Clinical Validation of the Glenoid Track Concept in Anterior Glenohumeral Instability.

Objective  To evaluate the correlation of the glenoid track and glenoidal bone loss with the recurrence dislocation rate and the Rowe score. Methods  Retrospective study that assessed the glenoid track and glenoidal bone loss through preoperative magnetic resonance imaging. Patients undergoing primary arthroscopic repair of anterior Bankart were included. Patients with glenoidal bone loss greater than 21%, rotator cuff tear, scapular waist fracture, and posterior or multidirectional instability were not included. Rowe score were the primary outcome, and the recurrence rate was the secondary outcome. Results  One hundred and two patients were included. Postoperative recurrent instability was reported by 8 patients (7.8%). Four patients (50%) in the group with recurrence presented glenoidal bone loss greater than 13.5% against 24 (25.5%) in the group without recurrence ( p  = 0.210), with a negative predictive value of 94.6%. Three patients (37.5%) in the recurrence group were considered off-track, against 13 (13.8%) in the group without recurrence ( p  = 0.109), with a negative predictive value of 94.2%. Patients with absolute glenoid track value ≤ 1.5 mm had worse results in relation to the recurrence group, with 6 patients (75%) presenting recurrence ( p  = 0.003). Conclusion  Off-track injury and glenoidal bone loss greater than the subcritical are not related to the recurrence rate and Rowe score, despite the high negative predictive value. The cut of the absolute value of the glenoid track at 1.5 mm had a significant relationship with the recurrence rate. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

The decision on the type of surgical treatment of recurrent anterior shoulder dislocation has undergone recent changes. 1 The choice between anatomical surgery (Bankart repair) and non-anatomical surgery (remplissage or Latarjet) depends on several clinical and imaging factors, with the presence of bone loss of the glenoidal cavity or humerus head being highlighted as one of the most important. 2 3 4 5 Depending on the percentage of bone loss of the glenoidal cavity, the risk of failure of Bankart arthroscopic repair increases significantly. 6

The glenoid track allows a combined evaluation of glenoidal cavity and Hill-Sachs 7 lesions, with them being characterized as on-track or off-track. 3 This concept was ratified by the finite element model, 8 and it is believed that this evaluation may predict lesions with a higher risk of failure after arthroscopic repair of isolated Bankart. 3

This concept has been widely used to assist in the choice of treatment, with several biomechanical studies demonstrating its importance. 3 7 9 10 11 12 13 However, few studies have evaluated its clinical validity, 14 15 and only one study compared its results with the isolated evaluation of the glenoidal cavity. 14 No previous study compared the results of the glenoid track with the threshold of subcritical glenoidal cavity bone loss (13.5% in anteroposterior diameter). 16

Our main objective was to evaluate the correlation of the glenoid track and subcritical glenoidal bone loss with the recurrence rate of dislocation and the score on the Rowe scale.

Material and Methods

The study was approved by the Ethics Committee for The Analysis of Research Projects under opinion 1,269,108.

Study design

We conducted a retrospective analysis in a single center. The surgeries were performed consecutively by four shoulder and elbow surgeons between January 2013 and February 2018.

The inclusion criteria were patients older than 14 years with one or more episodes of anterior dislocation and who underwent primary arthroscopic repair of the Bankart lesion with a minimum follow-up of 24 months, who had undergone preoperative magnetic resonance imaging (MRI).

Patients with bone loss of the anteroposterior diameter of the glenoidal cavity greater than 21%, concomitant partial or total rotator cuff tear, scapular waist fracture, and posterior or multidirectional instability as well as those submitted to remplissage procedures were excluded. Posterior and superior Bankart lesions on MRI were not considered exclusion criteria.

Treatment

Arthroscopic Bankart repair was performed in the lateral decubitus. After confirming Bankart's lesion, the glenoidal cavity edge was prepared, and glenoid labrum mobilization was performed. Associated lesions of the upper or posterior glenoid labrum were also prepared for repair with bioabsorbable suture anchors placed on glenoid edge. Then, a repair of the labrum with absorbable anchor loaded with a high-strength wire was performed.

The physiotherapy protocol consisted of 4 weeks with sling, performing active movements of elbow, wrist and fingers 3 times a day. From the 4 th postoperative week on, patients could perform passive and active movements assisted, limiting external rotation to up to 30° until the 6 th week. Muscle strengthening was performed only from the 8 th week on.

Characteristics of the studied population and results

The primary outcome was the Rowe score 17 at 24 months, and the secondary outcome was the recurrence rate of dislocation.

The initial evaluation included age at first dislocation, age at time of surgery, gender, involvement of the dominant limb, participation in sports, number of anchors used in the anterior Bankart repair, and the need for posterior or superior labrum repair.

Image analysis

Magnetic resonance images were obtained using the GE HDxt 1.5-T device (General Electric Medical System, Walchesha, WI, USA) with dedicated shoulder coil. The patients were in a supine position, with their arms next to the body in neutral rotation. T2-weighted sequences were performed with fat suppression in the three orthogonal planes, coronal sequence in proton density, and T1 sagittal sequence. Intra-articular or intravenous gadolinium was not used in any of the exams. All measurements were performed by a shoulder and elbow specialist with 14 years of experience only once and using the iSite enterprise 4.1 image communication and archiving system (Philips Medical Systems, Best, Netherlands).

