Rotator Cuff Lesion in Wheelchair Users with Spinal Cord Injury: Does Time of Injury and Medullary Level Interfere? A Retrospective Evaluation.

Objective  To describe magnetic resonance imaging (MRI) characteristics of shoulders from patients with spinal cord injury (SCI) and to correlate these findings with age, duration of SCI and neurological level. Method  The study sample included patients with thoracic SCI over 18 years of age, who were active wheelchair users and had undergone an MRI of the shoulder from January 2004 to December 2015. Results  We studied 41 shoulders (37 patients), including 27 men (65.9%) and 14 women (34.1%). At the time of MRI, the mean age was 41.9 years and the mean duration of SCI was 9.4 years. The analysis of the relationship between the duration of trauma and severity of the rotator cuff lesion (RCL), as well as between age and the severity of the shoulder injury showed a statistically significant difference ( p  < 0.001), with a positive association in both cases. No statistically significant difference ( p  = 0.095) was observed between the neurological level of the SCI and RCL. Conclusion  In this study, a progressive increase in the severity of the shoulder lesions can be noted with advancing age and a longer duration of SCI. However, level of the SCI does not seem to interfere with RCL. Level of Evidence  Level IV, case series. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

In daily life, patients with spinal cord injury (SCI) require load-bearing use of the upper limbs for transfers and propulsion when using their wheelchairs. Consequently, joint pain and shoulder injuries are expected to occur over time. 1 2 3 4 The scapulothoracic and glenohumeral (GH) kinematics of activities, including transferences and lifting body weight in persons with SCI, have previously been investigated. These studies have shown that positional patterns are associated with a decrease in the subacromial space and the appearance of anterosuperior lesions of the rotator cuff. 5 6

The present study aims to describe the characteristics of the shoulders of wheelchair users with thoracic SCI who have been treated at our institution, by analyzing the shoulder magnetic resonance imaging (MRI) findings of these patients.

Materials and Methods

The present study is an observational, cross-sectional (case series) analysis of manual wheelchair patients with thoracic SCI, above 18 years of age, who underwent shoulder MRI, due to complaints of joint pain, from January 2004 to December 2015. We found 37 patients with a total of 41 shoulders. An electronic medical record analysis was performed to determine the sex, the age at the time of MRI, the cause of the SCI, the neurological level (according to American Spinal Injury Association criteria [ASIA]), 7 the time elapsed from SCI up to the date of the MRI examination, and information on possible shoulder surgeries. All the MRIs were performed on 1.5 T equipment. All the images were simultaneously reviewed by two authors during the analysis of the medical records. They identified presence or absence of arthritis of the GH and acromioclavicular (AC) joints; type of acromion, classified according to Bigliani et al.; 8 and the presence or absence of bursitis. The tendons of the supraspinatus, infraspinatus, and subscapularis muscles were analyzed for the presence of tendinitis, partial or complete lesions. The fatty degeneration status of the muscle mass involved was evaluated according to the Goutalier classification. 9

The collected data was inserted into Microsoft Excel spreadsheets (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA), which were also used in the elaboration of graphs. Statistical analyses were completed using IBM SPSS version 21 for Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA). For sample's characterization, a descriptive analysis of the variables' results was made. The variability of the distribution of a quantitative variable was considered low if the coefficient of variation (CV) < 0.20; moderate if 0.20 ≤ CV < 0.40 and high if the CV ≥ 0.40. Samples were tested for normality with the Shapiro-Wilk test, which did not reveal normality in the distributions of age and time of trauma. Given the absence of normality and the ordinal nature level of severity and neurological level of the lesion, the whole inferential approach was non-parametric. The association between two qualitative variables was made using the chi-squared test or, when it was inconclusive, a Fisher exact test was used. The measure used to estimate risk was the odds ratio (OR). In the analysis of the association between a quantitative and a qualitative variable, the comparison of two independent groups was performed by the Mann-Whitney test and more than two independent groups were compared using the Kruskal-Wallis test. The association between two quantitative variables was investigated by the correlation analysis, checking the scatter plot and calculating the Spearman order correlation coefficient. The significance of the correlation coefficients was evaluated by the correlation coefficient test. The correlation between two variables was considered strong if the correlation coefficient had an absolute value > 0.7 and moderate if its absolute value was in the range between 0.3 and 0.7. All discussions about significance tests were performed considering a maximum significance level of 5% (0.050).

