[My tongue is burning!-Glossodynia/orofacial pain disorder].

Glossodynia or orofacial pain disorder is known as burning mouth syndrome. It is a therapeutic challenge. Its etiology is not well defined. Recent studies show not only a correlation with neuropathic changes, but there are also indications of comorbidities such as depression, anxiety, and carcinophobia. These can also manifest as a reaction to the disease and are not necessarily considered causative. Burning mouth syndrome poses a diagnostic challenge since its differential diagnosis is broad. With regard to dermatological aspects, lichen planus mucosae, oral leucoplakia, pemphigus vulgaris, and aphthous mouth ulcers should be considered. Diabetes, anemia, vitamin deficiency, and endocrinological influences should be considered regarding the predominance of elderly and female patients. Meta-analyses of treatment studies usually show a low level of evidence of the randomized, controlled trials. According to the literature mainly psychotherapy and antidepressants are proposed for therapy. Alpha lipoic acid as a dietary supplement shows short-term improvement and low-level laser therapy might have some benefit.

Wenn Menschen mit dieser Symptomangabe in der Sprechstunde erscheinen, wissen Hautärzt*innen sofort, dass eine komplizierte Differenzialdiagnostik beginnt und ein mittelfristiges bis langfristiges Therapiemanagement gefordert ist.

Definition

Die Symptomatik wird als Glossodynie bezeichnet, da sehr häufig keine somatische Ursache der subjektiven Beschwerden diagnostizierbar ist. Die Zuweisung als Dynie weist auf den meist funktionellen Charakter hin, verharmlost jedoch die subjektiven Beschwerden und den Leidensdruck. Da die Beschwerden auch den hinteren Rachenbereich, die Lippen oder das Gesicht betreffen können, wird auch vom orofazialen Schmerzsyndrom gesprochen oder der englische Begriff Burning-Mouth-Syndrom verwendet. Auch der Begriff orales neuropathisches Schmerzsyndrom wurde synonym verwendet ebenso wie Glossopyrosis, Stomatodynie, Stomatopyrosis, wunde Zunge oder orale Dysästhesie [27]. In einem Review schlägt die Arbeitsgruppe von Misery vor, das Syndrom als „noziplastischer Schmerz“ zu bezeichnen mit Hinweis auf die nozizeptiven Veränderungen [30].

Fallbeispiel

Der 64-jährige Herr K. stellt sich in der Universitäts-Hautklinik vor, nachdem er bereits bei seinem Hausarzt, Zahnarzt, einer HNO(Hals-Nasen-Ohren)-Ärztin und 2 niedergelassenen Dermatolog*innen war, dort jedoch kein Anhalt für sein Brennen der Zunge gefunden wurde und ihm empfohlen worden war, Lutschbonbons anzuwenden. Der zweite Hautarzt hatte eine kortisonhaltige Haftpaste verordnet und ihm geraten, eine Biopsie machen zu lassen. Der Zahnarzt führte diese durch, die Histologie zeigte ein lymphozytäres Infiltrat. Die Verdachtsdiagnose Lichen planus mucosae konnte nicht ganz ausgeschlossen werden, obwohl ein typisches bandförmiges lymphoidzelliges Infiltrat mit fokaler Parakeratose nicht zu sehen war.

Bei der klinischen Untersuchung fanden sich eine diskret belegte Zunge im Sinne einer Lingua geographica, eine etwas prominente Kauleiste ohne Hinweise auf Bruxismus.

Herr K. erwähnt neben der Schilderung der intensiven und lästigen Beschwerden (Schmerzskala 1–10: 7) in Form eines Brennens auch einen metallischen Geschmack. Aufgrund assoziierter Schlafstörungen infolge des Brennens wirkt er verzweifelt. Das Brennen ziehe sich auch bis in den oberen Schluckbereich. Sonst habe er bis auf eine Prostatahyperplasie, die mit Tamsulosin behandelt wird, und eine leichte Hypertonie, für die er ein Sartan einnimmt, keine weiteren Erkrankungen. Er ist verheiratet, hat eine erwachsene Tochter und eine 5 Jahre jüngere Frau, die halbtags in einer Bäckerei arbeitet. Er selbst ist Angestellter eines städtischen Unternehmens und befindet sich in Altersteilzeit. Den Beginn der Beschwerden schildert er nach einem kurzen Urlaub zusammen mit Frau und Tochter in Österreich, sodass er nach Internetrecherche auch eine Kobaltbelastung der Alpen in Betracht gezogen hat.

