Factors Associated with the Development of Early Complications after Total Knee Arthroplasty.

Objective  To diagnose risk factors for the development of local or medical postoperative complications up to 30 days after surgery in patients undergoing total knee arthroplasty Methods  The present analysis included all patients who underwent knee arthroplasty performed in this hospital during the study period, based on data from medical records of the patients, with the aim of investigating factors related to the occurrence of local or medical complications during hospitalization and up to 30 days after the procedure, if they needed any additional intervention. Results  Out of the 157 patients included in the study, 17.1% had some complication. The most prevalent were arthrofibrosis (6.4%), deep infection (4.4%), and superficial infection (2.5%), among others. Older patients and a greater number of previous comorbidities were associated with a higher risk of postoperative complications. Conclusions  Older patients and a greater number of comorbidities were related to an increased risk of postoperative complications. The American Society of Anesthesiologists (ASA) score proved to be insufficient to assess the occurrence of complications after knee arthroplasty and new tools should be used for this purpose. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

With the increase in the life expectancy of the population, osteoarticular degenerative diseases are becoming more prevalent and the demand for replacement arthroplasties is growing and may reach 1.3 million arthroplasties per year in 2030 in the United States. 1 The advances in surgical techniques, the development of new materials, the incremental improvements in patient choice, and the rehabilitation procedures have allowed knee arthroplasties to present better functional results and a better quality of life after surgery, as well as shorter hospital stays. 1 2 3

Complications after total knee arthroplasty (TKA) are associated with greater morbidity, in addition to an increase in hospital stay, treatment costs, and a worse functional outcome. Early complications are defined as events occurring up to 30 days after the initial procedure and requiring readmission, prolonged hospitalization, or specific therapies. The complications in arthroplasty surgeries are diverse and many of them are less serious and do not delay hospital discharge. The surgeries that did not require specific intervention were not considered. 4 Among the postoperative complications, infections that can be devastating, especially deep infections, causing prolonged hospitalizations and new procedures or revision surgeries. 5 In addition to these, aseptic loosening, arthrofibrosis, venous thromboembolism, and cardiovascular events triggered by surgical trauma can occur, in adition to those leading to hospital admission. 6

Parameters and scores are often used to identify patients at higher risk for complications after surgical treatment, such as the American Society of Anesthesiologists (ASA) score. The medical comorbidities, estimates of surgical time, age, and body mass index (BMI) are also evaluated. 4 7 8 9 However, new studies may improve the ability of the surgeon to identify patients at higher risk of postoperative complications so that they are properly managed using different techniques and strategies. 10

The primary objective of the present study was to identify risk factors for the development of early postoperative complications (up to 30 days after surgery) in patients undergoing TKA.

Method

In the present retrospective observational cohort study, the medical records of patients undergoing total knee arthroplasty in our hospital were analyzed. The present study was approved by the research ethics committee. All patients who underwent TKA in the period between October 1, 2016, and August 31, 2018 and had complete data in their medical records were included. The patients initially operated on in other hospitals who required revision surgery due to complications were excluded from the present study. Demographic data such as gender and age were analyzed, as well as the following treatment-related factors: length of stay, surgery laterality, type of implant, previous medical comorbidities, presurgical ASA score, 11 radiographic grading of gonarthrosis, 12 initial deformity, use of suction drain, medical complications such as urinary tract infections, venous thromboembolism, acute kidney injury, and cardiovascular events. Local surgical complications such as arthrofibrosis, superficial and deep infections that required debridement or revision surgery, and refractory pain in the first 30 days after surgery were also observed. 4 Refractory pain is defined when it delays discharge from the hospital or affects physical therapy recovery within the first 30 days after surgery. Cases of arthrofibrosis are defined in patients with stiffness, active flexion range of motion < 90°, and flexion contracture > 10°, requiring hospitalization for joint manipulation under anesthesia. 13 Complications that occurred > 30 days after surgery were considered late and excluded from the present study. Minor complications that did not require intervention and did not delay patient discharge were not included in the study.

The severity of gonarthrosis was classified according to the Ahlback radiographic grading for knee osteoarthritis.

