Assessment of the Association of Periodontal Diseases in Pregnant Women and the Efficacy of Periodontal Treatment in the Context of Premature Births and Pregnancy Complications - a Narrative Review.

Introduction Periodontal diseases are widespread in women of reproductive potential. Although their treatment of these disorders contributes to oral health, there is still no conclusive evidence that this intervention has a beneficial effect on the course of pregnancy, in particular the rate of premature births. On the one hand, the aim of the paper is a systematic assessment of the association between periodontal diseases and pregnancy complications, based on the current literature. On the other hand, the efficacy of periodontal treatments vs. no treatment in pregnant women should be assessed with the target criterion of premature birth or other pregnancy complications. Materials and methods The narrative review was based on the PRISMA statement. Premature births were defined as primary endpoints, while various perinatal and maternal outcomes were grouped together as secondary endpoints. An electronic database search for relevant meta-analyses and systematic reviews was carried out in PubMed and the Cochrane database. Methodological characteristics and the results of the included studies were extracted. The RR or OR (95% CI) was used to measure the result. The quality of the included studies was assessed according to the AMSTAR checklist. Results Seven publications were included (total number of subjects n = 56755). The majority of included studies do not demonstrate a significant association of periodontal disease and/or periodontal treatment with certain childhood and/or maternal outcomes. The quality of the included studies was deemed to be sufficient. Conclusion Even today, there is insufficient evidence to confirm the correlation between periodontal disease and certain maternal and/or infantile outcomes. Periodontal treatment during pregnancy also does not seem to affect the risks of pregnancy. Nevertheless, it is recommended that all pregnant women are advised to improve their daily oral hygiene in order to prevent inflammatory diseases, regardless of the progress of the pregnancy. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial-License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Background

Premature birth: Epidemiology and etiology

Birth before the 37th week of pregnancy is the second leading cause of death for children under the age of five, according to data from the WHO, and is also the leading cause of neonatal mortality and severe early and long-term morbidity 1 2 3 4 5 . Every year, about 15 million children are born prematurely worldwide 6 . In 50% of all spontaneous premature births, the etiology is uncertain 5 . Despite intensive efforts and advances in medicine, the rate of premature births has not seen a significant global decrease 5 6 7 . That means that each year nearly one million premature babies die in the first 28 days after birth 2 . Developing countries account for a large part of this figure 6 . The rate of premature birth in Germany was 7.99% in 2020. Thus, Germany is among the lowest in Europe. Preterm infants face particular health risks due to the immaturity of their organ systems 2 3 . Among other things, the immaturity of the central nervous system causes apnea, bradycardia and temperature regulation disorders 3 . They often suffer from long-term physical and mental limitations, developmental disorders of the nervous system and breathing problems 2 5 . Last but not least, risks of clinical treatment, such as nosocomial infections, must be taken into account. Causal therapy for an impending premature birth is not yet possible. For medical reasons, planned premature birth plays an important role in reducing the premature birth rate 2 . A further starting point is risk-based prevention, which is of particular importance, especially in the outpatient sector 2 7 . This includes, in particular, discussion of maternal dental health in pregnancy.

Periodontitis in pregnancy

For many years, periodontology has been concerned with the potential connection between the inflammatory foci in the oral cavity and systemic diseases such as diabetes, arthritis, dementia and cardiovascular diseases. Similarly, an association with undesirable consequences for pregnancy such as premature birth, low birth weight and preeclampsia is discussed 4 5 8 . Inflammation of the periodontal bed (periodontitis) and gums (gingivitis) are common in women of reproductive potential 5 8 . The risk of periodontal inflammation is increased especially during pregnancy, and pre-existing gum disease tends to worsen during pregnancy 4 5 8 9 . The occurrence of chronic periodontitis in pregnancy is reported in the literature as 5% to 20%, and gingivitis as 30% to 100% 5 8 9 . The susceptibility of pregnant women to inflammation in the oral cavity could be explained by the significantly altered hormonal balance in pregnancy, which changes the tissue morphology in the oral cavity 4 5 8 . Increased vascular permeability, vascular proliferation and dilatation may contribute to susceptibility to inflammation. However, immunological mechanisms could also play a role, since the maternal immune system is suppressed during pregnancy in order to prevent premature delivery (rejection) of the fetus 5 8 .

Periodontitis and risk of premature birth

With regard to premature birth, a much-discussed mechanism is the rise of bacteria via the vagina and cervix into the uterine cavity 2 5 8 . This obvious mechanism has been relatively marginalized in the scientific discussion in recent years in favor of other pathological mechanisms in its weighting. Among other hypotheses, the question arises of a connection between inflammation in the oral cavity and pregnancy complications. One mechanism would be, for example, the hematogenic spread of microorganisms in the oral cavity 5 8 . In the case of a periodontal infection, bacteria can pass via the pocket epithelium into blood vessels and from there reach the fetal placental unit 5 8 . Thus, Katz et al. 2009 detected the periodontal bacterium Porphyromonas gingivalis in the placenta of women with increased concentration of chorioamnionitis 5 . Indirect biological mechanisms could also explain a possible correlation between inflammation of the oral cavity and premature births. Through the oral infection, endogenous inflammatory mediators are increasingly excreted, such as the tumor necrosis factor-α (TNF-α) 5 8 . The result is increased prostaglandin synthesis, which can lead to uterine contractions, cervical dilatations and premature rupture of membranes. Additively, bacteria and their products can reach the liver and likewise cause an increased release of inflammatory mediators there 5 . Kumar et al. 2014 were able to show that the serum level of TNF-α was statistically significantly higher in women with periodontitis and preeclampsia than in pregnant women with inconspicuous oral hygiene and preeclampsia 5 . However, an alternative explanation could also be that pregnant women who get a periodontal disease have a genetic predisposition to an excessive local or systemic inflammatory response to a certain stimulus (e.g., bacteria) 5 8 . In addition to this explanation, it would also be conceivable to increase the production of cytokines after contact with bacteria, which, for example, can lead to premature labor or a rupture of membranes 5 8 . It remains to be seen whether the presumed association between dental health and the risk of premature birth and the association with other pregnancy complications can be confirmed epidemiologically.

Objectives of the paper

This paper is based on two research questions.

How can the correlation between periodontal disease in pregnant women and pregnancy complications be assessed using meta-analyses and systematic reviews?

How can the efficacy of periodontal treatment vs. no treatment in pregnant women with periodontal disease be assessed in terms of premature birth and other negative birth outcomes (see definition below) using meta-analyses and systematic reviews?

In this way, conclusions can be drawn for evidence-based midwifery in terms of proper counselling during pregnancy, and gynecologists and midwives in private practice can be supported in clinical decision-making when caring for pregnant women.

Materials and Methods

Study design

The present study sees itself as a narrative review, which provides a broad overview of a specific topic 10 .

The PRISMA statement (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-analyses) is to be used to improve reporting of systematic reviews and meta-analyses. Consisting of a checklist and a flow chart, which is divided into four phases of a systematic overview 11 , the PRISMA statement was applied in some parts due to its high relevance in the present study.

Primary and secondary outcomes

This narrative review examined the correlation between periodontal diseases and certain outcomes. The primary outcome of the present narrative review is premature birth up to a maximum of 36+6 weeks of pregnancy. Perinatal outcomes (low birth weight below 2500 g, very low birth weight below 1500 g, low premature birth weight, low gestational age, premature birth before 35 weeks of pregnancy or < 35 weeks of pregnancy [up to 34+6 weeks of pregnancy] or before 32 weeks of pregnancy or < 32 weeks of pregnancy [up to 31+6 weeks of pregnancy], stillbirths) and maternal outcomes (mortality, preeclampsia, undesirable effect of therapy, plaque values, gum health, change in the depth of probing, change in the clinical attachment values) were defined as secondary outcomes.

Selection of studies

In February 2021, an electronic database search (PubMed and Cochrane database) was conducted after relevant meta-analyses and systematic reviews, which was updated in February 2022. Three independent authors (AK, NF, DS) searched for relevant articles on the basis of the previously defined inclusion and exclusion criteria. Finally, the search results of all three authors were combined as part of a collegial scientific exchange.

Search terms

In the studies used, the treatment of inflammatory gum diseases such as gingivitis and periodontitis was mostly analyzed. No classification of the severity of the periodontal disease has been established.

The databases used for research were PubMed and the Cochrane database. For the research on PubMed, the filters “Systematic Review” and “Meta-analysis” have been activated. Another filter was the inclusion of the publication of the studies in the period between January 1, 2010, and February 1, 2022. The search strategy was to connect relevant search terms by the Boolean operators. One search term describes the primary outcome of the present paper (“preterm birth”), while another search term describes the intervention to be investigated (“periodontal treatment”). These search terms were linked by the Boolean operators (e.g., “preterm birth” AND “periodontal treatment”). Likewise, the search term of the primary outcome (“preterm birth”) was combined with the search term “periodontal disease” (e.g., “preterm birth” AND “periodontal disease”). In the Cochrane database, the search term “periodontal disease” was researched with the filter of the “Cochrane Reviews”. The last search took place on February 14, 2022.

Inclusion criteria and exclusion criteria

One inclusion criterion was the study design of the meta-analysis. Studies that carried out both a meta-analysis and a systematic review were also accepted. Only studies that were written in English and published between January 1, 2010, and February 1, 2022, were included. The participants of the studies should represent women in pregnancy. In addition, studies were included that looked at the gestational age at birth in connection with periodontal diseases. Another inclusion criterion was perinatal and maternal outcomes in the context of periodontal diseases, which are related to negative birth events. Studies analyzing the correlation between premature birth and the treatment of periodontal disease were also included. All study designs (e.g., observational or interventional study) as well as other literature (e.g., textbooks or grey literature) apart from the systematic reviews and meta-analyses were excluded. Studies which exclusively represented the study design of systematic review work (not in combination with meta-analyses) were also excluded.

Data extraction

The methodological characteristics of the included studies were analyzed and presented. These presented the study type, country and intervention of the examined studies, the characteristics of the subjects, the study objective, the endpoints/outcomes as well as the inclusion/exclusion criteria of the selected studies. The results of the included studies were also considered. The endpoints and results of the studies were extracted. The relative risk (RR) or odds ratio (OR) (95% confidence interval) was considered as an outcome measure of the included meta-analyses.

Evaluation of the quality of the included studies

High-quality review papers systematically identify the evidence, evaluate it methodically, and summarize it descriptively or meta-analytically. Systematic distortions of systematic reviews should be evaluated 12 . To assess the quality of the included systematic reviews and meta-analyses, the validated and frequently used AMSTAR checklist was applied, which contains 11 key questions. The answer options Yes, No, Uncertain and Not applicable were available for each key question. However, no cut-off was planned for the overall assessment. For this review, the AMSTAR checklist (A MeaSurement Tool to Assess Systematic Reviews) was applied in German, and with a slightly modified translation, taking into account the current standards – and was presented in tabular form 12 .