Results

Out of 41 shoulders, 14 (34.1%) belonged to female patients and 27 (65.9%) belonged to male patients; however, the difference between the proportions of men and women was not significant ( p  = 0.064, Binomial test); 25 cases (61.0%) were on the right side and 16 (39.0%) on the left side, and the difference between these proportions was not significant either ( p  = 0.211, binomial test). The age of participants ranged from 22 to 65 years, with an average of 41.9 years (SD = 10.7; CV = 0.26), and the time of SCI until performance of the MRI varied from 1 to 29 years, with a mean of 9.4 years (SD = 9.1; CV = 0.97). By the values of the CVs, it is observed that the sample was homogeneous with respect to age but heterogeneous to the time of injury. The main causes of the injuries were traffic accidents (29 cases; 70.7%) and falls from height (5 cases; 12.2%). The neurological level of the lesion was classified according to the ASIA classification. In summary, 17 cases (41.5%) were of high thoracic lesions (T2–T6), and 24 cases (58.5%) were of low thoracic lesions (T7–T12), and there was no statistically significant difference between these two proportions ( p  = 0.533; binomial test).

Each case of shoulder injury was categorized by us into 14 stages of severity, ranging from absence of lesion in the 3 muscles (less severe) to 2 complete and 1 partial tear (more severe), as shown in Table 1 . In the descriptive analysis of the MRI, GH arthritis was found in 9 shoulders (22%). In the AC joint, 28 shoulders (68.3%) were characterized with arthritis. Regarding subacromial bursitis, 33 shoulders (80.5%) had an inflammatory process. The shape of the acromion was type I in 16 (39.0%), type II in 23 (56.1%), and type III in 2 shoulders (4.9%). In the evaluation of the labral lesion, only 10 shoulders (24.4%) had lesions in some identified labral segments. When evaluating the tendons that compose the rotator cuff, excluding the teres minor tendon, it was found that the subscapularis tendon was not affected in 16 shoulders (39.0%), presented tendinopathy in 14 (34.2%) and partial tear in 11 shoulders (26.8%). The supraspinatus tendon was not affected in 6 shoulders (14.6%), presented tendinopathy in 16 (39.0%), partial tear in 10 (24.4%), and complete tear in 9 shoulders (22.0%). In the cases of complete supraspinatus tear, the mean rupture size was 21.3 mm (standard deviation [SD] = 10.1 mm, CV = 0.47, high variability). In these cases, according to Goutalier classification, 1 (11.1%) was classified as grade 0, 1 (11.1%) as grade I, 4 (44.4%) as grade II, 1 (11.1%) as grade III and 2 shoulders (22.2%) as grade IV. Regarding the infraspinatus, 14 (34.2%) showed tendinopathy, 7 (17.1%) partial lesions, and only 2 shoulders (4.9%) presented complete tear, one with 15 mm and the other with 23 mm in size (mean 19.0 mm), and both were classified as grade I according to the Goutalier classification.

Table 1

Distribution of frequencies of injury severity level

Injury severity level	Type of injury	Frequency	Percentage
0	0 T + 0 PT +0 CT	3	7.3
1	1 T	6	14.6
2	2 T	8	19.5
3	3 T	1	2.4
4	1 PT	1	2.4
5	1 PT + 1 T	5	12.2
6	1 PT + 2 T	1	2.4
7	2 PT	1	2.4
8	2 PT + 1T	5	12.2
9	3 PT	1	2.4
10	1 CT + 1 T	3	7.3
11	1 CT + 1 PT +1 T	3	7.3
12	1 CT + 2 PT	1	2.4
13	2 CT + 1 T	1	2.4
14	2 CT + 1 PT	1	2,4

Abbreviations : CT, complete tear; PT, partial tear; T, tendinopathy.

Correlation analysis was performed between the variables age (at the time of MRI), time of injury, neurological level of SCI, and level of severity of the lesion. Dispersion plots are shown in Fig. 1 . The severity of shoulder lesion was found to be correlated with the age of participants and time of SCI, with moderate correlations as measured by the Spearman order correlation coefficient (r = 0.544 and r = 0.452, respectively). There was no correlation between neurological level of SCI and severity of RCL ( p  = 0.095).