Results

A total of 157 patients were selected for the study. Of these, 35 (22.3%) were male. The age of the patients ranged between 35 and 84 years old (mean 66.3; σ = 8.03). Most patients were in the ASA II group and only 33 (21%) of the patients had no prior comorbidities. The most prevalent comorbidity was systemic arterial hypertension, followed by diabetes mellitus and rheumatoid arthritis, as shown in Table 1 . All knees had some degree of mechanical axis deformity, with varus deformity being the most frequent (89.2%; n  = 140) and valgus knees totaling 10.8% ( n  = 17). The severity of osteoarthritis was allocated according to the Ahlback classification and grade III included 3.2% ( n  = 5), grade IV 59.9% ( n  = 54) and grade V 36.9% ( n  = 58) of the patients. The total number of bilateral gonarthrosis cases was 88 patients (56.1%). In cases of unilateral gonarthrosis, there was no significant difference in surgery laterality as shown in Table 2 . Patients were hospitalized for 2 to 98 days (mean 5.38; σ = 7.62) and patients with more comorbidities required longer hospital stays ( p  = 0.026).

Table 1

Descriptive statistics and patient profiles

Variables		n	%	Complications (%)		No complications (%)		p-value significance
Gender	Female	122	77.7	101	(82.8%)	21	(17.2%)	0.992 a
	Male	35	22.3	29	(82.9%)	6	(17.1%)
Age	< 70 years	65	41.4	0	(0.0%)	65	(100.0%)	<0.001 c
	≥ 70 years	92	58.5	27	(29.3%)	65	(70.7%)
ASA Score	I	32	20.4	28	(87.5%)	4	(12.5%)	0.881 a
	II	105	66.9	86	(81.9%)	19	(18.1%)
	III	19	12.1	15	(78.9%)	4	(21.1%)
	IV	1	0.6	1	(100.0%)	0	(0.0%)
Number of comorbidities	None	33	21	29	(87.9%)	4	(12.1%)	0.045 b
	1	73	46.5	62	(84.9%)	11	(15.1%)
	2	42	26.8	34	(81.0%)	8	(19.0%)
	3	8	5.1	5	(62.5%)	3	(37.5%)
	4	1	0.6	0	(0.0%)	1	(100.0%)
Arterial hypertension		111	71.3	91	(82.0%)	21	(18.9%)	0.416 a
Diabetes mellitus		36	22.9	26	(72.2%)	10	(27.8%)	0.055 a
Heart disease		6	3.8	4	(66.7%)	2	(33.3%)	0.286 a
Rheumatoid arthritis		8	5.1	6	(75.0%)	2	(25.0%)	0.414 a
Obesity		4	2.5	4	(100.0%)	0	(0.0%)	0.466 a
Hypothyroidism		4	2.5	3	(75.0%)	1	(25.0%)	0.675 a
Psychiatric disorder		4	2.5	4	(100.0%)	0	(0.0%)	0.356 a
Renal insufficiency		2	1.3	1	(50.0%)	1	(50.0%)	0.216 a
Asthma		2	1.3	1	(50.0%)	1	(50.0%)	0.216 a
Hepatitis C		1	0.6	1	(100.0%)	0	(0.0%)	0.648 a

Abbreviation: ASA, American Society of Anesthesiologists.

Fisher exact test

Kendall tau-b test

Student t-test

Table 2

Descriptive statistics of observed comorbidities and the treatment performed

Variables		n	%	Complications (%)		No complications (%)		p-value significance
Gonarthrosis	Bilateral	88	56.1	75	(85.20%)	13	(14.80%)	0.366
	Unilateral	69	43.9	55	(79.70%)	14	(20.30%)
Ahlbäck grading	III	5	3.2	3	(60.00%)	2	(40.00%)	0.258
	IV	94	59.9	83	(88.30%)	11	(11.70%)
	V	58	36.9	44	(75.90%)	14	(24.10%)
Deformity	Varus	140	89.2	116	(82.90%)	24	(17.10%)	0.959
	Valgus	17	10.8	14	(82.40%)	3	(17.60%)
Prosthesis	Primary	149	94.9	123	(82.60%)	26	(17.40%)	0.72
	Revision	8	5.1	7	(87.50%)	1	(12.50%)
Surgery laterality	Left	86	54.8	71	(82.60%)	15	(17.40%)	0.929
	Right	71	45.2	59	(83.10%)	12	(16.90%)
Suction drain	Used	140	89.2	27	(19.30%)	113	(80.70%)	0.047
	Not Used	17	10.8	0	(0.00%)	17	(100.00%)

Of the 157 arthroplasties performed during the study period, 17.1% ( n  = 27) had some postoperative complications ( Table 3 ). The most frequent complication was arthrofibrosis ( n  = 10, 6.4%), followed by deep infection ( n  = 7; 4.4%).

