Outcomes of a Modified Arthroscopic-assisted Reconstruction Technique for Lateral Ankle Instability.

Objective  The present study assesses the results of a minimally invasive surgical technique for acute and chronic ankle instability management. Methods  The present case series study retrospectively evaluated 40 patients undergoing arthroscopic-assisted percutaneous ankle ligament reconstruction from 2013 to 2019. Results  The present study included 17 males and 23 females with an average age of 38.3 years old. Postintervention follow-up using American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot scores identified improvement of > 30 points in function and pain control. The most frequently occurring associated injuries were osteochondral (35%). No patient required reintervention or had infection during follow-up. Conclusion  The technique in the present study is easy and achieves satisfactory results for function and pain control. Level of Evidence IV. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Lateral ankle sprain is a relevant reason for consultation in orthopedics. Conservative management of the acute injury, including rehabilitation, usually results in excellent recovery of ankle stability and function. 1 2 3 4 5 Still, even with proper management, between 20 and 40% of the patients persist with ankle instability, which raises the risk of recurrent sprains that deteriorate joint quality and function. 6 7 8 This condition, known as lateral ankle instability (LAI), can be further classified into acute or chronic is accompanied by a wide debate. The LAI concept has evolved since 1965 from the “proprioceptive deficit” described by Freeman to the consolidation of concepts in 2013. 4 9 10 11 Despite this, there are still some discrepancies regarding the specific cause for LAI. Some authors describe that the loss of proprioception (neuromuscular reaction/strength/ control) could predispose to mechanical instability. 1 2 3 8 12 This has caused great controversy. Other authors consider the lack of response to conservative management within the concept of LAI; however, is not a definitive part of its diagnosis. 4 9 13 Furthermore, the concept of microinstability described by Vega et al. has gained popularity. 14 These authors state that the deficiency of the anterior talofibular ligament (ATFL) could be responsible not only for the instability, but also for chronic pain and associated lesions.

The LAI inevitably alters gait biomechanics. Gait studies demonstrate that anterior talofibular ligament injury favors anterior talus displacement, especially in plantar flexion. 8 This displacement eventually limits ankle dorsiflexion and triggers a sequence of events leading to early development of arthrosis. 1 4 5 9 13 14 15 16 Stabilization of the lateral ligament complex of the ankle is fundamental in avoiding the development of this condition.

The literature describes > 80 surgical techniques after the initial studies by Bröstrom in the 1950s. 2 3 4 5 17 Bröstrom surgical technique was further modified by Gould, and the Bröstrom–Gould (BG) procedure remains the standard of care today. 3 13 17 18 19 With the development of arthroscopy, less invasive techniques for ankle stabilization emerged. Several authors have described different approaches, but with adequate results, aiming to reproduce the BG procedure. 20 21 22 23 24 25 To date, no reports have established the superiority of the open surgical technique compared with the closed arthroscopic-assisted ones, and there seems to be no functional difference beyond 5 years of follow-up. 9 13 18 26 Retrospective studies and case series consistently report satisfactory functional results with both open and closed surgical techniques. 6 7 14 15 16 17 27 28 29

The present study assesses the results of a minimally invasive surgical technique for acute and chronic ankle instability management.

Methods

This is a descriptive, observational, case series study conducted in patients with acute or chronic LAI undergoing arthroscopic-assisted percutaneous modified technique performed by one surgeon from 2013 to 2019.

The present study included 40 patients > 18 years old surgically treated in a teaching institution and in the private practice of the surgeon. Patients with previous osteotomy for angular deformities, patients with rheumatic diseases, and patients with no follow-up in the first 90 postoperative days were excluded from the study.

The patients included in the present study received postoperative follow-up for at least 1 year. The authors evaluated pre- and postoperative function using the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot score. Collection, tabulation, and codification of data were performed using REDcap, and the R software (R Foundation, Vienna, Austria) was used for information analysis.