Results

Results of the narrative literature search

The electronic search in the databases yielded 13 results. After screening the abstract, four articles were excluded. The eight remaining articles were evaluated in full text, whereby one article was excluded due to its low relevance for the question focused here. Finally, seven articles 4 8 13 14 15 16 17 were included in this narrative review (cf. Fig. 1 ). The seven meta-analyses and systematic reviews come from Great Britain, Spain, Poland, Brazil, Canada and Greece.

Fig. 1

Fig. Flow chart for narrative literature research according to the PRISMA Schema 11 .

Methodological characteristics of the included studies

A total of seven studies were included in this narrative review. These studies presented meta-analyses and systematic reviews. Four meta-analyses and systematic reviews 4 13 14 17 looked at randomized and controlled intervention studies (intervention periodontal treatment vs. no treatment), whereas three meta-analyses and systematic reviews included observational studies that analyzed the association of negative birth outcomes with periodontal diseases 8 15 16 . The meta-analyses include studies from five different continents (America, Europe, Asia, Australia, Africa) and seven different countries (Chile, Iraq, India, Brazil, Malaysia, Madagascar, Canada). The number of subjects in the included studies varied between n = 6558 and n = 12047. For all the studies considered here, the total number of female subjects was n = 56755. In all studies, pregnant women represented the subjects and the exposure was periodontal disease. In all the meta-analyses and systematic reviews examined, the primary outcome was premature birth (< 37 weeks) 4 8 13 14 15 16 17 . In addition, in six of the seven 4 8 13 14 15 17 meta-analyses and systematic reviews, the low birth weight in SGA (< 2500 g) was considered a primary outcome. The secondary outcomes of the studies represented different maternal or perinatal outcomes. The methodological characteristics of the studies are shown in detail in Table 1 .

Table 1 Methodological characteristics of the included studies.

Study	Study type	Country and intervention of the examined studies	Identification of subjects	Study objective	Endpoints/outcomes	Inclusion/exclusion criteria
Iheozor-Ejiofor et al., 2017 4	Cochrane Review	Countries of the examined studies: 5 from North America, 4 from South America, 3 from Europe, 2 from Asia and 1 from Australia. Intervention of the examined studies: The intervention was periodontal treatment (any combination of mechanical treatment) vs. no treatment in 11 studies and periodontal treatment vs. alternative periodontal treatment in 4 studies.	Subjects: 7161 pregnant women Exposure: Subjects with periodontitis or gingivitis Further features: Subjects in the first or second trimester of pregnancy (except in 2 studies); severity of periodontitis from moderate to severe	Goal: Investigation of whether the treatment of gum disease can prevent unfavorable birth outcomes in pregnant women.	Primary outcomes: Perinatal outcomes (gestational age at birth, birth weight, low gestational age); maternal outcomes (mortality, preeclampsia, adverse effect of therapy). Secondary outcomes: Maternal outcomes (plaque values, gum health, changes in probing depth; changes in clinical attachment values)	Inclusion criteria: All randomized controlled trials investigating the effects of periodontal treatment on the prevention or reduction of perinatal and maternal morbidity and mortality. Exclusion criteria: Studies in which the obstetric results were not reported were excluded.
Manrique-Corredor et al., 2019 16	Systematic review and meta-analysis	Countries of the examined studies: 8 studies from America, 6 from Europe, 5 from Asia and 1 from Africa. Intervention of the examined studies: –	Subjects: 10215 pregnant women Exposure: Periodontitis in pregnant woman	Goal: Examination of the correlation between periodontitis and premature birth in women of childbearing potential.	Primary outcomes: Premature birth or no premature birth	Inclusion criteria: Inclusion of analytical case-control studies and prospective cohort studies. Studies had to express associations with ORs. English or Spanish articles have been taken into account. WHO definition of premature births.
Konopka et al., 2012 15	Meta-analysis	Countries of the examined studies: 8 studies from Europe, 7 from South America, 4 from North America and 3 from Asia. Intervention of the examined studies: –	Subjects: 12047 pregnant women Exposure: Periodontitis in pregnant woman	Goal: Examination of the influence of periodontitis on premature birth and low birth weight.	Primary outcomes: Premature birth before the 37th week of pregnancy; low birth weight below 2500 g	Inclusion criteria: Non-experimental, case-control prospective or cohort studies; exposure defined as maternal periodontitis; cases with premature birth prior to the 37th week of pregnancy or low birth weight below 2500 g; studies conducted in humans; only case parameters were used in periodontal studies; only one (earliest) study conducted by the same group of authors was considered.
Da Rosa et al., 2012 14	Systematic review and meta-analysis	Countries of the examined studies: Studies come from Chile, USA, Iraq, India, Australia and Brazil. Intervention of the examined studies: Treatment of periodontal disease compared to usual care.	Subjects: 6988 pregnant women Exposure: Pregnant women with gingivitis in which ≥ 25% of areas bleed during probing and areas with a clinical attachment loss of > 2 mm. Further features: Women over 18 years of age with a single pregnancy of 22 weeks or less.	Goal: Examination of the correlation between periodontal effects, premature birth and low birth weight as well as the reasons for the ongoing controversy in this field.	Primary outcomes: Premature birth (< 37 weeks), low birth weight (< 2500 g) and/or low premature birth weight	Inclusion criteria: Studies had to specifically investigate treatments for periodontal diseases during pregnancy, compare the results of the usual treatment and the specific treatment, and report at least one outcome of interest. Including only randomized studies whose subjects met certain criteria.
Boutin et al., 2013 13	Systematic review and meta-analysis	Countries of the examined studies: 5 studies from the United States, 1 from Australia and 2 from Chile, 2 from Brazil, 1 from Iran and 1 from India. Intervention of the examined studies: The intervention (periodontal treatment) consisted of root planing and superficial tartar removal (scaling) and was initiated in all studies prior to week 28 of pregnancy.	Subjects: 7018 pregnant women Exposure: Periodontal disease of the pregnant woman	Goal: To investigate the effects of periodontal treatment on the risk of premature birth and to research the heterogeneity between studies.	Primary outcome: Premature birth, defined as a delivery before the 37th week of pregnancy. Secondary outcome: Childbirth before the 35th and 32nd week of pregnancy, gestational age at birth, birth weight, low birth weight, defined as a birth weight below 2500 g, and very low birth weight, defined as a birth weight below 1500 g.	Inclusion criteria: RCTs in pregnant women with periodontal disease (all degrees of severity, including gingivitis) who received either periodontal treatment (scaling and root planing) or no treatment. All comparators have been accepted. Exclusion criteria: Studies that selected participants from a population of women with systematic or pregnancy-related health issues or who are at high risk of premature birth.
Polyzos et al., 2010 17	Systematic review and meta-analysis	Countries of the examined studies: Studies from Chile, USA, Iran, India, Australia and Brazil. Intervention of the examined studies: Pregnant women have been treated with scaling and root planing compared to no treatment or prophylaxis.	Subjects: 6558 pregnant women Exposure: Periodontal disease of the pregnant woman	Goal: To investigate whether the treatment of periodontal disease is associated with scaling and root planing during pregnancy with a reduction in the rate of premature births.	Primary outcome: Premature birth (< 37 weeks) Secondary outcomes: Low birth weight (< 2500 g), spontaneous abortions/stillbirths and overall adverse pregnancy outcomes (premature birth < 37 weeks and spontaneous abortions/stillbirths).	Inclusion criteria: Studies in which pregnant women were treated with scaling and root planing compared to no treatment or prophylaxis. Studies involving patients with documented periodontal disease, regardless of the intensity and severity of the disease. Exclusion criteria: Randomized studies that included patients at risk of premature birth who received labor inhibitors, and non-randomized and pseudo-randomized studies.
Moliner-Sánchez et al., 2020 8	Systematic review and meta-analysis	Countries of the examined studies: Studies from Chile, USA, Malaysia, Brazil, Madagascar, India, Canada. Intervention of the examined studies: –	Subjects: 6768 pregnant women Exposure: Periodontal disease of the pregnant woman Further features: Age of subjects between 18 and 40 years, participation in the study started between the 6th and 24th week of pregnancy.	Goal: Analyze all evidence available in the scientific literature on the risk of premature birth and/or a low-birth-weight newborn in pregnant women with periodontal disease.	Primary outcomes: Premature birth and/or low birth weight.	Inclusion criteria: Cohort studies analyzing the relative risk of premature birth and/or low birth weight in pregnant women with periodontal disease. Studies that only describe the possible correlation between these variables, as well as those in which periodontal treatment was carried out during pregnancy. Periodontitis had to be clinically diagnosed in the women examined during pregnancy.

Correlation between periodontal diseases, their treatment and birth outcomes

The meta-analyses and systematic reviews lead to heterogeneous results. Five of the seven examined meta-analyses and systematic reviews 4 13 14 15 17 found no significant correlation between periodontal disease and/or periodontal treatment with certain maternal and perinatal outcomes. For example, Iheozor-Ejiofor et al. 4 found that there is insufficient evidence to determine which periodontal treatment is best suited to prevent unfavorable obstetric consequences. Konopka et al. 15 also explained that the hypothesis that periodontitis is an independent risk factor for premature abortion and/or low birth weight had to be further examined. Rosa et al. 14 , on the other hand, found that the treatment of periodontal diseases during pregnancy cannot offer general protection against premature birth and low birth weight. Similar results were obtained by Boutin et al. 13 , who found that there was no significant reduction in the risk of premature birth due to periodontal treatment. Polyzos et al. 17 also confirmed this by showing that the treatment of periodontitis in pregnant women has no significant effect on the frequency of premature births. Two of the seven meta-analyses and systematic reviews examined, on the other hand, came to complementary results, since they showed correlations between periodontal diseases and certain maternal and/or perinatal outcomes. Thus, Manrique-Corredor et al. 16 found that the risk of premature birth is doubled by maternal periodontitis. Moliner-Sánchez et al. 8 showed a statistically significant correlation between periodontitis and the evaluated outcomes when the results were examined in connection with the per capita income of the countries. A detailed description of the central results of the studies can be found in Table 2 .

Table 2 Key results of the studies.