The Hill-Sachs evaluation was performed in T2-weighted axial image with fat suppression. Bone loss of the humerus head was measured in axial slice, from the linear distance of the joint insertion of the rotator cuff to the medial margin of the Hill-Sachs lesion. 14 Axial slice with the largest Hill-Sachs lesion was used to measure the Hill-Sachs interval 14 18 19 ( Figure 1 ). The evaluation of the glenoid was performed using a more lateral T1-weighted oblique sagittal slice that included the glenoid. The perfect circle method ( Figure 2 ) 20 21 was used, providing the relative value of glenoid bone loss. The patients were divided into 2 groups according to the threshold of “subcritical bone loss” (≤ 13.5% or > 13.5% of the anteroposterior diameter of the glenoidal cavity). 16

Fig. 1

Axial slice of magnetic resonance imaging for evaluation of the Hill-Sachs interval (A).

Fig. 2

Measurement of the anterior defect of the glenoid was performed by the perfect circle method in modified sagittal slice of the more lateral portion of glenoid on magnetic resonance imaging. The diameter of the glenoid (D) and the bone defect (C); calculation of the percentage of the anterior bone defect of the glenoid, using the formula: bone defect of the glenoid (%) = C/D.

The glenoid track was calculated as 83% of the expected glenoid diameter, minus the previous bone loss measured. 3 For on-track or off-track categorization, the glenoid track value was subtracted from the Hill-Sachs range (absolute value of the glenoid track). If the Hill-Sachs range were larger than the glenoid track, the injury was categorized as off-track. Both the absolute value of the glenoid track and categorical descriptions were included in the analysis.

Statistical analysis

Data normality was assessed by the Shapiro-Wilk test. Descriptive statistics, including means and standard deviations, were used for variables with normal distribution, and median and interquartile for non-normal distribution variables. The Fisher exact test was used for categorical variables, and the Wilcoxon and Mann-Whitney tests were used for non-normal distribution variables. The subgroup analysis was performed for the glenoid track and for the bone loss of the subcritical glenoid respecting the quartiles, division of the set into four equal parts of the sample distribution. All statistical analyses were performed in SPSS Statistics for Windows, Version 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA), and the level of statistical significance was 5%.

Results

A total of 118 patients with 24-month follow-up were evaluated. Preoperative MRI was available for 102 patients (86.4%), who were included in the study. The mean age was 31.1 years at the time of surgery and 23.4 years at the time of the first dislocation. There were 79 male patients (77.5%). No patient practiced professional sports. Table 1 describes the baseline characteristics and the intervention used for each patient.

Table 1

Baseline characteristics for the evaluated patients

Parameter	General (N = 102)
Age, years	31.1 (9.8)
Age at first dislocation, years	23.4 (8.2)
Male patients	79 (77.5)
Involvement of the dominant arm	56 (54.9)
Sports practitioners	34 (33.3)
Smokers	9 (8.8)
Number of previous dislocations
1	2 (2.0)
2–5	91 (89.2)
> 5	9 (8.8)
Glenoidal anchors number	2.8 (0.4)
Posterior labrum repair	6 (5.9)
Superior labrum repair	11 (10.8)

Categorical data are presented as absolute numbers, with percentages in parentheses

Continuous data is presented as means with standard deviations in parentheses.

The mean score on the Rowe score in the preoperative period was 28.5 points (±11.2) compared to 84.5 points (±18.8) in the 24-month follow-up, with a statistically significant difference ( p  = 0.004).

Postoperative dislocation was reported by 8 patients (7.8%). Four patients underwent open Latarjet procedure, and the other four were treated non-surgically.

The overall mean anterior glenoid bone loss was 9.7%. Table 2 describes the evaluation of the bone loss of the glenoid, according to the two categorization methods (glenoidal bone loss and glenoid track). Table 3 describes the results of the Rowe scale scores for each of the two categories described above.

Table 2

General measurements of glenoidal cavity and glenoid track bone loss

	General (N = 102)
	Average	SD	Median	IQR
Measurements of glenoidal bone loss
Glenoidal anterior defect, mm	2.6	1.7	2.7	2.1
Diameter of the glenoid, mm	26.7	2.9	26.4	3.0
Percentage of bone loss %	9.7	6.0	10.7	7.8
Glenoid track measurements
Hill-Sachs range, mm	15.3	4.7	14.7	5.6
Absolute glenoid track, mm	4.1	5.2	4.8	5.2

Abbreviations: SD, standard deviation; IQR, interquartile.

