[Control of cervical cancer in the primary care setting in South American countries: systematic reviewControl del cáncer cervicouterino en los servicios de atención primaria de salud en los países de América del Sur: revisión sistemática].

Objective: To describe cervical cancer (CC) prevention and control strategies in the primary care setting in South America. Method: Two review steps were performed: review of documents published in governmental websites in Argentina, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia, Ecuador, Paraguay, Peru, Uruguay, and Venezuela; and systematic review of the literature available in LILACS, MEDLINE, Scopus, SciELO, and Science Direct databases.
Results: Twenty-one institutional documents (plans, practice guides, and national guidelines) and 25 journal articles were included. All countries had high CC morbidity and mortality rates. Screening in primary healthcare (PHC) was mostly opportunistic, although the institutional documents indicated an intention and strategies for early diagnosis and longitudinal follow-up of suspected and confirmed cases, preferably within the public healthcare system. All countries adopted a broad view of PHC, although the stage of PHC implementation was heterogeneous in different countries, with predominance of selective PHC. Access to screening was more difficult for women from rural or remote areas and for indigenous populations. The unavailability of PHC close to households/communities was an important barrier for CC screening. Conclusions: The fragmentation of healthcare systems and the selective provision of services are barriers for the prevention and control of CC in South America. Organized CC screening programs and active search for Papanicolaou testing in primary care are needed. Intercultural practices and intersectional public policies are essential to overcome the inequities in CC control in South American countries.

O câncer do colo do útero (CCU) é o quarto tumor mais frequente entre as mulheres no mundo, embora seja prevenível e curável quando detectado precocemente e adequadamente tratado (1). Considerando que aproximadamente 85% dos casos de CCU ocorrem em países de baixa e média renda e acometem, sobretudo, mulheres jovens com baixa escolaridade e socioeconomicamente vulneráveis, que encontram barreiras de acesso aos serviços de saúde, esse tipo de câncer representa um importante indicador de iniquidade (1-3). Na América do Sul e Central, a carga de doença associada ao CCU é alta, com taxas elevadas de incidência e taxas baixas de triagem, mesmo em países que possuem programas nacionais de rastreamento (2-4). Por sua vez, os países europeus que alcançaram sucesso no controle do CCU implementaram ampla cobertura populacional de rastreamento organizado (5) e incorporaram um robusto programa de vacinação contra o papilomavírus humano (HPV, do inglês human papillomavirus) (1, 2). A cobertura nesses países também está relacionada à busca ativa das mulheres e ao acompanhamento longitudinal após um teste de triagem positivo (1, 5).

A atenção primária à saúde (APS), um componente-chave dos sistemas de saúde (6), tem função central no controle do CCU (7-9). A persistência de altas taxas de mortalidade por CCU associa-se a inadequações nos sistemas de saúde (1), barreiras de acesso ao rastreamento, cobertura insuficiente (2-4, 10) e dificuldade de atenção numa perspectiva interseccional (11). Entretanto, embora uma estrutura de saúde e uma assistência adequadas sejam requisitos fundamentais para melhorar o controle do CCU (7), são insuficientes (8); aspectos como valores culturais das mulheres (9) e discriminação institucional por questões étnicas (12), sexuais e de gênero (9, 11, 13) interferem na qualidade e na adesão ao rastreamento. Nesse contexto, a APS tem um papel não apenas na captação das mulheres e na realização de rastreamento citológico, mas também nas ações de mobilização comunitária, educação em saúde e aconselhamento para garantir altas coberturas vacinal, de triagem e adesão a tratamento (14).

Países sul-americanos enfrentam desafios na consolidação de modelos assistenciais alicerçados em uma APS abrangente (6, 15). Além das diversidades socioeconômica, geográfica, cultural e étnica, a região possui diferentes estruturas de saúde, com segmentação na oferta de serviços e problemas derivados de subfinanciamento (15).

No presente artigo, descrevem-se os resultados de uma análise documental e da revisão sistemática da literatura para identificar as estratégias de prevenção e controle do CCU no âmbito da APS em países da América do Sul. Entende-se que os resultados podem subsidiar a formulação de políticas e apoiar estratégias para controle do CCU, especialmente em países latino-americanos.