Fig. 1

Dispersion plots• ( A ) Trauma time (years) x age (years) . There is a slight positive trend, but with points far removed from this trend line. In fact, the correlation between the two variables is weak (rS = 0.243, < 0.70) and not significantly different from zero ( p  = 0.126) • ( B ) Injury severity x age (years). There is a slight positive trend, but with points far removed from this trend line. In fact, the correlation between the two variables is significant ( p  < 0.001), indicating that as age increases the severity of the lesion tends to increase, but the correlation is not strong (rS = 0.544, < 0.70). • ( C ) Injury severity versus trauma time (years) . It is possible to verify a slight positive trend, but with points very distant from this trend line. In fact, the correlation between the two variables is significant ( p  = 0.003), indicating that the trauma time increases, the severity of the lesion tends to increase, but the correlation is not strong (rS = 0.452, < 0.70) • ( D ) Injury severity x neurological level (T). There is no trend line, with weak correlation between the two variables (rS = 0.264, < 0.70) and not significantly different from zero ( p -value = 0,095).

Observing the p -values found in Table 2 , it is possible to conclude that the condition of the supraspinatus tendon was associated with age ( p  = 0.006) and time of injury ( p  = 0.038). It can also be observed that the average age of the patients increases as the lesion in the supraspinatus increases, to the point that patients with complete tear were significantly older (mean 52.4 years). The infraspinatus condition was not associated with the age of participants ( p  = 0.062, Kruskal-Wallis test) but was associated with the time of injury ( p  = 0.029, Kruskal-Wallis test). It can be observed that the cases without lesions in the infraspinatus tendon were of patients with a significantly lower lesion time (mean of 5.4 years), and the average time of SCI increases as the infraspinatus complication increases, to the point that patients with complete lesion had a significantly longer lesion time (mean of 26.0 years). The condition of the subscapular tendon was not associated with the age of participants ( p  = 0.050, Kruskal-Wallis test) or with the time of injury ( p  = 0.240, Kruskal- Wallis test). In the general evaluation of the rotator cuff, considering the 3 muscles, 23 shoulders (56.1%) presented with some lesion in at least 1 of the 3 evaluated muscles, and 18 shoulders (43.9%) presented with no tears ( Table 2 ). There is a statistically significant difference between the age of the patients who did not have tears in the 3 muscles and the patients who presented with lesions in at least 1 muscle ( p  = 0.023, Mann-Whitney test). There was no statistically significant difference between the time of SCI in cases with no lesion in the 3 muscles and in cases with lesion in at least 1 muscle ( p  = 0.057, Mann-Whitney test). Glenohumeral arthrosis was significantly associated with time of injury ( p  = 0.020, Mann-Whitney test). The mean time of injury of the group that did not have GH arthrosis was 7.3 years, with standard deviation of 7.2 years, and median of 5.4 years. In the group that had GH arthrosis, the time of injury was significantly longer; with a mean of 16.9 years, standard deviation of 11.5 years, and median of 20 years. Glenohumeral arthrosis was significantly associated with the severity of the lesion in the cuff ( p  = 0.003, Mann-Whitney test). In the group without GH arthrosis, the median severity was 3, but in the group with arthrosis, the median severity was 10. Acromioclavicular arthrosis is significantly associated with the patient's age ( p  < 0.001, Mann- Whitney test). The mean age of the patient in the group without AC arthrosis was 33.8 years, with standard deviation of 10.0 years, and median of 31.4 years. In the group that had AC arthrosis, the age was significantly higher, with a mean of 45.7 years, standard deviation of 8.8 years and median of 45.1 years. Bursitis was significantly associated with time of injury ( p  = 0.022, Mann-Whitney test), with a mean of 11.0 years, SD of 9.3 years, and median of 7.8 years.

Table 2

Statistics of the age, time and neurological level distribution of the patients according to the situation of the supraspinatus, infraspinatus and subscapular muscles

Muscle	Muscle situation	Age statistics (years)				p -value	Trauma time statistics				p -value	Neurological level statistics			p -value
		Medium	Average	SD	CV		Medium	Average	SD	CV		Minimum	Medium	Maximum
Supraspinatus	No lesion	33.3	34.0	10.4	0.31	0.006	0.8	2.3	2.7	1.17	0.038	3	5	9	0.135
	Tendinopathy	38.8	38.7	9.4	0.24		5.4	7.5	6.9	0.92		2	6	12
	Partial tear	41.7	42.6	9.3	0.22		8.4	9.7	8.2	0.85		4	10	12
	Complete tear	51.9	52.4	7.3	0.14		21.1	17.2	11.4	0.66		3	10	12
Infraspinatus	No lesion	39.3	39.1	11.0	0.28	0.062	5.4	6.9	7.6	1.10	0.029	3	10	12	0.323
	Tendinopathy	42.0	40.5	8.8	0.22		6.0	7.6	7.4	0.96		2	6	12
	Partial tear	45.4	46.9	8.9	0.19		10.5	14.8	10.8	0.73		4	6	12
	Complete tear	60.1	60.1	7.5	0.13		26.0	26.0	3.8	0.14		10	11	12
Subscapular	No lesion	36.1	36.7	9.2	0.25	0.050	5.4	5.3	4.5	0.84	0.240	3	5	12	0.109
	Tendinopathy	41.9	43.3	9.4	0.22		15.8	12.0	11.1	0.92		2	10	12
	Complete tear	51.9	47.8	11.6	0.24		9.8	12.0	10.1	0.84		3	8	12
All three muscles	No lesion	38.8	37.5	9.6	0.25	0.023	4.8	5.9	5.9	1.00	0.057	2	6	12	0.161
	At least one lesion	45.4	45.4	10.5	0.23		9.2	12.2	10.3	0.85		3	9	12