Table 3

Rowe score for categorical evaluations of bone loss for patients in general

		ROWE score				P -value
	N	Average	SD	Median	IQR
Glenoidal bone loss
≦ 13.5%	74	84.2	18.7	95.0	20.0	0.704
> 13.5%	28	85.0	19.6	92.5	25.0
Glenoid track
On track	86	84.9	18.6	95.0	25.0	0.566
Off track	16	81.9	20.5	85.0	19.0

Abbreviations: SD, standard deviation; IQR, interquartile.

In the analysis of subcritical glenoidal bone loss, the patients were divided into two groups (≤ 13.5% or > 13.5%) ( Table 2 ). Four patients (50%) in the recurrence group presented glenoidal bone loss greater than 13.5% against 24 patients (25.5%) without recurrence, with no statistically significant differences ( p  = 0.210).

The positive predictive value for a patient with glenoidal bone greater than 13.5% with recurrence was 14.3%, and the negative predictive value was 94.6% ( Table 4 ). The mean scores on the Rowe score were similar, with no statistically significant difference ( p  = 0.704) in both groups of subcritical bone loss.

Table 4

Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values for subcritical glenoidal bone loss and glenoid track in relation to recurrence

	Sensitivity	Specificity	Positive predictive value	Negative predictive value
Subcritical glenoidal bone loss	50 (15.7–84.3)	74.4 (64.4–82.9)	14.3 (7.1–26.6)	94.6 (89.7–97.3)
Glenoid track	37.5 (8.5–75.5)	86.2 (77.5–92.4)	18.8 (7.6–39.2)	94.2 (90.4–96.5)

Continuous data is presented as means with a 95% confidence interval in parentheses.

In 16 patients (15.7%), the Hill Sachs' lesion was considered off-track. Regarding the influence of Hill Sachs' lesion on the recurrence rate, we found 3 patients (37.5%) in the group with recurrence with off-track lesion, compared to 13 patients (13.8%) in the group without recurrence, with no statistically significant difference ( p  = 0.109).

Regarding treatment failure, 3 of the 16 off-track patients (18.7%) and 5 of the 86 on-track patients (5.8%) recurred. The positive predictive value for a patient with an off-track lesion with recurrence was 18.8% and the negative predictive value was 94.2% ( Table 4 ). The Rowe score was lower in the off-track group, with no statistically significant difference ( p  = 0.566).

We performed a subgroup analysis, dividing the patients according to the quartiles in relation to the absolute value of the glenoid track. We observed that patients with absolute glenoid track value ≤ 1.5 mm had worse results in relation to dislocation recurrence, with 6 patients (75%) presenting recurrence against 2 patients (25%) with values above 1.5 mm ( p  = 0.003).

We did not relate the associated patients intrinsic factors (age at first dislocation and number of dislocations) and lesions intrinsic factors (association with upper posterior or anterior lesions and number of anchors in the repair of the lesion) with the recurrence rate because it is not the objective of the study.

Discussion

As already pointed out by Momaya and Tokish, 10 the concept of glenoid track is an important tool for evaluating anterior shoulder instability with bipolar injury, that is, glenoidal anterior bone loss (bone Bankart injury) associated with posterior humeral head impactation fracture (Hill-sachs injury). The concept helps in the best choice of treatment for each patient, either by arthroscopic repair of isolated Bankart 22 23 or in association with the remplissage procedure 24 25 or using the Bristow-Latarjet bone block technique. 26 27 28

Few studies have evaluated the influence of the concept of glenoid track on the risk of recurrence and on clinical scores, performing its clinical validation. Shaha et al. 14 evaluated 57 patients submitted to arthroscopic Bankart repair, and performed MRI evaluation, similar to that used in our study. They observed high recurrence in patients with off-track lesions (60%) against patients with on-track lesions (4%), with better positive predictive values when compared to the isolated evaluation of the glenoidal lesion. In a subanalysis of patients with bipolar lesions (30 cases), the authors report even higher recurrence values in patients with off-track lesions (86%). Locher et al., 15 in a retrospective study with 100 patients, demonstrated that 33% of patients with off-track lesions presented recurrence against 6% of those with on-track lesions.

The positive and negative predictive value are important indicators about the importance of the glenoid track and subcritical bone injury in decision-making regarding surgical treatment. The positive predictive value shows the probability of a case with off-track injury or subcritical bone injury operated by arthroscopy presenting recurrence. The negative predictive value, in turn, shows the probability of a case with on-track injury or without subcritical bone injury operated by arthroscopy of not presenting this complication. Thus, we were able to demonstrate high negative predictive values for both subcritical glenoidal bone loss (> 13.5%) and for off-track lesions, with values of 94.6% and 94.2%, respectively. Shaha et al. 14 and Locher et al. 15 also demonstrated similar findings for off-track lesions, with negative predictive values of 92% and 94%, respectively. However, the authors did not evaluate the subcritical glenoidal bone loss. Our findings, therefore, demonstrate that for patients with on-track lesions and those with glenoidal bone loss lower than 13.5%, the risk of recurrence with arthroscopic repair is low. Our Rowe score results were not statistically different for off-track lesions and subcritical bone loss of the glenoid, in contrast to the findings of Shaha et al. 14

We can present some criticism over the glenoid track method. The results of the present evaluation are categorical, on-track and off-track, which simplifies decision-making between arthroscopic Bankart repair, associated or not with the remplissage procedure and Latarjet surgery. 3 However, it does not value the wide variety of bone lesions, a fact that may hinder decision-making in borderline situations, as it does not allow a direct evaluation of the extent of bone lesions. It should be emphasized that other factors intrinsic to the patient and the lesion, such as age at the time of the first dislocation and at the time of surgical treatment; type of sport and sports level; and position and extent of the Hill-Sachs lesion, have a relevant influence on the individualized evaluation of each case for the decision to be made.