Study	Endpoints	Results/conclusion
Iheozor-Ejiofor et al., 2017 4	No clear difference in premature births < 37 weeks (RR 0.87, 95% CI 0.70–1.10) between periodontal treatment and no treatment. Low-quality evidence that periodontal treatment may reduce low birth weight < 2500 g (RR 0.67, 95% CI 0.48–0.95). It is uncertain whether periodontal treatment may result in a difference in premature birth < 35 weeks (RR 1.19, 95% CI 0.81–1.76) and < 32 weeks (RR 1.35, 95% CI 0.78–2.32), low birth weight < 1500 g (RR 0.80, 95% CI 0.38–1.70), perinatal mortality (including fetal and neonatal deaths up to the first 28 days after birth) (RR 0.85, 95% CI 0.51–1.43) and preeclampsia (RR 1.10, 95% CI 0.74–1.62).	Total included studies: 15 RCTs Results: When comparing pregnant women with periodontal gum disease who receive treatment to those who do not, there is no clear difference in the number of women receiving periodontal treatment before the 37th week of pregnancy, and fewer babies may be born weighing less than 2500 g (low-quality evidence). Conclusion: There is insufficient evidence to determine which periodontal treatment is better suited to prevent adverse obstetric outcomes.
Manrique-Corredor et al., 2019 16	The meta-analysis gives an OR of 2.01 (95% CI 1.71, 2.36), which represents a significant positive correlation between the explanatory and the result variables.	Total included studies: 20 studies Results: The risk of premature birth is doubled by maternal periodontitis. Conclusion: Health and education centers should prioritize this risk factor and implement preventive measures for all women of childbearing potential in order to reduce the frequency of premature births.
Konopka et al., 2012 15	The overall odds ratio for premature birth with a low-weight infant for mothers with periodontitis is 2.35 (1.88–2.93, p < 0.0001). For low birth weight, the total OR is 1.5 (95% CI: 1.26–1.79, p = 0.001), for premature births −2.73 (95% CI: 2.06–3.6, p < 0.0001).	Total included studies: 15 case-control studies, 1 cross-sectional study and 6 cohorts of studies Results: The hypothesis that periodontitis is an independent risk factor for premature termination of pregnancy and/or low body weight in newborns needs to be further examined. Conclusion: Dental care for pregnant women should be established as an integral part of the prenatal care program.
Da Rosa et al., 2012 14	Treatment of periodontal disease during pregnancy has no significant effect on the overall birth rate of premature birth < 37 weeks (RR = 0.90, 95% CI: 0.68–1.19; p = 0.45; I2: 74%). There is a weak correlation between the treatment of periodontal disease during pregnancy and the reduction of low birth weight < 2500 g, and without a significant effect (RR = 0.92, 95% CI: 0.71–1.20; p = 0.55; I2: 56%).	Total included studies: Outcome premature births: 13 studies included; outcome low birth weight: 9 studies. Results: Treatment of periodontal disease during pregnancy cannot provide general protection against premature birth and low birth weight. Conclusion: Primary periodontal treatment during pregnancy cannot reduce the rate of premature birth or low birth weight.
Boutin et al., 2013 13	A non-significant correlation between periodontal treatment and premature birth (RR: 0.89; 95% CI: 0.73–1.08) can be determined. Daily use of chlorhexidine mouthwashes is associated with a reduction in premature birth rate (RR: 0.69, 95% CI 0.50–0.95).	Total included studies: 12 studies Results: No significant reduction in the risk of premature birth due to periodontal treatment with tartar removal (scaling) and root planing. However, the mean gestational age and mean birth weight in the intervention groups is significantly higher than in the comparison groups. Conclusion: Chlorhexidine mouthwash as a preventive agent should be further examined.
Polyzos et al., 2010 17	In the high-quality studies, the treatment has no significant effect on the overall rate of premature births (OR 1.15, 95% CI 0.95–1.40; p = 0.15). Treatment does not result in a reduction in the rate of low birth weight infants (OR 1.07, 0.85–1.36; p = 0.55), spontaneous abortions/stillbirths (0.79, 0.51–1.22; p = 0.28) or overall adverse pregnancy outcomes (premature births < 37 weeks and spontaneous abortions/stillbirths) (1.09, 0.91–1.30; p = 0.34).	Total included studies: 11 studies Results: Treatment of periodontitis with tartar removal (scaling) and root planing in pregnant women has no significant effect on the incidence of premature births. Low-quality studies indicated a positive effect of the treatment, while high-quality studies clearly show that there is no such effect. Conclusion: Treatment of periodontal disease with tartar removal (scaling) and root planing cannot be considered an effective means of reducing premature birth rates.
Moliner-Sánchez et al., 2020 8	Statistically significant values (RR = 1.67 [1.17–2.38], 95% CI) and low birth weight (RR = 2.53 [1.61–3.98], 95% CI) are determined for the risk of premature birth in pregnant women with periodontitis. A meta-regression, in which these results are related to the income level of the individual countries, gives statistically significant values for premature birth RR = 1.8 (1.43–2.27) 95% CI and for low birth weight RR = 2.9 (1.98–4.26) 95% CI. The risk of premature birth in women with periodontitis is increased by 1.67 times and the risk of a newborn with low birth weight by 1.42 times (evidence level 2a).	Total included studies: 11 studies Results: A statistically significant correlation between periodontitis and the two birth complications studied is found when examining the relationship between these results and the country’s per capita income. Conclusion: These results may not only be due to income, but also due to other factors such as educational attainment, and should therefore be examined in more detail in future studies.

The quality of the included meta-analyses and systematic reviews can be classified as sufficient according to the AMSTAR checklist, resulting in an average level of evidence. The questions of the checklist can in some cases be answered with yes . Weaknesses in the quality of the included studies result from a priori planning/definition (classified as Uncertain in 6 studies) as well as grey and unpublished literature included in the studies (classified as Uncertain in all studies). Similarly, six studies present only the references of the included studies, but not of the excluded studies. In addition, three out of seven studies do not provide information on a potential conflict of interest. All other seven questions of the checklist could be consistently assessed as yes in all included studies. The results of this evaluation are shown in Table 3 .

Table 3 Evaluation of the quality of the included studies according to the AMSTAR checklist.

Study	A priori planning/definition	Study selection/extraction of 2 independent persons	Comprehensive systematic literature search	Unpublished and grey literature included	References of the included and excluded literature	Study characteristics indicated	Risk of distortion assessed	Risk of distortion taken into account in the interpretation of results	Statistically adequate evaluation	Potential publication bias addressed	Potential conflicts of interest addressed
Iheozor-Ejiofor et al., 2017 4	Yes	Yes	Yes	Uncertain	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes
Manrique-Corredor et al., 2019 16	Uncertain	Yes	Yes	Uncertain	No	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes
Konopka et al., 2012 15	Uncertain	Yes	Yes	Uncertain	No	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	No
Da Rosa et al., 2012 14	Uncertain	Yes	Yes	Uncertain	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	No
Boutin et al., 2013 13	Uncertain	Yes	Yes	Uncertain	No	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	No
Polyzos et al., 2010 17	Uncertain	Yes	Yes	Uncertain	No	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes
Moliner-Sánchez et al., 2020 8	Uncertain	Yes	Yes	Uncertain	No	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes	Yes

Discussion

Summary of results

A total of seven meta-analyses and systematic reviews 4 8 13 14 15 16 17 were included in the narrative review (n = 56755). The examined studies of the meta-analyses and systematic reviews used periodontal treatment vs. no treatment as an intervention, or they investigated the correlation between periodontal diseases and negative birth results. The studies came to heterogeneous results, whereby the majority of the examined meta-analyses and systematic reviews 4 13 14 15 17 do not find a significant correlation between periodontal disease and/or periodontal treatment with certain maternal and/or perinatal outcomes. A medium level of evidence may be assumed based on the AMSTAR assessment.

Embedding in the state of research

Periodontal diseases are discussed as a risk factor for premature births and/or low birth weight. Nevertheless, there is little consensus on the extent to which periodontal treatment in pregnancy can prevent or reduce negative birth outcomes 14 . However, most of the studies included here did not confirm the correlation between periodontal health and risk of premature birth or risk of negative maternal or perinatal outcomes. It should be noted that only two of the seven meta-analyses examined indicated significant correlations with regard to an increase in risk in the case of deficient oral health 8 16 . Both studies were published in 2019 and 2020, and were therefore younger than those meta-analyses (including the included Cochrane review 4 ), which did not postulate any significant correlations. For the benefit of periodontal treatment in terms of risk reduction for premature birth and negative outcomes, there was no clear evidence of efficacy 13 14 17 . According to the AMSTAR assessment, a medium quality is indicated for all included studies, so whether oral health influences the risk of premature birth or the risk of negative outcomes cannot be conclusively assessed.

Other reviews arrive at similar results: Teshome and Yitayeh also conducted a systematic review, which analyzed the correlation between periodontal disease and low premature birth weight. It was found that periodontal disease could be a possible risk factor for premature births with low birth weight, but further studies would be necessary 18 . Ide and Papapanou also show that maternal periodontitis is slightly but significantly related to low birth weight and premature birth. However, the results are influenced by the exposure definition of periodontitis 19 . The same can be found in the present narrative review. The heterogeneity of the classifications of the severity of periodontal disease causes difficulties, both in the meta-analyses and systematic reviews themselves, as well as in the studies considered therein. López et al. also reported something similar in a review. They found that those people included in studies who showed a positive effect of the treatment of periodontitis on premature birth were not based on consistent scientific findings 20 . Rangel-Rincón et al. also showed in their review that the different findings are not sufficient to demonstrate that the frequency of undesirable pregnancy outcomes in pregnant women receiving periodontal treatment decreases significantly 21 .

It should also be noted that premature birth and other outcomes considered here represent multifactorial events. Risk factors such as smoking, low socio-economic status, maternal age and ethnicity can promote both periodontitis and premature birth. This can lead to misinterpretation of the data, as there may be no causal relationship between the outcomes examined and periodontitis 4 . The results of this narrative review underline the results of some systematic reviews, which focus on the same topic. There is insufficient evidence to conclusively assess the correlation between periodontal disease and negative birth outcomes.

Limitations

The present study also showed some limitations, which resulted, on the one hand, from the methodological approach and, on the other hand, from the included studies. One limitation was that only English-language articles were included in the review, which can lead to distortion. Despite the independent search of three authors, it remains uncertain whether all relevant studies could really be identified. With regard to the limitations of the included studies, reference should be made to the heterogeneity of the included meta-analyses and systematic reviews. This was calculated in all meta-analyses, which in some cases led to significant values and considerably restricted the comparability of the results. Many of the meta-analyses examined here also demonstrate publication distortion. In addition, there is no consensus about which time of the dental examination is considered suitable in pregnancy 4 . It is also critical to note that in some studies, subjects who have experienced premature birth were also included during a previous birth, which was insufficiently taken into account in the examinations from a statistical standpoint 4 . In addition, the periodontal treatments in the studies are very diverse, which makes comparability difficult. The meta-analyses and systematic reviews also include different study designs. For example, in some papers, only randomized studies were considered 4 13 14 17 , while others also included observational studies 8 15 16 . It should also be noted that some of the included meta-analyses partially evaluated the same studies. However, the meta-analyses each examine further, differing studies, which is why these were nevertheless included separately in this narrative review. It should be noted that Polyzos et al. 17 and Boutin et al. 13 investigated similar studies and presented similar results. Despite the limitations, the results outlined here can be described as an extension of the state of research due to the overall high total number of subjects (n = 56755) and the inclusion criterion of the meta-analyses and systematic reviews.

