[Control of arterial hypertension: a pending issueControle da hipertensão arterial: um assunto inacabado].

Adequate diagnosis, treatment, and control of arterial hypertension (AHT) continues to be a pending issue in the attempt to reduce the incidence of premature mortality and disability due to cardiovascular disease, which is a reality worldwide and in the region of the Americas in particular.Despite having adequate diagnostic algorithms and efficient treatment schemes, the gap between medical knowledge and reality reveals the great difficulty in ensuring that patients follow recommendations. Adherence to treatment is a great challenge and a proper understanding of its dimensions is essential when designing strategies to improve control of AHT.It is clear that part of the solution is having adequate information and disseminating it, but actions that guarantee implementation are no less important. That is why clinical practice guidelines that try to address this problem are welcome. The recent publication of the World Health Organization's guidance on arterial hypertension is a clear example of this type of initiative.Implementation programs are arguably one of the biggest challenges in contemporary medicine. The development of multimodal interventions aimed at improving response capacity at the first level of care and promoting the development of integrated health services networks appears to be the most appropriate way to achieve adequate control of AHT.Scientific societies clearly play an important role in these initiatives by providing support and coordinating interactions among the different actors involved.

En todo el mundo, más personas mueren anualmente por enfermedades cardiovasculares (ECV) que por cualquier otra causa. En 2012, se estimaba que 17,5 millones de personas murieron a causa de ECV y para 2030, se prevé que las ECV causen 22 millones de muertes al año (1). El 34% de las muertes por ECV (incluyendo el accidente cerebrovascular) ocurren en personas menores de 70 años, es decir en personas en plena edad productiva y son en gran parte prevenibles (1).

Las ECV son la principal causa de muerte y discapacidad en las Américas. En 2019 hubo dos millones de vidas perdidas, representando un tercio de todas las muertes en la región (2). Alrededor del 80% de las muertes por ECV ocurren en países de ingresos bajos y medianos como muchos de los países de Latinoamérica, donde las barreras para una atención médica adecuada y para el acceso a los tratamientos suelen ser más frecuentes (1). Muchos de nuestros países enfrentan varios desafíos que contribuyen a su carga de ECV como las altas tasas de factores de riesgo cardiometabólicos tales como hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad y sedentarismo (3).

Las barreras para una atención accesible y asequible de calidad también contribuyen a las disparidades entre los países de bajos y altos ingresos al comparar la incidencia, la morbilidad y la mortalidad globales de las ECV (3). Los costos económicos actuales debidos a la muerte prematura, la discapacidad, la atención médica y las pérdidas de ingresos y productividad son enormes (3).

Debido a su elevada incidencia, la HTA es el factor de riesgo cardiovascular con el mayor impacto poblacional. Más del 50% de la ECV isquémica y de los accidentes cerebrovasculares (ACV) pueden atribuirse a la HTA (4). A pesar de contar con adecuados algoritmos diagnósticos y eficientes esquemas de tratamiento para el control de la HTA, la brecha entre el conocimiento médico y la realidad nos muestra la gran dificultad para que nuestras recomendaciones sean adoptadas por nuestros pacientes. En 2019, el 34,4% de la población de las Américas padecía HTA estando controlada en solo el 40,9% de las mujeres y en 32,2% de los hombres (2).

La desaceleración y el estancamiento en la tasa de mejora de la carga de ECV y la persistente desigualdad social plantean grandes desafíos para reducir la carga de ECV y el logro de la Meta 3.4 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas (5). Esta realidad a la cual nos enfrentamos requiere de acciones concretas y sostenibles por parte de los gobiernos y sus Instituciones, así como definir el rol que le cabe a nuestras sociedades científicas.