Shaha et al. 14 demonstrated that “almost off-track” lesions, that is, those with a difference between the glenoid track and the Hill-Sachs interval (absolute glenoid track value) < 2 mm, presented worse results on the Western Ontario Shoulder Instability (WOSI) score when compared to “more on-track” lesions. We were able to demonstrate a great variability of the absolute values of this difference, which presented an average of 4.1 mm (±5.2), but with a variation of -11.5 to 22 mm. In a subgroup analysis of the absolute value of glenoid track of less than 1.5 mm, we detected a greater difference between the groups, including 6 (75%) of the patients with recurrent instability.

Another criticism is that the reliability of glenoid track measurements is not high, mainly due to the difficulty of locating the insertion of the infraspinatus, either on MRI or 3D computed tomography (CT), as originally described. Schneider et al. 29 demonstrated, by CT, that the coefficient of variability for the Hill-Sachs lesion can reach 19.2%, compared with less than 4% for glenoidal bone loss. They also demonstrated a low level of interobserver reliability in relation to on-track or off-track classification (72%).

If we consider that measurement variations between 1.5 and 2 mm are common and that they can alter the results of the categorization between on-track and off-track, and the predictability of instability recurrence, as shown in our subgroup analysis, we consider it essential to use the absolute glenoid track value in decision making, especially in borderline cases. Just as the percentage of glenoidal bone loss is routinely used, the use of the absolute value of the glenoid track could be described in studies on the subject, as well as imaging reports.

Our study has some limitations. Magnetic resonance imaging (MRI) was used to measure the glenoid track; however, there is no validation in the literature for the use of such measure in this type of imaging examination, since it was developed for use in CT; it is noteworthy that Bottoni et al. 30 in 2021 used MRI in the same way as us. The images were performed by only one orthopedist in a single period. Although this standardizes the measurements, evaluated by a larger number of evaluators and with a greater number of rounds of evaluations, obtaining intra and interobserver agreement of the measurement of bone lesion measurements would increase the reliability of the data obtained and, as demonstrated by Schneider et al., 29 the Hill-Sachs evaluation is probably less reliable than the evaluation of glenoidal bone loss. In a future study, we intend to evaluate the agreement of bone lesion measurements in an enlarged series. A larger sample of recurrence cases would be beneficial to support external validity and to perform a multivariate regression analysis that included other variables intrinsic to the patient, injury, and surgery in the search for prognostic factors for arthroscopic treatment of anterior dislocation. The concept of subcritical injury was presented by Shaha, 16 in 2015, in a military population; our sample included civilian patients, and only 33% of the patients were sport practitioners, a fact that may explain the discordant results and decreased the sensitivity of imaging methods for detection of recurrence. However, both populations are similar, mainly composed of young and male individuals.

Conclusion

Off-track Hill-Sachs lesion and glenoidal bone loss greater than subcritical (13.5% of anteroposterior diameter) do not present significant clinical relationship with recurrence rate and Rowe score, despite having high negative predictive value.

Introdução

A decisão sobre o tipo de tratamento cirúrgico da luxação anterior recidivante do ombro sofreu mudanças recentes. 1 A escolha entre cirurgia anatômica (reparo de Bankart) e cirurgia não anatômica ( remplissage ou Latarjet) depende de vários fatores clínicos e de imagem, mas a presença de perda óssea da cavidade glenoidal ou da cabeça do úmero é destacada como uma das mais importantes. 2 3 4 5 Dependendo da porcentagem da perda óssea da cavidade glenoidal, o risco de falha do reparo artroscópico de Bankart aumenta significativamente. 6

O glenoid track permite uma avaliação combinada das lesões da cavidade glenoidal e de Hill-Sachs 7 , com as mesmas caracterizadas como on-track ou off-track . 3 Tal conceito foi ratificado por modelo de elementos finitos 8 e acredita-se que essa avaliação pode prever lesões com maior risco de falha após reparo artroscópico de Bankart isolado. 3

Esse conceito tem sido amplamente utilizado para auxiliar na escolha do tratamento, com diversos estudos biomecânicos demonstrando sua importância. 3 7 9 10 11 12 13 No entanto, poucos estudos avaliaram sua validade clínica 14 15 e apenas um estudo comparou seus resultados com a avaliação isolada da cavidade glenoidal. 14 Nenhum estudo anterior comparou os resultados do glenoid track com o limiar de perda óssea da cavidade glenoidal subcrítica (13,5% no diâmetro anteroposterior). 16

Nosso objetivo principal foi avaliar a correlação do glenoid track e da perda óssea subcrítica da cavidade glenoidal com a taxa de recidiva de luxação e pontuação na escala de Rowe.