Description of quantitative variables included central tendency (mean and median) and dispersion (standard deviation [SD] and range) measurements. Description of qualitative variables used absolute and relative frequencies.

A bivariate descriptive analysis was performed to compare clinical variables at surgery and follow-up. Also, AOFAS Ankle-Hindfoot scores at surgery and follow-up were compared using a box diagram.

The present study was approved by the ethics committee of the institution and informed consent was obtained from every patient.

Surgical Technique

The surgical technique was developed by the senior surgeon. All patients presented a complete ATFL injury deemed irreparable. The technique is performed, using general or regional anesthesia, in the following sequence: The surgeon first verifies the ankle anterior instability using an image-guided anterior drawer test ( Figure 1 ). The patient is then placed in the supine position, with a pneumatic tourniquet at 250 mmHg and a soft-tissue traction device to widen the articular space ( Figure 2 ). The surgeon delineates the safety zones (according to the techniques described in literature 20 21 22 23 24 25 ), including the lateral branch of the superficial fibular nerve, and marks the sites for anteromedial and anterolateral portals. Through the anteromedial mark, the surgeon infiltrates the joint with 20 cc of saline solution and introduces the 4.0 mm 30° arthroscope, protecting the articular cartilage from damage. Viewing directly from the anteromedial portal, the surgeon uses a sterile needle to create an anterolateral portal, then assesses the articular surfaces of the tibia, the talus, and the fibula, along with the lateral and medial recesses. The assessment focuses on the search for osteochondral lesions and lateral recess impingement. A synovectomy, using radiofrequency and a shaver blade, exposes the lateral recess where the anchor is to be inserted. A joint tester examines the lateral gutter for instability ( Figure 3 ). During direct viewing from the anteromedial portal, the surgeon places a Twinfix 3.5 mm suture anchor (Smith and Nephew) 1 cm from the distal end of the fibula through the anterolateral portal. Once the anchor is fixed, the surgeon retrieves the sutures through the anterolateral portal, and pulls the sutures to prove proper anchor fixation. A 0.5-cm incision is performed 1.5 cm distal and 1.5 cm anterior from the distal border of the lateral malleolus. After blunt dissection, a BirdBeak (Arthrex) suture passer is introduced through the last incision, in a distal to proximal direction, grasping the extensor retinaculum toward the anterolateral portal. Two white sutures are retrieved through the initial incision from the anterolateral portal. A new incision is performed, 2 cm medial from the former incision, in the same plane, also directed toward the anterolateral portal, and the same procedure is repeated to retrieve the remaining sutures ( Figure 4 ). Finally, all sutures are retrieved with the BirdBeak towards the initial incision and five knots are tied with a knot pusher while keeping the ankle in eversion. Ankle stability is intraoperatively proven to ensure proper reconstruction.

Fig. 1

Radiologic anterior-drawer test. Note forward talar displacement in the image on the right.

Fig. 2

Patient positioning with traction device.

Fig. 3

( A ) Chondral lesion identification and removal with radiofrequency. ( B ) Synovium removal with shaver blade. ( C–D ). Lateral instability assessment with joint tester, displacing the fibula laterally in the distal tibiofibular joint in the lateral recess (Left: talus. Right: fibula. Up: tibia). ( E–F ). Anchor fixation in a point previously marked through the anterolateral accessory portal.

Fig. 4

( G-H ) Lateral ligament complex reconstruction with extensor retinaculum. ( I-J ). Percutaneous anchor pass and retrieval through incisions and anterolateral port suture knot tying through lateral incision (Asterisk: lateral skin incision).

Results

The present study followed up 40 LAI patients who underwent the surgical technique described in the present paper. Table 1 displays their main characteristics.