ADHERENCIA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La falta de adherencia de los pacientes a nuestras recomendaciones representa un gran desafío y la adecuada comprensión de sus dimensiones resulta básico al momento de diseñar estrategias de mejora. Particularmente las condiciones impuestas por la pandemia por COVID 19 acentuó las dificultades de acceso a los servicios de salud e incrementó significativamente el abandono de tratamientos en pacientes con patologías cardiometabólicas aun en aquellos que no presentaron infección por coronavirus. (6)

La adherencia farmacológica disminuye significativamente durante los primeros 6 meses posteriores a la prescripción. Hasta un 50% de los pacientes abandonan el tratamiento durante este lapso, por lo que estos meses representan un período crítico y decisivo para implementar acciones de sostén (7).

No existe un perfil individual único que permita identificar al paciente no adherente ya que el problema es multifactorial e influyen al menos 4 dimensiones diferentes, todas las cuales interactúan en mayor o menor medida, dependiendo de la región geográfica, el producto interno bruto del país y las características del sistema de salud (8).

Estas dimensiones incluyen al paciente, al sistema de salud, a la enfermedad o condición y finalmente al tratamiento. Los componentes de cada una de ellas son resumidos en el cuadro 1.

CUADRO 1.

Dimensiones relacionadas a la falta de adherencia terapéutica y sus respectivos componentes

Paciente	Sistema de Salud	Enfermedad Condición	Tratamiento
Nivel de ingresos Edad Raza Apoyo social Nivel educativo Estado cognitivo	Disponibilidad y asequibilidad de medicamentos Acceso al sistema de salud Fragmentación del Sistema de Salud Falta de incentivos Saturación del sistema Copago	Cronicidad Duración Ausencia de síntomas Comorbilidades	Polifarmacia Número de comprimidos Complejidad Régimen Cambios frecuentes Efectos adversos

Las estrategias de mejora en términos de adherencia terapéutica pueden implementarse en el plano individual pero necesariamente requieren el desarrollo de políticas e intervenciones gubernamentales de salud que influyan en la práctica clínica habitual en forma global. Ello necesariamente implica poner foco en el fortalecimiento de la atención primaria de la salud mejorando la capacidad resolutiva del primer nivel de atención y promoviendo el desarrollo de redes integradas de servicios de salud (9).

Estas intervenciones se pueden clasificar según su objetivo, sin embargo, siendo la falta de adherencia un fenómeno complejo con orígenes multifactoriales, se requiere la combinación de varias estrategias para obtener los mejores resultados (10).

Las intervenciones informativas y educativas tienen como objetivo la educación tanto del paciente como de sus contactos inmediatos, mientras que aquellas de apoyo familiar y social se orientan a mejorar la adherencia involucrando al entorno familiar o social del paciente. Las intervenciones a través de dinámicas de grupo ayudan a aumentar la motivación y el seguimiento del paciente. Las intervenciones de refuerzo conductual pueden ayudar a mejorar la capacidad de los pacientes para gestionar su tratamiento, utilizando técnicas de responsabilidad y autogestión.

Además de las estrategias convencionales, también se han adoptado nuevos enfoques para lograr la adherencia al tratamiento, tales como : la distribución de videos o boletines informativos por correo electrónico, el uso de programas educativos multimedia, la revisión de medicamentos con el paciente, la utilización de telemedicina o seguimiento del paciente por video, el empleo de pastilleros de alarma y él envió de mensajes de texto a través del teléfono móvil utilizando el servicio de mensajes cortos (SMS) o el servicio de mensajes multimedia (MMS) (11). La mayoría de las estrategias, sin embargo, muestran una pérdida de eficacia con el tiempo, lo que requiere acciones de refuerzo.

La simplificación del tratamiento a través de la polipíldora, es decir la combinación de distintos fármacos a dosis fijas en un solo comprimido ha demostrado mayor adherencia a la medicación, reducción de la inercia médica, disminución del tiempo para alcanzar el control de la HTA y reducción de eventos en el seguimiento, cuando se lo compara con el tratamiento convencional (12-13). La prescripción de un menor número de comprimidos, el uso de tarjetas para registrar la presión arterial, la autodeterminación de las medidas de presión arterial y la explicación de la importancia de la adherencia por parte del médico son las estrategias preferidas para mejorar el cumplimiento (14).