Table 3

Frequency of acute postoperative complications

Complications	Frequency	Percentage
No complications	130	82.8
Arthrofibrosis	10	6.4
Deep infection	7	4.4
Superficial infection	4	2.5
Persistent pain	3	0.6
Periprosthetic fracture	1	0.6
Acute Kidney injury	1	0.6
Urinary Tract infection	1	0.6
Total	157	100.0

The patients had an average of 1.18 comorbidities (σ = 0.84) and the number of comorbidities was related to the development of complications. The group that presented postoperative complications had more previous comorbidities (mean of 1.5) compared with the group without complications (mean of 1.1) ( p  = 0.04). Older patients had more comorbidities ( p  < 0.001) and had more complications ( p  = 0.045). Patients with more comorbidities required longer hospital stays and had more complications, as can be seen in Fig. 1 . Although diabetic patients had more postoperative complications (odds ratio [OR] = 2.35), the correlation was not significant ( p  = 0.055).

Fig. 1

Comparison between the number of comorbidities and the average number of days hospitalized, according to each group of complications.

In the majority of the surgeries (89.2%, n  = 140), a suction drain was used. In the group that was not using it (10.8%; n = 17), none had postoperative complications, and this difference was statistically significant ( p  = 0.047; OR = 8.48).

The type of implant, ASA score, deformity, grading of gonarthrosis, length of stay, and gender were not statistically significant for the development of complications.

Discussion

Several authors stratify patients by ASA score. Although patients graded as ASA 3 or more have a higher risk of complications, most patients are classified as ASA 2, decreasing the relevance of the score, as it does not include the number of comorbidities. It was observed that the number of comorbidities increased the risk of complications, and this data should be considered in the preoperative assessment of the patient. 1 6 7 8 14 Older patients tend to have more complications, and up to date studies show that patients > 80 years old are at higher risk for the occurrence of complications. However, the literature suggests that the presence of comorbidities seems to be more relevant than age alone. 10 Among the comorbidities, it is worth noting that patients with diabetes mellitus had more complications in general, according to literature data, especially complications related to wound dehiscence and infections. 15 16 It was observed in the present study that patients with heart condition had a higher risk of developing arthrofibrosis, probably due to the difficulty in performing adequate rehabilitation, but further studies should be carried out to research this association. 3 13 No other comorbidity was able to independently change the overall risk of complications with statistical significance, probably due to the small sample size of the subgroups of those pathologies in the observed sample.

None of the patients within the group where the suction drain was placed presented complication, being a statistically significant fact. It is impossible to mention with the present study if the drain may be a risk factor or if this resource was not used when the surgeon felt comfortable to not put the device due to good hemostasis obtained and, therefore, the short surgical time in patients without significant comorbidities. These findings should be considered cautiously. The literature suggests that prolonged surgical time increases the prospect of infection and surgeries of greater morbidity increase postoperative pain, making it difficult to rehabilitate. 3

The most frequent complication was arthrofibrosis, which is consistent with observations by other authors. Its incidence could also be associated with poor quality rehabilitation and poor postoperative analgesia, as these factors are classically related to the genesis of this pathology. The treatment of arthrofibrosis requires aggressive physical therapy rehabilitation and multimodal analgesia in the early stages, requiring a readmission for joint manipulation or even revision surgery in refractory cases. New studies are needed to elucidate whether patients cared for by the Brazilian public health system (SUS, in the Portuguese acronym) have difficulty in accessing adequate physical therapy rehabilitation and multimodal analgesia. 3 13

There was no significant correlation between the occurrence of acute complications and obesity, but literature data indicate that obese patients, especially those with a BMI ≥ 40, are more susceptible to complications such as wound dehiscence and difficulty in rehabilitation. 2 The radiographic grading, deformities, and use of revision prostheses were not significant for the development of complications in the studied sample, but the literature suggests that the prolonged surgical time, in cases of more severe arthrosis with bone defects or revision surgeries, negatively influence the results, mainly raising the risk of infection. 14

The length of stay was a mean of 5.3 days. However, there is a worldwide trend to urge a shorter hospital length with the aim to reduce the cost of hospitalization and complications associated with bacterial colonization in the hospital. Recent studies show this progressive decrease in hospital stay within the international literature. 1 There is still no consensus on whether performing the procedure on an outpatient basis will reduce the occurrence of complications. 17 18 19 Well-defined rehabilitation and analgesia protocols, in addition to a specialized multidisciplinary team, seem to be crucial for the success of the procedure on an outpatient basis.