Abbreviations : CV, coefficient of variation; SD, standard deviation.

Discussion

In a biomechanics study, Kulig et al. 1 demonstrated a 360% increase in vertical stress on the shoulder in manual wheelchair transfer and propulsion demands. Nevertheless, as Alves concluded, 10 in these patients the pain may be related only to functional overload, and there is not always a relation with anatomical lesions.

We found a high prevalence of AC arthritis in our sample, with 28 cases (68.3%), a pattern also observed in other studies. 5 11 Eriks-Hoogland 12 found a high prevalence of AC arthritis in both groups, wheelchair users and control sample; however, the severity of the arthritis was higher in patients with SCI.

Morrow et al., 5 in a group of 10 manual wheelchair users, observed a 50% presence of supraspinatus lesions and noted that 60% had a lesion in at least one of the rotator cuff tendons. In our population, the findings were similar, with 46% having lesions in the supraspinatus, and 56% in at least one of the tendons.

For those who presented partial or complete tears, the mean age and time of SCI were 7.9 and 6.3 years greater, respectively, when compared with the group without tears. Both variables showed a positive correlation with the severity of the lesion, with statistical significance ( Fig. 1 ), as found by other authors. 11 The present study, however, was not able to show whether one of these factors was more important for rotator cuff lesion, as both had a weak correlation. In the analysis of the relationship between spinal injury time and the status of the tendons of the cuff, the supraspinatus and infraspinatus showed a difference between groups, while the subscapularis showed no difference. This finding allows us to hypothesize that, unlike the supra and the infraspinatus, the work performed in propulsion of the wheelchair does not generate overload in the subscapularis.

Kulig et al. 13 performed a study to analyze the effect of the level of SCI on shoulder joint kinetics during manual wheelchair propulsion, finding an increased upper vertical force in the quadriplegic group, which could lead subacromial structures to an increased risk of compression. This parameter was not significantly different between the high (T1–T9) and low (T10–L3) paraplegic groups. Our sample contained only patients with thoracic injury (T2–T12), and, in agreement with published works, we did not find statistically significant differences between the severity of the rotator cuff lesion in the groups with high thoracic level (T1–T6) and low thoracic level (T7–T12) injuries. Both observations indicate that the differences in the postural balance capacity caused by the level of SCI do not act as a significant overload factor in the shoulder joint.

Conclusion

In the present study, a progressive increase in the severity of the shoulder lesion was observed as age becomes more advanced and with a longer time from the onset of the SCI. However, the level of the thoracic injury apparently does not interfere with the rotator cuff lesion.

Introdução

No dia a dia, pessoas com lesão medular (LM) necessitam do uso de membros superiores para transferências e propulsão ao usar suas cadeiras de rodas. Consequentemente, espera-se que, com o passar do tempo, dores nas articulações e lesões no ombro ocorram. 1 2 3 4 As cinemáticas escapulotorácicas e glenoumerais das atividades, incluindo transferências e levantamento de peso corporal em pessoas com LM, já foram investigadas anteriormente. Estes estudos têm demonstrado que os padrões posicionais estão associados à diminuição do espaço subacromial e ao aparecimento de lesões anterossuperiores do manguito rotador. 5 6

Este estudo tem como objetivo descrever as características do ombro dos cadeirantes com LM torácica que foram tratados em nossa instituição, analisando os achados de ressonância magnética (RM) do ombro desses pacientes.

