Epidemiology of diabetes mellitus in Tunisia. HSHS 2 study (Hammam Sousse Sahloul Heart Study).

BACKGROUND: National epidemiological studies on diabetes mellitus are rare, ancient and often carried out schools or clinics settings.
OBJECTIVES: To determine the prevalence of diabetes mellitus and identify its risk factors in the adult population of the city of Hammam Sousse (Tunisia) during the year 2009.
METHODS: This study is a part of analysis of the HSHS database (Hammam Sousse Sahloul Heart Study), a «community-based» cross-sectional study on cardiovascular risk factors including diabetes mellitus, with a two-stage proportional probability cluster random sample. All subjects aged 20 years and more underwent a lifestyle interview, clinical examination with anthropometric measurements, and blood sampling. The diagnosis of diabetes mellitus was defined by a fasting blood glucose level ≥7 mmol/l. Overweight was defined by a Body Mass Index (BMI) ≥ 25 kg/m². A multivariate logistic regression analysis was conducted to determine independent risk factors associated with diabetes mellitus.
RESULTS: The population was composed of 481 males (M) and 960 females (F), a sex ratio of 0.5 with mean ages respectively of 49.6±16.35 years and 46.6±16.18 years. The prevalence of diabetes mellitus adjusted by age and sex was 12.1% (95%CI[11.7-12.5]); M: 12.7% (95%CI[12.1-13.3]), F: 11.5% (95%CI[10.9-12.1]). The prevalence rate of patients newly detected with diabetes mellitus was 1.9% (95%CI[1.7-2.1]): M: 1.8% (95%CI[1.6-2.0]), F: 2.1% (95%CI[1.8-2.4]). The multivariate study revealed five independent factors significantly associated with diabetes mellitus. In addition to non-modifiable factors (male gender, age ≥40 years old, low schooling level and family history of diabetes), diabetes mellitus was 2 (95%CI[1.3-3.2]) times more prevalent in overweight cases.
CONCLUSION: In deep trouble of this epidemiological situation of diabetes mellitus, it is urgent to launch a universal intervention strategy based on the promotion of a healthy lifestyle motivating regular physical activity and a low-calorie diet.

Introduction

Le diabète sucré est une maladie chronique qui pose un problème majeur de santé publique parmi les priorités des systèmes de santé et des populations générales (1 ). La prévalence du diabète sucré est en hausse continue à cause de l’adoption d’un style de vie rapide et malsain, caractérisé par une alimentation hypercalorique non équilibrée et une sédentarité manifeste (2 ). En 2021, selon la Fédération Internationale du diabète (FID), un adulte sur dix, dans le monde, est diabétique, soit un nombre total de 537 millions (3 ). Le diabète sucré était responsable de 6,7 millions de décès (un décès chaque cinq secondes) (3 ). Les diabétiques méconnus sont estimés à 50% de tous les diabétiques (4 ). Les complications aigues et chroniques du diabète sucré le rendent une maladie non seulement invalidante et handicapante du patient et tout son environnement, mais aussi une cause importante de mortalité (5, 6. La FID a estimé les dépenses perdues à cause du diabète sucré, à 966 milliards de dollars, soit une augmentation de 316% au cours des 15 dernières années (3 ).

En contraste avec les pays à ressources élevées, ayant enregistré une diminution de la prévalence du diabète sucré (grâce à la mise en place des programmes nationaux universels de promotion d’un style de vie sain), trois personnes diabétiques sur quatre, vivaient dans les pays à faible et moyen revenu (3 ). En Tunisie, l’urbanisme excessif, le mode de vie occidentalisé et le vieillissement marqué de la population (7 ), ont créé des conditions de croissance continue de la prévalence du diabète sucré. Ces conséquences rendent la recherche scientifique à propos de ce thème une nécessité absolue afin de procéder à une stratégie d’intervention sociétale et contrôlable (8 ). Devant la rareté des recherches épidémiologiques sur le diabète sucré, en Tunisie, l’initiative HSHS (Hammam Sousse Sahloul Heart Study) avait le mérite d’une étude «community based», renforçant aussi bien la promotion d’un mode de vie sain et d’un environnement favorable à la santé, que la responsabilité de la société civile et de ses structures représentatives à l’égard de la santé communautaire.

Ce travail, faisant partie d’une série des publications émanant de la base de données de l’étude HSHS dans sa première phase (2009), s’est focalisé sur l’étude de l’épidémiologie descriptive et analytique du diabète sucré dans la ville de Hammam Sousse (Tunisie). Ses objectifs ont été d’une part de déterminer la prévalence du diabète sucré dans la population générale de l’étude HSHS (Tunisie) et d’autre part d’identifier ses facteurs de risque.

Population et Méthodes

Contexte de l’étude

Cette étude s’intègre dans le cadre de l’analyse de la base de données du projet HSHS (Tunisie) sur le suivi des facteurs de risque cardio-vasculaire dans une cohorte aléatoire des ménages. Cette initiative est une concrétisation d’un engagement commun de la Mairie de Hammam Sousse et de son Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) Sahloul, pour le développement des recherches actions destinées à une lutte, centrée sur la population, contre les maladies cardio-vasculaires dont le diabète sucré. Hammam Sousse, ville du Sahel tunisien d’environ 35000 habitants, au cours du recensement 2004 (18000 hommes et 17000 femmes), de 8746 ménages et de 12503 logements. Encadré 1 détaille la structure de la population adulte de cette ville d’après ce recensement.

Encadré 1.Répartition, selon l’âge et le sexe, de la populationadulte de 20 ans et plus de la ville de Hammam Sousse (Tunisie)en 2004.