MATERIAIS E MÉTODOS

Realizou-se uma revisão da literatura sobre políticas e iniciativas de controle do CCU no âmbito da APS em países sul-americanos — Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Equador, Paraguai, Peru, Uruguai e Venezuela. Adotou-se a declaração Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) como diretriz para o desenvolvimento desta revisão sistemática. A questão de pesquisa foi estruturada a partir da especificação de três componentes: população incluída nos estudos (mulheres), delineamento dos estudos (pesquisas sobre políticas para controle do CCU na APS) e desfecho analisado (implementação de ações para rastreamento do CCU na APS em países da América do Sul). A pergunta de investigação foi: quais são, e em que medida estão sendo implementadas, as políticas para controle do CCU no âmbito da APS em países da América do Sul? Foram utilizadas duas estratégias de produção dos dados: pesquisa documental, para identificar as políticas específicas nos sites governamentais dos países selecionados; e revisão da literatura, para identificar as experiências de implementação de ações no âmbito da APS.

Na primeira estratégia, foram analisados os documentos mais recentes disponibilizados nos sites oficiais dos ministérios da saúde dos países selecionados, publicados até abril de 2021. Na ausência de documentos nos referidos sites, recorreu-se ao Google Scholar. A partir do conteúdo desses documentos, considerou-se uma categorização dos países conforme estratégias para controle do CCU na APS, compreendendo três estratos: a) foram categorizados como avançados os países que apresentaram estratégias delineadas sobre a organização das ações a serem desenvolvidas no âmbito da APS; b) como intermediários os países que possuíam alguma informação sobre o papel da APS no controle do CCU, porém sem delineamento claro das ações a serem desenvolvidas pela APS; e c) como incipientes os países que não possuíam informação disponível sobre o papel da APS no controle do CCU.

Para o desenvolvimento da segunda estratégia, o estudo de revisão sistemática, foram utilizados os seguintes termos de busca: América do Sul, atenção primária à saúde, serviços de saúde da mulher, saúde da mulher, neoplasias do colo do útero, sistemas de saúde, útero, qualidade, acesso e avaliação da assistência à saúde, assistência integral à saúde, continuidade da assistência ao paciente, integralidade em saúde, serviços preventivos de saúde, teste de Papanicolaou e lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL, do inglês high-grade squamous intraepithelial lesion). Foram pesquisadas as bases de dados LILACS, MEDLINE, Scopus, SciELO e Science Direct. A filtragem dos estudos (em abril de 2021) considerou os seguintes critérios de elegibilidade: artigos publicados entre 2007 (ano de publicação do documento de posicionamento da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde sobre renovação da APS nas Américas) (6) e abril de 2021; texto completo disponível em inglês, espanhol ou português; e foco em ações de controle do CCU no contexto da APS. Foram excluídos editoriais, teses e literatura cinzenta.

Os artigos selecionados foram examinados para coleta das seguintes informações: ano, periódico, autor, objetivo, país, metodologia, local de publicação, estratégia adotada para controle do CCU e principais achados do artigo. Esses itens foram registrados em uma planilha do Microsoft Excel®. Por fim, a qualidade metodológica dos artigos foi avaliada de acordo com a natureza do estudo. Nas pesquisas quantitativas, foram utilizados os 22 critérios propostos pela iniciativa Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). Para os estudos qualitativos, foram utilizados os 32 critérios descritos no instrumento Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (CoReQ). Nenhuma dessas avaliações teve finalidade de exclusão dos artigos selecionados; serviram, essencialmente, para avaliar a qualidade e a robustez de cada publicação.

RESULTADOS

O corpus da revisão documental foi composto por 21 publicações, que abarcaram protocolos, planos nacionais e guias clínicos contendo as diretrizes e ações de controle do CCU (16-36). A tabela 1 apresenta a síntese das ações de controle do CCU na APS descritas em documentos institucionais dos países de interesse e o mapeamento dos modelos de organização da APS.

TABELA 1.

