Common mental disorders in pregnancy and postnatal depressive symptoms in the MINA-Brazil study: occurrence and associated factors.

OBJECTIVE: To investigate the occurrence and factors associated with common mental disorders in pregnancy and depressive symptoms in postpartum, as well as the association between both in the Brazilian Western Amazon.
METHODS: This is a prospective cohort in the MINA-Brazil study with women who received primary health care in the town of Cruzeiro do Sul, Acre State. We performed two clinical evaluations during pregnancy (the first: 16-20 weeks; the second: 28 gestational weeks) and three postpartum evaluations (at 3, 6 and 12 months), in which demographic and socioeconomic, gestational, lifestyle and clinical data were collected. We used the Self-Reported Questionnaire (score ≥ 8) to screen the gestational common mental disorder and the Edinburgh Postnatal Depression Scale (score ≥ 10) to identify postpartum depressive symptoms. We used adjusted ordinal logistic regression to investigate the relationship between the covariates and the occurrence of common mental disorders in pregnancy and postpartum depressive symptomatology.
RESULTS: A total of 461 women completed the two clinical evaluations in pregnancy; of these, 247 completed the three postpartum evaluations. The occurrence of common mental disorder during pregnancy was 36.2% and 24.5% in the first and second evaluations, respectively, and the cumulative incidence was 9.2%. In addition, 50.3% maintained the disorder between evaluations. During postpartum, approximately 20% of the mothers presented depressive symptoms during the first year of their children's lives. Parity (≥ 2) was associated with common mental disorders, while low maternal education was associated with postpartum depressive symptoms. Women with a common mental disorder in both evaluations during pregnancy were 5.6 times more likely (95%CI: 2.50-12.60) to develop postpartum depressive symptoms.
CONCLUSION: The occurrence of common mental disorder at any time assessed during pregnancy, but especially its persistence from the second trimester, was strongly associated with depressive symptoms after childbirth. These findings highlight the need for early screening and monitoring of the mental health of pregnant women at the start of prenatal care in order to reduce possible negative impacts on the health of the mother-child binomial caused by such events.

INTRODUCTION

During the perinatal period, which goes from the beginning of pregnancy to 12 months postpartum, women are subject to some types of mental disorders , of which the common mental disorders (CMD) are among the most prevalent. CMD are a suspected mental comorbidity for mood, anxiety and somatization disorders. Their characteristics involve depressive and anxious symptomatology, deconcentration, forgetfulness, insomnia, fatigue, irritability and non-specific somatic complaints, which can cause consternation and dysfunction in daily activities . The postpartum period presents greater susceptibility to the occurrence of non-psychotic depressive symptoms with a dysphoric mood, psychomotor disorder, sleep and appetite changes, fatigue, feelings of worthlessness or excessive guilt, recurrent thoughts of death, with suicidal ideation, feelings of inadequacy and rejection of the baby .

Recent systematic reviews show high rates of gestational CMD in the world: in high-income countries, prevalence rates are estimated at between 10%–15%, while in low-and middle-income countries, rates are estimated at between 10%–41% . Regarding postpartum depressive symptomatology, estimated prevalence rates vary between 24%–27% and 14%–50% in high-income and low-and middle-income countries, respectively . In Brazil, studies show alarming prevalence rates of CMD in pregnancy (63%) and postpartum depressive symptoms (26%) .

Several biological, psychological and social factors have been pointed out as potential determinants of such mental disorders in the perinatal period . In this sense, some risk factors are particularly relevant in some cultures and in low-and middle-income countries, which helps explain the great magnitude of mental disorders during pregnancy and postpartum in certain places. Some of those factors include teenage pregnancy, unplanned or unwanted pregnancy, nulliparity, low socioeconomic status, household overcrowding and physical, psychological and verbal violence perpetrated by the partner . In the postpartum period, depressive and anxious symptoms in pregnancy, a previous history of mental disorder, lack of family support, living without a partner, being a single mother and multiparity are commonly associated with mental illness . In addition, the occurrence of CMD in pregnancy has been pointed out as an important predictor for the emergence of depressive symptoms in the postpartum period .

The occurrence of mental disorders in the perinatal period has profound negative impacts for both the mother-child binomial and the entire family and society. Unfavorable obstetric and neonatal outcomes – such as obstetric complications and negative childbirth experiences, prematurity, low birth weight and impaired mother-infant interaction – have been pointed out as consequences of mental disorders in the perinatal period, in addition to family problems resulting from the emergence or aggravation of marital conflicts, for example .

Despite the importance and impact that mental disorders occurring in the perinatal period have on the affected woman’s family and social life, the understanding of this phenomenon among women in low and middle-income countries is still limited, therefore it requires investigation to establish preventive and health-promoting strategies .

This study seeks to investigate the frequency and factors associated with CMD and depressive symptoms in the postpartum period, as well as the association between both in a cohort of pregnant women who received prenatal care in primary health services in a town in Brazil’s Western Amazon. Our hypothesis is that the occurrence of gestational CMD is a risk factor for the emergence of postnatal depressive symptoms.

METHODS

Study Design, Location and Studied Population

This is a prospective cohort study that is part of the MINA-Brazil Project (Maternal and Child Health and Nutrition in Cruzeiro do Sul, Acre) , which investigates health and nutrition determinants of the mother-child binomial from the prenatal period to the child’s first two years of life in Cruzeiro do Sul, Acre State. This is the second largest town in the state, with approximately 82,000 inhabitants, 70% of which live in the urban area. It is located 640 km from the state capital, Rio Branco . The town’s Human Development Index in 2010 was 0.664 . Only 12.7% of households had access to adequate sanitation in 2010 .

To participate in the study, we considered women up to 20 weeks into pregnancy, since the date of their last menstruation, who lived in the urban area, received prenatal care in one of the town’s 13 primary health care facilities and planned to give birth in the town’s only maternity hospital. Only women with a singleton pregnancy and low obstetric risk were included in this analysis .

The participants were monitored weekly between February 2015 and January 2016. During this period, Family Health Strategy teams recorded all contact information of potential participants in a standardized manner. Subsequently, telephone contact was made to explain the research protocol and the to invite the potential participants.

Once they had accepted, the research team made home visits to collect the participants’ signatures for the Informed Consent Form (ICF) and to apply the sociodemographic and health history questionnaires . Then, the first evaluation was scheduled to take place between 16 and 20 gestational weeks for collection of clinical data, blood samples, additional health history and lifestyle information, as well as an ultrasound to confirm gestational age. A second clinical evaluation took place when the women were around their 28th gestational week. Both evaluations took place between March 2015 and May 2016 .

Between July 2015 and June 2016, the participants gave birth in the town’s only maternity hospital. In the 3rd postpartum week, a telephone interview was conducted between August 2015 and September 2016 at the Laboratório de Pesquisas Telefônicas da Faculdade de Saúde Pública , Universidade de São Paulo. The following evaluations took place 6 months (January and December 2016) and 12 months (August 2016 and July 2017) after childbirth in face-to-face evaluations. In each of these three postpartum evaluations, we collected information on maternal mental health . More details about the steps are shown in the Figure .

Figura

Flowchart of recruitment and gestational and postnatal follow-ups of women participating in the MINA-Brasil study.

Exposure and Outcome

For the present analysis, we regarded as outcomes of interest the occurrence of CMD in the first and second evaluations, performed during pregnancy, and depressive symptoms in the postpartum period at months 3, 6 and 12.

To monitor the exposure of interest characterized by depressive symptoms, anxiety and some psychosomatic complaints in the last 30 days, we used the Brazilian version of the Self-Reported Questionnaire (SRQ-20), validated in 1986 by Mari and Williams , which has an 0.86 internal consistency index (Cronbach’s alpha). The SRQ-20 has 20 questions with yes/no answers, and each positive answer equals one point. The higher the frequency of positive answer, the greater the intensity of CMD. The cutoff point adopted to classify CMD in pregnancy was ≥ 8 (75.4% sensitivity and 90.9% specificity) .

To evaluate depressive symptoms in the postnatal period, we used the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), which estimates the occurrence of depressive symptoms in the last seven days . The version used in this study was translated and validated by Santos et al. , who achieved a 0.87 internal consistency index (Cronbach’s alpha). The questionnaire is structured with ten questions and four possible answers each, with the score in each question ranging from 0 to 3 and the total score from 0 to 30 points. The higher the frequency of positive responses, the more intense the depressive symptomatology, with the cutoff point of ≥ 10 being adopted for this analysis (82.7% sensitivity and 65.3% specificity) .

Covariates

We divided the continuous or discrete covariates into three groups: demographic and socioeconomic; gestational; lifestyle and clinical. Demographic and socioeconomic variables were: maternal age in years (≤ 19, 20–34, ≥ 35), maternal schooling in years (0–9, 10–11, ≥ 12), self-reported skin color (white, black, brown, indigenous or yellow), living with a partner (no/yes), head of family (mother, partner, other person), household overcrowding (≥ 2 people per room at home, no/yes), Bolsa Família recipient (no/yes), having consumer goods at home.

To assess the socioeconomic status of the study participants, we calculated the wealth index based on possession of consumer goods and household appliances. The goods index was obtained by analyzing the main components, later divided into quintiles, with the first quintile representing the poorest 20% and the highest quintile the richest 20%. The adoption of this method is justified by its capacity to portray the family’s economic status better than just considering the monthly income of family members, which is inaccurate and difficult to obtain .