Materiais e métodos

Este estudo é uma análise observacional, transversal (série de casos) de pacientes em cadeira de rodas manual com LM torácica, acima de 18 anos, submetidos à RM do ombro, devido a queixas de dor nas articulações, de janeiro de 2004 a dezembro de 2015. Encontramos 37 pacientes com um total de 41 ombros. Foi realizada uma análise de prontuário eletrônico para determinar o sexo, a idade no momento da RM, a causa da LM, o nível neurológico (de acordo com os critérios da American Spinal Injury Association [ASIA]), 7 o tempo decorrido da LM até a data do exame de ressonância magnética e informações sobre possíveis cirurgias no ombro. Todas as RMs foram realizadas em equipamentos de 1.5T. Todas as imagens foram simultaneamente revisadas por dois autores durante a análise dos prontuários., e identificaram presença ou ausência de artrite da articulação glenohumeral (GH) e da articulação acromioclavicular (AC), tipo de acrômio classificado de acordo com Bigliani et al., 8 e presença ou ausência de bursite. Os tendões dos músculos supraespinhal, infraespinhal e subescapular foram analisados para a presença de tendinite, lesões parciais ou completas. O estado de degeneração gordurosa da massa muscular envolvida foi avaliado de acordo com a classificação Goutalier. 9

Os dados coletados foram inseridos nas planilhas do Microsoft Excel (Microsoft Corp. Redmond, WA, EUA), também utilizadas na elaboração de gráficos. As análises estatísticas foram concluídas usando a versão 21 do IBM SPSS para Windows (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). Para caracterização da amostra, foi feita uma análise descritiva dos resultados das variáveis. A variabilidade da distribuição de uma variável quantitativa foi considerada baixa se o coeficiente de variação (CV) < 0,20; moderado se 0,20 ≤ CV < 0,40, e alto se o CV ≥ 0,40. As amostras foram testadas para normalidade com o teste de Shapiro-Wilk, que não revelou normalidade nas distribuições de idade e tempo de trauma. Dada a ausência de normalidade e nível de natureza ordinais de gravidade e nível neurológico da lesão, toda a abordagem inferencial foi não paramétrica. A associação entre duas variáveis qualitativas foi feita utilizando-se o teste do qui-quadrado ou, quando inconclusivo, o teste exato de Fisher foi utilizado. A medida utilizada para estimar o risco foi a razão de chances (RC). Na análise da associação entre uma variável quantitativa e uma qualitativa, a comparação de dois grupos independentes foi realizada pelo teste de Mann-Whitney e mais de dois grupos independentes foram comparados utilizando-se o teste de Kruskal-Wallis. A associação entre duas variáveis quantitativas foi investigada pela análise de correlação, verificando o gráfico de dispersão e calculando o coeficiente de correlação da ordem Spearman. A significância dos coeficientes de correlação foi avaliada pelo teste de coeficiente de correlação. A correlação entre duas variáveis foi considerada forte se o coeficiente de correlação apresentasse valor absoluto superior a 0,7, e moderado se seu valor absoluto estivesse na faixa de 0,3 a 0,7. Todas as discussões sobre testes de significância foram realizadas considerando um nível máximo de significância de 5% (0,050).

Resultados

De 41 ombros, 14 (34,1%) eram de pacientes do sexo feminino e 27 (65,9%) de pacientes do sexo masculino; no entanto, a diferença entre as proporções de homens e mulheres não foi significativa ( p  = 0,064, teste binomial); 25 casos (61,0%) estavam do lado direito e 16 (39,0%) do lado esquerdo, e a diferença entre essas proporções também não foi significativa ( p  = 0,211, teste binomial). A idade dos participantes variou de 22 a 65 anos, com média de 41,9 anos (desvio padrão [DP] = 10,7; CV = 0,26), e o tempo de trauma medular até a RM realizada variou de 1 a 29 anos, com média de 9,4 anos (DP = 9,1; CV = 0,97). Pelos valores dos CVs, observa-se que a amostra era homogênea em relação à idade, mas heterogênea considerando o tempo do trauma. As principais causas das lesões foram os acidentes de trânsito (29 casos; 70,7%) e as quedas de altura (5 casos; 12,2%). O nível neurológico da lesão foi classificado de acordo com a classificação da ASIA. Em resumo, 17 casos (41,5%) foram de lesões torácicas elevadas (T2–T6) e 24 casos (58,5%) foram de lesões torácicas baixas (T7–T12), e não houve diferença estatisticamente significativa entre essas duas proporções ( p  = 0,533, teste binômio).