Table 1

Description of the study population

	Overall ( n  = 40)
Year of initial surgery
2013	1 (2.5%)
2014	1 (2.5%)
2015	3 (7.5%)
2016	1 (2.5%)
2017	8 (20%)
2018	11 (27.5%)
2019	15 (37.5%)
Years after the initial surgery
Mean (SD)	2.33 (1.49)
Median (min, max)	2.0 (1.0– 7.0)
Age at the moment of surgery
Mean (SD)	38.3 (14.2)
Median (min, max)	38 (17–64)
Biological gender
Male	17 (42.5%)
Female	23 (57.5%)
Injury laterality
Right	22 (55%)
Left	18 (45%)
Associated injury
Osteochondral lesion	14 (35%)
Loose bodies	–
Impingement	5 (12.5%)
Other	4 (10%)
None	17 (42.5%)
Time from injury to surgery
Days	2 (5%)
Months	16 (40%)
Years	22 (55%)

Abbreviation: SD, standard deviation,

The average age at surgical intervention was 38.3 years old (SD: 14.2), and the average follow-up period was 2.3 years (SD: 1.5). Only 2 cases (5%) required additional hindfoot osteotomy to correct varus deformity of the hind foot. Osteochondral lesions were the most frequent associated lesion (present in 35% of cases), followed by ankle impingement in 12.5%. Most of the cases corresponded to chronic instability, except for two acute instability cases. These two cases were of high-performance athletes who require an early return to sport.

Tables 2 and 3 present patient characteristics before and after surgery. No case had infection, superficial fibular nerve injury or surgical reintervention.

Table 2

Clinical condition before and after surgery

	Before surgery ( n  = 40)	After surgery ( n  = 40)
Pain
None	1 (2.5%)	23 (57.5%)
Mild/occasional	4 (10%)	15 (37.5%)
Moderate/daily	25 (62.5%)	2 (5%)
Severe/almost always present	10 (25%)	–
Activity limitation, support requirements
No limitation/no support requirement	–	24 (60%)
No limitation of daily activities, limitations of recreational activities, no support	14 (35%)	14 (35%)
Limited daily and recreational activities, cane	23 (57.5%)	2 (5%)
Severe limitation of daily and recreational activities, walker, crutches, wheelchair, brace	3 (7.5%)	–
Gait abnormality
None, slight	27 (67.5%)	40 (100%)
Obvious	9 (22.5%)	–
Marked	4 (10%)	–
Sagittal motion (flexion plus extension)
Normal or mild restriction (≥ 30°)	12 (30%)	33 (82.5%)
Moderate restriction (15–29°)	24 (60%)	7 (17.5%)
Severe restriction (< 15°)	4 (10%)	–
Ankle - hindfoot stability (anteroposterior, varus - valgus)
Stable	–	40 (100%)
Definitely unstable	40 (100%)	–
AOFAS score
Mean (SD)	55.4 (14.4)	93.7 (6.71)
Median [min, max]	59 [23 - 85]	96 [74 - 100]

Abbreviations: AOFAS, American Orthopaedic Foot and Ankle Society; SD, standard deviation,

Table 3

Characteristics of the study population after follow-up

	Overall
	( n  = 40)
Maximum walking distance (blocks)
> 6	40 (100%)
4 to 6	–
1 to 3	–
< 1	–
Walking surfaces
No difficulty on any surface	34 (85%)
Some difficulty on uneven terrain, stairs, inclines, ladders	6 (15%)
Severe difficulty on uneven terrain, stairs, inclines, ladders	–
Hindfoot motion (inversion plus eversion)
Normal or mild restriction (75–100%)	39 (97.5%)
Moderate restriction (25–74% of normal)	1 (2.5%)
Marked restriction (< 25% of normal)	–
Foot alignment
Good, plantigrade foot, ankle-hindfoot well aligned	40 (100%)
Fair, plantigrade foot, some ankle-hindfoot malalignment observed, no symptoms	–
Poor, nonplantigrade foot, severe malalignment, symptoms	–

Discussion

There are many reports on open and close techniques for LAI management. With the advent of ankle arthroscopy, the number of studies on arthroscopic-assisted repair is growing. A review of the current literature yields a certain number of observational studies. Most are, like the present study, retrospective. 6 7 15 16 17 27 28 29 30 Most of these studies have been on nonathletes, except for the study by Russo et al., 6 which was the only one performed exclusively on athletes. The average age at surgery is < 50 years old in all articles. Similarly, in the present study, the average age was 38.3 ± 14 years old.

