[Impact of the HEARTS Initiative in a second-level health institution in ColombiaImpacto da iniciativa HEARTS em um estabelecimento de atenção secundária à saúde na Colômbia].

Objective: To identify the impact of the HEARTS initiative on patients with high blood pressure treated in a Colombian hospital.
Methods: Quasi-experimental, retrospective study between 2017 and 2019 with hypertensive patients over 18 years of age included in the HEARTS strategy and treated at the Santa Mónica Hospital in the municipality of Dosquebradas, department of Risaralda. The unit of analysis was medical history. Blood pressure targets (defined in the HEARTS initiative as a patient with systolic blood pressure <140 mmHg and diastolic pressure <90 mmHg) were assessed at the time of admission to the HEARTS program and one year later. Sociodemographic, pharmacological, clinical, and blood pressure targets were included, as was compliance with the recommendations of the initiative. Descriptive analysis was performed, and binary logistic regression was applied (p <0.05).
Results: A total of 372 patients were studied, of whom 262 were women (70.4%). The mean age was 66.3 ± 12.2 years. In the first consultation, 285 patients (76.6%) presented blood pressure figures within the target range; in the second consultation this was achieved by 84.1% of patients (n=313, mean difference: 7.5%, 95% CI: 1.8 to 13.1; p=0.005). After implementation of the HEARTS initiative, 77.4% of patients (n=288) continued with the initial treatment. Following HEARTS recommendations increases the likelihood of being in the target range (p=0.033; OR= 2,688; CI= 1.081 - 6.684). Conclusions: Implementation of the HEARTS initiative favorably impacted blood pressure figures in patients with hypertension and decreased cardiovascular risk.

La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica que se caracteriza por ser un trastorno vascular cuya manifestación clínica es la elevación anormal de las cifras de tensión arterial (1). Esta patología es la más prevalente en los países desarrollados y la segunda después del tabaquismo en los países en desarrollo (2).

El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) publicaron una guía en la que el punto más controvertido es el umbral diagnóstico de hipertensión arterial es de 130/80 mmHg (3). Por lo contrario, los europeos determinaron un umbral diagnóstico de 140/90 mmHg (4). Por otra parte, un mal control de la patología genera complicaciones, urgencias y emergencias hipertensivas con alteraciones cardiovasculares mortales (5). Esta enfermedad es considerada un problema de salud pública mundial. Al respecto, hay reportes que indican que solo el 40,0% de la población que padece HTA la tiene controlada (1). Asimismo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó que para el 2015 alrededor de 17,7 millones de personas murieron por problemas cardiovasculares, lo que representó el 31% de los decesos registrados a nivel mundial (6).

En Colombia el 22,8% de la población padece HTA y demanda una de cada tres consultas ambulatorias en los servicios de primer nivel (1). Adicionalmente, se ha descrito inercia terapéutica hasta en el 47,0% de pacientes hipertensos colombianos (7). Según el Instituto Nacional de Salud (INS) la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en el país, ya que registra el 28,7% del total de decesos (8) y según el Ministerio de Salud y Protección Social (Minsalud) el departamento de Risaralda tuvo en el 2015 una prevalencia de HTA de 10,7% en personas entre 18 y 69 años (9).

A partir de lo anterior, se empezaron a desarrollar diferentes estrategias para mitigar el impacto de enfermedad cardiovascular (ECV) y de la HTA (10). Una de ellas fue la Iniciativa global HEARTS, la cual fue creada y liderada por la OMS (11). Asimismo, HEARTS en las Américas está dirigida por los ministerios de salud, quienes se encargan de la implementación y reciben acompañamiento de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (11). Esta Iniciativa busca enfatizar en el control de la HTA y el fortalecimiento de los sistemas de salud en la atención primaria, fue adoptada en 22 países de la región e incluyó un total de 1 380 centros de salud que cubren aproximadamente 14 millones de adultos (11). Para el año 2016 la OMS priorizó a Colombia como uno de los países líderes en la implementación de esta iniciativa y actualmente se encuentra presente en 15 de los 32 departamentos (12).

Su ejecución implica un paquete técnico que brinda un enfoque estratégico para mejorar la salud cardiovascular. Está compuesto por una guía de implementación y seis módulos diferentes que se describen a continuación (estos forman el acrónimo HEARTS, por su sigla en inglés): 1) hábitos y estilos de vida saludable para la educación del paciente; 2) evidencia clínica para protocolos basados en la evidencia; 3) acceso a medicamentos y tecnologías esenciales; 4) riesgo cardiovascular para el manejo de las ECV basados en la estratificación del riesgo; 5) trabajo basado en equipos multidisciplinarios; y 6) sistema de monitoreo (13).