	Hommes adultes			Femmes adultes		Total adultes
	n		%	n	%	n	%
[20-40[ ans	6325	27,1		6261	26,9	12586	54,0
[40-60[ ans	4093	17,6		3750	16,1	7843	33,6
60 ans et plus	1417	06,1		1459	06,2	2876	12,4
Total	11835	50,8		11470	49,2	23305	100,0

Source: INS (recensement 2004)

Population à l’étude

L’étude a été menée auprès d’un échantillon aléatoire de ménages tirés au sort par la technique d’échantillonnage en grappes à deux degrés et à probabilité proportionnelle de type PEV (Programme Elargie de Vaccination): 33 grappes, de 33 ménages chacune. Elle a inclus toutes les personnes rencontrées le jour de l’enquête dans les ménages tirés au sort, âgées de 20 ans et plus. Les ménages ont été préalablement informés sur les objectifs et les procédures de l’étude au cours de la semaine, par des assistantes sociales et des bénévoles du projet. En cas d’accord de chef de famille, l’équipe de recherche se déplaçait à domicile du ménage, le premier dimanche après la date de l’obtention du consentement. Toutes les personnes éligibles à l’étude, présentes le jour de l’enquête, à domicile du ménage tiré au sort, ont bénéficié d’une entrevue médico-sociale (données démographiques, cliniques et alimentaires), d’un examen clinique (tension artérielle, poids, taille, tour de taille…) et d’une série de mesures biologiques (glycémie, bilan lipidique,..).

Collecte des données:

Le déroulement a été effectué pendant 11 dimanches répartis sur 4 mois (à partir du 1er février jusqu’au 15 mai 2009). Les données ont été collectées par 14 équipes pluridisciplinaires, composées chacune d’un médecin généraliste, d’un dentiste, d’un infirmier et de deux étudiants en sciences de santé (médecine, médecine dentaire, soins infirmiers,..). Après entretien avec la personne éligible à l’étude par le médecin chef d’équipe, les mesures cliniques (tension artérielle, poids, taille,…) ont été effectuées par les infirmiers et les étudiants en sciences de santé. Les prélèvements sanguins et urinaires ont été effectués à jeun par 14 autres équipes spécialisées formées par des infirmiers, des techniciens de la santé et des étudiants en biologie et en pharmacie.

L’enquête HSHS a combiné, dans un même dossier d’étude, trois sources des données: un questionnaire, un examen physique et un bilan biologique. Les 347 items du dossier de l’étude HSHS ont été le plus souvent de type fermé et dichotomique (sauf pour les attitudes où l’échelle de Likert a été utilisée) pour faciliter la collecte, le codage, la saisie et l’analyse des données. Le questionnaire a été traduit par l’enquêteur en langue arabe dialectale (les enquêteurs ont bénéficié de séances de formation pour l’homogénéisation de la technique d’interview). Au cours de cette étude, la mesure des variables anthropométriques a été standardisée par l’équipe de pilotage de l’étude. Une formation théorique et pratique (simulation) a été administrée aux enquêteurs afin d’homogénéiser les méthodes de collecte des données et par conséquent minimiser la variabilité inter-enquêteurs. En effet, des fiches techniques ont été élaborées pour la mesure du poids et de la taille et de toutes les autres variables cliniques et biologiques dont un extrait est présenté à Encadré 2 .

Encadré 2. Extrait des fiches techniques de la mesure du Poidset de la Taille des participants à l’étude Hammam Sousse SahloulStudy « HSHS » (Tunisie, 2009)

Mesure du poids
Matériel		Pèse-personne électronique portable
Effecteur		Un technicien supérieur/ un étudiant en sciences de santé
Méthode
	L’instrument	• Pèse-personne sur une surface stable et plane. (éviter de la placer sur de la moquette, sur une surface en pente, ou une surface accidentée et irrégulière). • S’assurer du bon fonctionnement du pèse-personne électronique (piles,..)
	Le participant	• Sujet pieds nus sans chaussures (ou pantoufles, ou sandales, etc.) et sans chaussettes • Sujets portant des habits légers • Pied sur chacune des empreintes qui y sont dessinées sur la pèse-personne. • Demander au participant de ne pas bouger, de regarder devant lui, de garder les bras de chaque côté du corps et d’attendre jusqu'à ce qu'on lui demande de descendre du pèse-personne.
	L’enquêteur	• Enregistrer le poids en kilogrammes sur le dossier du participant. • Informer le participant de son poids à sa demande et en solo
Enregistrement		Unité de mesure : kg± 100 g		Numéro de la variable : 243
Mesure de la taille
Matériel		Toise Lecture directe au 0,5 cm
Effecteur		Un technicien supérieur/ un étudiant en sciences de santé
Méthode
	L’instrument		• Toise fixé au mur • Surface du sol plane
	Le participant		• Sujets déchaussés, sans pantoufles et sans sandales • Portant ni chapeau, ni casquette, ... • Pieds bien à plat sur le sol, • Talons joints, • Genoux tendus • Dos contre le mur • Tête placée en position horizontale
	L’enquêteur		• Demander au participant de regarder droit devant lui et non vers le haut. • Assurer que les yeux du participant sont au même niveau que ses oreilles. • Faire descendre doucement le curseur, le placer sur la tête du participant et lui demander de prendre une grande inspiration et de se tenir le plus droit possible. • Lire la taille en centimètres à ce point précis.
Enregistrement			Unité de mesure : cm ± 0,5 cm	Numéro de la variable : 242