In the literature, the average follow-up varies widely, from 29 months to 15 years. 6 17 The great variability in follow-up, along with the diversity of techniques, make a valid comparison among studies difficult. However, results are positive, which reflects success for open and minimally invasive arthroscopic-assisted techniques. 6 7 15 16 17 27 28 29 30 Studies comparing open techniques with minimally invasive arthroscopic-assisted techniques measured by AOFAS score also show satisfactory functional recovery with both approaches. 27 30 Reports comparing open and closed techniques do not identify a difference in postoperative functional scores beyond 5 years. 18 26 Even so, the minimally invasive approach has theoretical advantages for the patient, including a reduced postoperative recovery period with earlier resumption of activity, smaller surgical wounds, and reduced risk of infection. 1 2 3 4 5 6 10 15 18 27 30 The chance for articular surface assessment in a search for associated injuries potentially affecting the prognosis is also an added value of the arthroscopic-assisted approach.

The improvement of 38.3 points in the AOFAS scores of patients in the present study is consistent with an improvement > 30 points in other studies of arthroscopic-assisted surgical techniques. 6 17 30 In the literature, similarly to the results of the present study, final AOFAS scores in arthroscopic-assisted surgeries are usually > 90 points, 6 17 27 30 while scores for open techniques are > 80 points 15 16 27 28 29 30 Regardless of the technique, it seems that the outcomes for surgical procedures to treat LAI are in general satisfactory. Also, outcomes are stable through time ( Figure 5 ). The higher AOFAS score with arthroscopic-assisted techniques may be due to reduced postoperative pain, as reported in several studies. 1 2 3 5 6 15 17 18 27 30 This is also consistent with findings in the present study ( Figure 6 ).

Fig. 5

Evolution of AOFAS score after surgery.

Fig. 6

Pain reported by patients before and after surgery.

Like other publications, the present study has various limitations. Being a case series of the technique used by only one surgeon, it is difficult to extrapolate results to other populations, as well as to apply any inferential statistics. The findings presented in the present case series should not be considered as an absolute truth and just reflect the results of this technique. Furthermore, lack of an open technique comparison group and the selection of the study sample represent an important selection bias.

Conclusion

The surgical technique in the present study achieves satisfactory postoperative results for LAI patients with functional recovery measured by AOFAS score and an important positive impact on pain management. The authors recommend the use of this easy and reproducible surgical technique for positive results in patients with LAI.

Introdução

A entorse lateral do tornozelo é um motivo relevante para consulta na ortopedia. A gestão conservadora da lesão aguda, incluindo a reabilitação, geralmente resulta em excelente recuperação da estabilidade e função do tornozelo. 1 2 3 4 5 Ainda assim, mesmo com o manejo adequado, entre 20 e 40% dos pacientes persistem com instabilidade no tornozelo, o que aumenta o risco de entorses recorrentes que deterioram a qualidade e a função das articulações. 6 7 8 Esta condição, conhecida como instabilidade lateral do tornozelo (ILT), pode ser ainda classificada em aguda ou crônica e vem com um amplo debate. O conceito de ILT evoluiu desde 1965 a partir do "déficit proprioceptivo" descrito por Freeman para a consolidação de conceitos em 2013. 4 9 10 11 Apesar disso, ainda há algumas discrepâncias quanto à causa específica para a ILT. Alguns autores descrevem que a perda de propriocepção (reação neuromuscular/força/controle) poderia predispor à instabilidade mecânica. 1 2 3 8 12 Isto causou grande controvérsia. Outros consideram que a falta de resposta à gestão conservadora dentro do conceito de ILT, no entanto, não é uma parte definitiva de seu diagnóstico. 4 9 13 Além disso, o conceito de microinstabilidade descrito por Vega et al. ganhou popularidade. 14 Este afirma que a deficiência do ligamento talofibular anterior (LTFA) pode ser responsável não só pela instabilidade, mas também pela dor crônica e lesões associadas.