The present study presents limitations, especially for being unicentric and retrospective based on medical records. The small number of individuals in specific subgroups hinders statistical analysis. Another possible limitation is that because it is a high complexity orthopedic reference center, cases of more severe deformities and patients with significant medical comorbidities are referenced to it. This fact should be considered since it indirectly increases the risk of complications and the average length of hospital stay.

Conclusion

Age and, therefore, the number of comorbidities increased the risk of postoperative complications within the population studied. New studies are needed to elucidate whether comorbidities influence the results more than the age of patients alone, as older patients tend to have a greater number of comorbidities, which makes it difficult to analyze the results. The ASA score, widely used to assess the surgical risk of patients, is insufficient to stratify the risk of complications for patients, as it does not include the number of medical comorbidities or age in its assessment. More comprehensive scores such as the SF-36 or other tools may prove to be more reliable to estimate the risk of complications after knee arthroplasties, but further studies are needed to clarify this question.

Introdução

Com o aumento da expectativa de vida da população, as doenças degenerativas osteoarticulares vêm se tornando mais prevalentes e a demanda por artroplastias de substituição vem crescendo e pode chegar a 1,3 milhões de artroplastias por ano em 2030 nos Estados Unidos. 1 Os avanços das técnicas cirúrgicas, o desenvolvimento de novos materiais, as melhoras incrementais na seleção de pacientes e nos regimes de reabilitação permitiram que as artroplastias de joelho apresentem melhores resultados funcionais e melhor qualidade de vida após a cirurgia, assim como internações mais curtas. 1 2 3

As complicações após artroplastias totais de joelho (ATJs) estão associadas a uma maior morbidade, além de um aumento na permanência hospitalar, nos custos de tratamento e piores resultados funcionais. Foram consideradas complicações precoces os eventos ocorridos até 30 dias após o procedimento inicial que necessitam de reinternação, prolongamento da internação ou terapias especificas. As complicações nas cirurgias de artroplastia são diversas e muitas delas, de menor gravidade e que não retardaram a alta ou que não necessitaram de intervenção especifica, não foram consideradas. 4 Dentre as complicações pós-operatórias, as infecções podem ser devastadoras, especialmente as infecções profundas, gerando internações prolongadas e novos procedimentos ou cirurgias de revisão. 5 Além destes, podem ocorrer solturas assépticas, artrofibrose, tromboembolismo venoso e eventos cardiovasculares desencadeados pelo trauma cirúrgico, além dos relacionados à internação hospitalar. 6

Frequentemente, são utilizados parâmetros e escores para identificar os pacientes de maior risco para ocorrência de complicações após o tratamento cirúrgico, como o escore da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA, na sigla em inglês). Comorbidades clínicas, estimativas de tempo cirúrgico, idade e índice de massa corporal IMC também são avaliados. 4 7 8 9 No entanto, novos estudos podem melhorar a capacidade do cirurgião de identificar pacientes com maior risco de complicações pós-operatórias para que elas sejam manejadas adequadamente com o uso de diferentes técnicas e estratégias. 10

O objetivo primário do presente estudo foi identificar fatores de risco para o desenvolvimento de complicações pós-operatórias precoces (até 30 dias após a cirurgia) em pacientes submetidos a ATJ.

Método

No presente estudo observacional do tipo coorte retrospectiva, foram analisados os registros médicos de pacientes submetidos a ATJ em nosso serviço. O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa. Foram incluídos pacientes submetidos a ATJ entre 1 de outubro de 2016 e 31 de agosto de 2018 com dados de prontuário completos. Pacientes operados inicialmente em outros serviços que necessitaram de cirurgia de revisão devido a complicações foram excluídos do estudo. Foram analisados dados demográficos como gênero e idade, fatores relacionados ao tratamento como tempo de internamento, lateralidade e tipo de implante, comorbidades clinicas prévias, escore ASA pré-cirúrgico, 11 classificação radiográfica da gonartrose, 12 deformidade inicial, uso de dreno suctor e ocorrência de complicações clínicas como infecções do trato urinário, tromboembolismo venoso, injúria renal aguda e complicações cardiovasculares, além de complicações cirúrgicas locais como artrofibrose, infecções superficiais e profundas que necessitaram de desbridamento ou cirurgia de revisão, além de dor refratária nos primeiros 30 dias após a cirurgia. 4 Foram considerados como dor refratária os casos nos quais o quadro álgico referido pelo paciente retardou a alta hospitalar ou comprometeu a reabilitação fisioterápica nos primeiros 30 dias após a cirurgia. Foram considerados casos de artrofibrose os pacientes que cursaram com rigidez com amplitude de movimento de flexão ativa < 90° e > 10° de contratura em flexão que necessitaram de internamento para a realização de manipulação articular sob anestesia. 13 Complicações que ocorreram > 30 dias após a cirurgia foram consideradas tardias e foram excluídas do presente estudo. Complicações de menor gravidade que não necessitaram de intervenção e não retardaram a alta do paciente não foram incluídas no estudo.