Les prélèvements sanguins et urinaires ont été effectués à jeun par 14 autres équipes spécialisées formées par des infirmiers, des techniciens de la santé et des étudiants en biologie et en pharmacie. Les prélèvements sanguins ont été réalisés à partir de la veine du pli du coude, le matin après un jeune de 12 heures. Les échantillons ont été recueillis sur un tube EDTA (pour l’extraction de l’ADN), un tube contenant du fluorure de sodium + oxalate de potassium (pour le dosage de la glycémie), un tube sans anticoagulant (pour le dosage des paramètres lipidiques et apolipoprotéiques). Les tubes ont été conservés dans des glacières isothermes et acheminés au laboratoire de Biochimie de l’hôpital Sahloul de Sousse, dans un délai maximal de 30 minutes. En ce qui concerne le cholestérol total et les triglycérides, ils ont été dosés par méthodes enzymatiques colorimétriques utilisant respectivement la cholestérol-oxydase et la lipase/glycérol-oxydase. Le Cholestérol HDL (High-Density Lipoproteins) a été dosé par une méthode directe utilisant le réactif Beckman (Beckman, Fullerton, CA, USA). Le Cholestérol LDL (Low-Density Lipoproteins) a été calculé par la formule de Friedwald (9 ): Cholestérol LDL=Cholestérol Total–(Cholestérol HDL+Triglycérides/2,2). La glycémie a été dosée par une méthode colorimétrique enzymatique utilisant la glucose-oxydase sur une automate CX9_Beckmann Coulter. Toutes les valeurs ont été exprimées en milli-moles par litre (mmol/l).

Encadré 3: Classification du niveau d’activité physique

Activité Physique Elevée

• Si: effectue une activité intense ≥ 3 jours ET Activité physique totale en MET-minutes

par semaine est ≥ 1500

OU

• Si: Nombre de jours d’activité modérée ≥ 7 jours ET Activité physique totale en MET-minutes par semaine est ≥ 3000

Activité Physique Modérée

• Si: le niveau d’activité physique ne correspond pas aux critères d’une activité physique intense ni faible

Activité Physique Faible

Si: le niveau d’activité physique est inférieur à 600 MET-min/ semaine

Analyse des données

Au cours de ce travail, l’hyperglycémie à jeun et le diabète sucré ont été définis en se référant à la glycémie à jeun et en se basant sur les recommandations de l’American Diabetes Association 2010 (10 ): hyperglycémie à jeun si 5,6 mmol/l (1 g/l)≤ glycémie à jeun<7 mmol/l (1,26 g/l); diabète sucré si glycémie à jeun ≥7 mmol/l (1,26≥g/l) ou si la personne interrogée a déclaré être traitée pour diabète sucré. La dyslipidémie a été définie en se référant au dosage pondéral des triglycérides, de cholestérol total et de Cholestérol LDL et en se basant sur les critères de l’Organisation Mondiale de la Santé «OMS » (11 ) pour l’hypertriglicéridémie, l’hypercholestérolémie et l’hypo-HDL cholestérolémie et sur les critères de l’Adult Treatment Panel (ATP) III (9 ) pour l’hyper-LDL cholestérolémie. Une personne était jugée dyslipidémique si elle s’est déclarée être traitée pour dyslipidémie ou si elle a été porteuse au moins d’une des anomalies suivantes: Hypercholestérolémie (Cholestérol total ≥5,2 mmol/l), Hyper-LDL cholestérolémie (cholestérol LDL≥ 4,1 mmol/l), Hypo-HDL cholestérolémie (cholestérol HDL≥1,03 mmol/l pour les hommes, ≥1,29 mmol/l pour les femmes), Hypertriglicéridémie (triglycérides ≥2,26 mmol/l). L’Hypertension Artérielle (HTA) a été définie en se référant aux critères de JNC7 (The Seventh Report of the Joint National Committee) (12 ). Une personne est hypertendue si elle s’est déclarée être traitée pour HTA ou si la tension artérielle systolique ≥140 mmHg et/ou la tension artérielle diastolique ≥90 mmHg. L’obésité, le surpoids et la surcharge pondérale ont été définis en se référant à l’Indice de Masse Corporelle (IMC) et en se basant sur les recommandations de l’OMS (13 ): Obésité: si IMC ≥30 kg/m², Surpoids: si 25 ≥IMC<30 kg/m², Surcharge pondérale: si IMC ≥25 kg/m². L’activité physique a été évaluée selon le niveau d’équivalents énergétiques ou MET (Encadré 3) selon la formule suivante (14 ): Activité physique totale = [Les activités de forte intensité (de travail, de déplacement et de loisir) * nombre de jours /semaine) * 8] + [les activités de moyenne intensité (de travail, de déplacement et de loisir) * nombre de jours /semaine) * 4]. Ce niveau a été jugé faible au-dessous de 600 MET min/semaine.

Le niveau socio-économique a été déduit à partir du nombre de pièces dans la maison par habitant reflétant indirectement, dans la culture locale, les revenus et les capacités financières de la personne. Ce niveau a été jugé comme: élevé si le nombre de pièces par habitant ≥1,5, moyen si le nombre de pièces par habitant est <1,5 et ≥0,5; faible si le nombre de pièces par habitant est <0,5.

Le niveau de scolarisation a été jugé satisfaisant au-delà des études secondaires, faible dans les trois cas de figures suivants: (aucune scolarisation officielle, école primaire, collège). La consommation alimentaire de légumes ou des fruits a été évaluée en se basant à les recommandations du Haut Conseil de la Santé Publique de la République Française (15 ). Elle a été qualifiée d’Insuffisante si le nombre de portions consommées par jour est <5, et Suffisante si le nombre de portions ≥5. Le comportement tabagique a été étudié exclusivement par la consommation régulière de cigarettes. Un fumeur a été dit régulier s’il consommait actuellement au moins une cigarette par jour. La saisie et l’analyse des données ont été effectuées à la Direction des Systèmes d’Information du CHU Sahloul de Sousse, sur le logiciel SPSS 11. Les variables qualitatives ont été résumées par le calcul des fréquences absolues, relatives et cumulées, tandis que les variables quantitatives ont été synthétisées par le calcul de la tendance centrale (moyenne et médiane) et de la dispersion (écart type et intervalle interquartile). Les prévalences de l’hyperglycémie jeun, des diabétiques nouvellement dépistés au cours de l’étude et du diabète sucré ont été mesurées chez les deux sexes, après ajustement selon les classes d’âge et en prenant comme coefficients de pondération, les poids de ces différentes strates dans la structure de la population d’après le recensement de la population en 2004. Les prévalences globales ont été fournies après ajustement à la fois selon la classe d’âge et le sexe. Tous ces taux de prévalence ont été accompagnés par leurs Intervalles de Confiance (IC) à 95%. Enfin, l’étude des différents facteurs déterminant l’hyperglycémie à jeun et le diabète sucré a été réalisée selon deux approches: uni variée et multi variée. Une analyse multi variée a été conduite en intégrant dans un modèle de régression logistique binaire, tous les facteurs associés avec le diabète sucré et l’hyperglycémie à jeun avec une valeur de p≤25% lors de l’étude uni variée. Ainsi, des Odds Ratio ajustés (ORa) ont été calculés et présentés avec leurs IC 95%.

