Home Blood Pressure Monitoring and Blood Pressure Control in Treated Hypertensives.

Introdução

As taxas de controle da pressão arterial (PA) são muito baixas no Brasil e no mundo, cerca de 20%.[1-3] Hipertensos tratados e não controlados mantêm elevado risco de eventos cardiovasculares (CV) e de mortalidade, assemelhando-se aos indivíduos não tratados.[4]

De acordo com recomendações recentes,[1,2,5,6] o controle pressórico deve ser verificado pela PA de consultório (PAC), e pela medida fora do consultório. Assim, é possível caracterizar os diferentes fenótipos da hipertensão arterial,[1,2,5,6] importante na determinação do prognóstico e da terapia individualizada.[1,2,5-7]

A Monitorização Residencial da PA (MRPA) é o registro realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada utilizando um aparelho automático, por vários dias, durante a vigília, no seu domicílio, com protocolo determinado. Tem boa aceitação pelo paciente, custo baixo, boa reprodutibilidade e valor prognóstico.[5-7] A MRPA associa-se a menor inércia terapêutica e ao maior engajamento e adesão do paciente ao tratamento, especialmente quando combinada com educação e aconselhamento,[1,2,6] contribuindo para maior proteção CV.[5,6,8]

O presente artigo teve como objetivo comparar as taxas de controle da PA pela medida no consultório e pela MRPA em duas populações de hipertensos em tratamento. Os indivíduos foram avaliados em 2019 e em 2020, após a introdução da MRPA de forma mais regular e frequente na prática de 274 consultórios médicos de cinco regiões brasileiras.

Métodos

Trata-se de um estudo multicêntrico, de dois cortes transversais, parte do registro nacional do controle da hipertensão arterial avaliado pela medida da PAC e MRPA (Registro LHAR).

A PAC considerada foi a média de duas medidas realizadas com aparelho oscilométrico validado da marca OMRON modelo HEM-7320 no primeiro dia do protocolo de MRPA. O mesmo equipamento foi utilizado para a MRPA. Os pacientes ou seus acompanhantes foram instruídos a realizar seis medidas diárias de PA.[5] Os exames foram analisados por meio da plataforma TeleMRPA (www.telemrpa.com), ferramenta de laudo à distância por telemonitoramento.

Dois pontos de corte foram considerados para determinar o controle da PAC: < 140/90mmHg e < 130/80mmHg. Para a MRPA, o ponto de corte foi < 130/80mmHg.[1] Embora esses valores sejam menores que os adotados pelos europeus,[2,6] mostraram maior correlação com PAC de 140/90mmHg e associaram-se a menor risco de lesão de órgão-alvo, de desfecho CV e mortalidade.[9] As taxas de controle foram analisadas por sexo, grupo etário (≥ 60 anos e < 60 anos) e classificação do Índice de Massa Corporal (IMC).

A frequência dos fenótipos da HA foi determinada nos anos de 2019 e 2020, considerando-se PAC normal <140 e 90mmHg e MRPA normal <130 e 80mmHg [1,5,6] Seguem os fenótipos: 1) hipertensão controlada (HC): PAC e MRPA normais; 2) hipertensão do avental branco não controlada (HABNC): PAC anormal e MRPA normal; 3) hipertensão mascarada não controlada (HMNC): PAC normal e MRPA anormal; e 4) hipertensão não controlada (HNC): PAC e MRPA anormais.

Todos os participantes leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás (CAAE 08208619.8.0000.5078). Os dados foram analisados pelo do programa SPSS 27.0 (SPSS Inc.), considerando 5% como nível de rejeição da hipótese de nulidade para o Teste “t” de Student e Teste do Qui-quadrado.

Resultados e discussão

Foram incluídos 5324 indivíduos, sendo 2538 avaliados em 2019 e 2786 em 2020. A maioria da amostra foi composta por mulheres (62,2%), o que é frequentemente observado em estudos clínicos no Brasil,[10,11] e provavelmente refletem um maior cuidado da mulher com sua saúde.[3,12] A amostra de 2020 tinha média de idade significativamente maior que o grupo de 2019. As médias de pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD) foram menores na MRPA que no consultório, -6,6/-4,5mmHg, respectivamente, em acordo com outras publicações.[1,5,6,10] Foram observadas médias da PAD no consultório e na MRPA menores em 2020 comparadas a 2019, porém a diferença observada entre os dois grupos foi menor que 1mmHg (Tabela 1). Em 47,7% dos casos, não houve registro da medicação anti-hipertensiva.

