Anticoagulation Therapy with Warfarin: A Reality of Brazilian Public Health that Lacks Structure for Better Control.

O aumento da longevidade, nas últimas décadas, levou ao incremento progressivo da prevalência da fibrilação atrial (FA), em todo o mundo.[1 , 2]

Com isso, a terapia de anticoagulação passou a ser cada vez mais indicada na prevenção de eventos tromboembólicos. A necessidade de uso contínuo dirigiu a preferência para anticoagulantes orais, historicamente representados por fármacos antivitamina K (AVK) e, mais recentemente, por novos anticoagulantes (anti fator X). Dentre esses, a varfarina, um AVK, é o de maior destaque pelo baixo custo.

Entretanto, pelo fato da varfarina ter estreita janela terapêutica, seu uso exige um manuseio visando o equilíbrio entre evitar subdoses que são incapazes de prevenir eventos tromboembólicos e a superdosagem que pode causar eventos hemorrágicos. Esse manuseio da varfarina é dificultado pela enorme variabilidade interindividual de resposta medicamentosa, assim como pelo grande número de interações com outros fármacos e alimentos.[3]

A varfarina está entre os dez medicamentos mais relacionados à ocorrência de erros de dispensação. Nos Estados Unidos e na Austrália, os anticoagulantes orais estão entre as cinco classes mais relacionadas a eventos graves secundários ao uso de medicamentos. [4]

No Brasil, o Instituto de Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (IPSM) inclui a varfarina como droga de alta vigilância, isto é, de uso potencialmente perigoso.[5] O ajuste da dose ideal de varfarina é monitorado pela Razão Normalizada Internacional (RNI) e a eficiência medicamentosa é estimada pelo tempo na faixa terapêutica (TTR), período de RNI com valores entre 2,0 e 3,0. Existem poucos dados sobre TTR em pacientes com FA na prática comunitária, mas é preciso difundir essa ferramenta cada vez mais.

A taxa de uso da varfarina na rede de saúde pública do Brasil é elevada e o custo-efetividade é controverso.[6] Existem barreiras práticas sérias para seu uso em nosso meio: baixa aderência causada por limitados recursos financeiros e/ou baixo nível sociocultural, assim como complexidade do manuseio do fármaco pelos profissionais da saúde. Nesse sentido, há evidências de que os médicos brasileiros estão pouco familiarizados com a administração apropriada da varfarina aos pacientes.

Colet et al.,[7] reportaram o baixo nível de conhecimento de profissionais da saúde pública de um hospital público do estado do Rio Grande do Sul sobre o uso da varfarina. Os autores verificaram que não existe estratégia institucional para tratar do tema e sugerem que os serviços de saúde incluam programas de educação, pelo menos aos mais vulneráveis a eventos adversos, para aumentar a segurança dos pacientes.

Pokorney et al.,[8] reportaram achados específicos da anticoagulação com warfarina de 5.210 pacientes do registro americano de FA (ORBIT-AF). Ao longo de 18 meses, o TTR médio foi de 65% ± 20% com mediana de 68%. Os pacientes com TTR ≤ 53% eram mais frequentemente do sexo feminino e tinham menos educação universitária do que pacientes com TTR mais elevado. Pacientes com diabetes mellitus, insuficiência renal ou cardiomiopatia também foram menos propensos a apresentar TTR elevado. Entretanto, o achado impactante deste estudo foi a associação de valor de TTR significativamente superior (p <0,0001) entre pacientes assistidos em clínica de anticoagulação (69%) versus assistência ambulatorial geral (66%)

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Bazan et al.,[9] reportam, em estudo realizado em hospital terciário do estado de São Paulo, valor médio de TTR de 52,2% dentre 203 pacientes com FA não valvar. Os autores consideraram esse achado aceitável, associando-o a fatores culturais e socioeconômicos. O manuscrito contém informações valiosas, mas escancara as limitações do nosso sistema público na prevenção de fenômenos tromboembólicos dessa população.

Valores de TTR inferiores a 60% são indicativos de baixa qualidade de anticoagulação. No estudo de Bazan et al.,[9] 63,5% dos pacientes apresentaram valores de TTR inferiores a 60%, associando essa população a maiores taxas de mortalidade global, sangramento maior, acidente vascular cerebral e tromboembolismo sistêmico.[10] Os valores médios estimados para países da Europa Ocidental e Canadá/Estados Unidos são respectivamente 63,2% e 64,1%.[10] Mesmo para América Latina, o valor médio (55,2%)[11] é superior ao reportado por Bazan et al.[9]

Por outro lado, o achado mais relevante desse estudo, associação entre instabilidade de RNI na fase de adaptação à anticoagulação com maiores taxas de eventos adversos, corroborou a falta de controle do processo global porque correspondeu a valores médios de TTR muito baixos (média de 46,83%).