Material e Métodos

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa sob o parecer 1.269.108.

Desenho do estudo

Realizamos uma análise retrospectiva em um único centro. As cirurgias foram realizadas consecutivamente por 4 cirurgiões de ombro e cotovelo, entre janeiro de 2013 e fevereiro de 2018.

Os critérios de inclusão foram pacientes com mais de 14 anos, com um ou mais episódios de luxação anterior, e que foram submetidos a reparo artroscópico primário de lesão de Bankart com seguimento mínimo de 24 meses. Além disso, os pacientes deveriam ter realizado ressonância magnética (RM) pré-operatória.

Pacientes com perda óssea de diâmetro anteroposterior da cavidade glenoidal maior que 21%, rotura parcial ou total do manguito rotador concomitante, fratura da cintura escapular e instabilidade posterior ou multidirecional e aqueles submetidos a procedimentos de remplissage foram excluídos. As lesões de Bankart posterior e superior em RM não foram consideradas critérios de exclusão.

Tratamento

O reparo de Bankart artroscópico foi realizado em decúbito lateral. Após a confirmação da lesão de Bankart, foi realizado o preparo da borda da cavidade glenoidal e a mobilização do lábio glenoidal. Lesões associadas do lábio glenoidal superior ou posterior também foram preparadas para reparo com âncoras de sutura bioabsorvíveis, colocadas na borda óssea da cavidade glenoidal. Na sequência, foi realizado reparo do lábio glenoidal e da cápsula com âncora absorvível carregada com um fio de alta resistência.

O protocolo de fisioterapia consistia em 4 semanas com tipoia, realizando movimentos ativos 3 vezes ao dia, de cotovelo, punho e dedos. A partir da 4ª semana de pós-operatório, os pacientes foram autorizados a realizar movimentos passivos e ativos assistidos, limitando a rotação externa em até 30° até a 6ª semana. O fortalecimento muscular foi realizado somente a partir da 8ª semana.

Características da população estudada e resultados

O desfecho primário foi a escala de Rowe 17 aos 24 meses, e o desfecho secundário foi a taxa de recidiva da luxação.

A avaliação inicial incluiu idade na primeira luxação, idade no momento da cirurgia, sexo, envolvimento do membro dominante, participação em esportes, número de âncoras usadas no reparo de Bankart anterior e a necessidade de reparo do lábio glenoidal posterior ou superior.

Análise de imagem

As imagens de RM foram obtidas usando o aparelho GE HDxt 1.5-T (General Electric Medical System, Walchesha, WI, EUA) com bobina de ombro dedicada. Os pacientes estavam em posição supina com os braços ao lado do corpo em rotação neutra. Foram realizadas sequências ponderadas em T2 com supressão de gordura nos três planos ortogonais, sequência coronal em densidade de prótons e sequência sagital em T1. Não foi utilizado gadolínio intra-articular nem intravenoso em nenhum dos exames. Todas as medições foram realizadas por um médico ortopedista especialista em ombro e cotovelo com 14 anos de experiência apenas única vez e usando o sistema de comunicação e arquivamento de imagens iSite enterprise 4.1 (Philips Medical Systems, Best, Holanda).

A avaliação de Hill-Sachs foi realizada em imagem axial ponderada em T2 com supressão de gordura. A perda óssea da cabeça do úmero foi medida em corte axial, a partir da distância linear da inserção articular do manguito rotador à margem medial da lesão de Hill-Sachs. 14 O corte axial com a maior lesão de Hill-Sachs foi utilizado para a mensuração do intervalo de Hill-Sachs 14 18 19 ( Figura 1 ). A avaliação da cavidade glenoidal foi realizada usando o corte sagital oblíquo ponderado em T1 mais lateral, que incluía a cavidade glenoidal. Foi utilizado o método do círculo perfeito ( Figura 2 ) 20 21 , fornecendo o valor relativo da perda óssea da cavidade glenoidal. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com o limiar de “perda óssea subcrítica” (≤ 13,5% ou > 13,5% do diâmetro anteroposterior da cavidade glenoidal). 16

Fig. 1

Imagem axial de ressonância magnética para avaliação do intervalo de Hill-Sachs (A).

Fig. 2

Medida do defeito anterior da cavidade glenoidal foi realizada pelo método do círculo perfeito em corte sagital modificado da porção mais lateral da cavidade glenoidal em ressonância magnética. O diâmetro da cavidade glenoidal (D) e do defeito ósseo (C); cálculo da porcentagem do defeito ósseo anterior da cavidade glenoidal, utilizando a fórmula: defeito ósseo da cavidade glenoidal (%) = C/D.