En Colombia aún no se encuentran reportes de instituciones que desarrollen esta estrategia y describan su efectividad, por lo anterior el objetivo de esta investigación fue identificar el impacto de la Iniciativa HEARTS en los pacientes con HTA atendidos en el programa de control cardiovascular de la Empresa Social del Estado (E.S.E.) Hospital Santa Mónica, municipio de Dosquebradas entre los años 2017 y 2019.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio cuantitativo a través del método cuasi-experimental restropectivo con una evaluación antes y después de la implementación de la Iniciativa HEARTS a partir de la revisión de los datos consignados en las historias clínicas.

Se realizó una medición preintervención desde el 1 de octubre de 2017 hasta el 1 de octubre de 2018, posteriormente se revisó la implementación de la Iniciativa HEARTS desde el 1 de octubre de 2018 hasta el 31 de diciembre de 2018, y finalmente se hizo la medición posintervención desde el 1 de marzo de 2018 hasta el 31 de diciembre de 2019.

La población de estudio incluyó pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de HTA atendidos en la Empresa Social del Estado, Hospital Santa Mónica (municipio de Dosquebradas, departamento de Risaralda) que tuvieran una consulta antes y después de la implementación de la Iniciativa HEARTS. Además, en las historias clínicas debían estar explícitas las cifras de tensión arterial y los medicamentos usados para el tratamiento de los pacientes con HTA. Se excluyeron a las mujeres gestantes.

Se realizó un cálculo de tamaño de muestra probabilístico proporcional y representativo de la población. Se eligieron los individuos mediante muestreo aleatorio simple con el uso del programa EPIDAT 4.1. La población total estimada con HTA en el hospital fue de 11 239 pacientes. Para el cálculo del tamaño de muestra se estableció un error esperado del 5,0%, intervalo de confianza del 95,0% y proporción esperada de 50,0% de pacientes con reducción en las cifras de tensión arterial.

Edad-años (media±DE[

Para la implementación de la Iniciativa HEARTS, en primer lugar, el personal sanitario del programa de riesgo cardiovascular fue capacitado a través de uno de los cursos ofrecidos en la plataforma educativa de la OPS (14). Este curso consta de siete módulos, cada uno de los cuales exige la aprobación de una evaluación para pasar al siguiente. La intensidad horaria fue de cuatro horas semanales en promedio durante seis meses, y la metodología incluyó actividades presenciales y virtuales. Dos conferencias fueron ofrecidas por la OMS, a los lideres del hospital encargados de exponer la información, para explicar la iniciativa a los miembros del hospital.

En segundo lugar, los profesionales incluyeron la Iniciativa HEARTS en el programa de riesgo cardiovascular, para ello establecieron rutas de atención con la estructura y recomendaciones aprendidas. A este proceso se le denomina en este artículo como la fase de intervención con los pacientes.

Para la identificación de las historias clínicas, que fueron la unidad de análisis, se utilizaron los códigos de la clasificación internacional de enfermedades versión 10: I10X, I11, I12, I13, I15. Se creo un instrumento de recolección de información a través del programa EPI INFO 7.2 el cual incluyó variables con opciones de única respuesta para reducir sesgos de recolección; estas se describieron de la misma forma en que se encontraron en la historia clínica.