Modelos de atenção primária à saúde e ações para controle do câncer do colo do útero na atenção primária em países selecionados da América do Sul[a]

País (artigo)	Modelo de APS	Ações para controle do CCU na APS
Argentina (16-19)	Concepção abrangente de APS na política nacional. Persiste uma estrutura mista, descentralizada e segmentada, ofertada por seguros e prestadores privados.	Fortalecimento da APS para ampliação da cobertura do rastreamento. Rastreamento oportunístico.
Bolívia (20, 21)	Concepção abrangente no Modelo de Salud Familiar Comunitario Intercultural. Interculturalidade como elemento formal da APS. Persiste o modelo de APS seletiva, com oferta restrita de serviços.	APS responsável pelo controle do CCU, respeitando a diversidade cultural. Redes de vigilância locais com participação da comunidade. Busca ativa. Rastreamento oportunístico.
Brasil (22-24)	Concepção abrangente na Política Nacional de Atenção Básica, com predomínio da Estratégia Saúde da Família no Sistema Único de Saúde.	APS identifica/rastreia e acompanha durante tratamento. Avalia a necessidade de intervenções, inclusive em caso de cuidado paliativo. Vacinação contra o HPV. Rastreamento oportunístico.
Chile (25)	Concepção abrangente no Modelo de Atención Integral de Salud, Familiar y Comunitaria. Persiste uma atenção mista, com participação do setor público e intermediários financeiros na prestação de serviços privados.	APS como ponto de integração da Rede de Atenção Oncológica. Ações de rastreamento, reabilitação e cuidados paliativos. Vacinação contra o HPV. Rastreamento oportunístico. Rastreamento com teste de DNA-HPV.
Colômbia (26, 27)	Operacionalmente, ainda não existe um modelo de APS predominante. Persiste um modelo pluralista com prestação por seguros privados.	Não foram localizados ou não existem diretrizes que orientem o controle e o cuidado do CCU na APS.
Equador (28, 29)	Concepção abrangente de APS, com priorização do Modelo de Atención Integral en Salud Familiar Comunitaria e Intercultural. Incorporação da interculturalidade. Persiste um modelo misto.	Realizar promoção da saúde, inclusive detecção precoce do CCU. Rastreamento oportunístico.
Paraguai (30)	Concepção abrangente de APS na política nacional, com Unidades de Salud de la Familia predominantes no sistema público. Configura-se um sistema misto.	Atribui à APS: detecção, tratamento, referência, seguimento e promoção da saúde. Rastreamento oportunístico.
Peru (31-33)	Concepção abrangente de APS priorizada pelo Modelo de Atención Integral de Salud Basado en la Familia y Comunidad. Persistem serviços por seguros sociais privados.	APS realiza educação em saúde, rastreamento e encaminhamento para colposcopia de alterações citológicas. Rastreamento oportunístico.
Uruguai (34, 35)	Concepção abrangente de APS no Sistema Nacional Integrado de Salud. Existe um modelo de prestadores privados de segurança social sem fins lucrativos.	Não explicitam o papel da APS no controle do CCU. Ações educativas, vacinação e rastreamento estão no Plan Nacional de Prevención Integral de Cáncer de Cuello Uterino.
Venezuela (36)	Concepção abrangente de APS e incorporação da interculturalidade. Persiste modelo de segmentação e fragmentação.	Não foram localizados ou não existem diretrizes que orientem o controle e cuidado do CCU na APS.

Diante da escassez de informações nos documentos, parte da caracterização dos modelos de APS foi complementada com literatura de suporte (6, 15). Essas informações na íntegra podem ser disponibilizadas pelos autores mediante solicitação. APS = atenção primária à saúde; CCU = câncer do colo do útero; DNA-HPV = ácido desoxirribonucleico-papilomavírus humano; HPV = papilomavírus humano.