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA E IMPLEMENTACIÓN

Las guías de práctica clínica en HTA han sido una enorme contribución de la comunidad médica internacional a través de sus sociedades científicas, aportando algoritmos de diagnóstico y tratamiento de esta condición médica. Sin embargo, posiblemente debido a la presencia de contradicciones entre las mismas, a su extensión, su complejidad, y dificultades de adaptación al medio local, su aplicación en el mundo real se ha visto limitadas. El escaso control de la HTA a nivel global claramente establece que, si bien disponer de información adecuada y accesible representa el eslabón primario de la solución, no menos importante son las estrategias para su diseminación e implementación.

Las hojas de ruta propuestas por la Federación Mundial de Corazón representan un esfuerzo por definir las barreras que las recomendaciones encuentran al momento de su implementación en el mundo real, tanto a nivel de los médicos, pacientes y sistemas de salud. Las acciones destinadas a superarlas deberán necesariamente ser adaptadas y discutidas en cada región (3).

En 2021, la organización Mundial de la Salud (OMS) publicó una guía actualizada para el tratamiento farmacológico de la HTA en adultos (Directrices de la OMS) (15).

Esta guía, de lectura sencilla y práctica, se concentró en responder preguntas críticas relacionadas con definir el umbral de presión arterial para iniciar tratamiento farmacológico, establecer las pruebas de laboratorio, definir cómo y cuándo usar la evaluación del riesgo de ECV para guiar el inicio de tratamiento antihipertensivo, proponer tipos de fármacos que se utilizarán como primera opción, sugerir combinaciones de drogas antihipertensivos, definir objetivos de tratamiento, recomendar frecuencias de reevaluación y finalmente el rol del personal no médico en la administración del tratamiento.

Caracteres distintivos de la guía fueron la aplicación de la metodología GRADE para evaluar la fuerza y certeza de las recomendaciones, así como también incluir ejemplos de algoritmos de tratamiento sencillos y estandarizados que utilizan fármacos y dosis específicos. Damos la bienvenida a este tipo de iniciativas que además de ofrecer información pone un énfasis considerable en el problema de la implementación.

Existen en el mundo modelos exitosos de programas de implementación en el control de la HTA, como aquellos empleados en Canadá o por Kaiser Permanente, en Estados Unidos, que verifican que el control poblacional de la HTA es no solo factible sino también escalable (16,17).

La Sociedad Interamericana de Cardiología en un documento de consenso, realizó una serie de recomendaciones orientadas a incrementar la adherencia farmacológica con el objeto de lograr mayor control de la HTA y otros factores de riesgo de ECV. Las principales fueron establecer una buena comunicación y relación médico-paciente, acordar el plan terapéutico para mejorar su compromiso, simplificar el régimen terapéutico a través de polipíldoras combinando fármacos a dosis fijas, evaluar periódicamente la adherencia terapéutica e implementar estrategias de refuerzo a lo largo del tiempo. Este documento de consenso también subraya la importancia de desarrollar fármacos eficaces y económicamente asequibles y la necesidad de establecer directrices para poblaciones específicas, como los ancianos, los pacientes con ictus, etc. (18).

En 2013 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) lanzaron el Proyecto de Tratamiento Estandarizado de la Hipertensión Arterial (Standardized Hypertension Treatment Project [SHTP]) (19). Inspirado en el éxito del SHTP, en 2016, la OMS y el CDC lanzaron la Iniciativa Global HEARTS con el objetivo de apoyar a los gobiernos en el fortalecimiento de la prevención de las ECV (19).