%

%

%

Résultats

Caractéristiques de la population de l’étude

La population d’étude a été composée de 481 hommes et de 960 femmes soit un sex ratio de 0,50. Les principales caractéristiques sociodémographiques, cliniques et comportementales sont résumées au tableau 1 . En effet, un diabète sucré familial a été présent chez 52% des hommes et 58% des femmes. La consommation de légumes et de fruits a été jugée insuffisante chez les deux tiers de la population d’étude (64% des hommes et 72% des femmes) et l’activité physique a été jugée de bas niveau chez 19% des hommes et 30% des femmes de la population d’étude. Le tableau 2 présente la distribution des paramètres anthropométriques et biologiques, des facteurs de risque cardiovasculaire dans la population d’étude.

Tableau 1. Principales caractéristiques sociodémographiques, cliniques et comportementales, selon le sexe, de 1441 personnes de 20 ans et plus de la cohorte Hammam Sousse Sahloul Study « HSHS » (Tunisie, 2009)

			Hommes (N=481)		Femmes (N=960)
			n	%	n	%
Classe d'âge (ans)
	20 - 40		139	28,9	345	35,9
	40 - 59		220	45,7	395	41,2
	≥ 60		122	25,4	220	22,9
Originaire de la ville d’étude
	Oui		372	77,3	691	72,0
	Non		99	20,6	245	25,5
	NP		10	2,1	24	2,5
Quartiers de la ville
	Al Madina		167	34,7	347	36,1
	Sahloul		171	35,6	317	33,0
	El Guerabi		55	11,4	131	13,6
	Bir Moussa		63	13,1	117	12,2
	Kantaoui		25	5,2	48	5,1
Caractéristiques sociodémographiques
	Niveau de scolarisation faible		262	54,5	627	65,3
	Mariés		381	79,2	625	65,1
	Niveau socio-économique moyen		372	77,3	696	72,5
Caractéristiques cliniques
	Antécédent familial du diabète sucré		252	52,4	557	58,0
	Antécédent familial d’hypertension artérielle		266	55,3	637	66,4
	Antécédent personnel du diabète sucré		75	15,6	126	13,1
	Antécédent personnel d’hypertension artérielle		81	16,8	215	22,4
Caractéristiques comportementales
	Consommation de légumes et de fruits insuffisante	306		63,6	692	72,1
	Activité physique basse	92		19,1	284	29,6
	Fumeur réguliers de cigarettes	180		37,4	7	0,7

NP: Non Précisé

Tableau 2. Distribution, Tableau 3selon le sexe, de la glycémie (mmol/l), des tensions artérielles diastolique et systolique et de l’Indice de Masse Corporelle, de 1441 personnes de 20 ans et plus de la cohorte Hammam Sousse Heart Study « HSHS » (Tunisie, 2009)

	Hommes (N=481)		Femmes (N=960)
Glycémie
Moyenne* ± ET	5,9 ± 2,22		5,6 ± 1,83
Min – Max	2,1 - 19,3		3,0 - 18,9
Médiane	5,2		5,2
Q1 - Q3	4,8 - 6		4,8 - 5,7
Tension artérielle diastolique
Moyenne† ± ET		78,6 ± 12,31	75,2 ± 10,70
Min- Max		43,0-129,5	45,5-123,5
Médiane		76,7	74,5
Q1 - Q3		70,5 - 86,0	68,0 - 82,5
Tension artérielle systolique
Moyenne‡ ± ET		138,0 ± 21,91	130,9 ± 22,10
Min- Max		98,0 - 237,0	80,0 - 221,5
Médiane		134,8	126,5
Q1 - Q3		122,0 - 149,4	114,5 - 142,5
Indice de Masse Corporelle
Moyenne§ ± ET		26,9 ± 4,20	29,0± 5,65
Min – Max		26,9 - 40,7	15,7- 48,2
Médiane		26,8	28,7
Q1 - Q3		23,9-29,6	24,8 - 32,7

*t=3,24 ; p=0,00   †t= 5,77, p < 10-3   ‡ t= 5,38, p < 10-3   §t=-7,34 ; p< 10-3

ET: Écart Type    Min: Minimum    Max: Maximum   Q1: Premier quartile     Q3: Troisième quartile

Epidémiologie descriptive du diabète sucré

La prévalence ajustée selon l’âge de l’hyperglycémie à jeun a été de 12,9% (IC95% [12,3-13,50]) chez les hommes et de 13,2% (IC95% [12,6-13,8]) chez les femmes, sans différence statistiquement significative. La prévalence ajustée selon l’âge du diabète sucré a été de 12,7% (IC95% [12,1-13,3]) chez les hommes et de 11,5% (IC95% [10,9-12,1]) chez les femmes (p<10-2). Cette prévalence ajustée en fonction du sexe était de 12,1% (IC95% [11,7-12,5]). Ce taux de prévalence augmentait en fonction de l’âge chez les deux sexes, atteignant 36% (IC95% [27,6-44,6]) chez les hommes âgés de plus de 60 ans (tableau 3 ). Le tableau 3 récapitule les prévalences, ajustées selon l’âge et le sexe, des autres facteurs de risque cardiovasculaire: HTA, dyslipidémie, obésité et tabagisme. Ces prévalences ont été respectivement de 32% (IC95% [31,9-33,1]), 62% (IC95% [61,8-67,8]), 28% (IC95% [27,3-28,5]) et de 21% (IC95% [20,4-21,4]).