Es wird zunächst die Histologie angefordert zur erneuten Beurteilung. Dabei zeigen sich keinerlei Hinweise auf Lichen planus mucosae. Eine Laborkontrolle von Blutbild, Lipiden, HbA1c, GGT (Gamma-Glutamyl-Transferase), CRP (C-reaktives Protein), Hepatitisserologie, Vitamin B6 und B12, Eisen und Ferritin einschließlich einer Elektrophorese zeigen unauffällige Werte. Es wird zunächst eine Mundspüllösung mit Chlorhexidin verordnet und ein SSRI (selektiver Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitor) nach Aufklärung über unerwünschte Nebenwirkungen und Erstellung eines EKGs (Elektrokardiogramm) verordnet (Escitalopram 10 mg). Nach 4 Wochen berichtet er über besseren Schlaf (5 h statt 3 h), schildert jedoch Grübeln vor dem Schlafen, Sorgen darüber, wie es mit ihm weitergeht. Dabei wird deutlich, wie zwanghaft er sich im häuslichen Umfeld verhält. Eine psychosomatische Anamnese bei der zweiten Konsultation ergibt, dass er jetzt zu Hause alles ordnet, da er durch die Rente mehr Zeit hat. Dies führte zu einigen Auseinandersetzungen mit seiner Ehefrau, die den Haushalt bisher weitgehend alleine organisiert hat. Schließlich erzählt er aber auch von dem Tod seines Vaters vor 5 Jahren, der an einem Melanom und Metastasen im Gehirn verstorben war. Seine Mutter sei vor 18 Jahren an einem Mammakarzinom verstorben. Insofern macht er sich Gedanken, ob er jetzt auch bald einen Krebs entwickeln könnte. Zudem kommt heraus, dass seine Tochter einen Mann aus Afrika kennengelernt und geheiratet hat, mit dem sie zusammen eine Wohnung im Haus des Patienten bewohnt. Der Schwiegersohn habe sich aber nach seiner Meinung als „Nichtsnutz“ herausgestellt, finde keine Arbeit trotz Aufenthaltserlaubnis, und der Patient äußert den Verdacht, der Schwiegersohn wollte seine Tochter nur heiraten, um in Deutschland bleiben zu können. Daraufhin wird dem Patienten empfohlen, wohnortnah eine psychotherapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Bei der Kontrolluntersuchung nach weiteren 6 Wochen hat er eine ambulante Psychotherapie begonnen, habe es dadurch geschafft, sich mit seiner Tochter auszutauschen, das Escitalopram wurde gut vertragen, aber zeige seiner Meinung nach keine Wirkung. Es findet deshalb eine Umsetzung auf Amitryptilin 10 mg statt. Bei einer weiteren Kontrolluntersuchung im nächsten Quartal ist der Patient weiterhin recht frustriert. Er hat mit seiner Zwanghaftigkeit die Tabletteneinnahme konsequent durchgeführt und dies in einem Tagebuch verzeichnet, zu dem ihm die Psychotherapeutin geraten hat. Durch die inzwischen fortgeschrittene Psychotherapie wirkt er ruhiger und gelassener, hat auch Bonbons gefunden, mit denen er sich bezüglich der Schmerzen ablenken kann. Eine zwischenzeitlich durchgeführte Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte keine Auffälligkeiten hinsichtlich eines möglichen Hirntumors, was ihn zusätzlich sehr beruhigt hat im Hinblick auf die Erfahrung mit seinem Vater.