La Iniciativa Global HEARTS está compuesta por un conjunto integral de paquetes técnicos de intervención basados en la evidencia para prevenir y controlar las ECV. Dichos paquetes técnicos se denominan: MPOWER (control del tabaco, alineado con el Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS) ACTIVE, (aumento de la actividad física), SHAKE (reducción de sal), REPLACE, (eliminación del suministro mundial de alimentos las grasas trans producidas industrialmente) y HEARTS (manejo de la ECV en la atención primaria). La implementación combinada de estos paquetes brinda un conjunto de alto impacto de intervenciones basadas en la evidencia que, empleadas en forma conjuntas tendrían un gran impacto en la mejora de la salud cardíaca global.

HEARTS es un acrónimo, en inglés, de los componentes de este paquete técnico (Healthy lifestyle, Evidence-based treatment protocol, Access to medicines and technologies, Risk-based approach, Team-based care, System for monitoring, and a new module D for Diabetes) que en español se traduce como: estilo de vida saludable, protocolo de tratamiento basado en la evidencia, acceso a medicamentos y tecnologías, enfoque basado en el riesgo, atención basada en el equipo, Sistema de monitoreo y un nuevo módulo D destinado al control de la diabetes tipo 2 (20).

El objetivo primario de HEARTS es fortalecer la gestión de las ECV, particularmente de la HTA y de la diabetes tipo 2 poniendo foco en la atención primaria de salud (20). El Departamento de Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) lidera la implementación de HEARTS en la Región de las Américas, asegurando que las acciones de implementación estén alineadas con las prioridades estratégicas de la Región. Los pilares técnicos de HEARTS son capacitación y educación estandarizadas, medición precisa de la presión arterial, protocolos de tratamiento simples, organización de atención optimizada, investigación y evaluación, y registro y uso de datos (20).

La iniciativa HEARTS se encuentra completamente alineada con las recomendaciones de la Guía para el Tratamiento Farmacológico de la HTA de la OMS y con el Roadmap for Hypertension de la World Heart Federation (2,15).

HEARTS en la Américas es una iniciativa de los países, liderado por los Ministerios de Salud con participación de los actores locales y acompañado técnicamente por la OPS. Debe integrarse de manera transparente y progresiva a los servicios de salud ya existentes para promover la adopción de las mejores prácticas mundiales en la prevención y el control de las ECV y mejorar desempeño de los servicios a través del mejor control de la HTA y la diabetes tipo 2 y la promoción de la prevención secundaria con énfasis en la atención primaria de salud.

La decisión de integrarse a la misma es una opción de cada uno de los países que integran la OPS. De una cohorte inicial de 4 países con 14 centros de atención en 2017, HEARTS se encuentra en 2022 operando en 22 países con 1 373 centros.

En conclusión, el escaso control de la HTA a nivel global representa uno de los más claros ejemplos que disponer de adecuados algoritmos de diagnóstico y esquemas eficientes de tratamiento solo representa una parte de la solución al problema. La ciencia de la implementación posiblemente constituya uno de los mayores desafíos de la medicina contemporánea, teniendo en cuenta que las barreras para la aplicación del conocimiento varían en las distintas regiones de acuerdo con los sistemas de salud y condiciones sociales, culturales y económicas.

El desarrollo de intervenciones multimodales en el primer nivel de atención con el objetivo de mejorar su capacidad resolutiva y promover el desarrollo de redes integradas de servicios de salud, impresiona ser el camino más adecuado para alcanzar niveles adecuados de control de la HTA. Si bien estos programas son responsabilidad primaria de los gobiernos a través de sus respectivos Ministerios de Salud, es mucho lo que nuestras organizaciones científicas pueden colaborar, brindando apoyo, soporte y articulando la interacción con los diferentes actores involucrados.

Es el control de la Hipertensión Arterial una verdadera asignatura pendiente. Es nuestra responsabilidad transformar nuestras recomendaciones en acción.

Declaración.

Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la RPSP/PAJPH o de la Organización Panamericana de Salud (OPS).