A ILT inevitavelmente altera a biomecânica da marcha. Estudos de marcha demonstram que a lesão do ligamento talofibular anterior favorece o deslocamento do talo anterior, especialmente na flexão plantar. 8 Este deslocamento eventualmente limita a dorsiflexão do tornozelo e desencadeia uma sequência de eventos que levam ao desenvolvimento precoce da artrose. 1 4 5 9 13 14 15 16 A estabilização do complexo do ligamento lateral do tornozelo é fundamental para evitar o desenvolvimento desta condição.

A literatura descreve > 80 técnicas cirúrgicas após estudos iniciais de Bröstrom na década de 1950. 2 3 4 5 17 A técnica cirúrgica de Bröstrom foi modificada por Gould, e o procedimento de Bröstrom-Gould (BG) continua sendo o padrão de cuidado hoje. 3 13 17 18 19 Com o desenvolvimento da artroscopia, surgiram técnicas menos invasivas para estabilização do tornozelo. Vários autores descreveram diferentes abordagens, mas com resultados adequados, com o objetivo de reproduzir o procedimento BG. 20 21 22 23 24 25 Até o momento, nenhum relatório estabeleceu a superioridade da técnica cirúrgica aberta em comparação com as fechadas assistidas por artroscopia, e parece não haver diferença funcional além de 5 anos de acompanhamento. 9 13 18 26 Estudos retrospectivos e séries de casos relatam consistentemente resultados funcionais satisfatórios com técnicas cirúrgicas abertas e fechadas. 6 7 14 15 16 17 27 28 29

O presente estudo avalia os resultados de uma técnica cirúrgica minimamente invasiva para o manejo da instabilidade aguda e crônica do tornozelo.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo, observacional, de uma série de casos realizado em pacientes com ILT aguda ou crônica submetidos à técnica modificada percutânea assistida por artroscopia, realizada por um cirurgião, entre 2013 e 2019.

O estudo incluiu 40 pacientes > 18 anos tratados cirurgicamente em uma instituição de ensino e na prática privada do cirurgião. Pacientes com osteotomia prévia para deformidades angulares, pacientes com doenças reumáticas e pacientes sem acompanhamento nos primeiros 90 dias pós-operatórios foram excluídos do estudo.

Os pacientes do estudo receberam acompanhamento pós-operatório por pelo menos 1 ano. Os autores avaliaram a função pré- e pós-operatória utilizando a pontuação American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS, na sigla em inglês) tornozelo-retropé. A coleta, a tabulação e a codificação de dados foram realizadas por meio de REDcap e do software R (R Foundation, Viena, Áustria) para análise de informações.

A descrição das variáveis quantitativas incluiu medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão (desvio padrão [DP] e intervalo). A descrição das variáveis qualitativas utilizou frequências absolutas e relativas.

Foi feita uma análise descritiva bivariada para comparação de variáveis clínicas na cirurgia e no acompanhamento. Além disso, os escores de AOFAS de tornozelo-retropé na cirurgia e no acompanhamento foram comparados usando um diagrama de caixa.

O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição e obteve consentimento informado de cada paciente.