Las variables incluidas en el instrumento incluyeron: 1) sociodemográficas: edad (en años), sexo, residencia, etnia y educación (sin educación, básica primaria, secundaria, educación superior), tabaquismo; 2) antecedentes de comorbilidades tales como diabetes mellitus tipo 2 (DM), alérgicos, quirúrgicos y uso de otra medicación; 3) parámetros clínicos y paraclínicos: tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD), TAS acostado, TAD acostado, frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), temperatura corporal (T°), peso, talla, perímetro abdominal, índice de masa corporal (IMC), glicemia basal, creatinina, microalbuminuria, colesterol total, triglicéridos, colesterol de alta densidad (HDL, sigla en inglés), colesterol de baja densidad (LDL, sigla en inglés), hemoglobina glicosilada, tasa de filtración glomerular; 4) objetivos terapéuticos: paciente en metas de presión arterial (definido en la Iniciativa HEARTS como un paciente con presión arterial sistólica <140 mmHg y <90 mmHg en la presión diastólica [Sí/No]), cambios en el estilo de vida (evidencia en la historia clínica de la recomendación dada por el médico y aplicación por parte del paciente de los cambios según el protocolo HEARTS [Sí/No]), riesgo cardiovascular (evaluado con la calculadora de riesgo cardiovascular CARDIOCAL de la OPS) (15), cumple todas las recomendaciones HEARTS (evidencia en la historia clínica de aplicación de las recomendaciones del protocolo HEARTS adoptadas por el hospital [Sí/No]) (14) tanto en la consulta pre-intervención como en la pos-intervención; y finalmente 5) medicamentos antihipertensivos prescritos la primera consulta, segunda consulta, si hubo cambio en los medicamentos indicados y la adherencia al tratamiento (variable evaluada por medio del test de Morisky-Green y disponible en cada historia clínica).

Variables continuas (media±[

Para el análisis de datos se utilizó el programa estadístico SPSS versión 25 para Windows. Se realizó análisis univariado, bivariado y multivariado. Para el análisis univariado se emplearon frecuencias y proporciones para variables discretas o cualitativas, y para las variables continuas se usaron medidas de tendencia central y dispersión. Para determinar la normalidad de las variables continuas se utilizó la prueba Kolmogorov Smirnov y para la igualdad de varianzas la prueba de Levene. Para las variables continuas con distribución paramétricas se describieron las medias y desviaciones estándar (DE), y para las variables continuas con distribución no paramétrica se emplearon las medianas y rangos intercuartílicos. Para el análisis bivariado se utilizó Chi2 de McNemar para establecer las diferencias entre las variables categóricas o discretas, y para variables continuas se usó la prueba T-Student para muestras relacionadas o Wicoxon para definir la diferencia de medias antes y después de la estrategia HEARTS. Para el análisis multivariado se utilizó la regresión logística binaria para establecer la relación entre la variable dependiente y las variables significativas del análisis bivariado (p<0,05); la variable dependiente fue el cumplimiento o no de las recomendaciones de la Iniciativa HEARTS y el haber alcanzado o no las metas de tensión arterial.

Este estudio fue una investigación sin riesgo, como lo indica la Resolución No. 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Adicionalmente, se contó con el aval del Comité Científico y de Seguridad del Paciente de la E.S.E. Hospital Santa Mónica y del Comité de Ética de Investigación de la Institución Universitaria Visión de las Américas. Asimismo, se respetaron los principios establecidos por la Declaración de Helsinki.

RESULTADOS

Se analizaron 372 pacientes que cumplieron criterios de inclusión, de los cuales 262 eran mujeres (70,4%). La edad media fue de 66,3 ± 12,2 años y el 94,1% (n=349) vivía en el área urbana. Las características sociodemográficas de la población se describen en el cuadro 1.

CUADRO 1.

Características sociodemográficas de pacientes con hipertensión arterial en control bajo la Iniciativa HEARTS en Dosquebradas, Colombia 2017-2019.

Variables sociodemográficas	Total
	Frecuencia (n=372)	Porcentaje (%)
Edad-años (media±DE[a])	66,3±12,2
35-54	66	17,7
55-74	201	54,1
75-94	105	28,2
Sexo
Mujeres	262	70,4
Hombres	110	29,6
Ocupación
Ama de casa	166	44,6
Empleado	35	9,4
Otro	28	7,5
Sin información	143	38,4
Residencia
Urbana	349	94,1
Rural	21	5,7
Sin información	2	0,3
Etnia
Mestizo	316	85,0
Blanco	26	7,0
Otro	30	8,1
Educación
Ninguna	102	27,4
Básica primaria	234	62,9
Secundaria	36	9,7
Superior	0	0,0
Antecedentes más frecuentes
Quirúrgicos	201	54,0
Alérgicos	102	27,4
Tabaquismo	93	25,0
Diabetes mellitus	93	25,0

DE: desviación estándar.

Con respecto a las características clínicas, en la primera consulta de control se reportaron 285 pacientes (76,6%) que presentaron las cifras de tensión arterial en metas, esta proporción incrementó al 84,1% en la consulta después de la implementación de la intervención (n=313), con una diferencia del 7,5 % (n=28; p=0,005).