Dos 10 países analisados, Bolívia (20, 21), Brasil (22-24), Chile (25) e Peru (31-33) possuíam estratégias específicas de controle do CCU na APS. Argentina (16-19), Equador (28, 29) e Paraguai (30) apenas faziam menção à APS no controle do CCU, mas sem detalhamento das ações previstas. Os documentos da Colômbia (26, 27) e do Uruguai (34, 35) não delineavam ações específicas no contexto da APS. Para a Venezuela (36), não foram localizados documentos específicos referentes ao tema.

Em síntese, todos os países conviviam com taxas elevadas de morbimortalidade por CCU (figura 1), e predominava o rastreamento oportunístico nas ações de APS. Além disso, todos os países adotaram uma concepção abrangente da APS, ou seja: enquadravam a APS como “atenção essencial em saúde com base em métodos práticos, cientificamente sólidos e socialmente aceitáveis, bem como tecnologia disponibilizada universalmente a indivíduos e famílias na comunidade por meio de sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país podem manter”, sendo o primeiro nível de contato com indivíduos, a família e a comunidade, trazendo os cuidados de saúde o mais próximo possível de onde as pessoas vivem e trabalham, e constituindo o primeiro elemento de um processo contínuo de atenção em saúde (6). Entretanto, o processo de implementação da APS encontrava-se em estágios muito heterogêneos nos diferentes países e, comumente, predominavam a focalização e a seletividade (isto é, apenas um número limitado de serviços estava disponível na APS) (tabela 1). Assim, embora os documentos disponíveis tenham sido insuficientes para realizar um delineamento apurado acerca das ações de controle do CCU via APS, sinalizaram intenções e estratégias para diagnóstico precoce e acompanhamento longitudinal dos casos suspeitos e confirmados, preferencialmente na rede pública.

FIGURA 1.

Características dos sistemas de saúde e ações para o controle do câncer do colo do útero em países da América do Sul[a]

A revisão sistemática identificou 941 artigos. Após a leitura dos títulos e resumos, foram excluídas 40 duplicatas e 689 publicações que não tratavam da temática central. Os 212 artigos restantes foram lidos na íntegra e de forma independente por dois pesquisadores (RSC e HLPCS). As discordâncias foram resolvidas por um terceiro revisor (AMS). Ao final, 187 artigos foram excluídos por tratarem do tema apenas em serviços privados ou fora do escopo central da revisão. Foram selecionados 25 artigos (37-61), que compuseram o corpus final desta revisão (tabela 2). Os processos de seleção e exclusão estão descritos na figura 2.

TABELA 2.

Pontuação e percentual de qualidade dos artigos a partir dos critérios do STROBE e CoReQ[a]

Artigos	Nº de itens	%
STROBE
Albuquerque et al. (37)	12	54,54
Alves et al. (38)	17	77,27
Barcelos et al. (39)	16	72,72
Chocontá-Piraquive et al. (40)	15	68,18
Collins et al.(41)	14	63,63
Costa et al. (42)	15	68,18
Costa et al. (43)	14	63,63
Hunt et al. (44)	17	77,27
Luque et al. (45)	18	81,81
Martins et al. (46)	18	81,81
Mauad et al. (47)	6	27,27
Oliveira et al. (48)	16	72,72
Rafael e Moura (49)	11	50,00
Ribeiro et al. (50)	14	63,63
Soares e Silva (51)	9	40,9
Stormo et al. (52)	17	77,27
Vale et al. (53)	14	63,63
CoReQ
Brito-Silva et al. (54)	14	43,75
Fernandes et al. (55)	19	59,37
Galvão et al. (56)	19	59,37
Martelli et al. (57)	7	21,87
Paz-Soldán et al. (58)	19	59,37
Ponce (59)	17	53,12
Sardi et al. (60)	11	34,37
Wiesner-Ceballos et al. (61)	19	59,37

CoReQ: Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research. STROBE: Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology. Para este estudo, todos os artigos selecionados foram submetidos à avaliação dos itens STROBE (quantitativos) e CoReQ (qualitativos). O STROBE compreende 22 critérios, cada um equivalendo a um ponto (pontuação máxima = 22). O CoReQ compreende 32 critérios (pontuação máxima = 32). Quanto maior a pontuação, melhor a qualidade. O percentual de qualidade reflete o número de itens atendidos em relação ao total de itens em cada diretriz. Todos os artigos foram mantidos, independentemente da pontuação/porcentagem alcançada.