Answering the research questions

Based on the results, the above research questions can be answered as follows:

How can the correlation between periodontal disease in pregnant women and pregnancy complications be assessed using meta-analyses and systematic reviews? Periodontitis as a risk factor for premature birth must be further examined, since heterogeneous study results are available, some of them of inadequate quality. However, one of the examined studies indicates that the risk of premature birth doubles in the presence of maternal periodontitis 16 . Another examined study shows a significant correlation between periodontitis and certain maternal and perinatal outcomes when the results are analyzed in relation to the countries’ per capita income 8 . Here, however, it remains uncertain whether periodontitis really has an influence on the risk of premature birth, or an existing low socio-economic status, which as a risk factor influences both the risk of premature birth and the risk of poor dental health 22 23 .

How can the efficacy of periodontal treatment vs. no treatment in pregnant women with periodontal disease be assessed in terms of premature birth and other negative birth outcomes (see definition below) using meta-analyses and systematic reviews? The majority of the examined meta-analyses and systematic reviews show that there is no significant correlation between periodontal treatment and certain maternal and perinatal outcomes 4 13 14 17 . There is insufficient evidence 4 to determine which periodontal treatment is best suited to avoid negative obstetric consequences. Periodontal treatment during pregnancy does not significantly reduce the risk or frequency of premature birth 13 14 17 and low birth weight 14 .

Conclusion

Most of the included studies indicate that there is no significant correlation between dental health and the risk of premature birth or negative maternal and perinatal outcomes or between periodontal treatments during pregnancy and the reduction of the risk of premature birth. However, the quality of the studies is not high enough to be able to record this with a high level of evidence. To improve the evidence level, further randomized controlled trials must be conducted to systematically control the bias. Nevertheless, it is recommended that all pregnant women be advised to improve daily oral hygiene, so that this is promoted and inflammatory diseases can be counteracted by preventive efforts. This should be a routine part of health advice, irrespective of pregnancy. In the context of a benefit/harm assessment, the treatment of periodontitis based on an individualized risk assessment is recommended in pregnant women, since in many cases periodontal treatment leads to an improvement in periodontal health. Since, as part of the reformulation of the German Midwifery Act, midwives will also be asked to provide evidence-based advice and care in future, the results of the present paper are equally relevant for both gynecologists and midwives 24 .

Frühgeburt: Epidemiologie und Ätiologie

Die Geburt vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche ist nach Daten der WHO die zweithäufigste Todesursache für Kinder unter 5 Jahren und die Hauptursache für neonatale Mortalität und eine gravierende Früh- und Langzeitmorbidität 1 2 3 4 5 . Jedes Jahr kommen weltweit etwa 15 Millionen Kinder zu früh auf die Welt 6 . In 50% aller spontanen Frühgeburten ist die Ätiologie unklar 5 . Trotz intensiver Bemühungen und Fortschritte in der Medizin sinkt die Frühgeburtenrate weltweit nicht signifikant 5 6 7 . Jedes Jahr sterben daher fast 1 Million Frühgeborene in den ersten 28 Tagen nach der Geburt 2 . Ein Großteil davon entfällt auf die Entwicklungsländer 6 . Die Frühgeburtenrate in Deutschland betrug 2020 7,99%. Deutschland nimmt damit in Europa einen der hinteren Plätze ein. Für Frühgeborene gelten durch die Unreife ihrer Organsysteme besondere Gesundheitsrisiken 2 3 . Unter anderem bedingt die Unreife des Zentralnervensystems Apnoen, Bradykardien sowie Störungen der Temperaturregulation 3 . Sie leiden oftmals an langfristigen körperlichen und geistigen Einschränkungen, Entwicklungsstörungen des Nervensystems und Atmungsproblemen 2 5 . Nicht zuletzt kommen Risiken der klinischen Behandlung zu tragen, wie beispielsweise nosokomiale Infektionen. Eine kausale Therapie bei drohender Frühgeburt ist bisher nicht möglich. Bei der Reduktion der Frühgeburtenrate spielt die programmierte Frühgeburt aus medizinischen Gründen eine gewichtige Rolle 2 . Ein weiterer Ansatzpunkt ist die risikobezogene Prävention, die vor allem im ambulanten Bereich eine besondere Bedeutung spielt 2 7 . Hierzu gehört insbesondere die Diskussion um die maternale Zahngesundheit in der Schwangerschaft.

Parodontitis in der Schwangerschaft

Seit vielen Jahren beschäftigt sich die Parodontologie mit dem potenziellen Zusammenhang der Entzündungsherde im Mund und systemischen Erkrankungen wie Diabetes, Arthritis, Demenz und kardiovaskulären Krankheiten. Ebenso wird eine Assoziation mit unerwünschten Folgen auf eine Schwangerschaft wie Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht und Präeklampsie diskutiert 4 5 8 . Entzündungen des Zahnbettes (Parodontitis) und Zahnfleisches (Gingivitis) sind bei Frauen im reproduktiven Alter verbreitet 5 8 . Das Risiko für parodontale Entzündungen ist vor allem während der Schwangerschaft erhöht, und präexistente Zahnfleischerkrankungen neigen dazu, sich während der Schwangerschaft zu verschlechtern 4 5 8 9 . Das Auftreten einer chronischen Parodontitis in der Schwangerschaft wird in der Literatur mit 5% bis 20% und einer Gingivitis mit 30% bis 100% angegeben 5 8 9 . Die Anfälligkeit schwangerer Frauen für Entzündungen im Mund könnte mit dem erheblich veränderten Hormonhaushalt in der Schwangerschaft erklärt werden, der die Gewebemorphologie im Mund verändert 4 5 8 . Eine erhöhte Gefäßpermeabilität, Gefäßproliferation und -dilatation können zu einer Entzündungsanfälligkeit beitragen. Aber auch immunologische Mechanismen könnten eine Rolle spielen, da das maternale Immunsystem in der Schwangerschaft supprimiert wird, um eine vorzeitige Entbindung (Abstoßung) des Fetus zu verhindern 5 8 .

Parodontitis und Frühgeburtsrisiko

Hinsichtlich der Frühgeburt ist ein viel diskutierter Mechanismus das Aufsteigen von Bakterien über Vagina und Zervix in die Gebärmutterhöhle 2 5 8 . Dieser naheliegende Mechanismus wurde in der wissenschaftlichen Diskussion in den letzten Jahren zugunsten anderer Pathomechanismen in seiner Gewichtung relativiert. Neben anderen Hypothesen stellt sich die Frage nach einem Zusammenhang von Entzündungen im Mund und Schwangerschaftskomplikationen. Ein Mechanismus wäre beispielsweise die hämatogene Ausbreitung von Mikroorganismen des Mundes 5 8 . Bei einer parodontalen Infektion können Bakterien über das Taschenepithel in Blutgefäße gelangen und von dort die fetoplazentare Einheit erreichen 5 8 . So konnten Katz et al. 2009 das parodontale Bakterium Porphyromonas gingivalis in der Plazenta von Frauen mit Chorioamnionitis in erhöhter Konzentration nachweisen 5 . Auch indirekte biologische Mechanismen könnten einen möglichen Zusammenhang von Entzündungen der Mundhöhle mit Frühgeburten erklären. Durch die orale Infektion werden vermehrt körpereigene Entzündungsmediatoren ausgeschieden, wie der Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) 5 8 . Die Folge ist eine erhöhte Prostaglandinsynthese, die zu Uteruskontraktionen, Zervixdilatationen und einem vorzeitigen Blasensprung führen kann. Additiv können Bakterien und ihre Produkte zur Leber gelangen und dort ebenfalls eine gesteigerte Ausschüttung von Entzündungsmediatoren bewirken 5 . Kumar et al. 2014 konnten hierzu zeigen, dass der Serumspiegel von TNF-α bei Frauen mit Parodontitis und Präeklampsie statistisch signifikant höher war als bei Schwangeren mit unauffälliger Mundhygiene und Präeklampsie 5 . Eine alternative Erklärung könnte jedoch auch sein, dass sich Schwangere durch eine Parodontalerkrankung ausweisen, die eine genetische Prädisposition für eine überhöhte lokale oder systemische Entzündungsreaktion auf einen bestimmten Stimulus (z. B. Bakterien) zeigen 5 8 . Denkbar wäre neben dieser Erklärung zudem eine verstärkte Produktion von Zytokinen nach dem Kontakt mit Bakterien, die beispielsweise zu vorzeitigen Wehen oder einem Blasensprung führen können 5 8 . Offen bleibt, ob sich der vermutete Zusammenhang von Zahngesundheit und Frühgeburtsrisiko und der Bezug zu anderen Schwangerschaftskomplikationen epidemiologisch bestätigen lässt.

Ziele der Arbeit

Zwei Forschungsfragen liegen der Arbeit zugrunde.

Wie kann der Zusammenhang von Parodontalerkrankungen bei schwangeren Frauen und Schwangerschaftskomplikationen anhand von Metaanalysen und systematischen Reviews beurteilt werden?

Wie kann die Wirksamkeit von Parodontalbehandlung vs. keine Behandlung bei schwangeren Frauen mit Parodontalerkrankung in Bezug auf Frühgeburt und andere negative Geburtsergebnisse (siehe Definition unten) anhand von Metaanalysen und systematischen Reviews beurteilt werden?

Auf diese Weise können für die evidenzbasierte Hebammentätigkeit Schlüsse für eine gute Schwangerenberatung gezogen werden und niedergelassene Gynäkologen und Hebammen bei der klinischen Entscheidungsfindung im Rahmen der Betreuung von Schwangeren unterstützt werden.

Studiendesign

Die vorliegende Studie versteht sich als narratives Review. Diese bieten einen breiten Überblick zu einem bestimmten Thema 10 .

Das PRISMA-Statement (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) soll zur verbesserten Berichterstattung von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen verwendet werden. Bestehend aus einer Checkliste sowie einem Flussdiagramm, welches in 4 Phasen einer systematischen Übersicht aufgeteilt ist 11 , wurde das PRISMA-Statement aufgrund seiner hohen Relevanz in der vorliegenden Studie in einigen Teilen angewendet.

Primäre und sekundäre Outcomes

Das vorliegende narrative Review untersuchte den Zusammenhang zwischen Parodontalerkrankungen und bestimmten Outcomes. Primäres Outcome bei dem vorliegenden narrativem Review stellt die Frühgeburt bis maximal 36+6 Schwangerschaftswochen (SSW) dar. Als sekundäre Outcomes wurden perinatale Outcomes (niedriges Geburtsgewicht unter 2500 g, sehr niedriges Geburtsgewicht unter 1500 g, niedriges Frühgeburtsgewicht, niedriges Gestationsalter, Frühgeburt vor 35 SSW resp. < 35 SSW [bis 34+6 SSW] bzw. vor 32 SSW resp. < 32 SSW [bis 31+6 SSW], Stillgeburten) und maternale Outcomes (Sterblichkeit, Präeklampsie, unerwünschte Wirkung der Therapie, Plaquewerte, Zahnfleischgesundheit, Änderung der Sondierungstiefe, Veränderung der klinischen Attachmentwerte) definiert.

