Hintergrund und Fragestellung: Die optimale Therapiestrategie bei Patienten mit COVID-19 und hypoxämischem Atemversagen ist weiterhin im Fluss. Im Laufe der COVID-19-Pandemie hat sich auf vielen Überwachungs- und Intensivstationen die Bauchlage am wachen Patienten ("awake proning", AP) etabliert. Immerhin wird in der aktuellen deutschen S3-Leitlinie bei Patienten unter nasaler High-flow-Therapie und CPAP/NIV eine zusätzliche Bauchlagerung empfohlen (Evidenzgrad B). Trotz einiger randomisierter prospektiver Studien bzw. Metaanalysen, die insbesondere bei Patienten mit gleichzeitiger nasaler High-flow-Therapie die AP unterstützen, gibt es durchaus noch Kontroversen und Fragen zum klinischen Nutzen und zur Sicherheit dieses Verfahrens.

Patienten und Methoden: Basierend auf einem unverblindeten, randomisierten Studiendesign wurden 400 nicht intubierte Patienten aus 21 Kliniken in Kanada, Kuwait, Saudiarabien und der USA mit einer FiO2 von ≥ 40 % oder nicht invasiver Beatmung zwischen Mai 2020 und Mai 2021 eingeschlossen und einer Gruppe mit oder ohne AP zugeordnet. Der primäre Endpunkt war die Notwendigkeit zur Intubation innerhalb von 30 Tagen nach Randomisierung. Sekundäre Endpunkte umfassten u. a. die Sterblichkeit nach 60 Tagen, die Anzahl der Beatmungs-, Intensiv- oder klinikfreien Tage sowie Nebenwirkungen.

Ergebnisse: Die durchschnittliche Dauer der AP war in der Interventionsgruppe knapp 5 Stunden pro Tag (Median 4,8 h/d, IQR 1,8 bis 8,0 h/d). 30 Tage nach der Randomisierung mussten 70 der 204 (34,1 %) Patienten mit AP und 79 der 195 (40,5 %) Patienten der Kontrollgruppe intubiert werden (Relatives Risiko [RR] 0,81; 95 %-Konfidenzintervall [KI] 0,59-1,12; p = 0,20). Ebenso konnte keine signifikante Reduktion der Mortalität nach 60 Tagen (RR 0,93; 95 %-KI 0,62-1,40; p = 0,54) sowie der beatmungs- oder intensivfreien Tage beobachtet werden. Subgruppenanalysen ergaben allerdings Vorteile der AP bei Patienten mit nasaler High-flow-Therapie oder einer SpO2/FIO2 > 150. Bedeutsame Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet, allerdings gaben einige Patienten muskuloskelettäre Schmerzen oder Dyskomfort infolge der AP an.

Schlussfolgerung: Bei Patienten mit hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz infolge COVID-19 führte die AP nur zu einer tendenziellen, nicht aber signifikanten Reduktion der Intubationsrate. Patienten mit nasaler High-flow-Therapie profitieren aber offenbar in besonderem Maß.

AP könnte Intubation bei bestimmten COVID-19-Patienten verhindern

Solide Evidenz für den Einsatz von AP lieferte erstmals eine französische Meta-Studie aus 6 randomisiert-kontrollierten Studien [1]. Dabei ergab sich bei Anwendung der AP ein signifikant positiver Effekt auf den kombinierten Endpunkt aus Intubationsrate und Mortalität innerhalb von 28 Tagen. Bemerkenswert ist dabei, dass in diese Arbeit ausschließlich Patienten mit nasaler High-flow-Therapie eingeschlossen wurden. Demgegenüber konnte in einer seitens der Autoren zitierten Metaanalyse [2], die sich allerdings überwiegend aus Beobachtungsstudien zusammensetzte und bei der auch Patienten mit konventioneller Sauerstofftherapie und damit mutmaßlich geringerer Krankheitsschwere eingeschlossen wurden, kein signifikanter Effekt auf die Intubationsrate verzeichnet werden. Dennoch ist bemerkenswert, dass in dieser Metaanalyse immerhin eine signifikante Verbesserung der Oxygenierung sowie der Sterblichkeit beschrieben wurde [2].

Die Tatsache, dass der primäre Endpunkt in der vorliegenden Arbeit nicht erreicht wurde, unterstützt den Einsatz der AP eigentlich formal nicht. Immerhin konnte aber in der präspezifizierten Subgruppenanalyse bei Patienten mit einer SpO2/FIO2 ≥ 150 und bei Patienten mit nasaler High-flow-Therapie ein signifikant positiver Effekt der AP beobachtet werden. Gleichzeitig war die AP bei Patienten mit nicht invasiver Beatmung ungünstig (HR 3,69; 95 %-KI 1,07-12,70). Die Autoren diskutieren Ihre eigenen Ergebnisse durchaus kritisch und merken an, dass es schwierig war, die Effektstärke richtig einzuschätzen, sodass, gerade im Hinblick auf die positiven Ergebnisse der Subgruppenanalyse, "ein klinisch bedeutsamer Effekt nicht ausgeschlossen werden kann".

Zusätzlich ist anzumerken, dass die Arbeit zahlreiche Limitationen hat. Zunächst wurde das gemäß Studienprotokoll avisierte Ziel mit einer Dauer der AP von 8 bis 10 h/d nicht erreicht, obwohl die Dauer der AP, wie eine neuere Arbeit zeigt, wesentlicher Erfolgsfaktor ist [3]. Weiterhin ist erwähnenswert, dass bei immerhin 10 % der Patienten der AP-Gruppe überhaupt keine Bauchlage erfolgte. Umkehrt wurde bei 38 Patienten der Kontrollgruppe (19,5 %) eine Bauchlage durchgeführt.

Aus der klinischen Erfahrung, der bisherigen Studienlage und der Schwächen der vorliegenden Studie kann m. E. nicht gefolgert werden, dass die AP ineffektiv ist. Die Zusammenschau der bisher publizierten Daten lässt aus meiner Sicht vielmehr den Schluss zu, dass insbesondere bei Patienten mit High-flow-Therapie die AP eine relevante Option zur Vermeidung der Intubation und damit Verbesserung der Prognose von Patienten mit COVID-19 darstellen kann. Dies wird auch von einer weiteren aktuellen Arbeit [4], über die bereits berichtet wurde, unterstützt. Voraussetzung für den Erfolg der AP ist allerdings eine Toleranz seitens des Patienten, eine ausreichend lange Anwendung und der Nachweis einer verbesserten Oxygenierung. Bei Patienten mit nicht invasiver Beatmung ist die Datenlage allerdings tatsächlich kontrovers [4 und hier besprochene Arbeit von Alhazzani W et al.].

Alhazzani W, Parhar KKS, Weatherald J et al. Effect of Awake Prone Positioning on Endotracheal Intubation in Patients With COVID-19 and Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;327(21):2104-13

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