En relación al riesgo cardiovascular se encontró que, en los pacientes con riesgo muy alto, este aumentó el 10,5% (19,9%; n=79, p<0,001) entre la primera y la segunda consulta. Además, se halló que el número de pacientes con comedicación disminuyó un 13,7% (n=51; p<0,001). Para el colesterol total se encontró una reducción del 17,7 % (p<0,001), al igual que para el colesterol HDL, la cual fue del 3,0 % (p<0,001). Asimismo, se percibió una diferencia a favor en el cumplimiento de las recomendaciones HEARTS de 21,8% (p<0,001). En los cuadros 1 y 2 se describen las características de los pacientes y las diferencias entre las consultas de pre y posintervención.

CUADRO 2.

Diferencias entre las características de los pacientes antes y después de aplicar la Iniciativa HEARTS en Dosquebradas, Colombia 2017-2019.

Variable	PREHEARTS		POSTHEARTS		Media de la diferencia (IC[a] 95%)	Valor de p
	Frecuencia (n=372)	Porcentaje (%)	Frecuencia (n=372)	Porcentaje (%)
Adherencia al tratamiento	337	90,6%	340	91,4%	0,8 (-4,9 a 3,3)	0,788
Estadio de hipertensión
I	272	73,1%	295	79,3%	6,2 (0,1 a 12,3)	0,037
II	90	24,2%	64	17,2%	-7,0 (-12,8 -1,2)
III	10	2,7%	13	3,5%	0,8 (-3,3 a 1,7)
Riesgo cardiovascular (CARDIOCAL)
Bajo	110	29,6%	115	30,9%	1,3 (-7,9 a 5,3)	<0,001
Moderado	95	25,5%	56	15,1%	-10,4 (-16,1 a -4,7)
Alto	132	35,5%	127	34,1%	-1,4 (-5,4 a 8,2)
Muy alto	35	9,4%	74	19,9%	10,5 (0,1 a 15,3)
Comedicación (sí)	282	75,8%	231	62,1%	-13,7 (-20,3 a -7,2)	<0,001
Paciente en metas (sí)	285	76,6%	313	84,1%	7,5 (1,8 a 13,1)	0,005
Cumple las recomendaciones de la HEARTS (sí)	73	19,6%	154	41,4%	21,8 (15,4 a 28,2)	<0,001
Cambios en estilo de vida	82	22,0%	249	66,9%	44,9 (38,5 a 51,3)	0,003
Cambio en medicamentos (sí)	19	5,1%	112	30,1%	25,0 (19,8 a 30,1)	0,092
Variables continuas (media±[b]DE)
Glicemia basal (mg/dl)	101,8 ± 14,6		108,5 ± 36,8		-1,18 (-4,44 a 2,07)	0,474
Creatinina (mg/dl)	1,0 ± 0,4		3,7 ± 20,7		-0,04 (-0,09 a 0,00)	0,068
Microalbuminuria (mg/g)	422,5 ± 1697,6		34,3 ± 124,5		-21,8 (-57,12 a 13,55)	0,221
Colesterol total (mg/dl)	197,6 ± 52,9		180,2 ± 50,0		17,67 (12,83 a 22,51)	<0,001
Triglicéridos (mg/dl)	194,4 ± 191,5		184,7 ± 169,2		9,56 (-13,72 a 32,85)	0,42
Colesterol [c]HDL (mg/dl)	50,0 ± 30,7		46,0 ± 11,3		3,04 (1,27 a 4,81)	0,001
Colesterol [d]LDL (mg/dl)	116,7 ± 47,0		113,0 ± 66,0		3,23 (-8,26 a 14,73)	0,579
[e]HBA1C (%)	6,6 ± 1,3		8,5 ± 12,9		-0,16 (-0,60 a 0,28)	0,449
[f]TAS (mmHg)	132,2 ± 14,7		128,9 ± 14,7		3,44 (1,49 a 5,39)	0,001
[g]TAD (mmHg)	79,1 ± 8,6		77,8 ± 8,3		1,42 (0,38 a 2,47)	0,008
[h]FC (lpm)	73,4 ± 8,8		76,6 ± 42,2		-3,22 (-7,63 a 1,18)	0,150
[i]FR (rpm)	19,4 ±7,9		18,9 ± 2,1		0,58 (-0,26 a 1,41))	0,174
Temperatura (°C)	36,2 ± 2,3		36,2 ± 0,3		0,05 (-0,28 a 0,38)	0,753
[j]IMC (kg/m2)	27,2 ± 5,0		27,2 ± 4,9		0,00 (-0,22 a 0,23)	0,983
[k]TFG (ml/min)	72,1 ± 21,9		73,8 ± 32,7		-2,67 (-8,17 a 2,82)	0,324
Perímetro abdominal (cm)	94,4 ± 13,3		94,9 ± 11,1		-0,53 (-1,80 a 0,75)	0,419

IC: intervalo de confianza.