The gestational variables were parity (0, 1, ≥ 2), planned pregnancy (no/yes); lifestyle: smoking (no/yes) and alcohol consumption (no/yes); clinical evaluation: anemia in pregnancy (no/yes), pre-pregnancy body mass index (BMI) (underweight, adequate weight, overweight, obesity). Anemia in pregnancy was determined based on the concentration of blood hemoglobin (Hb) measured with the portable Hemocue® hemoglobinometer (Ängelholm, Sweden) with venous blood. To assess anemia in pregnant women, we adopted the classification of < 110g/L at sea level, recommended by the World Health Organization (WHO) . Pre-pregnancy weight self-reported by the pregnant women was collected in the first clinical evaluation, considering a period up to 2 months before pregnancy . The participants’ height was measured using a portable vertical stadiometer (exact height, Belo Horizonte, Brazil) with accuracy of 0.1 cm and capacity of 213 cm. For the anthropometric assessment of pregnant women aged 19 years or older, we used the pre-pregnancy BMI, which is calculated by dividing pre-pregnancy weight in kg by height in meters squared (BMI = pre-pregnancy weight/height ), and classified according to WHO criteria : low weight (BMI < 18.5 kg/m ); adequate weight (BMI = 18.5–24.9 kg/m ); overweight (BMI = 25.0–29.9 kg/m ) and obesity (≥ 30 kg/m ). For pregnant women under 19 years of age, nutritional status was assessed with the aid of the WHO Anthro Plus application (http://www.who.int/growthref/tools/en/), which calculates BMI for age in z-score, considering the following cutoff points for assessment: underweight (z-score < -2); adequate weight (z-score -2 ˫ +1); overweight (z-score ≥ +1) and obesity (z-score ≥ +2).

Statistical Analysis

Measures of central tendency and dispersion were calculated and used in the sample description (mean, median and standard deviation [SD]), as well as the respective 95% confidence intervals (95%CI). With the frequency rates of CMD in each of the evaluations, we determined the cumulative incidence (proportion of pregnant women with a positive SRQ-20 in the second evaluation among those with a negative result in the first evaluation) and the persistence of CMD (proportion of women with a positive result in the second evaluation among those with a positive result in the first evaluation) between the first and second evaluation. We verified the existence of possible differences between participants who were not followed and those who completed the evaluations during pregnancy and postpartum period by comparing the means of maternal age, wealth index and years of education using the t test.

To determine the factors associated with CMD outcomes in pregnancy and postpartum depressive symptoms separately, we adopted the hierarchical covariate selection model proposed by Victora et al. For this analysis, the covariates were grouped into the following levels, from the farthest to the closest: socioeconomic; gestational and obstetric; and clinical. The adjusted analysis took into account the effect of each variable controlling for confounding variables at the same level and at higher levels. The adjusted analysis included only variables with a p-value < 0.20 at each level.

We used adjusted ordinal logistic regression to investigate the relationship between the covariates and the occurrence of CMD in pregnancy and postpartum depressive symptomatology. For this, the information collected in the different periods during pregnancy and postpartum were combined according to the persistence of each symptomatology. Regarding CMD, women with SRQ-20 < 8 points in both evaluations in pregnancy were classified as “never had CMD”, women with SRQ-20 ≥ 8 in at least one evaluation were classified as “once” and participants with SRQ-20 ≥ 8 in both evaluations were classified as “always had CMD”. A similar approach was adopted for postpartum depressive symptoms, based on the score defined for this study (EPDS ≥ 10), which classifies women with depressive symptoms as “never”, “once” or “always” after the birth of the baby. Ordinal logistic regression assumes that the exposure effect is the same for all category divisions of the outcome variable. Data analyses were performed using the Stata 14.0 statistical package.

Ethical Aspects

The MINA-Brasil project was approved by the Research Ethics Committee of the Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo (Opinion No. 872.613, November 13, 2014). This analysis was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal de São Paulo (Opinion No. 2,726,516, 06/20/2018). Participation in the study was voluntary and the participants signed the ICF.

RESULTS

We screened 860 pregnant women throughout the study period, of which 699 (81.3%) were eligible to participate in the study. Of these, 588 answered the socioeconomic questionnaire. A total of 528 participants (75.5% of the eligible women) completed the first clinical evaluation, at pregnancy weeks 16 and 20, and 470 (67.2% of eligible) completed the second evaluation at pregnancy week 28. A total of 461 pregnant women attended the two clinical evaluations. In the postpartum period, 393, 339 and 345 women answered the EPDS at 3, 6 and 12 months, respectively. We included in the longitudinal analysis ( Figure ) 247 participants who answered the EPDS at all postpartum moments.

In the comparison of the socioeconomic characteristics between the participants followed during all stages of the study and the follow-up losses, we did not find differences between the mean ages (CMD: 24.9 and 23.9 years; p = 0.152; depressive symptom: 25.2 and 24.3 years; p = 0.076) and years of maternal schooling (CMD: 10.5 and 9.9 years; p = 0.055; depressive symptom: 10.6 and 10.2 years; p = 0.076). We only found differences for the wealth index, in which women who participated in the clinical evaluations both during pregnancy and postpartum period had a higher mean index compared to those who did not complete the evaluations (CMD: 1.8 and 1.6; p = 0.001; depressive symptom: 1.9 and 1.7; p = 0.008).

The occurrence of CMD in the first and second pregnancy evaluations was 36.2% (95%CI: 32.1–40.4) and 24.5% (95%CI: 20.6–28.6), respectively. The cumulative incidence of CMD was 9.2% (95%CI: 6.1–13.1) and symptom persistence occurred in half of the pregnant women, 50.3% (95%CI: 42.5–58.1). In the postnatal period, we observed prevalence rates for symptom persistence of 22% (95%CI: 18.6–27.1) at month 3, 20.9% (95%CI: 16.7–25.7) at month 6 and 20.6% (95%CI: 16.4–25.2) at month 12 after childbirth (data not shown in table).

Table 1 presents the socioeconomic, gestational and obstetric and clinical characteristics of the participants. Most of the participants were between 20–34 years old (65%), about 30% had less than 9 years of education and 40% were beneficiaries of Bolsa Família . Less than 15% of the women were the head of household, the vast majority lived with a partner (77.6%) and 44% were in their first pregnancy ( Table 1 ). The mean gestational age in the first evaluation was 20 weeks (SD = 2.91) and 27.7 weeks (SD = 1.61) in the second evaluation (data not shown in tables).

Table 1

Characteristics of the participants and prevalence, incidence and persistence of common mental disorders in pregnancy. Cruzeiro do Sul, Acre, 2015–2017.