Tableau 3. Prévalence du diabète sucré, d’hyperglycémie à jeun, du taux de dépistage selon les tranches d’âge et des autres facteurs de risque cardiovasculaires, selon le sexe, de 1441 personnes de 20 ans et plus de la cohorte Hammam Sousse Sahloul Study « HSHS » (Tunisie, 2009)

		Hommes (n=481)						Femmes (n=960)
		N	n		%		IC95%	N	N		%		IC95%
H yperglycémie à Jeun ( ≥5,6 mmol/l)
	20 – 39 ans	139	10		7,2		2,90 - 11,50	345	24		7,0		4,31 - 9,69
	40 – 59 ans	220	44		20,0		14,71 - 25,29	395	86		21,8		17,73 - 25,87
	≥ 60 ans	122	22		18,0		11,18 - 24,82	220	39		17,7		12,66 - 22,74
	Total	481	76		15,8		12,54 - 19,06	960	149		15,5		13,21 - 17,79
	TP* ajustée (âge)	12,9					12,30 - 13,50	13,2					12,58 - 13,82
	TP ajustée (âge et sexe)	13,0 [12,57-13,43]
Diabétiques dépistés
	20 – 39 ans	139	1		0,1		-0,42 - 6,25	345	4		1,2		0,05 - 2,35
	40 – 59 ans	220	6		2,7		0,56 - 4,84	395	9		2,3		0,82 - 3,78
	≥ 60 ans	122	8		6,6		2,19 - 11,00	220	12		5,5		2,49 - 8,51
	Total	481	15		3,1		1,55 - 4,65	960	25		2,6		15,93 - 36,07
	TP† ajustée (âge)	1,8					1,56 - 2,04	2,1					1,84 - 2,36
	TP ajustée (âge et sexe)	1,9 [1,72-2,08]
Diabétiques
	20 – 39 ans	139	5		3,6		0,50 - 6,70	345	16		4,6		2,39 - 6,81
	40 – 59 ans	220	41		18,6		13,46 - 23,74	395	49		12,4		9,15 - 15,65
	≥ 60 ans	122	44		36,1		27,58 - 44,62	220	86		39,1		32,65 - 45,54
	Total	481	90		18,7		15,22 - 22,18	960	151		15,7		13,40 - 18,00
	TP‡ ajustée (âge)	12,7					12,10 - 13,30	11,5					10,92 - 12,08
	TP ajustée (âge et sexe)	12,1 [11,68 - 12,52]
Hypertension artérielle
	20 – 39 ans	139		28		20,1	13,43 - 26,76	345		33		9,6	6,50 - 12,70
	40 – 59 ans	220		106		48,2	41,79 - 55,01	395		153		38,7	36,25 - 41,15
	≥ 60 ans	122		91		74,6	66,88 - 82,32	220		182		82,7	73,80 - 83,59
	Total	481		225		46,8	42,34 - 51,26	960		368		38,3	35,22 - 41,38
	TP§ ajustée (âge)	36,4					35,53 - 37,27	28,4					27,57 - 29,22
	TP ajustée (âge et sexe)	32,5 [31,90 - 33,10]
Dyslipidémie
	20 – 39 ans	139		78		56,1	47,85 - 64,35	345		201		58,3	53,10 - 63,50
	40 – 59 ans	220		140		63,6	57,24 - 69,96	395		276		69,9	65,38 - 74,42
	≥ 60 ans	122		78		63,9	55,38 - 72,42	220		175		79,5	74,16 - 84,83
	Total	481		296		61,5	57,15 - 65,85	960		652		67,9	64,95 - 70,85
	TP** ajustée (âge)	59,6					55,21 - 63,98	64,8					61,78 - 67,82
	TP ajustée (âge et sexe)	62,1 [61,78 - 67,82]
Obésité
	20 – 39 ans	139		24		17,3	11,01 - 23,59	345		73		21,1	16,79 - 25,41
	40 – 59 ans	220		54		24,5	18,82 - 30,18	395		208		52,6	47,68 - 57,52
	≥ 60 ans	122		26		21,3	14,03 - 28,57	220		118		53,6	47,01 - 60,19
	Total	481		104		21,6	17,92 - 25,28	960		399		41,5	38,38 - 44,62
	TP††ajustée (âge)	20,3					19,58 - 21,02	35,9					35,02 - 36,78
	TP ajustée (âge et sexe)	27,9 [27,32 - 28,48]
Tabagisme
	20 – 39 ans	139		60		43,2	34,96 - 51,44	345		3		0,9	-0,09 - 1,89
	40 – 59 ans	220		89		40,4	33,92 - 46,88	395		4		1,0	0,02 - 1,98
	≥ 60 ans	122		31		25,4	17,68 - 33,12	220		0		0,0	-
	Total	481		180		37,4	33,08 - 41,72	960		7		1,0	0,37 - 1,63
	TP‡‡ajustée (âge)	40,1					39,22 - 40,98	0,8					0,64 - 0,96
	TP ajustée (âge et sexe)	20,9 [20,38-21,42]

*c²=0,49(p=0,499)   †c²=2,77(p=0,095)    ‡c²=7,87(p=0,005)    §c²=170,12(p<10-6) **c²=67,12(p<10-6) ††c²=703,47(p<10-6) ‡‡c²=5468,21(p<10-6)       TP: Taux de Prévalence      IC 95%: Intervalle de Confiance à 95%

Epidémiologie analytique du diabète sucré

Hyperglycémie à jeun: Le tableau 4 récapitule les facteurs déterminants de la survenue de l’hyperglycémie à jeun dans la commune d’étude du projet HSHS, lors de l’étude uni variée: âge de plus de 40 ans, niveau de scolarisation, et surcharge pondérale. L’étude multi variée par régression logistique de l’hyperglycémie à jeun, dans la cohorte HSHS a révélé deux facteurs de risque indépendants: l’âge de 40 ans ou plus (ORa=4,023; p<10-3) et la surcharge pondérale (ORa=2,43; p<10-3) (tableau 4).