Técnica Cirúrgica

A técnica cirúrgica foi desenvolvida pelo cirurgião sênior. Todos os pacientes apresentaram uma lesão LTFA completa considerada irreparável. A técnica é realizada, utilizando anestesia geral ou regional, na seguinte sequência: o cirurgião verifica pela primeira vez a instabilidade anterior do tornozelo utilizando um teste de gaveta anterior orientado por imagem ( Figura 1 ). Em seguida, o paciente é posicionado em supino, com torniquete pneumático a 250 mmHg e um dispositivo de tração de tecido mole para ampliar o espaço articular ( Figura 2 ). O cirurgião delineia as zonas de segurança (de acordo com as técnicas descritas na literatura 20 21 22 23 24 25 ), incluindo o ramo lateral do nervo fibular superficial, e marca os locais para portais anteromediais e anterolaterais. Através da marca anteromedial, o cirurgião infiltra a articulação com 20 cc de solução salina e introduz o artroscópio de ângulo de 4,0 mm de 30°, protegendo a cartilagem articular de danos. Vendo diretamente do portal anteromedial, o cirurgião usa uma agulha estéril para criar um portal anterolateral e, em seguida, avalia as superfícies articulares da tíbia, do talo e da fíbula, juntamente com os recessos laterais e medial. A avaliação se concentra na busca por lesões osteocondriais e recesso lateral. Uma sinovectomia, usando radiofrequência e uma lâmina de barbear, expõe o recesso lateral onde a âncora deve ser inserida. Um testador articular examina a sarjeta lateral para instabilidade ( Figura 3 ). Durante a visualização direta do portal anteromedial, o cirurgião coloca uma âncora de sutura Twinfix de 3,5 mm (Smith and Nephew) a 1 cm da extremidade distal da fíbula através do portal anterolateral. Uma vez fixada a âncora, o cirurgião recupera as suturas através do portal anterolateral e puxa as suturas para provar a fixação adequada da âncora. Uma incisão de 0,5 cm é realizada 1,5 cm distal e 1,5 cm anterior da borda distal do maléolo lateral. Após dissecção contundente, um transeunte de sutura BirdBeak (Arthrex) é introduzido através da última incisão, em uma direção distal à proximal, agarrando o retináculo extensor em direção ao portal anterolateral. Duas suturas brancas são recuperadas através da incisão inicial do portal anterolateral. Uma nova incisão é realizada, 2 cm medial à incisão anterior, no mesmo plano, também direcionada para o portal anterolateral, e o mesmo procedimento é repetido para recuperar as suturas restantes ( Figura 4 ). Finalmente, todas as suturas são recuperadas com o BirdBeak em direção à incisão inicial e cinco nós são amarrados com um empurrão de nó enquanto mantém o tornozelo em eversão. A estabilidade do tornozelo é provada no intraoperatório para garantir a reconstrução adequada.

Fig. 1

Teste radiológico de gaveta anterior. Observe o deslocamento talar para a frente na imagem à direita.

Fig. 2

Posicionamento do paciente com dispositivo de tração.

Fig. 3

( A ) Identificação e remoção da lesão condral com radiofrequência. ( B ) Remoção sinovial com lâmina. ( C-D ). Avaliação lateral de instabilidade com testador articular, deslocando a fíbula lateralmente na articulação tibiofibular distal no recesso lateral (Esquerda: talo. Direito: fíbula. Para cima: tíbia). ( E-F ). Fixação de âncora em um ponto previamente marcado através do portal auxiliar anterolateral.

Fig. 4

( G-H ) Reconstrução do complexo do ligamento lateral com retináculo extensor. ( I-J ). Passagem percutânea de âncora e recuperação através de incisões e nó de sutura do portal anterolateral amarrando-se através da incisão lateral (Asterisco: incisão lateral da pele).

Resultados

O presente estudo acompanhou 40 pacientes com ILT submetidos à técnica cirúrgica descrita no presente artigo. A Tabela 1 exibe suas principais características.