Variables	16th to 20th gestational week			28th gestational week			Incidence		Persistence		Common mental disorders between 1st and 2nd evaluations
	n (%)	Prevalence (%)	p	n (%)	Prevalence (%)	p	%	p	%	p	n (%)	Never	Once	Always	p
Wealth index (quintiles)			0.201			0.263		0.817		0.163					0.227
1	95 (18.0)	41.1		79 (16.8)	29.1		4.4		61.3		76 (16.5)	56.6	18.4	25.0
2	110 (20.9)	42.7		95 (20.2)	30.5		9.1		59.0		94 (20.4)	53.2	22.3	24.5
3	106 (20.1)	34.9		98 (20.9)	24.5		9.7		52.9		96 (20.8)	58.3	22.9	18.8
4	109 (20.7)	33.0		101 (21.5)	19.8		10.8		38.2		99 (21.5)	58.6	28.3	13.1
5	107 (20.3)	29.0		97 (20.6)	19.6		10.5		37.9		96 (20.8)	62.5	26.0	11.5
Head of household			0.565			0.075		0.313		0.107					0.103
Mother	72 (13.7)	41.7		65 (13.8)	35.4		10.8		66.7		64 (13.9)	51.6	20.3	28.1
Partner	278 (52.8)	35.3		248 (52.8)	21.8		6.7		50.6		245 (53.1)	60.8	21.6	17.6
Other	177 (33.6)	35.0		157 (33.4)	24.2		12.4		41.8		152 (33.0)	55.9	29.0	15.1
Recipient of Bolsa Família			0.588			0.154		0.227		0.574					0.356
No	316 (60.0)	35.1		288 (61.3)	22.2		7.6		48.5		281 (61.0)	60.5	22.8	16.7
Yes	211 (40.0)	37.4		182 (38.7)	28.0		11.8		52.9		180 (39.0)	53.9	25.6	20.6
Household overcrowding (≥ 2 people per room)			0.078			0.069		0.988		0.275					0.047
No	469 (89.0)	34.8		425 (90.4)	23.3		9.2		48.6		416 (90.2)	59.4	23.8	16.8
Yes	58 (11.0)	46.6		45 (9.6)	35.6		9.1		60.9		45 (9.8)	44.4	24.4	31.1
Maternal education (years)			0.087			0.107		0.412		0.580					0.329
0–9	142 (27.9)	42.3		126 (27.8)	28.6		8.6		52.9		121 (27.1)	52.9	24.8	22.3
10–11	242 (47.5)	34.3		213 (46.9)	25.8		11.6		52.8		210 (47.1)	58.1	23.8	18.1
≥ 12	125 (24.6)	29.6		115 (25.3)	17.4		6.3		42.9		115 (25.8)	65.2	21.7	13.0
Maternal age (years)			0.450			0.951		0.241		0.352					0.418
≤ 19	143 (27.1)	32.2		123 (26.2)	23.6		13.6		40.5		118 (25.6)	59.3	28.0	12.7
20–34	343 (65.1)	37.0		309 (65.7)	24.9		7.9		53.9		306 (66.4)	57.5	22.2	20.3
≥ 35	41 (7.8)	41.5		38 (8.1)	23.7		4.6		46.7		37 (8.0)	56.8	24.3	18.9
Lives with partner			0.160			0.263		0.501		0.393					0.345
No	118 (22.4)	41.5		101 (21.5)	28.7		6.9		56.1		99 (21.5)	54.6	22.2	23.2
Yes	409 (77.6)	34.5		369 (78.5)	23.3		9.8		48.4		361 (78.5)	58.8	24.3	16.9
Skin color			0.549			0.639		0.826		0.571					0.655
White	76 (14.4)	38.2		70 (14.9)	20.0		4.8		42.9		70 (15.1)	57.1	25.7	17.1
Black	23 (4.4)	39.1		20 (4.3)	30.0		7.7		71.4		20 (4.3)	60.0	15.0	25.0
Brown	405 (76.9)	35.1		363 (77.2)	24.8		10.0		51.2		354 (76.8)	58.8	23.5	17.8
Indigenous	4 (0.8)	75.0		4 (0.9)	50.0		0		66.7		4 (0.9)	25.0	25.0	50.0
Yellow	19 (3.6)	36.8		13 (2.8)	23.1		14.3		33.3		13 (2.8)	46.2	38.5	15.4
Planned pregnancy			0.007			0.283		0.913		0.921					0.097
No	291 (55.3)	41.2		257 (54.8)	26.5		9.4		50.0		253 (55.0)	53.4	26.1	20.6
Yes	235 (44.7)	29.8		212 (45.2)	22.2		9.1		50.8		207 (45.0)	63.3	21.3	15.5
Parity			< 0.001			0.027		0.674		0.205					0.005
0	234 (44.4)	29.1		210 (44.7)	22.9		10.6		49.2		202 (43.8)	62.4	22.8	14.9
1	134 (25.4)	31.3		120 (25.5)	18.3		8.5		39.5		120 (26.0)	62.5	25.0	12.5
≥ 2	159 (30.2)	50.3		140 (29.8)	32.1		7.0		57.4		139 (30.2)	47.5	24.5	28.1
Pre-pregnancy BMI			0.482			0.905		0.822		0.539					0.626
Low weight	38 (7.2)	44.7		35 (7.5)	28.6		5.0		69.2		33 (7.2)	57.6	15.2	27.3
Adequate weight	325 (61.6)	35.4		287 (61.1)	24.4		10.0		48.1		284 (61.6)	57.0	25.4	17.6
Overweight	128 (24.2)	33.6		114 (24.3)	22.8		9.3		48.6		110 (23.9)	61.8	22.7	15.5
Obesity	37 (7.0)	43.2		34 (7.2)	26.5		5.3		53.3		34 (7.4)	52.9	23.5	23.5
Anemia in pregnancy in the 1st evaluation			0.965			0.547		0.482		0.128					0.248
No	437 (84.9)	36.2		384 (84.4)	23.4		9.8		47.5		384 (84.4)	57.6	25.3	17.2
Yes	78 (15.1)	35.9		71 (15.6)	26.8		6.5		64.0		71 (15.6)	60.6	16.9	22.5
Smoking in the 1st evaluation			0.006			0.024		0.431		0.124					0.007
No	508 (96.2)	35.0		444 (96.3)	23.2		0		48.7		444 (96.3)	58.8	24.1	17.1
Yes	20 (3.8)	65.0		17 (3.7)	47.1		9.4		72.7		17 (3.7)	35.3	17.7	47.1
Alcohol consumption in the 1st evaluation			0.003			0.060		0.206		0.161					0.010
No	486 (92.1)	34.4		426 (92.4)	23.0		9.7		48.3		426 (92.4)	59.2	24.2	16.7
Yes	42 (7.9)	57.1		35 (7.6)	37.1		0		65.0		35 (7.6)	42.9	20.0	37.1

BMI: body mass index.

In the crude analysis, higher frequency of CMD (“always”) during pregnancy ( Table 1 ) was associated with women with household overcrowding, women with parity ≥ 2 and women who smoked and/or consumed alcohol during pregnancy. Table 2 presents the final adjusted model of factors associated with CMD at some point during pregnancy. Only parity ≥ 2 was significantly associated with this outcome, with an odds ratio of 1.72 (95%CI: 1.12–2.66).

Table 2

Factors associated with the occurrence of common mental disorders between the first and second clinical evaluations in pregnancy. Cruzeiro do Sul, Acre, 2015–2017.

Variables	crudeOR (95%CI)	adjustedOR (95%CI)	p
Household overcrowding (≥ 2 people per room)			0.109
No	Reference	Reference
Yes	1.49 (0.86–2.57)	1.62 (0.87–2.94)
Planned pregnancy			0.101
No	1.56 (1.10–2.21)	1.35 (0.93–1.96)
Yes	Reference	Reference
Parity			0.013
0	Reference	Reference
1	1.05 (0.67–1.62)	0.96 (0.61–1.53)
≥ 2	2.11 (1.40–3.17)	1.72 (1.12–2.66)
Smoking in the 1st evaluation			0.144
No	Reference	Reference
Yes	2.74 (1.08–7.00)	2.06 (0.78–5.47)
Alcohol consumption in the 1st evaluation			0.052
No	Reference	Reference
Yes	2.01 (1.06–3.80)	1.95 (0.99–3.83)

OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval.

Table 3 shows the crude analysis for the occurrence of depressive symptoms in the postpartum period. Depressive symptoms during pregnancy were more frequent “always” in women from families with a lower wealth index, women whose mother was the head of the family, women with lower education, with parity ≥ 2, women who had gestational anemia at the first evaluation, and those who consumed alcohol during pregnancy ( Table 3 ). Women who presented a positive SRQ in both the first and second evaluations had the highest frequency rates of depressive symptoms in the postpartum period. In the adjusted analysis for potential confounders, less educated women and those with a history of CMD during pregnancy had the highest chances of postpartum depressive symptomatology ( Table 4 ). Having less than 12 years of schooling increased the chances of postpartum depression by more than three times compared to women with 12 or more years of schooling. Pregnant women who reported always having CMD during pregnancy were 5.6 times more likely (95%CI: 2.50–12.60) to have postpartum depressive symptoms compared to those who never reported the problem ( Table 4 ).

Table 3

Variables associated with the occurrence of depressive symptomatology between postnatal months 3, 6 and 12. Cruzeiro do Sul, Acre, 2015-2017 (n = 247).

Variables	n (%)	Depressive symptomatology between months 3, 6 and 12			p
		Never	Once	Always
Wealth index (quintiles)					0.001
1	35 (14.2)	45.7	25.7	28.6
2	53 (21.5)	62.3	30.2	7.6
3	47 (19.0)	61.7	27.7	10.6
4	59 (23.9)	69.5	28.8	1.7
5	53 (21.5)	79.3	17.0	3.8
Head of household					0.040
Mother	29 (11.7)	58.6	17.2	24.1
Partner	139 (56.3)	64.8	28.1	7.2
Someone else	79 (32.0)	68.4	25.3	6.3
Recipient of Bolsa Família					0.197
No	153 (61.9)	69.3	23.5	7.2
Yes	94 (38.1)	58.5	29.8	11.7
Household overcrowding (≥ 2 people per room)					0.057
No	237 (96.0)	65.8	26.2	8.0
Yes	10 (4.1)	50.0	20.0	30.0
Maternal education (years)					0.002
0–9	54 (22.8)	53.7	31.5	14.8
10–11	118 (49.8)	59.3	31.4	9.3
≥ 12	65 (27.4)	84.6	13.9	1.5
Maternal age (years)					0.720
≤ 19	62 (25.1)	72.6	21.0	6.5
20–34	167 (67.6)	62.9	27.5	9.6
≥ 35	18 (7.3)	61.1	27.8	11.1
Lives with partner					0.123
No	54 (21.9)	66.7	18.5	14.8
Yes	193 (78.1)	64.8	28.0	7.3
Skin color					0.443
White	30 (12.2)	60.0	23.3	16.7
Black	11 (4.5)	36.7	45.5	18.2
Brown	195 (79.0)	67.2	25.1	7.7
Indigenous	4 (1.6)	75.0	25.0	0
Yellow	7 (2.8)	71.4	28.6	0
Planned pregnancy					0.155
No	133 (53.9)	61.7	26.3	12.0
Yes	114 (46.2)	69.3	25.4	5.3
Parity					0.044
0	116 (47.0)	70.7	23.3	6.0
1	59 (23.9)	71.2	22.0	6.8
≥ 2	72 (29.1)	51.4	33.3	15.3
Pre-pregnancy BMI					0.259
Low weight	18 (7.6)	44.4	33.3	22.2
Adequate weight	140 (58.8)	69.3	24.3	6.4
Overweight	66 (27.7)	60.6	30.3	9.1
Obesity	14 (5.9)	71.4	21.4	7.1
Anemia in pregnancy in the 1st evaluation					0.026
No	200 (81.0)	69.0	22.5	8.5
Yes	47 (19.0)	48.9	40.4	10.6
Smoking in the 1st evaluation					0.391
No	237 (96.0)	65.8	25.7	8.4
Yes	10 (4.0)	50.0	30.0	20.0
Alcohol consumption in the 1st evaluation					0.004
No	226 (91.5)	66.8	26.1	7.1
Yes	21 (8.5)	47.6	23.8	28.6
Positive SRQ in the 1st evaluation					< 0.001
No	157 (66.5)	73.9	24.2	1.9
Yes	79 (33.5)	46.8	31.7	21.5
Positive SRQ in the 2nd evaluation					< 0.001
No	168 (76.4)	70.8	25.0	4.2
Yes	52 (23.6)	44.2	34.6	21.2
Positive SRQ at some point during pregnancy					< 0.001
Never	130 (59.6)	73.1	24.6	2.3
In an evaluation	49 (22.5)	63.3	28.6	8.2
Always	39 (17.9)	35.9	35.9	28.2

BMI: body mass index; SRQ: Self-Reported Questionnaire.