Auswahl der Studien

Im Februar 2021 wurde eine elektronische Datenbankrecherche (PubMed und Cochrane-Datenbank) nach relevanten Metaanalysen und systematischen Reviews durchgeführt, die im Februar 2022 aktualisiert wurde. Anhand der vorab festgelegten Ein- und Ausschlusskriterien wurde von 3 unabhängigen Autoren (AK, NF, DS) nach relevanten Artikeln gesucht. Abschließend wurden die Suchergebnisse aller 3 Autoren im Rahmen eines kollegialen wissenschaftlichen Austauschs zusammengeführt.

Suchtermini

In den verwendeten Studien wurde meist die Behandlung entzündlicher Zahnfleischerkrankungen wie Gingivitis und Parodontitis analysiert. Es wurde keine Klassifizierung des Schweregrads der Parodontalerkrankung festgelegt.

Die verwendeten Datenbanken zur Recherche stellten PubMed und die Cochrane-Datenbank dar. Für die Recherche auf PubMed wurden die Filter „Systematic Review“ und „Meta-Analysis“ aktiviert. Ein weiterer Filter bestand in dem Einschluss der Veröffentlichung der Studien in dem Zeitraum zwischen dem 01.01.2010 und dem 01.02.2022. Die Suchstrategie bestand darin, relevante Suchbegriffe durch die booleschen Operatoren zu verbinden. Ein Suchbegriff beschreibt das primäre Outcome der vorliegenden Arbeit („preterm birth“), während ein anderer Suchbegriff die zu untersuchende Intervention beschreibt („periodontal treatment“). Durch die booleschen Operatoren wurden diese Suchbegriffe verbunden (z. B. „preterm birth“ AND „periodontal treatment“). Ebenso wurde der Suchbegriff des primären Outcomes („preterm birth“) verbunden mit dem Suchbegriff „periodontal disease“ (z. B. „preterm birth“ AND „periodontal disease“). In der Cochrane-Datenbank wurde der Suchbegriff „periodontal disease“ mit dem Filter der „Cochrane Reviews“ recherchiert. Die letzte Suche fand am 14.02.2022 statt.

Einschlusskriterien und Ausschlusskriterien

Ein Einschlusskriterium stellte das Studiendesign der Metaanalyse dar. Studien, die sowohl eine Metaanalyse als auch ein systematisches Review durchführten, wurden ebenfalls akzeptiert. Es wurden nur Studien eingeschlossen, die zwischen dem 01.01.2010 und dem 01.02.2022 veröffentlicht wurden und in englischer Sprache verfasst waren. Die Teilnehmerinnen der Studien sollten Frauen in der Schwangerschaft darstellen. Außerdem wurden Studien eingeschlossen, welche das Schwangerschaftsalter bei der Geburt im Zusammenhang mit Parodontalerkrankungen betrachteten. Ein weiteres Einschlusskriterium stellten perinatale und maternale Outcomes im Kontext der Parodontalerkrankungen dar, die im Zusammenhang mit negativen Geburtsereignissen stehen. Ebenso wurden Studien, die den Zusammenhang zwischen einer Frühgeburt und der Behandlung einer Parodontalerkrankung analysierten, eingeschlossen. Alle Studiendesigns (z. B. Beobachtungs- oder Interventionsstudie) sowie weitere Literatur (z. B. Fachbücher oder graue Literatur) abgesehen von den systematischen Reviews und Metaanalysen wurden ausgeschlossen. Auch Studien, welche ausschließlich das Studiendesign systematische Übersichtsarbeit (nicht in Kombination mit Metaanalysen) darstellten, wurden ausgeschlossen.

Datenextraktion

Es wurden die methodischen Kennzeichen der eingeschlossenen Studien analysiert und dargestellt. Diese stellten den Studientyp, das Land und die Intervention der untersuchten Studien, die Kennzeichen der Probandinnen, das Studienziel, die Endpunkte/Outcomes sowie die Einschluss-/Ausschlusskriterien der ausgewählten Studien dar. Auch die Ergebnisse der eingeschlossenen Studien wurden betrachtet. Es wurden die Endpunkte und die Ergebnisse der Studien extrahiert. Als Ergebnismaße der einbezogenen Metaanalysen wurde das Relative Risiko (RR) oder die Odds Ratio (OR) (95% Konfidenzintervall) betrachtet.

Bewertung der Qualität der eingeschlossenen Studien

Hochwertige Übersichtsarbeiten identifizieren die Evidenz systematisch, bewerten diese methodisch und fassen sie deskriptiv oder metaanalytisch zusammen. Systematische Verzerrungen von systematischen Übersichtsarbeiten sollten bewertet werden 12 . Zur Bewertung der Qualität der eingeschlossenen systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen wurde die validierte und häufig verwendete AMSTAR-Checkliste verwendet, die 11 Leitfragen enthält. Die Antwortmöglichkeiten Ja, Nein, unklar und nicht anwendbar standen dabei für jede Leitfrage zur Verfügung. Für die Gesamteinschätzung war allerdings kein „cut-off“ vorgesehen. Für dieses Review wurde die AMSTAR-Checkliste (A MeaSurement Tool to Assess Systematic Reviews) in deutscher und leicht modifizierter Übersetzung unter Berücksichtigung von gegenwärtigen Standards angewendet und in tabellarischer Form dargestellt 12 .

Ergebnisse der narrativen Literaturrecherche

Die elektronische Suche in den Datenbanken ergab 13 Ergebnisse. Nach Screening des Abstracts wurden 4 Artikel ausgeschlossen. Die 8 verbliebenen Artikel wurden im Volltext beurteilt, wobei ein Artikel aufgrund von geringer Relevanz für die hier fokussierte Fragestellung ausgeschlossen wurde. Schließlich wurden 7 Artikel 4 8 13 14 15 16 17 in dieses narrative Review aufgenommen (vgl. Abb. 1 ). Die 7 Metaanalysen und systematischen Reviews stammen aus Großbritannien, Spanien, Polen, Brasilien, Kanada und Griechenland.

Abb. 1

Flussdiagramm zur narrativen Literaturrecherche nach PRISMA-Schema 11 .

Methodische Kennzeichen der eingeschlossenen Studien

Insgesamt wurden 7 Studien in dieses narrative Review aufgenommen. Diese Studien stellten Metaanalysen und systematische Reviews dar. Vier Metaanalysen und systematische Reviews 4 13 14 17 betrachteten randomisierte und kontrollierte Interventionsstudien (Intervention Parodontalbehandlung vs. keine Behandlung), wogegen 3 Metaanalysen und systematische Reviews Beobachtungsstudien beinhalteten, die den Zusammenhang von negativen Geburtsergebnissen mit Parodontalerkrankungen analysierten 8 15 16 . Die Metaanalysen berücksichtigen Studien aus 5 verschiedenen Kontinenten (Amerika, Europa, Asien, Australien, Afrika) und 7 verschiedenen Ländern (Chile, Irak, Indien, Brasilien, Malaysia, Madagaskar, Kanada). Die Probandinnenanzahl in den eingeschlossenen Studien schwankte zwischen n = 6558 und n = 12047. Für alle hier betrachteten Studien ergab sich eine Gesamt-Probandinnenanzahl von n = 56755. In allen Studien stellten schwangere Frauen die Probandinnen dar und die Exposition eine Parodontalerkrankung. In allen untersuchten Metaanalysen und systematischen Reviews wurde als primäres Outcome die Frühgeburt (< 37 Wochen) untersucht 4 8 13 14 15 16 17 . In 6 der 7 4 8 13 14 15 17 Metaanalysen und systematischen Reviews wurde zusätzlich noch das niedrige Geburtsgewicht bei SGA (< 2500 g) als primäres Outcome betrachtet. Die sekundären Outcomes der Studien stellten unterschiedliche maternale oder perinatale Outcomes dar. Die methodischen Kennzeichen der Studien sind ausführlich in Tab. 1 dargestellt.

Tab. 1 Methodische Kennzeichen der eingeschlossenen Studien.