A gravidade da gonartrose foi classificada conforme a classificação radiográfica de Ahlback para osteoartrite do joelho.

Resultados

Um total de 157 pacientes foram selecionados para o estudo. Destes, 35 (22,3%) eram do sexo masculino. A idade dos pacientes variou entre 35 e 84 anos (média 66,3; σ = 8,03). A maioria dos pacientes era do grupo ASA II, e apenas 33 (21%) dos pacientes não apresentavam comorbidades prévias. A comorbidade mais prevalente foi hipertensão arterial sistêmica, seguida de diabetes mellitus e artrite reumatoide, conforme observado na Tabela 1 . Todos os joelhos apresentaram algum grau de deformidade do eixo mecânico, sendo a deformidade em varo a mais frequente (89,2%; n  = 140) e joelhos valgos totalizaram 10,8% ( n  = 17). A gravidade da osteoartrite foi classificada segundo a classificação de Ahlback e o grau III incluiu 3,2% ( n  = 5), grau IV 59,9% ( n  = 54) e grau V 36,9% ( n  = 58) dos pacientes. Os casos de bilateralidade de gonartrose totalizaram 88 pacientes (56,1%). Nos casos de gonartrose unilateral, não houve diferença significativa de lateralidade, conforme observado na Tabela 2 . Os pacientes ficaram internados de 2 a 98 dias (média 5,38; σ = 7,62) e os pacientes com mais comorbidades demandaram internações mais prolongadas ( p  = 0,026).

Tabela 1

Estatísticas descritivas e perfil dos pacientes

Variáveis		n	%	Complicação (%)		Sem Complicação (%)		Significância ( p )
Gênero	Feminino	122	77,7	101	(82,8%)	21	(17,2%)	0,992 a
	Masculino	35	22,3	29	(82,9%)	6	(17,1%)
Idade	< 70 anos	65	41,4	0	(0,0%)	65	(100,0%)	< 0,001 c
	≥ 70 anos	92	58,5	27	(29,3%)	65	(70,7%)
Escore ASA	I	32	20,4	28	(87,5%)	4	(12,5%)	0,881 a
	II	105	66,9	86	(81,9%)	19	(18,1%)
	III	19	12,1	15	(78,9%)	4	(21,1%)
	IV	1	0,6	1	(100,0%)	0	(0,0%)
Número de comorbidades	Nenhuma	33	21	29	(87,9%)	4	(12,1%)	0,045 b
	1	73	46,5	62	(84,9%)	11	(15,1%)
	2	42	26,8	34	(81,0%)	8	(19,0%)
	3	8	5,1	5	(62,5%)	3	(37,5%)
	4	1	0,6	0	(0,0%)	1	(100,0%)
Hipertensão arterial		111	71,3	91	(82,0%)	21	(18,9%)	0,416 a
Diabetes mellitus		36	22,9	26	(72,2%)	10	(27,8%)	0,055 a
Cardiopatia		6	3,8	4	(66,7%)	2	(33,3%)	0,286 a
Artrite reumatoide		8	5,1	6	(75,0%)	2	(25,0%)	0,414 a
Obesos		4	2,5	4	(100,0%)	0	(0,0%)	0,466 a
Hipotireoidismo		4	2,5	3	(75,0%)	1	(25,0%)	0,675 a
Transtorno psiquiátrico		4	2,5	4	(100,0%)	0	(0,0%)	0,356 a
Insuficiência renal		2	1,3	1	(50,0%)	1	(50,0%)	0,216 a
Asma		2	1,3	1	(50,0%)	1	(50,0%)	0,216 a
Hepatite C		1	0,6	1	(100,0%)	0	(0,0%)	0,648 a