Tabela 1

Características demográficas, índice de massa corporal e medidas de pressão arterial das amostras de pacientes de 2019 e 2020

Variável	Total (n=5324)	2019 (n=2538)	2020 (n=2786)	Teste estatístico	Valor de p
Sexo (M/F) (%)	37,8/62,2	38,1/61,9	37,5/62,5	χ2=0,193	0,671
Idade (anos)	61,66±14,9	59,72±15,1	63,43±14,5	t=9,085	<0,0001
Idosos (≥ 60 anos) (%)	58,1	52,7	63,1	χ2=58,825	<0,0001
Índice de massa corporal (kg/m2)	28,6±5,2	28,6±5,1	28,7±5,3	t=0,804	0,421
Sobrepeso/Obesidade (%)	41,3/34,4	42,2/33,8	40,4/35,1	χ2=1,663	0,435
PAS consultório (mmHg)	132,2±19,8	132,4±19,4	132,1±20,2	t=0,610	0,542
PAD consultório (mmHg)	82,5±11,9	82,7±12,0	82,1±11,8	t=2,373	<0,02
PAS MRPA (mmHg)	125,6±15,9	125,9±16,1	125,4±15,7	t=1,208	0,227
PAD MRPA (mmHg)	77,9±9,5	78,6±9,3	77,3±9,6	t=4,823	<0,0001

PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; MRPA: monitorização residencial da pressão arterial. Teste t e qui-quadrado.

As taxas de controle da PA na amostra total foram 57,7% pela PAC < 140/90mmHg, 28,8% pela PAC < 130/80mmHg e 45,1% pela MRPA < 130/80mmHg. (Figura 1). As taxas de controle da PAC com a meta padrão (<140/90mmHg) foram maiores (57,7%) do que o registrado no Brasil e em outros países,[1,3] contudo já observadas em outros estudos brasileiros quando hipertensos são tratados por médicos especialistas, em especial cardiologistas.[10,11]

Figura 1

Taxas de alcance da meta pressórica pela pressão arterial de consultório e pela MRPA em 2019 e 2020. PA: pressão arterial; MRPA: monitorização residencial da pressão arterial. Teste Qui-quadrado.

Em comparação a 2019, em 2020, houve aumento das taxas de controle para PAC < 130/80mmHg (27,2% vs. 30,2%; p<0,02) e MRPA < 130/80mmHg (42,4% vs. 47,5%; p<0,0001) (Figura 1). O estudo SPRINT[13] demonstrou maior proteção CV com o alcance de metas mais rigorosas da PA, o que tem sido considerado pelas diretrizes.

Importante ressaltar que a pandemia por COVID-19 ocorreu a partir de 2020 e poderia ter impactado negativamente as taxas de controle da PA; entretanto, houve aumento das taxas de controle. Estudo brasileiro recente com mais de 50 000 indivíduos avaliados não encontrou influência da pandemia sobre as taxas de controle pela PAC ou pela MRPA.[14]

Os idosos, em geral com maior dificuldade para o controle da PA,[1,2,12] mostraram aumento das taxas de controle pela PAC <130/80mmHg e pela MRPA. Estudos com hipertensos idosos têm enfatizado os benefícios de reduções mais intensas da PA na proteção CV.[15,16] Nos obesos, condição de grande impacto sobre os valores de PA,[1,2] foram observados aumentos das taxas de controle da PA de 2019 para 2020, por todos os critérios empregados. Estes dados reforçam a importância da avaliação da PA pelos dois métodos.[1,2,5,6]

Na amostra total, a distribuição dos fenótipos de hipertensão mudou significativamente de 2019 para 2020, com aumento das taxas de HC e HABNC e redução de HMNC e HNC (Figura 2). Assim, houve uma melhora na distribuição percentual dos fenótipos de um ano para o outro, mesmo usando pontos de corte mais rigorosos para a MRPA. Além disso, a distribuição dos fenótipos revelou maiores taxas de HMNC e menores de HABNC do que o estimado pelas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020[1] e o encontrado em estudo brasileiro com mais de 6500 pacientes,[10] o que pode ser explicado pela utilização de ponto de corte menor para a MRPA.[17,18]

Figura 2

Distribuição dos fenótipos de pressão arterial em 2019 e 2020. HC: hipertensão controlada; HABNC: hipertensão do avental branco nãocontrolada; HMNC: hipertensão mascarada não-controlada; HNC: hipertensão não-controlada. Teste qui-quadrado. *p < 0,05.

Destacam-se algumas limitações do estudo: 1) a análise de dois cortes transversais de pacientes hipertensos, o que não permite análises da evolução do tratamento; 2) não são conhecidos dados clínicos mais detalhados como estágio da hipertensão arterial, presença de comorbidades e outros fatores de risco CV; 3) não foi possível a análise do uso de medicamentos, informação registrada em menos da metade dos pacientes e de forma incompleta. Por outro lado, destaca-se o número expressivo de pacientes avaliados, com amostras em 2019 e 2020 relativamente homogêneas para a maioria das características demográficas e clínicas consideradas.