O coneito glenoid track foi calculado como 83% do diâmetro esperado da cavidade glenoidal menos a perda óssea anterior aferida. 3 Para a categorização em on-track ou off-track , o valor do glenoid track foi subtraído do intervalo de Hill-Sachs (valor absoluto do glenoid track ). Se o intervalo de Hill-Sachs fosse maior que o glenoid track , a lesão era categorizada como off-track

Tanto o valor absoluto do glenoid track quanto as descrições categóricas foram incluídos na análise.

Análise estatística

A normalidade dos dados foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. As estatísticas descritivas, incluindo médias e desvios padrões, foram usadas para variáveis com distribuição normal, e mediana e interquartil para as variáveis de distribuição não-normal. O teste exato de Fisher foi usado para variáveis categóricas, e os testes de Wilcoxon e Mann-Whitney foram usados para variáveis de distribuição não normal. A análise de subgrupo foi realizada para o glenoid track e para a perda óssea da glenoide subcrítica, respeitando os quartis, divisão do conjunto em quatro partes iguais, da distribuição da amostra. Todas as análises estatísticas foram realizadas no IBM SPSS Statistics for Windows , Versão 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA), e o nível de significância estatística foi 5%.

Resultados

Foram avaliados 118 pacientes com seguimento de 24 meses. A RM pré-operatória estava disponível para 102 pacientes (86,4%), que foram incluídos no estudo. A média de idade foi de 31,1 anos no momento da cirurgia e 23,4 anos no momento da primeira luxação. Havia 79 pacientes do sexo masculino (77,5%). Nenhum paciente praticava esportes profissionais. A Tabela 1 descreve as características de base e a intervenção usada para cada paciente.

Tabela 1

Características basais para os pacientes avaliados

Parâmetro	Geral (N = 102)
Idade, anos	31,1 (9,8)
Idade na primeira luxação, anos	23,4 (8,2)
Pacientes masculinos	79 (77,5)
Envolvimento do braço dominante	56 (54,9)
Praticantes de esporte	34 (33,3)
Tabagistas	9 (8,8)
Número de luxações prévias
1	2 (2,0)
2–5	91 (89,2)
> 5	9 (8,8)
Número de âncoras na cavidade glenoidal anterior	2,8 (0,4)
Reparo de lábio posterior	6 (5,9)
Reparo de lábio superior	11 (10,8)

Os dados categóricos são apresentados como números absolutos, com porcentagens entre parênteses

Os dados contínuos são apresentados como médias com desvios padrão entre parênteses.

A pontuação na escala de Rowe média no pré-operatório foi de 28,5 pontos (±11,2) em comparação com 84,5 pontos (±18,8) no seguimento de 24 meses, com diferença estatisticamente significativa ( p  = 0,004).

Luxação pós-operatória foi relatada por 8 pacientes (7,8%). Quatro pacientes foram submetidos a procedimento de Latarjet por via aberta e os outros quatro foram tratados de forma não cirúrgica.

A perda óssea da cavidade glenoidal anterior média geral foi de 9,7%. A Tabela 2 descreve a avaliação da perda óssea da cavidade glenoidal, de acordo com os dois métodos de categorização (perda óssea da cavidade glenoidal e glenoid track ). A Tabela 3 descreve os resultados da pontuação na escala de Rowe para cada uma das duas categorias descritas anteriormente.

Tabela 2

Medidas gerais da perda óssea da cavidade glenoidal e do glenoid track

	Geral (N = 102)
	Média	DP	Mediana	IQR
Medidas de perda óssea da cavidade glenoidal
Defeito nterior da cavidade glenoidal, mm	2,6	1,7	2,7	2,1
Diametro da cavidade glenoidal, mm	26,7	2,9	26,4	3,0
Porcentagem da falha óssea, %	9,7	6,0	10,7	7,8
Medidas do glenoid track
Intervalo de Hill-Sachs, mm	15,3	4,7	14,7	5,6
Glenoid track absoluto, mm	4,1	5,2	4,8	5,2

Abreviaturas: DP, desvio padrão; IQR, interquartil.

Tabela 3

Pontuação de Rowe para avaliações categóricas de perda óssea para pacientes em geral

		Escore de ROWE				Valor de P
	N	Média	DP	Mediana	IQR
Perda óssea da cavidade glenoidal
≦ 13,5%	74	84,2	18,7	95,0	20,0	0,704
> 13,5%	28	85,0	19,6	92,5	25,0
Glenoid track
On track	86	84,9	18,6	95,0	25,0	0,566
Off track	16	81,9	20,5	85,0	19,0

Abreviaturas: DP, desvio padrão; IQR, interquartil.

Na análise da perda óssea da cavidade glenoidal subcrítica, os pacientes foram divididos em 2 grupos (≤ 13,5% ou > 13,5%) ( Tabela 2 ). Quatro pacientes (50%) do grupo com recidiva de luxação apresentaram lesão da cavidade glenoidal maior que 13,5% contra 24 pacientes (25,5%) sem recidiva, sem diferenças estatisticamente significativas ( p  = 0,210).