Studie	Studientyp	Land und Intervention der untersuchten Studien	Kennzeichen der Probandinnen	Studienziel	Endpunkte/Outcomes	Einschluss-/Ausschlusskriterien
Iheozor-Ejiofor et al., 2017 4	Cochrane Review	Länder der untersuchten Studien: 5 aus Nordamerika, 4 aus Südamerika, 3 aus Europa, 2 aus Asien und 1 aus Australien Intervention der untersuchten Studien: Die Intervention stellte bei 11 Studien Parodontalbehandlung (jede Kombination mechanischer Behandlung) vs. keine Behandlung dar und bei 4 Studien Parodontalbehandlung vs. alternative Parodontalbehandlung.	Probandinnen: 7161 schwangere Frauen Exposition: Probandinnen mit Parodontitis oder Gingivitis Weitere Merkmale: Probandinnen im 1. oder 2. Schwangerschaftsdrittel (außer in 2 Studien); Schweregrad der Parodontitis von mäßig bis schwer	Ziel: Untersuchung, ob die Behandlung von Zahnfleischerkrankungen ungünstigen Geburtsergebnissen bei schwangeren Frauen vorbeugen kann.	Primäre Outcomes: perinatale Outcomes (Gestationsalter bei Geburt, Geburtsgewicht, niedriges Gestationsalter); mütterliche Outcomes (Sterblichkeit, Präeklampsie, unerwünschte Wirkung der Therapie) Sekundäre Outcomes: mütterliche Outcomes (Plaquewerte, Zahnfleischgesundheit, Änderungen der Sondierungstiefe; Veränderungen der klinischen Attachmentwerte)	Einschlusskriterien: Alle randomisierten kontrollierten Studien, welche die Auswirkungen einer Parodontalbehandlung auf die Verhinderung oder Verringerung der perinatalen und mütterlichen Morbidität und Mortalität untersuchten. Ausschlusskriterien: Ausgeschlossen wurden Studien, in denen die geburtshilflichen Ergebnisse nicht berichtet wurden.
Manrique-Corredor et al., 2019 16	systematisches Review und Metaanalyse	Länder der untersuchten Studien: 8 Studien aus Amerika, 6 aus Europa, 5 aus Asien und 1 aus Afrika Intervention der untersuchten Studien: –	Probandinnen: 10215 schwangere Frauen Exposition: Parodontitis bei der schwangeren Frau	Ziel: Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Parodontitis und Frühgeburt bei Frauen im gebärfähigen Alter	Primäre Outcomes: Frühgeburt oder keine Frühgeburt	Einschlusskriterien: Einbezug von analytischen Fallkontrollstudien und prospektiven Kohortenstudien. Studien mussten Assoziationen mit ORs ausdrücken. Englische oder spanische Artikel wurden berücksichtigt. Definition der WHO von Frühgeburten.
Konopka et al., 2012 15	Metaanalyse	Länder der untersuchten Studien: 8 Studien aus Europa, 7 aus Südamerika, 4 aus Nordamerika und 3 aus Asien Intervention der untersuchten Studien: –	Probandinnen: 12047 schwangere Frauen Exposition: Parodontitis bei der schwangeren Frau	Ziel: Untersuchung des Einflusses von Parodontitis auf Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht	Primäre Outcomes: Frühgeburt vor der 37. Schwangerschaftswoche; niedriges Geburtsgewicht unter 2500 g	Einschlusskriterien: nicht experimentelle, Fallkontroll-, prospektive oder Kohortenstudien; Exposition definiert als Parodontitis bei der Mutter; Fälle mit Frühgeburt vor 37. Schwangerschaftswoche oder niedriges Geburtsgewicht unter 2500 g; Studien, die an Menschen durchgeführt wurden; nur Fallparameter wurden in Parodontalstudien verwendet; nur eine (früheste) Studie wurde berücksichtigt, die von der gleichen Autorengruppe durchgeführt wurde.
Da Rosa et al., 2012 14	systematisches Review und Metaanalyse	Länder der untersuchten Studien: Studien stammen aus Chile, USA, Irak, Indien, Australien und Brasilien. Intervention der untersuchten Studien: Behandlung von Parodontalerkrankungen im Vergleich zur üblichen Versorgung	Probandinnen: 6988 schwangere Frauen Exposition: Schwangere Frauen mit Zahnfleischentzündung, bei welcher ≥ 25% der Stellen beim Sondieren bluteten, und Stellen mit einem klinischen Attachmentverlust von > 2 mm. Weitere Merkmale: Frauen über 18 Jahre mit einer einmaligen Schwangerschaft von 22 Wochen oder weniger	Ziel: Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Parodontalerkrankungen, Frühgeburt und niedrigem Geburtsgewicht sowie die Gründe für die anhaltenden Kontroversen in diesem Bereich zu erforschen	Primäre Outcomes: Frühgeburt (< 37 Wochen), niedriges Geburtsgewicht (< 2500 g) und/oder niedriges Frühgeburtsgewicht	Einschlusskriterien: Studien mussten spezifisch Behandlungen von Parodontalerkrankungen während der Schwangerschaft untersuchen, die Ergebnisse der üblichen Behandlung und der spezifischen Behandlung vergleichen und über mindestens ein Outcome von Interesse berichten. Es wurden nur randomisierte Studien eingeschlossen, deren Probandinnen bestimmte Kriterien erfüllten.
Boutin et al., 2013 13	systematisches Review und Metaanalyse	Länder der untersuchten Studien: 5 Studien aus Vereinigten Staaten, 1 aus Australien und 2 aus Chile, 2 aus Brasilen, 1 aus Iran und 1 aus Indien Intervention der untersuchten Studien: Die Intervention (Parodontalbehandlung) bestand aus Wurzelglättung und oberflächlicher Zahnsteinentfernung und wurde in allen Studien vor Woche 28 der Schwangerschaft eingeleitet.	Probandinnen: 7018 schwangere Frauen Exposition: Parodontalerkrankung bei der schwangeren Frau	Ziel: Die Auswirkungen der Parodontalbehandlung auf das Risiko einer Frühgeburt zu untersuchen und die Heterogenität zwischen den Studien zu erforschen.	Primäres Outcome: Frühgeburt, definiert als eine Entbindung vor der 37. Schwangerschaftswoche Sekundäres Outcome: Entbindungen vor der 35. und 32. Schwangerschaftswoche, Gestationsalter bei der Geburt, Geburtsgewicht, niedriges Geburtsgewicht, definiert als ein Geburtsgewicht unter 2500 g, und sehr niedriges Geburtsgewicht, definiert als ein Geburtsgewicht unter 1500 g	Einschlusskriterien: RCTs mit schwangeren Frauen mit Parodontalerkrankungen (alle Schweregrade, einschließlich Gingivitis), die entweder eine Parodontalbehandlung (Scaling und Wurzelglättung) oder keine Behandlung erhielten. Alle Komparatoren wurden akzeptiert. Ausschlusskriterien: Studien, die Teilnehmerinnen aus einer Population von Frauen mit systematischen oder schwangerschaftsbedingten Gesundheitsproblemen oder mit hohem Frühgeburten Risiko auswählten.
Polyzos et al., 2010 17	systematisches Review und Metaanalyse	Länder der untersuchten Studien: Studien aus Chile, USA, Iran, Indien, Australien und Brasilien Intervention der untersuchten Studien: Schwangere Frauen wurden einer Behandlung mit Scaling und Wurzelglättung unterzogen, im Vergleich zu keiner Behandlung oder Prophylaxe.	Probandinnen: 6558 schwangere Frauen Exposition: Parodontalerkrankung bei der schwangeren Frau	Ziel: Untersuchung, ob die Behandlung von Parodontalerkrankungen mit Scaling und Wurzelglättung während der Schwangerschaft mit einer Verringerung der Frühgeburtenrate verbunden ist.	Primäres Outcome: Frühgeburt (< 37 Wochen) Sekundäre Outcomes: niedriges Geburtsgewicht (< 2500 g), Spontanaborte/Stillgeburten und insgesamt ungünstige Schwangerschaftsergebnisse (Frühgeburt < 37 Wochen und Spontanaborte/Stillgeburten)	Einschlusskriterien: Studien, in denen schwangere Frauen einer Behandlung mit Scaling und Wurzelglättung im Vergleich zu keiner Behandlung oder Prophylaxe unterzogen wurden. Studien, in welchen Patientinnen mit einer dokumentierten Parodontalerkrankung einschlossen wurden, unabhängig von der Tiefe und des Schweregrads der Erkrankung. Ausschlusskriterien: Randomisierte Studien, die Patientinnen mit drohender Frühgeburt einschlossen, die Wehenhemmer erhielten, sowie nicht randomisierte und pseudorandomisierte Studien.
Moliner-Sánchez et al., 2020 8	systematisches Review und Metaanalyse	Länder der untersuchten Studien: Studien aus Chile, USA, Malaysia, Brasilien, Madagaskar, Indien, Kanada Intervention der untersuchten Studien: –	Probandinnen: 6768 schwangere Frauen Exposition: Parodontalerkrankungen bei der schwangeren Frau Weitere Merkmale: Alter der Probandinnen zwischen 18 und 40 Jahren, die Teilnahme an der Studie begann zwischen der 6. und 24 Schwangerschaftswoche.	Ziel: Alle in der wissenschaftlichen Literatur verfügbaren Nachweise über das Risiko einer Frühgeburt und/oder eines Neugeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht bei schwangeren Frauen mit Parodontalerkrankungen analysieren.	Primäre Outcomes: Frühgeburt und oder niedriges Geburtsgewicht	Einschlusskriterien: Kohortenstudien, die das relative Risiko einer Frühgeburt und/oder eines niedrigen Geburtsgewichts bei schwangeren Frauen mit Parodontalerkrankungen analysierten. Studien, die lediglich den möglichen Zusammenhang zwischen diesen Variablen beschreiben, sowie solche, in denen während der Schwangerschaft eine Parodontalbehandlung durchgeführt wurde. Bei den untersuchten Frauen musste im Verlauf der Schwangerschaft eine Parodontitis klinisch diagnostiziert werden.

Zusammenhang zwischen Parodontalerkrankungen, deren Behandlung und den Geburtsoutcomes

Die Metaanalysen und systematischen Reviews kommen zu heterogenen Ergebnissen. Fünf der 7 betrachteten Metaanalysen und systematischen Reviews 4 13 14 15 17 fanden keinen signifikanten Zusammenhang einer Parodontalerkrankung und/oder einer Parodontalbehandlung mit bestimmten maternalen und perinatalen Outcomes. So stellten Iheozor-Ejiofor et al. 4 fest, dass es keine ausreichende Evidenz gibt, um zu bestimmen, welche Parodontalbehandlung am besten geeignet ist, um ungünstige geburtshilfliche Folgen zu verhindern. Auch Konopka et al. 15 legten dar, dass die Hypothese, dass Parodontitis ein unabhängiger Risikofaktor für einen vorzeitige Schwangerschaftsbeendigung und/oder ein niedriges Geburtsgewicht darstelle, noch weiter geprüft werden müsse. Rosa et al. 14 stellten hingegen fest, dass die Behandlung von Parodontalerkrankungen während der Schwangerschaft keinen allgemeinen Schutz gegen Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht bieten kann. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Boutin et al. 13 , die feststellten, dass sich keine signifikante Verringerung des Frühgeburtenrisikos durch eine Parodontalbehandlung ergibt. Auch Polyzos et al. 17 bestätigten dies, indem sie zeigten, dass die Behandlung von Parodontitis bei schwangeren Frauen keine signifikanten Auswirkungen auf die Häufigkeit von Frühgeburten hat. Zwei der 7 betrachteten Metaanalysen und systematischen Reviews kamen dagegen zu komplementären Ergebnissen, da sich hier Zusammenhänge zwischen Parodontalerkrankungen und bestimmten maternalen und/oder perinatalen Outcomes zeigten. So stellten Manrique-Corredor et al. 16 fest, dass das Risiko einer Frühgeburt durch mütterliche Parodontitis verdoppelt wird. Moliner-Sánchez et al. 8 zeigten einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen Parodontitis und den untersuchten Outcomes, als die Ergebnisse in Zusammenhang mit dem Pro-Kopf-Einkommen der Länder untersucht wurden. Eine ausführliche Darstellung der zentralen Ergebnisse der Studien findet sich in Tab. 2 .

Tab. 2 Zentrale Ergebnisse der Studien.