Table 4

Factors associated with depressive symptomatology between postnatal months 3, 6 and 12. Cruzeiro do Sul, Acre, 2015–2017.

Variables	crudeOR (95%CI)	adjustedOR (95%CI)	p
Wealth index (quintiles)			0.200
1	5.87 (2.30–14.95)	3.09 (1.15–8.31)
2	2.27 (0.96–5.33)	1.56 (0.62–3.92)
3	2.43 (1.01–5.84)	1.96 (0.79–4.90)
4	1.57 (0.67–3.69)	1.33 (0.55–3.23)
5	Reference	Reference
Maternal education (years)			0.007
0–9	5.29 (1.83–15.27)	3.89 (1.58–9.62)
10–11	3.56 (1.31– 9.66)	3.16 (1.44–6.93)
≥ 12	Reference	Reference
Anemia in pregnancy			0.075
No	Reference	Reference
Yes	0.48 (0.26–0.88)	1.87 (0.94–3.72)
Alcohol consumption in pregnancy			0.081
No	Reference	Reference
Yes	2.77 (1.09–7.01)	2.61 (0.89–7.65)
Positive SRQ at some point during pregnancy			< 0.001
Never	Reference	Reference
In an evaluation	1.65 (0.83–3.29)	1.87 (0.90–3.92)
Always	6.19 (2.95–12.97)	5.6 (2.50–12.60)

OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval; SRQ: Self-Reported Questionnaire.

DISCUSSION

In this prospective study with pregnant women who received prenatal care in primary health services in a town in the Brazil’s Western Amazon, CMD during pregnancy occurred in more than 35% of women in the second trimester and in about a quarter of participants in the third trimester, with approximately 20% of mothers presenting postpartum depressive symptoms during the first year of life of their children. It was also observed that women who presented CMD in the second and third trimesters were almost six times more likely to develop postpartum depressive symptoms compared to women who did not report gestational CMD. Women with two or more children were more likely to suffer CMD during pregnancy and those with lower education were more likely to present depressive symptoms in the postnatal period.

The frequency of CMD at different times of pregnancy in our study was higher than that described in a meta-analysis that included more than 5,700 participants from low-and middle-income countries, 15.6% (95%CI: 15.4–15.9), as well as in an observational study conducted in Ethiopia (26.2%) screened with the SRQ-20 score of ≥ 6 . In Brazil, a cross-sectional study found a high incidence of CMD in the second trimester of pregnancy (51.7%; 95%CI: 51.7–62.6) , while a prevalence rate of 43.1% (95%CI: 40.2–46.1) for CMD in the third trimester was described in Pernambuco . They used the SRQ-20 in the two studies with scores ≥ 7 and ≥ 8, respectively.

Different estimates of postpartum depressive symptomatology were also observed in relation to our findings. A systematic review including more than 38,000 postpartum women found a prevalence of 19.7% (95%CI: 16.9–22.8) of depression . In a cohort including 378 Vietnamese women, the authors described a decrease in the prevalence of postpartum depressive symptomatology (~ 12% in the fourth and sixth months) compared to the pregnancy period (40% and 28% in the first and third pregnancy trimesters, respectively) . A population-based hospital study called “ Nascer no Brasil ” showed prevalence rates of 26% of maternal depression, using the EPDS with a score ≥ 13, between 6 hours and 18 months after childbirth in the country. However, maternal depression was more pronounced among women in Brazil’s North region (31.7%) .

Several factors influence the different estimates for mental disorders occurring during pregnancy and in the postpartum period worldwide. However, the criteria adopted to define a case of mental disorder are among those with the biggest influence on the discrepancies found. Although the most widely used instruments for screening these problems in Brazil, and in the international literature, are the SRQ-20 and the EPDS, the cutoff points adopted diverged significantly between the studies, which explains the variability between our results and the literature on the subject . In addition, some studies adopt concepts of CMD that diverge from those established by WHO .

Several economic and social factors have been associated with the occurrence of mental disorders in the perinatal period, with low maternal education and poor socioeconomic conditions among the most commonly cited . Cross-sectional studies conducted in low and middle-income countries indicate that the lack of social support from the family, especially the lack of a partner during pregnancy, are important factors associated with the occurrence of CMD during pregnancy, as well as unplanned pregnancy . Many of these risk factors for mental illness during pregnancy also influence its occurrence in the postpartum period. Several prospective and cross-sectional studies conducted in different countries indicate that unplanned and teenage pregnancy, a history of previous mental illness, lack of social support during pregnancy and episodes of physical, sexual, and/or psychological violence perpetrated by a partner are strongly associated with postpartum depressive symptoms .

The occurrence of mental disorders during pregnancy has been investigated as an important risk factor for postpartum mental illness. As shown by findings of a Canadian cohort study with 3,057 participants, the occurrence of at least one risk factor for impaired prenatal mental health (a history of depression treatment, prenatal depressive and anxious symptomatology and adverse psychological experiences during childhood) increased the risk of maternal depression at four months (EPDS ≥ 10) by 2.52 times, while among women who reported all adverse factors, the risk increased by 7.64 times .

Prenatal mental and emotional vulnerability tends to persist after childbirth, causing symptoms already present during pregnancy to transfer into the period when the child needs great maternal attention and care. The literature points out that such perinatal disorders at different times share many of the risk factors associated with their occurrence. These factors tend to last throughout this phase, causing persistence of disorder and mental instability during the course of pregnancy and postpartum period .

Our findings stress the importance of early detection of mental disorders during pregnancy so that appropriate care can be administered in a timely manner, thus reducing the risks of continuity of such symptoms after childbirth and the possible associated adverse health events . The SRQ-20 and EPDS are important instruments for quick and easy application and interpretation. They are low cost and do not require a specialist for application. These instruments can be incorporated into the routine of primary health care from the early screening of such conditions, still in the prenatal period, to the postpartum period .

The strengths of our analysis include its longitudinal design with follow-up of the participants from the prenatal period to 12 months after childbirth, the use of methods validated in Brazil for screening of mental disorders in the perinatal period, and confirmation of gestational age through ultrasound examinations. Limitations include the loss of follow-up during follow-up, mainly due to the difficulty to locate the participants caused by common restrictions in the study area, such as unstable internet connection, lack of adequate direction sings on the streets and intermittent cell phone signal. The possibility of unknown confounders not being considered is important given the observational nature of our study, such as having suffered abuse (violence perpetrated by a romantic partner, sexual violence, physical or sexual abuse in childhood), pressure to have a child and food insecurity.

Among women who received prenatal care from primary health services in Cruzeiro do Sul, Acre State, we found that CMD are common in the second and third trimesters. Also, one in five women reported postnatal depressive symptoms. The occurrence of CMD at any of the evaluated moments during pregnancy, but particularly their persistence from the second trimester on, was strongly associated with mental illness after childbirth. These findings highlight the need for screening and monitoring of mental health for these pregnant women by including an early evaluation of such disorders, still in the prenatal period, to reduce possible negative impacts on the health of the mother-child binomial caused by such events.

INTRODUÇÃO

Durante o período perinatal, compreendido entre o início da gestação até os 12 meses pós-parto, as mulheres estão sujeitas a alguns tipos de problemas mentais , dentre os quais o transtorno mental comum (TMC) é um dos mais prevalentes. O TMC é uma suspeita de comorbidade mental para os transtornos de humor, ansiedade e somatização. Suas características envolvem a sintomatologia depressiva e ansiosa, desconcentração, esquecimento, insônia, fadiga, irritabilidade e queixas somáticas não específicas, que podem gerar consternação e disfunção nas atividades diárias . Já no período pós-parto há maior susceptibilidade à ocorrência de sintomas depressivos não psicóticos com humor disfórico, distúrbio psicomotor, alterações no sono e no apetite, fadiga, sentimento de desvalia ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes de morte, com ideação suicida, sentimento de inadequação e rejeição ao bebê .

Recentes revisões sistemáticas apontam para as elevadas ocorrências do TMC gestacional no mundo: em países de alta renda estima-se uma prevalência entre 10%–15%, enquanto em países de baixa e média renda a ocorrência fica entre 10%–41% . A respeito da sintomatologia depressiva no pós-parto, as prevalências estimadas variam entre 24%–27% e entre 14%–50% em países de alta e de baixa e média renda, respectivamente . No Brasil, estudos apontam para alarmantes prevalências de TMC na gestação (63%) e de sintomas depressivos pós-parto (26%) .

Diversos fatores têm sido apontados como potenciais determinantes de tais problemas mentais no período perinatal, como os biológicos, psicológicos e os sociais . Nesse sentido, alguns fatores de risco particularmente são relevantes em algumas culturas e no contexto de países de baixa e média renda, o que ajuda a explicar a grande magnitude dos problemas mentais durante a gestação e pós-parto em certos locais. Durante a gestação, destacam-se a gravidez na adolescência, gravidez não planejada ou indesejada, nuliparidade, baixo nível socioeconômico, alta aglomeração familiar no domicílio e violência física, psicológica e verbal perpetrada pelo companheiro . No pós-parto, são comumente associados ao adoecimento mental os sintomas depressivos e ansiosos na gestação, história pregressa de transtorno mental, falta de suporte familiar, viver sem companheiro, ser mãe solteira e multiparidade . Ademais, a ocorrência de TMC na gestação tem sido apontada como um importante preditor para o aparecimento de sintomas depressivos no pós-parto .