Tableau 4. Étude multi variée des facteurs déterminants la survenue de l’hyperglycémie à jeun et du diabète sucré dans la population d’étude Hammam Sousse Sahloul Study « HSHS » (Tunisie, 2009)

Variables		Catégorie à risque	Catégorie de référence	Étude Uni variée			Étude Multi variée
				ORb	IC95%	p	ORa	IC95%	p
Hyperglycémie à jeun
	Classe d'âge	≥ 40 ans	< 40 ans	4,567	3,092-6,746	< 10 -3	4,023	2,630-6,156	< 10 -3
	Scolarisation	Insatisfaisante	Satisfaisante	1,634	1,199-2,227	0,002	1,116	0,795-1,568	0,526
	Diabète sucré familial	Oui	Non	1,281	0,948-1,732	0,106	0,017	1,478-1,072	2,038
	Surcharge pondérale	Associé	Non associé	3,377	2,282-4,998	< 10 -3	2,430	1,609-3,669	< 10 -3
Diabète sucré
	Sexe	Masculin	Féminin	1,275	0,952-1,707	0,102	1,923	1,307-2,829	0,001
	Classe d'âge	≥40 ans	<40 ans	6,531	4,103-10,396	< 10 -3	3,774	2,247-6,338	< 10 -3
	Origine	Hammam Sousse	Autres	1,836	1,263-2,669	0,001	1,540	0,984-2,409	0,059
	Niveau de scolarisation	Non satisfaisant	Satisfaisant	2,554	1,842-3,541	< 10 -3	2,420	1,628-3,597	< 10 -3
	Niveau socio-économique	Élevé	Moyen	1,449	1,087-1,932	0,011	1,303	0,940-1,805	0,112
	ATCD familial du diabète sucré	Oui	Non	1,861	1,379-2,510	< 10 -3	2,108	1,497-2,970	< 10 -3
	Surcharge pondérale	Associée	Non associée	3,26	2,187-4,860	< 10 -3	2,030	1,296-3,181	0,002
	Activité physique	Inactifs	Actifs	1,480	1,090-2,010	0,012	1,191	0,839-1,690	0,327
	Tabagisme	Non-fumeur	Fumeur	1,411	0,877-2,270	0.154	1,433	0,788-2,606	0,239
	Consommation légumes/ fruits	insuffisante	Suffisante	1,193	0,862-1,652	0,287	-	-	-

ORb: Odds Ratio brut      ORa : Odds Ration ajusté   IC95%: Intervalle de Confiance à 95%   ATCD : Antécédent

Diabète sucré: Le tableau 4 résume les associations uni variées entre le diabète sucré et certaines caractéristiques sociodémographiques, sociales, cliniques et du style de vie. L’étude multi variée par régression logistique du diabète sucré, dans la cohorte HSHS, a révélé cinq facteurs de risque indépendants: un sexe masculin (ORa=1,923; p<10-2), un âge au-delà de 40 ans (ORa=3,774; p<10-3), un niveau faible de scolarisation (ORa=2,42; p<10-3), une histoire familiale du diabète sucré (ORa=2,108; p<10-3) et une surcharge pondérale (ORa=2,03; p<10-3).

%

%

%

%

-

-

-

-

Discussion

La Tunisie est dans une phase avancée de transition épidémiologique avec recrudescence des maladies non transmissibles dont le diabète sucré: un problème de santé publique nécessitant un monitorage continu par des recherches épidémiologiques orientées vers la communauté et centrées sur la prévention. Cette étude HSHS, de type «community-based», n’a pas été épargnée des risques de biais d’échantillonnage et de mesure, à l’origine de quelques insuffisances méthodologiques, limitant faiblement la validité de ses résultats. D’une part, son échantillonnage a favorisé, dans le contexte socioculturel de l’étude, la sélection des femmes et des personnes âgées, d’où le recours à la standardisation des prévalences selon les classes d’âge et les sexes. D’autre part, les prélèvements biologiques non pratiqués chez une personne sur dix, pourraient sous-estimer les prévalences mesurées.