Bei der 1‑Jahres-Katamnese waren die Beschwerden nach Steigerung des Amitryptilins auf 20 mg und weiterer konsequenter Einnahme zwar nicht vollständig verschwunden, jedoch gab er seine Schmerzen mit 1–2 auf der VAS (visuelle Analogskala) von 1–10 als gebessert an, und Schlafstörungen waren nicht mehr vorhanden. Mit seiner Ehefrau hatte er sich inzwischen im häuslichen Umfeld arrangiert.

Epidemiologie

In einer ungarischen Studie an mehr als 5000 Probanden fanden sich bei 22,8 % der Untersuchten Veränderungen an der Zunge (Lingua geographica, Fissurenzunge, atrophische Zunge etc.), von denen aber nur 2,3 % als subjektiv störend angegeben wurden [37].

Die Daten zur Inzidenz bzw. Prävalenz sind abhängig von den diagnostischen Kriterien [27]. Frauen sind häufiger als Männer betroffen [1, 14, 36], wobei v. a. nach der Menopause die Prävalenz zwischen 18 und 33 % angegeben wird [38].

Bei orofazialem Schmerzsyndrom wurde in einer schwedischen Studie eine Prävalenz von 4 % gefunden, wobei Männer mit einem Durchschnittsalter von 59 Jahren mit 2 % beteiligt waren, während Frauen mit einem Durchschnittsalter von 57 Jahren zu 6 % betroffen waren. In der Altersklasse 60 bis 69 Jahre hatten Frauen mit 12 % die höchste Prävalenz [3]. Die allgemeine Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung wurde mit einer Varianz zwischen 1 und 15 % [36] gefunden. Anhaltende Beschwerden geben weniger als 1 % der Patienten an [36].

Klinische Symptome

Mundschleimhautbeschwerden, die sich kaum oder nicht klar ursächlich klären lassen, sind in der dermatologischen Praxis wie auch in zahnärztlichen und HNO-Praxen nicht selten anzutreffen. Das Spektrum der medizinisch nicht fassbaren, subjektiv aber sehr deutlich belastenden Symptome der Betroffenen ist dabei vielfältig. In einer Studie, bei denen aus 48.500 Menschen zwischen 20 und 69 Jahren nach dem Zufallsprinzip 669 Männer und 758 Frauen ausgewählt wurden, gaben 66 % Mundtrockenheit an, 64 % Medikamenteneinnahme, und 57 % berichteten über sonstige Erkrankungen. 11 % hatten Geschmacksveränderungen [3].

Die Patienten zeigen sich klinisch hinsichtlich psychischer Belastungen unauffällig, selbst wenn offensichtliche psychische Probleme vorhanden sind [29].

Eine Übersicht über die klinische Symptomatik zeigt Infobox 1.

Infobox 1 Klinische Symptomatik der Glossodynie (syn. orofaziales Schmerzsyndrom oder Burning-Mouth-Syndrom)

Brennen von Zunge, Wangenschleimhaut, Zungengrund, Rachen, Gaumen, Zahnfleisch

Sensibilitätsstörungen des Mundschleimhautbereichs und oberen Ösophagus

Metallischer Geschmack oder veränderter Geschmack

Hypersensitivität von scharfen Speisen oder normalen Speisen

Mundgeruch

Glossodynie und COVID-19-Infektion

Die Glossodynie scheint sich im Zusammenhang mit COVID-19-Infektionen häufiger zu zeigen [20], insbesondere bei Frauen. In einer Studie mit 40 Patienten mit Burning-Mouth-Syndrom konnte gezeigt werden, dass im Verlauf des Lockdowns wegen Corona die Angst, die Schmerzen und Schlafprobleme zugenommen hatten. Dies weist auf eine psychische Beteiligung hin [6].