DE: desviación estándar,

HDL: colesterol de alta densidad.

LDL: colesterol de baja densidad.

HBA1C: hemoglobina glicosilada.

TAS: tensión arterial sistólica.

TAD: tensión arterial diastólica.

FC: frecuencia cardíaca.

FR: frecuencia respiratoria.

IMC: índice de masa corporal.

TFG: tasa de filtración glomerular.

En cuanto al tratamiento administrado, se encontró que el abordaje usado inicialmente con mayor frecuencia fue la combinación de un diurético + inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), presente en 166 pacientes (44,6%), seguido por IECA o ARA en 117 pacientes (31,5%).

Después de la implementación de la Iniciativa HEARTS el 77,4% en los pacientes (n=288) continuaron con el manejo preintervención. A este le siguió el abordaje diurético + IECA o ARA (34,7%; n=35), luego los IECA o ARA + bloqueadores de los canales de calcio (BCC) (24,8%; n=25). Las principales características de la prescripción de medicamentos antes y después de aplicar la Iniciativa HEARTS se describen en el cuadro 3.

CUADRO 3.

Tratamientos prescritos a los pacientes antes y después de implementar la Iniciativa HEARTS en Dosquebradas, Colombia 2017-2019.

Variable	Frecuencia (n=372)	Porcentaje (%)
Abordaje de la primera consulta
Diurético + [a]IECA/[b]ARA	166	44,6%
IECA/ARA	117	31,5%
[c]BCC	56	15,1%
IECA/ARA + BCC	56	15,1%
Diurético	26	7,0%
Diurético tiazida + BCC	11	3,0%
Continúa con el mismo abordaje	288	77,4%
Cambio de abordaje
Diurético + IECA/ARA	35	34,7%
IECA/ARA + BCC	25	24,8%
IECA o ARA	21	20,8%
BCC	10	9,9%
Diuréticos	5	5,0%
Diurético tiazida + BCC	5	5,0%

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

ARA: antagonista de los receptores de angiotensina.

BCC: bloqueadores de los canales de calcio.

En el cuadro 4 se describe el análisis multivariado. Se encontró que cumplir las recomendaciones HEARTS aumenta la probabilidad de estar en metas de presión arterial (p=0,033; OR= 2,688; IC= 1,081 - 6,684). También, se halló que cuando los pacientes tienen educación básica primaria o secundaria, aumenta la probabilidad de que cumplan las recomendaciones HEARTS (p=0,036; OR= 1,648; IC= 1,034 - 2,627) y que tener un antecedente quirúrgico incrementa la probabilidad de que se cumplan las recomendaciones (p=0,045; OR= 0,643; IC= 0,418 - 0,990).

CUADRO 4.

Análisis multivariado en los pacientes incluidos en la Iniciativa HEARTS en Dosquebradas, Colombia 2017-2019.

Características	Paciente en metas		Cumple todas las recomendaciones HEARTS
	Valor de p	[a]OR (IC 95%)	Valor de p	OR ([b]IC 95%)
Sociodemográficas
Sexo masculino	0,095	1,684 (0,914 a 3,102)	0,326	0,787 (0,489 a 1,269)
Edad
35-54	0,825	1	0,032	1
55-74	0,629	1,233 (0,527 a 2,884)	0,915	1,034 (0,562 a 1,901)
75-94	0,537	1,345 (0,524 a 3,448)	0,068	0,530 (0,268 a 1,048)
Etnia (mestizo vs otro)	0,683	0,838 (0,358 a 1,959)	0,863	1,056 (0,567 a 1,966)
Educación primaria o secundaria	0,196	0,665 (0,359 a 1,233)	0,036	1,648 (1,034 a 2,627)
Consumo de cigarrillo	0,588	1,202 (0,618 a 2,336)	0,523	0,849 (0,515 a 1,401)
Enfermedades
Diabetes tipo 2	0,320	1,409 (0,717 a 2,769)	0,329	0,770 (0,457 a 1,300)
Cardiopatías	0,231	1,564 (0,753 a 3,249)	0,639	0,869 (0,483 a 1,564)
Quirúrgicos	0,402	0,780 (0,435 a 1,396)	0,045	0,643 (0,418 a 0,990)
HEARTS
Estadio inicial de la [c]HTA
I	0,224	1	0,755	1
II	0,323	1,426 (0,706 a 2,884)	0,554	1,177 (0,686 a 2,022)
III	0,114	3,407 (0,746 a 15,569)	0,705	0,77 (0,199 a 2,979)
Riesgo cardiovascular inicial
Bajo	0,821	1	0,813	1
Moderado	0,369	0,673 (0,284 a 1,596)	0,627	1,161 (0,635 a 2,125)
Alto	0,703	0,859 (0,392 a 1,882)	0,336	1,328 (0,745 a 2,369)
Muy alto	0,564	0,711 (0,223 a 2,268)	0,578	1,277 (0,541 a 3,015)
Cumple todas las recomendaciones HEARTS	0,033	2,688 (1,081 a 6,684)