Em conclusão, os dados avaliados revelaram aumento da taxa de controle da PA pela PAC <130/80mmHg e pela MRPA em hipertensos tratados. Em 2019, foi iniciado o uso da MRPA de forma mais regular e frequente nesses consultórios, o que pode ter influenciado a prática clínica dos médicos, por uma maior atenção na avaliação da PA fora do consultório e consequente aumento nas taxas de controle da PA de 2019 para 2020. Ressalta-se também que a MRPA facilita o maior engajamento do paciente ao seu tratamento, associa-se à maior adesão e melhor controle da PA.[19,20] Esses fatores em conjunto mostram importante contribuição da MRPA para aumentar as taxas de controle da PA.

*Material suplementar

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Introduction

Blood pressure (BP) control rates are very low in Brazil and in the world, around 20% only.[1-3] Patients with uncontrolled hypertension despite treatment remain at high risk for cardiovascular (CV) events and mortality, comparably to untreated individuals.[4]

According to recent recommendations,[1,2,5,6] BP control should be monitored by both office BP and out-of-office BP measurements. In this way, it is possible to determine different hypertension phenotypes,[1,2,5,6] which is very important to determine the prognosis and individualized therapy.[1,2,5-7]

Home monitoring BP (HMBP) is the measurement of BP at home, performed by the patient or another trained person for several days, while awake, using an automated device and a pre-established protocol. HBPM has a low cost, good reproducibility, and good prognostic value. It is well accepted by patients[5-7] and is associated with lower therapeutic inertia and higher patient engagement and treatment compliance, especially when combined with education and counseling,[1,2,6] contributing to greater CV protection.[5,6,8]

The present study aimed to compare BP control rates between office BP and HBPM in two treated hypertensive populations. The individuals were assessed in 2019 and 2020, after the implementation of HBPM into the practice of 274 centers in five different regions of Brazil.

Methods

This was a multicentric study, of two cross-sectional cohorts, part of the national registry of BP control, evaluated by office BP monitoring and HBPM.

Office BP was considered as the mean of two measurements performed using a validated oscillometric device (OMRON, model HEM-73,20) on the first day of the HBPM protocol. The same device was used for HBPM. Patients or their caregivers were instructed to take six BP measurements daily.[5] The tests were analyzed through the TeleMRPA platform (www.telemrpa.com), an instrument that allows remote BP data analysis by telemonitoring.

For analysis of office BP control, two BP cutoffs were considered – < 140/90mmHg and < 130/80mmHg – and for HBPM, the cutoff of < 130/80mmHg was used.[1] Although these values are lower than those adopted by Europeans,[2,6] they showed a higher correlation with an office BP of 140/90mmHg and were associated with lower risk of target organ damage, of CV outcomes and mortality.[9] The rates of BP control were analyzed by sex, age group (≥ 60 years and < 60 years), and body mass index (BMI) classification.

The frequency of hypertension phenotypes was determined in 2019 and 2020, considering a BP <140 and 90mmHg and <130 and 80mmHg as normal office BP and HBPM respectively.[1,5,6] The phenotypes were classified as: 1) controlled hypertension (CH): normal office BP and HBPM; 2) white coat uncontrolled hypertension (WCUH): abnormal office BP and normal HBPM; 3) masked uncontrolled hypertension (MUH): normal office BP and abnormal HBPM; and 4) uncontrolled hypertension (UH): abnormal office BP and HBPM.

All patients read and signed the informed consent form. The study was approved by the ethics committee of the Federal University of Goias (CAAE 08208619.8.0000.5078). Data analysis was performed using the SPSS 27.0 (SPSS Inc.), by the Student’s t-test and the chi-square test, rejecting the null hypothesis at the 5% significance level.

Results and discussion

A total of 5,324 individuals were included in the study, 2,538 in 2019 and 2,786 in 2020. Most patients were women (62;2%), as frequently observed in clinical studies conducted in Brazil,[10,11] which probably reflects the fact that women care more about their health than men.[3,12] Mean age of the 2020 cohort was significantly higher than the 2019 cohort. Mean systolic BP (SBP) and mean diastolic BP (DBP) were lower by HBPM than office BP (-6,6/-4,5mmHg, respectively), which is in accordance with previous studies.[1,5,6,10] In addition, mean DBP measured in the office and by HBPM was lower in 2020 compared with 2019, although the difference between the groups was lower than 1 mmHg (Table 1). There was no record of antihypertensive medication use in 47.7% of the cases.