Ätiopathogenese

Kandidosen, Vitamin-B-Mangel, Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder neurologische Störungen wie das Trigeminusneurinom sollten ausgeschlossen werden. Letztlich bleibt dann für das typische Beschwerdebild mit metallischem Geschmack, Dysästhesien und unangenehmen Empfindungen nach Verzehr verschiedener Nahrungsmittel nur die Diagnose der Glossodynie bzw. orofaziales Schmerzsyndrom oder Burning-Mouth-Syndrom.

Als mögliche pathogenetische Mechanismen werden Hypersensitivität [4], Vitaminmängel oder Hormoneinflüsse [17, 22, 25] bzw. unerwünschte Wirkungen von Arzneimitteln postuliert.

Die Anzahl an Studien, die einen neuropathischen Zusammenhang zeigen, mehren sich in den letzten Jahren [30]. Es zeigten sich Hinweise auf funktionelle Störungen der Chorda tympani [10, 13, 19]. Ähnlich wie beim Juckreiz konnten in Biopsien Small-fibre-Reaktionen mit verminderter Anzahl von peripheren Nerven gefunden werden [11, 23, 31, 39]. In der Hirnforschung mittels funktioneller MRTs bzw. Positronenemissionstomographien stellte sich ein Verlust des endogenen Dopamins dar [15, 18]. Dies könnte auf einen Zusammenhang mit den immer wieder beschriebenen psychologischen/psychiatrischen Komorbiditäten hinweisen [5, 9].

Die Diagnose ist sowohl für die Betroffenen wie auch für die Behandler unbefriedigend, trotzdem sollte das Krankheitsbild Dermatolog*innen bekannt sein [2]. Die klinischen Differenzialdiagnosen sind in Tab. 1 aufgezählt. Es sollten Infekte wie Soor, Aphthen, Karies oder Gingivitis ausgeschlossen werden. Betroffene sind häufig bereits in zahnärztlicher Behandlung gewesen und geben Überempfindlichkeiten auf Metalle an, die ggf. auch im Mund in Form von Prothesen oder Zahnersatzmaterialien, Mundspüllösungen bzw. Zahncremes vorhanden sind (Amalgam/Bismut/Blei/Chrom/Nickel/Quecksilber/Gold). Heißgetränke werden als kaum verträglich geschildert und oft auch bereits länger vermieden. Mechanische Irritation durch schlecht sitzende Prothesen (Prothesenstomatitis) müssen als Ursache ebenso ausgeschlossen werden.

Wichtige Differenzialdiagnosen	Allergische Reaktionen auf Zahnmaterialien
	Neurogene Dysphagie
	Sjögren-Syndrom
	Trigeminusneurinom
	Vitamin‑B12-Mangel, Eisenmangel, Folsäuremangel
Mögliche Differenzialdiagnosen bei klaren klinischen Hinweisen	Atrophische Gastritis
	Colitis ulcerosa
	Diabetes mellitus
	Hyperurikämie
	Refluxkrankheit
	Möller-Hunter-Glossitis
	Morbus Hodgkin
	Mukoviszidose
	Multiple Sklerose
	Schilddrüsenfunktionsstörungen
	Zöliakie

Ein klinischer Blick auf die Mundschleimhaut zur Abklärung dermatologischer Erkrankungen wie Pemphigus vulgaris, Leukoplakien, Lichen ruber mucosae wie auch der Ausschluss eines Bruxismus und der Morsicatio buccarum sind wichtig. Letztere sind fast immer Hinweise auf psychosomatische Reaktivität.

Pharmakologische Nebenwirkungen, speziell von ACE(„angiotensin converting enzyme“)-Hemmern oder Antidepressiva wurden ebenfalls als mögliche Ursache der Glossodynie beschrieben.

Die Glossodynie hat eine hohe Komorbidität mit Depressionen

Die Glossodynie wird zu den somatoformen Störungen gezählt und als somatoformes Schmerzsyndrom betrachtet mit einer hohen Komorbidität mit Depressionen. Der englische Begriff „burning mouth syndrome“ beschreibt die meist subjektiven Beschwerden des Brennens im Mund, das nicht nur die Zunge betrifft. Der übergeordnete Begriff des orofazialen Schmerzsyndroms ist insofern besser anzuwenden, da die subjektiv angegebenen Beschwerden vielfältig sind und von Dysästhesien, Brennen, metallischem Geschmack bis zu verschiedenen Zungenveränderungen reichen. Mit der Glossodynie gehen auch subjektiv starke Beschwerden bei Lingua geographica, Fissurenzunge, Schwarzhaarzunge, „furred tongue“ und „smooth tongue“ einher [32].