OR: Odds ratio.

IC: intervalo de confianza,

HTA: hipertensión arterial.

DISCUSIÓN

Con el presente estudio se documentan los resultados de la implementación de la Iniciativa HEARTS en un grupo de pacientes con HTA atendidos en un hospital colombiano. Estos datos brindan información respecto a los posibles impactos positivos que tiene la iniciativa en la disminución de las cifras de tensión arterial con base en estrategias de manejo en pacientes con HTA mal controlada o no tratada.

En este estudio la mayoría de los participantes fueron mujeres, hallazgos similares encontraron Zurique y cols. (16) en una revisión sistemática y metaanálisis, en la cual se determinó una prevalencia de HTA del 60% en mujeres mayores de 18 años en Colombia. Así mismo, en un estudio realizado por Mena y cols. (1) en Chile se detectó que el 75,9% de los pacientes con esta patología eran mujeres. Lo anterior describe mayor frecuencia de HTA en las mujeres, por lo que evaluar la inclusión de la Iniciativa HEARTS en los programas que se enfocan en el sexo femenino como los tamizajes de cáncer de cérvix, cáncer de mama, entre otros, podría aumentar la cobertura o mejorar la adherencia.

Por otro lado, en un estudio realizado en Chile (17) y otro en Perú (18) se encontró que la edad media de los pacientes fue de 62,2 años y 62,0 años respectivamente, lo cual es inferior a lo descrito en el presente reporte. Esto puede indicar que en la población colombiana existe mayor prevalencia de HTA en edades avanzadas, lo que puede atribuirse al enfoque en la prevención primaria y a los avances en el Modelo Integral de Atención en Salud, sin embargo, no se encontró literatura que compare los programas de dichos países.

Por otra parte, en el presente estudio se halló una prevalencia de DM del 25%, hallazgos similares se reportaron en estudios de Colombia (19) y Perú (20) en los cuales la prevalencia fue del 29,2% y 10,2% respectivamente. Tanto la HTA como la DM tienen altas prevalencias y frecuentemente están asociadas con mayores riesgos cuando ambas están presentes, lo que debe conducir a un enfoque integral del paciente con riesgo cardiovascular, como lo pretende la Iniciativa HEARTS (13).

En estos mismos estudios se evaluaron los antecedentes de tabaquismo y se halló una prevalencia del 61,8% para el primero (19) y del 35% para el segundo (20), contrario al resultado del presente trabajo que fue del 25%. Esto puede sugerir que se está implementando en mayor medida la atención primaria en salud enfocada a la cesación tabáquica, con la cual se logra la reducción de tabaquismo en la población. Sin embargo, nuevas investigaciones deberán ser desarrolladas para evaluar si existe menor frecuencia del tabaquismo en la población estudiada.

En este reporte se describen diferencias estadísticamente significativas de los pacientes en metas de HTA antes y después de la implementación de la Iniciativa HEARTS. Este resultado fue similar a otro programa en el que no se aplicó la Iniciativa HEARTS, el cual encontró aumento en el control de las cifras tensionales de 19,3% (21). Lo anterior, permite afirmar que un adecuado programa de control de HTA es benéfico para los pacientes, además, es necesario que se realicen nuevos estudios comparativos para definir la mejor estrategia a desarrollar en estas poblaciones.