Cada caso de lesão no ombro foi categorizado por nós em 14 estágios de gravidade, variando de ausência de lesão nos três músculos (menos grave) a dois rompimentos completos e um parcial (mais grave), como mostrado na Tabela 1 . Na análise descritiva da RM, a artrite GH foi encontrada em 9 ombros (22%). Considerando a articulação AC, 28 ombros (68,3%) foram caracterizados com artrite. Quanto à bursite subacromial, 33 ombros (80,5%) tiveram algum processo inflamatório. A forma do acrômio foi tipo I em 16 (39,0%), tipo II em 23 (56,1%) e tipo III em 2 ombros (4,9%). Na avaliação da lesão labral, apenas 10 ombros (24,4%) apresentaram lesões em alguns segmentos labrais identificados. Ao avaliar os tendões que compõem o manguito rotador, excluindo o tendão menor, verificou-se que o tendão subescapular não foi afetado em 16 ombros (39,0%), apresentou tendinopatia em 14 (34,2%) e ruptura parcial em 11 ombros (26,8%). O tendão supraespinhal não foi afetado em 6 ombros (14,6%), apresentou tendinopatia em 16 (39,0%), ruptura parcial em 10 (24,4%) e ruptura completa em 9 ombros (22,0%). Nos casos de ruptura completa do supraespinhal, o tamanho médio da ruptura foi de 21,3 mm (DP = 10,1 mm, CV = 0,47, alta variabilidade). Esses casos, de acordo com a classificação de Goutalier, 1 (11,1%), foram classificados como grau 0, 1 (11,1%) como grau I, 4 (44,4%) como Grau II, 1 (11,1%) como grau III e 2 (22,2%) como grau IV. Quanto ao infraespinhal, 14 ombros (34,2%) apresentaram tendinopatia, 7 (17,1%) apresentaram lesões parciais e apenas 2 ombros (4,9%) apresentaram rasgo completo, um com 15 e outro com 23 mm de tamanho (média de 19,0 mm), e ambos foram classificados como grau I segundo a classificação de Goutalier.

Tabela 1

Distribuição das frequências do nível de gravidade da lesão

Nível de gravidade da lesão	Tipo de lesão	Frequência	Porcentagem
0	0 T + 0 RP +0 RC	3	7,3
1	1 T	6	14,6
2	2 T	8	19,5
3	3 T	1	2,4
4	1 PT	1	2,4
5	1 RP + 1 T	5	12,2
6	1 RP + 2 T	1	2,4
7	2 RP	1	2,4
8	2 RP + 1T	5	12,2
9	3 RP	1	2,4
10	1 RC + 1 T	3	7,3
11	1 RC + 1 RP +1 T	3	7,3
12	1 RC + 2 RP	1	2,4
13	2 RC + 1 T	1	2,4
14	2 RC + 1 RP	1	2,4

Abreviaturas : RC, ruptura completa; RP, ruptura parcial; T, tendinopatia.

A análise de correlação foi realizada entre as variáveis idade (no momento da ressonância magnética), tempo de lesão, nível neurológico de LM e nível de gravidade da lesão. Os lotes de dispersão são mostrados na Fig. 1 . Verificou-se que a gravidade da lesão do ombro está correlacionada com a idade dos participantes e com o tempo de LM, com correlações moderadas medidas pelo coeficiente de correlação da ordem de Spearman (r = 0,544 e r = 0,452, respectivamente). Não houve correlação entre nível neurológico de LM e gravidade da LMR ( p  = 0,095).

Fig. 1

Parcelas de dispersão• (A) Tempo de trauma (anos) x idade (anos) . Há uma ligeira tendência positiva, mas com pontos distantes dessa linha de tendência. De fato, a correlação entre as duas variáveis é fraca (rS = 0,243, < 0,70) e não significativamente diferente de zero ( p  = 0,126) • (B) Gravidade da lesão x idade (anos). Há uma ligeira tendência positiva, mas com pontos distantes dessa linha de tendência. De fato, a correlação entre as duas variáveis é significativa ( p  < 0,001), indicando que à medida que a idade aumenta a gravidade da lesão tende a aumentar, mas a correlação não é forte (rS = 0,544, < 0,70). • (C) Gravidade da lesão versus tempo de trauma (anos) . É possível verificar uma ligeira tendência positiva, mas com pontos muito distantes dessa linha de tendência. De fato, a correlação entre as duas variáveis é significativa ( p  = 0,003), indicando que o tempo de trauma aumenta, a gravidade da lesão tende a aumentar, mas a correlação não é forte (rS = 0,452, < 0,70) • (D) Gravidade da lesão x nível neurológico (T). Não há linha de tendência, com correlação fraca entre as duas variáveis (rS = 0,264, < 0,70) e não significativamente diferente de zero (valor de p  = 0,095).