FIGURA 2.

Fluxograma da seleção dos artigos para revisão integrativa sobre controle do câncer do colo do útero na atenção primária à saúde em países sul-americanos

Houve predominância de artigos brasileiros e de natureza quantitativa. Nas bases utilizadas e no período proposto, não foram localizadas publicações de Bolívia, Equador, Paraguai, Uruguai e Venezuela (tabela 3).

TABELA 3.

Características e principais achados dos estudos selecionados na revisão integrativa sobre controle do câncer do colo do útero na atenção primária à saúde em países sul-americanos

Autor	País do estudo	Principais achados[a]
Estudos qualitativos
Brito-Silva et al. (33)	Brasil	Rastreamento foi maior entre mulheres jovens
Fernandes et al. (34)	Brasil	Barreiras ao acesso, mesmo com alta cobertura de APS
Galvão et al. (35)	Brasil	Controle do CCU em cidades pequenas e zonas rurais
Martelli et al. (36)	Chile	Prevenção diminuiu iniquidades
Paz-Soldán et al. (37)	Peru	Mulheres não faziam o exame devido a tabus e medo
Ponce (38)	Argentina	Fragmentação entre serviços compromete o controle do CCU
Sardi et al. (39)	Colômbia	Implantação exitosa de programa para CCU
Wiesner-Ceballos et al. (40)	Colômbia	Melhora na cobertura e qualidade da atenção
Estudos quantitativos
Albuquerque et al. (16)	Brasil	Ausência de sintomas foi barreira ao rastreamento
Alves et al. (17)	Brasil	Ter emprego associou-se à realização do Papanicolaou
Barcelos et al. (18)	Brasil	Formação dos profissionais melhora a qualidade do rastreamento
Chocontá-Piraquive et al. (19)	Colômbia	Ajuda médica reduziu a mortalidade
Collins et al. (20)	Peru	Iniquidades em áreas remotas
Costa et al. (21)	Brasil	Indicadores fora dos parâmetros internacionais
Costa et al. (22)	Brasil	Taxas decrescentes de LSIL e HSIL
Hunt et al. (23)	Brasil	Unidade móvel com colposcopia e microscopia
Luque et al. (24)	Peru	Vizinhos/familiares interferem na adesão ao rastreamento
Martins et al. (25)	Brasil	Não realização do Papanicolaou associou-se a baixa escolaridade
Mauad et al. (26)	Brasil	Uso de unidades móveis no rastreamento do CCU
Oliveira et al. (27)	Brasil	Mulheres sem instrução aderem menos ao rastreamento
Rafael e Moura (28)	Brasil	Medo e vergonha como barreiras do acesso
Ribeiro et al. (29)	Brasil	Necessidade de ampliar/qualificar a oferta
Soares e Silva (30)	Brasil	Necessidade de busca ativa
Stormo et al. (31)	Brasil	Rastreamento na idade e nos intervalos preconizados
Vale et al. (32)	Brasil	Redução de rastreamento fora da recomendação

APS: atenção primária à saúde; CCU: câncer do colo do útero; HSIL: lesão intraepitelial escamosa de alto grau; LSIL: lesão intraepitelial escamosa de baixo grau.

Os principais achados dos estudos mostram que o CCU é um problema persistente em todos os países (37-61) e destacam pior acesso ao rastreamento para mulheres de regiões rurais, remotas e povos tradicionais (38, 39, 41, 45, 48, 51, 55-58). Outrossim, fatores relacionados a escolaridade (38, 45, 46, 48, 49) e medo/vergonha/tabus (41, 45, 49, 55, 58) influenciaram a adesão ao rastreamento na APS. A indisponibilidade de serviços de APS perto de residências ou comunidades (41, 48, 58) foi uma importante barreira para o rastreamento do CCU. Obstáculos para continuidade assistencial também levaram a menor adesão ao tratamento e maior perda de oportunidades de cuidado (40, 44, 50, 54-56, 58, 59, 61). Estudos que avaliaram o rastreamento realizado na APS (39, 46, 53) destacaram que os investimentos em políticas de transferência de renda (39) e educação comunitária (61) aumentam as chances de acesso ao Papanicolaou, enquanto a formação em serviço para profissionais da APS e especialistas reduz as falhas no rastreamento e diagnóstico (42, 43, 51-53, 58, 60).

a CCU = câncer de colo uterino.