O valor preditivo positivo para um paciente com perda óssea da cavidade glenoidal maior que 13,5% com recidiva foi de 14,3%, e o valor preditivo negativo foi de 94,6% ( Tabela 4 ). As pontuações médias na escala de Rowe foram semelhantes, sem diferença estatisticamente significativa ( p  = 0,704) em ambos os grupos de perda óssea subcrítica

Tabela 4

Sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos para perda óssea subcrítica da cavidade glenoidal e glenoid track em relação à recidiva

	Sensibilidade	Especificidade	Valor preditivo positivo	Valor preditivo negativo
Perda óssea subcrítica da cavidade glenoidal	50 (15,7–84,3)	74,4 (64,4–82,9)	14,3 (7,1–26,6)	94,6 (89,7–97,3)
Glenoid track	37,5 (8,5–75,5)	86,2 (77,5–92,4)	18,8 (7,6–39,2)	94,2 (90,4–96,5)

Os dados contínuos são apresentados como médias com intervalo de confiança de 95% entre parênteses.

Em 16 pacientes (15,7%), a lesão de Hill Sachs foi considerada off-track . Em relação à influência da lesão de Hill Sachs na taxa de recidiva, encontramos 3 pacientes (37,5%) no grupo com recidiva com lesão off-track , em comparação a 13 pacientes (13,8%) no grupo sem recidiva, sem diferença estatisticamente significativa ( p  = 0,109).

Com relação à falha do tratamento, tiveram recidiva da luxação 3 dos 16 pacientes com lesão off-track (18,7%) e 5 dos 86 pacientes com lesões on on-track (5,8%). O valor preditivo positivo para um paciente com uma lesão off-track com recidiva foi de 18,8%, e o valor preditivo negativo foi de 94,2% ( Tabela 4 ). A pontuação na escala de Rowe foi menor no grupo off-track , sem diferença estatística significativa ( p  = 0,566).

Realizamos uma análise de subgrupo, dividindo os pacientes de acordo com os quartis em relação ao valor absoluto do glenoid track . Observamos que pacientes com valor absoluto de glenoid track menor ou igual a 1,5 mm tiveram piores resultados em relação à recidiva da luxação, sendo que houve 6 pacientes (75%) com recidiva contra 2 pacientes (25%) com valores acima de 1,5 mm ( p  = 0,003).

Não relacionamos os fatores associados intrínsecos aos pacientes (idade na primeira luxação e número de luxações) e às lesões (associação com lesões posteriores ou anterior superiores e número de âncoras no reparo da lesão) com a taxa de recidiva pois não se trata do objetivo do estudo.

Discussão

Como já ressaltado por Momaya e Tokish, 10 o conceito de glenoid track é uma importante ferramenta de avaliação da instabilidade anterior do ombro com lesão bipolar, ou seja, perda óssea da borda anterior da cavidade glenoidal (lesão de Bankart ósseo) associada a fratura impacção posterior da cabeça umeral (lesão de Hill-sachs). O conceito ajuda na melhor escolha de tratamento para cada paciente, seja por reparo artroscópico de Bankart isolado 22 23 ou em associação ao procedimento de remplissage 24 25 ou pelo uso da técnica de bloqueio ósseo de Bristow-Latarjet. 26 27 28

Poucos estudos avaliaram a influência do conceito de glenoid track no risco de recidiva e nas escalas clínicas, realizando sua validação clínica. Shaha et al. 14 avaliaram 57 pacientes submetidos ao reparo artroscópico de Bankart, e realizaram a avaliação por RM, de forma semelhante à utilizada em nosso estudo. Observaram alta recidiva em pacientes com lesões off-track (60%) contra pacientes com lesões on-track (4%), com melhores valores preditivos positivos quando comparados à avaliação isolada da lesão da cavidade glenoidal. Em uma subanálise de pacientes com lesões bipolares (30 casos), os autores relatam valores ainda maiores de recidiva em pacientes com lesões off-track (86%). Locher et al., 15 em um estudo retrospectivo com 100 pacientes, demonstraram que 33% dos pacientes com lesões off-track apresentaram recidiva, contra 6% daqueles com lesões on-track .

Os valores preditivos positivo e negativo são importantes indicadores sobre a efetividade do glenoid track e da lesão óssea subcrítica na tomada de decisão quanto ao tratamento cirúrgico. O valor preditivo positivo mostra a probabilidade de um caso com lesão off-track ou com lesão óssea subcrítica operados por artroscopia apresentarem recidiva. O valor preditivo negativo, por sua vez, mostra a probabilidade de um caso com lesão on-track ou sem lesão óssea subcrítica operados por artroscopia de não apresentarem esta complicação. Desse modo, conseguimos demonstrar altos valores preditivos negativos tanto para as lesões ósseas subcríticas da cavidade glenoidal (> 13,5%) quanto para as lesões off-track , com valores de 94,6% e 94,2%, respectivamente. Shaha et al. 14 e Locher et al. 15 também demonstraram achados semelhantes para lesões off-track , com valores preditivos negativos de 92% e 94%, respectivamente. No entanto, os autores não avaliaram a lesão óssea subcrítica da cavidade glenoidal. Nossos achados, portanto, demonstram que para pacientes com lesões on-track e aqueles com lesões glenoidais menores que 13,5%, o risco de recidiva com reparo artroscópico é baixo. Os resultados na escala de Rowe não foram estatisticamente diferentes para lesões off-track e perda óssea subcrítica da cavidade glenoidal, em contraste com os achados de Shaha et al. 14