Observando os valores de p encontrados na Tabela 2 , é possível concluir que a condição do tendão supraespinhal estava associada à idade ( p  = 0,006) e ao tempo de trauma ( p  = 0,038). Observa-se também que a idade média dos pacientes aumenta à medida que a lesão supraespinhal aumenta, a ponto de os pacientes com lesão completa serem significativamente mais velhos (média de 52,4 anos). A condição do infraespinhal não esteve associada à idade dos participantes ( p  = 0,062, teste de Kruskal-Wallis), mas foi associada ao tempo de trauma ( p  = 0,029, teste de Kruskal-Wallis). Observa-se que os casos sem lesões no tendão infraespinhal foram de pacientes com tempo de lesão significativamente menor (média de 5,4 anos), e o tempo médio de lesão espinhal aumenta à medida que a complicação do infraespinhal aumenta, a ponto de os pacientes com lesão completa terem um tempo de lesão significativamente maior (média de 26,0 anos). A condição do tendão subescapular não foi associada com a idade dos participantes ( p  = 0,050, teste de Kruskal-Wallis) nem com o tempo de trauma ( p  = 0,240, teste de Kruskal-Wallis). Na avaliação geral do manguito rotador, considerando os 3 músculos, 23 ombros (56,1%) apresentaram alguma lesão em pelo menos 1 dos 3 músculos avaliados e 18 ombros (43,9%) não apresentaram lesões ( Tabela 2 ). Há uma diferença estatisticamente significativa entre a idade dos pacientes que não apresentaram lesões nos 3 músculos e os pacientes que apresentaram lesões em pelo menos 1 músculo ( p  = 0,023, teste de Mann-Whitney). Não houve diferença estatisticamente significativa entre o tempo de LM em casos sem lesão nos 3 músculos e nos casos com lesão em pelo menos 1 músculo ( p  = 0,057, teste de Mann-Whitney). A artrose GH está significativamente associada ao tempo de trauma ( p  = 0,020, teste de Mann-Whitney). O tempo médio de trauma do grupo que não tinha artrose GH foi de 7,3 anos, com desvio-padrão de 7,2 anos e mediana de 5,4 anos. No grupo que tinha artrose GH, o tempo de trauma foi significativamente maior; média = 16,9 anos, desvio-padrão = 11,5 anos, mediana = 20 anos. A artrose GH foi significativamente associada à gravidade da lesão no manguito ( p  = 0,003, teste de Mann-Whitney). No grupo sem artrose GH, a gravidade mediana foi de 3, mas no grupo com artrose, a gravidade mediana foi de 10. A artrose AC foi significativamente associada com a idade do paciente ( p  < 0,001, teste de Mann-Whitney). A idade média do paciente no grupo sem artrose AC foi de 33,8 anos, com desvio-padrão de 10,0 anos e mediana de 31,4 anos. No grupo que apresentava artrose AC, a idade foi significativamente maior, com média de 45,7 anos, desvio-padrão de 8,8 anos e mediana de 45,1 anos. A bursite foi significativamente associada com o tempo de trauma ( p  = 0,022, teste de Mann-Whitney), com média de 11,0 anos, desvio-padrão de 9,3 anos e mediana de 7,8 anos.

Tabela 2

Estatísticas de idade, tempo e distribuição do nível neurológico dos pacientes de acordo com a situação dos músculos supraespinhal, infraespinhal e subescapular