Além disso, o déficit na produção de procedimentos relacionados à investigação diagnóstica e ao tratamento de lesões precursoras do CCU compromete os resultados das ações ainda oportunísticas de rastreamento (40, 50). Por sua vez, a utilização de unidade móvel, em zonas rurais, com equipamentos para diagnóstico de lesões suspeitas, melhorou o acesso e aumentou a resolubilidade da APS (44). Os agentes comunitários de saúde (ACS) desempenhavam um papel fundamental na melhoria da comunicação relacionada ao CCU, muito embora não se sentissem suficientemente preparados para conversar com as mulheres sobre CCU (47, 49, 52, 55, 56). Para ampliar a adesão ao rastreamento, houve formação de líderes comunitários para apoio às mulheres em suas localidades (61).

%

Destacou-se, também, o protagonismo de enfermeiros na realização do Papanicolaou (55). A adesão ao rastreamento associou-se, ainda, ao conhecimento da mulher em relação ao exame (37, 58 61). A visita domiciliar foi a principal estratégia de recrutamento para realizar o Papanicolaou e o principal método de busca das mulheres que não retornavam para receber/discutir o resultado do teste (51, 52, 55, 56). Por fim, não foi identificado nenhum país sul-americano com programa de rastreamento organizado com cobertura de 100% da população de interesse.

DISCUSSÃO

As altas taxas de incidência e mortalidade pelo CCU demonstram a magnitude dos desafios impostos aos países da América do Sul (62) e, especialmente, aos sistemas de serviços de saúde para eliminação do CCU na região (4). Apesar dos avanços na proposição de ações para controle do CCU na APS em países sul-americanos (16-35), as iniquidades de acesso (55, 58) e a fragmentação/segmentação dos sistemas de saúde (6, 15) dificultam o progresso e tornam-se uma barreira à eliminação do CCU como proposta pela OMS (1).

No Brasil (22-24), Chile (25) e Peru (31-33), evidenciam-se a função e a integração da APS com os demais pontos de atenção, com estratégias que induzem a organização das práticas para detecção precoce do CCU, tratamento em tempo oportuno e acompanhamento das mulheres diagnosticadas e em cuidados paliativos. Entretanto, o exame de Papanicolaou espontâneo (buscado pela mulher e ofertado no sistema de saúde) foi predominante em todo o continente sul-americano (63). De modo geral, a ausência de rastreamento organizado na região tem como efeito indesejável, de um lado, o super-rastreamento de mulheres (rastreamento de mulheres de baixo risco porque realizam espontaneamente o exame em intervalos curtos e desnecessários); e, de outro lado, a manutenção de um grupo de mulheres que nunca realizaram o Papanicolaou (48, 55, 58).

Grosso modo, todos os países da região destacam ações educativas, vacinação em grupos indicados e detecção precoce do CCU e suas lesões precursoras via rastreamento (4). Além disso, com poucas exceções, os documentos institucionais atribuem explicitamente à APS o acompanhamento das usuárias e o encaminhamento aos serviços de referência para confirmação diagnóstica, realização do tratamento e apoio aos cuidados paliativos domiciliares. Mesmo assim, persistem diversas barreiras para o acesso ao rastreamento e à continuidade assistencial (38, 39, 41, 45, 46, 48, 49, 51, 55-58).

Por sua vez, não apenas na América do Sul, há mulheres que evitam os serviços de saúde (2, 3, 11) e outras que conseguem acessá-los, mas recebem cuidado inadequado ou de pior qualidade, não por ausência de cobertura e/ou acesso ao rastreamento, mas por iniquidades derivadas de discriminação institucional (55). Ademais, mulheres de baixa renda (48, 53), grupos étnicos (11, 41), mulheres com deficiência (55) e mulheres negras (64), além da população bissexual, lésbica e transgênero (13), experimentam maiores desafios relacionados ao controle do CCU. Por consequência, as políticas públicas de saúde da mulher carecem de uma perspectiva interseccional (11).