Tabela 1

Descrição da população estudada

	Geral ( n  = 40)
Ano de cirurgia inicial
2013	1 (2,5%)
2014	1 (2,5%)
2015	3 (7,5%)
2016	1 (2,5%)
2017	8 (20%)
2018	11 (27,5%)
2019	15 (37,5%)
Anos após a cirurgia inicial
Média (DP)	2,33 (1,49)
Mediana (min, máx)	2,0 [1,0, 7,0]
Idade no momento da cirurgia
Média (DP)	38,3 (14,2)
Mediana (min, máx)	38 [17, 64]
Gênero biológico
Masculino	17 (42,5%)
Feminino	23 (57,5%)
Lateralidade de lesão
Direita	22 (55%)
Esquerda	18 (45%)
Lesão associada
Lesão osteocondral	14 (35%)
Corpos soltos	–
Choque	5 (12,5%)
Outro	4 (10%)
Nenhum	17 (42,5%)
Tempo de lesão para cirurgia
Dias	2 (5%)
Meses	16 (40%)
Anos	22 (55%)

Abreviação: DP, desvio padrão.

A idade média na intervenção cirúrgica foi de 38,3 anos (DP: 14,2), e o tempo médio de seguimento foi de 2,3 anos (DP: 1,5). Apenas 2 casos (5%) necessitaram de osteotomia posterior adicional para corrigir a deformidade do varo do pé traseiro. As lesões osteocondriais foram a lesão associada mais frequente (presente em 35% dos casos), seguida por impactação no tornozelo em 12,5%. A maioria dos casos correspondeu à instabilidade crônica, exceto por dois casos de instabilidade aguda. Estes dois casos foram de atletas de alto rendimento que exigem um retorno antecipado ao esporte.

As Tabelas 2 e 3 apresentam características do paciente antes e depois da cirurgia. Nenhum caso teve infecção, lesão superficial do nervo fibular ou reintervenção cirúrgica.

Tabela 2

Condição clínica antes e depois da cirurgia

	Antes da cirurgia ( n  = 40)	Após a cirurgia ( n  = 40)
Dor
Nenhuma	1 (2,5%)	23 (57,5%)
Leve/ocasional	4 (10%)	15 (37,5%)
Moderada/diária	25 (62,5%)	2 (5%)
Severa/quase sempre presente	10 (25%)	–
Limitação de atividade, requisitos de suporte
Sem limitação/sem necessidade de suporte	–	24 (60%)
Não há limitação de atividades diárias, limitações de atividades recreativas, sem apoio	14 (35%)	14 (35%)
Atividades diárias limitadas e recreativas, bengala	23 (57,5%)	2 (5%)
Severa limitação de atividades diárias e recreativas, andador, muletas, cadeira de rodas, aparelho	3 (7,5%)	–
Anormalidade da marcha
Nenhuma, leve,	27 (67,5%)	40 (100%)
Óbvio	9 (22,5%)	–
Marcado	4 (10%)	–
Movimento sagital (Flexão mais extensão)
Restrição normal ou leve (≥ 30°)	12 (30%)	33 (82,5%)
Restrição moderada (15-29°)	24 (60%)	7 (17,5%)
Restrição severa (< 15°)	4 (10%)	–
Tornozelo - estabilidade do retropé (anteroposterior, varo - valgo)
Estável	–	40 (100%)
Definitivamente instável	40 (100%)	–
Pontuação AOFAS
Média (DP)	55,4 (14,4)	93,7 (6,71)
Mediana [min, máx]	59 [23 - 85]	96 [74 - 100]

Abreviação: DP, desvio padrão.

Tabela 3

Características da população do estudo após o acompanhamento

	Geral
	( n  = 40)
Distância máxima de caminhada (quadras)
> 6	40 (100%)
4 a 6	–
1 a 3	–
< 1	–
Superfícies de caminhada
Nenhuma dificuldade em nenhuma superfície	34 (85%)
Alguma dificuldade em terrenos irregulares, escadas, inclinações	6 (15%)
Dificuldade severa em terrenos irregulares, escadas, inclinações	–
Movimento do retropé (inversão mais eversão)
Restrição normal ou leve (75–100%)	39 (97,5%)
Restrição moderada (25–74% normal)	1 (2,5%)
Restrição marcada (< 25% do normal)	–
Alinhamento do pé
Bom, pé plantígrado, tornozelo-retropé bem alinhado	40 (100%)
Justo, pé plantígrado, algum mal alinhamento tornozelo-retropé observado, sem sintomas	–
Ruim, não plantígrado, maligno severo, sintomas	–