A ocorrência de problemas mentais no período perinatal tem profundos impactos negativos tanto para o binômio mãe-filho quanto para toda a família e sociedade. Desfechos obstétricos e neonatais desfavoráveis – como complicações obstétricas e experiências negativas do parto, prematuridade, baixo peso ao nascer e interação mãe-bebê prejudicada – têm sido apontados como consequências dos transtornos mentais no período perinatal, além dos problemas familiares decorrentes do surgimento ou agravamento de conflitos conjugais, por exemplo .

Apesar da importância e do impacto que os problemas mentais ocorridos no período perinatal têm na vida familiar e social da mulher acometida, a compreensão desse fenômeno entre as mulheres de países de baixa e média renda ainda é limitada e requer investigação para o estabelecimento de estratégias preventivas e promotoras de saúde .

Este estudo busca investigar a frequência e os fatores associados com os TMC e sintomas depressivos no pós-parto, bem como a associação entre ambos em uma coorte de gestantes atendidas durante o pré-natal na atenção primária à saúde em município da Amazônia Ocidental Brasileira. Hipotetizamos que a ocorrência de TMC gestacional seja um fator de risco para surgimento de sintomatologia depressiva pós-natal.

MÉTODOS

Desenho, Local e População de Estudo

Trata-se de uma coorte prospectiva que integra o MINA-Brasil (Saúde e Nutrição Materno-Infantil em Cruzeiro do Sul, Acre) , cujo objetivo é investigar determinantes de saúde e nutrição do binômio mãe-filho desde o período pré-natal até os dois primeiros anos de vida da criança em Cruzeiro do Sul, Acre. O município é o segundo mais populoso do estado com cerca de 82.000 mil habitantes, dos quais 70% vive na zona urbana. Situa-se a 640 km de Rio Branco , capital do estado. O índice de desenvolvimento humano do município em 2010 foi de 0,664 . Somente 12,7% dos domicílios tiveram acesso a saneamento adequado em 2010 .

Foram consideradas para participar do estudo mulheres com até 20 semanas de gestação, de acordo com a data da última menstruação, que viviam na área urbana, que realizaram o pré-natal nas 13 unidades de atenção primária à saúde e com intenção de realizar o parto na única maternidade do município. Somente mulheres com gravidez única e de baixo risco obstétrico foram incluídas na presente análise .

O rastreamento das participantes ocorreu semanalmente entre fevereiro de 2015 e janeiro de 2016. Nesse período, as equipes da Estratégia de Saúde da Família registravam de modo padronizado todos os contatos das potenciais participantes. Posteriormente, foi realizado contato telefônico para explicação do protocolo de pesquisa e o convite para a participação no estudo.

A partir do aceite à participação, a equipe de pesquisa realizou visitas domiciliares para obtenção da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e aplicação dos questionários sociodemográficos e de história de saúde . Em seguida, foi agendada a primeira avaliação que deveria ocorrer entre 16 e 20 semanas gestacionais para a coleta de dados clínicos, amostras de sangue, informações adicionais de história de saúde e estilo de vida, além de realização de ultrassonografia para confirmação da idade gestacional. Uma segunda avaliação clínica ocorreu quando as mulheres estavam com cerca de 28 semanas de idade gestacional. Ambas as avaliações ocorreram entre março de 2015 e maio de 2016 .

Entre julho de 2015 e junho de 2016 as participantes realizaram seus partos na única maternidade do município. No pós-parto, aos 3 meses foi realizada entrevista telefônica entre agosto de 2015 e setembro de 2016 no Laboratório de Pesquisas Telefônicas da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. As seguintes avaliações ocorreram aos 6 meses (janeiro e dezembro de 2016) e 12 meses (agosto de 2016 e julho de 2017) após o parto por meio de avaliações presenciais. Em cada uma dessas três avaliações no pós-parto foram coletadas informações sobre a saúde mental materna . Mais detalhes sobre as etapas estão apresentados na Figura .

Figura

Fluxograma de recrutamento e dos seguimentos gestacional e pós-natal de mulheres participantes do estudo MINA-Brasil.

Exposição e Desfecho

Para a presente análise, foram considerados os desfechos de interesse a ocorrência de TMC na primeira e segunda avaliações, realizadas durante a gestação, e de sintomas depressivos no período pós-parto aos 3, 6 e 12 meses.

Para o rastreamento da exposição de interesse caracterizada por sintomas depressivos, ansiosos e algumas queixas psicossomáticas nos últimos 30 dias, foi utilizada a versão brasileira do Self-Reported Questionnaire (SRQ-20), validada em 1986 por Mari e Williams , que tem índice de consistência interna (alpha de Cronbach) de 0,86. O SRQ-20 conta com 20 questões com respostas do tipo não ou sim, de modo que cada resposta positiva equivale a um ponto. Quanto maior a frequência de respostas positivas, maior a intensidade de TMC. Adotou-se o ponto de corte ≥ 8 para a classificação de TMC na gravidez (sensibilidade de 75,4% e especificidade de 90,9%) .

Para avaliação do sintoma depressivo no período pós-natal foi utilizada a Escala de Depressão Pós-natal de Edimburgo (EPDS), que estima a ocorrência de sintomas depressivos nos últimos sete dias . A versão utilizada neste estudo foi traduzida e validada por Santos et al. , que obteve um índice de consistência interna (alpha de Cronbach) de 0,87. O questionário é estruturado com dez perguntas e com quatro respostas possíveis cada, sendo que a pontuação em cada questão varia de 0 a 3 e o total, de 0 a 30 pontos. Quanto maior a frequência de respostas positivas, mais intensa a sintomatologia depressiva, sendo adotado o ponto de corte ≥ 10 para a presente análise (sensibilidade de 82,7% e especificidade de 65,3%) .

Covariáveis

As covariáveis, contínuas ou discretas, foram divididas em três grupos: demográficas e socioeconômicas; gestacionais; estilo de vida e clínicas. As variáveis demográficas e socioeconômicas foram: idade materna em anos (≤ 19, 20–34, ≥ 35), escolaridade materna em anos (0–9, 10–11, ≥ 12), cor da pele autorreferida (branca, preta, parda, indígena ou amarela), morar com companheiro (não/sim), chefe da família (mãe, companheiro, outra pessoa), presença aglomeração familiar (≥ 2 pessoas por cômodo no domicílio, não/sim), recebe Bolsa Família (não/sim), presença de bens de consumo no domicílio.

Para avaliação do nível socioeconômico das participantes do estudo, calculou-se o índice de riqueza baseado na posse de bens de consumo e utilidades domésticas no domicílio. O índice de bens foi obtido a partir da análise de componentes principais, posteriormente dividido em quintis, sendo que o primeiro quintil representa os 20% mais pobres e o quintil mais alto, os 20% mais ricos. A adoção desse método se justifica por refletir melhor a situação econômica familiar do que apenas considerar a renda mensal dos integrantes da família, que é uma informação imprecisa e de difícil obtenção .

As variáveis gestacionais foram: paridade (0, 1, ≥ 2), gravidez planejada (não/sim); estilo de vida: fumo (não/sim) e consumo de álcool (não/sim); avaliação clínica: anemia gestacional (não/sim), Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional (baixo peso, eutrofia, sobrepeso, obesidade). A anemia gestacional foi determinada a partir da concentração de hemoglobina (Hb) sanguínea com a utilização hemoglobinômetro portátil da marca Hemocue®(Ängelholm, Suécia) com sangue venoso. Para classificar a anemia na gestante adotou-se a classificação de < 110g/L ao nível do mar, recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) . O peso pré-gestacional autorreferido pelas gestantes foi obtido no momento da primeira avaliação clínica, considerando o período até 2 meses antes da gestação . A altura das participantes foi mensurada utilizando estadiômetro portátil vertical (altura exata, Belo Horizonte, Brasil) com precisão de 0,1 cm e capacidade para 213 cm. Para classificação antropométrica das gestantes com idade maior ou igual a 19 anos foi utilizado o IMC pré-gestacional, calculado pela divisão do peso pré-gestacional, em kg, pela altura, em metros, elevada ao quadrado (IMC = peso pré-gestacional/altura2), e classificado segundo critérios da OMS : baixo peso (IMC < 18,5 kg/m2); eutrofia (IMC = 18,5–24,9 kg/m2); sobrepeso (IMC = 25,0–29,9 kg/m2) e obesidade (≥ 30 kg/m2). Já para as gestantes com idade menor do que 19 anos, a definição do estado nutricional foi realizada com auxílio do programa WHO Anthro Plus (http://www.who.int/growthref/tools/en/) que calcula IMC para idade em escore-z, considerando os seguintes pontos de corte para sua classificação: baixo peso (escore-z < -2); eutrofia (escore-z -2 ˫ +1); sobrepeso (escore-z ≥ +1) e obesidade (escore-z ≥ +2).