In Abb. 1 wird eine zusammenfassende Übersicht über die aktuelle Ätiopathogenese dargestellt, und in Abb. 2 wird die Darstellung aus der Arbeit von Orliaguet und Misery [30], die eine Übersicht der neuropathischen Einflüsse zusammengestellt haben, modifiziert wiedergegeben.

Psychosoziale Faktoren

Die psychische Belastung ist erheblich und wird regelhaft unterschätzt. Die Betroffenen fühlen sich meist unverstanden und sind – entsprechend den Kriterien für somatoforme Störungen – weitgehend auf der Suche nach einer Ursache und Kausalität. Unzweifelhaft scheint nach einigen Studien die Komorbidität mit Depression, Angst und Karzinophobie zu sein [12, 35] In einer Studie mit 30 Patient*innen und 31 Kontrollen konnte ein signifikanter Unterschied zum Zeitpunkt der Untersuchung mit einem standardisierten psychiatrischen Interview gezeigt werden. Die Autoren weisen darauf hin, dass es bei einigen Studienteilnehmer*innen auch vorbestehende affektive Erkrankungen gab [8]. Galli et al. [12] analysierten 14 Studien aus den Jahren 2000 bis 2017, die auf einen psychologischen Einfluss bei dem orofazialen Schmerzsyndrom hinweisen. Die bekannten psychosozialen Komorbiditäten werden in Abb. 3 dargestellt.

Prognose

Eine schnelle Spontanheilung ist nicht zu erwarten, auch wenn spontane Remissionen berichtet werden mit sehr unterschiedlichen Häufigkeiten [33]. In einer Follow-up-Studie mit 53 Patienten über 56 Monate zeigte sich bei 28 % eine moderate Besserung unabhängig von einer Behandlung [34]. Dagegen konnte nach jeweils individueller Behandlung über 16 Wochen eine Verbesserung bei allen Patienten gefunden werden.

Therapieoptionen

Ein Cochrane Review [26] untersuchte 23 RCTs (randomisierte kontrollierte Studien) mit 1121 analysierten Studienteilnehmern, davon 83 % Frauen. Die gesamte Evidenz wurde hierbei als sehr gering eingestuft. Eingeschätzt wurde der mögliche Nutzen von Antidepressiva, Antipsychotika, Antikonvulsiva, Benzodiazepinen, Cholinergika, Nahrungsergänzungsmitteln wie Alpha-Liponsäure, elektromagnetischer Bestrahlung, physikalischen Behandlungen, psychologischen Interventionen und topischen Behandlungen, wie z. B. Capsaicin-Mundspülungen. Die zwischen 2016 und 2018 durchgeführten Metaanalysen zu Therapiestudien mit Berücksichtigung der vorhandenen RCTs zeigten teils positive Resultate für einige Therapieoptionen. Hierbei wurde für Alpha-Liponsäure, Clonazepam, topisches Capsaicin und Psychotherapie eine gewisse Effizienz in den ersten 2 Monaten der Behandlung gefunden [7, 21].

Im Jahr 2022 wurde eine Fall-Kontroll-Studie von Hanna et al. publiziert [16], die einen neuen Therapieansatz mit Photobiomodulation angewendet haben. Es wurden 9 Triggerpunkte 2‑mal wöchentlich über 5 Wochen behandelt. Im Vergleich zur untherapierten Kontrollgruppe zeigte sich eine signifikante Verbesserung im Follow-up nach 1 Monat. Orlaguet und Misery [30] fanden insgesamt 10 RCTs mit Low-Level-Lasertherapie verschiedener Anwendungen, die moderate Effekte zeigten.