Discussão

Existem muitos relatórios sobre técnicas abertas e próximas para a gestão da ILT. Com o advento da artroscopia do tornozelo, cresce o número de estudos sobre reparo assistido por artroscopia. Uma revisão da literatura atual produz um certo número de estudos observacionais. A maioria é, como o presente estudo, retrospectiva. 6 7 15 16 17 27 28 29 30 A maioria destes estudos foi sobre não atletas, exceto para o estudo de Russo et al., 6 que foi o único realizado exclusivamente em atletas. A idade média da cirurgia é < 50 anos em todos os artigos. Da mesma forma, no presente estudo, a idade média foi de 38,3 ± 14 anos.

O seguimento médio na literatura varia bastante, de 29 meses a 15 anos. 6 17 A grande variabilidade no seguimento, juntamente com a diversidade de técnicas, dificulta a comparação válida entre estudos. No entanto, os resultados são positivos, o que reflete o sucesso de técnicas artroscópicas abertas e minimamente invasivas. 6 7 15 16 17 27 28 29 30 Estudos comparando técnicas abertas com técnicas minimamente invasivas assistidas por artroscopias medidas pelo escore AOFAS também mostram recuperação funcional satisfatória com ambas as abordagens. 27 30 Relatórios comparando técnicas abertas com fechadas não identificam diferença nos escores funcionais pós-operatórios além de 5 anos. 18 26 Mesmo assim, a abordagem minimamente invasiva tem vantagens teóricas para o paciente, incluindo um período de recuperação pós-operatório reduzido com retomada da atividade em um período mais curto, feridas cirúrgicas menores e redução do risco de infecção. 1 2 3 4 5 6 10 15 18 27 30 A chance de avaliação da superfície articular em uma busca por lesões associadas que potencialmente afetam o prognóstico também é um valor agregado da abordagem assistida por artroscopia.

O aprimoramento de 38,3 pontos nos escores AOFAS de pacientes no presente estudo é consistente com a melhora > 30 pontos em outros estudos de técnicas cirúrgicas assistidas por artroscopia. 6 17 30 Na literatura, similarmente aos resultados do presente estudo, os escores finais da AOFAS em cirurgias assistidas por artroscopia são geralmente > 90 pontos, 6 17 27 30 enquanto as pontuações para técnicas abertas são > 80 pontos. 15 16 27 28 29 30 Independentemente da técnica, parece que os resultados para procedimentos cirúrgicos para tratar a ILT são mais satisfatórios. Além disso, os desfechos são estáveis ao longo do tempo ( Figura 5 ). A maior pontuação AOFAS com técnicas assistidas por artroscopia pode ser devido à redução da dor pós-operatória, como relatado em vários estudos. 1 2 3 5 6 15 17 18 27 30 Isto também é consistente com os achados do presente estudo ( Figura 6 ).

Fig. 5

Evolução da pontuação AOFAS após a cirurgia.

Fig. 6

Dor relatada pelos pacientes antes e depois da cirurgia.

Como outras publicações, o presente estudo tem várias limitações. Sendo uma série de casos da técnica utilizada por apenas um cirurgião, é difícil extrapolar resultados para outras populações, assim como aplicar quaisquer estatísticas inferenciais. Os achados apresentados na presente série de casos não devem ser considerados como uma verdade absoluta e apenas refletem os resultados desta técnica. Além disso, a falta de um grupo de comparação técnica aberta e a seleção da amostra do estudo representam um importante viés de seleção.

Conclusão

A técnica cirúrgica do presente estudo alcança resultados pós-operatórios satisfatórios para pacientes com ILT com recuperação funcional medida pelo escore AOFAS e um importante impacto positivo no manejo da dor. Os autores recomendam o uso desta técnica cirúrgica fácil e reprodutível para resultados positivos em pacientes com ILT.