La información disponible sobre el impacto de la Iniciativa HEARTS en la población latinoamericana es escasa, la mayoría de los artículos publicados se limitan a estudios cualitativos o revisiones de literatura que no evalúan el impacto en los pacientes de los países donde se aplica la iniciativa (22, 23). No obstante, en una investigación realizada en Matanzas, Cuba, se reportó que con un año de implementación de la Iniciativa HEARTS las cifras pasaron del 36% de pacientes en control de la presión arterial al 58% (24). La diferencia puede explicarse por la proporción de pacientes en control en el presente estudio, la cual era superior al del estudio cubano antes de la intervención. Lo anterior puede indicar que en diferentes escenarios la iniciativa tiene impactos positivos.

Entre tanto, dada la poca información publicada sobre el impacto de la Iniciativa HEARTS, los resultados del presente reporte deben compararse con otro tipo de programas para hipertensos. Al respecto, Kim y cols. (18) en su artículo realizaron una comparación del perfil de presión arterial de los participantes y se encontró diferencia en la TAS de 10,8% y en la TAD de 3,6%, lo cual es superior a lo obtenido en el presente estudio. Los autores aplicaron un programa diseñado por ellos llamado, Programa Integral de Control de la Presión Arterial. Si bien, los programas tienen diferentes enfoques, es importante resaltar que la Iniciativa HEARTS podría incluir el monitoreo de la presión en el hogar, retroalimentación a los pacientes sobre las cifras de la presión arterial obtenidas, así como mensajes de texto semanales con información acerca de cambios en los estilos de vida o recordatorios para el consumo de los medicamentos, como se realizó en el citado estudio peruano (18). Estos factores podrían explicar las diferencias en las cifras de presión arterial reportadas; sin embargo, se debe tener en cuenta que en la presente investigación había un alto número de pacientes en metas antes de la intervención.

Teniendo en cuento lo anterior, el porcentaje de pacientes en metas difiere con lo descrito por la Encuesta Nacional de Salud (25), la cual menciona que no más de un 40,0% de los pacientes diagnosticados se encuentran dentro de las metas. Por esta razón es relevante describir una mejoría en las cifras de tensión arterial con la Iniciativa HEARTS, a pesar de haber sido aplicada en una población con buen control de la presión arterial antes de su implementación.

Por otro lado, el esquema de tratamiento planteado por la Iniciativa HEARTS tiene concordancia con el empleado para la población hipertensa y con riesgo cardiovascular atendida en los diferentes centros de salud de Colombia, el cual fue planteado por el Consenso de Expertos sobre el Manejo Clínico de la Hipertensión Arterial en Colombia (26).

En la presente investigación se encontró disminución en el colesterol total y en el colesterol HDL de 3,0 mg/dl, hallazgos parcialmente similares a lo reportado en el estudio de Kim y cols. (18) en el cual se evidenció una reducción en el colesterol total de 4,9 mg/dl y aumento en el colesterol HDL de 1,8 mg/dl. Lo anterior puede indicar que la Iniciativa HEARTS ha mostrado efectividad no solo en el incremento de las personas en metas de presión arterial, sino también en la disminución de algunas variables del perfil lipídico, lo que puede reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Algunas de las limitaciones del estudio se relacionan con el hecho de tratarse de una evaluación retrospectiva, por lo cual se pudieron presentar sesgos de información que limitan el alcance de los resultados, esto incluye las cifras de tensión arterial, la adherencia al tratamiento y los fármacos usados, además de los sesgos propios que presenta el origen de estos datos en las historias clínicas. Así mismo, no es posible afirmar que las indicaciones de la Iniciativa HEARTS se hayan comunicado efectivamente a los pacientes, como tampoco se puede garantizar que el impacto en la presión arterial sea completamente atribuido a la intervención, debido a que el diseño cuasiexperimental careció de grupo control que permitiera dilucidar otros factores que pudieran haber influido en este resultado. Además, no se puede asegurar el cumplimiento de las recomendaciones por parte de los pacientes incluidos en el estudio.

En conclusión, la implementación de la Iniciativa HEARTS impacta favorablemente las cifras de tensión arterial en los pacientes con HTA, con beneficios adicionales en variables que disminuyen el riesgo cardiovascular. Se recomienda la implementación de la Iniciativa HEARTS en la población con riesgo cardiovascular colombiana, así como investigaciones experimentales que permitan evaluar y comparar la eficacia de esta en el estado de salud de los pacientes hipertensos.

Declaración.

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