Studie	Endpunkte	Ergebnisse/Schlussfolgerung
Iheozor-Ejiofor et al., 2017 4	Kein eindeutiger Unterschied bei Frühgeburten < 37 Wochen (RR 0,87, 95%-KI 0,70–1,10) zwischen Parodontalbehandlung und keiner Behandlung. Hinweise von geringer Qualität, dass eine Parodontalbehandlung das niedrige Geburtsgewicht < 2500 g verringern kann (RR 0,67, 95%-KI 0,48–0,95). Es ist unklar, ob die Parodontalbehandlung zu einem Unterschied bei Frühgeburten < 35 Wochen (RR 1,19, 95%-KI 0,81–1,76) und < 32 Wochen (RR 1,35, 95%-KI 0,78–2,32), niedrigem Geburtsgewicht < 1500 g (RR 0,80, 95%-KI 0,38–1,70), perinatale Sterblichkeit (einschließlich fetaler und neonataler Todesfälle bis zu den ersten 28 Tagen nach der Geburt) (RR 0,85, 95%-KI 0,51–1,43) und Präeklampsie (RR 1,10, 95%-KI 0,74–1,62) führen kann.	insgesamt eingeschlossene Studien: 15 RCTs Ergebnisse: Vergleicht man schwangere Frauen mit Zahnfleischerkrankungen, die eine Parodontalbehandlung erhalten, mit denen, die keine Behandlung erhalten, gibt es keinen eindeutigen Unterschied in der Anzahl der vor der 37. Schwangerschaftswoche geborenen Babys und es werden möglicherweise weniger Babys mit einem Gewicht von weniger als 2500 g geboren (Belege geringer Qualität). Schlussfolgerung: Es gibt keine ausreichende Evidenz, um zu bestimmen, welche Parodontalbehandlung besser geeignet ist, ungünstige geburtshilfliche Folgen zu verhindern.
Manrique-Corredor et al., 2019 16	Die Metaanalyse ergibt eine OR von 2,01 (95%-KI 1,71, 2,36), was einen signifikanten positiven Zusammenhang zwischen den erklärenden und den Ergebnisvariablen darstellt.	insgesamt eingeschlossene Studien: 20 Studien Ergebnisse: Das Risiko einer Frühgeburt wird durch mütterliche Parodontitis verdoppelt. Schlussfolgerung: Gesundheits- und Bildungszentren sollten diesem Risikofaktor Vorrang einräumen und Maßnahmen zur Prävention bei allen Frauen im gebärfähigen Alter durchführen, um die Häufigkeit von Frühgeburten zu verringern.
Konopka et al., 2012 15	Die allgemeine Odds Ratio für eine Frühgeburt mit einem Kind mit geringem Gewicht für Mütter mit Parodontitis beträgt 2,35 (1,88–2,93, p < 0,0001). Für ein niedriges Geburtsgewicht beträgt die Gesamt-OR 1,5 (95%-KI: 1,26–1,79, p = 0,001), für Frühgeburten −2,73 (95%-KI: 2,06–3,6, p < 0,0001).	insgesamt eingeschlossene Studien: 15 Fallkontrollstudien, 1 Querschnittstudie und 6 Kohortenstudien Ergebnisse: Die Hypothese, dass Parodontitis ein unabhängiger Risikofaktor für einen vorzeitigen Schwangerschaftsabbruch und/oder ein niedriges Körpergewicht der Neugeborenen ist, muss noch weiter überprüft werden. Schlussfolgerung: Die zahnärztliche Betreuung schwangerer Frauen sollte als integraler Bestandteil des pränatalen Betreuungsprogramms etabliert werden.
Da Rosa et al., 2012 14	Die Behandlung von Parodontalerkrankungen während der Schwangerschaft hat keinen signifikanten Einfluss auf die Gesamtrate der Frühgeburten < 37 Wochen (RR = 0,90, 95%-KI: 0,68–1,19; p = 0,45; I2: 74%). Ein schwacher Zusammenhang zwischen der Behandlung von Parodontalerkrankungen während der Schwangerschaft und der Verringerung des niedriges Geburtsgewicht < 2500 g und ohne signifikanten Effekt besteht (RR = 0,92, 95%-KI: 0,71–1,20; p = 0,55; I2: 56%).	ingesamt eingeschlossene Studien: Outcome Frühgeburten: 13 Studien eingeschlossen; Outcome niedriges Geburtsgewicht: 9 Studien eingeschlossen. Ergebnisse: Die Behandlung von Parodontalerkrankungen während der Schwangerschaft kann keinen allgemeinen Schutz gegen Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht bieten. Schlussfolgerung: Eine primäre Parodontalbehandlung während der Schwangerschaft kann die Rate von Frühgeburten oder niedrigem Geburtsgewicht nicht verringern.
Boutin et al., 2013 13	Ein nicht signifikanter Zusammenhang zwischen Parodontalbehandlung und Frühgeburt (RR: 0,89; 95%-KI: 0,73–1,08) lässt sich feststellen. Die tägliche Anwendung von Chlorhexidin-Mundspülungen ist mit einer Verringerung der Frühgeburtenrate verbunden (RR: 0,69; 95%-KI 0,50–0,95).	insgesamt eingeschlossene Studien: 12 Studien Ergebnisse: Keine signifikante Verringerung des Frühgeburten-Risikos durch eine Parodontalbehandlung mit Zahnsteinentfernung und Wurzelglättung. Aber das mittlere Gestationsalter und das mittlere Geburtsgewicht in den Interventionsgruppen ist signifikant höher als in den Vergleichsgruppen. Schlussfolgerung: Chlorhexidin-Mundspülung als Präventionsmittel sollte weiter untersucht werden.
Polyzos et al., 2010 17	Bei den qualitativ hochwertigen Studien hat die Behandlung keinen signifikanten Effekt auf die Gesamtrate der Frühgeburten (OR 1,15, 95%-Konfidenzintervall 0,95–1,40; p = 0,15). Die Behandlung führt nicht zu einer Verringerung der Rate von Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht (OR 1,07, 0,85–1,36; p = 0,55), von Spontanaborten/Stillgeburten (0,79, 0,51–1,22; p = 0,28) oder von ungünstigen Schwangerschaftsergebnissen insgesamt (Frühgeburten < 37 Wochen und Spontanaborte/Stillgeburten) (1,09, 0,91–1,30; p = 0,34).	insgesamt eingeschlossene Studien: 11 Studien Ergebnisse: Die Behandlung von Parodontitis mit Zahnsteinentfernung und Wurzelglättung bei schwangeren Frauen hat keine signifikanten Auswirkungen auf die Häufigkeit von Frühgeburten. Studien von geringer Qualität sprachen für eine positive Wirkung der Behandlung, während Studien von hoher Qualität eindeutig belegen, dass es keine solche Wirkung gibt. Schlussfolgerung: Die Behandlung von Parodontalerkrankungen mit Zahnsteinentfernung und Wurzelglättung kann nicht als wirksames Mittel zur Verringerung der Frühgeburtenrate angesehen werden.
Moliner-Sánchez et al., 2020 8	Für Risiko einer Frühgeburt bei Schwangeren mit Parodontitis werden statistisch signifikante Werte (RR = 1,67 [1,17–2,38], 95%-KI) und niedrigem Geburtsgewicht (RR = 2,53 [1,61–3,98], 95%-KI) ermittelt. Eine Metaregression, bei der diese Ergebnisse mit dem Einkommensniveau der einzelnen Länder in Beziehung gesetzt werden, ergibt statistisch signifikante Werte für Frühgeburten RR = 1,8 (1,43–2,27) 95%-KI und für geringes Geburtsgewicht RR = 2,9 (1,98–4,26) 95%-KI. Das Risiko einer Frühgeburt bei Frauen mit Parodontitis ist um das 1,67-Fache und das Risiko eines Neugeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht um das 1,42-Fache erhöht (Evidenzgrad 2a).	insgesamt eingeschlossene Studien: 11 Studien Ergebnisse: Ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen Parodontitis und den beiden untersuchten Geburtskomplikationen wird festgestellt, als der Zusammenhang zwischen diesen Ergebnissen und dem Pro-Kopf-Einkommen des Landes untersucht werden. Schlussfolgerung: Diese Ergebnisse sind möglicherweise nicht nur auf das Einkommen, sondern auch auf andere Faktoren wie das Bildungsniveau zurückzuführen, weshalb dieser Zusammenhang in künftigen Untersuchungen genauer untersucht werden sollte.

Die Qualität der eingeschlossenen Metaanalysen und systematischen Reviews kann nach der AMSTAR-Checkliste als ausreichend eingestuft werden, woraus sich ein mittleres Evidenzniveau ergibt. Die Fragen der Checkliste können in einigen Fällen mit ja beantwortet werden. Schwachpunkte der Qualität der eingeschlossenen Studien ergeben sich bei einer A-priori-Planung/Definition (bei 6 Studien als unklar eingestuft) sowie im Rahmen der Studien aufgenommener grauer und unpublizierter Literatur (bei allen Studien als unklar eingestuft). Ebenso werden in 6 Studien ausschließlich die Referenzen der eingeschlossenen Studien dargelegt, nicht aber der ausgeschlossenen Studien. Außerdem werden bei 3 von 7 Studien keine Angaben zu einem potenziellen Interessenkonflikt dargelegt. Alle weiteren 7 Fragen der Checkliste konnten durchgängig bei allen eingeschlossenen Studien mit ja bewertet werden. Die Ergebnisse dieser Bewertung sind in Tab. 3 dargestellt.

Tab. 3 Bewertung der Qualität der eingeschlossenen Studien nach der AMSTAR-Checkliste.

Studie	A-priori-Planung/Definition	Studienauswahl/-extraktion von 2 unabhängigen Personen	umfassende systematische Literatursuche	unpublizierte und graue Literatur aufgenommen	Referenzen der ein- und ausgeschlossenen Literatur	Studiencharakteristika angegeben	Verzerrungsrisiko bewertet	Verzerrungsrisiko in Ergebnisinterpretation berücksichtigt	statistisch adäquate Auswertung	potenzielles Publikationsbias adressiert	potenzielle Interessenkonflikte adressiert
Iheozor-Ejiofor et al., 2017 4	ja	ja	ja	unklar	ja	ja	ja	ja	ja	ja	ja
Manrique-Corredor et al., 2019 16	unklar	ja	ja	unklar	nein	ja	ja	ja	ja	ja	ja
Konopka et al., 2012 15	unklar	ja	ja	unklar	nein	ja	ja	ja	ja	ja	nein
Da Rosa et al., 2012 14	unklar	ja	ja	unklar	ja	ja	ja	ja	ja	ja	nein
Boutin et al., 2013 13	unklar	ja	ja	unklar	nein	ja	ja	ja	ja	ja	nein
Polyzos et al., 2010 17	unklar	ja	ja	unklar	nein	ja	ja	ja	ja	ja	ja
Moliner-Sánchez et al., 2020 8	unklar	ja	ja	unklar	nein	ja	ja	ja	ja	ja	ja

Zusammenfassung der Ergebnisse

Insgesamt wurden 7 Metaanalysen und systematische Reviews 4 8 13 14 15 16 17 in das narrative Review aufgenommen (n = 56755). Die untersuchten Studien der Metaanalysen und systematischen Reviews wiesen als Intervention Parodontalbehandlung vs. keine Behandlung auf oder sie untersuchten den Zusammenhang zwischen Parodontalerkrankungen und negativen Geburtsergebnissen. Die Studien kamen zu heterogenen Ergebnissen, wobei die Mehrheit der untersuchten Metaanalysen und systematischen Reviews 4 13 14 15 17 keinen signifikanten Zusammenhang einer Parodontalerkrankung und/oder einer Parodontalbehandlung mit bestimmten maternalen und/oder perinatalen Outcomes feststellen. Nach AMSTAR-Bewertung kann eine mittelhohe Evidenz angenommen werden.

