In Vorbereitung auf das Editorial habe ich einen ganz aktuellen Artikel gefunden, der die Ergebnisse nach Laparotomie wegen akuter mesenterialer Ischämie an einer Universitätsklinik beschreibt [1]. Was die meisten von uns nicht überraschen wird, ist die bekanntermaßen erschreckend hohe Mortalität von 62 % für den Zeitraum von 2010–2017 (53 Patienten). Mich überrascht aber, wie gering in diesem Artikel der Stellenwert der Revaskularisierung gesehen wird. Keiner der 7 Autoren ist Gefäßchirurg oder Interventionalist. Die Arbeit stammt aus der Allgemein- und Viszeralchirurgie. Gefäßoperationen werden an dieser Uniklinik von der Herz- und Gefäßchirurgie durchgeführt. In der Tab. 1 findet sich unter „Type of operation“: „Thrombectomy of superior mesenteric artery: n = 1 (2 %)“. Und dies, obwohl in 44 Patienten eine Thrombose oder Embolie der A. mesenterica superior vorgelegen hat. Weiter heißt es: „Seven patients received an intervention prior to surgery, of those, three survived“. Tatsächlich waren 4 von diesen 7 Patienten Teil der Kohorte, die als infaust nur laparotomiert wurden (n = 19). Auch war es so, dass 87 % der Patienten von außen zuverlegt worden waren, also viel Zeit bis zur Therapie verging.

Insofern finde ich den Algorithmus aus dem in dieser Ausgabe publizierten Artikel von Michael Kallmayer umso wichtiger, da hier Zeit und Interdisziplinarität im Vordergrund stehen. Dies ist die konkrete Umsetzung dessen, was Chirurgen schon lange fordern. So findet es sich auch in dem unglaublich guten, weil praktischen Buch von Moshe Schein („Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery“)1, das mir in der 2. Auflage von 2004 vorliegt: „In most places the mortality rate of acute mesenteric ischemia is still prohibitory. Why? Because surgeons fail to do the following: (…) – Improve intestinal perfusion during laparotomy (…)“ [2].

Zeit und Interdisziplinarität stehen im Vordergrund

Dennoch ist das Krankheitsbild auch im interdisziplinären Ansatz mit einer hohen Letalität verbunden. In einer rezenten Publikation, die an einer anderen Universitätsklinik die Ergebnisse von 2009–2021 untersucht hatte, und eine deutlich höhere Rekanalisierungsrate beschrieb, lag die Sterblichkeit bei 55,9 % [3]. Auch im Jahr 2022 wurden Ergebnisse aus einer weiteren Uniklinik publiziert. Hier lag die Mortalität bei akuter mesenterialer Ischämie „nur“ bei 29,5 %, wobei es zwischen der offenen und interventionellen Rekanalisierung keinen prognostischen Unterschied gab [4].

Hierzu eine Anmerkung. Wir fassen ja immer verschiedene Krankheitsbilder unterschiedlicher Ursache unter der akuten mesenterialen Ischämie zusammen. Das macht die Vergleichbarkeit der Ergebnisse sehr schwierig. So lag in einer der genannten Studien in 104 von 179 Fällen ein Verschluss der A. mesenterica superior zu Grunde (58,1 %) [3]. Die „non-occlusive disease“ (NOMI, 54 Fälle, 30,2 %) hatte eine signifikant schlechtere, die venöse Thrombose (n = 21) eine signifikant bessere Prognose. In der erstgenannten Studie machten NOMI 13 % und venöse Thrombosen 4 % aus [1]. In der Arbeit aus Halle [4] wurden nur Patienten mit akutem Verschluss der A. mesenterica superior inkludiert, keine NOMI-Patienten. Dies könnte die relativ guten Ergebnisse zumindest mit erklären. In meinen Augen sind die Publikationen bzw. Ergebnisse somit nicht vergleichbar. Es ist in meinen Augen sinnvoll, hier die verschiedenen Krankheitsbilder getrennt zu untersuchen, insbesondere, um den Wert der Revaskularisierung und auch die Technik (offen vs. endo) besser herausarbeiten zu können. Die Therapie unterscheidet sich ja auch (akuter arterieller Verschluss vs. NOMI vs. venöse Thrombose).

Ein wenig zur Geschichte: Während es für viele gefäßchirurgische Operationen zahlreiche Übersichten gibt (wer hat wann was zum ersten Mal operiert etc.), ist es für die Entwicklung der Chirurgie der Mesenterialarterien deutlich schwieriger, Informationen zu finden. Noch in einem Übersichtsartikel zu 32 Fällen aus 1956 [5] betrugt die Sterblichkeit 100 %, in einem Fall war die A. mesenterica zumindest freigelegt worden.

Erst 1955 gelang es Wise, einen Patienten mit einer Embolektomie zu retten

Der erste Thrombektomieversuch der A. mesenterica superior hat 1943 durch den Russen Ryvlin stattgefunden, dieser verlief frustran. Die erste erfolgreiche Rekanalisierung wurde von Klass 1951 vorgenommen, wobei der Patient jedoch nicht überlebte. Erst 1955 gelang es Wise, einen Patienten mit einer Embolektomie (ohne Darmresektion) zu retten [6]. Eine Thrombendarteriektomie der A. mesenterica superior wurde 1958 publiziert [7]. 1962 wurde im Lancet ein iliakomesenterialer Bypass beschrieben [8]. Auch die Arbeitsgruppe um DeBakey publizierte 1962 zur Rekonstruktion des Tr. coeliacus und der A. mesenterica superior [9]. In einer Arbeit aus 1963 wurde in der Zusammenfassung der „weltweit 7. Fall einer erfolgreichen Embolektomie der A. mesenterica superior“ beschrieben [10]. Heute erfährt die akute mesenteriale Ischämie Aufmerksamkeit durch Fallbeschreibungen in Zusammenhang mit COVID-19 [11].

Die Behandlung der Nieren- und Viszeralgefäße ist ein spannendes Gebiet. In dieser Ausgabe finden Sie hierzu 4 schöne Übersichtsartikel. Die Heftherausgeber, Thomas Karl und Hans-Henning Eckstein werden Sie in der folgenden Hinführung zum Thema einstimmen.

Weiterhin finden Sie in der vorliegenden Ausgabe, wie jedes Mal, einen Artikel aus dem Netzwerk Grundlagenforschung und einen CME-Artikel, diesmal mit einem internistischen Thema. Ein Artikel zum Leitthema Wunde und einer zur Geschichte der Gefäßchirurgie runden das Heft ab. Bisweilen werden uns Leserbriefe zugesandt, diese werden dann mit entsprechender Replik des Autors publiziert. Ich freue mich immer über rege Diskussionen, zeigt es doch, dass die Zeitschrift auch gelesen wird.

Ich wünsche Ihnen nun viel Spaß an der vorliegenden Ausgabe!

Herzlichst, Ihr

Axel Larena-Avellaneda