Transesophageal Two- and Three-Dimensional Echocardiographic Assessment of Spontaneous Left Atrial Dissection.

Uma mulher de 41 anos de idade veio ao atendimento de emergência com início de dispneia aguda, ingurgitamento jugular, e com o primeiro som cardíaco diminuído, seguido de um sopro holossistólico de grau III/IV que era melhor ouvido no vértice e no edema das extremidades inferiores. Os sinais vitais eram frequência cardíaca de 91 bpm, frequência respiratória de 21 rpm, pressão arterial 110/60 mmHg e saturação de oxigênio de 91%. O raio X do tórax mostrou cardiomegalia com um índice cardiotorácico de 0,62, e hipertensão venocapilar pulmonar.

A ecocardiografia transtorácica bidimensional mostrou uma lesão com aparência de cisto, ocupando um espaço com parede fina no átrio esquerdo ( Figura 1 , Painéis A e B), regurgitação mitral moderada, função sistólica ventricular de 68% e efusão pleural esquerda ( Figura 1 , Painéis C e D). Uma técnica transesofágica (TEE) a 60° ( Figura 1 , Painel E) e a 90% ( Figura 1 , Painel F) foi realizada para se obter uma melhor caracterização que confirmou a presença de uma massa com aparência de cisto não-homogêneo no átrio esquerdo envolvendo o anel mitral posterior e ocupando aproximadamente 60% da câmara atrial (Vídeo 1). O Doppler colorido revelou fluxo sanguíneo na direção dessa pseudocavidade ( Figura 1 , Painel G). A TEE 3D vista do cirurgião mostrou claramente uma pseudocavidade dentro do átrio esquerdo que aparecia e desaparecia em relação ao ciclo cardíaco ( Figura 2 , Painel A) e incluía o segmento póstero-medial do anel mitral ( Figura 2 , Painel B) (Vídeo 2).

Figura 1

Ecocardiograma com Doppler 2D transtorácico no corte paraesternal eixo longo mostrando átrio de paredes finas tipo cisto (A) e regurgitação mitral moderada (B). Na 4 câmara apical foi visualizado derrame pleural esquerdo (C) e também regurgitação mitral moderada (D). Imagens transesofágicas 2D a 60º e 90º (E, F) confirmaram a presença de uma massa heterogênea tipo cisto (setas brancas) no átrio esquerdo envolvendo o anel mitral posterior. O Doppler colorido revelou fluxo sanguíneo para esta pseudocavidade (G). VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; AD: átrio direito; VD: ventrículo direito; Ao: aorta; DP: derrame pleural.

Figura 2

Ecocardiografia 3D transesofágica na visão do cirurgião com pseudocavidade dentro do átrio esquerdo aparecendo e desaparecendo (setas brancas) em relação ao ciclo cardíaco (A) e compreendendo o segmento póstero-medial do anel mitral (setas brancas), (B).

O tratamento médico para insuficiência cardíaca aguda foi iniciado com resposta fraca e evolução para choque cardiogênico. A paciente foi levada imediatamente para o bloco cirúrgico.

Foi executada uma abordagem de emergência de acordo com os achados ecocardiográficos. Foi realizada uma pericardiotomia, foi iniciada uma abordagem do átrio esquerdo, em que o se observou perfuração de P2 e P3 no folheto retraído e fibrótico anterior, com evidência do orifício de dissecção no anel e na parede posterior do átrio.

A gestão do controle de danos e o sistema de suporte à vida foram iniciados com resposta fraca e, infelizmente, a paciente morreu durante a cirurgia.

A dissecção espontânea do átrio esquerdo é uma doença extremamente rara e deve ser suspeitada como causa incomum da insuficiência cardíaca aguda. Sua incidência real, fisiopatologia, evolução clínica e gestão não são entendidas satisfatoriamente.[1 , 2] A TEE, especialmente o método 3D, é a modalidade diagnóstica de escolha para essa entidade. Antes da era da TEE, o diagnóstico era baseado em achados intraoperatórios brutos ou achados autopsiais incidentais.[2 , 3]

A 41-year-old woman was admitted to the emergency room with an onset of acute dyspnea, jugular ingurgitation, and with the first heart sound diminished, followed by a grade III/IV holosystolic murmur that was better heard at the apex and edema of the lower limbs.

The vital signs were heart rate 91 bpm, respiratory rate 21 rpm, blood pressure 110/60 mmHg, and oxygen saturation 91%. The chest x-ray showed cardiomegaly with a cardiothoracic index of 0.62 and pulmonary venocapillary hypertension.

Transthoracic 2D echocardiography showed a cyst-like, lesion occupying a thin-walled space in the left atrium ( Figure 1 , Panels A, B), moderate mitral regurgitation, ventricular systolic function of 68%, and left pleural effusion ( Figure 1 , Panels C, D). A transoesophageal technique (TEE) at 60° ( Figure 1 , Panel E) and 90° ( Figure 1 , Panel F) was performed for better characterization, which confirmed the presence of heterogeneous cyst-like mass of the left atrium, involving the posterior mitral and occupying approximately 60% of the left atrial chamber (Video 1). Color Doppler revealed a blood flow to this pseudo-cavity ( Figure 1 , Panel G). The 3D TEE, from the surgeon’s view, clearly showed a pseudo-cavity inside the left atrium appearing and disappearing in relation to the cardiac cycle ( Figure 2 , Panel A) and comprising the postero-medial segment of the mitral annulus ( Figure 2 , Panel B), (Video 2).

Figure 1

Transthoracic 2D Doppler echocardiography in the parasternal long axis view showing a cyst-like thin-walled atrium (A) and moderate mitral regurgitation (B). In the apical chamber a left pleural effusion (C) and also a moderate mitral regurgitation (D) were visualized. Transoesophageal 2D images at 60º and 90º (E-F) confirmed the presence of a heterogeneous cyst-like mass (white arrows) in the left atrium involving the posterior mitral annulus. The color Doppler revealed a blood flow to this cavity (G). LV: left ventricle; LA: left atrium; RA: right atrium; RV: right ventricle; Ao: aorta; PE: pleural effusion.

Figure 2

Transoesophageal 3D echocardiography in the surgeon view with a pseudo-cavity inside the left atrium appearing and disappearing (white arrows) in relation to the cardiac cycle (A) and comprising the postero-medial segment of the mitral annulus (white arrows), (B).

Medical treatment for acute heart failure was initiated with poor response and progression to cardiogenic shock. The patient was taken immediately to the operating room.

An emergency approach was executed according to the echocardiographic findings. A pericardiotomy was performed, an approach to the left atrium was initiated, in which the posterior fibrotic and retracted leaflet was observed with a perforation in P2 and P3 and evidence of a dissection hole in the annulus and posterior wall of the atrium.

Management of damage control and life support was initiated with poor response and, unfortunately, the patient died during surgery.

Spontaneous left atrial dissection is an extremely rare disease and must be suspected as an uncommon cause of acute heart failure. Its true incidence, pathophysiology, clinical course, and management is poorly understood.[1 , 2] TEE, especially the 3D method, is the diagnostic modality of choice for this entity, before the era of TEE, the diagnosis was based on gross intraoperative findings or incidental autopsy findings.[2 , 3]