Podemos apresentar algumas críticas ao método do glenoid track . Os resultados desta avaliação são categóricos, on-track e off-track , o que simplifica a tomada de decisão entre o reparo artroscópico de Bankart, associado ou não ao procedimento de remplissage, e a cirurgia de Latarjet. 3 Porém, esses resultados não valorizam a grande variedade de lesões ósseas, fato que pode dificultar a tomada de decisão em situações limítrofes, pois não permite avaliação direta da extensão das lesões ósseas. Devemos ressaltar que outros fatores intrínsecos ao paciente e à lesão, tais como idade no momento da primeira luxação e no momento do tratamento cirúrgico; tipo de esporte e nível esportivo; e posição e extensão da lesão de Hill-Sachs, têm influência relevante na avaliação individualizada de cada caso para a tomada da decisão cirúrgica.

Shaha et al. 14 demonstraram que lesões “quase off-track ”, ou seja, aquelas com diferença entre o glenoid track e o intervalo de Hill-Sachs (valor absoluto do glenoid track ) inferior a 2 mm, apresentaram resultados piores pela escala de Western Ontario Shoulder Instability (WOSI) quando comparadas a lesões “mais on-track ”. Pudemos demonstrar uma grande variabilidade dos valores absolutos desta diferença, que apresentou média de 4,1 mm (±5,2), mas com variação de -11,5 a 22 mm. Em uma análise de subgrupo do valor absoluto do glenoid track de menos de 1,5 mm, detectamos uma maior diferença entre os grupos, incluindo 6 (75%) dos pacientes com instabilidade recidivante.

Outra crítica é que a confiabilidade das medidas do glenoid track não é alta, principalmente pela dificuldade de localização da inserção do infraespinhal, seja na RM ou na tomografia computadorizada (TC) 3D, conforme descrito originalmente. Schneider et al. 29 demonstraram, por meio de TCs, que o coeficiente de variabilidade para a lesão de Hill-Sachs pode chegar a 19,2%, em comparação com menos de 4% para a perda óssea da cavidade glenoidal. Eles também demonstraram um baixo nível de confiabilidade interobservador em relação à classificação em on-track ou off-track (72%).

Se considerarmos que as variações de medição entre 1,5 e 2 mm são comuns e que podem alterar os resultados da categorização entre on-track e off-track , e também a previsibilidade de recidiva da instabilidade, como mostrado em nossa análise de subgrupo, consideramos ser essencial o uso do valor do glenoid track absoluto na tomada de decisão, especialmente em casos limítrofes. Assim como o percentual da perda óssea da cavidade glenoidal é utilizado rotineiramente, o uso do valor absoluto do glenoid track poderia ser descrito em estudos sobre o assunto, e assim como laudos de exames de imagem.

Nosso estudo tem algumas limitações. Utilizamos a RM para a aferição do glenoid track ; contudo, não há na literatura validação para o uso de tal medida nesse tipo de exame de imagem, visto que foi desenvolvido para o uso em TC; vale ressaltar que Bottoni et al., 30 em 2021, fizeram uso de RM da mesma forma que nós. Foi realizada a análise das imagens por apenas um médico ortopedista em um único período. Embora isso padronize as medidas, avaliações por um número maior de avaliadores e com maior número de rodadas de avaliações, obtendo as concordâncias intra e interobservador da mensuração das medidas das lesões ósseas, aumentariam a confiabilidade dos dados obtidos e, conforme demonstrado por Schneider et al. 29 , a avaliação de Hill-Sachs provavelmente é menos confiável do que a avaliação da perda óssea da cavidade glenoidal. Em um futuro estudo, pretendemos avaliar a concordância das medidas das lesões ósseas, em uma casuística ampliada. Uma amostra maior de casos de recidiva seria benéfica para apoiar a validade externa e para realizar uma análise de regressão multivariada que incluísse outras variáveis intrínsecas ao paciente, a lesão e a cirurgia na busca de fatores prognósticos para o tratamento artroscópico da luxação anterior. O conceito de lesão subcrítica foi apresentado por Shaha, 16 em 2015, com uma população de militares; nossa amostra incluiu pacientes civis, e apenas 33% dos pacientes eram praticantes de atividades esportivas, fato que pode explicar os resultados discordantes e ter diminuído a sensibilidade dos métodos de imagem para detecção de recidiva. Entretanto, ambas as populações são semelhantes, sendo compostas principalmente por indíviduos jovens e do sexo masculino.

Conclusão

Lesão de Hill-Sachs off-track e perda óssea da cavidade glenoidal maior que a subcrítica (13,5% do diâmetro anteroposterior) não apresentam relação clínica significativa com a taxa de recidiva e a pontuação na escala de Rowe, apesar de possuírem alto valor preditivo negativo.