Prévalence élevée du diabète sucré

Avec un taux ajusté de 12,1% (IC95%: [11,6-12,5]), la prévalence du diabète sucré, trouvée dans l’étude HSHS, se rapprochait de celles estimées dans les pays du Maghreb, du Golfe et du Sud d’Asie (16 ). Etant un prototype de la majorité des villes tunisiennes où cohabitent les deux modes de vie traditionnel et moderne, la prévalence élevée du diabète sucré à la ville du projet HSHS, était une menace à la santé urbaine en Tunisie. L’épidémiologie descriptive du diabète sucré à Hammam Sousse a été comparable aux études tunisiennes antérieures. L’étude de Ben Khalifa (17 ) sur un échantillon représentatif de la population de Tunis, composé de 3826 adultes âgés de 20 ans et plus et un critère de diagnostic associant à l’anamnèse, un seuil de la glycémie à jeun de 1,4 g/l, a constaté une prévalence du diabète sucré seulement de 3,8%. Cette prévalence a été de 6,4% au Cap-Bon (gouvernorat de Nabeul) (18 ), sur un échantillon de 692 sujets âgés de 35 à 55 ans et en se basant sur les mêmes critères diagnostiques. Une étude similaire conduite dans une communauté semi urbaine du Sahel Tunisien (Kalàa Kébira) a trouvé une prévalence de 6,5% (19 ). Dans une enquête nationale conduite par l’Institut National de Nutrition, adoptant un seuil de glycémie de 1,26 g/l (7 mmol/l), la prévalence du diabète a été estimée à 9,5% (20 ). A Ksar Hellal, une étude épidémiologique ayant intéressé 845 sujets âgés de 20 ans et plus et avec un critère de diagnostic combinant à l’interrogatoire, une glycémie au doigt aléatoire avec un seuil de 2,0 g/l, la prévalence du diabète sucré, ajustée selon l’âge et le sexe, a été 13% (IC95%: [10,7-15,3]) (21 ). Une étude transversale ayant intéressé 2483 personnes, âgés de 35 ans et plus demeurant au Grand Tunis, en appliquant un seuil de la glycémie à jeun de 1,26 g/l (7 mmol/l), a constaté que 15% des sujets ont été diabétiques (22 ). A Qatar, la prévalence du diabète sucré a été de 16,7% (23 ). Une étude menée à Yémen a montré que la prévalence du diabète sucré chez les adultes a été de 6,3% (IC95%: [5,4-7,2]) (24 ). En Iran, une étude a permis d’estimer la prévalence du diabète sucré à 7,7% (IC95%: [7,5-7,9]) (25 ), quant au Pakistan, elle a été de 7,7% (26 ). Les pays du Sud de l’Asie, présentaient une grande variation de la prévalence du diabète sucré: 9,7% (IC95%: [9,2-10,1]) (27 ) en Chine, et 6,8% au Bengladesh (26 ). L’Inde présentait une large différence entre les deux milieux rural et urbain où la prévalence du diabète sucré a été estimée à 1,7% et à 20,1% respectivement (26 ). Aux pays européens, la prévalence du diabète sucré a été de 12,8% (28 ) en Allemagne, de 7,3% (29 ) à Guadeloupe (France), et à 7,1% (16 ) en Italie. Aux Etats Unis, la prévalence du diabète sucré a passé de 8,2% à 9,3% (30 ) et au Canada, elle a été estimée par l’Association Canadienne du Diabète à 7,2% (31 ).

D’après cette étude populationnelle, la prévalence de l’hyperglycémie à jeun (10 ) ajustée selon l’âge et le sexe, a été de 13% (IC95%: [12,6-13,4]). L’élargissement de ce groupe de pré diabète, pourrait être expliqué par le mode de vie, caractérisé par une alimentation peu saine et une sédentarité manifeste. En plus de la rareté des études épidémiologiques sur la prévalence de l’hyperglycémie à jeun, d’autres ont adopté la valeur seuil de 6,1 mmol/l (26 ), ce qui rend les résultats non comparables. En Tunisie, seule l’Enquête Nationale de Nutrition s’est intéressée à l’étude de la prévalence de l’hyperglycémie à jeun, en adoptant la définition de l’OMS (seuil=6,1 mmol/l), constatant un taux d’hyperglycémie à jeun de 5,2% (20 ). Dans les autres pays, le taux de prévalence de l’hyperglycémie à jeun variait entre 1,3% à Qatar à 26% aux Etats Unis.

Sous dépistage manifeste du diabète sucré

D’après cette étude «Community-based», la prévalence du diabète sucré méconnu (nouvellement dépisté), ajustée selon l’âge et le sexe de la population au-delà de 20 ans, a été de 1,9% (IC95%: [1,7-2,1]). Le diabète sucré méconnu expose aux éventuelles complications de cette maladie, majorées par le risque cardio-vasculaire, non négligeable même au stade asymptomatique du diabète sucré (32 ). L'étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), a montré qu’un tiers de nouveaux patients diabétiques présentaient au moins une complication liée à la maladie, au jour du diagnostic (32 ). En Tunisie, l’Institut National de Nutrition a estimé que la proportion de diabétiques dépistés a été de 75% de tous les diabétiques (20 ). Au Sahel Tunisien (Kalàa Kébira), cette proportion a été de 39% (19 ), et à Ksar Hellal, elle a été de 8,8% de tous les diabétiques (21 ).

Le déterminisme du diabète sucré

Parmi les facteurs de risque du diabète sucré, révélés par l’étude multi variée, (outre le sexe, l’âge avancé, le niveau non satisfaisant de scolarisation, les antécédents familiaux du diabète sucré), seule la surcharge pondérale a été un facteur déterminant modifiable, incriminé par plusieurs études transversales et longitudinales. En effet, la surcharge pondérale et surtout l’obésité partagent les mêmes perturbations métaboliques: l’insulino-résistance et l’hyperinsulinisme (33 ). Sur le plan national, l’étude de Kalàa Kébira a montré que la prévalence du diabète sucré augmentait avec le degré de surcharge pondérale; Cette prévalence a été multipliée par quatre chez les obèses par rapport aux sujets ayant un poids normal (19 ). Une autre étude menée par l’Institut National de Nutrition a conclu que le risque d’être diabétique a été multiplié par 1,65, chez les personnes avec une surcharge pondérale par rapport à ceux avec un poids normal (20 ). Une étude menée à Sousse a trouvé que la prévalence du diabète sucré a été plus élevée chez les obèses que chez les non obèses (34 ). En Jordanie, la prévalence du diabète sucré a été plus élevée chez les personnes avec une surcharge pondérale par rapport à ceux avec un poids normal (15,6% versus 8,4%) (35 ). De même en Turquie, les personnes obèses avaient un risque trois fois plus élevé de développer un diabète sucré par rapport aux personnes ayant un poids normal (36 ). En France, le risque du diabète sucré de type 2, après 25 ans de suivi, était de 14 chez l’homme et de 10 chez la femme, en cas d’obésité nette (IMC >35 kg/m² contre IMC <25 kg/m²) (37 ). Au Brésil, 81,3% des diabétiques étaient en surcharge pondérale (38 ), de même, une étude faite en Chine a trouvé que l’obésité multipliait par 2,17 le risque de devenir diabétique (39 ). D’où l’exhaustivité des stratégies de management du diabète sucré, combinant les trois axes de prévention: universelle (destinée à toute la population), sélective (destinée à des groupes des sujets à haut risque) et ciblée (destinée aux diabétiques).