Abreviação: ASA, Sociedade Americana de Anestesiologistas

Teste exato de Fisher

Teste tau-b de Kendall

Teste t de Student

Tabela 2

Estatísticas descritivas das comorbidades observadas e tratamento realizado

Variáveis		n	%	Complicação (%)		Sem Complicação (%)		Significância ( p )
Gonartrose	Bilateral	88	56,1	75	(85,20%)	13	(14,80%)	0,366
	Unilateral	69	43,9	55	(79,70%)	14	(20,30%)
Classificação de Ahlback	III	5	3,2	3	(60,00%)	2	(40,00%)	0,258
	IV	94	59,9	83	(88,30%)	11	(11,70%)
	V	58	36,9	44	(75,90%)	14	(24,10%)
Deformidade	Varo	140	89,2	116	(82,90%)	24	(17,10%)	0,959
	Valgo	17	10,8	14	(82,40%)	3	(17,60%)
Prótese	Primária	149	94,9	123	(82,60%)	26	(17,40%)	0,72
	Revisão	8	5,1	7	(87,50%)	1	(12,50%)
Lateralidade da cirurgia	Esquerdo	86	54,8	71	(82,60%)	15	(17,40%)	0,929
	Direito	71	45,2	59	(83,10%)	12	(16,90%)
Dreno suctor	Utilizado	140	89,2	27	(19,30%)	113	(80,70%)	0,047
	Não Utilizado	17	10,8	0	(0,00%)	17	(100,00%)

Das 157 ATJs realizadas no período do estudo, 17,1% ( n  = 27) apresentaram alguma complicação pós-operatória ( Tabela 3 ). A complicação mais frequente foi a artrofibrose ( n  = 10, 6,4%), seguida de infecção profunda ( n  = 7; 4,4%)

Tabela 3

Frequências das complicações pós-operatórias agudas

Complicações	Frequência	Porcentagem
Sem complicações	130	82,8
Artrofibrose	10	6,4
Infecção profunda	7	4,4
Infecção superficial	4	2,5
Dor persistente	3	0,6
Fratura periprotética	1	0,6
Injuria renal aguda	1	0,6
Infecção urinária	1	0,6
Total	157	100,0

Os pacientes apresentaram em média 1,18 comorbidades (σ =0,84), e o número de comorbidades foi relacionado à ocorrência de complicações. O grupo que apresentou complicações pós-operatórias tinha mais comorbidades prévias (média de 1,5) em relação ao grupo sem complicações (média de 1,1) ( p  = 0,04). Os pacientes mais idosos apresentaram mais comorbidades ( p  < 0,001) e cursaram com mais complicações ( p  = 0,045). Os pacientes com mais comorbidades necessitaram de internamentos mais prolongados e apresentaram mais complicações, como pode-se observar na Figura 1 . Apesar dos pacientes diabéticos apresentarem mais complicações pós-operatórias (os ratio [OR] = 2,35) a correlação não chegou a ser significante ( p  = 0,055).

Fig. 1

Comparação entre número de comorbidades e média de dias internado por grupo de complicações.

Na maioria das cirurgias (89,2%, n  = 140) foi utilizado dreno custo. Do grupo em que o dreno não foi utilizado (10,8%; n  = 17), nenhum paciente apresentou complicações pós-operatórias, e esta diferença foi estatisticamente significativa ( p  = 0,047; OR = 8,48).

O tipo de implante, escore ASA, deformidade, classificação da gonartrose, tempo de internamento e gênero não foram estatisticamente significativas para a ocorrência de complicações.

Discussão

Diversos autores estratificam os pacientes pelo escore ASA. Apesar dos pacientes classificados como ASA 3 ou superior apresentarem um maior risco de complicações, grande parte dos pacientes são classificados como ASA 2, diminuindo a relevância do escore, pois ele não contempla o número de comorbidades. Foi observado que o número de comorbidades aumentou o risco de complicações e este dado deve ser considerado na avaliação pré-operatória do paciente 1 6 7 8 14 Foi também observado que pacientes com maiores idades tendem a ter mais complicações, e estudos recentes evidenciam que com > 80 anos são de risco para a ocorrência de complicações. No entanto, a literatura sugere que a presença de comorbidades parece ser mais relevante do que a idade isoladamente. 10 Dentre as comorbidades, vale notar que os pacientes portadores de diabetes mellitus apresentaram mais complicações em geral segundo dados da literatura, especialmente as complicações relacionadas com deiscência de feridas e infecções. 15 16 Observou-se no presente estudo que pacientes cardiopatas apresentaram maior risco de desenvolver artrofibrose, provavelmente por dificuldade de realizar uma reabilitação adequada, mas novos estudos devem ser realizados para investigas tal associação. 3 13 Nenhuma outra comorbidade foi capaz de alterar o risco de complicações em geral com significância estatística independentemente, provavelmente devido ao pequeno tamanho amostral dos subgrupos destas patologias na amostra observada.