Músculo	Situação muscular	Estatísticas etárias (anos)				Valor de p	Estatísticas do tempo de trauma				Valor de p	Estatísticas de nível neurológico			Valor de p
		Mediana	Média	DP	CV		Mediana	Média	DP	CV		Mínimo	Média	Máximo
Supra-espinhal	Nenhuma lesão	33,3	34,0	10,4	0,31	0,006	0,8	2,3	2,7	1,17	0,038	3	5	9	0,135
	Tendinopatia	38,8	38,7	9,4	0,24		5,4	7,5	6,9	0,92		2	6	12
	Ruptura parcial	41,7	42,6	9,3	0,22		8,4	9,7	8,2	0,85		4	10	12
	Ruptura completa	51,9	52,4	7,3	0,14		21,1	17,2	11,4	0,66		3	10	12
Infraespinhal	Nenhuma lesão	39,3	39,1	11,0	0,28	0,062	5,4	6,9	7,6	1,10	0,029	3	10	12	0,323
	Tendinopatia	42,0	40,5	8,8	0,22		6,0	7,6	7,4	0,96		2	6	12
	Ruptura parcial	45,4	46,9	8,9	0,19		10,5	14,8	10,8	0,73		4	6	12
	Ruptura completa	60,1	60,1	7,5	0,13		26,0	26,0	3,8	0,14		10	11	12
Subescapular	Nenhuma lesão	36,1	36,7	9,2	0,25	0,050	5,4	5,3	4,5	0,84	0,240	3	5	12	0,109
	Tendinopatia	41,9	43,3	9,4	0,22		15,8	12,0	11,1	0,92		2	10	12
	Ruptura completa	51,9	47,8	11,6	0,24		9,8	12,0	10,1	0,84		3	8	12
Todos os três músculos	Nenhuma lesão	38,8	37,5	9,6	0,25	0,023	4,8	5,9	5,9	1,00	0,057	2	6	12	0,161
	Pelo menos uma lesão	45,4	45,4	10,5	0,23		9,2	12,2	10,3	0,85		3	9	12

Abreviaturas : CV, coeficiente de variação; DP, desvio-padrão.

Discussão

Em um estudo de biomecânica, Kulig et al. 1 demonstrou um aumento de 360% do estresse vertical no ombro em demandas manuais de transferência e propulsão de cadeira de rodas. No entanto, como conclui Alves, 10 nesses pacientes a dor pode estar relacionada apenas à sobrecarga funcional, e nem sempre há relação com lesões anatômicas.

Encontramos alta prevalência de artrite AC em nossa amostra, com 28 casos (68,3%), que foi um padrão também observado em outros estudos. 5 11 Eriks-Hoogland 12 encontrou alta prevalência de artrite AC tanto no grupo de cadeirantes quanto na amostra de controle; no entanto, a gravidade da artrite foi maior em pacientes com LM.

Morrow et al., 5 em um grupo de 10 cadeirantes manuais, observaram 50% de presença de lesões supraespinhais e observaram que 60% dos pacientes tinham lesão em pelo menos um dos tendões do manguito rotador. Em nossa população, os achados foram semelhantes, com 46% dos pacientes tendo lesões supraespinhais e 56% em pelo menos um dos tendões.

Para aqueles que apresentaram lesões parciais ou completas, a idade média e o tempo de LM foram 7,9 e 6,3 anos maiores, respectivamente, em comparação com o grupo sem lesões. Ambas as variáveis apresentaram correlação positiva com a gravidade da lesão, com significância estatística ( Fig. 1 ), conforme encontrado por outros autores. 11 O presente estudo, no entanto, não foi capaz de mostrar se um desses fatores foi mais importante para a lesão do manguito rotador, pois ambos apresentaram correlação fraca. Na análise da relação entre o tempo de lesão espinhal e o estado dos tendões da braçadeira, o supraespinhal e o infraspinhal mostraram diferença entre os grupos, enquanto os subescapulares não apresentaram diferença. Esse achado nos permite supor que, ao contrário do supra e do infraespinhal, o trabalho realizado na propulsão da cadeira de rodas não gera sobrecarga no subescapular.

Kulig et al. 13 realizou um estudo para analisar o efeito do nível de LM na cinética articular do ombro durante a propulsão manual da cadeira de rodas, encontrando uma força vertical superior aumentada nos grupos tetraplégicos, o que poderia levar estruturas subcrômicas a um risco aumentado de compressão. Este parâmetro não foi significativamente diferente entre os grupos de paraplegia alta (T1–T9) e baixa (T10–L3). Nossa amostra continha apenas pacientes com lesão torácica (T2–T12) e, de acordo com o trabalho publicado, não encontramos diferenças estatisticamente significativas entre a gravidade da lesão do manguito rotador nos grupos com alto nível torácico (T1–T6) e baixas (T7–T12). Ambas as observações indicam que as diferenças na capacidade de equilíbrio postural causadas pelo nível de LM não atuam como um fator de sobrecarga significativo na articulação do ombro.

Conclusão

No presente estudo, observou-se aumento progressivo da gravidade da lesão do ombro à medida que a idade se torna mais avançada e quanto maior o tempo transcorrido desde a ocorrência da LM. No entanto, o nível da lesão torácica aparentemente não interfere com a lesão do manguito rotador.