Bei den psychotherapeutischen Interventionen werden meist die verhaltenstherapeutischen Verfahren positiv bewertet [33], vereinzelt gibt es auch erfolgreiche Fallberichte psychodynamischer Psychotherapie [28].

Eine Übersicht über mögliche Therapieansätze mit Angabe der Evidenz findet sich in Tab. 2.

Substanz	Anwendung	Dosis	Evidenz	Empfehlung
Alpha-Liponsäure	Oral	2‑mal 300 mg tgl.	8 RCT-Studien methodisch unsicher	Nahrungsergänzung
Benzydaminhydrochlorid (Tantum verde; z. B. Angelini Pharma, München, Deutschland)	Oral	3‑mal tgl. Lutschtabletten 1,5 ml Spüllösung	Fallberichte	Einsatz bei Schmerzen im Mundbereich bekannt
Bupivacain 5 mg/ml	Injektion	0,2–0,5 ml/kg	Erfahrung in Anästhesie	Lokalanästhetikum
Capsaicin	Mundspülung	3‑mal tgl. 1 ml	4 Studien, unerwünschte Wirkungen: Übelkeit Fallstudien bei Dysphagie	Off-label, oral nicht zugelassen Eher nicht zu empfehlen Dyspepsie
Catuama	Oral	120 mg 1‑mal tgl.	1 Studie ohne Kontrolle	Pflanzliches Kombipräparat In Deutschland nicht erhältlich
Clonazepam	Oral	2‑mal 0,5 mg tgl.	3 Studien	Benzodiazepam – Antikonvulsivum; cave Sucht
Gabapentin	Oral	300–3000 mg/tgl.	1 Studie, methodisch unsicher	Viel Erfahrung in der Schmerztherapie Suchtpotenzial
Hypericum perforatum (Johanniskraut)	Oral	500–1200 mg	Fallberichte	Antidepressiv wirkend Cave Photosensibilisierung
Psychotherapie	Sprechen – Fühlen	1‑mal wöchentlich	3 Studien geringes Follow-up	Auf Antrag Kostenübernahme durch Krankenkasse
Trazodon – Mirtazapin	Oral	100–400 mg/tgl.	1 Studie	Antidepressivum Erfahrungen aus Schmerztherapie
Vitamine	Oral	Variiert je nach Präparat	Keine	Nahrungsergänzung

tgl. täglich, RCT randomisierte kontrollierte Studie

Infobox 2 Diagnostik bei Glossodynie/orofazialem Schmerzsyndrom

Basisdiagnostik: kleines BB (Blutbild), TSH, HbA1c, CRP (C-reaktives Protein)

Erweiterte Labordiagnostik: Eisen, Ferritin, Folsäure, Vitamin B6 und Vitamin B12, Harnsäure, ANA (antinukleäre Antikörper)

Fazit für die Praxis

Die Glossodynie/das orofaziale Schmerzsyndrom ist eine nicht ganz seltene Erkrankung, die in der dermatologischen Praxis bekannt sein sollte.

Die Differenzialdiagnostik ist vielfältig, und neben dem Ausschluss von Dermatosen (z. B. Lichen planus, Leukoplakie, Aphthen, Pemphigus) muss an dentale Komplikationen und systemische Erkrankungen (Diabetes, Neurinom, Vitaminmangel, Hormonstörungen) gedacht werden.

Psychosomatische Komorbiditäten sind häufig, u. a. sind Depressionen, Angststörungen und Karzinophobie zu berücksichtigen.

Die Ätiopathogenese geht von einer multifaktoriellen Ursache mit neuropathischen und psychologischen Aspekten aus.

Die Therapie besteht in der mittel- und langfristigen Planung und einem „shared decision making“ mit den Betroffenen.

Mit geringer medizinischer Evidenz haben sich Therapien mit Alpha-Liponsäure, Clonazepam, Low-Level-Laser-Therapie, Antidepressiva und Psychotherapie bewährt.