Nenhum dos pacientes do grupo em que não foi colocado dreno suctor apresentou complicação, o que foi estatisticamente significativo. Não é possível afirmar com o presente estudo se o dreno é um fator de risco ou se este recurso não foi utilizado quando o cirurgião se sentiu confortável em não colocar o dispositivo devido à boa hemostasia obtida e tempo operatório curto em pacientes sem comorbidades significativas, e estes achados devem ser considerados com cautela. A literatura sugere que o tempo operatório prolongado aumenta a chance de infecção e cirurgias de maior morbidade aumentam a dor pós-operatória e dificultam a reabilitação. 3

A complicação mais frequente foi a artrofibrose, de acordo com observações de outros autores. Sua incidência pode estar relacionada a uma reabilitação de má qualidade e analgesia insatisfatória no pós-operatório, visto que estes fatores são classicamente relacionados à gênese desta patologia. O tratamento da artrofibrose demanda reabilitação fisioterápica agressiva e analgesia multimodal nos estágios iniciais, sendo necessária reinternação para a realização de manipulação articular ou até mesmo cirurgias de revisão em casos refratários. Novos estudos são necessários para elucidar se os pacientes atendidos pelo sistema único de saúde têm dificuldade de acesso a reabilitação fisioterápica adequada e acesso a analgesia multimodal. 3 13

Não se observou correlação significativa entre ocorrência de complicações agudas e obesidade, mas dados da literatura apontam que pacientes obesos, especialmente os que têm IMC ≥ 40 estão mais susceptíveis a complicações como deiscência de feridas e dificuldade na reabilitação. 2 A classificação radiográfica, deformidade e emprego de próteses de revisão não foram significativos para a ocorrência de complicações na amostra estudada, mas a literatura sugere que o tempo cirúrgico prolongado, esperado em casos de artrose mais grave com falhas ósseas ou cirurgias de revisão, influencie negativamente os resultados, elevando principalmente o risco de infecção. 14

A duração da internação foi em média 5,3 dias. No entanto, há uma tendência global a buscar tempos de internação menores para a redução de custo de internação e complicações relacionados à colonização por bactérias hospitalares, e estudos recentes evidenciam esta queda progressiva do tempo de internação na literatura internacional. 1 Ainda não há consenso se a realização do procedimento de forma ambulatorial reduza a ocorrência de complicações. 17 18 19 Protocolos bem definidos de reabilitação e analgesia, além de equipe multidisciplinar especializada parecem ser cruciais para o sucesso do procedimento de forma ambulatorial.

O presente estudo apresenta limitações, especialmente por ser unicêntrico e retrospectivo baseado em dados de prontuário. O pequeno número de indivíduos em subgrupos específicos dificulta a análise estatística. Outra possível limitação que deve ser considerada é que, por se tratar de um centro de referência ortopédico de alta complexidade, casos de deformidades mais graves e pacientes com comorbidades clínicas significativas sejam referenciados para o mesmo, aumentando indiretamente o risco de complicações e tempo de internação.

Conclusão

A idade e o número de comorbidades aumentaram o risco de complicações pós-operatórias na população estudada. Novos estudos são necessários para elucidar se as comorbidades influenciam mais nos resultados do que a idade dos pacientes isoladamente, visto que os pacientes mais velhos tendem a ter um maior número de comorbidades e dificultam a análise dos resultados. O escore ASA, amplamente utilizado para avaliar o risco cirúrgico dos pacientes, é insuficiente para estratificar o risco de complicações dos pacientes, visto que não contempla o número de comorbidades clínicas ou a idade em sua avaliação. Escores mais abrangentes como o SF-36 ou outras ferramentas podem se mostrar mais confiáveis para estimar o risco de complicações após ATJs, mas novos estudos são necessários para elucidar este questionamento.