Prévention universelle: L’OMS a lancé le projet «Ville-Santé» qui se définit, non pas par rapport à son niveau particulier d’état de santé, mais plutôt par sa préoccupation de la santé et ses efforts de l’améliorer (40 ). C’est un projet de promotion de la santé, développant «un urbanisme favorable à la santé». La stratégie mondiale de l’OMS pour l’alimentation, l’exercice physique portait sur deux principaux facteurs de risque de maladies non transmissibles: une mauvaise alimentation et un manque d’exercice physique (41 ).

Prévention sélective: Les personnes ayant un pré-diabète ont été le centre d’action de plusieurs stratégies d’intervention qui ont prouvé leur efficacité et leur effet de prévention du diabète sucré. Après cinq ans d’intervention focalisant sur l’activité physique et l’alimentation, la glycémie s’est normalisée chez 50% des personnes avec une intolérance au glucose (42 ). Après un suivi de 12 ans, la mortalité chez les personnes avec une intolérance au glucose était la même chez les personnes normo-glycémiques et égale à la moitié de le mortalité de ceux ayant une intolérance à l’hyperglycémie, sans bénéficier des interventions sur le style de vie (43 ). En Finlande, l’étude Diabetes Prevention Study était le premier essai contrôlé sur la prévention du diabète sucré. Elle a inclus 523 personnes âgées de 40 à 65 ans, intolérantes au glucose et obèses. Elles étaient randomisées en deux groupes: le premier d’intervention qui a bénéficié d’un programme intensif comportant des mesures diététiques et une activité physique intensifiée et un groupe de contrôle. Les résultats étaient en faveur de l’importance d’un style de vie sain pour avoir un contrôle satisfaisant du poids et de la glycémie et pour diminuer le risque de devenir diabétique (44 ).

Prévention ciblée: L’éducation thérapeutique du patient aide à la réussite du contrôle glycémique et retarde l’apparition des complications de la maladie (45 ). Cependant, elle continue à être confrontée à une faiblesse des connaissances, des attitudes et des comportements favorables à la santé. Rappelons l’étude menée en 2003 auprès d’un échantillon de patients diabétiques à Sousse, ayant conclu que seulement 59% des patients diabétiques avaient un niveau satisfaisant de connaissances à propos de leur maladie. Aux États unis, le "US National Diabetes Education Program" (NDEP) s’est concentré sur l’optimisation des soins du diabète sucré en vue d’améliorer leur gestion (46 ). «Control Your Diabetes For Life» (Contrôlez votre diabète pour la vie) a été le slogan de la campagne du NDEP, mettant l’accent sur l’ABC des soins du diabète sucré (47 ).

C’est ainsi que l’étude HSHS devrait être non seulement dupliquée d’une manière périodique et régulière, mais suivie d’une phase opérationnelle, interventionnelle, axée sur les trois composantes suivantes:

• Prestation des services globaux des soins de santé telles que la mise en place des pistes de santé et des cheminements cyclistes dans tous les quartiers des communes; l’encouragement des personnels de santé au dépistage systématique et de masse du diabète sucré; et l’appui aux séances d’éducation thérapeutique des patients diabétiques.

• Renforcement de l’enseignement de la diabétologie dans les écoles de santé et le développement professionnel continu des bonnes pratiques cliniques du mangement du diabète sucré.

• Reconduction régulière de cette étude dans cette ville traceuse en tant qu’un observatoire de santé publique afin de surveiller la tendance du risque cardio-vasculaire et l’efficience des stratégies de son management.

Enfin, cette étude focalisée sur le diabète sucré dans la cohorte des ménages HSHS, a conclu à des taux élevé de prévalence du diabète sucré dans la population adulte: 12,1% (IC95%: [11,7-12,5]), avec un taux d’hyperglycémie à jeun de 13% (IC95%: [12,6-13,4]). Les personnes en surcharge pondérale avaient un risque deux fois plus élevé d’être diabétique. Cette surcharge pondérale, conséquence d’un style de vie non favorable à la santé, caractérisée par une alimentation hypercalorique et mal-équilibrée et une sédentarité croissante relative à l’urbanisation massive, incite l’appel à un plan d’action ciblé et urgent afin de prévenir la morbidité du diabète sucré. Les résultats de l’étude HSHS pourraient être extrapolés aux autres régions du pays. Il est indispensable de plaidoyer pour un plan d’action de prévention et du contrôle du diabète sucré, particulièrement en milieu urbain. Un tel plan devrait adopter une stratégie de prévention universelle basée sur la promotion d’un style de vie sain et d’un environnement favorable à la santé (48 ).

Remerciements :

Les auteurs remercient vivement les bénévoles de l’étude HSHS, ayant contribué à l’organisation logistique, à la collecte des donnes, à leur saisie, à l’analyse biologique et statistique, à la rédaction des rapports d’étude et à la valorisation des résultats. En plus de sa thématique centrale sur les facteurs de risque cardiovasculaire, l’étude HSHS a collaboré avec une équipe de santé bucco-dentaire et de gériatrie du CHU Sahloul de Sousse. Ils étaient plus de 300 bénévoles ayant travaillé d’une manière collégiale et coordonnée, durant deux ans, sous le pilotage de Monsieur Abderrazek Mani, ingénieur élu à la municipalité de Hammam Sousse et du Professeur Ahmed Ben Abdelaziz, épidémiologiste, investigateur principal du projet.

Conflits d’intérêts

Les auteurs signataires des publications du projet HSHS ne déclarent aucun conflit d’intérêt.