Einbettung in den Forschungsstand

Parodontalerkrankungen werden als Risikofaktor für Frühgeburten und/oder niedriges Geburtsgewicht diskutiert. Dennoch ist umstritten, inwieweit eine Parodontalbehandlung in der Schwangerschaft negative Geburtsergebnisse verhindern bzw. verringern kann 14 . Die meisten der hier eingeschlossenen Studien bestätigten den Zusammenhang zwischen Parodontalgesundheit und Frühgeburtsrisiko bzw. Risiko für negative maternale oder perinatale Negativoutcomes indes nicht. Es ist festzuhalten, dass nur 2 der 7 untersuchten Metaanalysen auf signifikante Zusammenhänge hinsichtlich einer Risikoerhöhung bei defizitärer Mundgesundheit hindeuteten 8 16 . Beide Studien wurden 2019 und 2020 publiziert und waren damit jünger als jene Metaanalysen (inklusive des eingeschlossenen Cochrane-Reviews 4 ), welche keine signifikanten Zusammenhänge postulierten. Für den Nutzen einer Parodontalbehandlung hinsichtlich der Risikoreduktion für Frühgeburt und Negativoutcomes fanden sich keine evidenten Wirksamkeitsnachweise 13 14 17 . Gemäß AMSTAR-Bewertung deutet sich für alle eingeschlossenen Studien eine mittelhohe Qualität an, ob die Mundgesundheit also das Frühgeburtsrisiko bzw. das Risiko für Negativoutcomes beeinflusst, kann nicht abschließend bewertet werden.

Zu ähnlichen Ergebnissen kommen auch andere Reviews: Teshome und Yitayeh führten ebenfalls ein systematisches Review durch, in welchem der Zusammenhang zwischen Parodontalerkrankungen und niedrigem Frühgeburtsgewicht analysiert wurde. Hierbei wurde festgestellt, dass Parodontalerkrankungen einen möglichen Risikofaktor für Frühgeburten mit niedrigem Geburtsgewicht darstellen könnten, jedoch weitere Studien nötig wären 18 . Auch Ide und Papapanou zeigen, dass die mütterliche Parodontitis in einem geringen, aber signifikanten Zusammenhang mit niedrigen Geburtsgewicht und einer Frühgeburt steht. Allerdings sind die Ergebnisse von der Expositionsdefinition der Parodontitis beeinflusst 19 . Ähnliches ist in dem hier vorliegenden narrativen Review vorzufinden. Die Heterogenität der Klassifizierungen des Schweregrads der Parodontalerkrankung bringt Schwierigkeiten mit sich, sowohl in den Metaanalysen und systematischen Reviews selbst als auch in den darin betrachteten Studien. Auch López et al. berichteten ähnliches in einem Review. Diese stellten fest, dass diejenigen der eingeschlossenen Studien, welche eine positive Wirkung der Behandlung von Parodontitis auf die Frühgeburt zeigten, sich nicht auf konsistente wissenschaftliche Erkenntnisse stützten 20 . Rangel-Rincón et al. zeigten in ihrem Review ebenfalls, dass die unterschiedlichen Befundlagen nicht ausreichen, um nachzuweisen, dass die Häufigkeit von unerwünschten Schwangerschaftsergebnissen bei schwangeren Frauen, die eine Parodontalbehandlung erhalten, signifikant abnimmt 21 .

Es ist außerdem anzumerken, dass die Frühgeburt und auch weitere hier betrachtete Outcomes multifaktorielle Geschehnisse darstellen. Risikofaktoren wie Rauchen, niedriger sozioökonomischer Status, maternales Alter und Ethnizität können sowohl Parodontitis als auch eine Frühgeburt begünstigen. Dies kann dazu führen, dass die Daten fehlinterpretiert werden, da möglicherweise zwischen den untersuchten Outcomes und der Parodontitis kein kausaler Zusammenhang besteht 4 . Die Ergebnisse des hier vorliegenden narrativen Reviews unterstreichen die Ergebnisse von einigen systematischen Reviews, welche sich derselben Thematik widmen. Es besteht keine ausreichende Evidenz, um den Zusammenhang zwischen Parodontalerkrankungen mit negativen Geburtsoutcomes abschließend beurteilen zu können.

Limitationen

Auch in der vorliegenden Studie zeigten sich einige Limitationen, die sich einerseits aus dem methodischen Vorgehen und andererseits aus den eingeschlossenen Studien ergaben. Eine Limitation stellte dar, dass ausschließlich englischsprachige Artikel in das Review aufgenommen wurden, was zu einer Verzerrung führen kann. Trotz unabhängiger Suche von 3 Autoren bleibt unklar, ob wirklich alle relevanten Studien identifiziert werden konnten. Bezogen auf die Limitationen der einbezogenen Studien muss u. a. auf die Heterogenität der eingeschlossenen Metaanalysen und systematischen Reviews verwiesen werden. Diese wurde in allen Metaanalysen berechnet, was in einigen Fällen zu signifikanten Werten führte und die Vergleichbarkeit der Ergebnisse erheblich einschränkte. Ebenfalls wird in vielen der hier untersuchten Metaanalysen eine Publikationsverzerrung nachgewiesen. Außerdem herrscht kein Konsens darüber, welcher Zeitpunkt der zahnärztlichen Untersuchung in der Schwangerschaft als geeignet angesehen wird 4 . Ebenfalls kritisch anzumerken ist, dass in manchen Studien auch Probandinnen mit einer Frühgeburtserfahrung bei einer vorangegangenen Geburt eingeschlossen wurden, was in den Untersuchungen nicht ausreichend statistisch berücksichtigt wurde 4 . Außerdem sind die parodontalen Behandlungen in den Studien sehr vielfältig, was eine Vergleichbarkeit erschwert. Ebenso schließen die untersuchten Metaanalysen und systematischen Reviews unterschiedliche Studiendesigns ein. So fanden in einigen Arbeiten nur randomisierte Studien Berücksichtigung 4 13 14 17 , während andere auch Beobachtungsstudien einschlossen 8 15 16 . Ferner ist darauf hinzuweisen, dass einige der eingeschlossenen Metaanalysen teilweise die gleichen Studien bewerteten. Allerdings untersuchen die Metaanalysen jeweils noch weitere, sich unterscheidende Studien, weshalb diese dennoch separat in dieses vorliegende narrative Review aufgenommen wurden. Es ist anzumerken, dass Polyzos et al. 17 und Boutin et al. 13 ähnliche Studien untersuchten und ähnliche Ergebnisse präsentierten. Trotz der Limitationen können die hier beschriebenen Ergebnisse aufgrund der insgesamt hohen Gesamt-Probandinnenzahl (n = 56755) und des Einschlusskriteriums der Metaanalysen und systematischen Reviews als Erweiterung des Forschungsstandes bezeichnet werden.

Beantwortung der Forschungsfragen

Aufgrund der Ergebnisse können die oben genannten Forschungsfragen wie folgt beantwortet werden:

Wie kann der Zusammenhang von Parodontalerkrankungen bei schwangeren Frauen und Schwangerschaftskomplikationen anhand von Metaanalysen und systematischen Reviews beurteilt werden? Parodontitis als Risikofaktor für eine Frühgeburt muss noch weiter geprüft werden, da heterogene Studienergebnisse mit teils unzureichender Qualität vorliegen. Eine der untersuchten Studien deutet allerdings an, dass sich das Frühgeburtsrisiko bei vorliegender maternaler Parodontitis verdoppelt 16 . Eine weitere untersuchte Studie zeigt einen signifikanten Zusammenhang zwischen Parodontitis und bestimmten maternalen und perinatalen Outcomes, wenn die Ergebnisse in Zusammenhang mit dem Pro-Kopf-Einkommen der Länder analysiert werden 8 . Hier bleibt aber unklar, ob wirklich die Parodontitis Einfluss auf das Frühgeburtsrisiko hat oder ein bestehender niedriger sozioökonomischer Status, der als Risikofaktor sowohl das Frühgeburtsrisiko als auch das Risiko für eine schlechte Zahngesundheit beeinflusst 22 23 .

Wie kann die Wirksamkeit von Parodontalbehandlung vs. keine Behandlung bei schwangeren Frauen mit Parodontalerkrankung in Bezug auf Frühgeburt und andere negative Geburtsergebnisse (siehe Definition unten) anhand von Metaanalysen und systematischen Reviews beurteilt werden? Die Mehrheit der untersuchten Metaanalysen und systematischen Reviews zeigt, dass kein signifikanter Zusammenhang zwischen einer Parodontalbehandlung und bestimmten maternalen und perinatalen Outcomes besteht 4 13 14 17 . Um zu bestimmen, welche Parodontalbehandlung am besten geeignet ist, um negative geburtshilfliche Folgen zu vermeiden, gibt es keine ausreichende Evidenz 4 . Eine Parodontalbehandlung in der Schwangerschaft verringert das Risiko bzw. die Häufigkeit einer Frühgeburt 13 14 17 und niedrigem Geburtsgewicht 14 nicht signifikant.

Schlussfolgerung

Die meisten der eingeschlossenen Studien deuten an, dass zwischen Zahngesundheit und Frühgeburtsrisiko bzw. negativen maternalen und perinatalen Outcomes bzw. zwischen Parodontalbehandlungen in der Schwangerschaft und der Reduktion des Frühgeburtsrisikos kein signifikanter Zusammenhang besteht. Die Qualität der Studien ist allerdings nicht hoch genug, um dies auch mit hoher Evidenz festhalten zu können. Um die Evidenz zu verbessern, müssen weitere randomisierte kontrollierte Studien durchgeführt werden, welche den Bias systematisch kontrollieren. Es wird dennoch empfohlen, dass eine Beratung aller Schwangeren zur Verbesserung der alltäglichen Mundhygiene stattfindet, sodass diese gefördert und entzündlichen Krankheiten präventiv entgegen gewirkt wird. Dies sollte unabhängig von einer Schwangerschaft Teil der Gesundheitsberatung sein. Im Kontext einer Nutzen-Schaden-Bewertung wird die Behandlung von Parodontitis bei Schwangeren nach individueller Risikoabwägung empfohlen, da die parodontale Behandlung in vielen Fällen zu einer Verbesserung der parodontalen Gesundheit führt. Da im Rahmen der Neuformulierung des Hebammengesetzes auch Hebammen zukünftig zur evidenzbasierten Beratung und Betreuung aufgefordert sind, sind die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit für Gynäkologen und Hebammen gleichermaßen relevant 24 .