Table 1

Demographic characteristics, body mass index and blood pressure levels of the 2019 and 2020 cohorts

Variable	Total (n=5324)	2019 (n=2538)	2020 (n=2786)	Statistical test	p value
Sex (M/F) (%)	37.8/62.2	38.1/61.9	37.5/62.5	χ2=0.193	0.671
Age (years)	61.66±14.9	59.72±15.1	63.43±14.5	t=9.085	<0.0001
Elderly (≥ 60 years) (%)	58.1	52.7	63.1	χ2=58.825	<0.0001
Body mass index (Kg/m2)	28.6±5.2	28.6±5.1	28.7±5.3	t=0.804	0.421
Overweight/Obesity (%)	41.3/34.4	42.2/33.8	40.4/35.1	χ2=1.663	0.435
Office SBP (mmHg)	132.2±19.8	132.4±19.4	132.1±20.2	t=0.610	0.542
Office DBP (mmHg)	82.5±11.9	82.7±12.0	82.1±11.8	t=2.373	<0.02
HBPM SBP (mmHg)	125.6±15.9	125.9±16.1	125.4±15.7	t=1.208	0.227
HBPM DBP (mmHg)	77.9±9.5	78.6±9.3	77.3±9.6	t=4.823	<0.0001

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HBPM: home blood pressure monitoring; t-test and chi-square test.

Rates of BP control were 57.7% by using an office BP < 140/90mmHg, 28.8% using an office BP < 130/80mmHg and 45.1% pela MRPA < 130/80mmHg (Figure 1). When the standard target (< 140/90mmHg) was adopted, BP control rates were higher (57.7%) than those registered in Brazil and other countries,[1,3] but similar to those reported in previous Brazilian studies when hypertensive patients were treated by specialists, particularly cardiologists.[10,11]

Figure 1

Office blood pressure and home blood pressure monitoring targets in 2019 and 2020; BP: blood pressure; HBPM: home blood pressure monitoring; chi-square test.

As compared with 2019, in 2020, there was an increase in the control rates for office BP < 130/80 mmHg (27.2% vs. 30.2%; p<0.02) and HBPM < 130/80mmHg (42.4% vs. 47.5%; p<0.0001) (Figure 1). The SPRINT[13] (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) demonstrated that targeting lower systolic blood pressure than the standard target resulted in higher CV protection, which has been considered by the guidelines.

It is worth pointing out that the COVID-19 pandemic that started in 2020, could have negatively impacted the BP control rates, and yet, an increase in the control rates was observed instead. A recent Brazilian study with more than 50,000 individuals did not find any influence of the pandemic on BP control rates, determined by office BP or HBPM.[14]

Elderly patients usually show greater difficulty in controlling their BP,[1,2,12] and in the present study an increase in BP control rates by office BP <130/80mmHg and HBPM was observed in older patients. Studies with older hypertensive patients have emphasized the benefits of greater reductions in BP on CV protection.[15,16] Also, obesity is a condition that has a large impact on BP,[1,2] and we found an increase in BP control rates from 2019 to 2020, by both office BP and HBPM. These data reinforce the importance of evaluating BP by both methods.[1,2,5,6]

In the total sample, the distribution of hypertension significantly changed from 2019 to 2020, with increases in the rates of CH and WCUH, and reductions in MUH and UH (Figure 2). Therefore, the percentage distribution of the phenotypes improved from one year to the next, even adopting more strict cut-off criteria for HBPM. In addition, the phenotype distribution revealed higher rates of MUH and lower rates of WCUH than those estimated by the 2020 Brazilian Guidelines on Hypertension[1] and those reported in a Brazilian study with 6,500 patients,[10] which may be explained by the use of a lower cut-off point for HBPM.[17,18]

Figure 2

Distribution of hypertension phenotypes in 2019 and 2020; CH: controlled hypertension; WCUH: white coat uncontrolled hypertension; MUH: masked uncontrolled hypertension; UH: uncontrolled hypertension; chi-square test, *p < 0.05.

Some limitations should be noted: 1) the analysis of two cross sectional cohort of hypertensive patients precludes the evaluation of treatment course; 2) more detailed clinical data of the patients are not known, including the stage of hypertension, the presence of comorbidities and other CV risk factors; 3) data on medication use were available (and incomplete) in less than half of patients. On the other hand, one strength of this study was the sample size, with relatively homogeneous cohorts in 2019 and 2020 for most of demographic and clinical features evaluated.

In conclusion, the data from this study revealed an increase in BP control rates using both office BP <130/80mmHg and HBPM in treated hypertensive patients. In 2019, HBPM was implemented to be used more frequently, and in a regular manner. This may have influenced the practice of physicians, towards greater attention to the measurement of BP levels out of the office, with a consequent increase in the rates of BP control from 2019 to 2020. In addition, HBPM has improved patient engagement in treatment, and has been associated with higher compliance and better blood pressure control.[19,20] Altogether, these data demonstrate the important contribution of HBPM in increasing the rates of BP control.

*Supplemental Materials

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