Análises Estatísticas

Medidas de tendência central e dispersão foram calculadas e utilizadas na descrição da amostra (média, mediana e desvio-padrão [DP]), bem como os respectivos intervalos com 95% de confiança (IC95%). A partir das frequências de TMC em cada uma das avaliações foi determinada a incidência cumulativa (proporção de gestantes com SRQ-20 positivo na segunda avaliação entre todas aquelas que tiveram um resultado negativo na primeira avaliação) e a persistência do TMC (proporção de mulheres com resultado positivo na segunda avaliação entre todas aquelas com resultado positivo na primeira avaliação) entre a primeira e a segunda avaliação. Verificamos a existência de possíveis diferenças entre as participantes que não foram acompanhadas e aquelas que completaram as avaliações durante a gestação e no pós-parto, pela comparação das médias da idade materna, índice de riqueza e anos de escolaridade utilizando o teste t .

Para determinar os fatores associados aos desfechos TMC na gestação e sintoma depressivo no pós-parto, separadamente, adotou-se o modelo de seleção hierarquizado de covariáveis, proposto por Victora et al. Para essa análise, as covariáveis foram agrupadas conforme os seguintes níveis, do mais distante ao mais próximo: socioeconômicas; gestacionais e obstétricas; e clínicas. A análise ajustada levou em consideração o efeito de cada variável controlando para variáveis de confusão no mesmo nível e em níveis superiores. A análise ajustada incluiu apenas as variáveis com um valor de p < 0,20 em cada nível.

Utilizamos a regressão logística ordinal ajustada para investigar a relação entre as covariáveis e a ocorrência de TMC na gravidez e a sintomatologia depressiva no pós-parto. Para isso, as informações coletadas nos diferentes períodos durante a gestação e pós-parto foram combinadas conforme a persistência de cada sintomatologia. Com relação ao TMC, mulheres com SRQ-20 < 8 pontos nas duas avaliações na gravidez foram classificadas como “nunca apresentaram TMC”, mulheres com SRQ-20 ≥ 8 em pelo menos uma avaliação foram classificadas como “alguma vez” e as participantes com SRQ-20 ≥ 8 nas duas avaliações foram classificadas como “sempre apresentaram TMC”. Semelhante abordagem foi adotada para a sintomatologia depressiva no pós-parto, com base na pontuação definida para este estudo (EPDS ≥ 10), que classifica as mulheres apresentando sintomatologia depressiva como “nunca”, “alguma vez” ou “sempre” após o nascimento do bebê. A regressão logística ordinal assume que o efeito de exposição é o mesmo para todas as divisões de categoria da variável de resultado. As análises dos dados foram realizadas com auxílio do pacote estatístico Stata 14.0.

Aspectos Éticos

O MINA-Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (parecer nº 872.613, 13/11/2014). A presente análise foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (parecer nº 2.726.516, 20/06/2018). A participação no estudo foi voluntária, mediante a assinatura do TCLE.

RESULTADOS

Foram rastreadas 860 gestantes durante o período de estudo, das quais 699 (81,3%) eram elegíveis para participar no estudo. Dessas, 588 responderam ao questionário socioeconômico. Um total de 528 participantes (75,5% das elegíveis) completaram a primeira avaliação clínica, nas 16ª a 20ª semana gestacional, e 470 (67,2% das elegíveis) completaram a segunda avaliação, na 28asemana gestacional, sendo que 461 gestantes atenderam às duas avaliações clínicas. No período pós-parto, 393, 339 e 345 mulheres responderam ao EPDS aos 3, 6 e 12 meses, respectivamente. Foram incluídas na análise longitudinal 247 participantes que responderam ao EPDS em todos os momentos pós-parto ( Figura ).

Na comparação das características socioeconômicas entre as participantes acompanhadas durante todas as etapas do estudo e as perdas de seguimento, não encontramos diferenças entre as médias de idade (TMC: 24,9 e 23,9 anos; p = 0,152; Sintoma depressivo: 25,2 e 24,3 anos; p = 0,076) e anos de escolaridade materna (TMC: 10,5 e 9,9 anos; p = 0,055; Sintoma depressivo: 10,6 e 10,2 anos; p = 0,076). Encontramos diferenças apenas para o índice de riqueza, em que as mulheres que participaram das avaliações clínicas tanto na gestação quanto no pós-parto apresentaram uma maior média do índice em comparação àquelas que não completaram as avaliações (TMC: 1,8 e 1,6; p = 0,001; Sintoma depressivo: 1,9 e 1,7; p = 0,008).

A ocorrência de TMC na primeira e segunda avaliação na gestação foi de 36,2% (IC95% 32,1–40,4) e 24,5% (IC95% 20,6–28,6), respectivamente. A incidência cumulativa de TMC foi de 9,2% (IC95% 6,1–13,1) e a persistência do sintoma ocorreu em metade das gestantes, 50,3% (IC95% 42,5–58,1). No período pós-natal observou-se prevalências de 22% (IC95% 18,6–27,1) de sintoma depressivo aos 3 meses, 20,9% (IC95% 16,7–25,7) aos 6 meses e 20,6% (IC95% 16,4–25,2) aos 12 meses pós-parto (dados não apresentados em tabela).

A Tabela 1 apresenta as características socioeconômicas, gestacionais e obstétricas e clínicas das participantes. A maioria das participantes tinham entre 20–34 anos (65%), cerca de 30% tinham menos de 9 anos de escolaridade e 40% eram beneficiárias do Bolsa Família. Menos de 15% das mulheres eram chefes de seus domicílios, a grande maioria residia com um companheiro (77,6%) e 44% eram primigestas ( Tabela 1 ). A idade gestacional média na primeira avaliação foi de 20 semanas (DP = 2,91) e de 27,7 semanas (DP = 1,61) na segunda avaliação (dados não apresentados em tabelas).

Tabela 1

Características das participantes e prevalência, incidência e persistência de transtornos mentais comuns na gestação. Cruzeiro do Sul, Acre, 2015–2017.

Variáveis	16ª a 20ª semana gestacional			28asemana gestacional			Incidência		Persistência		Transtornos mentais comuns entre a 1ª e 2ª avaliação
	n (%)	Prevalência (%)	p	n (%)	Prevalência (%)	p	%	p	%	p	n (%)	Nunca	Alguma vez	Sempre	p
Índice de riqueza (quintis)			0,201			0,263		0,817		0,163					0,227
1	95 (18,0)	41,1		79 (16,8)	29,1		4,4		61,3		76 (16,5)	56,6	18,4	25,0
2	110 (20,9)	42,7		95 (20,2)	30,5		9,1		59,0		94 (20,4)	53,2	22,3	24,5
3	106 (20,1)	34,9		98 (20,9)	24,5		9,7		52,9		96 (20,8)	58,3	22,9	18,8
4	109 (20,7)	33,0		101 (21,5)	19,8		10,8		38,2		99 (21,5)	58,6	28,3	13,1
5	107 (20,3)	29,0		97 (20,6)	19,6		10,5		37,9		96 (20,8)	62,5	26,0	11,5
Chefe da família			0,565			0,075		0,313		0,107					0,103
Mãe	72 (13,7)	41,7		65 (13,8)	35,4		10,8		66,7		64 (13,9)	51,6	20,3	28,1
Companheiro	278 (52,8)	35,3		248 (52,8)	21,8		6,7		50,6		245 (53,1)	60,8	21,6	17,6
Outro	177 (33,6)	35,0		157 (33,4)	24,2		12,4		41,8		152 (33,0)	55,9	29,0	15,1
Recebe Bolsa Família			0,588			0,154		0,227		0,574					0,356
Não	316 (60,0)	35,1		288 (61,3)	22,2		7,6		48,5		281 (61,0)	60,5	22,8	16,7
Sim	211 (40,0)	37,4		182 (38,7)	28,0		11,8		52,9		180 (39,0)	53,9	25,6	20,6
Presença de aglomeração familiar (≥ 2 pessoas por cômodo)			0,078			0,069		0,988		0,275					0,047
Não	469 (89,0)	34,8		425 (90,4)	23,3		9,2		48,6		416 (90,2)	59,4	23,8	16,8
Sim	58 (11,0)	46,6		45 (9,6)	35,6		9,1		60,9		45 (9,8)	44,4	24,4	31,1
Escolaridade materna (anos)			0,087			0,107		0,412		0,580					0,329
0–9	142 (27,9)	42,3		126 (27,8)	28,6		8,6		52,9		121 (27,1)	52,9	24,8	22,3
10–11	242 (47,5)	34,3		213 (46,9)	25,8		11,6		52,8		210 (47,1)	58,1	23,8	18,1
≥ 12	125 (24,6)	29,6		115 (25,3)	17,4		6,3		42,9		115 (25,8)	65,2	21,7	13,0
Idade materna (anos)			0,450			0,951		0,241		0,352					0,418
≤ 19	143 (27,1)	32,2		123 (26,2)	23,6		13,6		40,5		118 (25,6)	59,3	28,0	12,7
20–34	343 (65,1)	37,0		309 (65,7)	24,9		7,9		53,9		306 (66,4)	57,5	22,2	20,3
≥ 35	41 (7,8)	41,5		38 (8,1)	23,7		4,6		46,7		37 (8,0)	56,8	24,3	18,9
Mora com companheiro			0,160			0,263		0,501		0,393					0,345
Não	118 (22,4)	41,5		101 (21,5)	28,7		6,9		56,1		99 (21,5)	54,6	22,2	23,2
Sim	409 (77,6)	34,5		369 (78,5)	23,3		9,8		48,4		361 (78,5)	58,8	24,3	16,9
Cor da pele			0,549			0,639		0,826		0,571					0,655
Branca	76 (14,4)	38,2		70 (14,9)	20,0		4,8		42,9		70 (15,1)	57,1	25,7	17,1
Preta	23 (4,4)	39,1		20 (4,3)	30,0		7,7		71,4		20 (4,3)	60,0	15,0	25,0
Parda	405 (76,9)	35,1		363 (77,2)	24,8		10,0		51,2		354 (76,8)	58,8	23,5	17,8
Indígena	4 (0,8)	75,0		4 (0,9)	50,0		0		66,7		4 (0,9)	25,0	25,0	50,0
Amarela	19 (3,6)	36,8		13 (2,8)	23,1		14,3		33,3		13 (2,8)	46,2	38,5	15,4
Planejou a gravidez			0,007			0,283		0,913		0,921					0,097
Não	291 (55,3)	41,2		257 (54,8)	26,5		9,4		50,0		253 (55,0)	53,4	26,1	20,6
Sim	235 (44,7)	29,8		212 (45,2)	22,2		9,1		50,8		207 (45,0)	63,3	21,3	15,5
Paridade			< 0,001			0,027		0,674		0,205					0,005
0	234 (44,4)	29,1		210 (44,7)	22,9		10,6		49,2		202 (43,8)	62,4	22,8	14,9
1	134 (25,4)	31,3		120 (25,5)	18,3		8,5		39,5		120 (26,0)	62,5	25,0	12,5
≥ 2	159 (30,2)	50,3		140 (29,8)	32,1		7,0		57,4		139 (30,2)	47,5	24,5	28,1
IMC pré-gestacional			0,482			0,905		0,822		0,539					0,626
Baixo peso	38 (7,2)	44,7		35 (7,5)	28,6		5,0		69,2		33 (7,2)	57,6	15,2	27,3
Eutrofia	325 (61,6)	35,4		287 (61,1)	24,4		10,0		48,1		284 (61,6)	57,0	25,4	17,6
Sobrepeso	128 (24,2)	33,6		114 (24,3)	22,8		9,3		48,6		110 (23,9)	61,8	22,7	15,5
Obesidade	37 (7,0)	43,2		34 (7,2)	26,5		5,3		53,3		34 (7,4)	52,9	23,5	23,5
Anemia gestacional na 1ª avaliação			0,965			0,547		0,482		0,128					0,248
Não	437 (84,9)	36,2		384 (84,4)	23,4		9,8		47,5		384 (84,4)	57,6	25,3	17,2
Sim	78 (15,1)	35,9		71 (15,6)	26,8		6,5		64,0		71 (15,6)	60,6	16,9	22,5
Fumo na 1ª avaliação			0,006			0,024		0,431		0,124					0,007
Não	508 (96,2)	35,0		444 (96,3)	23,2		0		48,7		444 (96,3)	58,8	24,1	17,1
Sim	20 (3,8)	65,0		17 (3,7)	47,1		9,4		72,7		17 (3,7)	35,3	17,7	47,1
Consumo de álcool na 1ª avaliação			0,003			0,060		0,206		0,161					0,010
Não	486 (92,1)	34,4		426 (92,4)	23,0		9,7		48,3		426 (92,4)	59,2	24,2	16,7
Sim	42 (7,9)	57,1		35 (7,6)	37,1		0		65,0		35 (7,6)	42,9	20,0	37,1