Então, conclui-se que, para otimizar taxas de sucesso de anticoagulação com varfarina em nosso meio, é preciso criar clínicas de anticoagulação multidisciplinares compostas por médico, farmacêutico, enfermeiro, assistente social e psicólogo.

As clínicas de anticoagulação devem atuar por meio de protocolos assistenciais de manuseio da varfarina pela equipe multidisciplinar, e de programas educacionais dirigidos aos pacientes.

Por fim, é importante destacar que as metas para controle do uso de varfarina pelo nosso sistema de saúde pública devem focar as taxas de eficiência obtidas pelos melhores centros do mundo, tal qual procedemos com inúmeros programas nacionais bem-sucedidos.

The increase in longevity in recent decades has led to a progressive increase in the prevalence of atrial fibrillation (AF) worldwide.[1 , 2]

As a result, anticoagulation therapy has become increasingly indicated in preventing thromboembolic events. The need for continuous use drove the preference for oral anticoagulants, historically represented by antivitamin K (VKA) drugs and, more recently, by new anticoagulants (anti-factor X). Among these, a VKA, warfarin, is the most prominent for its low cost.

However, because warfarin has a narrow therapeutic window, its use requires a balance between avoiding underdoses that cannot prevent thromboembolic events and overdoses that can cause bleeding. This handling of warfarin is hampered by the enormous inter-individual variability of drug response and a large number of interactions with other drugs and foods.[3]

Warfarin is among the ten drugs most related to dispensing errors. In the United States and Australia, oral anticoagulants are among the five classes most related to serious events secondary to medication use.[4]

In Brazil, the Institute for Safe Practices in the Use of Medicines (IPSM) includes warfarin as a high surveillance drug and potentially dangerous use.[5] The ideal dose of warfarin adjustment is monitored by the International Normalized Ratio (INR), and the drug efficiency is estimated by the time in the therapeutic range (TTR), period of INR with values between 2.0 and 3.0. There are few data on TTR in patients with AF in community practice, but this tool needs to be increasingly disseminated.

The use rate of warfarin in the public health network in Brazil is high, and the cost-effectiveness is controversial.[6] There are serious practical barriers to its use in our country: low adherence caused by limited financial resources and/or low sociocultural status, as well as the complexity of drug handling by health professionals. In this sense, there is evidence that Brazilian physicians are unfamiliar with the proper administration of warfarin to patients.

Colet et al.[7] reported the low knowledge of public health professionals at a public hospital in the Rio Grande do Sul about using warfarin. The authors found no institutional strategy to address the issue and suggest that health services include education programs for those most vulnerable to adverse events to increase patient safety.

Pokorney et al.[8] reported specific findings of warfarin anticoagulation in 5,210 patients from the American AF Registry (ORBIT-AF). Over 18 months, the mean TTR was 65% ± 20%, with a median of 68%. Patients with TTR ≤ 53% were more often female and had less college education than patients with higher TTR. Patients with diabetes mellitus, renal failure, or cardiomyopathy were also less likely to have an elevated TTR. However, the striking finding of this study was the association of TTR values significantly higher (p < 0.0001) among patients seen in the clinic of anticoagulation (69%) versus general outpatient care (66%)

In this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia , Bazan et al.[9] report that in a study performed in a tertiary hospital in the state of São Paulo, the mean TTR value of 52.2% among 203 patients with non-valvular AF. The authors considered this finding acceptable, associating it with cultural and socioeconomic factors. The manuscript contains valuable information but reveals the limitations of our public system in preventing thromboembolic phenomena in this population.

TTR values lower than 60% are indicative of poor anticoagulation quality. In the study by Bazan et al.[9] 63.5% of patients had TTR values below 60%, associating this population with higher rates of global mortality, major bleeding, stroke and systemic thromboembolism.[10] The average values estimated for Western Europe and Canada/United States countries are 63.2% and 64.1%.[10] Even for Latin America, the average value (55.2%)11 is higher than that reported by Bazan et al.[9]

On the other hand, the most relevant finding of this study, the association between INR instability in the anticoagulation adaptation phase with higher rates of adverse events, corroborated the lack of control of the global process because it corresponded to very low mean TTR values (mean of 46 .83%).

Therefore, it is concluded that to optimize success rates of anticoagulation with warfarin in our country, it is necessary to create multidisciplinary anticoagulation clinics composed of physicians, pharmacists, nurses, social workers and psychologists.

Anticoagulation clinics should operate through care protocols for handling warfarin by the multidisciplinary team and educational programs aimed at patients.

Finally, it is important to highlight that the goals for controlling the use of warfarin by our public health system must focus on the efficiency rates obtained by the best centers in the world, as we have done with numerous successful national programs.