Vale notar que o componente da interculturalidade, por meio da articulação entre a APS e agentes da medicina tradicional, povos originários e população do campo, é um importante dispositivo na organização dos serviços, embora sua implementação seja bastante variada na Bolívia, Chile, Colômbia, Equador, Peru e Venezuela (15). Tais experiências interculturais, ainda que heterogêneas, têm potencialidade para responder mais adequadamente aos desafios de controle do CCU em populações com menor aderência ao rastreamento, sobretudo por razões simbólicas e culturais (41, 45, 55). Tais achados convergem com experiências de desigualdade no controle do CCU em populações de diferentes continentes (11) que afetam não apenas a qualidade do rastreamento, mas também a própria adesão ao exame.

Como ponto forte no controle do CCU em países sul-americanos como o Brasil e o Chile, que possuem APS abrangente e que disponibilizam dados sobre programas e estratégias para o controle do CCU, destaca-se a definição do papel e das ações a serem desenvolvidas na APS conforme o guia de práticas essenciais para o controle integral do CCU proposto pela OMS (14). Enquanto isso, na Venezuela, o Observatorio Venezolano de la Salud aponta a ausência de avaliação e monitoramento do Programa Nacional de Controle do Câncer citado pelo Ministério da Saúde (36), além da carência de dados oficiais sobre as estatísticas de câncer no país, com limitadas informações epidemiológicas nacionais mais recentes.

Em muitos países sul-americanos, a concepção da APS seletiva passou a predominar, marcada por uma cobertura segmentada, com importantes desigualdades no acesso (15). No contexto do CCU, apesar de o rastreamento ser uma ação comum a todos os planos em países com APS seletiva, o controle está fortemente comprometido devido à desarticulação entre diferentes pontos do sistema de saúde. O sistema de saúde argentino, por exemplo, é marcado pela forte segmentação entre seguro social, programas públicos específicos e pagamento a planos e serviços privados (59). Na Argentina, as limitações para o controle do CCU envolvem baixa cobertura, especialmente entre mulheres em vulnerabilidade socioeconômica, concentração do rastreamento em mulheres jovens de baixo risco e insuficiência de profissionais capacitados na APS para realização da busca ativa de mulheres (59).

Na Bolívia, mesmo tendo a maior taxa de mortalidade por CCU no continente sul-americano (62), destaca-se a APS como responsável pela prevenção, pelo controle e pelo seguimento do CCU na região onde as mulheres vivem/residem, respeitando a diversidade cultural. Há, ainda, incentivo à formação de redes de vigilância locais com participação da comunidade na luta contra o CCU. Os documentos também orientam a busca ativa de casos positivos e mulheres que nunca realizaram o exame citológico (20, 21).

No caso do Equador, os documentos localizados (28, 29) não eram específicos para o CCU no âmbito da APS. A Estrategia Nacional para la Atención Integral del Cáncer en el Ecuador (29) inclui, no portfólio de serviços, ações para promoção da saúde, consulta preventiva condicionada ao ciclo de vida e detecção precoce de CCU por meio do Papanicolaou como as únicas atividades previstas para serem desenvolvida pela APS.

O papel central das unidades de saúde é destacado no Paraguai (30), com incentivo às ações de controle e monitoramento no contexto da APS. Contudo, o referido plano não detalha as ações específicas a serem desenvolvidas pela APS. Do mesmo modo, o sistema colombiano, apesar de dispor de um Plan Decenal para el Control del Cáncer en Colombia (26), que define objetivos e ações por linha estratégica e destina uma seção específica para CCU, não explicita a APS como lócus principal do cuidado. Entre as diversas ações propostas, inclui-se a proposição de construção de estratégias relacionadas ao CCU no primeiro nível de atenção, mas não há descrição pormenorizada de ações para o controle do CCU no contexto da APS. Tais achados sinalizam a fragilidade e os desafios da APS no controle do CCU, em consonância com outros estudos (2, 7-9).