IMC: índice de massa corporal.

Na análise bruta, apresentaram com maior frequência TMC “sempre” durante a gravidez: mulheres de famílias em que existia aglomeração, aquelas com paridade ≥ 2 e aquelas que fumaram e/ou que consumiram álcool durante a gravidez ( Tabela 1 ). A Tabela 2 apresenta o modelo final ajustado dos fatores associados ao TMC em algum momento da gravidez. Apenas a paridade ≥ 2 esteve significativamente associada ao desfecho, com uma razão de chances de 1,72 (IC95% 1,12–2,66).

Tabela 2

Fatores associados à ocorrência de transtorno mental comum entre a primeira e segunda avaliações clínicas na gestação. Cruzeiro do Sul, Acre, 2015–2017.

Variáveis	ORbruto(IC95%)	ORajustado(IC95%)	p
Presença de aglomeração familiar (≥ 2 pessoas por cômodo)			0,109
Não	Referência	Referência
Sim	1,49 (0,86–2,57)	1,62 (0,87–2,94)
Planejou a gravidez			0,101
Não	1,56 (1,10–2,21)	1,35 (0,93–1,96)
Sim	Referência	Referência
Paridade			0,013
0	Referência	Referência
1	1,05 (0,67–1,62)	0,96 (0,61–1,53)
≥ 2	2,11 (1,40–3,17)	1,72 (1,12–2,66)
Fumo na 1ª avaliação			0,144
Não	Referência	Referência
Sim	2,74 (1,08–7,00)	2,06 (0,78–5,47)
Consumo de álcool na 1ª avaliação			0,052
Não	Referência	Referência
Sim	2,01 (1,06–3,80)	1,95 (0,99–3,83)

OR: odds ratio ; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Na Tabela 3 está apresentada a análise bruta para a ocorrência de sintomatologia depressiva no pós-parto. Apresentaram com maior frequência sintomatologia depressiva “sempre” durante a gravidez: mulheres de famílias com menor índice de riqueza, aquelas em que a mãe era chefe da família, mulheres de menor escolaridade, com paridade ≥ 2, que apresentaram anemia gestacional na primeira avaliação e aquelas que consumiram álcool durante a gravidez ( Tabela 3 ). Mulheres que apresentaram SRQ positivo tanto na primeira como na segunda avaliação apresentaram as maiores frequências de sintomatologia depressiva no pós-parto. Na análise ajustada para potenciais fatores de confusão, mulheres menos escolarizadas e aquelas com história de TMC durante a gravidez apresentaram as maiores chances de sintomatologia depressiva no pós-parto ( Tabela 4 ). Ter menos de 12 anos de escolaridade elevou as chances de depressão pós-parto em mais de três vezes, comparativamente às mulheres com 12 ou mais anos de escolaridade. As gestantes que relataram sempre ter apresentado TMC durante a gestação tiveram 5,6 vezes maiores chances (IC95% 2,50–12,60) de apresentar sintomatologia depressiva pós-parto em comparação àquelas que nunca relataram o problema ( Tabela 4 ).

Tabela 3

Variáveis associadas à ocorrência de sintomatologia depressiva entre 3, 6 e 12 meses pós-natal. Cruzeiro do Sul, Acre, 2015–2017 (n = 247).

Variáveis	n (%)	Sintomatologia depressiva entre os 3, 6 e 12 meses			p
		Nunca	Alguma vez	Sempre
Índice de riqueza (quintis)					0,001
1	35 (14,2)	45,7	25,7	28,6
2	53 (21,5)	62,3	30,2	7,6
3	47 (19,0)	61,7	27,7	10,6
4	59 (23,9)	69,5	28,8	1,7
5	53 (21,5)	79,3	17,0	3,8
Chefe da família					0,040
Mãe	29 (11,7)	58,6	17,2	24,1
Companheiro	139 (56,3)	64,8	28,1	7,2
Outra pessoa	79 (32,0)	68,4	25,3	6,3
Recebe Bolsa Família					0,197
Não	153 (61,9)	69,3	23,5	7,2
Sim	94 (38,1)	58,5	29,8	11,7
Presença de aglomeração familiar (≥ 2 pessoas por cômodo)					0,057
Não	237 (96,0)	65,8	26,2	8,0
Sim	10 (4,1)	50,0	20,0	30,0
Escolaridade materna (anos)					0,002
0–9	54 (22,8)	53,7	31,5	14,8
10–11	118 (49,8)	59,3	31,4	9,3
≥ 12	65 (27,4)	84,6	13,9	1,5
Idade materna (anos)					0,720
≤ 19	62 (25,1)	72,6	21,0	6,5
20–34	167 (67,6)	62,9	27,5	9,6
≥ 35	18 (7,3)	61,1	27,8	11,1
Mora com companheiro					0,123
Não	54 (21,9)	66,7	18,5	14,8
Sim	193 (78,1)	64,8	28,0	7,3
Cor da pele					0,443
Branca	30 (12,2)	60,0	23,3	16,7
Preta	11 (4,5)	36,7	45,5	18,2
Parda	195 (79,0)	67,2	25,1	7,7
Indígena	4 (1,6)	75,0	25,0	0
Amarela	7 (2,8)	71,4	28,6	0
Planejou a gravidez					0,155
Não	133 (53,9)	61,7	26,3	12,0
Sim	114 (46,2)	69,3	25,4	5,3
Paridade					0,044
0	116 (47,0)	70,7	23,3	6,0
1	59 (23,9)	71,2	22,0	6,8
≥ 2	72 (29,1)	51,4	33,3	15,3
IMC pré-gestacional					0,259
Baixo peso	18 (7,6)	44,4	33,3	22,2
Eutrofia	140 (58,8)	69,3	24,3	6,4
Sobrepeso	66 (27,7)	60,6	30,3	9,1
Obesidade	14 (5,9)	71,4	21,4	7,1
Anemia gestacional na 1ª avaliação					0,026
Não	200 (81,0)	69,0	22,5	8,5
Sim	47 (19,0)	48,9	40,4	10,6
Fumo na 1ª avaliação					0,391
Não	237 (96,0)	65,8	25,7	8,4
Sim	10 (4,0)	50,0	30,0	20,0
Consumo de álcool na 1ª avaliação					0,004
Não	226 (91,5)	66,8	26,1	7,1
Sim	21 (8,5)	47,6	23,8	28,6
SRQ positivo na 1ª avaliação					< 0,001
Não	157 (66,5)	73,9	24,2	1,9
Sim	79 (33,5)	46,8	31,7	21,5
SRQ positivo na 2ª avaliação					< 0,001
Não	168 (76,4)	70,8	25,0	4,2
Sim	52 (23,6)	44,2	34,6	21,2
SRQ positivo em algum momento durante a gravidez					< 0,001
Nunca	130 (59,6)	73,1	24,6	2,3
Em uma avaliação	49 (22,5)	63,3	28,6	8,2
Sempre	39 (17,9)	35,9	35,9	28,2

IMC: índice de massa corporal; SRQ: Self-Reported Questionnaire .