Na APS colombiana, as barreiras perpassavam a comunicação limitada ou inexistente entre os diferentes níveis de atenção (60). Um dos fatores que contribui para tal realidade é a organização segmentada do sistema de saúde, no qual os usuários que possuem o regime contributivo usufruem de pacotes mais completos, enquanto usuários do regime subsidiado possuem pacote limitado de serviços (15, 40). No regime subsidiado, as ações e os serviços são restritos e não incluem todos os níveis de cuidado. Até 2005, por exemplo, a colposcopia e a biópsia do colo do útero não eram fornecidas a pessoas subsidiadas ou sem seguro (40, 61). Havia, ainda, dificuldade em acessar programas de rastreamento e obter autorizações para serviços cobertos pelo plano governamental de controle do câncer (60).

Embora tenham sido localizados no site do Ministério de Saúde uruguaio documentos específicos para o CCU (34, 35), não havia discriminação de quais ações seriam realizadas pela APS. Quanto a isso, o Uruguai não possuía um programa de prevenção forte e que abrangesse todos os níveis de prevenção do CCU, além de conviver com um programa de rastreamento com cobertura insuficiente.

Em comum, nenhum dos países possuía um programa de rastreamento organizado — um importante indicador de fragilidade do controle do CCU — independentemente do sistema de saúde local (4, 62, 63). Um sistema de convocação e reconvocação, além de busca ativa da população de interesse para rastreamento organizado, reduz iniquidades no acesso (2). Por outro lado, na ausência de um sistema de acompanhamento de todas as mulheres não rastreadas no período adequado, os ACS (47, 49, 55, 56) e outras lideranças das localidades (61) poderiam assumir tal demanda de vigilância territorial e apoio ao controle do CCU.

Por fim, em âmbito global, cabe mencionar, entre as estratégias para eliminação do CCU, a agenda 90-70-90 proposta pela OMS (1), que estabelece a seguinte meta: até 2030, imunizar 90% das meninas de 15 anos em todo o mundo contra o HPV; alcançar rastreamento em 70% das mulheres por meio de um teste de alto desempenho, primeiro aos 35 e depois aos 45 anos; e tratar 90% das mulheres diagnosticadas com CCU. Os dados apresentados em nosso estudo evidenciam os desafios que os países da América do Sul enfrentarão para alcançar tais metas (4, 62, 63) diante das barreiras e limitações peculiares da região, relacionadas diretamente com as características dos sistemas de saúde (15), o baixo investimento público na APS e as desigualdades sociais (6).

É importante destacar as limitações inerentes a revisões de literatura. As estratégias de busca e o período considerado para análise podem não ter captado artigos relevantes sobre a temática. Ainda, a revisão documental apresenta restrições por não ter buscado dados publicados fora dos sites oficiais de cada país da região. Ainda assim, os resultados analisados fornecem informações significativas sobre experiências que podem inspirar a formulação de estratégias mais acertadas para o controle do CCU no contexto da APS dos países sul-americanos ou, pelo menos, permitem reconhecer problemas comuns que podem ser superados diante do acúmulo de evidências internacionais.

À guisa de conclusão, as estratégias para prevenção e controle do CCU na APS nos países da América do Sul encontram obstáculos em decorrência de sistemas fragmentados e segmentação na oferta de serviços. Há, portanto, necessidade de estabelecer programas abrangentes e organizados de rastreamento do CCU, bem como de incorporar práticas de busca ativa para realização do Papanicolaou via APS. A dimensão da interculturalidade nas práticas locais e a formulação de políticas nacionais numa perspectiva interseccional são fundamentais para superar as iniquidades no controle do CCU e, finalmente, eliminar as taxas inaceitáveis de mortes evitáveis nos países sul-americanos.

Declaração.

As opiniões expressas no manuscrito são de responsabilidade exclusiva dos autores e não refletem necessariamente a opinião ou política da RPSP/PAJPH ou da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).