Tabela 4

Fatores associados à sintomatologia depressiva entre 3, 6 e 12 meses pós-natal. Cruzeiro do Sul, Acre, 2015–2017.

Variáveis	ORbruto(IC95%)	ORajustado(IC95%)	p
Índice de riqueza (quintis)			0,200
1	5,87 (2,30–14,95)	3,09 (1,15–8,31)
2	2,27 (0,96–5,33)	1,56 (0,62–3,92)
3	2,43 (1,01–5,84)	1,96 (0,79–4,90)
4	1,57 (0,67–3,69)	1,33 (0,55–3,23)
5	Referência	Referência
Escolaridade materna (anos)			0,007
0–9	5,29 (1,83–15,27)	3,89 (1,58–9,62)
10–11	3,56 (1,31– 9,66)	3,16 (1,44–6,93)
≥ 12	Referência	Referência
Anemia na gestação			0,075
Não	Referência	Referência
Sim	0,48 (0,26–0,88)	1,87 (0,94–3,72)
Consumo de álcool na gestação			0,081
Não	Referência	Referência
Sim	2,77 (1,09–7,01)	2,61 (0,89–7,65)
SRQ positivo em algum momento durante a gravidez			< 0,001
Nunca	Referência	Referência
Em uma avaliação	1,65 (0,83–3,29)	1,87 (0,90–3,92)
Sempre	6,19 (2,95–12, 97)	5,6 (2,50–12,60)

OR: odds ratio ; IC95%: intervalo de confiança de 95%; SRQ: Self-Reported Questionnaire.

DISCUSSÃO

Neste estudo prospectivo com gestantes que realizaram o cuidado pré-natal na atenção primária à saúde em município da Amazônia Ocidental Brasileira, o TMC gestacional ocorreu em mais de 35% das gestantes no segundo trimestre e em cerca de um quarto das participantes no terceiro trimestre gestacional, sendo que aproximadamente 20% das mães apresentaram sintomatologia depressiva pós-parto ao longo do primeiro ano de vida de seus filhos. Foi observado também que mulheres que apresentaram TMC no segundo e terceiro trimestres tiveram quase seis vezes maiores chances de desenvolver sintomas depressivos pós-parto em comparação às mulheres que não reportaram TMC gestacional. Mulheres com dois ou mais filhos apresentaram maiores chances de sofrer TMC na gravidez e aquelas com menor escolaridade apresentaram maiores chances de apresentar sintomatologia depressiva no pós-natal.

A frequência de TMC em diferentes momentos na gestação em nosso estudo foi superior àquela descrita em uma meta-análise que incluiu mais de 5.700 participantes de países de baixa e média renda, 15,6% (IC95% 15,4–15,9), bem como em estudo observacional conduzido na Etiópia (26,2%) rastreado com o SRQ-20 escore ≥ 6 . No Brasil, um estudo transversal encontrou elevada ocorrência de TMC no segundo trimestre de gravidez (51,7%; IC95% 51,7–62,6) , enquanto uma prevalência de 43,1% (IC95% 40,2–46,1) de TMC no terceiro trimestre foi descrita em Pernambuco . Utilizaram o SRQ-20 nos dois estudos com escores ≥ 7 e ≥ 8, respectivamente.

Diferentes estimativas de sintomatologia depressiva no pós-parto também foram observadas em relação aos nossos achados. Revisão sistemática incluindo mais de 38.000 mulheres no pós-parto encontrou prevalência de 19,7% (IC95% 16,9–22,8) de depressão . Em uma coorte incluindo 378 mulheres vietnamitas, os autores descreveram redução na prevalência de sintomatologia depressiva pós-parto (~ 12% no quarto e sexto mês) em comparação ao período gestacional (40% e 28% no primeiro e terceiro trimestre gestacional, respectivamente) . No estudo de base populacional hospitalar “Nascer no Brasil” foi descrita prevalência de 26% de depressão materna, utilizando o EPDS com escore ≥ 13, entre 6 horas e 18 meses após o parto no país; porém, a depressão materna foi mais acentuada entre mulheres da região Norte (31,7%) .

Vários fatores influenciam nas diferentes estimativas para os transtornos mentais ocorridos durante a gestação e pós-parto em todo o mundo. No entanto, os critérios adotados para definir um caso do problema estão entre os que mais influenciam nas discrepâncias encontradas. Apesar de os instrumentos mais utilizados para rastreamento desses problemas no Brasil e na literatura internacional serem o SRQ-20 e o EPDS, os pontos de corte adotados divergiram significativamente entre os estudos, o que explica a variabilidade entre nossos resultados e a literatura sobre o tema . Ademais, é possível verificar a adoção de diferentes conceitos de TMC em alguns estudos, diferentes daqueles estabelecidos pela OMS .

Diversos fatores econômicos e sociais têm sido associados com a ocorrência de transtornos mentais no período perinatal, dentre os quais a baixa escolaridade materna e as condições socioeconômicas precárias estão entre os mais comumente citados . Estudos transversais conduzidos em países de baixa e média renda apontam que a falta de suporte social pela família, principalmente a falta do companheiro durante a gestação, são importantes fatores associados à ocorrência de TMC gestacional, bem como a gravidez não ter sido planejada . Muitos desses fatores de risco ao adoecimento mental na gestação também influenciam em sua ocorrência no pós-parto. Diversos estudos prospectivos e transversais conduzidos em diferentes países apontam que a gestação na adolescência, não planejada, o histórico de doenças mentais pregresso, a falta de suporte social na gestação e os episódios de violência física, sexual e/ou psicológica perpetrada pelo companheiro são fortemente associados aos sintomas depressivos durante o pós-parto .

A ocorrência de transtornos mentais durante a gestação tem sido investigada como um importante fator de risco para o adoecimento mental pós-parto. Como demonstram achados de coorte canadense, com 3.057 participantes, a ocorrência de ao menos um fator de risco para saúde mental pré-natal prejudicada (histórico de tratamento de depressão, sintomatologia depressiva e ansiosa pré-natais e experiências psicológicas adversas durante a infância) elevou o risco de depressão materna aos quatro meses (EPDS ≥ 10) em 2,52 vezes, enquanto entre as mulheres que relataram todos os fatores adversos, o risco foi elevado em 7,64 vezes .

A vulnerabilidade mental e emocional pré-natal tende a persistir após o nascimento da criança, ocasionando a transferência dos sintomas já presentes durante a gravidez para o período em que a criança necessita de grande atenção e cuidados maternos. A literatura aponta que tais transtornos perinatais em diferentes momentos compartilham muitos dos fatores de risco associados à sua ocorrência, fatores que tendem a perdurar durante toda essa fase, possibilitando a persistência do acometimento e instabilidade mental durante o curso da gestação e o pós-parto .

Os nossos achados revelam a importância da detecção precoce de transtornos mentais durante a gravidez para que o cuidado adequado possa ser administrado oportunamente, reduzindo os riscos de continuidade de tais sintomas após o nascimento da criança e os possíveis eventos adversos à saúde associados . O SRQ-20 e o EPDS são valiosos instrumentos de rápida e fácil aplicação e interpretação, com baixo custo e que dispensam a necessidade de especialista para aplicação. Esses instrumentos podem ser incorporados na rotina da atenção primária à saúde desde o rastreamento precoce de tais condições ainda no pré-natal até o pós-parto .

Os pontos fortes de nossa análise incluem seu desenho longitudinal com acompanhamento das participantes desde o período pré-natal até 12 meses após o parto, a utilização de métodos validados no Brasil para rastreamento de transtornos mentais no período perinatal e a confirmação da idade gestacional por meio de exames de ultrassom. Dentre as limitações estão as perdas de seguimento durante o acompanhamento, principalmente devido às dificuldades de localização das participantes causadas por restrições comuns na área de estudo, como conexão à internet instável, falta de sinalização adequada nas ruas e o sinal de celular intermitente. A possibilidade de fatores confundidores desconhecidos não terem sido considerados é importante diante da natureza observacional de nosso estudo, como ter sofrido abuso na vida (violência perpetrada por parceiro íntimo, violência sexual, abuso físico ou sexual na infância), pressão para ter um filho e insegurança alimentar.

Entre mulheres atendidas durante o pré-natal na atenção primária à saúde em Cruzeiro do Sul, Acre, encontramos que a ocorrência de TMC é comum durante o segundo e o terceiro trimestres gestacionais e que uma entre cinco mulheres relataram sintomas depressivos pós-natais. A ocorrência de TMC em qualquer dos momentos avaliados durante a gravidez, mas principalmente sua persistência a partir do segundo trimestre, foi fortemente associada ao adoecimento mental posterior ao parto. Esses achados evidenciam a necessidade de rastreamento e monitoramento da saúde mental dessas gestantes por meio da inclusão da avaliação de tais transtornos precocemente, ainda no pré-natal, a fim de reduzir possíveis impactos negativos para a saúde do binômio mãe-filho causados por tais eventos.